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周京安主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 普外科 甲狀腺癌術(shù)后，患者往往需要長期服用一種名為“優(yōu)甲樂”的藥物。然而，長期服用優(yōu)甲樂雖然對疾病控制至關(guān)重要，但也伴隨著一些不可忽視的副作用，特別是心血管方面的副作用和骨質(zhì)疏松問題。?副作用1--心血管方面的副作用（1）亞臨床甲亢與心臟負擔(dān)增加優(yōu)甲樂作為甲狀腺激素的替代品，大多數(shù)甲癌患者需要過量使用，這可能導(dǎo)致機體處于亞臨床甲亢狀態(tài)。亞臨床甲亢的患者常表現(xiàn)為心慌、胸悶、出汗，甚至手抖等癥狀。長期如此，心臟會承受額外負擔(dān)，特別是對于老年患者，可能加重心肌缺血和心律紊亂的風(fēng)險，如心房顫動等。這不僅影響生活質(zhì)量，還可能增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險。（2）心血管疾病的潛在威脅當TSH（促甲狀腺激素）長期維持在極低水平時，DTC（分化型甲狀腺癌）患者患心血管疾病的風(fēng)險顯著增加。這是因為TSH不僅調(diào)控甲狀腺細胞的增殖，還間接影響心臟功能。長期抑制TSH可能引發(fā)或加重心臟負荷，導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生。這就是為什么有些病人在吃優(yōu)甲樂期間胸口會不舒服，但說不出個所以然。因此，定期監(jiān)測TSH水平和心臟功能對于甲癌術(shù)后患者尤為重要。?副作用2--骨質(zhì)疏松的風(fēng)險（1）絕經(jīng)后女性的高風(fēng)險長期服用優(yōu)甲樂還可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，特別是絕經(jīng)后的女性。這是因為優(yōu)甲樂過量使用會抑制TSH的分泌，進而影響到骨骼的正常代謝。絕經(jīng)后女性由于雌激素水平下降，本身骨質(zhì)流失速度就加快，再加上優(yōu)甲樂的影響，骨折風(fēng)險顯著增加。因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨折并不少見。（2）補鈣與維生素D的重要性為了預(yù)防骨質(zhì)疏松，甲癌術(shù)后長期服用優(yōu)甲樂的患者應(yīng)特別注意補充鈣質(zhì)和維生素D。鈣質(zhì)是構(gòu)成骨骼的重要成分，而維生素D則有助于鈣的吸收和利用。通過合理的飲食調(diào)整和必要的藥物補充，可以有效降低骨質(zhì)疏松的風(fēng)險。2024年08月27日
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2024年06月29日128
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曹衛(wèi)主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 患者治療期間，每日定時對患者進行體內(nèi)及其環(huán)境輻射監(jiān)測，值班醫(yī)護對數(shù)據(jù)進行分析；出院時患者經(jīng)檢測體內(nèi)輻射劑量，完全達到國家規(guī)定的輻射安全劑量限值以下，方可出院。因此，患者出院不必擔(dān)心體內(nèi)殘留的射線劑量，完全可以放心。患者住院期間接觸的衣物及病房公共物品均經(jīng)過了嚴格的劑量監(jiān)測，其劑量水平接近環(huán)境本底水平，患者出院回家后，其換洗衣物及生活用品的劑量水平會更低，大家可以正常使用和生活。核素治療病房實行的是實時動態(tài)輻射監(jiān)測，醫(yī)護放心，患者安心。碘-131治療患者出院以后，所穿戴的衣物可以正常換洗，生活用品可以與家人共用。2024年06月12日115
