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魯瑤主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·乳甲外科 3厘米的甲狀腺癌選擇觀察、消融還是手術？【病情簡介】患者女，67歲，無意之中將甲狀腺癌結節(jié)觀察了6年，近來癌結節(jié)由1厘增長到3厘米，選擇什么治療方式合適？患者女，67歲，來自外地。自述于2018年，體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺左側有一枚結節(jié)約1cm，當時大夫告知結節(jié)小且是良性的，可以觀察。后來，患者不定期復查，發(fā)現(xiàn)其結節(jié)無明顯變化，故未太在意。但是，近兩年來，患者感覺脖子不舒服，尤其吞咽時有異物感，同時自己能摸到脖子左側有鵪鶉蛋大小腫物。于是患者到當?shù)蒯t(yī)院就診，彩超提示甲狀腺左葉有一枚結節(jié)約3厘，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，高度懷疑惡性。隨后患者在當?shù)蒯t(yī)院行甲狀腺結節(jié)穿刺活檢，但病理結果確顯示“結節(jié)傾向良性”，患者不放心，于是來京求治。患者到北京某三甲醫(yī)院就診，大夫看到檢查結果后，仍然考慮甲狀腺左葉惡性可能性大。故建議患者再次做穿刺、或者將當?shù)蒯t(yī)院穿刺病理切片借來會診……患者考慮到再做穿刺比較麻煩，于是將在當?shù)蒯t(yī)院做的甲穿病理切片借了出來，最后會診結果提示“甲狀腺左葉乳頭狀癌”?；颊呖吹讲±斫Y果后，希望繼續(xù)觀察、或者選擇射頻消融治療。經檢查：患者脖子左側可以觸摸到一枚約3cm結節(jié)，結節(jié)硬欠活動。對于該患者來說，由于癌結節(jié)比較大，并緊貼氣管側壁，不太適合繼續(xù)觀察，也不適合做射頻消融治療。建議手術治療比較好。提醒：①發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)一定要定期復查，最好半年復查一次甲狀腺彩超，若彩超提示結節(jié)逐漸增大或形態(tài)不好，最好做甲穿明確診斷；②甲穿是個技術活兒，尤其是結節(jié)比較小、或者結節(jié)位置不太好，最好找甲穿技術好的大夫做穿刺活檢；③甲穿是細胞學診斷，通過穿刺出來的甲狀腺病變組織細胞來判斷結節(jié)良惡性，這需要有豐富臨床經驗的病理細胞學專家來判斷。03月21日
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樂飛副主任醫(yī)師 江西省腫瘤醫(yī)院 頭頸腫瘤外科 甲狀腺結節(jié)在體檢中越發(fā)常見，多數(shù)情況下，它們是良性的，不會對我們的健康造成嚴重威脅。但大家要注意，當甲狀腺結節(jié)出現(xiàn)某些特殊情況時，可能預示著惡變的風險，可千萬不能掉以輕心。今天就來和大家聊聊這些需要警惕的惡變跡象。結節(jié)出現(xiàn)以下特征，警惕癌變風險！甲狀腺結節(jié)在體檢中檢出率越來越高，大多數(shù)結節(jié)為良性，但仍有5%-15%可能為惡性。當結節(jié)出現(xiàn)以下特征時，需警惕癌變風險：一、形態(tài)與邊界異常正常甲狀腺結節(jié)多為圓形或橢圓形，邊界清晰。若結節(jié)呈現(xiàn)不規(guī)則形狀（如分葉狀、鋸齒狀），或邊界模糊與周圍組織粘連，可能是癌細胞侵襲性生長的表現(xiàn)。超聲檢查中，這種邊界不清的結節(jié)惡變概率比規(guī)則結節(jié)高3-5倍。二、生長速度過快良性結節(jié)通常生長緩慢，直徑每年增長不超過2-3mm。若結節(jié)在6個月內直徑增大超過20%，或體積增加50%以上，需高度警惕。臨床數(shù)據(jù)顯示，快速生長的結節(jié)中約20%最終確診為甲狀腺癌。三、質地與活動度改變良性結節(jié)觸感柔軟或韌硬，可隨吞咽動作上下移動。若結節(jié)質地堅硬如額頭，且固定不動，可能是癌細胞侵犯周圍組織所致。觸診發(fā)現(xiàn)這類特征的結節(jié)，建議在1-2周內進行進一步檢查。四、超聲特征異常超聲檢查若出現(xiàn)以下情況需警惕：微鈣化（沙粒樣鈣化）縱橫比＞1（垂直生長）血流豐富且紊亂低回聲或極低回聲這些特征在甲狀腺癌中的出現(xiàn)率可達60%-80%，尤其是微鈣化和縱橫比＞1，被稱為甲狀腺癌的"雙重預警"。五、伴隨癥狀當結節(jié)出現(xiàn)以下伴隨癥狀時，癌變風險顯著增加：持續(xù)性聲音嘶啞吞咽或呼吸困難頸部淋巴結腫大（直徑＞1cm）耳、枕、肩部放射性疼痛研究表明，同時出現(xiàn)2個以上伴隨癥狀的結節(jié)，惡性概率超過40%。哪些人屬于高危人群？有甲狀腺癌家族史者童年期接受過頸部放療者長期暴露于輻射環(huán)境者甲狀腺結節(jié)直徑＞2cm者男性單發(fā)結節(jié)患者發(fā)現(xiàn)異常該怎么辦？1、及時就診：出現(xiàn)上述任一特征，建議1個月內就診甲狀腺?？?、精準檢查：首選甲狀腺超聲+彈性成像，必要時進行細針穿刺活檢3、定期隨訪：良性結節(jié)建議每年復查，高危結節(jié)需每3-6個月監(jiān)測4、生活調整：避免高碘飲食，保持規(guī)律作息，控制情緒壓力甲狀腺癌雖然是惡性腫瘤，但早期發(fā)現(xiàn)5年生存率可達98%以上。定期體檢并關注結節(jié)變化，是守護甲狀腺健康的關鍵。若發(fā)現(xiàn)異常，不必過度恐慌，但也不可掉以輕心，及時就醫(yī)是最佳選擇。03月19日203
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魯瑤主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·乳甲外科 患者女，63歲，來自外地。自述3年前體檢發(fā)現(xiàn)雙側甲狀結節(jié)，其中左葉結節(jié)約0.4cm，右葉結節(jié)約0.3cm。當時體檢大夫告知結節(jié)比較小，考慮良性，建議觀察。于是患者未到醫(yī)院進一步就診。后來患者每年參加健康體檢，其甲狀腺結節(jié)沒有明顯的變化，患者也沒有什么不舒服癥狀，故未太在意。2023年12月份底，患者到當?shù)厝揍t(yī)院復診，彩超提示：甲腺左葉上極結節(jié)約0.5cm，形態(tài)不規(guī)則；右葉下極結節(jié)約0.4cm，形態(tài)不規(guī)則。當?shù)蒯t(yī)院大夫建議患者穿刺活檢。由于結節(jié)比較小，穿刺有難度，患者采取繼續(xù)觀察。2024年4月份，患者到當?shù)亓硗庖患胰揍t(yī)院復診，彩超提示不僅提示雙側甲狀腺結節(jié)形態(tài)不好，而且雙側頸部淋巴結異常腫大，考慮淋巴結轉移可能。于是患者來京求治。在京期間，患者輾轉幾家著名三甲醫(yī)院，其結果仍然懷疑“雙側甲狀腺微小乳頭狀癌及雙頸側方淋巴結轉移”。于是患者來我院就診，彩超提示：1.甲狀腺大小正常；2．甲狀腺右葉中下部外側可見低回聲結節(jié)，大小0.3x0.4cm，縱橫比＞1，內見點狀強回聲；3．左葉近峽部見實性低回聲結節(jié)，大小0.2x0.3cm，縱橫比＞1；4．雙葉另見多個囊實性結節(jié)，左側較大者大小0.6x0.3cm，右側較大者大小0.2x0.2cm，邊界清，形態(tài)規(guī)則；5．雙側頸部VI區(qū)可見多發(fā)低回聲淋巴結，左側較大者大小0.9x0.4cm，右側較大者大小0.5x0.3cm，內回聲不均，CDFI：可見穿支狀血流信號。右側頸部III、IV區(qū)可見多發(fā)低回聲淋巴結，較大者位于IV區(qū)，大小1.1x0.4cm，內見小囊狀無回聲及點狀強回聲，CDFI：內見較豐富血流信號。左側頸部III、IV區(qū)可見多發(fā)低回聲淋巴結，較大者位于III區(qū)，呈結節(jié)融合狀，大小2.8x0.6cm，皮質可見團塊狀高回聲，CDFI：內可見穿支狀較豐富血流信號。超聲印象：1．甲狀腺多發(fā)結節(jié)；2．雙側葉實性結節(jié)，考慮高風險，建議超聲造影及FNA；3．余結節(jié)，考慮良性；4．雙側頸部多發(fā)異常淋巴結，考慮轉移性，建議超聲造影及FNA。最后穿刺提示：雙側甲狀腺微小乳頭狀癌，雙側頸部淋巴結轉移性甲狀癌。經檢查：患者脖子不粗，雙側甲狀腺觸及結節(jié)不明顯；雙側頸部可以觸及腫大淋巴結。2024年的5月上旬，患者在全麻下行“雙側甲腺全切、頸中央區(qū)淋巴結清掃、雙側頸側方淋巴清掃術”，手術順利，術后3天出院。術后最終的病理結果提示：雙側甲狀腺微小乳頭狀癌，癌灶大小約0.3厘米；頸中央區(qū)淋巴結轉移；雙頸側方淋巴結轉移，主要是以左頸側方淋巴結轉移更加明顯。從這位患者病情可以看出：在發(fā)現(xiàn)雙側甲狀腺結節(jié)3年期間，雖然結節(jié)增長不太明顯，3年期間結節(jié)只長了0.2厘米。然后其雙側頸部淋巴結卻出現(xiàn)了轉移！因此，甲狀腺癌不要以結節(jié)大小、有否癥狀而判斷癌灶的嚴重程度！在臨床上發(fā)現(xiàn)，甲狀腺乳頭狀癌還分很多亞型，例如高細胞亞型、彌漫硬化型等乳頭狀癌就很容易出現(xiàn)頸部淋巴結轉移。因此建議：發(fā)現(xiàn)甲狀結節(jié)，一定要到正規(guī)醫(yī)院進行復診。2024年05月25日1005
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朱晨芳主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 普外科 甲狀腺癌分為四種類型，乳頭狀癌、濾泡狀癌、未分化癌以及髓樣癌。轉移途徑主要有三種，一是直接擴散，是指癌細胞沿組織間隙侵入鄰近組織或者器官。二是淋巴結轉移，癌細胞轉移至甲狀腺周圍的淋巴結，包括頸內靜脈周圍及喉前氣管前的淋巴結轉移，有時患側病變也可轉移至對側頸淋巴結。 或縱隔淋巴結，或者是全身淋巴結。三是血型轉移。癌細胞進入血液循環(huán)，轉移至全身，如肺、肝、腦、骨骼等處。甲狀腺癌最常見的轉移方式就是淋巴結轉移。對于很多初始診斷為甲狀腺癌的病人，臨床報道有40%左右的病人不可能存在著頸部的淋巴結轉移。專家提示，甲狀腺癌分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、未分化癌以及髓樣癌四型。甲狀腺癌的轉移途徑包括直接擴散、淋巴結轉移和血型轉移。甲狀腺癌以淋巴結轉移為主，約40%的甲狀腺癌都存在頸淋巴結轉移。2024年05月19日146
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張挺副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 甲狀腺外科 如果甲狀腺結節(jié)體積過大，會導致了氣管或食道受壓迫，出現(xiàn)頸前壓迫癥狀，即壓氣感、吞咽異物感，嚴重的會出現(xiàn)吞咽困難或者呼吸困難。臨床上對于短期迅速增大的甲狀腺結節(jié)評估有兩種可能，一種是良性結節(jié)囊內出血，可能會突然出現(xiàn)頸前疼痛伴有上述壓迫癥狀；另一種是甲狀腺癌，而且可能是預后比較差的甲狀腺癌，病灶無痛性增大，結節(jié)生長速度快，要特別注意是否伴有提示結節(jié)惡變的癥狀、體征（如結節(jié)活度差、聲音嘶啞、頸部淋巴結異常腫大等）和超聲征象。這兩種情況都應立即到醫(yī)院就診，經過?？漆t(yī)生的評估診斷制定具體的診療計劃。2024年05月15日544
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魯瑤主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·乳甲外科 甲亢患者一定要警惕“甲亢合并甲狀腺癌”．患者男，53歲，來自外地。自述2個月前，不明原因出現(xiàn)心慌、消瘦等癥狀，到當?shù)蒯t(yī)院檢查，抽血化驗甲功T3、T4高，TSH值低，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“甲亢”，隨后開始吃抗甲亢藥賽治，效果不錯，甲亢癥狀控制得很好。值得一提的是，當時患者在當?shù)蒯t(yī)院做甲狀腺彩超提示：雙側甲狀腺彌漫性腫大伴多發(fā)結節(jié)，當?shù)蒯t(yī)院大夫說甲狀腺結節(jié)是良性的。但是，患者心存疑慮，故來京求治。2023年11月份，患者在301醫(yī)院行甲狀腺彩超檢查：雙側甲狀腺彌漫性腫大，多發(fā)結節(jié)。其中，左葉中部見低回聲結節(jié)約1.1厘米，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清；峽部結節(jié)約1.1厘米，形態(tài)欠規(guī)則，邊界欠清，縱橫比大于1，內見點狀強回聲；右葉結節(jié)約0.7厘米，形態(tài)欠規(guī)則，邊界模糊；左側頸部4區(qū)見低回聲淋巴結1.3厘米，皮髓質分界不清，內部點狀強回聲。超聲檢查提示：甲狀腺彌漫性病變，雙側甲狀腺多發(fā)實性結節(jié)，高風險；左側頸部4區(qū)淋巴結結構異常，轉移可能。最后甲穿提示：甲狀腺左葉及峽部乳頭狀癌。對于甲亢合并甲狀腺癌、尤其還伴有淋巴結轉移的患者來說，手術是最好的選擇！患者于2024年元月份順利手術。手術結果與術前判斷幾乎一致。最終病理結果是：甲狀腺左葉、峽部、右葉乳頭狀癌；中央區(qū)淋巴結轉移；左頸側方未見淋巴結轉移?！炯卓汉喜⒓装┽t(yī)學知識】在生活中，很多人認為甲亢是一種良性疾病。情況真的是這樣的嗎？答案是否定的。國內資料表明，在甲亢的外科手術治療中，術后病理結果報告甲亢合并甲狀腺癌的病例并不少見，發(fā)生率約3%左右。甲亢合并甲狀腺癌可在不同年齡發(fā)生，但基本與甲亢好發(fā)年齡相同，為20－40歲，且女性病人多見。臨床上，各種甲亢均可發(fā)生甲狀腺癌，例如毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves病），毒性結節(jié)性甲狀腺腫，甲狀腺炎性甲亢等。甲亢合并甲狀腺癌的原因還不十分清楚，可能與放射性碘131治療甲亢，抗甲狀腺藥物丙基硫氧嘧啶在治療甲亢時可誘發(fā)甲狀腺結節(jié)的發(fā)生，甲亢合并的結節(jié)為"冷結節(jié)"時惡性可能性大。甲亢的診斷可根據(jù)臨床表現(xiàn)、甲狀腺功能及甲狀腺B超等做出。但術前獲得甲狀腺癌的診斷卻較困難，可能的原因包括：1.甲亢癥狀較重，掩蓋了甲狀腺癌的表現(xiàn)；2.甲狀腺癌處于亞臨床階段，癌結節(jié)比較小，腫瘤位于甲狀腺腺體內，腫瘤表面覆蓋功能亢進的甲狀腺組織，有些醫(yī)生缺乏對合并甲狀腺癌的警惕性。因此，對于可疑甲亢病例，如果B超提示甲狀腺實質回聲不均、雙側甲狀腺彌漫性腫大、火海征等特點外，同時還提示甲狀腺內有結節(jié)，且結節(jié)邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、結節(jié)縱橫比大于1、結節(jié)內有微鈣化等特點外，一定要想到有合并甲狀腺癌的可能性。換句話說，甲亢不僅要查“甲功”，還要查“彩超”，小心甲亢合并甲狀腺癌！甲亢合并甲狀腺癌的治療原則同甲狀腺癌的治療，手術后終生口服優(yōu)甲樂。值得一提的是：如果術前未能診斷出甲狀腺癌，術中又未行冰凍切片病理檢查或術中冰凍切片無法確診甲狀腺癌，而術中僅僅按照甲亢的手術原則處理，但是，術后確診為甲狀腺癌的病例，原則上應再次手術切除全部患側甲狀腺。?2024年01月20日118
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李威主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 腫瘤中心 甲狀腺癌在早期往往不會出現(xiàn)明顯的癥狀，這是由以下幾個原因導致的：小腫瘤和慢性生長：甲狀腺癌，尤其是分化良好的類型如乳頭狀和濾泡狀癌，通常生長緩慢。小的腫瘤可能長時間保持在甲狀腺內，不會引起癥狀。甲狀腺位置：甲狀腺位于頸部前方，有一定的空間可以容納腫瘤的生長，而不會立即影響到周圍結構，從而導致癥狀。缺乏痛感神經：甲狀腺組織內部并不豐富于對痛感敏感的神經，所以在腫瘤初期生長時，不會引起疼痛。當然，如果腫瘤增長到一定程度并侵犯到周圍結構，可能會引起不適或疼痛。非特異性癥狀：甲狀腺癌可能會導致一些非特異性的癥狀，如嗓子不適或變聲，但這些癥狀可能不被視為嚴重或與其他條件相關，如喉炎。甲狀腺功能：甲狀腺癌通常不會影響甲狀腺的功能。大多數(shù)甲狀腺癌患者在癌癥初期仍有正常的甲狀腺功能，因此不會出現(xiàn)與甲狀腺功能相關的癥狀，如甲亢或甲減。由于以上原因，甲狀腺癌往往在晚期或體檢時被偶然發(fā)現(xiàn)。這就是為什么定期進行頸部超聲檢查在某些高風險人群中是有價值的，因為它可以幫助在早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫瘤。2023年10月27日250
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內分泌科 甲狀腺癌愛“盯”上年輕女性，早期出現(xiàn)的幾大癥狀，請不要忽視！為什么年輕女性易患甲狀腺癌？甲狀腺是人體最大的內分泌器官，其功能主要是合成和分泌甲狀腺激素。甲狀腺癌早期癥狀并不明顯，生活中如果不留心觀察很難察覺，這就導致不少甲狀腺癌發(fā)現(xiàn)時已是中晚期。近年來，全球范圍內甲狀腺癌的發(fā)病率呈快速上升趨勢。另外，甲狀腺癌越來越愛“盯”上年輕女性。據(jù)我國2008—2012年期間甲狀腺癌患者數(shù)據(jù)分析，女性甲狀腺癌的發(fā)病率約是男性的3倍！同時，甲狀腺癌的發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化的趨勢，近年來甲狀腺癌發(fā)病年輕化趨勢明顯，醫(yī)院接診的很多甲狀腺癌患者是“70后、80后”甚至“90后”。