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白文坤主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 超聲診斷科 做所有的操作，包括我們的手術(shù)這種微創(chuàng)的消融，一定要取到病理的一個(gè)結(jié)果，這是一個(gè)方面，另外一個(gè)方面呢，就是我們所有的B超影像呢，畢竟是一個(gè)影像學(xué)的檢查，憑的是經(jīng)驗(yàn)，那經(jīng)驗(yàn)?zāi)赜锌赡軙鲥e(cuò)。就像大家夏天去買西瓜，你很會挑，你不能保證你挑的西瓜一定是熟的，除非你打開了看之后才知道它一定是熟或一定是傷。這也就是為什么我們做甲狀腺消融或者甲狀腺手術(shù)之前，一定要有一個(gè)病理結(jié)果，我們要明確的一個(gè)良性還是惡性，來決定了我們進(jìn)一步消融的一個(gè)方案的一個(gè)執(zhí)行。2024年03月22日
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周京安主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 普外科 對于甲狀腺癌來說，一般建議首選手術(shù)治療；只對危害性極低的甲狀腺微小乳頭狀癌可以謹(jǐn)慎的選擇觀察，總結(jié)有以下幾種情況：1.腫瘤直徑不超過5毫米2.癌灶完全在腺體里面（不靠近包膜，沒有長到外面去）3.沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移4.患者年齡較大5.沒有甲狀腺癌家族史6.還要能夠接受定期、規(guī)律隨訪一旦隨訪發(fā)現(xiàn)腫瘤有增大，淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，新發(fā)癌灶等情況，還是建議及時(shí)手術(shù)?？偟膩碚f，對于高度懷疑甲狀腺癌的結(jié)節(jié)，觀察需謹(jǐn)慎！2024年02月21日861
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于文斌主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 呃，這個(gè)手術(shù)是在哪做的，就是全切，大病里提示乳頭狀高細(xì)胞亞型啊，請急線外，那你這個(gè)手術(shù)呢，如果是甲狀腺乳頭狀癌啊，呃，包括高細(xì)胞亞型，這個(gè)亞型呢不太好，那他手術(shù)的時(shí)候呢，不光是把甲狀腺兩側(cè)切掉，同時(shí)會把中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)給清掉，那中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)術(shù)后病理它會報(bào)有沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移啊，這個(gè)纖維侵犯只是說侵犯到甲狀腺外，是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素，有沒有轉(zhuǎn)移要看你病理淋巴結(jié)有沒有。2024年02月20日65
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章建全主任醫(yī)師 上海國際醫(yī)學(xué)中心 介入超聲科 章建全章建全創(chuàng)微醫(yī)生集團(tuán)上海百匯醫(yī)院介入超聲科上海國際醫(yī)學(xué)中心介入超聲科英文overdiagnosis是十幾年前某些英文版醫(yī)學(xué)雜志上比較“火”的一個(gè)詞，其中文含義是過度診斷。近年來，這個(gè)詞匯被國內(nèi)某些醫(yī)生借鑒較多，在學(xué)術(shù)會議或?qū)W術(shù)論文上大談特談甲狀腺乳頭狀癌被“過度診斷”現(xiàn)象。如果僅僅是限于嘴仗，倒也無所謂，最多就是觀點(diǎn)碰撞。然而，一旦在日常診療工作中向同行、向患者灌輸“甲狀腺乳頭狀癌被過度診斷”的觀點(diǎn)，可能會產(chǎn)生誤人子弟、延誤病情的不良后果。臨床醫(yī)學(xué)的任務(wù)是診治疾病與健康保健，診斷是治療的先導(dǎo)，診斷必須正確、準(zhǔn)確、全面、細(xì)致，來不得半點(diǎn)馬虎，否則就難以保證正確、準(zhǔn)確、適度的治療。如果說甲狀腺乳頭狀癌診療工作中存在“過度”的現(xiàn)象，也一定是過度治療。診斷哪有什么過度可言，只有弄清楚與否和搞全面與否之分。甲狀腺乳頭狀癌的過度治療通常表現(xiàn)為本可以只消融癌灶而保留大部分正常腺體組織，或者只切除患側(cè)腺葉而保留正常對側(cè)腺葉，結(jié)果全部甲狀腺被切除了，造成患者終身服藥。合適的治療理念應(yīng)該是根據(jù)患者的實(shí)際病情，例如病理診斷結(jié)論、腫瘤的局部生長侵襲情況、患者的全身狀態(tài)、患者的心理預(yù)期等，提供手術(shù)切除和熱消融治療等多種方案供患者選擇。原則上能保留正常甲狀腺則一定要保留，能避免頸部大范圍清掃淋巴結(jié)則無需大費(fèi)周章，需把病和人綜合起來加以考量。要做到這一點(diǎn)，高質(zhì)量的診斷工作則是必須的。下面就一例患者的超聲診斷與超聲引導(dǎo)下穿刺活檢病理診斷工作探討一下她的情況到底是過度診斷還是診斷不足?；颊撸?，42歲，超聲檢查發(fā)現(xiàn)左葉甲狀腺上極有一枚最大直徑約11.5mm的實(shí)性結(jié)節(jié)，綜合多項(xiàng)超聲影像表現(xiàn)（圖1），主診超聲醫(yī)師診斷該結(jié)節(jié)C-TIRADS4c級，高度疑似甲狀腺乳頭狀癌，并建議行穿刺活檢明確病理診斷（圖2）。應(yīng)該說該患者的超聲診斷與病理診斷都很準(zhǔn)確、明了，但是我們團(tuán)隊(duì)卻認(rèn)為她存在著診斷不足，這是為何呢？該患者期望能夠在治愈乳頭狀癌的前提下保住甲狀腺，她渴望尋求熱消融治療，所以帶著希望來到我們團(tuán)隊(duì)。我們對她的甲狀腺與頸部進(jìn)行全面細(xì)致的超聲檢查，發(fā)現(xiàn)她左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌灶已經(jīng)突破局部甲狀腺前被膜，突入了前方的帶狀肌，帶狀肌處于腫脹狀態(tài)（圖3）；癌灶也侵及了甲狀腺內(nèi)側(cè)被膜，與氣管壁緊貼在一起（圖4）。十幾年來，我們團(tuán)隊(duì)在熱消融治療甲狀腺乳頭狀癌領(lǐng)域一直保持旺盛的探索勢頭，治愈了近2千例各種類型的甲狀腺乳頭狀癌，比如微小癌、非微小癌（直徑大于1cm者）、單灶癌、多灶癌（最多者腺體內(nèi)同時(shí)存在7枚癌灶）、侵及被膜癌（被膜受侵范圍占癌灶周長最大達(dá)92.4%）、同時(shí)伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌（轉(zhuǎn)移區(qū)域最多達(dá)4個(gè)區(qū)域，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)最多達(dá)12枚）。但是，癌灶與氣管、食管、喉返神經(jīng)、頸總動脈沒有發(fā)生嚴(yán)重的粘連是我們采取熱消融治療甲狀腺乳頭狀癌的底線要求。因此，工作中我們高度重視判斷癌灶與周圍毗鄰結(jié)構(gòu)粘連情況的研究，并且將該任務(wù)目標(biāo)與甲狀腺細(xì)針穿刺活檢結(jié)合到一起，在實(shí)施細(xì)針穿刺活檢的同時(shí)運(yùn)用液體分離技術(shù)將病灶的局部生長與侵襲情況摸得一清二楚。該患者門診時(shí)反復(fù)消融治療的強(qiáng)烈愿望，急切地想知道是否可行。我們明確地告訴她，就她癌灶的病理類型、大小、位置等而言消融治療都是可行的，只是我們懷疑癌灶與帶狀肌已經(jīng)粘連，與氣管壁是否粘連尚不確定。我們需要在弄清楚粘連情況之后才能確定是否可行消融治療。要想弄清楚粘連與否以及粘連的程度，必須借助細(xì)針穿刺液體隔離法，這個(gè)過程與穿刺活檢是相同的，也就是說再做一次穿刺?；颊邌柕綄?shí)施液體隔離法判斷粘連情況是不是需要收費(fèi)呢？如果判定有粘連不能消融，那么豈不是白白浪費(fèi)錢了嗎？她的問題令我們費(fèi)解，也令我們感慨：如果在之前的穿刺活檢時(shí)就把她的腫瘤粘連情況搞清楚了，如果發(fā)現(xiàn)沒有粘連，今天我們就可以為她安排消融治療了；如果當(dāng)時(shí)就發(fā)現(xiàn)了粘連，那么她也就不會再心存消融的念頭，而可直接去外科尋求手術(shù)切除治療。十分遺憾的是，迄今為止能夠在穿刺活檢時(shí)就把腫瘤的綜合病情提前判明者鳳毛麟角。針對這種情況，大家說到底是診斷過度還是診斷不足呢？也許有人會說，穿刺活檢已經(jīng)明確了病理診斷，哪有診斷不足呢？請別忘記，診斷不只是病理診斷，它還包括病情診斷……，等等。2023年11月09日582
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鄢丹桂副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 介紹甲狀腺癌的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)迅速增加。這種增加通常歸因于在廣泛采用超聲檢查(US)和US引導(dǎo)的細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)(FNAC)等成像方式后，小甲狀腺乳頭狀癌(PTC)的檢出率增加。以前僅在尸檢時(shí)才檢測到小的PTC。甲狀腺癌死亡率保持穩(wěn)定。因此，人們越來越擔(dān)心小PTC的過度診斷和過度治療。自1990年代以來，Kuma醫(yī)院和癌癥研究所醫(yī)院(CIH)兩家日本機(jī)構(gòu)就低風(fēng)險(xiǎn)(T1aN0M0)甲狀腺微小乳頭狀癌(PTMC)進(jìn)行了主動監(jiān)測(AS)的前瞻性臨床研究。這些研究顯示出有利的結(jié)果：(1)癌癥生長率和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(LNM)的新出現(xiàn)率較低；(2)沒有因腫瘤生長或新的LNM接受手術(shù)的患者出現(xiàn)危及生命的復(fù)發(fā)或死于甲狀腺癌；(3)在AS期間沒有患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或死于甲狀腺癌?；谶@些發(fā)現(xiàn)，2010年日本內(nèi)分泌外科醫(yī)師協(xié)會和日本甲狀腺外科學(xué)會（這兩個(gè)協(xié)會合并到于2018年成立了現(xiàn)在的日本內(nèi)分泌外科協(xié)會[JAES])。2015年，該管理策略被美國甲狀腺協(xié)會管理指南視為成年甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌患者的替代管理策略。AS作為全球低風(fēng)險(xiǎn)PTMC的可接受管理選項(xiàng)已獲得一定程度的共識。事實(shí)上，根據(jù)2018年對JAES成員機(jī)構(gòu)的調(diào)查，當(dāng)時(shí)53.8%的低危PTMC成年患者在這些日本機(jī)構(gòu)中接受了AS。然而，許多醫(yī)療保健提供者仍然對在現(xiàn)實(shí)世界中提供AS存在各種擔(dān)憂。因此，由JAES創(chuàng)建的PTMC管理工作組就AS的適應(yīng)癥和策略產(chǎn)生了目前的共識聲明，以促進(jìn)對診斷為低風(fēng)險(xiǎn)PTMC的成年患者實(shí)施這種管理替代方案。方法JAES管理PTMC工作組的成員由JAES董事會任命，成員包括11名內(nèi)分泌/甲狀腺外科醫(yī)生、1名頭頸外科醫(yī)生、1名內(nèi)分泌學(xué)家和1名甲狀腺疾病病理學(xué)家。作為共識方法，我們根據(jù)工作組采用了修改后的名義小組流程。相關(guān)臨床問題是在工作組成員的意見下創(chuàng)建的。使用搜索引擎（PubMed、Cochrane圖書館和Ichushiweb）搜索了截至2019年6月的英語和日語相關(guān)文獻(xiàn)，并進(jìn)行了額外的手動搜索。我們確定了六項(xiàng)關(guān)于成年低危PTC患者中AS的臨床研究。表格1)但沒有發(fā)現(xiàn)隨機(jī)研究比較立即手術(shù)和AS之間的結(jié)果。這些陳述是根據(jù)盡可能多的科學(xué)證據(jù)做出的；在缺乏證據(jù)的情況下，根據(jù)成員的共識決定，至少目前認(rèn)為適當(dāng)?shù)脑瓌t是適用的。證據(jù)分級被認(rèn)為不適合目前的共識聲明。表格1。低危甲狀腺乳頭狀微小癌患者主動監(jiān)測的臨床研究作者，國家，年份患者人數(shù)隨訪時(shí)間（月）腫瘤增大（≥3mm）腫瘤體積增加(＞50%)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)展伊東，日本，2014(8)1235平均，60共4.6%ND共1.5%4.9%/5年1.7%/5年8.0%/10年3.8%/10年日本福岡，2016(15)409平均值，81.6共6.0%ND共1.0%6.3%/5年7.3%/10年塔特爾，美國，2017(16)291個(gè)中位數(shù)，25共3.8%12.4%0%2.5%/2年11.5%/2年12.1%/10年24.8%/5年韓國，2018(17)370中位數(shù)，32.53.5%23.2%1.4%哥倫比亞薩納布里亞，2018(18)57個(gè)中位數(shù)，13.33.5%NDND莫利納羅，意大利，2020(19)93中位數(shù)，192.1%16%1.1%說明：a包括直徑10-15毫米的甲狀腺乳頭狀癌患者。ND，沒有數(shù)據(jù)。診斷和決策AS的適應(yīng)癥和PTMC的立即手術(shù)PTMC定義為最大直徑≤10mm的PTC。AS的候選者是患有低風(fēng)險(xiǎn)PTMC的成年患者。表2顯示了那些適合手術(shù)的PTMC。具有臨床LNM、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（盡管非常罕見）和侵犯鄰近器官（特別是氣管和喉返神經(jīng)[RLN]）等高危特征的PTMC應(yīng)立即手術(shù)，如有指征應(yīng)給予術(shù)后放射性碘治療.表2。無需主動監(jiān)測的甲狀腺微小乳頭狀癌立即手術(shù)的指征1.存在臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（罕見）2.臨床上明顯侵犯RLN或氣管3.細(xì)胞學(xué)診斷侵襲性甲狀腺乳頭狀癌亞型（罕見）4.腫瘤附著于氣管，可能侵犯5.位于RLN過程中的腫瘤6.伴有其他需要手術(shù)的甲狀腺或甲狀旁腺疾病7.年齡＜20歲（無當(dāng)前證據(jù)）RLN，喉返神經(jīng)。當(dāng)預(yù)防性清掃頸部各區(qū)時(shí)，甚至在臨床淋巴結(jié)陰性的PTMC中，不僅在中央?yún)^(qū)而且在側(cè)頸中也以相當(dāng)高的比率檢測到顯微LNM。然而，根據(jù)接受AS的患者的結(jié)果，這種微觀轉(zhuǎn)移在臨床上變得明顯的比率似乎很低。在出現(xiàn)臨床LNM后進(jìn)行的轉(zhuǎn)換手術(shù)是成功的，而且不會影響患者的預(yù)后。此外，F(xiàn)NAC特征提示PTC的侵襲性亞型，例如高細(xì)胞變異，建議立即手術(shù)，盡管缺乏直接證據(jù)，而且僅根據(jù)FNAC懷疑此類亞型在實(shí)踐中不容易診斷。郭等人。研究了18,260個(gè)常規(guī)PTMC的手術(shù)病例，發(fā)現(xiàn)了97個(gè)PTMC的高細(xì)胞變體和90個(gè)PTMC的彌漫性硬化變體。研究人員還發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)PTMC相比，PTMC的彌漫性硬化變體具有甲狀腺外延伸(ETE)和LNM的頻率明顯更高，并且PTMC的高細(xì)胞變體具有顯著更大的腫瘤，以及更高的腫瘤多樣性和ETE率。對于附著在氣管上或位于RLN過程中的腫瘤，也建議立即手術(shù)，盡管這些特征不一定具有生物學(xué)侵襲性。2018年發(fā)布的修訂后的JAES治療甲狀腺結(jié)節(jié)臨床實(shí)踐指南建議AS應(yīng)由“適當(dāng)?shù)尼t(yī)療團(tuán)隊(duì)”進(jìn)行。包括在頸部成像方面經(jīng)驗(yàn)豐富的美國專家在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對于進(jìn)行AS是必不可少的，以便在AS開始和期間準(zhǔn)確評估原發(fā)腫瘤和淋巴結(jié)，并與個(gè)別患者適當(dāng)?shù)刈龀龉餐瑳Q定。重要的是，目前缺乏AS對20歲以下患者安全性的證據(jù)。關(guān)鍵點(diǎn)：AS的候選對象是臨床T1aN0M0低危PTMC的成年患者。ETE和LNM的評估位于甲狀腺腹側(cè)且具有提示侵犯帶狀肌的超聲特征的腫瘤不一定適合立即手術(shù)。此類病例進(jìn)展后的轉(zhuǎn)換手術(shù)不會影響患者的生活質(zhì)量(QoL)，因?yàn)橹恍枰糠智谐∪狻４送?，這種最小的ETE對患者預(yù)后的影響很小。位于甲狀腺葉外側(cè)囊的PTMC很少侵犯頸動脈，導(dǎo)致AS。然而，對于背側(cè)的腫瘤并懷疑侵入氣管或RLN，應(yīng)非常謹(jǐn)慎地決定管理策略。為了評估侵入氣管和RLN，不僅US成像而且計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)可能有用，尤其是在腫瘤鈣化模糊了腫瘤與這些結(jié)構(gòu)之間關(guān)系的情況下。必要時(shí)采用喉鏡檢查是否存在聲帶麻痹。隈研吾報(bào)告[腫瘤與氣管呈鈍角，浸潤風(fēng)險(xiǎn)高。圖。1）。如果腫瘤和RLN病程之間沒有正常的甲狀腺組織邊緣，則RLN可能有侵襲的風(fēng)險(xiǎn)。圖2）。在手術(shù)過程中，沒有PTMCs＜7mm顯示侵入氣管或RLN。然而，在腫瘤和氣管之間具有鈍角的51個(gè)PTMC中，有12個(gè)(24%)≥7mm需要剃除軟骨或切除氣管的全層。類似地，98個(gè)≥7mm的PTMC中有9個(gè)（9%）在腫瘤和RLN病程之間沒有正常邊緣，需要在手術(shù)過程中進(jìn)行剃須切除術(shù)、部分層切除術(shù)或切除術(shù)并重建RLN。僅觸及氣管或遠(yuǎn)離RLN過程的腫瘤可能是AS的候選者。圖1.腫瘤與氣管之間的夾角。(A)鈍角；(B)幾乎是直角；(C)銳角。L，左側(cè)；R，右側(cè)。圖2.腫瘤和RLN病程之間存在(A)和不存在(B)正常邊緣。RLN的路徑在右側(cè)比左側(cè)更傾斜。因此，遠(yuǎn)離氣管食管溝但位于背側(cè)區(qū)域的腫瘤可能仍然有侵入RLN的風(fēng)險(xiǎn)。L，左側(cè)；R，右側(cè)；RLN，喉返神經(jīng)。US通常用于評估LNM。當(dāng)懷疑側(cè)頸存在LNM時(shí)，建議使用FNAC并測量針頭沖洗液中的甲狀腺球蛋白。在慢性甲狀腺炎病例中經(jīng)常觀察到淋巴結(jié)腫脹，需要仔細(xì)考慮個(gè)別病例。伊藤等報(bào)道，位于甲狀腺上極的PTMC更可能表現(xiàn)出臨床或病理性橫向LNM，Jeon等人確定年齡＜50歲、男性和腫瘤中的微鈣化是橫向LNM的危險(xiǎn)因素。然而，由于沒有證據(jù)表明除年輕之外的這些風(fēng)險(xiǎn)因素是疾病進(jìn)展的預(yù)測因素，因此顯示這些風(fēng)險(xiǎn)因素的病例不應(yīng)被視為不是AS的候選者。要點(diǎn)：ETE和LNM應(yīng)由超聲大夫評估。如果需要可以添加CT成像。評估侵入氣管和RLN時(shí)，應(yīng)特別注意腫瘤表面和氣管之間形成的角度，以及腫瘤和RLN病程之間是否存在正常的甲狀腺組織邊緣。胸部CT評估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移關(guān)于低風(fēng)險(xiǎn)PTMC遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率，Sugitani等人。據(jù)報(bào)道，148名T1aN0PTMC患者在手術(shù)治療后均未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)。據(jù)報(bào)道，626名接受手術(shù)的T1aN0患者在隨訪期間均未檢測到遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。崔等人。報(bào)道稱，滿足紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心(MSKCC)適應(yīng)癥的4927個(gè)低風(fēng)險(xiǎn)PTMC中沒有一個(gè)顯示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。賴因克等人。在803個(gè)PTMC中有6個(gè)（0.7%）檢測到遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但527個(gè)T1aN0PTMC中沒有一個(gè)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)外。此外，川野等人回顧了1000名連續(xù)接受胸部CT作為常規(guī)術(shù)前研究的低風(fēng)險(xiǎn)PTMC患者。他們報(bào)告說，這些患者中沒有一個(gè)在胸部CT上有轉(zhuǎn)移性病變。綜合來看，低危PTMC遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率極低，常規(guī)胸部CT可能弊大于利。至于AS期間遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)，Sugitani等人。據(jù)報(bào)道，他們的230名患者均未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（平均隨訪60個(gè)月）。伊藤等人。在他們的1235例PTMC中同樣沒有檢測到任何遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（平均隨訪60個(gè)月）。塔特爾等人。MSKCC的291個(gè)低風(fēng)險(xiǎn)PTC（定義為≤1.5cm）在AS（中位隨訪時(shí)間，25個(gè)月）期間均未檢測到遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，表明AS期間出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為低風(fēng)險(xiǎn)PTMC也極低。關(guān)鍵點(diǎn)：在AS開始時(shí)不建議胸部CT檢查，但如果有疾病進(jìn)展，則可能需要進(jìn)行胸部CT檢查。影響成年P(guān)TMC患者決策的因素年齡Kuma醫(yī)院一項(xiàng)納入1235例觀察中的低危PTMC的研究表明，≥60歲患者的10年進(jìn)展率（腫瘤直徑增大至≥12mm或出現(xiàn)LNM）為2.5%，4.9%在40-59歲的人群中，22.5%在40歲以下的人群中。多變量分析顯示年輕（≤40歲）是PTMC進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（優(yōu)勢比，4.348；95%置信區(qū)間[CI2.293–8.196]；p＜0.0001）。宮內(nèi)等人估計(jì)就診時(shí)20多歲的患者終生疾病進(jìn)展概率為48.6%，30多歲為25.3%，40多歲為20.9%，50多歲為10.3%，60多歲為8.2%，70多歲為3.5%。其他研究也表明老年患者的PTMC進(jìn)展率較低。要點(diǎn)：具有低風(fēng)險(xiǎn)PTMC的老年患者是AS的理想人選。盡管年輕患者的腫瘤更容易進(jìn)展，但這些患者仍然是AS的候選者，因?yàn)锳S后手術(shù)的結(jié)果非常好，即使在就診時(shí)20多歲的患者中，終生進(jìn)展概率也小于50%。多發(fā)癌灶自2003年Kuma醫(yī)院最初的AS報(bào)告以來，多發(fā)病變不被視為排除標(biāo)準(zhǔn)。162例AS中有30例(18.5%)有多個(gè)病變。伊藤等人的報(bào)告2010年發(fā)現(xiàn)多發(fā)病例和單發(fā)病例的PTMC擴(kuò)大率沒有顯著差異。此外，在1055名接受立即手術(shù)的患者中，未觀察到多發(fā)灶與無病生存率(DFS)之間的顯著關(guān)聯(lián)。2014年，他們對1235例AS期間PTMC進(jìn)展的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了多變量分析，表明多發(fā)展不是腫瘤擴(kuò)大≥3mm或出現(xiàn)LNM的危險(xiǎn)因素。杉谷等人在CIH和日本醫(yī)科學(xué)校醫(yī)院招募了571名低風(fēng)險(xiǎn)PTMC并進(jìn)行了≥1年的AS，發(fā)現(xiàn)115例多發(fā)病例和456例孤立病例的10年進(jìn)展率分別為14.8%和12.2%（p=0.51）.此外，通過多變量分析，多重性不是進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。在該研究中，10名多發(fā)病變患者中有9名接受甲狀腺全切除術(shù)，作者得出結(jié)論，AS有利于多個(gè)PTMC，以避免甲狀腺全切除術(shù)和由此產(chǎn)生的手術(shù)并發(fā)癥。美國、加拿大或韓國的低風(fēng)險(xiǎn)PTMC方案和報(bào)告中并未將多發(fā)灶列為排除標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)鍵點(diǎn)：沒有數(shù)據(jù)表明腫瘤多發(fā)灶與腫瘤增大和LNM的出現(xiàn)有關(guān)。因此，患有PTMC和多處病變的患者可能是AS的候選者。家族史內(nèi)野等人回顧性分析了6458例分化型甲狀腺癌(DTC)手術(shù)病例，并報(bào)告其中258例(4.0%)為家族性DTC。這些病例更有可能是多發(fā)性，并在殘余甲狀腺中表現(xiàn)出復(fù)發(fā)，并且DFS率低于散發(fā)性DTC。然而，家族性和散發(fā)性DTC的遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率和總生存率沒有差異。伊藤等人報(bào)道稱，在6015例PTC手術(shù)病例中，273例（4.5%）為家族性PTC和臨床病理特征（多樣性除外），家族性和散發(fā)性PTC之間的DFS率和病因特異性死亡率沒有差異。他們得出的結(jié)論是，家族性患者的治療策略應(yīng)與散發(fā)性患者的治療策略相同，但家族性患者建議行甲狀腺全切除術(shù)。盧波利等人1999年分析了7例家族性PTMC并報(bào)告了高多重性和LNM。Capezzone等人回顧性分析了291例PTMC手術(shù)病例（中位隨訪時(shí)間，8.3年），并比較了248例散發(fā)病例和43例家族性病例之間的變量。發(fā)現(xiàn)家族性病例更可能在雙葉都有病理性病變，臨床LNM陽性并有復(fù)發(fā)。因此，他們得出結(jié)論，在PTMC的管理中應(yīng)充分考慮家族史。然而，伊藤等人發(fā)現(xiàn)家族性和散發(fā)性病例的LNM增大和外觀無顯著差異。因此，家族史的存在不應(yīng)成為AS的禁忌癥。然而，家族性PTC可能更具侵襲性。當(dāng)計(jì)劃對AS后的家族性病例進(jìn)行手術(shù)時(shí)，應(yīng)考慮甲狀腺全切除術(shù)。關(guān)鍵點(diǎn)：有PTC家族史的患者的PTMC可能是AS的候選者。生育和懷孕在適當(dāng)?shù)墓芾硐?，懷孕期間的DTC顯示出良好的結(jié)果，患者可以安全地分娩。Shindo等人Kuma醫(yī)院的研究人員分析了懷孕期間的低風(fēng)險(xiǎn)PTMC患者，并報(bào)告與年齡調(diào)整的對照組（27名患者中的3名，11.1%;p=0.0497)(45)。然而，研究隊(duì)列較小，調(diào)查周期較短。伊藤等人Kuma醫(yī)院的Kuma醫(yī)院隨后通過增加研究時(shí)間較長的病例數(shù)，調(diào)查了能夠懷孕的低風(fēng)險(xiǎn)PTMC女性患者是否可以成為AS的候選者。在這份報(bào)告中，50名低危PTMC患者在AS期間懷孕了51次。盡管4名患者(8%)的PTMC直徑增加≥3mm，但在其余46名患者(92%)中未觀察到尺寸變化。4例擴(kuò)大病例中，2例分娩后接受手術(shù)且未復(fù)發(fā)。剩下的2個(gè)因?yàn)榉置浜鬀]有擴(kuò)大而接受了連續(xù)的AS。關(guān)鍵點(diǎn)：由于仔細(xì)和持續(xù)的監(jiān)測可以安全管理妊娠期低風(fēng)險(xiǎn)的PTMC，因此希望生育的患者和妊娠患者可能是AS的候選者。鈣化福岡等人報(bào)道鈣化程度與PTMC的增大有關(guān)。他們通過將患者分為四類鈣化：無鈣化、微鈣化、宏觀鈣化和邊緣鈣化，對384名接受AS平均6.8年的患者（484個(gè)病灶）進(jìn)行了研究。各組平均年齡分別為52.1、54.2、56.3、60.1歲，增大≥3mm的比例分別為9.6%、5.5%、3.2%和0%。鈣化程度與患者年齡顯著相關(guān)，鈣化較粗的腫瘤腫大的可能性較小。此外，在AS期間，分別有25.1%和51.8%的病變在5年和10年的隨訪中顯示鈣化程度增加。在多變量分析中，最近一次檢查中粗鈣化（宏觀或邊緣）的病例顯示出明顯較低的擴(kuò)大率（優(yōu)勢比，0.34[CI0.11-0.87]；p=0.022）。在Kuma醫(yī)院的一項(xiàng)研究中，180名在AS一年后接受手術(shù)的患者中，160例AS期間未擴(kuò)大的病例中有13.8%顯示大鈣化≥2mm并伴有聲影，而18例擴(kuò)大病例中沒有一個(gè)顯示此。相比之下，Oh等人。來自韓國的273例低風(fēng)險(xiǎn)PTMC觀察了≥1年（中位數(shù)，42個(gè)月），并證明在AS開始時(shí)有大鈣化的病例比有微鈣化的病例更可能顯示腫瘤體積擴(kuò)大≥50%，與日本的報(bào)道不一致。總之，與鈣化強(qiáng)的結(jié)節(jié)相比，弱鈣化的低風(fēng)險(xiǎn)PTMC可能會進(jìn)展，但據(jù)報(bào)道，鈣化會隨著時(shí)間的推移而變得強(qiáng)烈。因此，具有精細(xì)鈣化或無鈣化的PTMC仍然是AS的候選者。關(guān)鍵點(diǎn)：沒有令人信服的證據(jù)可以根據(jù)鈣化的程度或類型將PTMC患者排除在考慮AS作為管理策略之外。血管性2010年，杉谷等人CIH證明，在平均5年的230例患者（300個(gè)病灶）中，血管豐富的腫瘤（33個(gè)病灶，12%）比血管分布差的腫瘤增大≥3mm的比率更高（245個(gè)病灶，88%）（30.3%對3.7%；p＜0.0001）。此外，在2016年，福岡等人。在同一機(jī)構(gòu)研究了每個(gè)腫瘤中血管分布隨時(shí)間的變化與預(yù)后之間的關(guān)系。根據(jù)他們的數(shù)據(jù)，AS開始時(shí)血管豐富的70個(gè)病灶中14.6%擴(kuò)大≥3mm，明顯高于410個(gè)血管較差的病灶（4.6%）的擴(kuò)大率。此外，在初始評估時(shí)，61.4%具有豐富血管的PTMC在AS期間血管分布減少。在多變量分析中，最近一次檢查中血管化不良的病例顯示出顯著較低的腫瘤增大率（比值比，0.17[CI0.07–0.43]；p=0.0004）。因此，盡管血管豐富的腫瘤比血管少的腫瘤擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)更高，但低風(fēng)險(xiǎn)PTMC的血管分布會隨著時(shí)間的推移而減少。關(guān)鍵點(diǎn)：缺乏證據(jù)表明根據(jù)血管分布程度將PTMC排除在考慮AS作為管理策略之外。Graves病和良性結(jié)節(jié)的共存似乎沒有報(bào)告調(diào)查過格雷夫斯病對AS下PTMC的影響。關(guān)于格雷夫斯病PTC手術(shù)后預(yù)后的結(jié)論存在差異。Graves病的共存是否影響PTMC的生物學(xué)行為尚不清楚。但是，至少沒有證據(jù)表明此類案例應(yīng)被排除在AS候選之外。由于格雷夫斯病的治療，促甲狀腺激素(TSH)水平的變化可能會影響AS期間的腫瘤擴(kuò)大。對于共存的良性結(jié)節(jié)，雖然未來可能因良性結(jié)節(jié)擴(kuò)大而進(jìn)行手術(shù)，但尚無證據(jù)表明良性結(jié)節(jié)患者的PTMCs除外AS。要點(diǎn)：沒有證據(jù)表明PTMC的AS應(yīng)排除Graves病或良性結(jié)節(jié)患者。應(yīng)根據(jù)合并癥的手術(shù)指征決定治療策略。跟進(jìn)和監(jiān)測如圖所示表一，一AS下少量PTMCs顯示進(jìn)展，即腫瘤增大或新的LNM出現(xiàn)。因此，必須進(jìn)行后續(xù)檢查，以避免因疾病進(jìn)展而忽視手術(shù)的必要性。表3總結(jié)了AS期間的手術(shù)指征。表3。甲狀腺微小乳頭狀癌主動監(jiān)測后的手術(shù)指征1.腫瘤直徑達(dá)到13mm2.出現(xiàn)新的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3.患者偏好的變化4.出現(xiàn)其他需要手術(shù)的甲狀腺疾病或甲狀旁腺疾病適當(dāng)?shù)臋z查間隔在由兩家日本機(jī)構(gòu)進(jìn)行的AS前瞻性研究方案中，在AS開始時(shí)每年進(jìn)行兩次美國檢查，之后至少每年進(jìn)行一次。經(jīng)驗(yàn)豐富的檢查員評估了腫瘤大小的變化以及新甲狀腺病變和LNM的外觀。AS的其他協(xié)議建議每年一次或兩次美國檢查，或在AS開始后兩年內(nèi)每六個(gè)月檢查一次，如果沒有任何變化，則每兩年一次。雖然沒有發(fā)表關(guān)于美國檢查的最佳間隔的比較研究，但大多數(shù)前瞻性研究采用每六個(gè)月或一年檢查一次進(jìn)行隨訪。沒有證據(jù)表明何時(shí)可以進(jìn)一步延長檢查間隔，例如每2-3年一次。關(guān)鍵點(diǎn)：建議在AS開始后1-2年內(nèi)每6個(gè)月由經(jīng)驗(yàn)豐富的檢查員對PTMC進(jìn)行美國評估，如果未檢測到疾病進(jìn)展，則此后每年一次。腫瘤腫大的定義和合適的手術(shù)時(shí)機(jī)腫瘤大小是由超聲在矢狀面和冠狀面圖像上測量的，最大值通常被認(rèn)為是最大直徑。Ito等人將擴(kuò)大定義為“最大直徑增加≥3mm”。2007年。2010年，伊藤等人和杉谷等人。報(bào)告了該定義下的放大率，用于長期觀察。這個(gè)定義很簡單，因此被許多中心采用。使用這個(gè)定義，沒有患者在AS期間表現(xiàn)出RLN麻痹或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。最近，一些研究人員已經(jīng)通過測量三個(gè)維度（定義如放大腫瘤體積增加50％）。另一份報(bào)告發(fā)現(xiàn)，腫瘤體積的倍增時(shí)間提供了一個(gè)非常有用的腫瘤生長速度標(biāo)志物。他們報(bào)告說，對腫瘤體積的評估可以準(zhǔn)確反映腫瘤大小的變化，并且可以用作其他惡性腫瘤中用于未來生長的潛在預(yù)后標(biāo)志物。然而，這種方法似乎過于敏感，因?yàn)閺?×6×6到7×7×7毫米的結(jié)節(jié)的增長率為59%。將最大直徑增加≥3mm視為增大的兩個(gè)日本機(jī)構(gòu)均未報(bào)告手術(shù)干預(yù)為時(shí)已晚的病例。腫瘤體積的測量受觀察者高度可變性的影響，因?yàn)閁S是一種二維技術(shù)，并且體積是用這種測量的所有潛在缺陷推斷出來的。因此，推薦基于最大直徑的評估作為一種實(shí)用且簡單的方法。至于手術(shù)時(shí)間，Miyauchi和Ito指出，如果患者愿意，可以允許AS持續(xù)到腫瘤直徑達(dá)到13毫米（24），因?yàn)樽畲驪TMC增加3毫米（即最大直徑10毫米）)形成一個(gè)13毫米的腫瘤。坂井等人報(bào)道，T1bN0M0PTC（最大直徑，11-16毫米；平均，11.7毫米）的5年和10年疾病進(jìn)展率分別為5%和12%，與T1aN0M0沒有差異，PTCT1bN0M0＜15mm表明手術(shù)后復(fù)發(fā)。宮內(nèi)等人對AS下169個(gè)PTMC的腫瘤體積進(jìn)行動力學(xué)分析，報(bào)告僅3%顯示出相當(dāng)快的增長（倍增率＞0.5/年），17%甚至縮?。ǎ?.1/年），并且腫大結(jié)節(jié)的發(fā)生率隨著年齡（55歲）。關(guān)于擴(kuò)大后PTMC的臨床過程，Ito等人。分析了一系列824個(gè)低風(fēng)險(xiǎn)PTMC并報(bào)告說，在曾經(jīng)顯示最大直徑≥3mm和腫瘤體積≥50%的腫瘤中，分別只有7.7%和3.8%顯示進(jìn)一步增大。腫大后生長較腫大前明顯下降，多見腫瘤縮小。這些發(fā)現(xiàn)表明，并不總是需要在直徑超過10毫米后立即對PTMC進(jìn)行手術(shù)。對于這種情況，考慮到腫瘤位置（侵犯RLN和氣管的可能性）、生長速度和患者偏好，可以進(jìn)行連續(xù)AS。要點(diǎn)：為了評估腫瘤生長，應(yīng)使用最大腫瘤直徑，并且在超聲上增加≥3mm被認(rèn)為代表腫大。當(dāng)最大PTMC直徑超過10毫米時(shí)，并不總是需要立即手術(shù)。AS期間是否應(yīng)該進(jìn)行TSH抑制治療？沒有發(fā)表關(guān)于AS期間TSH抑制治療低風(fēng)險(xiǎn)PTMC的隨機(jī)前瞻性試驗(yàn)，但已經(jīng)發(fā)表了一些關(guān)于TSH水平與腫瘤增大之間關(guān)系的報(bào)告。杉谷等人報(bào)道，323名患者（415個(gè)病灶）的診斷時(shí)TSH水平和AS期間（平均隨訪6.5年）的平均TSH水平在腫大組（≥3毫米）和非腫大組之間沒有差異。在多變量分析中，診斷時(shí)的TSH不被認(rèn)為是腫瘤擴(kuò)大的重要預(yù)測因素，并且AS期間的平均TSH水平與腫瘤體積的變化沒有顯著相關(guān)性。相比之下，伊藤等人。報(bào)道在一系列1235例病例（平均隨訪60個(gè)月）中，1184例未接受TSH抑制治療的患者中有57例（4.8%）出現(xiàn)腫瘤增大，而PTMC僅1例（2.0%）51名接受TSH抑制的患者擴(kuò)大。雖然差異不顯著，但接受TSH抑制治療的患者均未出現(xiàn)臨床疾病進(jìn)展（腫瘤大小達(dá)到12mm或更大或新出現(xiàn)LNM），他們建議TSH抑制治療可能預(yù)防低危PTMC進(jìn)展。金等人韓國報(bào)道，在126名患者的AS中（中位隨訪，26個(gè)月），高TSH組的腫瘤體積增加率高于其他組≥50%。他們報(bào)告高TSH水平是PTMC擴(kuò)大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，TSH＞2.50mIU/L的低風(fēng)險(xiǎn)PTMC的無進(jìn)展生存率明顯低于其他組。綜上所述，不能排除高TSH水平影響低危PTMC進(jìn)展的可能性，但至少目前還不能得出TSH抑制治療對患者有益的結(jié)論。主動抑制TSH可能對心臟或骨骼產(chǎn)生不利影響，尤其是對老年患者。將TSH水平保持在較低的正常水平以避免過度刺激對于年輕患者來說是可以接受的，因?yàn)樗麄兊腜TMC更有可能擴(kuò)大。關(guān)鍵點(diǎn)：關(guān)于AS期間TSH抑制治療對低風(fēng)險(xiǎn)PTMC的影響的證據(jù)不足。執(zhí)行時(shí)，將TSH水平保持在正常低水平可能是最好的。AS應(yīng)該持續(xù)多久和多少年？如前所述，低風(fēng)險(xiǎn)PTMC的進(jìn)展率被認(rèn)為隨著年齡的增長而降低。然而，高齡是預(yù)測不良預(yù)后的最重要因素之一。如果老年患者的PTMC進(jìn)展并且未及早發(fā)現(xiàn)，則可能性很小，可能會出現(xiàn)危及生命的情況。目前，沒有證據(jù)表明何時(shí)和什么年齡可以停止AS。終生持續(xù)AS并不代表AS的缺點(diǎn)，因?yàn)榧词乖谑中g(shù)后，除了定期的術(shù)后隨訪外，可能還需要使用甲狀腺激素。尾田等人比較了即刻手術(shù)和AS之間10年的管理醫(yī)療費(fèi)用。據(jù)報(bào)道，在日本醫(yī)療系統(tǒng)中，即刻手術(shù)組的成本是AS組的4.1倍。在香港的一份報(bào)告中，AS組在開始治療后16年的醫(yī)療費(fèi)用較低，其后的成本效益甚至優(yōu)于即刻手術(shù)組。關(guān)鍵點(diǎn)：低風(fēng)險(xiǎn)PTMC進(jìn)展的發(fā)生率可能會隨著年齡的增長而降低。然而，如果老年患者的PTMC進(jìn)展，他們的預(yù)后可能很差。沒有證據(jù)表明AS可以在多少年后停止使用。因此，建議在整個(gè)生命周期中使用AS。未來研究的主題分子標(biāo)記PTC中常見的基因改變包括BRAF、RAS和RET/PTC突變。BRAF基因突變是最常見的一種，一些研究人員報(bào)告說PTMC中的這種突變與ETE、LNM和復(fù)發(fā)有關(guān)。BRAF和TERT啟動子突變的組合與臨床PTC的不良預(yù)后有關(guān)。Yabuta等檢查了AS后取出的PTMC的手術(shù)標(biāo)本，并報(bào)告說BRAF疾病穩(wěn)定組(61%)、腫瘤增大組(70%)和LNM外觀組(80%)的基因突變沒有顯著差異。這些病例中沒有一個(gè)對TERT啟動子基因突變呈陽性。雖然deBiase等人報(bào)道，431個(gè)PTMC中有4.7%具有TERT基因突變。然而，這些突變與其隊(duì)列中的侵襲性特征或臨床結(jié)果無關(guān)。關(guān)鍵點(diǎn)：目前，缺乏可靠的PTMCs行為分子標(biāo)記?；颊邎?bào)告的結(jié)果患者的觀點(diǎn)代表了重要信息。選擇AS可以避免手術(shù)并發(fā)癥和不良事件，但患者可能會出現(xiàn)對疾病進(jìn)展的焦慮。相比之下，手術(shù)可能會減少對“癌癥”的焦慮，因?yàn)榛颊咭呀?jīng)“治愈”，但手術(shù)的副作用可能會持續(xù)存在。關(guān)于甲狀腺癌患者的焦慮，Hedman等人發(fā)現(xiàn)48%的診斷為DTC的患者報(bào)告了對復(fù)發(fā)的焦慮，即使已經(jīng)過去了14-17年。索卡等人報(bào)道稱即使對于PTMC患者，對疾病的焦慮也會在一定程度上影響他們的日常生活。Smulever等人。表明135名PTC≤15mm的患者中只有26名(19%)在細(xì)胞學(xué)診斷時(shí)選擇了AS，許多患者將焦慮作為選擇手術(shù)的原因。相比之下，戴維斯等人。對在Kuma醫(yī)院接受AS的234名患者進(jìn)行了半結(jié)構(gòu)式訪談和現(xiàn)場觀察的混合方法調(diào)查研究。盡管37%的患者對癌癥進(jìn)展感到不安，但60%的患者回答說，與AS早期相比，他們的焦慮有所減輕。此外，83%的患者報(bào)告AS是他們個(gè)人的最佳管理策略。已發(fā)表的數(shù)量有限的研究比較了接受AS和接受立即手術(shù)的患者之間的焦慮。吉田等人在一項(xiàng)橫斷面研究中使用狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表比較了20名接受AS的患者和30名接受手術(shù)的患者之間的焦慮，發(fā)現(xiàn)選擇AS的患者往往比接受手術(shù)的患者有更深的焦慮。然而，焦慮程度與每個(gè)患者的特質(zhì)焦慮相關(guān)，與治療選擇（AS或立即手術(shù)）無關(guān)，與時(shí)間段呈負(fù)相關(guān)。