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王石林主任醫(yī)師 空軍特色醫(yī)學中心 普通外科 甲狀腺癌是頸部最常見的惡性腫瘤。按其惡性程度從低到高排序，依次為甲狀腺乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌和未分化癌。而其中的乳頭狀癌和濾泡癌統(tǒng)稱為分化型甲狀腺癌（DTC）。本文介紹的知識，只涉及乳頭狀癌和濾泡癌。分化型甲狀腺癌約占甲狀腺癌的90%以上，經(jīng)規(guī)范化治療后大多預后良好。但約有23%的分化型甲狀腺癌患者可能發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。其中又有約1/3最終發(fā)展為碘難治性甲狀腺癌（RAIR-DTC），其10年存活率僅為10%，病情進展迅速者其生存期僅為3-5年。這部分病人目前尚缺乏有效治療手段，成為了臨床診治中的難點與熱點。一.碘難治性分化型甲狀腺的診斷：1.詳細了解病史及治療過程。（1）了解患者的病史、手術(shù)方式、病理類型，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以及術(shù)后相關(guān)綜合治療情況。（2）注意甲狀腺乳頭狀癌的高侵襲亞型，如鞋釘型、高細胞型、柱狀細胞亞型、彌漫浸潤型等。這些乳頭狀癌亞型容易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。但這些亞型并不等于碘難治性甲狀腺癌。主要理由是，具有高侵襲的甲狀腺乳頭狀癌亞型，手術(shù)后的病理診斷能夠立即識別，確認診斷。而碘難治性甲狀腺癌并不能在術(shù)后立即確認，而是在其自然病程或治療過程中，腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移，腫瘤細胞形態(tài)和功能發(fā)生退行性改變，腫瘤濃聚碘的能力喪失，最終發(fā)展為碘難治性甲狀腺癌（RAIR-DTC）。（3）了解患者內(nèi)分泌治療情況，甲狀腺功能，尤其是甲狀腺球蛋白等血清學變化、2.注意碘131全身顯像所見的病灶攝碘特征及其動態(tài)變化。2015版美國甲狀腺學會（ATA）指南對于RAIR-DTC界定如下：（1）病灶在碘131治療中完全喪失攝碘功能。（2）病灶在碘131治療中逐漸喪失攝碘功能。（3）部分病灶攝碘，但部分病灶不攝碘。（4）大劑量碘131治療后轉(zhuǎn)移灶進展。3.影像學檢查是判斷RAIR-DTC的重要依據(jù)。包括以下兩類：（1）形態(tài)影像學檢查，如頸部超聲、CT、MRI檢查等。（2）功能影像檢查，如PET/CT、99mTc-MIBI親腫瘤顯像等。二.碘難治性分化型甲狀腺的治療：已確診為RAIR-DTC的患者，尤其病灶不攝碘或雖攝碘但病情仍進展的患者，可采取以下策略和治療措施：（1）終止碘131治療。（2）嚴格TSH抑制治療。（3）局部治療：包括轉(zhuǎn)移病灶的手術(shù)切除、體外放療、射頻消融術(shù)、冷凍消融術(shù)和化療藥物栓塞等。（4）全身治療：對于患者病情進展迅速、臨床癥狀明顯，甚至危及患者生命（但預期生存時間大于3個月）、無法采取適宜的局部治療方案的患者可以采取全身治療，如抑制腫瘤生長和（或）抗血管生成的靶向藥物治療、誘導分化治療、化療等。據(jù)不完全統(tǒng)計，目前用于治療甲狀腺癌的靶向藥物大約有10余種。其中7種和碘難治性分化型甲狀腺癌有關(guān)。其余和甲狀腺髓樣癌、甲狀腺未分化癌有關(guān)，此文不作介紹。用于治療碘難治性分化型甲狀腺癌藥物是:索拉非尼（Sorafenib）；侖伐替尼（Lenvatinib）；塞普替尼(Selpercatinib)；阿帕替尼（Apatinib）；卡博替尼（Cabozanix）；安羅替尼(Anlotinib)；多納非尼Donafenib等。需要說明的是：這些藥物是作用于多靶點，在應(yīng)用治療碘難治性甲狀腺癌之前，可能還用于其它腫瘤。這些藥物的研制大多起源于國外，經(jīng)過FDA，進入國內(nèi)后需要通過NMPA（中國國家藥品監(jiān)督管理局）批準。這類藥物價格大多比較昂貴，還有待進入醫(yī)保。關(guān)于碘難治性甲狀腺癌的具體用藥指征和方法，需要在專科醫(yī)師的指導下實施，避免用藥錯誤或發(fā)生嚴重并發(fā)癥。三.治療及隨訪注意事項：對于碘難治性甲狀腺癌（RAIR-DTC），不管怎么治療，在隨訪中都要注意以下情況：1.注意觀察患者癥狀及體征的變化。就診時不能忽略查體檢查。特別提醒：復查就診時要帶齊原來的資料，凡是做過碘131治療者，檢查完后一定有一個碘131全身顯像。就診復查時一定要帶來，供醫(yī)生分析判斷。2.每隔3-6個月查血清甲狀腺球蛋白、甲狀腺球蛋白抗體及頸部超聲檢查；3.每年至少進行一次的CT或MRI等影像學檢查。4.動態(tài)觀察，必要時調(diào)整隨訪間隔及治療策略。（1）如多次隨診監(jiān)測患者血清學及影像學檢查結(jié)果提示病灶持續(xù)穩(wěn)定，則可考慮適當延長隨訪間隔。（2）如隨訪中發(fā)現(xiàn)血清甲狀腺球蛋白或甲狀腺球蛋白抗體上升明顯，或呈持續(xù)上升趨勢，則應(yīng)及時進行影像學檢查。如綜合評估結(jié)果證實疾病進展，則應(yīng)調(diào)整治療策略。5.多學科協(xié)作，對患者的病情進行全面評估，采取合理的治療方法，以期獲得較好的治療效果。結(jié)語：RAIR-DTC是甲狀腺乳頭狀癌治療的難點，但我們相信，隨著醫(yī)療技術(shù)的逐漸發(fā)展，進行深入的基礎(chǔ)和臨床研究，RAIR-DTC的診斷、治療、預后等，將會取得更大的進展。參考文獻：1.甲狀腺癌診療指南（2022年版），中國實用外科雜志2022年12月2.侖伐替尼在碘難治性分化型甲狀腺癌中療效的3期臨床研究，Clinicalcancerresearch，天津醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院，高明教授（通訊作者）3.2024年FDA新批準的抗腫瘤藥物/方案及適應(yīng)癥黃志鋒指南解讀4.何謂碘難治性甲狀腺癌？湖南省人民醫(yī)院乳甲外科吳潤璋、張超杰5.賽普替尼（RETEVMO）的說明書。郭米勒2023年8月6.安羅替尼治療局部晚期或放射性碘治療失敗的分化型甲狀腺癌的研究結(jié)果，中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院依荷芭麗·遲（會議摘要號：265O）2024年11月1日北京2024年11月02日
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 “甲癌”切除后，如何進行TSH抑制？甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，主要包括乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌、未分化癌。其中甲狀腺乳頭狀癌最常見（占全部甲狀腺癌的85%～90%），和濾泡狀癌合稱為分化型甲狀腺癌（DTC），近年來，發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，接受手術(shù)治療的患者也是越來越多。但做完手術(shù)不代表治療結(jié)束，術(shù)后TSH抑制治療一直是整個治療過程中不可忽視的一部分，規(guī)范化的DTC術(shù)后TSH抑制治療可以減少藥物治療的副作用，防止復發(fā)和轉(zhuǎn)移，讓患者獲得更長久且質(zhì)量更高的生存期。為此筆者結(jié)合新版指南就DTC術(shù)后TSH抑制治療過程中患者最關(guān)心的問題給與總結(jié)，以饗讀者。問題一：為什么DTC術(shù)后需要TSH抑制治療？DTC是TSH依賴性腫瘤，TSH能夠通過cAMP信號通路調(diào)節(jié)甲狀腺特異基因(甲狀腺球蛋白、鈉碘同向轉(zhuǎn)運體等)的表達及一系列反應(yīng)，促進腫瘤細胞的生長和增殖，導致可能殘存的正常甲狀腺組織和癌組織異常增生，增加復發(fā)的可能性。因此，DTC術(shù)后（特別是全切除或近全切除術(shù)后）外源性補充甲狀腺激素將TSH抑制在正常低值或低于正常下限，一方面補充缺乏的甲狀腺激素，另一方面抑制DTC細胞生長，降低癌細胞活性以防止復發(fā)。問題二：如何制定TSH抑制治療目標？先了解下DTC復發(fā)危險度分層：TSH抑制水平與DTC的復發(fā)、轉(zhuǎn)移和癌癥相關(guān)死亡的關(guān)系密切，特別對復發(fā)風險高危的DTC患者，這種關(guān)聯(lián)性更加明確。研究表明TSH>2mU/L時甲狀腺癌相關(guān)死亡和復發(fā)增加。高危DTC患者術(shù)后TSH抑制至<0.1mU/L時，腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移顯著降低。非高危DTC患者術(shù)后TSH抑制于0.1~0.5mU/L即可使總體預后顯著改善，但將TSH進一步抑制到<0.1mU/L時，并無額外獲益。復發(fā)風險低危DTC患者的TSH抑制治療獲益可能有限。TSH抑制治療最佳目標值應(yīng)滿足：既能降低DTC的復發(fā)、轉(zhuǎn)移率和相關(guān)死亡率，又能減少外源性亞臨床甲亢導致的不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量。DTC術(shù)后初治期根據(jù)危險分組制定TSH抑制治療目標如表1；部分中高危DTC術(shù)后需要長期使用超生理劑量的甲狀腺激素，當依據(jù)動態(tài)風險分層和患者副反應(yīng)風險來制定隨訪期（術(shù)后1年后）TSH抑制治療目標如表2。表1DTC術(shù)后初治期（術(shù)后1年內(nèi)）TSH抑制治療目標表2DTC術(shù)后隨訪期（術(shù)后1年后）TSH抑制治療目標注：表格中的數(shù)字代表TSH的參考范圍下限（單位mU/L），根據(jù)檢測試劑盒的具體情況可為0.3~0.5mU/L；TSH抑制治療風險分層：低風險為絕經(jīng)、心動過速、骨量減少；中風險為年齡>60歲、骨質(zhì)疏松；高風險為心房顫動。初始復發(fā)風險為高危的DTC患者，如果療效滿意，可將TSH控制于0.1~0.5mU/L并持續(xù)5年，再按照本表格調(diào)整TSH抑制治療目標。問題三：TSH抑制治療選用什么藥物？如何使用？有哪些注意事項？TSH抑制治療首選左旋甲狀腺素（L-T4）。起始劑量因患者年齡和伴發(fā)疾病情況而異，以甲狀腺已完全清除者為例：年輕患者直接啟用目標劑量；50歲以上的患者，如無心臟病及其傾向，初始劑量為50μg/d；如患者有冠心病或其他高危因素，初始劑量為12.5~25μg/d，甚至更少，增量更緩、調(diào)整間期更長，并嚴密監(jiān)測心臟狀況。L-T4最終劑量的確定有賴于血清TSH的監(jiān)測。治療初期，每間隔4~6周測定血清TSH及FT4。根據(jù)TSH及FT4水平調(diào)整L-T4劑量，直至達到上述治療目標。達標后1年內(nèi)每2~3個月、2年內(nèi)每3~6個月、5年內(nèi)每6~12個月復查甲狀腺功能，以確定TSH維持于目標范圍。我國指南推薦，低危病人達到療效滿意，持續(xù)5~10年TSH抑制治療后可轉(zhuǎn)為甲狀腺激素替代治療，維持TSH在正常范圍內(nèi)即可；高危病人達到療效滿意，可將TSH控制在0.1~0.5mU/L持續(xù)5年，再根據(jù)療效與副反應(yīng)調(diào)整長期TSH控制目標。服用L-T4注意事項：①L-T4最好早餐前1小時一次性服用全天量，如有漏服，應(yīng)服用雙倍劑量，直到補足全部漏服劑量；部分病人需要根據(jù)冬夏季節(jié)TSH水平的變化調(diào)整L-T4用量，冬天需加量，夏天要減量；若甲功正?；颊撸霈F(xiàn)心慌、心悸等癥狀，無法耐受者，可以嘗試將每天的藥物分次服用，一般早餐前和晚餐后各服一次。②多種藥物，如胺碘酮、利福平、卡馬西平、質(zhì)子泵抑制劑、酪氨酸激酶抑制劑等，影響L-T4代謝，與L-T4合用時可能增加L-T4需求量；食物和一些藥物會影響L-T4的吸收，服藥時注意與其他藥物或食物間隔一段時間，如與含鐵、鈣食物或藥物間隔2小時，與奶、豆類食品間隔4小時，與消膽胺或降脂樹脂間隔12小時。不恰當?shù)挠盟幏绞綄⒂绊慣SH控制水平，如果DTC術(shù)后病人已服用常規(guī)抑制治療劑量［每天（2.0~2.5）μg/kg］的L-T4，但TSH仍高于目標值，應(yīng)注意排查食物和藥物因素。問題四：特殊人群DTC術(shù)后的TSH抑制治療（1）妊娠期患者妊娠期間TSH抑制治療首選用藥亦為L-T4。①妊娠前已確診DTC者，建議TSH抑制治療達標后再妊娠②對于妊娠期間新診斷且暫不行手術(shù)治療的DTC病人，TSH抑制治療目標可設(shè)定為0.3~2.0mU/L。③妊娠期DTC術(shù)后TSH抑制目標可延續(xù)孕前根據(jù)初始腫瘤復發(fā)風險、對治療的反應(yīng)以及抑制治療副反應(yīng)風險而設(shè)定的目標。甲狀腺癌復發(fā)風險高?；蛑委熀蠼Y(jié)構(gòu)反應(yīng)不完全，血清TSH應(yīng)在副反應(yīng)可耐受的前提下保持<0.1mU/L；甲狀腺癌復發(fā)風險低危且治療反應(yīng)良好者，血清TSH目標可放寬至2.0mU/L以下；甲狀腺癌復發(fā)風險介于高、低危之間，或治療反應(yīng)不確定及生化反應(yīng)不完全，或雖復發(fā)風險高危但TSH抑制治療副反應(yīng)亦高危，血清TSH可在副反應(yīng)可耐受的前提下控制于0.1mU/L正常范圍下限；④DTC術(shù)后病人妊娠后，因為妊娠期間母體和胎兒對甲狀腺激素的需求增加，為維持TSH抑制治療持續(xù)達標，孕期可能需要增加L-T4的劑量，在妊娠前半期（1~20周）根據(jù)TSH和T4水平，及時調(diào)整藥物劑量，每2~4周監(jiān)測1次甲狀腺功能；血清TSH穩(wěn)定后，可每4周檢測1次甲狀腺功能直到妊娠20周；然后26~32周至少檢測1次。（2）兒童及青少年患者相較成人，兒童及青少年DTC的術(shù)后TSH抑制治療目標及效果缺乏大樣本的循證醫(yī)學證據(jù)。但TSH對DTC細胞促生長的作用并非成人獨有，且兒童及青少年DTC與成人相比，局部侵襲、腫瘤殘留和復發(fā)或轉(zhuǎn)移的比例較高，有必要對促腫瘤生長的TSH進行抑制。（3）老年患者老年DTC患者術(shù)后復發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移和術(shù)后并發(fā)癥風險均明顯增加，因此大部分老年DTC患者，首選全甲狀腺切除術(shù)。老年DTC患者術(shù)后TSH抑制治療目標的設(shè)定更應(yīng)該重視TSH抑制治療后副作用發(fā)生風險的評估：老年DTC患者術(shù)后，在啟動L-T4治療前，應(yīng)評估心功能和骨骼健康狀況，完善老年綜合評估（CGA）。老年人TSH<0.35mU/L，甚至僅<0.5mU/L時合并心律失常、骨質(zhì)疏松骨折風險已經(jīng)明顯提高，因此，要根據(jù)復發(fā)和副作用兩方面進行雙風險評估，個體化設(shè)定TSH抑制治療目標，適當放寬的目標，尤其在長期治療中要權(quán)衡疾病持續(xù)/復發(fā)風險與醫(yī)源性亞臨床甲狀腺功能亢進所引起的不良反應(yīng)（如心律失常、骨密度降低等）之間的利弊，及時動態(tài)調(diào)整TSH的控制目標。對復發(fā)風險低危的老年患者，可能僅需甲狀腺激素替代治療表3老年DTC患者TSH抑制治療控制目標來源醫(yī)脈通內(nèi)分泌科參考文獻[1]中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會,中國研究型醫(yī)院學會甲狀腺疾病專業(yè)委員會.分化型甲狀腺癌術(shù)后管理中國專家共識（2020版）[J].中國實用外科雜志,2020,40(9):1021-1028.、[2]中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會老年內(nèi)分泌代謝疾病學組，中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會甲狀腺學組.中國老年人甲狀腺疾病診療專家共識（2021）[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2021，37（5）：399-418.[3]中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會?中華醫(yī)學會外科學分會甲狀腺及代謝外科學組等.甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南(第二版)（下）[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2023,39(3):181-226.2024年10月15日477
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馬維昌副主任醫(yī)師 濱醫(yī)煙臺附院 甲狀腺乳腺外科 如何保存優(yōu)甲樂？優(yōu)甲樂需要密閉，避光，30度以下干燥處保存。藥片接觸外界環(huán)境的時間不宜超過3個月。如果夏季高溫，也可考慮放冰箱儲存，放入冰箱一定要注意防潮，潮濕也是會影響藥物療效。優(yōu)甲樂的用量時常出現(xiàn)不足一片的情況，要現(xiàn)吃現(xiàn)掰，余下的已掰開的優(yōu)甲樂建議用密封的小瓶保存，以免因藥物受潮影響藥效?？诜?yōu)甲樂小貼士：（1）每天吃；（2）劑量正確；（3）餐前至少半小時，一個小時效果更佳；（4）至少半杯清水，在小腸上段吸收；（5）牛奶豆?jié){間隔4小時；（6）原包裝30度以下保存，不能放汽車上，夏天不建議放冰箱易潮解，若放冰箱要加干燥劑，原包裝保存不要一板一次性拆出來，掰出來的半片也要盡快吃完；（7）如果服用其他藥物，記得要隔開；（8）盡量不要漏服，漏服了要當天睡前補齊或者次日、連續(xù)幾天逐步補齊。2024年10月09日1454
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周京安主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 普外科 甲狀腺癌術(shù)后，患者往往需要長期服用一種名為“優(yōu)甲樂”的藥物。然而，長期服用優(yōu)甲樂雖然對疾病控制至關(guān)重要，但也伴隨著一些不可忽視的副作用，特別是心血管方面的副作用和骨質(zhì)疏松問題。?副作用1--心血管方面的副作用（1）亞臨床甲亢與心臟負擔增加優(yōu)甲樂作為甲狀腺激素的替代品，大多數(shù)甲癌患者需要過量使用，這可能導致機體處于亞臨床甲亢狀態(tài)。亞臨床甲亢的患者常表現(xiàn)為心慌、胸悶、出汗，甚至手抖等癥狀。長期如此，心臟會承受額外負擔，特別是對于老年患者，可能加重心肌缺血和心律紊亂的風險，如心房顫動等。這不僅影響生活質(zhì)量，還可能增加心血管疾病的發(fā)生風險。（2）心血管疾病的潛在威脅當TSH（促甲狀腺激素）長期維持在極低水平時，DTC（分化型甲狀腺癌）患者患心血管疾病的風險顯著增加。這是因為TSH不僅調(diào)控甲狀腺細胞的增殖，還間接影響心臟功能。長期抑制TSH可能引發(fā)或加重心臟負荷，導致心血管疾病的發(fā)生。這就是為什么有些病人在吃優(yōu)甲樂期間胸口會不舒服，但說不出個所以然。因此，定期監(jiān)測TSH水平和心臟功能對于甲癌術(shù)后患者尤為重要。?副作用2--骨質(zhì)疏松的風險（1）絕經(jīng)后女性的高風險長期服用優(yōu)甲樂還可能導致骨質(zhì)疏松，特別是絕經(jīng)后的女性。這是因為優(yōu)甲樂過量使用會抑制TSH的分泌，進而影響到骨骼的正常代謝。絕經(jīng)后女性由于雌激素水平下降，本身骨質(zhì)流失速度就加快，再加上優(yōu)甲樂的影響，骨折風險顯著增加。因骨質(zhì)疏松導致的骨折并不少見。（2）補鈣與維生素D的重要性為了預防骨質(zhì)疏松，甲癌術(shù)后長期服用優(yōu)甲樂的患者應(yīng)特別注意補充鈣質(zhì)和維生素D。鈣質(zhì)是構(gòu)成骨骼的重要成分，而維生素D則有助于鈣的吸收和利用。通過合理的飲食調(diào)整和必要的藥物補充，可以有效降低骨質(zhì)疏松的風險。2024年08月27日382
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周杰副主任醫(yī)師 益陽市中心醫(yī)院 甲狀腺、乳腺外科 ?很多甲狀腺癌患者誤認為手術(shù)切除病灶后就可以完全治愈，不需要任何干預和治療了，事實是這樣嗎????答案是否定的，甲狀腺癌術(shù)后，多數(shù)患者仍需要TSH抑制治療，以減少甲狀腺癌的復發(fā)率。一、甲狀腺癌的定義和分類???甲狀腺癌是近年來發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤之一，占所有惡性腫瘤的1%，多見于20～40歲的年輕人，特別是女性。根據(jù)腫瘤的組織來源及分化程度，甲狀腺癌可以分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌及未分化癌。乳頭狀癌和濾泡狀癌又統(tǒng)稱為“分化型甲狀腺癌”。按患病率排序，依次是：乳頭狀癌＞濾泡狀癌＞髓樣癌＞未分化癌。?按惡性程度排序，依次是：未分化癌＞髓樣癌＞濾泡狀癌＞乳頭狀癌。二、甲狀腺癌術(shù)后預后如何呢???經(jīng)過規(guī)范性治療，絕大部分的分化型甲狀腺癌患者預后良好，10年生存率可以達到90%以上。如何降低患者術(shù)后復發(fā)就成了大家最為關(guān)心的問題，而降低分化型甲狀腺癌患者術(shù)后復發(fā)不得不提促甲狀腺激素（TSH）抑制治療。三、為啥要抑制TSH？如何抑制????分化型甲狀腺癌（乳頭狀癌、濾泡狀癌），這類癌細胞膜表面有TSH受體表達，體內(nèi)的促甲狀腺激素（TSH）與其細胞表面的受體結(jié)合后，可以刺激甲狀腺癌組織復發(fā)和增生。所以需要抑制TSH，降低甲狀腺癌的復發(fā)率。??然而，TSH抑制治療并不適用于所有甲狀腺癌患者。對那些不表達TSH的甲狀腺癌（如未分化癌、髓樣癌），即使將TSH抑制到很低的水平也不能抑制腫瘤生長。TSH抑制治療的目標TSH抑制水平與分化型甲狀腺癌(DTC)的復發(fā)、轉(zhuǎn)移和癌癥相關(guān)死亡的關(guān)系密切，特別是對高危DTC者，這種關(guān)聯(lián)性更加明確。腫瘤復發(fā)的危險性越高，要求對TSH抑制水平越低。美國甲狀腺學會(ATA)分化型甲狀腺癌管理指南推薦：1、復發(fā)與進展危險度高的患者應(yīng)將TSH控制在<0.1mU/L水平，但如果患者出現(xiàn)甲狀腺激素治療的不良反應(yīng)，可將TSH控制目標調(diào)整為0.1～0.5mU/L。2、復發(fā)與進展危險度低的患者，均推薦TSH控制在0.5～2.0mU/L。怎么抑制TSH？???服用甲狀腺素（如優(yōu)甲樂，L-T4），可以降低TSH的水平。手術(shù)后通過服用超生理劑量的甲狀腺激素，可將TSH抑制在正常低限或低限以下，從而達到抑制TSH效果四、藥物服用療程：1、高危組推薦終生服用L-T4(優(yōu)甲樂)。2、低危組可在術(shù)后5年內(nèi)服用L-T4，并嚴密隨訪，5年后若無復發(fā)，可將L-T4調(diào)整為生理需要量，維持TSH在正常范圍內(nèi)即可。3、L-T4的起始劑量應(yīng)根據(jù)患者年齡、伴發(fā)疾病情況以及甲狀腺切除范圍而定，具體劑量請遵循醫(yī)生醫(yī)囑執(zhí)行。4、達標后也要定期復查甲狀腺功能狀態(tài)，建議1年內(nèi)每2～3個月測定一次；2年內(nèi)每3～6個月測定一次；5年內(nèi)每6～12個月測定一次。5、同時，我們還需考慮抑制TSH治療的利弊。對于TSH長期抑制的患者，需保證每日補充一定量的鈣和維生素D。五、服用左甲狀腺素片（L-T4）注意事項1.L-T4最好早餐前0.5-1小時一次性服用全天量，如有漏服，應(yīng)服用雙倍劑量，直到補足全部漏服劑量。2.若甲功正?；颊撸霈F(xiàn)心慌、心悸等癥狀，無法耐受者，可以嘗試將每天的藥物分次服用，一般早餐前和晚餐后各服一次。3.部分病人需要根據(jù)冬夏季節(jié)TSH水平的變化調(diào)整L-T4用量，冬天需加量，夏天要減量。4.為了不影響藥物吸收，服藥時注意與其他藥物間隔一段時間。與高血壓藥物、維生素、滋補品間隔1小時，與含鐵、鈣食物或藥物間隔2小時，與奶、豆類食品間隔4小時，與消膽胺或降脂藥間隔12小時。六、抑制TSH有哪些副作用？長期服用超生理劑量的甲狀腺激素進行抑制治療的副作用：???1.將TSH抑制在正常低限或低限以下，即為人為的亞臨床甲狀腺功能亢進狀態(tài);???2.該狀態(tài)可能加重心肌缺血，誘發(fā)心絞痛及房顫(尤其在老年患者)，增加心血管疾病的死亡風險；???3.該狀態(tài)可能增加絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松發(fā)生率，以及病理性骨折的發(fā)生風險。???針對以上副作用，可適當應(yīng)用理療、藥物等方式來對癥治療，若癥狀明顯，請及時就醫(yī)治療，必要時調(diào)整藥量。2024年06月02日653
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包明聰主治醫(yī)師 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六七醫(yī)院 核醫(yī)學科 關(guān)于優(yōu)甲樂，下面是甲友們經(jīng)常提到的問題及答案，我將它們放在了文章開頭，方便大家查看，文章后半段是對每個問題的展開，如果您有時間，不妨了解一下這個可能與您相伴終生的朋友——優(yōu)甲樂。一、甲功復查抽血之前吃不吃優(yōu)甲樂？（答：最好不吃）二、優(yōu)甲樂調(diào)藥后多長時間復查？（答：6周）三、每天什么時候吃優(yōu)甲樂最好？（答：早飯前1小時）四、每天掰下來的優(yōu)甲樂扔不扔？（答：不扔）五、忘吃優(yōu)甲樂了怎么辦？（答：當日補服）六、優(yōu)甲樂過量會有什么反應(yīng)？（答：吃沒吃多，甲功說了算）七、夏天要減少藥量？（答：在季節(jié)更替中感到不適時，做一個甲功看看）八、雷替斯和優(yōu)甲樂有區(qū)別么？（答：主要成分無明顯區(qū)別，吃哪個聽醫(yī)生的）它的作用其一是替代激素：優(yōu)甲樂和甲狀腺激素（T4）幾乎相同，能夠替代失去的甲狀腺，補充甲狀腺切除之后身體必須的甲狀腺激素，維持激素水平正常。其二是病灶抑制：對于因甲狀腺癌而進行甲狀腺切除的患者來說，TSH抑制水平與分化型甲狀腺癌的復發(fā)息息相關(guān)，所以吃“夠”優(yōu)甲樂的量可以抑制病灶生長。那么應(yīng)該吃多少優(yōu)甲樂，就需要去醫(yī)院找醫(yī)生抽血化驗根據(jù)病情調(diào)整。優(yōu)甲樂只是一種替代性治療，它并不能改變我們本身的甲狀腺功能狀態(tài)，只能模擬正常人體所需的甲狀腺激素水平。有研究發(fā)現(xiàn)，患者服用優(yōu)甲樂后血液中的游離甲狀腺激素（FT4）會上升，2-4小時后會到達最高，上升的幅度約16-30%，隨著FT4增加TT4也會同步增加，F(xiàn)T3可能會有短暫的波動但波動不大，TT3不會有大的變化，TSH可能會輕度下降，但影響很小。由此推斷，當服用優(yōu)甲樂后，血液中的FT4水平會升高，在服用后2-4小時達到最高濃度，而垂體會感知到這一變化，從而減少分泌TSH。可能會造成FT4偏高而TSH偏低的情況。因此，對于自身甲狀腺還有部分功能如橋本甲減、甲狀腺次全切的患者，我的建議還是先抽血再服藥比較好。對于甲狀腺已經(jīng)全切的甲癌患者，雖然垂體仍舊參與甲狀腺激素的調(diào)節(jié)，但優(yōu)甲樂并不是一種立即發(fā)揮作用的藥物，在服用優(yōu)甲樂后，TSH并不會馬上改變，而是需要一段時間才能發(fā)揮藥效，甲癌患者的優(yōu)甲樂吃多少主要是看TSH是否達標，其次觀察患者的其他生命體征和FT4、FT3的數(shù)值，抽血之前吃藥只會影響TSH未達要求但FT4又接近正常值上限的患者?？偨Y(jié)：對于還有甲狀腺的患者，先抽血再服藥。對于甲狀腺全切的甲癌患者，吃不吃優(yōu)甲樂都不影響復查，如果我們想要得到一個更加精確的結(jié)果，最好還是不吃優(yōu)甲樂抽血會比較好，如果吃了也沒事，告訴我們醫(yī)生，我們醫(yī)生幫您排除甲功中的異常干擾項，使服藥劑量合適的情況下又不會增加身體負擔。根據(jù)優(yōu)甲樂的藥代動力學原理，吃藥后藥物濃度達到頂峰大約需要5到6個小時，吸收可達80%以上，一次服藥保持在有效治療濃度的時間大約4小時左右，而剩余的時間是無法達到治療要求的濃度，為了使藥物濃度持續(xù)到穩(wěn)定狀態(tài)，就需要每天定期服藥，不漏服。優(yōu)甲樂的平均代謝半衰期為7天，持續(xù)服藥5個周期左右，藥物濃度才能相對穩(wěn)定?？紤]到患者的個體差異，以及部分患者服藥不規(guī)律等因素，優(yōu)甲樂調(diào)整藥量后6周復查的結(jié)果是最科學、最接近穩(wěn)定的。總結(jié)：為了甲功的準確，一般建議調(diào)藥后滿1個月復查，6周即一個半月復查更佳。最好的服用時間依次是：早餐前1小時、晚餐后臨睡前2-3小時、早餐前30分鐘。這三種服用時間都是可以的，只不過效果依次降低、吸收效率依次降低，因此我們多建議患者早上空腹、早餐前60分鐘服用優(yōu)甲樂。對于早起有困難的患者，也可選擇晚餐后、臨睡前2-3小時服用。每日服藥時間應(yīng)相對固定，半杯水送服，推薦一次性服用，特殊情況下，也可按照醫(yī)生建議分多次服用。這里重點講一下，有研究發(fā)現(xiàn)在人體服用優(yōu)甲樂之后，人體的TSH會在大約10到12個小時內(nèi)緩慢升高，這和人體TSH分泌的自然節(jié)律大致相同，這也就是一般建議患者早上服用的原因。也有研究發(fā)現(xiàn)早晚服用效果并沒有顯著的差異，甚至晚上睡覺之前服用優(yōu)甲樂更能提高患者的生活質(zhì)量。另外，說明書建議首選早餐前半小時服藥，也有研究發(fā)現(xiàn)早餐前1小時服藥吸收更好，所以保險起見，最少和早餐隔開半小時，如果能和早餐間隔1小時自然最好。以下常見食物需要注意，有些是會影響優(yōu)甲樂的吸收的：乳制品，豆制品，各種鈣片、補鐵劑，含鋁藥物（如抗酸藥、胃潰寧），說明書建議間隔2小時，有研究表明，間隔4小時食用更好。雙香豆素類食物（如各種橘類、無花果、檸檬等）可干擾優(yōu)甲樂作用，盡量避免一起食用。與維生素和補品最好間隔1小時，與降脂藥物最好間隔12小時，說明書里還表明了很多類食物、藥物，都建議間隔食用。茶葉的主要成分是茶多酚、咖啡堿和茶堿。這些可能會與優(yōu)甲樂發(fā)生相互作用，影響優(yōu)甲樂的吸收，刺激神經(jīng)和心血管系統(tǒng)，與優(yōu)甲樂的作用相抵消或加強，造成心悸、失眠、焦慮等不良反應(yīng)，同時還可能會影響肝臟對優(yōu)甲樂的代謝和排泄，改變血液中優(yōu)甲樂的濃度和半衰期。咖啡中含有較高濃度的咖啡因，其作用與茶中的咖啡堿和茶堿相類似。因此，為了保證優(yōu)甲樂的效果和安全性，建議患者在服用優(yōu)甲樂后至少半小時內(nèi)不要喝茶或咖啡，如果條件允許，和優(yōu)甲樂隔開4小時更好。酒精對優(yōu)甲樂的吸收和代謝沒有明顯影響，但需要注意的是飲酒可能會增加胃腸道出血、肝硬化等并發(fā)癥的風險，所以還是少喝為好。雞蛋可以正常食用，影響不大?？偨Y(jié)：最好的服用時間依次是早餐前1小時、晚餐后臨睡前2-3小時、早餐前30分鐘，和影響優(yōu)甲樂吸收的食物藥物間隔特定時間，如果平時習慣早餐吃牛奶、豆?jié){，也沒有必要為了優(yōu)甲樂的間隔時間定鬧鐘早起，破壞自己的生活作息，影響睡眠，這些食物會影響優(yōu)甲樂的吸收，但不會讓優(yōu)甲樂完全不吸收，無非就是常復查甲功，可能會多吃一些優(yōu)甲樂去彌補那部分沒吸收的量，只要我們保持服藥的規(guī)律和穩(wěn)定，并在同一時間段抽血復查甲功，就可以得到一個相對穩(wěn)定的結(jié)果。絕大部分患者優(yōu)甲樂的劑量都不是整片服用，每天都需要將一片優(yōu)甲樂掰成兩片、四片甚至八片，并只吃其中一份，那剩下的藥應(yīng)該怎么辦？根據(jù)優(yōu)甲樂的說明書，只要妥善保管，避免潮濕和高溫，掰下來的優(yōu)甲樂不會立刻失效；人體對優(yōu)甲樂中甲狀腺激素的劑量十分敏感，用手掰藥通常不能將藥分成等分，剩余的半片和吃的半片加起來正好是一片，避免日積月累產(chǎn)生劑量偏差；雖然一片優(yōu)甲樂就幾毛錢，但也盡量不要浪費，買一個藥物分裝盒，還可以避免漏服忘服，兩全其美?？偨Y(jié)：不管是從優(yōu)甲樂保管的難易程度，藥量的偏差，還是避免浪費的角度，都不建議扔掉。漏服一次優(yōu)甲樂，會影響未來4-5天優(yōu)甲樂的濃度無法達標，長期濃度不達標會失去我們文章最開始所說的優(yōu)甲樂治療作用?？偨Y(jié)：抽血當天沒吃優(yōu)甲樂，當天補上，第二天發(fā)現(xiàn)沒吃，就當天早上一次、晚上臨睡前一次補上。根據(jù)優(yōu)甲樂的說明書，如果超過個體的耐受劑量或者過量服藥，特別是治療開始時劑量增加過快，可以能出現(xiàn)類似甲亢的臨床癥狀，包括：心律失常、心動過速、心悸、心絞痛、頭痛、肌肉無力和痙攣、潮紅、發(fā)熱、嘔吐、月經(jīng)紊亂、頭部受壓感和眼脹、震顫、坐立不安、失眠、多汗、體重下降和腹瀉。對優(yōu)甲樂成分過敏的患者，還可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)，可能發(fā)生皮膚及呼吸道的過敏反應(yīng)。在實際生活中，優(yōu)甲樂過量導致的不適非常罕見，幾乎沒有患者發(fā)生，因此不用過于擔心，最終以甲功檢查的數(shù)值為準。這里重點強調(diào)，不要試圖服用大量的優(yōu)甲樂自盡！全球每年都有許多誤服大量優(yōu)甲樂的案例，主要是兒童，通常也沒有任何的不適。如果兒童誤食少量優(yōu)甲樂，可以催吐或進食牛奶、豆?jié){觀察，必要時送醫(yī)院治療；若誤服大量優(yōu)甲樂，應(yīng)立即送醫(yī)治療，讓醫(yī)生進行判斷?？偨Y(jié)：如果出現(xiàn)不適的情況，可以前往醫(yī)院化驗甲功，看看是不是因為優(yōu)甲樂導致的。有研究發(fā)現(xiàn)，除了體重外，季節(jié)變化也對優(yōu)甲樂吃多少有一定影響，為了藥量合適，為了達到TSH抑制病灶的效果，大部分患者在夏天實際需要的優(yōu)甲樂劑量小，冬天需要的劑量多，可能是因為夏天天氣炎熱，優(yōu)甲樂需要的劑量就要比平時要少一些，冬天天氣寒冷，優(yōu)甲樂需要的劑量就要比平時要多一些，當然這并不絕對?？偨Y(jié)：大部分甲狀腺癌患者，一年四季用藥量都非常穩(wěn)定，我們只需要穩(wěn)定地服藥，每半年進行超聲和甲功檢查，在季節(jié)更替中感到不適時，不妨做一個甲功看看是否是藥量問題。雷替斯和優(yōu)甲樂一樣，主要成分都是左甲狀腺素鈉，是一種人工合成的甲狀腺激素，都是一種甲狀腺激素的替代藥物，從成分上看并無顯著區(qū)別。但兩者的輔料不同，優(yōu)甲樂的輔料包括甘露醇和無水檸檬酸，而雷替斯的輔料則包括磷酸氫鈣水溶液和微晶纖維素等。所以兩種藥都可能因個體差異而產(chǎn)生副作用?？偨Y(jié)：一些患者可能在使用優(yōu)甲樂后出現(xiàn)不適反應(yīng)，如脫發(fā)、體重增加或失眠等，這時雷替斯有可能是一個不錯的選擇，但這需要在醫(yī)生的指導下進行，并在更換藥物4-6周后復查甲功，以便調(diào)整藥量。無論是優(yōu)甲樂、雷替斯，還是國產(chǎn)的加衡，都只是治療甲狀腺疾病的一種輔助方法，而非根治方法。優(yōu)甲樂是不能完全替代人類的甲狀腺，甲狀腺作為人體最大的內(nèi)分泌腺體，涉及生長代謝、生長發(fā)育等諸多方面，相比于正常甲狀腺釋放的甲狀腺激素，優(yōu)甲樂們需要歷經(jīng)千辛萬苦，經(jīng)過胃、小腸、肝臟等重重困難才能發(fā)揮作用，即使過了這些關(guān)卡，也不能保證肌肉、大腦等組織中的甲狀腺激素，特別是T3達到人體所需的濃度范圍，患者自然會感覺乏力、記憶力下降、記憶混亂等癥狀。所以，在使用這些藥物的同時，患者還應(yīng)積極調(diào)整生活方式，保持健康的飲食和作息習慣，以保證藥物療效，提高生活質(zhì)量和幸福感。2024年05月10日627
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費健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 中的刺客-甲狀腺濾泡癌周??雷1，沈東杰1，費??健21.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院普外科，2.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院胰腺外科讀者朋友們，大家好，今天給大家介紹一位“甲狀腺結(jié)節(jié)中的刺客”-甲狀腺濾泡癌，在了解甲狀腺濾泡癌之前，我們先來看一個臨床病例。今年73歲的屈先生，6年前體檢時發(fā)現(xiàn)右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，大小約27mm23mm，B超考慮濾泡性腫瘤可能。由于平時沒有聲音嘶啞、吞咽障礙、呼吸困難等壓迫性癥狀，B超也未能明確結(jié)節(jié)性質(zhì)，屈先生又懼怕手術(shù)，于是定期門診B超隨訪結(jié)節(jié)變化情況。2024年2月屈先生再次復查甲狀腺B超時顯示，右側(cè)甲狀腺內(nèi)實質(zhì)性結(jié)節(jié)大小約為59.149.871.0mm，結(jié)節(jié)直徑較6年前增大一倍有余，行頸部CT檢查發(fā)現(xiàn)氣管左側(cè)移位，最狹窄處直徑只有約10mm。于是屈先生決定住院進行手術(shù)治療，手術(shù)完整切除了右側(cè)甲狀腺，術(shù)后病理經(jīng)分子檢測確診為：甲狀腺濾泡癌，微小浸潤型。那么，什么是甲狀腺濾泡癌？為什么屈先生超聲報告提示濾泡性腫瘤，而術(shù)后病理確診為濾泡癌呢？接下來，讓我們帶著這些問題來了解甲狀腺濾泡性腫瘤與甲狀腺濾泡癌。什么是甲狀腺濾泡性腫瘤？甲狀腺結(jié)節(jié)可以分為良性和惡性，多數(shù)患者沒有臨床癥狀，合并甲狀腺功能異常時，會出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀。甲狀腺良性結(jié)節(jié)一般無需治療，部分直徑較大的結(jié)節(jié)會引起聲音嘶啞、吞咽障礙、呼吸困難等壓迫性癥狀或影響美觀，需要進行干預治療。甲狀腺濾泡性腺瘤屬于良性甲狀腺結(jié)節(jié)的一種。甲狀腺惡性腫瘤根據(jù)起源及分化可以分為：甲狀腺乳頭狀癌，甲狀腺濾泡癌，甲狀腺髓樣癌，甲狀腺低分化癌和甲狀腺未分化癌。其中，甲狀腺濾泡癌起源于甲狀腺濾泡細胞，發(fā)病率僅次于乳頭狀癌，約為10-15%。然而，與乳頭狀癌相比，甲狀腺濾泡癌惡性程度更高，淋巴轉(zhuǎn)移相對少見，而遠處轉(zhuǎn)移更多見。甲狀腺濾泡癌發(fā)現(xiàn)時腫塊直徑平均比乳頭狀癌大一倍，患者常常是無意中發(fā)現(xiàn)頸前腫塊而就診。B超報告上診斷的甲狀腺濾泡性腫瘤包括良性的甲狀腺濾泡腺瘤和惡性的甲狀腺濾泡癌。甲狀腺濾泡性腫瘤如何進行良惡性鑒別？通常來講，甲狀腺結(jié)節(jié)依靠超聲下的惡性表現(xiàn)，如微小鈣化、邊緣不規(guī)則、縱橫比＞1等特征，結(jié)合甲狀腺細針穿刺細胞學檢查，大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)在手術(shù)前都能進行良惡性鑒別。然而，對于超聲提示濾泡性腫瘤的結(jié)節(jié)來說，術(shù)前明確診斷結(jié)節(jié)的良惡性還是一個難點。甲狀腺濾泡性腫瘤的良惡性診斷是以微觀的血管、包膜侵犯為標準。根據(jù)浸潤程度可以將甲狀腺濾泡癌分為三種亞型，包括：（1）微小浸潤型（僅包膜侵犯）；（2）包膜內(nèi)血管浸潤型；（3）廣泛浸潤型。由于超聲診斷肉眼觀察的局限性，濾泡癌在超聲影像上經(jīng)常難以和良性的濾泡腺瘤相鑒別。同樣，細針穿刺由于取材的局限性，難以看到腫瘤對血管、包膜的侵犯情況，亦難以將微浸潤癌與濾泡腺瘤相鑒別。所以，濾泡癌往往是經(jīng)過術(shù)后石蠟病理充分取材，部分患者還需結(jié)合分子檢測才能確診。發(fā)現(xiàn)甲狀腺濾泡性腫瘤如何治療？由于濾泡性腫瘤術(shù)前良惡性鑒別存在困難，需要醫(yī)生根據(jù)患者癥狀、結(jié)節(jié)大小、形態(tài)特征、穿刺結(jié)果、基因突變情況以及患者個人思想壓力等資料進行綜合判斷，評估是進行觀察隨訪還是手術(shù)治療。對于定期隨訪的病人，當結(jié)節(jié)出現(xiàn)惡性特征或者快速生長時，建議積極治療。良性的甲狀腺濾泡腺瘤一般只需進行手術(shù)治療，術(shù)后根據(jù)對側(cè)甲狀腺功能的代償情況選擇是否進行甲狀腺激素補充治療以及補充劑量。術(shù)后病理為惡性的甲狀腺濾泡癌的治療則是以外科手術(shù)治療為主，術(shù)后內(nèi)分泌治療及放射性核素治療為輔助，小部分嚴重病例還需進行放射治療及靶向治療。濾泡癌和乳頭狀癌的手術(shù)治療原則相同，都是徹底切除原發(fā)癌灶及其頸部轉(zhuǎn)移灶。腫瘤位于一側(cè)甲狀腺的患者，通常進行單側(cè)甲狀腺+峽部切除。對于部分有高危因素的患者，需進行雙重切除，高危因素包括：多灶癌、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移、家族史、幼年電離輻射接觸史等。