甲狀腺結節(jié)以及甲狀腺癌發(fā)病增高原因主要有以下幾點↓↓體檢檢出我國10%～20%的成年人患有甲狀腺結節(jié)，很大一個原因就是把頸部超聲加入了常規(guī)體檢，一些很小的甲狀腺結節(jié)，只能用B超發(fā)現(xiàn)，不一定是原來發(fā)病率很低，而是不知道。輻射影響日本福島核泄漏事件后，當?shù)鼐陀写罅壳嗌倌昙谞钕侔┑难芯繄蟾?。情緒壓力情緒變動大是甲狀腺結節(jié)重要的致病因素?！?現(xiàn)在很多人生活工作壓力太大，內分泌系統(tǒng)受神經調控，反復促進激素調節(jié)容易造成內分泌紊亂；●?甲狀腺是人體單位時間血流量最大的器官之一，生氣時血壓上升，這里就會充血、腫大。因此，發(fā)達地區(qū)的白領、腦力工作者很多都是甲狀腺結節(jié)高發(fā)人群。出現(xiàn)這4個“典型癥狀”一定要當心！國家癌癥中心編寫的《癌癥預防與篩查指南（科普版）》明確指出4種甲狀腺癌的“典型癥狀”，如果出現(xiàn)一定要當心！頸部腫塊甲狀腺癌早期臨床表現(xiàn)不明顯，通常是偶然發(fā)現(xiàn)頸部甲狀腺有質硬而高低不平的腫塊。腫塊會逐漸增大，隨吞咽上下活動。局部疼痛甲狀腺癌晚期腫塊多不能移動，伴隨局部疼痛，常可壓迫氣管、食管。聲音嘶啞腫瘤局部侵犯嚴重時可出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難或交感神經受壓而引起霍納綜合征；侵犯頸叢可出現(xiàn)耳、枕、肩等處疼痛等癥狀，侵襲頸部淋巴結，可伴有頸部淋巴結腫大。甲亢癥狀合并甲狀腺功能異常時可出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)，如合并甲亢可能伴有面容潮紅、心動過速，特殊類型的甲狀腺癌比如甲狀腺髓樣癌患者，可能出現(xiàn)面部潮紅和頑固性腹瀉等表現(xiàn)。體檢時查出了甲狀腺結節(jié)會癌變嗎？不少人體檢時查出甲狀腺結節(jié)，擔心會癌變。其實，大部分甲狀腺結節(jié)是良性的。門診中發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)甲狀腺結節(jié)患者不需要采取任何治療措施，根據(jù)情況每半年到一年隨訪檢查就可以了。只有約7%~15%的甲狀腺結節(jié)是由于甲狀腺細胞惡性增殖，最后發(fā)展成甲狀腺癌。即使得了甲狀腺癌也不用特別擔心，在所有癌癥中，甲狀腺癌相對于胃癌、腸癌等其他惡性腫瘤來說，是最輕的癌，甲狀腺癌的五年生存率達85~90%。另外，如果有人告訴你，吃了他的藥，可以阻止甲狀腺結節(jié)惡化，那都是騙人的！預防甲狀腺癌一定要心情好！甲狀腺癌的發(fā)生與遺傳、輻射、生活方式、情緒等有所相關?？傮w來說，預防甲狀腺癌需要做好以下6點。??避免過量輻射：特別是兒童、青少年。??合理搭配飲食：瓜果、蔬菜、肉類、主食等均衡攝取。??每周至少運動3次：運動可調節(jié)體內激素分泌水平，預防與激素相關的癌癥。??調整情緒：研究發(fā)現(xiàn)，敏感、猜疑、愛生氣、緊張焦慮、壓力等不良情緒與癌癥的發(fā)生密切相關。這些情緒很容易導致內分泌功能紊亂和機體免疫力下降，進而導致體內各項生理功能失調而誘發(fā)癌癥。??避免酗酒：國際癌癥研究機構已把酒精和酒精的初級代謝產物一起歸為1類致癌物，在人體和動物實驗中都有最高等級的致癌證據(jù)。??體檢篩查腫瘤：腫瘤篩查是早期發(fā)現(xiàn)癌癥和癌前病變的重要途徑，尤其是有腫瘤家族史、有長期致癌因素接觸史、長期不良生活習慣、長期營養(yǎng)不良等高危人群，特別是年齡超過45歲的人，尤其要重視腫瘤篩查，定期體檢。來源：健康時報2023年09月02日358
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