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王石林主任醫(yī)師 空軍特色醫(yī)學(xué)中心 普通外科 甲狀腺癌是頸部最常見(jiàn)的惡性腫瘤。按其惡性程度從低到高排序，依次為甲狀腺乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌和未分化癌。而其中的乳頭狀癌和濾泡癌統(tǒng)稱為分化型甲狀腺癌（DTC）。本文介紹的知識(shí)，只涉及乳頭狀癌和濾泡癌。分化型甲狀腺癌約占甲狀腺癌的90%以上，經(jīng)規(guī)范化治療后大多預(yù)后良好。但約有23%的分化型甲狀腺癌患者可能發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其中又有約1/3最終發(fā)展為碘難治性甲狀腺癌（RAIR-DTC），其10年存活率僅為10%，病情進(jìn)展迅速者其生存期僅為3-5年。這部分病人目前尚缺乏有效治療手段，成為了臨床診治中的難點(diǎn)與熱點(diǎn)。一.碘難治性分化型甲狀腺的診斷：1.詳細(xì)了解病史及治療過(guò)程。（1）了解患者的病史、手術(shù)方式、病理類型，有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以及術(shù)后相關(guān)綜合治療情況。（2）注意甲狀腺乳頭狀癌的高侵襲亞型，如鞋釘型、高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞亞型、彌漫浸潤(rùn)型等。這些乳頭狀癌亞型容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。但這些亞型并不等于碘難治性甲狀腺癌。主要理由是，具有高侵襲的甲狀腺乳頭狀癌亞型，手術(shù)后的病理診斷能夠立即識(shí)別，確認(rèn)診斷。而碘難治性甲狀腺癌并不能在術(shù)后立即確認(rèn)，而是在其自然病程或治療過(guò)程中，腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移，腫瘤細(xì)胞形態(tài)和功能發(fā)生退行性改變，腫瘤濃聚碘的能力喪失，最終發(fā)展為碘難治性甲狀腺癌（RAIR-DTC）。（3）了解患者內(nèi)分泌治療情況，甲狀腺功能，尤其是甲狀腺球蛋白等血清學(xué)變化、2.注意碘131全身顯像所見(jiàn)的病灶攝碘特征及其動(dòng)態(tài)變化。2015版美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）指南對(duì)于RAIR-DTC界定如下：（1）病灶在碘131治療中完全喪失攝碘功能。（2）病灶在碘131治療中逐漸喪失攝碘功能。（3）部分病灶攝碘，但部分病灶不攝碘。（4）大劑量碘131治療后轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展。3.影像學(xué)檢查是判斷RAIR-DTC的重要依據(jù)。包括以下兩類：（1）形態(tài)影像學(xué)檢查，如頸部超聲、CT、MRI檢查等。（2）功能影像檢查，如PET/CT、99mTc-MIBI親腫瘤顯像等。二.碘難治性分化型甲狀腺的治療：已確診為RAIR-DTC的患者，尤其病灶不攝碘或雖攝碘但病情仍進(jìn)展的患者，可采取以下策略和治療措施：（1）終止碘131治療。（2）嚴(yán)格TSH抑制治療。（3）局部治療：包括轉(zhuǎn)移病灶的手術(shù)切除、體外放療、射頻消融術(shù)、冷凍消融術(shù)和化療藥物栓塞等。（4）全身治療：對(duì)于患者病情進(jìn)展迅速、臨床癥狀明顯，甚至危及患者生命（但預(yù)期生存時(shí)間大于3個(gè)月）、無(wú)法采取適宜的局部治療方案的患者可以采取全身治療，如抑制腫瘤生長(zhǎng)和（或）抗血管生成的靶向藥物治療、誘導(dǎo)分化治療、化療等。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前用于治療甲狀腺癌的靶向藥物大約有10余種。其中7種和碘難治性分化型甲狀腺癌有關(guān)。其余和甲狀腺髓樣癌、甲狀腺未分化癌有關(guān)，此文不作介紹。用于治療碘難治性分化型甲狀腺癌藥物是:索拉非尼（Sorafenib）；侖伐替尼（Lenvatinib）；塞普替尼(Selpercatinib)；阿帕替尼（Apatinib）；卡博替尼（Cabozanix）；安羅替尼(Anlotinib)；多納非尼Donafenib等。需要說(shuō)明的是：這些藥物是作用于多靶點(diǎn)，在應(yīng)用治療碘難治性甲狀腺癌之前，可能還用于其它腫瘤。