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周杰副主任醫(yī)師 益陽市中心醫(yī)院 甲狀腺、乳腺外科 ?很多甲狀腺癌患者誤認為手術(shù)切除病灶后就可以完全治愈，不需要任何干預(yù)和治療了，事實是這樣嗎????答案是否定的，甲狀腺癌術(shù)后，多數(shù)患者仍需要TSH抑制治療，以減少甲狀腺癌的復(fù)發(fā)率。一、甲狀腺癌的定義和分類???甲狀腺癌是近年來發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤之一，占所有惡性腫瘤的1%，多見于20～40歲的年輕人，特別是女性。根據(jù)腫瘤的組織來源及分化程度，甲狀腺癌可以分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌及未分化癌。乳頭狀癌和濾泡狀癌又統(tǒng)稱為“分化型甲狀腺癌”。按患病率排序，依次是：乳頭狀癌＞濾泡狀癌＞髓樣癌＞未分化癌。?按惡性程度排序，依次是：未分化癌＞髓樣癌＞濾泡狀癌＞乳頭狀癌。二、甲狀腺癌術(shù)后預(yù)后如何呢???經(jīng)過規(guī)范性治療，絕大部分的分化型甲狀腺癌患者預(yù)后良好，10年生存率可以達到90%以上。如何降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)就成了大家最為關(guān)心的問題，而降低分化型甲狀腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)不得不提促甲狀腺激素（TSH）抑制治療。三、為啥要抑制TSH？如何抑制????分化型甲狀腺癌（乳頭狀癌、濾泡狀癌），這類癌細胞膜表面有TSH受體表達，體內(nèi)的促甲狀腺激素（TSH）與其細胞表面的受體結(jié)合后，可以刺激甲狀腺癌組織復(fù)發(fā)和增生。所以需要抑制TSH，降低甲狀腺癌的復(fù)發(fā)率。??然而，TSH抑制治療并不適用于所有甲狀腺癌患者。對那些不表達TSH的甲狀腺癌（如未分化癌、髓樣癌），即使將TSH抑制到很低的水平也不能抑制腫瘤生長。TSH抑制治療的目標TSH抑制水平與分化型甲狀腺癌(DTC)的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和癌癥相關(guān)死亡的關(guān)系密切，特別是對高危DTC者，這種關(guān)聯(lián)性更加明確。腫瘤復(fù)發(fā)的危險性越高，要求對TSH抑制水平越低。美國甲狀腺學(xué)會(ATA)分化型甲狀腺癌管理指南推薦：1、復(fù)發(fā)與進展危險度高的患者應(yīng)將TSH控制在<0.1mU/L水平，但如果患者出現(xiàn)甲狀腺激素治療的不良反應(yīng)，可將TSH控制目標調(diào)整為0.1～0.5mU/L。2、復(fù)發(fā)與進展危險度低的患者，均推薦TSH控制在0.5～2.0mU/L。怎么抑制TSH？???服用甲狀腺素（如優(yōu)甲樂，L-T4），可以降低TSH的水平。手術(shù)后通過服用超生理劑量的甲狀腺激素，可將TSH抑制在正常低限或低限以下，從而達到抑制TSH效果四、藥物服用療程：1、高危組推薦終生服用L-T4(優(yōu)甲樂)。2、低危組可在術(shù)后5年內(nèi)服用L-T4，并嚴密隨訪，5年后若無復(fù)發(fā)，可將L-T4調(diào)整為生理需要量，維持TSH在正常范圍內(nèi)即可。3、L-T4的起始劑量應(yīng)根據(jù)患者年齡、伴發(fā)疾病情況以及甲狀腺切除范圍而定，具體劑量請遵循醫(yī)生醫(yī)囑執(zhí)行。4、達標后也要定期復(fù)查甲狀腺功能狀態(tài)，建議1年內(nèi)每2～3個月測定一次；2年內(nèi)每3～6個月測定一次；5年內(nèi)每6～12個月測定一次。5、同時，我們還需考慮抑制TSH治療的利弊。對于TSH長期抑制的患者，需保證每日補充一定量的鈣和維生素D。五、服用左甲狀腺素片（L-T4）注意事項1.L-T4最好早餐前0.5-1小時一次性服用全天量，如有漏服，應(yīng)服用雙倍劑量，直到補足全部漏服劑量。2.若甲功正?；颊?，出現(xiàn)心慌、心悸等癥狀，無法耐受者，可以嘗試將每天的藥物分次服用，一般早餐前和晚餐后各服一次。3.部分病人需要根據(jù)冬夏季節(jié)TSH水平的變化調(diào)整L-T4用量，冬天需加量，夏天要減量。4.為了不影響藥物吸收，服藥時注意與其他藥物間隔一段時間。與高血壓藥物、維生素、滋補品間隔1小時，與含鐵、鈣食物或藥物間隔2小時，與奶、豆類食品間隔4小時，與消膽胺或降脂藥間隔12小時。六、抑制TSH有哪些副作用？長期服用超生理劑量的甲狀腺激素進行抑制治療的副作用：???1.將TSH抑制在正常低限或低限以下，即為人為的亞臨床甲狀腺功能亢進狀態(tài);???2.該狀態(tài)可能加重心肌缺血，誘發(fā)心絞痛及房顫(尤其在老年患者)，增加心血管疾病的死亡風(fēng)險；???3.該狀態(tài)可能增加絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松發(fā)生率，以及病理性骨折的發(fā)生風(fēng)險。???針對以上副作用，可適當應(yīng)用理療、藥物等方式來對癥治療，若癥狀明顯，請及時就醫(yī)治療，必要時調(diào)整藥量。2024年06月02日684
