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周建華主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 超聲心電科 2021歐洲惡性甲狀腺病變微創(chuàng)治療臨床實(shí)踐指南（中譯版）— 歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)、歐洲心血管和介入放射學(xué)會(huì)Mauri G, Hegedüs L, Bandula S, etc. Eur Thyroid J. 2021 Jun;10(3):185-197. doi: 10.1159/000516469.摘要甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinomas，PTMCs）的檢出率越來越高，外科手術(shù)量隨之增加。由于其常見生物學(xué)行為惰性、費(fèi)用和外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，在合適的偶然發(fā)現(xiàn)的PTMC病例中建議將主動(dòng)監(jiān)測(cè)（active surveillance，AS）和超聲引導(dǎo)下的微創(chuàng)治療（minimally invasive treatments，MITs）作為甲狀腺切除術(shù)的替代方案。外科手術(shù)和放射性碘是治療分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）頸部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的經(jīng)典手段。但對(duì)放射性碘無反應(yīng)、外科手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)生活質(zhì)量的不良影響或患者拒絕再次外科手術(shù)，使得AS和MIT被考慮作為生長緩慢的DTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的替代方案。此外，對(duì)于拒絕外科手術(shù)的放射性碘難治性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，MIT被建議作為綜合治療方案的一部分。歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)和歐洲心血管和介入放射學(xué)會(huì)共同起草了合理應(yīng)用MIT指南?；赑ubMed系統(tǒng)性檢索、采用循證醫(yī)學(xué)方法并結(jié)合專家組成員的知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，制定了本指南的內(nèi)容和具體建議。我們建議對(duì)DTC在外科手術(shù)、放射性碘治療、AS或MIT之間權(quán)衡時(shí)，由包含具有介入放射學(xué)專業(yè)知識(shí)的成員在內(nèi)的多學(xué)科小組對(duì)人口學(xué)、臨床、組織學(xué)和影像學(xué)特征進(jìn)行評(píng)估，以恰當(dāng)篩選符合MIT指征的患者。對(duì)于外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、預(yù)期壽命較短、有相關(guān)合并癥或不愿意接受外科手術(shù)或AS的低風(fēng)險(xiǎn)PTMC患者，可考慮采用熱消融治療（thermal ablation，TA）。由于激光消融、射頻消融和微波消融是安全性和有效性類似的TA手段，應(yīng)根據(jù)各中心的具體能力和資源來選擇。不建議在PTMC治療中使用酒精消融和高強(qiáng)度聚焦超聲。對(duì)于存在外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或拒絕進(jìn)一步外科手術(shù)的放射性碘難治性頸部復(fù)發(fā)患者，可考慮采用MIT作為頸部外科手術(shù)的替代方案。有利于MIT的因素包括既往頸部外科手術(shù)史、存在外科手術(shù)并發(fā)癥、轉(zhuǎn)移灶體積小以及<4個(gè)側(cè)頸部淋巴結(jié)受累。對(duì)于存在無法切除的寡轉(zhuǎn)移或寡進(jìn)展遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的患者，考慮將TA作為可選治療方案之一以達(dá)到腫瘤局部控制或緩解疼痛的目的?？紤]將TA與骨修復(fù)和外照射放療結(jié)合，作為拒絕其他經(jīng)典治療手段的疼痛性骨轉(zhuǎn)移的可選治療方案。本指南的適用范圍在過去的幾十年中，分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）的發(fā)病率在歐洲持續(xù)升高，估計(jì)在女性和男性中分別高達(dá)每10萬人年9例和3例 [1]。即使不同國家的流行病學(xué)報(bào)告存在差異，總體來說甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid cancer，PTC）約占DTC的80%-85%，濾泡癌約占5%-10%，其余是髓樣癌和未分化癌[2]。大多數(shù)DTC不是侵襲性腫瘤，其疾病特異性死亡率在女性和男性中分別為每10萬人年0.7和0.5[1]。在初步治療成功后的10年隨訪中約1.4%的患者出現(xiàn)PTC的局部復(fù)發(fā)，其中大部分發(fā)生在8年內(nèi)[3]。然而在診斷時(shí)處于晚期的患者中，復(fù)發(fā)或結(jié)構(gòu)性疾病持續(xù)存在的風(fēng)險(xiǎn)迅速上升。根據(jù)ATA復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分期系統(tǒng)[4]，估計(jì)分別有<5%、6%-20%和>20%的患者被歸類為低、中、高風(fēng)險(xiǎn)的疾病持續(xù)存在或復(fù)發(fā)。大多數(shù)DTC經(jīng)首次外科手術(shù)或按需進(jìn)行的放射性碘消融（radioiodine ablation，RAI）治療成功治愈 [4]。但有一些問題尚未得到解決。甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinomas，PTMCs）的偶然發(fā)現(xiàn)越來越多，甲狀腺外科手術(shù)量也隨之增加[5]。由于PTMC常表現(xiàn)為惰性，以及外科手術(shù)的費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)，主動(dòng)監(jiān)測(cè)（active surveillance，AS）和超聲（ultrasound，US）引導(dǎo)下的微創(chuàng)治療（minimally invasive treatments，MITs）被提出為甲狀腺切除術(shù)的替代治療方案，用于有適應(yīng)證的偶然發(fā)現(xiàn)的PTMC[4, 6-8]。此外，一項(xiàng)使用US進(jìn)行隨訪的研究發(fā)現(xiàn)在完全外科手術(shù)切除后，DTC患者群體中高達(dá)7%、PTMC患者中高達(dá)2.4%可探及局部復(fù)發(fā)[9, 10]。對(duì)于隨訪過程中逐漸增大的DTC轉(zhuǎn)移灶，經(jīng)典治療方法是再次行分區(qū)外科手術(shù)，但淋巴結(jié)清掃術(shù)僅能使21%-61%的患者獲得生化指標(biāo)緩解[11, 12]。此外可能引發(fā)新的患者管理問題，可能的原因包括放射性碘攝取缺失、外科手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)升高、再次外科手術(shù)對(duì)生活質(zhì)量的影響或者患者在首次頸部外科手術(shù)后拒絕再次外科手術(shù)。由于上述原因以及DTC的淋巴結(jié)復(fù)發(fā)常表現(xiàn)為惰性，目前的甲狀腺癌指南建議對(duì)于直徑≤10 mm且表現(xiàn)為緩慢生長的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)考慮AS[4]。作為替代方案，目前提出了各種影像學(xué)方法引導(dǎo)下的MITs作為偶然發(fā)現(xiàn)的惰性頸部DTC復(fù)發(fā)的門診治療手段[13]。DTCs中高達(dá)10%的病例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中肺和骨是最常受累的器官[14]。目前對(duì)轉(zhuǎn)移患者有多種可選治療方案，包括RAI治療、酪氨酸激酶抑制劑、外科手術(shù)、放射治療（外照射放療[external beam radiation therapy，EBRT]）和MIT[15]。MIT是在針對(duì)身體虛弱或拒絕外科手術(shù)的RAI難治性轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌患者的多學(xué)科治療方案中提出的，目的是在最小創(chuàng)傷下實(shí)現(xiàn)對(duì)肺、骨和肝臟受累的局部控制和/或疼痛緩解。目前主要的甲狀腺癌指南對(duì)MIT在惡性甲狀腺疾病管理中的應(yīng)用關(guān)注較少[4, 16]。由于該領(lǐng)域的信息和技術(shù)資源發(fā)展迅速 [17]，本指南的適用范圍是基于現(xiàn)有最優(yōu)科學(xué)證據(jù)和作者們的專業(yè)知識(shí)，為MIT的恰當(dāng)使用提供臨床實(shí)踐指南。證據(jù)的方法學(xué)和分級(jí)歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)（European Thyroid Association，ETA）和歐洲心血管和介入放射學(xué)會(huì)（Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe，CIRSE）的執(zhí)行委員會(huì)委托一個(gè)由3位主席（L.H.、G.M.和E.P.）領(lǐng)導(dǎo)的工作組制定本指南。該小組提議由其他8位作者（4位來自CIRSE，4位來自ETA）組成指南小組。提議的依據(jù)包括臨床經(jīng)驗(yàn)、學(xué)術(shù)水平、是否為ETA或CIRSE成員以及參與意愿。ETA和CIRSE指南委員會(huì)批準(zhǔn)了該小組的構(gòu)成。在PubMed進(jìn)行系統(tǒng)性搜索后將相關(guān)文獻(xiàn)納入考慮。采用循證方法，結(jié)合小組成員的知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來制定內(nèi)容和具體建議。采用建議、評(píng)估、發(fā)展和評(píng)價(jià)分級(jí)（The Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation，GRADE）系統(tǒng)對(duì)推薦強(qiáng)度和證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)級(jí)[18]。與既往指南一致，我們使用了以下編碼系統(tǒng)：強(qiáng)烈推薦用1表示，弱推薦或提議用2表示。證據(jù)等級(jí)如下：極低質(zhì)量（OOO）、低質(zhì)量（OO）、中等質(zhì)量（O）和高質(zhì)量（）證據(jù)。在谷歌表格平臺(tái)（Google LLC, Mountain View, CA, USA）建立一份電子問卷，分發(fā)給所有參與者，并進(jìn)行兩輪德爾菲專家調(diào)查法以達(dá)成共識(shí)。經(jīng)工作組討論并達(dá)成共識(shí)后，草案被發(fā)送到指南委員會(huì)征求意見，隨后在ETA網(wǎng)站上發(fā)布4周供成員進(jìn)行批判性評(píng)價(jià)。作者和指南委員會(huì)對(duì)收到的意見進(jìn)行了評(píng)估，將由此產(chǎn)生的修改納入最終版本后提交《歐洲甲狀腺雜志》。概述影像學(xué)引導(dǎo)下的甲狀腺病變消融一般來說在MIT之前，必須通過細(xì)針抽吸活檢或粗針穿刺活檢來明確DTC復(fù)發(fā)的診斷。如果手術(shù)時(shí)間較短，那么PTMC、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的消融首選局部麻醉，根據(jù)患者意愿結(jié)合或不結(jié)合清醒鎮(zhèn)靜。對(duì)于需要長時(shí)間治療（超過60分鐘）的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的消融則首選全身麻醉。酒精消融酒精通過誘導(dