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吳炳山副主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 之前文章：膠質(zhì)母細胞瘤是怎么回事？請點擊膠質(zhì)母細胞瘤是怎么回事膠質(zhì)母細胞瘤治療方法的最新進展膠質(zhì)母細胞瘤（Glioblastomamultiforme,GBM）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中最常見且預(yù)后最差的惡性腫瘤，其高度侵襲性和異質(zhì)性使得治療極具挑戰(zhàn)性。盡管近年來在手術(shù)、放療和化療等方面取得了一些進展，但GBM患者的中位生存期仍僅為12-16個月，且復(fù)發(fā)率極高。本文將結(jié)合最新研究進展，為您提供關(guān)于GBM治療現(xiàn)狀、挑戰(zhàn)及新興療法的詳細介紹。一、GBM的治療現(xiàn)狀1.手術(shù)切除手術(shù)切除是GBM治療的核心手段，其目標是最大限度地切除腫瘤組織，同時盡可能保留患者的神經(jīng)功能。然而，由于GBM的侵襲性和邊界不清，完全切除腫瘤幾乎是不可能的。術(shù)中熒光引導(dǎo)技術(shù)（如5-氨基乙酰丙酸，5-ALA）的應(yīng)用顯著提高了手術(shù)切除的范圍，并延長了患者的生存期。研究表明，使用5-ALA引導(dǎo)的手術(shù)可使全切除率提高至76.8%，并延長總生存期（OS）3個月，無進展生存期（PFS）1個月。2.化療替莫唑胺（Temozolomide,TMZ）是目前GBM化療的首選藥物，通過DNA烷基化作用導(dǎo)致腫瘤細胞死亡。然而，TMZ的療效受到腫瘤細胞DNA修復(fù)酶（如MGMT）的影響，許多患者對TMZ產(chǎn)生耐藥性。此外，貝伐珠單抗（Bevacizumab）作為一種抗血管生成藥物，已被FDA批準用于復(fù)發(fā)性GBM的治療，但其對總生存期的改善有限。3.放療放療是GBM的標準治療手段之一，通常與TMZ聯(lián)合使用。盡管放療可以延長患者的生存期，但其對血腦屏障（BBB）的破壞可能導(dǎo)致神經(jīng)毒性，并影響患者的生活質(zhì)量。二、GBM治療的主要挑戰(zhàn)1.腫瘤異質(zhì)性GBM的腫瘤細胞在基因和表型上高度異質(zhì)，這導(dǎo)致了治療耐藥性的產(chǎn)生。研究表明，腫瘤內(nèi)的不同亞群可能對同一治療方案產(chǎn)生不同的反應(yīng)，從而增加了治療的復(fù)雜性。2.血腦屏障（BBB）BBB的存在限制了藥物進入腦組織，使得許多潛在的治療藥物無法達到有效濃度?？朔﨎BB是GBM治療的關(guān)鍵挑戰(zhàn)之一。3.耐藥機制GBM的耐藥機制包括DNA修復(fù)酶（如MGMT）、藥物外排泵（如ABC轉(zhuǎn)運蛋白）以及腫瘤干細胞（GSCs）的存在。這些機制使得腫瘤細胞能夠逃避傳統(tǒng)治療的作用。三、新興療法1.基因與細胞治療：精準打擊腫瘤細胞基因治療是一種新興的治療策略，通過將特定的基因?qū)肽[瘤細胞來觸發(fā)其死亡或抑制其生長。腺病毒載體是基因治療中常用的工具之一，它能夠?qū)⒆詺⒒颍ㄈ鐔渭儼捳畈《拘剀占っ?，HSV-TK）導(dǎo)入腫瘤細胞。這些基因能使腫瘤細胞對無毒的前藥（如更昔洛韋）產(chǎn)生反應(yīng)，將其轉(zhuǎn)化為有毒物質(zhì)，從而殺死腫瘤細胞。在一項隨機二期臨床試驗中，接受腺病毒載體結(jié)合更昔洛韋治療的復(fù)發(fā)性III級和IV級惡性膠質(zhì)瘤患者顯示出改善的無進展生存期和總生存期。細胞治療則利用干細胞的特性，將它們作為治療載體。干細胞能夠遷移到腫瘤部位并釋放治療性分子，如腫瘤壞死因子相關(guān)凋亡誘導(dǎo)配體（TRAIL），從而誘導(dǎo)腫瘤細胞凋亡。此外，干細胞還可以被設(shè)計為攜帶酶類，激活腫瘤微環(huán)境中的前藥，增強治療效果。2.TumorTreatingFields（TTFields）療法：非侵入性治療新選擇TTFields療法是一種非侵入性、局部區(qū)域的抗癌治療方式，通過便攜式設(shè)備向腫瘤輸送交替電場。這種療法已獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準，用于新診斷和復(fù)發(fā)的膠質(zhì)母細胞瘤。TTFields通過多種機制發(fā)揮作用，包括干擾癌細胞有絲分裂、抑制DNA復(fù)制和損傷反應(yīng)、干擾細胞運動性以及增強系統(tǒng)性抗腫瘤免疫反應(yīng)。在新診斷的膠質(zhì)母細胞瘤患者中，TTFields療法與替莫唑胺化療聯(lián)合使用，顯著提高了患者的生存期。一項關(guān)鍵的全球隨機三期臨床研究（EF-14）顯示，與單獨使用替莫唑胺相比，TTFields聯(lián)合替莫唑胺治療組的中位無進展生存期和總生存期分別延長了2.7個月和4.9個月。此外，TTFields療法在復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細胞瘤患者中也顯示出與化療相當?shù)纳嫫?，但具有更好的安全性和生活質(zhì)量。3.免疫治療：激發(fā)自身免疫系統(tǒng)對抗腫瘤免疫治療在膠質(zhì)母細胞瘤治療中備受關(guān)注。疫苗治療是一種通過激活患者自身免疫系統(tǒng)來攻擊腫瘤細胞的方法。例如，SurvaxM疫苗針對在惡性膠質(zhì)瘤中高表達的存活素抗原，能夠增強或觸發(fā)免疫反應(yīng)。在一項二期臨床試驗中，接受SurvaxM治療的新診斷膠質(zhì)母細胞瘤患者顯示出更長的無進展生存期和總生存期。CAR-T細胞療法則通過改造患者自身的T細胞來攻擊特定的腫瘤抗原。盡管目前處于早期階段，但這種療法在新診斷和復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細胞瘤中顯示出潛力。例如，一項I期臨床試驗評估了EGFRvIIICAR-T細胞與帕博利珠單抗聯(lián)合使用的安全性和耐受性，盡管CAR-T細胞在腫瘤中的持久性有限，但該組合療法總體上是可耐受的。4.聚焦超聲：突破血腦屏障的限制血腦屏障是治療腦腫瘤的一大挑戰(zhàn)，因為它限制了許多藥物的輸送。聚焦超聲（FUS）技術(shù)提供了一種潛在的解決方案。通過結(jié)合微泡和超聲波，F(xiàn)US能夠暫時打開血腦屏障，使藥物更有效地滲透到腦腫瘤中。在一項I期臨床試驗中，F(xiàn)US設(shè)備被植入復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細胞瘤患者的顱骨中，以增強卡鉑化療藥物的輸送。結(jié)果顯示，該方法安全且耐受性良好，并且在化療前進行超聲處理的患者中觀察到更慢的腫瘤生長速率。5.臨床試驗：不斷探索新療法目前，有多個針對膠質(zhì)母細胞瘤的臨床試驗正在進行中，旨在評估新的治療方法和組合療法的效果。例如，一項名為TRIDENT的三期臨床試驗正在評估TTFields療法與化療和放療聯(lián)合使用在新診斷膠質(zhì)母細胞瘤患者中的療效和安全性。此外，還有研究正在探索TTFields療法與其他治療方法（如免疫治療）的聯(lián)合應(yīng)用，以及在兒童腦腫瘤患者中的應(yīng)用潛力。四、未來方向1.個性化精準醫(yī)療根據(jù)患者的腫瘤分子特征制定個性化治療方案，是未來GBM治療的重要方向。通過基因組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)分析，可以識別潛在的治療靶點，并優(yōu)化治療策略。2.克服耐藥性深入研究GBM的耐藥機制，開發(fā)新的治療靶點和藥物組合，是提高治療效果的關(guān)鍵。3.改善藥物遞送開發(fā)能夠有效穿透BBB的新型藥物遞送系統(tǒng)，如納米載體和磁性納米顆粒，是未來研究的重點。4.免疫療法的優(yōu)化結(jié)合多種免疫療法（如檢查點抑制劑和CAR-T細胞）以增強療效，并減少治療相關(guān)的副作用。五、結(jié)論GBM的治療仍面臨巨大挑戰(zhàn)，單一療法難以取得突破。未來的研究需要整合多種治療手段，包括免疫療法、納米技術(shù)和聯(lián)合治療，以提高患者的生存率和生活質(zhì)量。神經(jīng)外科醫(yī)生在這一過程中扮演著重要角色，通過與多學(xué)科團隊的合作，可以為患者提供更全面和個性化的治療方案。04月04日
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余建忠副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 神經(jīng)外科 兒童低級別膠質(zhì)瘤（pediatriclow-gradeglioma,pLGG）是兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的腫瘤之一，具有較高的長期生存率。盡管傳統(tǒng)治療方式（如手術(shù)、放療和化療）在多數(shù)情況下能有效控制病情，但仍可能導(dǎo)致長期副作用。近年來，基因組學(xué)研究揭示了pLGG的分子機制，尤其是MAPK信號通路異常激活，為靶向治療提供了新的方向。此外，放射治療技術(shù)的進步（如質(zhì)子束放療），正在優(yōu)化放療方案，降低放療相關(guān)的長期毒性。本文綜述兒童pLGG的組織學(xué)分類、傳統(tǒng)治療方式、分子特征及最新靶向治療進展，并展望未來研究方向，以期為臨床治療提供參考。1.兒童低級別膠質(zhì)瘤概述1.1發(fā)生率及組織學(xué)分類兒童低級別膠質(zhì)瘤（pLGG）約占兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的30-40%，具有較高的生存率，但由于其異質(zhì)性，治療方案需根據(jù)具體病理類型制定。根據(jù)組織學(xué)特征，pLGG可分為神經(jīng)膠質(zhì)腫瘤和混合性膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤兩大類。1.2神經(jīng)膠質(zhì)腫瘤神經(jīng)膠質(zhì)腫瘤主要來源于神經(jīng)膠質(zhì)細胞，包括星形膠質(zhì)細胞和少突膠質(zhì)細胞等，常見亞型如下：毛細胞星形細胞瘤（PA）：最常見的pLGG類型，KIAA1549-BRAF融合（70-80%）是其主要分子特征，此外可能伴隨FGFR1突變、BRAFV600E突變、CRAF融合等。室管膜下巨細胞星形細胞瘤（SEGA）：幾乎所有病例均與TSC1/2基因突變（85-95%）相關(guān)。彌漫性星形細胞瘤（DA）：基因改變多樣，BRAFV600E突變（20-40%）最常見，此外還包括MYBL1改變、KIAA1549-BRAF融合、H3.3K27M突變、IDH1R132H突變等。多形性黃色星形細胞瘤（PXA）：與BRAFV600E突變（80-90%）密切相關(guān)。少突膠質(zhì)細胞瘤（O）：主要分子特征包括FGFR1突變（10-20%）、BRAFV600E突變（5-10%）、1p/19q共缺失（3-5%）。1.3混合性膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤這類腫瘤具有神經(jīng)元和膠質(zhì)細胞的混合特征，常見亞型包括：神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤（GG）：BRAFV600E突變（40-50%）常見，同時可能伴隨KIAA1549-BRAF融合（10-15%）。胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤（DNT）：最常見分子事件為FGFR1TKD重復(fù)（20-30%）和FGFR1突變（20-30%），部分病例可見BRAFV600E突變（5-10%）。乳頭狀膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤（PGNT）：與SLC44A1-PRKCA融合（80-90%）相關(guān)。血管中心性膠質(zhì)瘤（AG）：約80-90%病例可見MYB基因異常。pLGG總體生長緩慢，10年生存率可達85-96%，但部分患者可能因腫瘤部位或治療相關(guān)副作用影響生活質(zhì)量。因此，優(yōu)化治療策略仍是關(guān)鍵。2.兒童pLGG的傳統(tǒng)治療方式2.1手術(shù)手術(shù)切除是pLGG的首選治療方式，完全切除的患者通常無需額外治療。但對于位于視神經(jīng)通路、丘腦或腦干等功能重要區(qū)域的腫瘤，因手術(shù)風(fēng)險較高，可能需要結(jié)合其他治療方式。2.2化療化療曾是無法完全切除或難以手術(shù)的pLGG患者的主要治療手段，尤其是在年齡較小、需要延遲放療的患者中廣泛應(yīng)用。然而，化療的毒副作用較大，可能導(dǎo)致骨髓抑制、肝腎損傷、神經(jīng)毒性及長期認知損害，限制了其長期應(yīng)用價值。近年來，隨著精準醫(yī)學(xué)的發(fā)展，靶向治療逐步成為化療的替代方案，尤其適用于MAPK通路異常的pLGG患者。相比傳統(tǒng)化療，MEK抑制劑和BRAF抑制劑等靶向藥物展現(xiàn)出更好的療效和耐受性，并減少了對正常組織的損害。2.3放射治療盡管放療在pLGG中有效，但傳統(tǒng)光子放療可能導(dǎo)致認知功能損害、內(nèi)分泌功能障礙等長期副作用。因此，放療通常僅限于其他治療無效的患者。近年來，質(zhì)子束放療因其更高的精確度和更少的正常組織損傷，成為pLGG放療的新選擇。3.靶向治療的最新進展隨著對pLGG分子機制的深入研究，針對MAPK通路的靶向治療成為新的研究熱點。主要靶向藥物包括：3.1MEK抑制劑司美替尼（Selumetinib）：在Ⅱ期臨床試驗中，2年P(guān)FS達70%。曲美替尼（Trametinib）、Binimetinib：研究表明可有效控制腫瘤生長，耐受性較好。3.2BRAF抑制劑適用于BRAFV600E突變的患者：達拉非尼（Dabrafenib）、維莫非尼（Vemurafenib）：可顯著減少腫瘤體積，但單獨使用可能導(dǎo)致耐藥性，建議與MEK抑制劑聯(lián)合應(yīng)用。3.3其他靶向療法γ-H2AX高表達（尼拉帕利）復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院神經(jīng)外科正在開展的臨床試驗顯示出優(yōu)異的治療效果。NTRK抑制劑（Larotrectinib）：適用于NTRK融合型pLGG患者。mTOR抑制劑（依維莫司Everolimus）：對TSC1/2突變相關(guān)腫瘤有效。盡管靶向治療在部分患者中顯示出良好療效，但長期安全性和耐藥機制仍需進一步研究。4.未來展望精準醫(yī)學(xué)：基于分子檢測的個性化治療將成為未來趨勢。聯(lián)合治療策略：BRAF抑制劑+MEK抑制劑聯(lián)合應(yīng)用有望提高療效并減少耐藥性。放療優(yōu)化：質(zhì)子束放療等新技術(shù)將進一步優(yōu)化pLGG的放療方案。5.結(jié)論兒童低級別膠質(zhì)瘤的治療正進入精準醫(yī)學(xué)時代。手術(shù)仍然是首選治療方式，而化療、放療及靶向治療的優(yōu)化應(yīng)用正在不斷改善患者的長期預(yù)后。未來，隨著新型治療策略的不斷優(yōu)化，pLGG患者的生存率和生活質(zhì)量有望進一步提高。低級別膠質(zhì)瘤靶向治療案例分享案例一案例二03月06日170