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包明聰主治醫(yī)師 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六七醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 關(guān)于優(yōu)甲樂，下面是甲友們經(jīng)常提到的問題及答案，我將它們放在了文章開頭，方便大家查看，文章后半段是對每個問題的展開，如果您有時間，不妨了解一下這個可能與您相伴終生的朋友——優(yōu)甲樂。一、甲功復(fù)查抽血之前吃不吃優(yōu)甲樂？（答：最好不吃）二、優(yōu)甲樂調(diào)藥后多長時間復(fù)查？（答：6周）三、每天什么時候吃優(yōu)甲樂最好？（答：早飯前1小時）四、每天掰下來的優(yōu)甲樂扔不扔？（答：不扔）五、忘吃優(yōu)甲樂了怎么辦？（答：當日補服）六、優(yōu)甲樂過量會有什么反應(yīng)？（答：吃沒吃多，甲功說了算）七、夏天要減少藥量？（答：在季節(jié)更替中感到不適時，做一個甲功看看）八、雷替斯和優(yōu)甲樂有區(qū)別么？（答：主要成分無明顯區(qū)別，吃哪個聽醫(yī)生的）它的作用其一是替代激素：優(yōu)甲樂和甲狀腺激素（T4）幾乎相同，能夠替代失去的甲狀腺，補充甲狀腺切除之后身體必須的甲狀腺激素，維持激素水平正常。其二是病灶抑制：對于因甲狀腺癌而進行甲狀腺切除的患者來說，TSH抑制水平與分化型甲狀腺癌的復(fù)發(fā)息息相關(guān)，所以吃“夠”優(yōu)甲樂的量可以抑制病灶生長。那么應(yīng)該吃多少優(yōu)甲樂，就需要去醫(yī)院找醫(yī)生抽血化驗根據(jù)病情調(diào)整。優(yōu)甲樂只是一種替代性治療，它并不能改變我們本身的甲狀腺功能狀態(tài)，只能模擬正常人體所需的甲狀腺激素水平。有研究發(fā)現(xiàn)，患者服用優(yōu)甲樂后血液中的游離甲狀腺激素（FT4）會上升，2-4小時后會到達最高，上升的幅度約16-30%，隨著FT4增加TT4也會同步增加，F(xiàn)T3可能會有短暫的波動但波動不大，TT3不會有大的變化，TSH可能會輕度下降，但影響很小。由此推斷，當服用優(yōu)甲樂后，血液中的FT4水平會升高，在服用后2-4小時達到最高濃度，而垂體會感知到這一變化，從而減少分泌TSH。可能會造成FT4偏高而TSH偏低的情況。因此，對于自身甲狀腺還有部分功能如橋本甲減、甲狀腺次全切的患者，我的建議還是先抽血再服藥比較好。對于甲狀腺已經(jīng)全切的甲癌患者，雖然垂體仍舊參與甲狀腺激素的調(diào)節(jié)，但優(yōu)甲樂并不是一種立即發(fā)揮作用的藥物，在服用優(yōu)甲樂后，TSH并不會馬上改變，而是需要一段時間才能發(fā)揮藥效，甲癌患者的優(yōu)甲樂吃多少主要是看TSH是否達標，其次觀察患者的其他生命體征和FT4、FT3的數(shù)值，抽血之前吃藥只會影響TSH未達要求但FT4又接近正常值上限的患者。總結(jié)：對于還有甲狀腺的患者，先抽血再服藥。對于甲狀腺全切的甲癌患者，吃不吃優(yōu)甲樂都不影響復(fù)查，如果我們想要得到一個更加精確的結(jié)果，最好還是不吃優(yōu)甲樂抽血會比較好，如果吃了也沒事，告訴我們醫(yī)生，我們醫(yī)生幫您排除甲功中的異常干擾項，使服藥劑量合適的情況下又不會增加身體負擔(dān)。根據(jù)優(yōu)甲樂的藥代動力學(xué)原理，吃藥后藥物濃度達到頂峰大約需要5到6個小時，吸收可達80%以上，一次服藥保持在有效治療濃度的時間大約4小時左右，而剩余的時間是無法達到治療要求的濃度，為了使藥物濃度持續(xù)到穩(wěn)定狀態(tài)，就需要每天定期服藥，不漏服。優(yōu)甲樂的平均代謝半衰期為7天，持續(xù)服藥5個周期左右，藥物濃度才能相對穩(wěn)定?？紤]到患者的個體差異，以及部分患者服藥不規(guī)律等因素，優(yōu)甲樂調(diào)整藥量后6周復(fù)查的結(jié)果是最科學(xué)、最接近穩(wěn)定的?？偨Y(jié)：為了甲功的準確，一般建議調(diào)藥后滿1個月復(fù)查，6周即一個半月復(fù)查更佳。最好的服用時間依次是：早餐前1小時、晚餐后臨睡前2-3小時、早餐前30分鐘。這三種服用時間都是可以的，只不過效果依次降低、吸收效率依次降低，因此我們多建議患者早上空腹、早餐前60分鐘服用優(yōu)甲樂。對于早起有困難的患者，也可選擇晚餐后、臨睡前2-3小時服用。每日服藥時間應(yīng)相對固定，半杯水送服，推薦一次性服用，特殊情況下，也可按照醫(yī)生建議分多次服用。這里重點講一下，有研究發(fā)現(xiàn)在人體服用優(yōu)甲樂之后，人體的TSH會在大約10到12個小時內(nèi)緩慢升高，這和人體TSH分泌的自然節(jié)律大致相同，這也就是一般建議患者早上服用的原因。也有研究發(fā)現(xiàn)早晚服用效果并沒有顯著的差異，甚至晚上睡覺之前服用優(yōu)甲樂更能提高患者的生活質(zhì)量。另外，說明書建議首選早餐前半小時服藥，也有研究發(fā)現(xiàn)早餐前1小時服藥吸收更好，所以保險起見，最少和早餐隔開半小時，如果能和早餐間隔1小時自然最好。以下常見食物需要注意，有些是會影響優(yōu)甲樂的吸收的：乳制品，豆制品，各種鈣片、補鐵劑，含鋁藥物（如抗酸藥、胃潰寧），說明書建議間隔2小時，有研究表明，間隔4小時食用更好。雙香豆素類食物（如各種橘類、無花果、檸檬等）可干擾優(yōu)甲樂作用，盡量避免一起食用。與維生素和補品最好間隔1小時，與降脂藥物最好間隔12小時，說明書里還表明了很多類食物、藥物，都建議間隔食用。茶葉的主要成分是茶多酚、咖啡堿和茶堿。這些可能會與優(yōu)甲樂發(fā)生相互作用，影響優(yōu)甲樂的吸收，刺激神經(jīng)和心血管系統(tǒng)，與優(yōu)甲樂的作用相抵消或加強，造成心悸、失眠、焦慮等不良反應(yīng)，同時還可能會影響肝臟對優(yōu)甲樂的代謝和排泄，改變血液中優(yōu)甲樂的濃度和半衰期?？Х戎泻休^高濃度的咖啡因，其作用與茶中的咖啡堿和茶堿相類似。因此，為了保證優(yōu)甲樂的效果和安全性，建議患者在服用優(yōu)甲樂后至少半小時內(nèi)不要喝茶或咖啡，如果條件允許，和優(yōu)甲樂隔開4小時更好。酒精對優(yōu)甲樂的吸收和代謝沒有明顯影響，但需要注意的是飲酒可能會增加胃腸道出血、肝硬化等并發(fā)癥的風(fēng)險，所以還是少喝為好。雞蛋可以正常食用，影響不大?？偨Y(jié)：最好的服用時間依次是早餐前1小時、晚餐后臨睡前2-3小時、早餐前30分鐘，和影響優(yōu)甲樂吸收的食物藥物間隔特定時間，如果平時習(xí)慣早餐吃牛奶、豆?jié){，也沒有必要為了優(yōu)甲樂的間隔時間定鬧鐘早起，破壞自己的生活作息，影響睡眠，這些食物會影響優(yōu)甲樂的吸收，但不會讓優(yōu)甲樂完全不吸收，無非就是常復(fù)查甲功，可能會多吃一些優(yōu)甲樂去彌補那部分沒吸收的量，只要我們保持服藥的規(guī)律和穩(wěn)定，并在同一時間段抽血復(fù)查甲功，就可以得到一個相對穩(wěn)定的結(jié)果。絕大部分患者優(yōu)甲樂的劑量都不是整片服用，每天都需要將一片優(yōu)甲樂掰成兩片、四片甚至八片，并只吃其中一份，那剩下的藥應(yīng)該怎么辦？根據(jù)優(yōu)甲樂的說明書，只要妥善保管，避免潮濕和高溫，掰下來的優(yōu)甲樂不會立刻失效；人體對優(yōu)甲樂中甲狀腺激素的劑量十分敏感，用手掰藥通常不能將藥分成等分，剩余的半片和吃的半片加起來正好是一片，避免日積月累產(chǎn)生劑量偏差；雖然一片優(yōu)甲樂就幾毛錢，但也盡量不要浪費，買一個藥物分裝盒，還可以避免漏服忘服，兩全其美?？偨Y(jié)：不管是從優(yōu)甲樂保管的難易程度，藥量的偏差，還是避免浪費的角度，都不建議扔掉。漏服一次優(yōu)甲樂，會影響未來4-5天優(yōu)甲樂的濃度無法達標，長期濃度不達標會失去我們文章最開始所說的優(yōu)甲樂治療作用?？偨Y(jié)：抽血當天沒吃優(yōu)甲樂，當天補上，第二天發(fā)現(xiàn)沒吃，就當天早上一次、晚上臨睡前一次補上。根據(jù)優(yōu)甲樂的說明書，如果超過個體的耐受劑量或者過量服藥，特別是治療開始時劑量增加過快，可以能出現(xiàn)類似甲亢的臨床癥狀，包括：心律失常、心動過速、心悸、心絞痛、頭痛、肌肉無力和痙攣、潮紅、發(fā)熱、嘔吐、月經(jīng)紊亂、頭部受壓感和眼脹、震顫、坐立不安、失眠、多汗、體重下降和腹瀉。對優(yōu)甲樂成分過敏的患者，還可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)，可能發(fā)生皮膚及呼吸道的過敏反應(yīng)。在實際生活中，優(yōu)甲樂過量導(dǎo)致的不適非常罕見，幾乎沒有患者發(fā)生，因此不用過于擔(dān)心，最終以甲功檢查的數(shù)值為準。這里重點強調(diào)，不要試圖服用大量的優(yōu)甲樂自盡！全球每年都有許多誤服大量優(yōu)甲樂的案例，主要是兒童，通常也沒有任何的不適。如果兒童誤食少量優(yōu)甲樂，可以催吐或進食牛奶、豆?jié){觀察，必要時送醫(yī)院治療；若誤服大量優(yōu)甲樂，應(yīng)立即送醫(yī)治療，讓醫(yī)生進行判斷?？偨Y(jié)：如果出現(xiàn)不適的情況，可以前往醫(yī)院化驗甲功，看看是不是因為優(yōu)甲樂導(dǎo)致的。有研究發(fā)現(xiàn)，除了體重外，季節(jié)變化也對優(yōu)甲樂吃多少有一定影響，為了藥量合適，為了達到TSH抑制病灶的效果，大部分患者在夏天實際需要的優(yōu)甲樂劑量小，冬天需要的劑量多，可能是因為夏天天氣炎熱，優(yōu)甲樂需要的劑量就要比平時要少一些，冬天天氣寒冷，優(yōu)甲樂需要的劑量就要比平時要多一些，當然這并不絕對。總結(jié)：大部分甲狀腺癌患者，一年四季用藥量都非常穩(wěn)定，我們只需要穩(wěn)定地服藥，每半年進行超聲和甲功檢查，在季節(jié)更替中感到不適時，不妨做一個甲功看看是否是藥量問題。雷替斯和優(yōu)甲樂一樣，主要成分都是左甲狀腺素鈉，是一種人工合成的甲狀腺激素，都是一種甲狀腺激素的替代藥物，從成分上看并無顯著區(qū)別。但兩者的輔料不同，優(yōu)甲樂的輔料包括甘露醇和無水檸檬酸，而雷替斯的輔料則包括磷酸氫鈣水溶液和微晶纖維素等。所以兩種藥都可能因個體差異而產(chǎn)生副作用?？偨Y(jié)：一些患者可能在使用優(yōu)甲樂后出現(xiàn)不適反應(yīng)，如脫發(fā)、體重增加或失眠等，這時雷替斯有可能是一個不錯的選擇，但這需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行，并在更換藥物4-6周后復(fù)查甲功，以便調(diào)整藥量。無論是優(yōu)甲樂、雷替斯，還是國產(chǎn)的加衡，都只是治療甲狀腺疾病的一種輔助方法，而非根治方法。優(yōu)甲樂是不能完全替代人類的甲狀腺，甲狀腺作為人體最大的內(nèi)分泌腺體，涉及生長代謝、生長發(fā)育等諸多方面，相比于正常甲狀腺釋放的甲狀腺激素，優(yōu)甲樂們需要歷經(jīng)千辛萬苦，經(jīng)過胃、小腸、肝臟等重重困難才能發(fā)揮作用，即使過了這些關(guān)卡，也不能保證肌肉、大腦等組織中的甲狀腺激素，特別是T3達到人體所需的濃度范圍，患者自然會感覺乏力、記憶力下降、記憶混亂等癥狀。所以，在使用這些藥物的同時，患者還應(yīng)積極調(diào)整生活方式，保持健康的飲食和作息習(xí)慣，以保證藥物療效，提高生活質(zhì)量和幸福感。2024年05月10日731
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費健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 中的刺客-甲狀腺濾泡癌周??雷1，沈東杰1，費??健21.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院普外科，2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院胰腺外科讀者朋友們，大家好，今天給大家介紹一位“甲狀腺結(jié)節(jié)中的刺客”-甲狀腺濾泡癌，在了解甲狀腺濾泡癌之前，我們先來看一個臨床病例。今年73歲的屈先生，6年前體檢時發(fā)現(xiàn)右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，大小約27mm23mm，B超考慮濾泡性腫瘤可能。由于平時沒有聲音嘶啞、吞咽障礙、呼吸困難等壓迫性癥狀，B超也未能明確結(jié)節(jié)性質(zhì)，屈先生又懼怕手術(shù)，于是定期門診B超隨訪結(jié)節(jié)變化情況。2024年2月屈先生再次復(fù)查甲狀腺B超時顯示，右側(cè)甲狀腺內(nèi)實質(zhì)性結(jié)節(jié)大小約為59.149.871.0mm，結(jié)節(jié)直徑較6年前增大一倍有余，行頸部CT檢查發(fā)現(xiàn)氣管左側(cè)移位，最狹窄處直徑只有約10mm。于是屈先生決定住院進行手術(shù)治療，手術(shù)完整切除了右側(cè)甲狀腺，術(shù)后病理經(jīng)分子檢測確診為：甲狀腺濾泡癌，微小浸潤型。那么，什么是甲狀腺濾泡癌？為什么屈先生超聲報告提示濾泡性腫瘤，而術(shù)后病理確診為濾泡癌呢？接下來，讓我們帶著這些問題來了解甲狀腺濾泡性腫瘤與甲狀腺濾泡癌。什么是甲狀腺濾泡性腫瘤？甲狀腺結(jié)節(jié)可以分為良性和惡性，多數(shù)患者沒有臨床癥狀，合并甲狀腺功能異常時，會出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀。甲狀腺良性結(jié)節(jié)一般無需治療，部分直徑較大的結(jié)節(jié)會引起聲音嘶啞、吞咽障礙、呼吸困難等壓迫性癥狀或影響美觀，需要進行干預(yù)治療。