術(shù)后內(nèi)分泌治療是指術(shù)后長期口服甲狀腺素。濾泡癌屬于分化型甲狀腺癌，術(shù)后口服甲狀腺素除了替代甲狀腺功能之外，還有抑制腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移的作用。根據(jù)手術(shù)后病理結(jié)果將患者復發(fā)風險分為三個等級：低危、中危、高危。根據(jù)不同等級的復發(fā)風險結(jié)合患者用藥副作用分層，對患者進行個體化內(nèi)分泌抑制治療，口服不同劑量甲狀腺素，將患者體內(nèi)促甲狀腺激素(TSH）水平抑制在一定范圍。放射性核素治療是指通過口服含I131的放射性同位素制劑，利用腫瘤組織對碘的富集，進行體內(nèi)照射治療。低?；颊邿o需進行I131治療；中?；颊?，可根據(jù)個體情況選擇I131治療；高?；颊呔扑]術(shù)后I131治療。體外放射治療一般用于無法手術(shù)切除的患者，或者腫瘤累及重要部位，手術(shù)無法切干凈，且I131治療效果不佳的患者。靶向治療在濾泡性癌的治療中應(yīng)用非常少，僅建議在外科治療和I131治療無效，而且腫瘤有明顯進展的時候使用。甲狀腺濾泡癌如何進行術(shù)后隨訪？甲狀腺濾泡癌患者術(shù)后需長期隨訪，目的在于：監(jiān)控TSH抑制效果及藥物并發(fā)癥，調(diào)整藥物劑量；早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的復發(fā)與轉(zhuǎn)移，進行及時治療；動態(tài)觀察帶瘤生存患者的疾病進展，調(diào)整治療方案?；颊咝g(shù)后1月需復查甲狀腺功能，調(diào)整藥物劑量，每次調(diào)整藥物劑量后4-6周需復查一次甲狀腺功能，待TSH抑制達到平衡點后每3-6月復查一次甲狀腺功能。高?；颊咝g(shù)后3月需復查甲狀腺B超，中、低?；颊咝g(shù)后6月復查甲狀腺B超?？偨Y(jié)：甲狀腺濾泡癌是甲狀腺發(fā)病率第二的惡性腫瘤，術(shù)前明確診斷相對困難，容易被忽視。大多數(shù)甲狀腺濾泡癌患者只需進行手術(shù)+術(shù)后口服甲狀腺素治療即可，患者術(shù)后需要定期隨訪。參考文獻：1.???甲狀腺癌診療指南（2022版）[J]?中國實用外科雜志.2022,42(12)：1343-1357+1363.2.???甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南(第二版)[J]?中華內(nèi)分泌代謝雜志.2023,39(03):181-226.2024年05月07日285
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費健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 甲狀腺癌術(shù)后心慌，脫發(fā)，你中招了嗎？很多復診的病人反映，說自己甲狀腺切除術(shù)后，因為服用左甲狀腺素鈉片，會出現(xiàn)明顯的心慌、脫發(fā)，這個問題會不會對我們自身有什么影響，應(yīng)該怎么處理呢？今天費醫(yī)生就來和大家解釋一下這個問題。服用左甲狀腺素鈉以后為什么會出現(xiàn)心慌？實際上，除了心慌之外，有些人可能還有失眠、焦慮、脫發(fā)等不適。這是因為左甲狀腺素鈉和人體甲狀腺分泌的甲狀腺激素是同一個物質(zhì)，為人體提供能量，維持新陳代謝。不過甲狀腺癌患者術(shù)后除了補充日常生活需要外，還要抑制甲癌細胞的生長。因此，這部分人群服用的藥物劑量是需要“超標”，達到類似“甲亢”的狀態(tài)，就會出現(xiàn)為心慌、手抖、怕熱、多汗，失眠焦慮等。那么，當我們出現(xiàn)這些狀況以后應(yīng)該怎么辦呢？部分患者出現(xiàn)這些癥狀后可能會擅自減量，這其實是不可取的！我們一般建議，當以上癥狀很明顯時，應(yīng)該復查甲功，明確量是不是真的吃多了，再根據(jù)甲功情況調(diào)整優(yōu)甲樂的劑量。如果甲功異常，考慮優(yōu)甲樂量真的多了，此時就需要按照醫(yī)生的要求減量。如果甲功提示未見異常，則考慮自身對優(yōu)甲樂的敏感性高，可以在醫(yī)生指導下服用護心藥物，如鹽酸普萘洛爾片或者美托洛爾片。除此之外，我們還應(yīng)該排除心臟本身的器質(zhì)性病變，具體做什么檢查，咨詢主管醫(yī)生就好。2024年04月27日184
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費健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 大家都知道，很多病人確診甲狀腺癌以后，費醫(yī)生都會安慰大家，甲狀腺癌，尤其是“甲狀腺乳頭狀癌”，是一種“懶癌”，我們也稱為最幸福的癌，因為它的轉(zhuǎn)移性不高，手術(shù)后除了需要口服左甲腺素鈉片，基本上不影響壽命、不影響生活質(zhì)量。時間久了，很多人就會產(chǎn)生誤解，那就是：甲狀腺癌不會轉(zhuǎn)移，所以得了也不要緊，治療與否都不重要。這個觀點當然是錯誤的?。。〖谞钕侔┖退械陌┒际且粯拥?，它也具備癌癥的特征，無論是甲狀腺乳頭狀癌、還是濾泡狀癌、或者是髓樣癌，只要確診是癌了，都會有轉(zhuǎn)移的可能，只是相對而言，乳頭狀癌的轉(zhuǎn)移率更低。因此，甲狀腺癌都應(yīng)該及時治療，定期隨訪，否則它同樣會發(fā)生頸側(cè)區(qū)的轉(zhuǎn)移甚至遠處轉(zhuǎn)移比如肺轉(zhuǎn)移、脊柱轉(zhuǎn)移等等。綜上所述，雖然甲狀腺癌是“懶癌”，但它只是長得慢、易發(fā)現(xiàn)、早期治療效果好，不代表可以不把它當回事。因此，當你發(fā)現(xiàn)有“甲狀腺癌”，最好及早治療、及時改正不好的生活習慣并定期隨訪，否則一直一意孤行，不把它放在眼里，也有可能產(chǎn)生不好的后果。2024年04月16日238
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