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陳磊主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 膠質(zhì)瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的原發(fā)性腫瘤，其異質(zhì)性和侵襲性導(dǎo)致治療難度極大。近年來，異檸檬酸脫氫酶（IDH）突變的發(fā)現(xiàn)為膠質(zhì)瘤的精準治療開辟了新方向。本文將從流行病學(xué)、靶向藥物、指南推薦及可用藥物四方面，系統(tǒng)梳理IDH突變膠質(zhì)瘤的診療現(xiàn)狀。一、IDH突變膠質(zhì)瘤的流行病學(xué)特點1.?突變發(fā)生率與人群分布IDH突變在膠質(zhì)瘤中的發(fā)生率與病理分級密切相關(guān)：低級別膠質(zhì)瘤（WHO2-3級）：約70%-80%存在IDH突變，其中少突膠質(zhì)細胞瘤的突變率最高（可達90%）。高級別膠質(zhì)瘤（WHO4級，如膠質(zhì)母細胞瘤）：僅5%-10%為IDH突變型，多見于繼發(fā)性膠質(zhì)母細胞瘤。年齡分布上，IDH突變型膠質(zhì)瘤好發(fā)于20-50歲青壯年，而IDH野生型多見于老年患者。性別差異不顯著，但部分研究提示男性略多于女性。2.?分子機制與預(yù)后IDH突變（主要是IDH1R132H和IDH2R172K）導(dǎo)致代謝產(chǎn)物2-羥基戊二酸（2-HG）異常積累，通過表觀遺傳調(diào)控（如DNA超甲基化）驅(qū)動腫瘤發(fā)生。然而，IDH突變型膠質(zhì)瘤的惡性程度相對較低，患者中位生存期顯著優(yōu)于野生型（例如：IDH突變型膠質(zhì)母細胞瘤中位生存期約31個月，而野生型僅15個月）。二、IDH靶向藥物的作用機制與研發(fā)進展1.?靶向藥物分類目前IDH抑制劑主要針對突變型IDH1/2酶，阻斷其催化2-HG生成的能力：IDH1抑制劑：如Ivosidenib（AG-120）、Vorasetidenib（AG-881）。IDH2抑制劑：Enasidenib（AG-221）。雙靶點抑制劑：部分在研藥物可同時抑制IDH1/2。2.?關(guān)鍵臨床試驗Ivosidenib（AG-120）：在Ⅲ期ClarIDHy試驗中，針對IDH1突變型晚期膽管癌顯示生存獲益，膠質(zhì)瘤適應(yīng)癥的Ⅰ期試驗（NCT02073994）證實其可穿透血腦屏障并降低腫瘤內(nèi)2-HG水平。Vorasidenib（AG-881）：Ⅱ期INDIGO試驗針對復(fù)發(fā)IDH突變低級別膠質(zhì)瘤，顯示無進展生存期（PFS）顯著延長（27.2個月vs.11.1個月），且耐受性良好。三、指南對IDH突變靶向藥物的推薦1.?NCCN指南（2023版）推薦場景：復(fù)發(fā)或進展的IDH突變型低級別膠質(zhì)瘤（2-3級），建議在手術(shù)/放療后考慮IDH抑制劑聯(lián)合治療。證據(jù)等級：2A類推薦（基于Ⅱ期臨床試驗數(shù)據(jù)）。2.?EANO指南（2021版）一線治療：對于無法手術(shù)的IDH突變型膠質(zhì)瘤，可嘗試IDH抑制劑聯(lián)合替莫唑胺（TMZ）。復(fù)發(fā)治療：優(yōu)先推薦IDH抑制劑單藥或聯(lián)合抗血管生成藥物（如貝伐珠單抗）。3.?中國CGCG指南（2022版）檢測要求：所有膠質(zhì)瘤患者確診時應(yīng)行IDH突變檢測。適應(yīng)癥：IDH突變陽性且常規(guī)治療失敗的病例，建議參與IDH抑制劑臨床試驗或同情用藥。四、現(xiàn)有可用的IDH突變靶向藥物藥物名稱靶點適應(yīng)癥（膠質(zhì)瘤）研發(fā)階段IvosidenibIDH1復(fù)發(fā)低級別膠質(zhì)瘤FDA獲批（其他癌種），膠質(zhì)瘤Ⅲ期進行中VorasidenibIDH1/2新診斷/復(fù)發(fā)低級別膠質(zhì)瘤Ⅱ期完成，申請加速審批EnasidenibIDH2復(fù)發(fā)高級別膠質(zhì)瘤Ⅰ/Ⅱ期試驗中OlutasidenibIDH1難治性膠質(zhì)母細胞瘤Ⅱ期試驗中展望與挑戰(zhàn)盡管IDH抑制劑為膠質(zhì)瘤治療帶來希望，但仍需解決以下問題：耐藥機制：長期使用可能導(dǎo)致IDH二次突變或代謝旁路激活。聯(lián)合策略：與放療、免疫檢查點抑制劑的協(xié)同效應(yīng)需進一步探索。生物標志物：2-HG動態(tài)監(jiān)測及影像組學(xué)預(yù)測療效的技術(shù)亟待標準化。參考文獻DangL,etal.?Cancer-associatedIDH1mutationsproduce2-hydroxyglutarate.Nature.2009.WaitkusMS,etal.?Isocitratedehydrogenasemutationsingliomas.NeuroOncol.2016.MellinghoffIK,etal.?VorasidenibinIDH1/2-mutatedlow-gradeglioma.NEnglJMed.2023.NCCNGuidelines?forCentralNervousSystemCancers.Version2.2023.02月09日164
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 文獻分享|星形膠質(zhì)細胞-少突膠質(zhì)細胞相互作用調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)再生今天為大家分享一篇文獻，也是我將要在組會上匯報的：文章題目：Astrocyte-oligodendrocyteinteractionregulatescentralnervoussystemregeneration期刊：《NatureCommunications》，Q1影響因子：16.6發(fā)表時間：2023DOI:10.1038/s41467-023-39046-8期刊介紹首先介紹一下NatureCommunications（NC）這個雜志，NC收稿范圍（Aims&Scope）是致力于發(fā)表生物、健康、物理、化學(xué)和地球科學(xué)所有領(lǐng)域的高質(zhì)量研究。具體涉及到腫瘤學(xué)、免疫學(xué)、生物學(xué)、化學(xué)、分子生物學(xué)、細胞生物學(xué)、表觀遺傳學(xué)、生物化工、有機合成、無機材料、生物技術(shù)、合成生物學(xué)、干細胞、植物科學(xué)、地學(xué)等等。根據(jù)Nature官方數(shù)據(jù)：從投稿成功到首輪編輯部決定作出的中位數(shù)時間是8天；從投稿成功到第一輪外審結(jié)束并作出決定的中位數(shù)時間是46天；從投稿成功到最終收到?jīng)Q定意見的中位數(shù)時間是200天。編委會與其他《自然》雜志一樣，NC沒有外部編委會，編輯決定是由一個全職的專業(yè)編輯團隊做出，他們都是博士出身，其中在中國上海辦公室有5位編輯，中國北京辦公室有1位編輯。文獻正文對文章總體的疾、型、模、法、標模塊進行概括匯總，也讓大家對于本文有一個基本的認識。本篇文獻以問題導(dǎo)向開篇Result1.在髓鞘再生過程中產(chǎn)生反應(yīng)性星形膠質(zhì)細胞圖1Fig.圖1a-d實驗開始:腦立體定位注射LPC至胼胝體,對髓鞘再生過程做了劃分：3DPI:髓鞘完全損傷階段（脫髓鞘）7DPI:少突膠質(zhì)細胞分化和存活10DPI:早期髓鞘再生14-21DPI:晚期髓鞘再生在髓鞘再生過程中，對照組相比，反應(yīng)性星形膠質(zhì)細胞（GFAP+）的密度和總星形膠質(zhì)細胞（SOX9+）比例增加。