甲狀腺濾泡性腺瘤屬于良性甲狀腺結(jié)節(jié)的一種。甲狀腺惡性腫瘤根據(jù)起源及分化可以分為：甲狀腺乳頭狀癌，甲狀腺濾泡癌，甲狀腺髓樣癌，甲狀腺低分化癌和甲狀腺未分化癌。其中，甲狀腺濾泡癌起源于甲狀腺濾泡細胞，發(fā)病率僅次于乳頭狀癌，約為10-15%。然而，與乳頭狀癌相比，甲狀腺濾泡癌惡性程度更高，淋巴轉(zhuǎn)移相對少見，而遠處轉(zhuǎn)移更多見。甲狀腺濾泡癌發(fā)現(xiàn)時腫塊直徑平均比乳頭狀癌大一倍，患者常常是無意中發(fā)現(xiàn)頸前腫塊而就診。B超報告上診斷的甲狀腺濾泡性腫瘤包括良性的甲狀腺濾泡腺瘤和惡性的甲狀腺濾泡癌。甲狀腺濾泡性腫瘤如何進行良惡性鑒別？通常來講，甲狀腺結(jié)節(jié)依靠超聲下的惡性表現(xiàn)，如微小鈣化、邊緣不規(guī)則、縱橫比＞1等特征，結(jié)合甲狀腺細針穿刺細胞學(xué)檢查，大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)在手術(shù)前都能進行良惡性鑒別。然而，對于超聲提示濾泡性腫瘤的結(jié)節(jié)來說，術(shù)前明確診斷結(jié)節(jié)的良惡性還是一個難點。甲狀腺濾泡性腫瘤的良惡性診斷是以微觀的血管、包膜侵犯為標準。根據(jù)浸潤程度可以將甲狀腺濾泡癌分為三種亞型，包括：（1）微小浸潤型（僅包膜侵犯）；（2）包膜內(nèi)血管浸潤型；（3）廣泛浸潤型。由于超聲診斷肉眼觀察的局限性，濾泡癌在超聲影像上經(jīng)常難以和良性的濾泡腺瘤相鑒別。同樣，細針穿刺由于取材的局限性，難以看到腫瘤對血管、包膜的侵犯情況，亦難以將微浸潤癌與濾泡腺瘤相鑒別。所以，濾泡癌往往是經(jīng)過術(shù)后石蠟病理充分取材，部分患者還需結(jié)合分子檢測才能確診。發(fā)現(xiàn)甲狀腺濾泡性腫瘤如何治療？由于濾泡性腫瘤術(shù)前良惡性鑒別存在困難，需要醫(yī)生根據(jù)患者癥狀、結(jié)節(jié)大小、形態(tài)特征、穿刺結(jié)果、基因突變情況以及患者個人思想壓力等資料進行綜合判斷，評估是進行觀察隨訪還是手術(shù)治療。對于定期隨訪的病人，當結(jié)節(jié)出現(xiàn)惡性特征或者快速生長時，建議積極治療。良性的甲狀腺濾泡腺瘤一般只需進行手術(shù)治療，術(shù)后根據(jù)對側(cè)甲狀腺功能的代償情況選擇是否進行甲狀腺激素補充治療以及補充劑量。術(shù)后病理為惡性的甲狀腺濾泡癌的治療則是以外科手術(shù)治療為主，術(shù)后內(nèi)分泌治療及放射性核素治療為輔助，小部分嚴重病例還需進行放射治療及靶向治療。濾泡癌和乳頭狀癌的手術(shù)治療原則相同，都是徹底切除原發(fā)癌灶及其頸部轉(zhuǎn)移灶。腫瘤位于一側(cè)甲狀腺的患者，通常進行單側(cè)甲狀腺+峽部切除。對于部分有高危因素的患者，需進行雙重切除，高危因素包括：多灶癌、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移、家族史、幼年電離輻射接觸史等。術(shù)后內(nèi)分泌治療是指術(shù)后長期口服甲狀腺素。濾泡癌屬于分化型甲狀腺癌，術(shù)后口服甲狀腺素除了替代甲狀腺功能之外，還有抑制腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的作用。根據(jù)手術(shù)后病理結(jié)果將患者復(fù)發(fā)風(fēng)險分為三個等級：低危、中危、高危。根據(jù)不同等級的復(fù)發(fā)風(fēng)險結(jié)合患者用藥副作用分層，對患者進行個體化內(nèi)分泌抑制治療，口服不同劑量甲狀腺素，將患者體內(nèi)促甲狀腺激素(TSH）水平抑制在一定范圍。放射性核素治療是指通過口服含I131的放射性同位素制劑，利用腫瘤組織對碘的富集，進行體內(nèi)照射治療。低危患者無需進行I131治療；中?；颊撸筛鶕?jù)個體情況選擇I131治療；高危患者均推薦術(shù)后I131治療。體外放射治療一般用于無法手術(shù)切除的患者，或者腫瘤累及重要部位，手術(shù)無法切干凈，且I131治療效果不佳的患者。靶向治療在濾泡性癌的治療中應(yīng)用非常少，僅建議在外科治療和I131治療無效，而且腫瘤有明顯進展的時候使用。甲狀腺濾泡癌如何進行術(shù)后隨訪？甲狀腺濾泡癌患者術(shù)后需長期隨訪，目的在于：監(jiān)控TSH抑制效果及藥物并發(fā)癥，調(diào)整藥物劑量；早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，進行及時治療；動態(tài)觀察帶瘤生存患者的疾病進展，調(diào)整治療方案。