全等人在一項(xiàng)橫斷面研究中使用12項(xiàng)簡表(SF-12)問卷比較了43名接受AS的患者和148名接受腺葉切除術(shù)的患者的QoL，并報(bào)告說AS組的心理負(fù)擔(dān)小于肺葉切除組（系數(shù)，-7.71[CI-15.26至-0.16]；p=0.045）?？椎热?。使用針對甲狀腺的QoL問卷縱向比較了203名接受AS的患者與192名接受手術(shù)治療的患者。他們報(bào)告說，在調(diào)查開始時(shí)的心理健康和八個(gè)月調(diào)查結(jié)束時(shí)的心理和身體健康方面，AS組優(yōu)于手術(shù)組。AS在身體QoL方面似乎優(yōu)于手術(shù)，但焦慮可能比立即手術(shù)觀察到的更強(qiáng)烈。通過適當(dāng)?shù)慕忉尯歪t(yī)療保健提供者的態(tài)度，患者的焦慮被認(rèn)為會逐漸減少，但未來需要對AS和手術(shù)的患者報(bào)告結(jié)果（PROs）進(jìn)行長期比較研究?？紤]患者的價(jià)值觀和偏好并以適當(dāng)?shù)膽B(tài)度提供適當(dāng)?shù)男畔⒃诠餐瑳Q策和后續(xù)過程中至關(guān)重要。關(guān)鍵點(diǎn)：PROs關(guān)于低風(fēng)險(xiǎn)PTMC管理的證據(jù)仍然不足，需要未來長期的比較研究2023年10月29日1566
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曹衛(wèi)剛副主任醫(yī)師 濱醫(yī)煙臺附院 甲狀腺乳腺外科 穿刺見少量的甲狀腺濾泡。橡皮和。 喝稍大，然后野生型，那你這個(gè)應(yīng)該還是傾向一個(gè)良性，這種情況下。 因?yàn)槟氵@個(gè)基因也沒有突變，就說你這個(gè)基因突沒有突變，這個(gè)基因檢測這個(gè)東西吧，它這個(gè)它的一個(gè)意義其實(shí)也不是特別大，怎么說呢，就是我舉個(gè)例子啊，如果是一個(gè)甲狀腺癌吧，它。 基因突變的概率也就是60%。 左右，然后如果是他不是一個(gè)甲狀腺癌吧。 就說這個(gè)，嗯，簡單說就是說這個(gè)基因突變，它不一定是甲狀腺癌，基因不突變它也不一定不是不是甲狀腺，所以說這個(gè)分子分型啊，它這個(gè)呃，只是一個(gè)參考性的，但是你這個(gè)肯定是多出隱性腺，隱性型是啥意思，野性型就是它它沒有突變，就是正常的一個(gè)基因啊，這個(gè)穿刺呢，有能看到少量的鋁泡上皮，所以說根據(jù)你現(xiàn)在這個(gè)穿刺結(jié)果，還有你這個(gè)。 呃，不知道是基因結(jié)果來說，應(yīng)該還是傾向一個(gè)良性，這種情況下，如果結(jié)節(jié)不太大的話，還是傾向一個(gè)短期的復(fù)查就可以。 啊，你好。2023年10月26日47
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晏濱主治醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 甲乳外科 很多患者朋友拿到體檢單后發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)就懷疑是惡性的，這時(shí)候往往胡思亂想、憂心忡忡，我國的一項(xiàng)調(diào)查研究表明18歲以上成年人甲狀腺結(jié)節(jié)患病率超過20%，然而只有8-16%的甲狀腺結(jié)節(jié)是惡性的，甲狀腺癌是在甲狀腺組織中形成的惡性腫瘤，那么甲狀腺癌到底如何確診呢？1.頸前區(qū)視診：平時(shí)注意觀察頸前區(qū)有無腫大，特別是相當(dāng)于男性喉結(jié)水平以下氣管兩側(cè)區(qū)域有沒有包塊，隨著吞咽動作上下活動（時(shí)常對著鏡子看一看，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)看醫(yī)生哦）；2.甲狀腺觸診（感覺頸部腫大或不舒服，自己摸一摸或者去看醫(yī)生，自己嘗試摸的話，用食指、中指和無名指并攏輕輕觸摸對側(cè)甲狀腺區(qū)域，即左手摸右側(cè)甲狀腺，右手摸左側(cè)甲狀腺），一般人群觸診發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的概率約為5%；3.頸部超聲檢查：對于已知或懷疑甲狀腺結(jié)節(jié)的患者首選甲狀腺彩超檢查，借助彩超發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率將近80%，彩超可以同時(shí)掃查甲狀腺結(jié)節(jié)和頸部淋巴結(jié)情況（在大多數(shù)醫(yī)院，甲狀腺和頸部淋巴結(jié)彩超是兩個(gè)部位的彩超?。?；4.驗(yàn)血：抽血檢查（一般建議空腹抽血）甲狀腺功能情況，對于懷疑甲狀腺髓樣癌的患者還需檢查CEA和降鈣素，對于懷疑甲狀旁腺腫瘤的還要查甲狀旁腺激素PTH、血鈣和血磷（記得哦，對甲狀腺進(jìn)行評估要兼顧形態(tài)和功能哦。對于甲狀腺彩超檢查提示甲狀腺彌漫性改變或回聲不均勻的，甲功盡量全面一點(diǎn)至少包括甲狀腺球蛋白抗體TgAb和甲狀腺過氧化物酶抗體TPOAb，以明確是否伴有橋本甲狀腺炎，關(guān)于橋本甲狀腺炎詳見市一醫(yī)院甲乳外科·橋本甲狀腺炎是個(gè)啥？）；5.穿刺活檢：可疑惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行彩超引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活檢FNAB（俗稱穿刺），以明確診斷，可以考慮同時(shí)做BRAFV600E等基因檢測以提高診斷準(zhǔn)確率（有時(shí)候單純的細(xì)胞病理學(xué)不能明確診斷，患者會更加焦慮）。以甲狀腺癌中最常見的甲狀腺乳頭狀癌為例，帶大家認(rèn)識一下甲狀腺乳頭狀癌在彩超、肉眼和顯微鏡下長啥樣上海市第一人民醫(yī)院·甲乳外科我們專注于甲狀腺、甲狀旁腺、乳腺、副乳腺疾病診療和相關(guān)研究，為患者朋友提供優(yōu)質(zhì)、精準(zhǔn)、科學(xué)、微創(chuàng)、全病程的規(guī)范化診療服務(wù)！您的意見和建議是我們前行的動力！您的滿意是我們追求的目標(biāo)！2023年10月08日345
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2023年09月05日88