這些藥物的研制大多起源于國(guó)外，經(jīng)過(guò)FDA，進(jìn)入國(guó)內(nèi)后需要通過(guò)NMPA（中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局）批準(zhǔn)。這類藥物價(jià)格大多比較昂貴，還有待進(jìn)入醫(yī)保。關(guān)于碘難治性甲狀腺癌的具體用藥指征和方法，需要在?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下實(shí)施，避免用藥錯(cuò)誤或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。三.治療及隨訪注意事項(xiàng)：對(duì)于碘難治性甲狀腺癌（RAIR-DTC），不管怎么治療，在隨訪中都要注意以下情況：1.注意觀察患者癥狀及體征的變化。就診時(shí)不能忽略查體檢查。特別提醒：復(fù)查就診時(shí)要帶齊原來(lái)的資料，凡是做過(guò)碘131治療者，檢查完后一定有一個(gè)碘131全身顯像。就診復(fù)查時(shí)一定要帶來(lái)，供醫(yī)生分析判斷。2.每隔3-6個(gè)月查血清甲狀腺球蛋白、甲狀腺球蛋白抗體及頸部超聲檢查；3.每年至少進(jìn)行一次的CT或MRI等影像學(xué)檢查。4.動(dòng)態(tài)觀察，必要時(shí)調(diào)整隨訪間隔及治療策略。（1）如多次隨診監(jiān)測(cè)患者血清學(xué)及影像學(xué)檢查結(jié)果提示病灶持續(xù)穩(wěn)定，則可考慮適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪間隔。（2）如隨訪中發(fā)現(xiàn)血清甲狀腺球蛋白或甲狀腺球蛋白抗體上升明顯，或呈持續(xù)上升趨勢(shì)，則應(yīng)及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查。如綜合評(píng)估結(jié)果證實(shí)疾病進(jìn)展，則應(yīng)調(diào)整治療策略。5.多學(xué)科協(xié)作，對(duì)患者的病情進(jìn)行全面評(píng)估，采取合理的治療方法，以期獲得較好的治療效果。結(jié)語(yǔ)：RAIR-DTC是甲狀腺乳頭狀癌治療的難點(diǎn)，但我們相信，隨著醫(yī)療技術(shù)的逐漸發(fā)展，進(jìn)行深入的基礎(chǔ)和臨床研究，RAIR-DTC的診斷、治療、預(yù)后等，將會(huì)取得更大的進(jìn)展。參考文獻(xiàn)：1.甲狀腺癌診療指南（2022年版），中國(guó)實(shí)用外科雜志2022年12月2.侖伐替尼在碘難治性分化型甲狀腺癌中療效的3期臨床研究，Clinicalcancerresearch，天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，高明教授（通訊作者）3.2024年FDA新批準(zhǔn)的抗腫瘤藥物/方案及適應(yīng)癥黃志鋒指南解讀4.何謂碘難治性甲狀腺癌？湖南省人民醫(yī)院乳甲外科吳潤(rùn)璋、張超杰5.賽普替尼（RETEVMO）的說(shuō)明書(shū)。郭米勒2023年8月6.安羅替尼治療局部晚期或放射性碘治療失敗的分化型甲狀腺癌的研究結(jié)果，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院依荷芭麗·遲（會(huì)議摘要號(hào)：265O）2024年11月1日北京2024年11月02日
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羅露露副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲狀腺術(shù)后復(fù)查項(xiàng)目術(shù)后復(fù)查目的:1.通過(guò)檢查甲功來(lái)觀察術(shù)后TSH抑制效果，調(diào)整外源性甲狀腺素片的用量2.甲狀腺全切患者通過(guò)復(fù)查Tg值，協(xié)助判斷是否復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移3.通過(guò)復(fù)查彩超，判斷是否有腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。術(shù)后復(fù)查1、術(shù)后前三個(gè)月，每個(gè)月復(fù)查一次甲功:TSH，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4.全切患者加查Tg和TgAb2、若甲功控制滿意，術(shù)后3年內(nèi)每三個(gè)月到半年復(fù)查一次甲功。術(shù)后3年到5年，每半年到1年復(fù)查一次甲功3、術(shù)后3個(gè)月到半年復(fù)查甲狀腺彩超和頸部淋巴結(jié)彩超，此后每半年一次。三年后可每年復(fù)查一次。4、必要時(shí)檢查頸部CT和MRI。2024年08月31日119