患者術(shù)后1月需復(fù)查甲狀腺功能，調(diào)整藥物劑量，每次調(diào)整藥物劑量后4-6周需復(fù)查一次甲狀腺功能，待TSH抑制達到平衡點后每3-6月復(fù)查一次甲狀腺功能。高?；颊咝g(shù)后3月需復(fù)查甲狀腺B超，中、低?；颊咝g(shù)后6月復(fù)查甲狀腺B超?？偨Y(jié)：甲狀腺濾泡癌是甲狀腺發(fā)病率第二的惡性腫瘤，術(shù)前明確診斷相對困難，容易被忽視。大多數(shù)甲狀腺濾泡癌患者只需進行手術(shù)+術(shù)后口服甲狀腺素治療即可，患者術(shù)后需要定期隨訪。參考文獻：1.???甲狀腺癌診療指南（2022版）[J]?中國實用外科雜志.2022,42(12)：1343-1357+1363.2.???甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南(第二版)[J]?中華內(nèi)分泌代謝雜志.2023,39(03):181-226.2024年05月07日346
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費健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 甲狀腺癌術(shù)后心慌，脫發(fā)，你中招了嗎？很多復(fù)診的病人反映，說自己甲狀腺切除術(shù)后，因為服用左甲狀腺素鈉片，會出現(xiàn)明顯的心慌、脫發(fā)，這個問題會不會對我們自身有什么影響，應(yīng)該怎么處理呢？今天費醫(yī)生就來和大家解釋一下這個問題。服用左甲狀腺素鈉以后為什么會出現(xiàn)心慌？實際上，除了心慌之外，有些人可能還有失眠、焦慮、脫發(fā)等不適。這是因為左甲狀腺素鈉和人體甲狀腺分泌的甲狀腺激素是同一個物質(zhì)，為人體提供能量，維持新陳代謝。不過甲狀腺癌患者術(shù)后除了補充日常生活需要外，還要抑制甲癌細胞的生長。因此，這部分人群服用的藥物劑量是需要“超標”，達到類似“甲亢”的狀態(tài)，就會出現(xiàn)為心慌、手抖、怕熱、多汗，失眠焦慮等。那么，當我們出現(xiàn)這些狀況以后應(yīng)該怎么辦呢？部分患者出現(xiàn)這些癥狀后可能會擅自減量，這其實是不可取的！我們一般建議，當以上癥狀很明顯時，應(yīng)該復(fù)查甲功，明確量是不是真的吃多了，再根據(jù)甲功情況調(diào)整優(yōu)甲樂的劑量。如果甲功異常，考慮優(yōu)甲樂量真的多了，此時就需要按照醫(yī)生的要求減量。如果甲功提示未見異常，則考慮自身對優(yōu)甲樂的敏感性高，可以在醫(yī)生指導(dǎo)下服用護心藥物，如鹽酸普萘洛爾片或者美托洛爾片。除此之外，我們還應(yīng)該排除心臟本身的器質(zhì)性病變，具體做什么檢查，咨詢主管醫(yī)生就好。2024年04月27日188
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費健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 大家都知道，很多病人確診甲狀腺癌以后，費醫(yī)生都會安慰大家，甲狀腺癌，尤其是“甲狀腺乳頭狀癌”，是一種“懶癌”，我們也稱為最幸福的癌，因為它的轉(zhuǎn)移性不高，手術(shù)后除了需要口服左甲腺素鈉片，基本上不影響壽命、不影響生活質(zhì)量。時間久了，很多人就會產(chǎn)生誤解，那就是：甲狀腺癌不會轉(zhuǎn)移，所以得了也不要緊，治療與否都不重要。這個觀點當然是錯誤的?。?！甲狀腺癌和所有的癌都是一樣的，它也具備癌癥的特征，無論是甲狀腺乳頭狀癌、還是濾泡狀癌、或者是髓樣癌，只要確診是癌了，都會有轉(zhuǎn)移的可能，只是相對而言，乳頭狀癌的轉(zhuǎn)移率更低。因此，甲狀腺癌都應(yīng)該及時治療，定期隨訪，否則它同樣會發(fā)生頸側(cè)區(qū)的轉(zhuǎn)移甚至遠處轉(zhuǎn)移比如肺轉(zhuǎn)移、脊柱轉(zhuǎn)移等等。綜上所述，雖然甲狀腺癌是“懶癌”，但它只是長得慢、易發(fā)現(xiàn)、早期治療效果好，不代表可以不把它當回事。因此，當你發(fā)現(xiàn)有“甲狀腺癌”，最好及早治療、及時改正不好的生活習(xí)慣并定期隨訪，否則一直一意孤行，不把它放在眼里，也有可能產(chǎn)生不好的后果。2024年04月16日252