除了觀察GFAP的反應(yīng)性星形膠質(zhì)細胞之外，再補充材料里作者還觀察了其他反應(yīng)性星形膠質(zhì)細胞的其他marker。Vim：在發(fā)育早期，放射狀膠質(zhì)細胞和未成熟的星形膠質(zhì)細胞主要表達Vim。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后Vim和GFAP表達明顯升高。Nestin：在反應(yīng)性星形膠質(zhì)細胞中表達。NFIA：NFIA是星形膠質(zhì)細胞發(fā)育的關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子，NFIA在人類神經(jīng)損傷的反應(yīng)性星形膠質(zhì)細胞中高度表達。提出問題：星形膠質(zhì)細胞反應(yīng)性的這些變化如何與髓鞘再生有關(guān)呢？Result2.星形膠質(zhì)細胞在髓鞘再生過程中下調(diào)Nrf2通路并上調(diào)膽固醇生物合成通路還是剛才的圖Fig.圖1e-f，這里他用翻譯核糖體親和純化（TRAP）來分離和測序核糖體相關(guān)mRNA。這種分離出來的mRNA是正在翻譯成蛋白質(zhì)的，直接定位于mRNA在翻譯層面的變化，這樣獲得的翻譯mRNA水平與蛋白質(zhì)表達水平更接近。使用這種方法的前體是將小鼠胼胝體中注射以Aldh1l1為泛星形膠質(zhì)細胞特異性啟動子，將星形膠質(zhì)細胞中核糖體亞基RPl10a上標記eGFP，再使用GFP磁珠吸附這些核糖體，間接收集翻譯mRNA進行轉(zhuǎn)錄組測序?？聪聢D會更明白一些。PMID:24810037做完測序咱會得到很多差異基因，這些差異基因代表著星形膠質(zhì)細胞在脫髓鞘損傷/髓鞘再生過程中翻譯水平的變化。作者對這些差異基因進行分析的方法也值得我們借鑒。他找到先前其他人研究的內(nèi)容，在LPS、MCAO條件下星形膠質(zhì)細胞的轉(zhuǎn)錄組，定義為星形膠質(zhì)細胞的炎癥表型（LPS誘導(dǎo)下的星形膠質(zhì)細胞）和神經(jīng)保護表型（在MCAO條件下的星形膠質(zhì)細胞），篩選自己測序結(jié)果中上/下調(diào)top50的差異基因，進行比對。發(fā)現(xiàn)形膠質(zhì)細胞在髓鞘再形成過程中表現(xiàn)出混合的炎癥和神經(jīng)保護特征。作者加上了IPA分析、GO聚類分析，發(fā)現(xiàn)3DPI（髓鞘完全損傷階段/脫髓鞘）Nrf2通路激活，隨后7DPI（少突膠質(zhì)細胞分化和存活）Nrf2通路的激活相較3DPI降低（但仍然是高于對照組的）。同時在7DPI時，也確定了IPA參與膽固醇生物合成途徑。膽固醇合成相關(guān)的基因3/7DPI均顯著上調(diào)。在這里我們還可以積累一些和通路表型相關(guān)的檢測指標。作者還用了其他脫髓鞘模型，在cuprizone誘導(dǎo)的髓鞘損傷模型中也證實了以上表型。并且還觀察到少突膠質(zhì)細胞的膽固醇合成的下調(diào)，與星形膠質(zhì)細胞的膽固醇合成上調(diào)同時出現(xiàn)在7DPI，因此猜測星形膠質(zhì)細胞的潛在代償。那星形膠質(zhì)細胞Nrf2信號通路激活與星形膠質(zhì)細胞膽固醇合成表型有什么相關(guān)嗎？Result3.星形膠質(zhì)細胞Nrf2激活影響其膽固醇通路激活、少突膠質(zhì)細胞存活和髓鞘再生作者構(gòu)建了以GFAP為特異性啟動子條件性過表達Nrf2的小鼠。模擬星形膠質(zhì)細胞中Nrf2通路的激活。證明GFAP+星形膠質(zhì)細胞中Nrf2激活Nrf2通路激活反應(yīng)性星形膠質(zhì)細胞減少星形膠質(zhì)細胞Nrf2通路激活抑制膽固醇合成星形膠質(zhì)細胞Nrf2通路激活抑制少突膠質(zhì)細胞存活和髓鞘再生這里使用Olig2與CC1共染是為了標記分化的少突膠質(zhì)細胞。到這里又會出現(xiàn)問題了：星形膠質(zhì)細胞的膽固醇合成對于少突膠質(zhì)細胞存活和髓鞘形成有什么關(guān)系呢？作者沒有增加實驗而是引用了文獻：使用血腦屏障（BBB）滲透性和分子特異性激動劑：膽固醇轉(zhuǎn)運蛋白ABCA1（CS-6253），實現(xiàn)了星形膠質(zhì)細胞中膽固醇生物合成途徑的激活進而促進少突膠質(zhì)細胞存活。為了查看脫髓鞘模型給予CS-6253之后胼胝體蛋白表達變化，作者進行了蛋白組學(xué)測序，在髓鞘再生過程中，星形膠質(zhì)細胞中ABCA1基因和蛋白表達上調(diào)，給予CS-6253之后膽固醇通路激活、少突膠質(zhì)細胞存活。給予CS-6253之后成熟少突膠質(zhì)細胞增多作者除了使用GFAP條件性過表達Nrf2小鼠、脫髓鞘模型小鼠給予CS-6253促進膽固醇合成之外，作者還構(gòu)建了條件性敲除小鼠，GFAP條件性敲除Nrf2，下調(diào)星形膠質(zhì)細胞中Nrf2通路，激活星形膠質(zhì)細胞中的膽固醇生物合成途徑，也加速了髓鞘再生。Result4.星形膠質(zhì)細胞在體外向少突膠質(zhì)細胞輸出膽固醇，以調(diào)節(jié)其存活和髓鞘再生這一部分就是細胞實驗了，驗證了激活/抑制星形膠質(zhì)細胞中的Nrf2通路，與星形膠質(zhì)細胞膽固醇合成的相關(guān)。這里將星形膠質(zhì)細胞與熒光膽固醇類似物Bodipy-FL-C12孵育（轉(zhuǎn)染）6小時，使其可視化。來跟蹤細胞類型之間的直接膽固醇轉(zhuǎn)移，收集星形膠質(zhì)細胞上清作為培養(yǎng)少突膠質(zhì)細胞的條件培基。用了兩種藥:CDDO：刺激原代星形膠質(zhì)細胞中Nrf2激活。Luteolin：類黃酮，木犀草素，抑制Nrf2過度活化。i-觀察少突膠質(zhì)細胞對膽固醇的攝取；j-觀察少突膠質(zhì)細胞的凋亡觀察少突膠質(zhì)細胞的髓鞘形成作者通過使用ABCA1抑制劑PSC833抑制星形膠質(zhì)細胞的膽固醇外排。去證明星形膠質(zhì)細胞膽固醇外排是髓鞘再生的調(diào)節(jié)劑。Result5.慢性人中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變中星形膠質(zhì)細胞Nrf2的激活與膽固醇通路激活和少突膠質(zhì)細胞死亡減少有關(guān)作者找了已發(fā)表的不同MS病變類型的單核測序數(shù)據(jù)，從中提取出星形膠質(zhì)細胞并細分亞群。檢測Nrf2通路、膽固醇合成轉(zhuǎn)運相關(guān)指標慢性病變減少了成熟少突膠質(zhì)細胞的數(shù)量，并增加了凋亡少突膠質(zhì)細胞的比例。Result6.木犀草素可恢復(fù)少突膠質(zhì)細胞存活和髓鞘再生效率最終回歸動物身上，使用木犀草抑制Nrf2信號通路激活，進而改善少突膠質(zhì)細胞髓鞘再生。抑制了反應(yīng)性星形膠質(zhì)細胞中Nrf2GFAP陽性細胞數(shù)增多，同時半胱天冬酶-3（Ca3）與GFAP共定位減少，說明星形膠質(zhì)細胞調(diào)亡減少，星形膠質(zhì)細胞膽固醇合成增多；少突膠質(zhì)細胞增多，髓鞘再生增多總結(jié)這篇文章發(fā)現(xiàn)星形膠質(zhì)細胞中Nrf2的持續(xù)激活會誘導(dǎo)少突膠質(zhì)細胞死亡并防止髓鞘再生，這與廣泛持有的概念相悖，即Nrf2激活通常具有神經(jīng)保護作用，但與在攜帶功能獲得性Nrf2基因突變的人類中觀察到的髓鞘病理學(xué)一致（PMID:29018201）.本篇文章沒有使用WesternBlot實驗，而是用更直觀的染色以及組學(xué)聯(lián)合。這篇文章還使用了多種小鼠模型，應(yīng)用了多種抑制劑和激動劑，這些都更有利于臨床的轉(zhuǎn)化。這為一些做cellchat的實驗提供了很好的模板。2024年02月01日5666
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史憲杰主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院 肝膽胰外科 醫(yī)學(xué)顧事中華醫(yī)學(xué)會理事神經(jīng)外科教授2022年9月30日，哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院MarciaC.Haigis團隊在Science雜志發(fā)表題為OncometaboliteD-2HGaltersTcellmetabolismtoimpairCD8+Tcellfunction的研究論文，該研究發(fā)現(xiàn)致癌代謝物D-2HG通過抑制乳酸脫氫酶（LDH）活性抑制CD8+T細胞的糖酵解，進而破壞CD8+T細胞殺傷腫瘤細胞的功能。本文強調(diào)了腫瘤微環(huán)境中的代謝物對免疫細胞的重要作用，加深了對腫瘤免疫逃逸的理解。1背景介紹在膠質(zhì)瘤和急性髓系白血?。ˋML）中存在高頻率異檸檬酸脫氫酶（IDH）突變，該突變酶將α-酮戊二酸（α-KG）轉(zhuǎn)化D-2HG，導(dǎo)致致癌代謝物D-2HG大量積累。由于D-2HG和α-KG結(jié)構(gòu)相似，D-2HG會抑制α-KG依賴的羥化酶，造成DNA/RNA/蛋白質(zhì)甲基化異常，腫瘤細胞內(nèi)代謝改變等，在腫瘤發(fā)生和腫瘤進展中發(fā)揮重要作用。腫瘤微環(huán)境（TME）是一個復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)體系，由腫瘤細胞，基質(zhì)細胞，免疫細胞以及其他細胞外成分構(gòu)成。目前關(guān)于D-2HG在腫瘤細胞內(nèi)的作用已經(jīng)研究的比較清楚，但是在腫瘤微環(huán)境中的作用研究較少。一些研究發(fā)現(xiàn)IDH突變的腫瘤組織中CD8+T細胞浸潤明顯減少，表明D-2HG可能影響T細胞浸潤；同時，有研究表明D-2HG通過SLC家族蛋白進入CD8+T細胞，激活A(yù)MPK信號，抑制T細胞增殖和活化，但具體的機制還未研究清楚。因此，為了研究D-2HG如何影響TME中免疫細胞以逃避免疫攻擊，作者聚焦CD8+T細胞，探討了D-2HG對CD8+T細胞的代謝改變。2主要結(jié)果1.D-2HG抑制CD8+T細胞的增殖、活化和殺傷靶細胞的功能為了研究D-2HG對CD8+T細胞功能的影響，作者選用體外培養(yǎng)體系，從小鼠中分離na?veCD8+T細胞，并使用anti-CD3/CD28激活T細胞，再在培養(yǎng)基中加入D-2HG和其對映異構(gòu)體L-2HG。作者發(fā)現(xiàn)D-2HG處理一段時間后，CD8+T細胞的增殖明顯受到抑制，而將D-2HG從培養(yǎng)基中去除后，抑制作用基本恢復(fù)，表明這種抑制作用是可逆的。同時D-2HG處理后CD8+T細胞內(nèi)的顆粒酶B水平降低，脫顆粒過程降低，IFN-γ的產(chǎn)生和分泌也受到抑制。通過體外殺傷體系，作者進一步發(fā)現(xiàn)D-2HG能夠快速且可逆地抑制CD8+T細胞殺傷能力（圖1）。圖1.D-2HG以快速可逆的方式抑制CD8+T細胞增殖、殺傷能力和IFN-γ信號2.D-2HG通過抑制LDH活性抑制CD8+T細胞糖酵解接下來，作者進一步探究了D-2HG顯著影響CD8+T細胞功能的機制。鑒于這種快速可逆的特性，作者猜測D-2HG的作用原理不依賴于它的表觀遺傳調(diào)控功能，而且D-2HG處理后CD8+T細胞內(nèi)組蛋白甲基化水平無明顯變化，因此作者認為D-2HG并不能誘導(dǎo)T細胞發(fā)生表觀遺傳重編程，猜測D-2HG可能是通過影響代謝進而影響T細胞功能。作者首先檢測了D/L-2HG在CD8+T細胞內(nèi)無法被代謝；接著作者通過代謝組學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)D-2HG能夠顯著改變糖酵解中間產(chǎn)物的積累，降低CD8+T細胞內(nèi)乳酸/丙酮酸的比例，因此作者認為D-2HG處理顯著抑制了CD8+T細胞糖酵解（圖2）。進一步研究發(fā)現(xiàn)，D-2HG通過抑制LDH活性抑制丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸，并打破了CD8+T細胞內(nèi)NAD+/NADH平衡（圖3）。圖2.D-2HG改變CD8+T細胞糖酵解圖3.D-2HG抑制CD8+T細胞LDH-A酶活性3.D-2HG增加了CD8+T細胞對氧化磷酸化的依賴T細胞在激活后，代謝會經(jīng)歷從氧化磷酸化到糖酵解的轉(zhuǎn)變，同時NADH是氧化磷酸化重要的還原力，因此作者接下來研究D-2HG對代謝途徑轉(zhuǎn)換的影響。作者首先對CD8+T細胞內(nèi)的ATP來源分析，發(fā)現(xiàn)D-2HG處理增加了CD8+T細胞對氧化磷酸化的依賴，且氧氣消耗率增加。進一步研究發(fā)現(xiàn)D-2HG處理增加了線粒體膜電位，使線粒體膜超極化（MMP），并以快速且可逆的方式增加線粒體呼吸，使線粒體呼吸最大化。同時NADH/NAD+比例升高也促進線粒體膜超極化，并增加CD8+T細胞對線粒體復(fù)合物I活性的增加，導(dǎo)致ROS的增加（圖4）。圖4.?D-2HG打破CD8+T細胞NAD(H)平衡使線粒體膜超極化4.單獨抑制LDH能夠重現(xiàn)D-2HG抑制CD8+T細胞增殖、活化和殺傷靶細胞的表型為了檢測LDH抑制是否足以造成相應(yīng)的表型改變，作者使用了兩種公認的LDH抑制劑oxamate和GSK-2837808A，按照與D-2HG相同的處理方法，發(fā)現(xiàn)LDH抑制劑能夠降低乳酸/丙酮酸的比例、NAD+/NADH的比例，抑制CD8+T細胞糖酵解；同時D-2HG處理也能夠增加CD8+T細胞對氧氣的利用率和線粒體超極化，增加CD8+T細胞對氧化磷酸化的依賴。此外，D-2HG處理能夠抑制CD8+T細胞增殖，減少顆粒酶和IFN-γ的合成，抑制脫顆粒過程以及CD8+T細胞殺傷能力。因此，LDH抑制劑足以引起相應(yīng)的表型改變，反向驗證了D-2HG通過抑制LDH來損害T細胞功能。至此，作者完成了D-2HG影響CD8+T細胞功能的作用機制研究：D-2HG通過抑制LDH活性抑制CD8+T細胞糖酵解，并打破NAD+/NADH平衡，增加了CD8+T細胞對糖酵解的依賴，進而破壞其殺傷能力（圖5）。圖5.?LDH抑制能夠重現(xiàn)D-2HG對CD8+T細胞代謝、增殖、殺傷能力和IFN-γ信號的影響5.IDH突變的膠質(zhì)瘤病人組織中CD8+T細胞代謝改變、殺傷能力降低為了進一步探究D-2HG在抗腫瘤免疫中的作用，作者使用了兩種小鼠腫瘤模型，將過表達IDH1-WT/IDH1-R132H的小鼠黑色素瘤細胞B16和結(jié)腸癌細胞MC38分別注入小鼠皮下，一段時間后在腫瘤間質(zhì)液中檢測到低毫摩爾級水平的D-2HG，并發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤的CD8+T細胞減少、增殖能力下降，且生成細胞因子的能力降低。因此，在小鼠模型中腫瘤來源的D-2HG能夠抑制CD8+T細胞對腫瘤細胞的應(yīng)答反應(yīng)。接著作者對來自IDH-WT和IDH-mutant膠質(zhì)瘤病人的組織樣本進行分析，發(fā)現(xiàn)IDH-mutant腫瘤組織中D-2HG濃度可以達到高毫摩爾級水平，且高濃度的D-2HG只存在于腫瘤組織中，而在周圍的健康組織檢測不到。同時，作者發(fā)現(xiàn)與IDH-WT膠質(zhì)瘤組織相比，IDH-mutant腫瘤組織乳酸水平降低。進一步研究發(fā)現(xiàn)，IDH-mutant膠質(zhì)瘤組織中CD8+T細胞密度與D-2HG濃度呈負相關(guān)，表明在膠質(zhì)瘤組織中D-2HG可能影響CD8+T細胞浸潤和增殖。為了進一步在生理條件下探究膠質(zhì)瘤TME中的D-2HG積累對CD8+T細胞功能的影響，作者對來自IDH-WT/mutant的腫瘤浸潤CD8+T細胞進行轉(zhuǎn)錄組測序（RNA-seq）分析，發(fā)現(xiàn)IFN信號相關(guān)的基因在IDH-mutant腫瘤組織中顯著下調(diào)，且CD8+T細胞殺傷功能和IFN通路相關(guān)功能受到抑制（圖6）。圖6.與IDH1-WT腫瘤組織相比，IDH1-mutant腫瘤組織代謝和細胞毒性特征發(fā)生改變3文章總結(jié)綜上所述，該研究發(fā)現(xiàn)了致癌代謝物D-2HG抑制CD8+T細胞殺傷腫瘤細胞的新機制，強調(diào)了腫瘤微環(huán)境中異常代謝物積累促進免疫逃逸的潛力，為癌癥治療提供新的可能。原文鏈接原文鏈接：https://www.science.org/doi/10.1126/science.abj51042023年08月31日112
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韓勇主治醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 神經(jīng)外科 在過去的十年中，對低級別膠質(zhì)瘤(LGGs)分子發(fā)病機制的認識取得了顯著的進展，特別是那些發(fā)生在兒童時期的腫瘤。2007年發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)兒童毛細胞型星形細胞瘤是由RAS-MAPK通路編碼蛋白的基因突變引起的，這使人們對這些腫瘤有了新的認識。此外，認識到這一通路中不同類型的基因改變可能是這些LGGs的分子基礎(chǔ)，包括被認為是WHO2級或浸潤性病變的腫瘤，在許多情況下，對散發(fā)性LGGs的分子特征進行活組織檢查已變得更加常規(guī)和強制性。組織學(xué)未證實的推測的LGGs可發(fā)生在高達20%的NF1患兒中，其診斷和治療方法通常與散發(fā)性LGGs不同。由于這種腫瘤的自然史不穩(wěn)定且常常惰性，加上許多患者不需要抗腫瘤治療，活檢和/或手術(shù)切除比散發(fā)性腫瘤較少，這些腫瘤的分子特征不太可能被檢測。即使在那些需要治療的腫瘤中，由于這些病變相對于非NF1相關(guān)腫瘤的反應(yīng)性不同，以及一些NF1相關(guān)的膠質(zhì)瘤，特別是視覺通路的膠質(zhì)瘤，在不治療的情況下趨于穩(wěn)定、衰老，甚至消失，治療方法也可能不同。先前的共識會議建議，大多數(shù)與NF1相關(guān)的假定LGG不需要活檢，因為大多數(shù)將是毛細胞型星形細胞瘤，治療可以主要基于臨床和放射學(xué)特征。然而，最近一項大規(guī)?；蚪M研究的發(fā)現(xiàn)對這一建議提出了質(zhì)疑，該研究發(fā)現(xiàn)，患有NF1的兒童和年輕人膠質(zhì)瘤的分子遺傳學(xué)比最初認識的要復(fù)雜。其中一些發(fā)現(xiàn)與其他研究人員在“具有毛細胞特征的間變性星形細胞瘤”研究中發(fā)現(xiàn)的分子改變一致，這種腫瘤類型除了在毛細胞型星形細胞瘤或散發(fā)性高級別膠質(zhì)瘤(HGGs)中不常見的其他突變外，通常還包含NF1基因突變。除了NF1缺失，其他可能發(fā)生的分子異常還包括CDKN2A/B突變和ATRX。兒童，特別是患有NF1的年輕成人中轉(zhuǎn)化LGGs的概念已經(jīng)獲得了更大的信任，“轉(zhuǎn)化”腫瘤顯示出更具有侵襲性的表型;一種由更復(fù)雜的突變模式驅(qū)動的表型，可能在該患者群體中發(fā)生的大多數(shù)HGGs中致病，特別是在成人中。擁有毛細胞樣特征的腫瘤發(fā)生間變越來越多的被認識，特別是在成人，與成人NF1相關(guān)腫瘤侵襲性增加相關(guān)。ATRX表達缺失與NF1相關(guān)的彌漫性LGGs和HGGs相關(guān)，是毛細胞瘤間變的一個特征。除ATRX外，CDKN2A/p16失活是NF1相關(guān)腫瘤惡性轉(zhuǎn)化過程中的重要事件。這在NF1相關(guān)的周圍神經(jīng)鞘腫瘤如非典型神經(jīng)纖維瘤和惡性周圍神經(jīng)鞘腫瘤(MPNSTs)中得到了最好的研究，這在NF1相關(guān)膠質(zhì)瘤的背景下還不太成熟。組織學(xué)診斷，雖然不適用于所有的NF1相關(guān)膠質(zhì)瘤，尤其是兒童；但對于兒童期潛在的轉(zhuǎn)化膠質(zhì)瘤出現(xiàn)癥狀、成年后增大的患者、經(jīng)驗性治療后仍有進展的腫瘤、所有首次發(fā)現(xiàn)于成年期的腫瘤、兒童期的非典型“侵襲性”腫瘤，組織學(xué)診斷是必須的。對于NF1患者的神經(jīng)膠質(zhì)瘤活檢標本，必須審慎評估，優(yōu)先評估經(jīng)常突變的基因(如ATRX和CDKN2A/B)，而不是在散發(fā)的低級別和間變膠質(zhì)瘤中更常見突變的基因。最近對大量兒童NF1-LGG樣本的全面分子分析研究證實，如前所述，大多數(shù)兒童NF1-LGG包含兩個NF1等位基因的失活改變。然而，有一小部分患者(<15%)攜帶了額外的突變基因，這在年齡較大的兒童中幾率并不增加。相比之下，患有NF1的成人膠質(zhì)瘤更有可能表現(xiàn)出高級別組織學(xué)(約75%的腫瘤)，以及除了雙等位基因NF1失活之外的其他遺傳異常。本分析中，高級別而非低級別的NF1相關(guān)膠質(zhì)瘤包含了ATRX、CDKN2A和TP53的功能缺失基因改變，這與之前的報告類似，表明NF1、ATRX和CDKN2A/B在IDH野生型HGG(具有毛細胞樣特征的間變性星形細胞瘤)的分子定義亞群中存在共突變。近年來，DNA甲基化圖譜已成為兒童和成人腦腫瘤分子亞型精確分類和鑒定的重要工具。癌癥基因組圖譜DNA甲基化圖譜的應(yīng)用最初將NF1膠質(zhì)瘤(包括低級別和高級別腫瘤)歸為LGm6IDH野生型偶發(fā)性膠質(zhì)瘤簇。在此背景下，ATRX失活的重要作用被證明，在WHO3級散發(fā)性腫瘤和NF1-膠質(zhì)瘤隊列中，ATRX突變預(yù)示著不良的臨床結(jié)果。ATRX、CDKN2A和TP53的基因改變表明，組織學(xué)診斷為患有NF1的青少年和年輕成人毛細胞型星形細胞瘤(或散發(fā)性腫瘤)，但按DNA甲基化譜(LGm6亞群)分類為具有毛細胞特征的間變性星形細胞瘤。這些腫瘤表現(xiàn)出更具侵略性的臨床行為。通過進一步的分析，DNA甲基化圖譜和下一代測序?qū)F1患者的膠質(zhì)瘤的應(yīng)用，特別是那些患有非視神經(jīng)通路膠質(zhì)瘤的患者，或發(fā)生在青少年和成人中的患者，將對最佳的臨床隨訪至關(guān)重要。除了NF1，分子診斷，或至少適當?shù)奶娲庖呓M織化學(xué)標記，用于識別伴隨的突變，對于成人中NF1相關(guān)的間變性毛細胞樣腫瘤和膠質(zhì)腫瘤，以及兒童中的非典型侵襲性LGGs的完整特征都是必需的。特別是，ATRX、CDKN2A和TP53檢測應(yīng)在可能進展為更有攻擊性行為的兒童LGGs的每一種情況下進行，以及所有出現(xiàn)NF1相關(guān)的成人膠質(zhì)瘤;FGFR1和PIK3CA的檢測也應(yīng)該考慮用于所有與NF1相關(guān)的兒童腫瘤。在兒科和青少年年齡組，NF1相關(guān)的LGG通常是一種惰性疾病。一般來說，如果NF1患兒MRI表現(xiàn)與LGG一致的兒童出現(xiàn)癥狀性進展，如功能退化(最常見的與OPG相關(guān)的視力下降)，則接受腫瘤定向治療。由于NF1患兒OPGs的發(fā)生率為15-20%，建議每年通過眼科檢查篩查至8歲(風(fēng)險最高的年齡)，然后每隔一年篩查至18歲，此后OPGs的發(fā)展極為罕見。其他部位的LGG篩查不是常規(guī)檢查，而是根據(jù)病史、體檢結(jié)果或癥狀進行懷疑。目前的共識是，新診斷的NF1-LGG應(yīng)同時通過影像學(xué)和眼科對視神經(jīng)通路腫瘤進行監(jiān)測;然而，關(guān)于這種監(jiān)測的理想頻率的數(shù)據(jù)有限。然而，大多數(shù)兒科研究表明，腦干和大腦其他區(qū)域的病變對化療的反應(yīng)類似于視覺通路病變。如前所述，成人中患有NF1的HGGs比低級別的對應(yīng)腫瘤具有更強的侵襲性;然而，有一些證據(jù)表明，患有NF1和HGG的成年人可能比普通人群中的HGG有更好的結(jié)果。越來越多的經(jīng)驗表明，毛細胞型星形細胞瘤和其他LGGs在成年NF1患者中的表現(xiàn)比其組織學(xué)預(yù)測的更具攻擊性。在回顧性的系列研究中，視外部位、年齡大于18歲和進行性癥狀與較短的生存期相關(guān)，獨立于低級別組織學(xué)。目前，對于NF1-LGG患兒的初始治療主要是使用卡鉑的經(jīng)典化療，最常見的是卡鉑+長春新堿(CV);長春堿單藥療法也被使用。有癥狀的NF1-相關(guān)LGG可能需要手術(shù)切除;然而，對于腫瘤位于視神經(jīng)通路或腦干的患者，這通常是不可行或不安全的?？紤]到這些兒童可能出現(xiàn)如繼發(fā)惡性腫瘤、神經(jīng)認知能力下降和煙霧綜合癥等晚期影響的風(fēng)險，放療是避免的。然而，值得注意的是，繼發(fā)腫瘤或與治療相關(guān)的惡性轉(zhuǎn)化的相對風(fēng)險增強尚未得到前瞻性研究的證實?；仡櫺匝芯勘砻?，與未接受放射治療的兒童相比，接受放射治療的NF1患兒新惡性腫瘤的發(fā)病率略高。考慮到繼發(fā)惡性腫瘤的風(fēng)險，烷基化化療藥物也已被避免。對于成人，沒有NF1特異性治療范式，患者一般根據(jù)組織學(xué)病理進行治療;因此，患有毛細胞型星形細胞瘤的患者通常需要進行監(jiān)測。彌漫性LGG患者可以接受放射治療，而HGG患者通常接受常規(guī)放射治療，有時還伴有替莫唑胺。然而，考慮到低級別和高級別組織的預(yù)后不確定，成人NF1放射治療的毒性和誘變不完全被記錄，以及新興的NF1腫瘤的分子診斷和治療前景，在實踐中存在巨大的差異。聲明：上述知識點為本人通過文獻閱讀歸納、翻譯而來，非本人原創(chuàng)觀點。2022年10月27日325
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周良學(xué)主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 神經(jīng)外科 膠質(zhì)母細胞瘤（GBM）是最具侵襲性的原發(fā)惡性腦腫瘤，發(fā)病率高，惡性程度高，沒有邊界，幾乎100%復(fù)發(fā)，預(yù)后極差，即使接受了目前手術(shù)+放療+化療的標準治療，但其中位生存期只有15個月左右。鑒于此，需要研發(fā)新的治療策略。嵌合抗原受體T(CAR-T)細胞治療提供了一種潛在的有效的新的治療方法，已經(jīng)在諸多文獻中報道，由于腫瘤微環(huán)境免疫抑制(TME)和腫瘤細胞存在異質(zhì)性，影響其向腫瘤內(nèi)部滲透的能力，導(dǎo)致CAR-T細胞不能發(fā)揮出全部抗瘤作用。因此，如何解決這一問題成為進一步提高療效的關(guān)鍵。為此，我們設(shè)計了一種新的治療策略，即用分泌趨化因子CXCL11的溶瘤腺病毒(oAds)與CAR-T細胞聯(lián)合治療，在溶瘤病毒殺滅腫瘤的同時，通過重新編程腫瘤的免疫抑制TME，以增加CAR-T細胞的浸潤，起到“協(xié)同作戰(zhàn)”的效果，從而提高其治療效果。在免疫缺陷和免疫正常的原位GBM小鼠模型中，我們發(fā)現(xiàn)，單獨靶向B7-H3的CAR-T細胞治療GBM的效果不如聯(lián)合治療的效果。其原因在于oAd-CXCL11具有強大的抗腫瘤作用，并重新編程免疫抑制TME，在該模型中，CD8+T淋巴細胞、自然殺傷細胞(NK)和M1極化巨噬細胞浸潤增加，骨髓來源抑制細胞(MDSCs)、調(diào)節(jié)T細胞(Treg)和M2極化巨噬細胞比例減少，使CAR-T細胞和溶瘤腺/病毒能發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，實現(xiàn)持久的、強大的抗腫瘤反應(yīng)。本課題組和四川大學(xué)生物治療國家重點實驗室仝愛平教授團隊，在實驗室和科室領(lǐng)導(dǎo)指導(dǎo)下，成功完成該項研究，結(jié)果在生物治療著名雜志“MolecularTherapy”雜志上發(fā)表，題為“CXCL11-armedoncolyticadenovirusesenhanceCAR-Tcelltherapeuticefficacyandreprogramtumormicroenvironmentinglioblastoma”。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)了分泌CXCL11的溶瘤病毒能殺滅腫瘤細胞，同時又能提升CAR-T殺滅腫瘤的效果，起到“協(xié)同作戰(zhàn)”的效果，能更好地治療惡性膠質(zhì)瘤，是一個極具前景的治療策略，有望為此類惡性腦腫瘤患者帶來新的希望。2022年10月12日761
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吳昕副主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 頭頸腫瘤科 眾專家暢談BRAF異常與腦膠質(zhì)瘤關(guān)系以及ROAR研究所帶來的臨床治療影響腫瘤資訊00在2021年美國癌癥研究協(xié)會（AACR）大會上，ROAR研究結(jié)果出爐，且于2022年1月研究結(jié)果全文發(fā)表于LANCETONCOLOGY，給高級別和低級別的BRAFV600E突變的腦膠質(zhì)瘤患者帶來了新的治療方向。那么，BRAF異常與腦膠質(zhì)瘤發(fā)生存在著什么關(guān)聯(lián)？如何進行BRAF檢測？ROAR研究究竟具備哪些重磅研究結(jié)果和有著何種研究意義？【腫瘤資訊】邀請四川大學(xué)華西醫(yī)院膠質(zhì)瘤MDT團隊劉艷輝教授、艾平教授、陳鈮教授、吳昕教授進行相關(guān)問題解答。技術(shù)手段更新，多學(xué)科交融：促進腦膠質(zhì)瘤外科治療發(fā)展劉艷輝教授：膠質(zhì)瘤與肺癌等腫瘤相比并非常見瘤種，但是預(yù)后不佳，因此，應(yīng)該得到大家更多的關(guān)注。腦膠質(zhì)瘤是起源于神經(jīng)膠質(zhì)細胞的惡性腫瘤，占所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的50%～60%，患者的年發(fā)病率為5~8/100000。早在1979年，WHO第一次對腦膠質(zhì)瘤進行了正式的病理分類，此后在此基礎(chǔ)上進行了多次更新，同時隨著對腦膠質(zhì)瘤病理生理機制認識的深入和診療技術(shù)水平的提高，使得該疾病在治療上亦出現(xiàn)了諸多新技術(shù)、新方法?？傮w而言，在治療流程上主要通過手術(shù)獲得腦膠質(zhì)瘤的標本，隨后根據(jù)病理結(jié)果，展開相應(yīng)的治療。作為外科醫(yī)生，在此主要談一談腦膠質(zhì)瘤的外科治療體會。腦膠質(zhì)瘤外科治療的目的包括：一、通過手術(shù)獲取標本進行相關(guān)的組織和分子病理檢測，從而為后續(xù)治療計劃的制定提供參考；二、減輕顱內(nèi)壓力和功能障礙，從而使得患者的癥狀得以改善；三、降低腫瘤負荷，從而為其他治療手段的施行提供較好的基礎(chǔ)。當前，隨著技術(shù)的進步，醫(yī)生能夠在術(shù)前獲得更為精準的影像資料，對病變與周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)的關(guān)系和病變對功能的影響可以進行更為客觀準確的評估，使得在手術(shù)設(shè)計時可以盡可能地選擇最佳入路，而在手術(shù)過程中，諸如超聲引導(dǎo)、術(shù)中導(dǎo)航以及術(shù)中麻醉喚醒、術(shù)中電生理監(jiān)測等新興的輔助手段可以幫助醫(yī)生更好地進行腫瘤邊界和功能區(qū)的界定，從而能夠在保護腦功能的前提下，盡可能地切除腫瘤。值得注意的是，手術(shù)并非萬能的治療手段，尤其是對于惡性程度高、生長迅速的顱內(nèi)病變，在術(shù)后一定要通過多學(xué)科討論予以后續(xù)治療。近年來在傳統(tǒng)的術(shù)后放療、化療的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了諸如電場治療、免疫治療、靶向治療等新治療方式，在一定程度上為腦膠質(zhì)瘤患者的治療提供了更多選擇，從而使得患者的生存獲益能夠得到進一步的提升。BRAF異常的檢測方式以及臨床指導(dǎo)意義陳鈮教授：誠如方才所言，BRAF異常主要包括BRAFV600E突變和BRAF融合。對于BRAFV600E突變，最簡單、成本最低且效率最高的是針對BRAFV600E特異性抗體的免疫組化（IHC）檢測，所以，凡是進行BRAF異常篩查或者懷疑可能具備BRAF相關(guān)改變的腫瘤患者，都會常規(guī)進行IHC檢測，但是，由于IHC的檢測結(jié)果和抗體特異性、IHC染色程序以及質(zhì)控存在相關(guān)性，容易導(dǎo)致假陽性或者假陰性的發(fā)生，因此，主要將其作為一種篩查的手段。由于BRAF突變的位點比較固定，因此，臨床應(yīng)用最多的是Sanger測序（一代測序）和熒光定量PCR,偶爾用二代測序（NGS），熒光定量PCR主要針對一個位點進行檢測，相對簡便，而且成本亦在可控范圍之內(nèi)，而通過NGS檢測，所獲得的信息量最大，但是，如果僅僅針對一個位點進行NGS檢測，則性價比較低，因此，并不將其作為常規(guī)的檢測手段進行推薦。對于需要進行BRAF檢測的患者，通常是通過IHC檢測進行篩選，對于陽性的患者推薦進行一代測序（Sanger測序法）或者熒光定量PCR予以確認，值得注意的是前者不僅可以檢測BRAFV600突變，還可以對于罕見突變進行檢測。KIAA1549-BRAF融合屬于基因斷裂重排形成的異常，因此，不能通過突變檢測的方式進行檢測。對于此種類型的異常，最為經(jīng)典的檢測方法是熒光原位雜交技術(shù)（FISH），該方法分為融合檢測和分離檢測，操作簡便，可以直接觀察，缺點在于不能判斷融合伙伴。此外，還有RNA測序法，雖然是檢測重排最基礎(chǔ)、最直接、最準確的方法，但是，主要限制是需要新鮮標本以及不能檢測到涉及非轉(zhuǎn)錄區(qū)域的重排事件，因此，對于KIAA1549-BRAF融合的檢測，在臨床上更依賴于FISH檢測，不僅費用較低，質(zhì)量亦相對可控。ROAR研究閃耀AACR，全文刊登LANCETONCOLOGY艾平教授：ROAR研究是一項非隨機、開放標簽的Ⅱ期籃子研究，旨在明確達拉非尼＋曲美替尼在BRAFV600E突變腫瘤中的治療情況。研究的主要終點是研究者評估的客觀緩解率（ORR），研究的次要終點包括無進展生存期（PFS）、緩解持續(xù)時間（DOR）、總生存期（OS）和安全性。在此籃子研究中納入的高級別膠質(zhì)瘤要求具有可測量病灶，且接受過一線放療/化療/放化療，低級別膠質(zhì)瘤具有可測量非增強病灶，本籃子研究共納入58例BRAFV600E突變膠質(zhì)瘤患者，其中低級別13例，高級別45例。截至2020年9月14日，在高級別組（HGG）和低級別組（LGG）分別進行了中位時間為12.7個月和32.2個月的隨訪之后，HGG組研究者評估的中位DOR為36.9個月（95%CI,7.4~44.2個月），24個月的DOR為68.8%（95%CI,36.4%~87.1%），而LGG組研究者評估的中位DOR尚未達到，24個月的DOR為76.2%（95%CI,33.2%~93.5%）。HGG組和LGG組中研究者評估的ORR分別為33%（20.9％~49.0％）和69%（38.6％~90.0%），且對于年齡小于40歲的高級別膠質(zhì)瘤患者（N=22），雙靶治療的有效率為50%，研究者評估的24個月的OS率在HGG組和LGG組分別為41.8%（26.3％~56.5%）和83.9%（49.4％~95.7%）。在安全性方面，相對達拉非尼聯(lián)合曲美替尼其他臨床試驗，未出現(xiàn)新的藥物相關(guān)性不良反應(yīng)。腦膠質(zhì)瘤放療聯(lián)合靶向治療模式尚無明確推薦，但具備理論基礎(chǔ)吳昕教授：放療是除了手術(shù)之外，腦膠質(zhì)瘤的一個非常重要的局部治療手段，靶向治療在BRAF突變的腦膠質(zhì)瘤患者中，亦具備較強的療效。目前，腦膠質(zhì)瘤的靶向治療主要集中于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者的后線治療，而靶向和放療在前線的聯(lián)合應(yīng)用，尚無相應(yīng)的指南予以指導(dǎo)，而且在《中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤免疫和靶向治療專家共識（2020版）》中亦無明確的推薦，然而，從機制上而言，BRAF突變腦膠質(zhì)瘤的形成與RAS/RAF/MEK/ERK通路的持續(xù)激活相關(guān)，該通路還與腫瘤的耐藥以及對放療的不敏感有關(guān)，而曲美替尼和達拉非尼分別靶向RAS/RAF/MEK/ERK通路中的MEK和BRAF，在一定程度上可以對RAS/RAF/MEK/ERK通路形成抑制，從而增加腦膠質(zhì)瘤的放射敏感性，因此，達拉非尼＋曲美替尼＋放療的聯(lián)合應(yīng)該能起到協(xié)同作用。他山之石可以攻玉，根據(jù)蘇黎世大學(xué)皮膚科所進行的當前全球最大的靶向聯(lián)合放療治療黑色素瘤的回顧性研究結(jié)果顯示，放療與雙靶治療聯(lián)合不僅具備不錯的療效，而且安全可耐受。雖然，現(xiàn)在尚缺乏大宗的前瞻性研究對其安全性問題予以驗證，但是，該聯(lián)合模式具備理論基礎(chǔ)，可在未來進行探索。2022年01月27日1057
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膠質(zhì)瘤相關(guān)科普號
孟祥姣醫(yī)生的科普號
孟祥姣 主任醫(yī)師
山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院
放療科
4345粉絲59.1萬閱讀
尹有寬醫(yī)生的科普號
尹有寬 主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院
感染病科
1.8萬粉絲530萬閱讀
郭烈美醫(yī)生的科普號
郭烈美 副主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院）
神經(jīng)外科
209粉絲2.5萬閱讀