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費(fèi)健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 會(huì)引起甲狀腺癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移？穿刺會(huì)不會(huì)引起甲狀腺癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移？費(fèi)醫(yī)生相信，只要跟甲狀腺結(jié)節(jié)病人提及穿刺，他/她腦海中第一個(gè)跳出來(lái)的就是這個(gè)問(wèn)題，那么排名第二的是那個(gè)問(wèn)題呢？看到最后，費(fèi)醫(yī)生給大家揭秘。越來(lái)越多的朋友在常規(guī)體檢后，發(fā)現(xiàn)她/他的體檢報(bào)告單上有一個(gè)刺眼的詞語(yǔ)“甲狀腺結(jié)節(jié)”，其中又以女性為多。因此，很多女士非?？只牛恢肋@個(gè)結(jié)節(jié)是好的還是壞的。這時(shí)候，如何判斷這些結(jié)節(jié)的性質(zhì)就成了一個(gè)重要問(wèn)題。那么，什么情況下你的甲狀腺結(jié)節(jié)需要穿刺？首先，費(fèi)醫(yī)生要明確告訴大家：不是所有的甲狀腺結(jié)節(jié)都需要穿刺。大多數(shù)結(jié)節(jié)是良性的，一般只需要定期觀察就可以。但是當(dāng)出現(xiàn)以下三種情況時(shí)，費(fèi)醫(yī)生可能會(huì)建議你進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢：1、結(jié)節(jié)大?。寒?dāng)結(jié)節(jié)直徑大于2厘米，或者是結(jié)節(jié)在短時(shí)間內(nèi)迅速增大，費(fèi)醫(yī)生會(huì)建議穿刺活檢。2、結(jié)節(jié)特征：如果結(jié)節(jié)在B超下表現(xiàn)出低回聲、邊緣不規(guī)則、鈣化等惡性特征，超聲評(píng)級(jí)達(dá)到4級(jí)以上，那么大概率費(fèi)醫(yī)生會(huì)建議穿刺活檢。3、臨床癥狀：如果你出現(xiàn)了頸部疼痛、吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀，并且這些癥狀高度懷疑與甲狀腺結(jié)節(jié)有關(guān)，那么費(fèi)醫(yī)生會(huì)建議穿刺活檢來(lái)幫助明確診斷。好吧，如果費(fèi)醫(yī)生強(qiáng)烈建議穿刺，病友們總擔(dān)心穿刺會(huì)把腫瘤弄破，癌細(xì)胞便會(huì)到處擴(kuò)散，這是真的嗎？穿刺，全稱叫做細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA），是一項(xiàng)非常成熟的醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)，全世界都在廣泛應(yīng)用，它是唯一可以再手術(shù)前明確甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷方法。那么，那么一根又細(xì)又長(zhǎng)的針通過(guò)皮膚插入到甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部，抽取一些細(xì)胞出來(lái)，真的不會(huì)引起甲狀腺癌的細(xì)胞轉(zhuǎn)移？既然大家都非常關(guān)心這個(gè)問(wèn)題，費(fèi)醫(yī)生就詳細(xì)介紹3點(diǎn)理由：1.進(jìn)行腫瘤穿刺的針頭較小，對(duì)正常組織和腫瘤的創(chuàng)傷很??；2.穿刺后很快能明確診斷，盡快進(jìn)行治療，腫瘤也來(lái)不及轉(zhuǎn)移；3.超聲引導(dǎo)下穿刺，一般會(huì)避開(kāi)血管，不會(huì)造成癌細(xì)胞入血。實(shí)際上，細(xì)針穿刺活檢引起甲狀腺癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)是極低的，雖然文獻(xiàn)上有個(gè)別報(bào)道，但是費(fèi)醫(yī)生干了30年，瑞金醫(yī)院一年20000多例穿刺，真還沒(méi)碰到過(guò)。差點(diǎn)忘了，排名第二的問(wèn)題是：穿刺痛不痛？這個(gè)問(wèn)題仁者見(jiàn)仁、智者見(jiàn)智。有病人說(shuō)一點(diǎn)都不疼，也有人說(shuō)很痛，大家大都抽過(guò)靜脈血吧？估計(jì)跟那個(gè)差不太多。如果你是一位超級(jí)怕痛的人，可以跟穿刺的醫(yī)生說(shuō)一下：“嗨，麻煩多給點(diǎn)麻藥！”2024年07月15日870
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劉皖主治醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 頭頸外科 甲狀腺結(jié)節(jié)非常常見(jiàn)，甲狀腺彩超是篩查甲狀腺癌最簡(jiǎn)便有效且準(zhǔn)確的方法，如果您的彩超報(bào)告上出現(xiàn)以下字眼，要警惕是甲狀腺癌，您“集齊”的特征越多，風(fēng)險(xiǎn)越高，要記得進(jìn)一步找專科醫(yī)生檢查評(píng)估。一、實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)二、結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則/邊界不清三、結(jié)節(jié)縱橫比大于1四、沙礫樣鈣化/點(diǎn)狀鈣化/點(diǎn)狀強(qiáng)回聲/細(xì)小鈣化五、豐富/雜亂血流信號(hào)六、可疑/不正常淋巴結(jié)2024年07月06日297
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魯瑤主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·乳甲外科 患者女，63歲，來(lái)自外地。自述3年前體檢發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀結(jié)節(jié)，其中左葉結(jié)節(jié)約0.4cm，右葉結(jié)節(jié)約0.3cm。當(dāng)時(shí)體檢大夫告知結(jié)節(jié)比較小，考慮良性，建議觀察。于是患者未到醫(yī)院進(jìn)一步就診。后來(lái)患者每年參加健康體檢，其甲狀腺結(jié)節(jié)沒(méi)有明顯的變化，患者也沒(méi)有什么不舒服癥狀，故未太在意。2023年12月份底，患者到當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院復(fù)診，彩超提示：甲腺左葉上極結(jié)節(jié)約0.5cm，形態(tài)不規(guī)則；右葉下極結(jié)節(jié)約0.4cm，形態(tài)不規(guī)則。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院大夫建議患者穿刺活檢。由于結(jié)節(jié)比較小，穿刺有難度，患者采取繼續(xù)觀察。2024年4月份，患者到當(dāng)?shù)亓硗庖患胰揍t(yī)院復(fù)診，彩超提示不僅提示雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)不好，而且雙側(cè)頸部淋巴結(jié)異常腫大，考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能。于是患者來(lái)京求治。在京期間，患者輾轉(zhuǎn)幾家著名三甲醫(yī)院，其結(jié)果仍然懷疑“雙側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌及雙頸側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”。于是患者來(lái)我院就診，彩超提示：1.甲狀腺大小正常；2．甲狀腺右葉中下部外側(cè)可見(jiàn)低回聲結(jié)節(jié)，大小0.3x0.4cm，縱橫比＞1，內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲；3．左葉近峽部見(jiàn)實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，大小0.2x0.3cm，縱橫比＞1；4．雙葉另見(jiàn)多個(gè)囊實(shí)性結(jié)節(jié)，左側(cè)較大者大小0.6x0.3cm，右側(cè)較大者大小0.2x0.2cm，邊界清，形態(tài)規(guī)則；5．雙側(cè)頸部VI區(qū)可見(jiàn)多發(fā)低回聲淋巴結(jié)，左側(cè)較大者大小0.9x0.4cm，右側(cè)較大者大小0.5x0.3cm，內(nèi)回聲不均，CDFI：可見(jiàn)穿支狀血流信號(hào)。右側(cè)頸部III、IV區(qū)可見(jiàn)多發(fā)低回聲淋巴結(jié)，較大者位于IV區(qū)，大小1.1x0.4cm，內(nèi)見(jiàn)小囊狀無(wú)回聲及點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，CDFI：內(nèi)見(jiàn)較豐富血流信號(hào)。左側(cè)頸部III、IV區(qū)可見(jiàn)多發(fā)低回聲淋巴結(jié)，較大者位于III區(qū)，呈結(jié)節(jié)融合狀，大小2.8x0.6cm，皮質(zhì)可見(jiàn)團(tuán)塊狀高回聲，CDFI：內(nèi)可見(jiàn)穿支狀較豐富血流信號(hào)。超聲印象：1．甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)；2．雙側(cè)葉實(shí)性結(jié)節(jié)，考慮高風(fēng)險(xiǎn)，建議超聲造影及FNA；3．余結(jié)節(jié)，考慮良性；4．雙側(cè)頸部多發(fā)異常淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移性，建議超聲造影及FNA。最后穿刺提示：雙側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性甲狀癌。經(jīng)檢查：患者脖子不粗，雙側(cè)甲狀腺觸及結(jié)節(jié)不明顯；雙側(cè)頸部可以觸及腫大淋巴結(jié)。2024年的5月上旬，患者在全麻下行“雙側(cè)甲腺全切、頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃、雙側(cè)頸側(cè)方淋巴清掃術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后3天出院。術(shù)后最終的病理結(jié)果提示：雙側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌，癌灶大小約0.3厘米；頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；雙頸側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，主要是以左頸側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更加明顯。從這位患者病情可以看出：在發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)3年期間，雖然結(jié)節(jié)增長(zhǎng)不太明顯，3年期間結(jié)節(jié)只長(zhǎng)了0.2厘米。然后其雙側(cè)頸部淋巴結(jié)卻出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移！因此，甲狀腺癌不要以結(jié)節(jié)大小、有否癥狀而判斷癌灶的嚴(yán)重程度！在臨床上發(fā)現(xiàn)，甲狀腺乳頭狀癌還分很多亞型，例如高細(xì)胞亞型、彌漫硬化型等乳頭狀癌就很容易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此建議：發(fā)現(xiàn)甲狀結(jié)節(jié)，一定要到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診。2024年05月25日906