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費健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 甲狀腺癌遠處轉(zhuǎn)移了，怎辦？甲狀腺癌遠處轉(zhuǎn)移了，怎么辦？我們講過很多次甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移，大多都是淋巴轉(zhuǎn)移說的。但很多病友還是好奇，萬一我就是那少見的遠處轉(zhuǎn)移怎么辦？是不是沒救了？為了阻止各位的胡思亂想，今天費醫(yī)生就來講一講，發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的治療與預(yù)后。我們常見的遠處轉(zhuǎn)移，一般有肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移和腦轉(zhuǎn)移。發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移我們首先采用的就是碘131治療。但也有患者病情復(fù)雜，我們會考慮到病灶的大小、穩(wěn)定性以及攝碘能力，根據(jù)病情選擇“碘131”、手術(shù)、外放療等手段，甚至聯(lián)合起來以提高治療效果，緩解病情，延長患者的生存期。肺轉(zhuǎn)移多發(fā)小結(jié)節(jié)通過碘131治療大多能達到臨床治愈；多發(fā)大結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移病灶治療效果雖不如小結(jié)節(jié)，但也能讓病情得到明顯緩解。因此，肺轉(zhuǎn)移患者只要病灶能攝取碘131，預(yù)后都是不錯的。?碘131對骨轉(zhuǎn)移病灶治療的療效不如肺轉(zhuǎn)移，但大多患者經(jīng)過治療后病情穩(wěn)定，可以緩解癥狀。特殊情況，比如有癥狀的孤立轉(zhuǎn)移灶應(yīng)考慮外科手術(shù)切除，不能手術(shù)切除的疼痛病灶可以單獨或聯(lián)合治療，包括碘131、外照射、血管內(nèi)栓塞、射頻切除、二膦酸鹽藥物治療等。骨轉(zhuǎn)移灶伴急性腫脹可能導(dǎo)致嚴重疼痛、骨折或神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，可采用外照射合并糖皮質(zhì)激素治療。腦轉(zhuǎn)移多見于進展期老年患者，預(yù)后很差。外科手術(shù)切除和外照射是主要治療手段，如果不適合外科手術(shù)應(yīng)考慮精確外放療，多灶性轉(zhuǎn)移可考慮全腦和全脊髓放療。碘131雖然也是治療腦轉(zhuǎn)移的方法之一，但可能引起腫瘤周圍組織的水腫，嚴重者可出現(xiàn)腦疝，甚至患者生命。因此，治療同時應(yīng)同時給予糖皮質(zhì)激素，并密切觀察腦水腫病情的變化。分化型甲狀腺癌其實被認為是“預(yù)后最好的惡性腫瘤”，但前提是一定要規(guī)范治療，否則也會發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及遠處轉(zhuǎn)移。不過即使發(fā)生了遠處轉(zhuǎn)移，結(jié)合患者病情考慮以上幾種治療方式，保持良好心態(tài)、健康生活，也可以有理想的預(yù)后。2024年04月16日772
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楊治力副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 普外科 35歲，女，甲狀腺頸側(cè)區(qū)腫塊3年余，聲音改變1年余入院，入院后FNAC為乳頭癌，左側(cè)聲帶麻痹。左側(cè)食道關(guān)系密切，左側(cè)頸靜脈可能受侵，右側(cè)喉返神經(jīng)可能累及。予以安羅替尼靶向治療。新輔助靶向2個療程后在全麻下行甲狀腺全切+雙側(cè)大頸清+食道淺肌層縫合修補術(shù)。術(shù)中見左側(cè)神經(jīng)食道受侵包裹，右側(cè)神經(jīng)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)外侵，予以R2切除。術(shù)后10天出院，無食道瘺，淋巴漏好轉(zhuǎn)，聲音同術(shù)前。體會：1）局部進展期甲癌處理棘手，新輔助靶向治療是一個降維的方法。2）但藥物選擇，吃藥療程值得研究。本例選擇廣譜絡(luò)氨酸激酶抑制劑安羅替尼，主要針對血管生長受體；療程2個，文獻平均4個療程，國外還有10個療程以上。3）該例術(shù)后碘131治療并TSH抑制治療。視復(fù)查情況決定是否繼續(xù)靶向。2024年04月15日225
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