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲狀腺癌愛“盯”上年輕女性，早期出現(xiàn)的幾大癥狀，請不要忽視！為什么年輕女性易患甲狀腺癌？甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌器官，其功能主要是合成和分泌甲狀腺激素。甲狀腺癌早期癥狀并不明顯，生活中如果不留心觀察很難察覺，這就導(dǎo)致不少甲狀腺癌發(fā)現(xiàn)時(shí)已是中晚期。近年來，全球范圍內(nèi)甲狀腺癌的發(fā)病率呈快速上升趨勢。另外，甲狀腺癌越來越愛“盯”上年輕女性。據(jù)我國2008—2012年期間甲狀腺癌患者數(shù)據(jù)分析，女性甲狀腺癌的發(fā)病率約是男性的3倍！同時(shí)，甲狀腺癌的發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化的趨勢，近年來甲狀腺癌發(fā)病年輕化趨勢明顯，醫(yī)院接診的很多甲狀腺癌患者是“70后、80后”甚至“90后”。甲狀腺結(jié)節(jié)以及甲狀腺癌發(fā)病增高原因主要有以下幾點(diǎn)↓↓體檢檢出我國10%～20%的成年人患有甲狀腺結(jié)節(jié)，很大一個(gè)原因就是把頸部超聲加入了常規(guī)體檢，一些很小的甲狀腺結(jié)節(jié)，只能用B超發(fā)現(xiàn)，不一定是原來發(fā)病率很低，而是不知道。輻射影響日本福島核泄漏事件后，當(dāng)?shù)鼐陀写罅壳嗌倌昙谞钕侔┑难芯繄?bào)告。情緒壓力情緒變動大是甲狀腺結(jié)節(jié)重要的致病因素?！?現(xiàn)在很多人生活工作壓力太大，內(nèi)分泌系統(tǒng)受神經(jīng)調(diào)控，反復(fù)促進(jìn)激素調(diào)節(jié)容易造成內(nèi)分泌紊亂；●?甲狀腺是人體單位時(shí)間血流量最大的器官之一，生氣時(shí)血壓上升，這里就會充血、腫大。因此，發(fā)達(dá)地區(qū)的白領(lǐng)、腦力工作者很多都是甲狀腺結(jié)節(jié)高發(fā)人群。出現(xiàn)這4個(gè)“典型癥狀”一定要當(dāng)心！國家癌癥中心編寫的《癌癥預(yù)防與篩查指南（科普版）》明確指出4種甲狀腺癌的“典型癥狀”，如果出現(xiàn)一定要當(dāng)心！頸部腫塊甲狀腺癌早期臨床表現(xiàn)不明顯，通常是偶然發(fā)現(xiàn)頸部甲狀腺有質(zhì)硬而高低不平的腫塊。腫塊會逐漸增大，隨吞咽上下活動。局部疼痛甲狀腺癌晚期腫塊多不能移動，伴隨局部疼痛，?？蓧浩葰夤堋⑹彻?。聲音嘶啞腫瘤局部侵犯嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難或交感神經(jīng)受壓而引起霍納綜合征；侵犯頸叢可出現(xiàn)耳、枕、肩等處疼痛等癥狀，侵襲頸部淋巴結(jié)，可伴有頸部淋巴結(jié)腫大。甲亢癥狀合并甲狀腺功能異常時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如合并甲亢可能伴有面容潮紅、心動過速，特殊類型的甲狀腺癌比如甲狀腺髓樣癌患者，可能出現(xiàn)面部潮紅和頑固性腹瀉等表現(xiàn)。體檢時(shí)查出了甲狀腺結(jié)節(jié)會癌變嗎？不少人體檢時(shí)查出甲狀腺結(jié)節(jié)，擔(dān)心會癌變。其實(shí)，大部分甲狀腺結(jié)節(jié)是良性的。門診中發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者不需要采取任何治療措施，根據(jù)情況每半年到一年隨訪檢查就可以了。只有約7%~15%的甲狀腺結(jié)節(jié)是由于甲狀腺細(xì)胞惡性增殖，最后發(fā)展成甲狀腺癌。即使得了甲狀腺癌也不用特別擔(dān)心，在所有癌癥中，甲狀腺癌相對于胃癌、腸癌等其他惡性腫瘤來說，是最輕的癌，甲狀腺癌的五年生存率達(dá)85~90%。另外，如果有人告訴你，吃了他的藥，可以阻止甲狀腺結(jié)節(jié)惡化，那都是騙人的！預(yù)防甲狀腺癌一定要心情好！甲狀腺癌的發(fā)生與遺傳、輻射、生活方式、情緒等有所相關(guān)?？傮w來說，預(yù)防甲狀腺癌需要做好以下6點(diǎn)。??避免過量輻射：特別是兒童、青少年。??合理搭配飲食：瓜果、蔬菜、肉類、主食等均衡攝取。??每周至少運(yùn)動3次：運(yùn)動可調(diào)節(jié)體內(nèi)激素分泌水平，預(yù)防與激素相關(guān)的癌癥。??調(diào)整情緒：研究發(fā)現(xiàn)，敏感、猜疑、愛生氣、緊張焦慮、壓力等不良情緒與癌癥的發(fā)生密切相關(guān)。這些情緒很容易導(dǎo)致內(nèi)分泌功能紊亂和機(jī)體免疫力下降，進(jìn)而導(dǎo)致體內(nèi)各項(xiàng)生理功能失調(diào)而誘發(fā)癌癥。??避免酗酒：國際癌癥研究機(jī)構(gòu)已把酒精和酒精的初級代謝產(chǎn)物一起歸為1類致癌物，在人體和動物實(shí)驗(yàn)中都有最高等級的致癌證據(jù)。??體檢篩查腫瘤：腫瘤篩查是早期發(fā)現(xiàn)癌癥和癌前病變的重要途徑，尤其是有腫瘤家族史、有長期致癌因素接觸史、長期不良生活習(xí)慣、長期營養(yǎng)不良等高危人群，特別是年齡超過45歲的人，尤其要重視腫瘤篩查，定期體檢。來源：健康時(shí)報(bào)2023年09月02日350
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魯瑤主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·乳甲外科 患者女，23歲，平時(shí)身體健康，從未進(jìn)行甲狀腺疾病方面的檢查。患者自述2個(gè)月前，因?yàn)榭脊珓?wù)員需要進(jìn)行健康體檢，甲狀腺彩超發(fā)現(xiàn)甲狀腺右葉有一枚約3.5厘米結(jié)節(jié)，邊界尚清，形態(tài)欠規(guī)則，結(jié)節(jié)內(nèi)有鈣化及血流信號豐富。大夫建議手術(shù)，由于患者無任何不舒服癥狀并對手術(shù)心存疑惑，故來我院就診。經(jīng)檢查，患者脖子右側(cè)可以觸摸到約3.5厘米包塊，質(zhì)中，邊界尚清，活動。復(fù)查彩超提示右葉結(jié)節(jié)3.5厘米，形態(tài)尚可，但結(jié)節(jié)內(nèi)有鈣化及豐富血流信號，不能完全排除惡性。由于患者的甲狀腺結(jié)節(jié)已經(jīng)超過了3厘米，無論該結(jié)節(jié)是良性還是惡性，原則上還是建議手術(shù)比較好。為了慎重起見，建議患者術(shù)前進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢，最后證實(shí)為“甲狀腺右葉乳頭狀癌?！?月上旬，患者在全麻下行“甲狀腺右葉及峽部切除、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃”，術(shù)中發(fā)現(xiàn)癌結(jié)節(jié)位于甲狀腺右葉中部，癌結(jié)節(jié)包膜完整，頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)無明顯腫大，手術(shù)順利。雖然患者發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)才2個(gè)月，但根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)來看，該結(jié)節(jié)應(yīng)該生長了很長時(shí)間。臨床觀察，大部分甲狀腺癌結(jié)節(jié)發(fā)病隱匿，都是體檢或無意中發(fā)現(xiàn)的。如果癌結(jié)節(jié)沒有侵犯氣管、喉返神經(jīng)等，一般來說不會有什么臨床癥狀。因此，健康體檢千萬別忽視甲狀腺方面的檢查，一旦發(fā)現(xiàn)腫物要盡快到正規(guī)醫(yī)院復(fù)診。2023年07月06日469
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甲狀腺癌相關(guān)科普號
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