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李丹醫(yī)師 南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 乳甲外科 啊，這個(gè)朋友提的是，嗯，甲球蛋白增高是什么啊哦，我們的甲狀球蛋白的話呢，甲狀腺球蛋白，它是甲狀腺的啊，一個(gè)運(yùn)送甲狀腺激素跟甲狀腺做甲狀腺素啊結(jié)合的一個(gè)蛋白啊，那么這種蛋白的話。 它的，嗯，作用啊。 呃，有幾個(gè)，第一個(gè)的話就是對(duì)于橋本甲腺炎的患者啊，球蛋白會(huì)有。 一個(gè)是蛋白可能會(huì)有增高，第二的話就是蛋白抗體可能會(huì)增高啊，那這種話炎的患者啊。 需要去注意第2個(gè)的話就是。 呃，甲狀腺癌的患者啊，一定要注意甲腺球蛋白的話呢，它是作為一旦做了手術(shù)之后，特別是甲狀腺全切完了之后，甲腺蛋白肯定會(huì)下降啊，因?yàn)樗羌紫偎丶谞钕俜置诘囊粋€(gè)東西啊，那一旦甲狀腺下下降了之后呢，如果發(fā)現(xiàn)。 術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)甲狀腺球蛋白在持續(xù)的升高，那這種情況下一定要警惕是不是甲狀腺癌的復(fù)發(fā)了。 呃，其實(shí)對(duì)于正常人來(lái)講，癌性球蛋白啊，高那么一點(diǎn)點(diǎn)啊，影響其實(shí)并不大啊。2024年05月07日65
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費(fèi)健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 很多病人曾經(jīng)提出一個(gè)疑問(wèn)，那就是費(fèi)醫(yī)生，我們都做了甲狀腺穿刺了，為什么還要做基因檢測(cè)呢？今天，費(fèi)醫(yī)生就來(lái)和大家聊一聊這個(gè)問(wèn)題。做了基因檢測(cè)的病人都知道，我們的基因檢測(cè)報(bào)告，有的人顯示正常，有的人會(huì)提示BRAF基因突變。那么就有病人會(huì)問(wèn)了，什么是BRAF基因突變，嚴(yán)重嗎？?首先我們要知道，目前針對(duì)甲狀腺癌的基因檢測(cè)主要包括BRAF,RAS,TERT突變以及RET/PTC1,PET/PTC3,PAX8/PPARgamma基因重排等（這一句如果拗口，可選擇文字提示）。其中，BRAF基因和腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)、分化和凋亡密切相關(guān)。BRAF基因突變后的活性比沒(méi)有突變的提高上百倍，因此會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞異常增殖和分化。因此，檢測(cè)出BRAF突變，一般具有以下的臨床意義：1.提高診斷準(zhǔn)確性：患者如果檢測(cè)到BRAFV600E基因突變，那么高度懷疑為甲狀腺癌。2.影響手術(shù)方案制定：如果治療前就檢測(cè)到BRAFV600E突變，提示腫瘤侵襲性比較強(qiáng)，還可能合并多個(gè)病灶，因此更傾向于更大范圍的手術(shù)方案。3.參與碘-131治療前評(píng)估：BRAFV600E基因突變提示該患者復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度較高，我們會(huì)根據(jù)癌腫大小以及是否有BRAFV600E突變、甚至是否有TERT基因突變，評(píng)估該患者是否需進(jìn)行碘-131治療。?4.影響預(yù)后：若甲狀腺癌術(shù)后檢測(cè)到BRAFV600E基因突變，提示該腫瘤相比于BRAF沒(méi)有突變的腫瘤具有更高的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，這類患者需要適當(dāng)縮短隨訪的間隔期。綜上所述，BRAF基因突變的檢測(cè)對(duì)甲狀腺癌的診斷、治療和判斷預(yù)后都有重要的意義。你學(xué)會(huì)了嗎？2024年04月16日502
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費(fèi)健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 很多病人曾經(jīng)提出過(guò)一個(gè)疑問(wèn)，那就是啊費(fèi)醫(yī)生，我們都做了甲狀腺穿刺了，為什么還要做基因檢測(cè)呢？今天啊衛(wèi)生就來(lái)和大家聊一聊這個(gè)問(wèn)題，做了基因檢測(cè)的病人啊，其實(shí)都知道我們的基因檢測(cè)報(bào)告，有的人顯示正常，有人會(huì)顯示bra基因突變等等，那么就有病人會(huì)問(wèn)了，什么是基因突變嚴(yán)重嗎？首先我們要知道，目前啊，針對(duì)甲狀腺癌的基因檢測(cè)包括很多，主要的呢，有B啊斯特的突變，還有很多各種各樣呢，包括呢基因融合等等，那么這種不同的基因的變化，其實(shí)是跟腫瘤的生長(zhǎng)啊，分化啊，凋亡啊都是密切相關(guān)的，其中呢，特別是B基因突變，它突變后的活性啊，比沒(méi)有突變的要提高上百倍，因此呢，就會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞的異常增殖和分。 化，因此呢，檢測(cè)出了bra突變，一般具有呢以下幾個(gè)臨床意義，第一呢，它能提高診斷準(zhǔn)確性，患者如果檢測(cè)出布拉V600億基因突變，那么就高度懷疑為甲狀腺癌了。第二呢，它會(huì)影響到手術(shù)方案的制定，如果治療之前就檢測(cè)到普拉福600例突變，那可能提示腫瘤的侵斜性比較強(qiáng)，還可能合并多個(gè)病灶，因此呢，更傾向于更大范圍的手術(shù)方案。第三參與點(diǎn)131治療前的評(píng)估，BV600億基因突變呢，它可以提示這個(gè)病人啊，復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)度比較高，我們就根2024年04月11日152
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王石林主任醫(yī)師 空軍特色醫(yī)學(xué)中心 普通外科 甲狀腺癌患者術(shù)后，醫(yī)生往往要求，服用優(yōu)甲樂(lè)6周后，上午去醫(yī)院抽血復(fù)查甲功。為什么要上午去醫(yī)院，而不是下午去復(fù)查呢？原因如下：首先是，.健康人群血清的TSH值并非一成不變的，而是有一定的自然節(jié)律。1989年IanSturgess等人的研究發(fā)現(xiàn)，正常人體TSH變化隨晝夜節(jié)律變化，其峰值在晚上23:30左右，低值在白天11:30左右。因此建議每日清晨6:30服用優(yōu)甲樂(lè)，在上午8-9點(diǎn)抽血查甲狀腺功能，這樣獲得的TSH值更加真實(shí)。同時(shí)還可進(jìn)行其它化驗(yàn)檢查，如生化檢查、鈣磷、全段甲狀旁腺激素等。??另外，優(yōu)甲樂(lè)和人類甲狀腺激素成分相同，服用優(yōu)甲樂(lè)后，優(yōu)甲樂(lè)和人體甲狀腺激素一樣發(fā)揮作用。服藥后2-4小時(shí)FT4（游離T4））達(dá)到峰值，上升幅度為16-30%，即出現(xiàn)服藥后FT4升高現(xiàn)象。因此復(fù)查當(dāng)天早晨應(yīng)和往常一樣，正常服用優(yōu)甲樂(lè)，這樣測(cè)量出來(lái)的血清TSH指標(biāo)更科學(xué)，接近日常TSH抑制的水平。最后是如何判斷優(yōu)甲樂(lè)劑量是否合適。甲狀腺癌術(shù)后，尤其是甲狀腺全切術(shù)后，患者血清FT3（游離T3）需要由FT4轉(zhuǎn)化而來(lái)，由于轉(zhuǎn)化要時(shí)間，因此服優(yōu)甲樂(lè)后短時(shí)間內(nèi)FT3變化不大。所以服用優(yōu)甲樂(lè)之后復(fù)查甲功，如出現(xiàn)FT4指標(biāo)升高，往往不是真的超標(biāo)。如果出現(xiàn)FT3或者T3升高，則可能是優(yōu)甲樂(lè)超量，需要醫(yī)生酌情調(diào)整優(yōu)甲樂(lè)劑量。因此，我們建議甲狀腺癌患者盡量在穩(wěn)定的服藥條件之下復(fù)查，包括穩(wěn)定的時(shí)間和穩(wěn)定的劑量。如果一段時(shí)間內(nèi)服藥時(shí)間不固定，甚至有漏服現(xiàn)象，建議近段時(shí)間不要去查，免得查出來(lái)的結(jié)果不可靠，造成假象。除穩(wěn)定的時(shí)間和劑量外，每次復(fù)查抽血的時(shí)間也要盡量穩(wěn)定，避免發(fā)生誤差。判斷優(yōu)甲樂(lè)劑量是否合適，除甲功的指標(biāo)外，還要根據(jù)患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，女性患者是否妊娠等情況酌情決定。結(jié)語(yǔ):甲狀腺癌術(shù)后復(fù)查甲狀腺功能，復(fù)查當(dāng)日禁食，但可以口服優(yōu)甲樂(lè)。復(fù)查甲功要做到三穩(wěn)定，即穩(wěn)定的服藥時(shí)間、穩(wěn)定的劑量和穩(wěn)定的抽血化驗(yàn)時(shí)間。拿到甲功檢查報(bào)告后，患者是否需要調(diào)整優(yōu)甲樂(lè)劑量，則需要醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況來(lái)處理，千萬(wàn)不要自己隨意調(diào)整優(yōu)甲樂(lè)劑量。2024年04月09日443
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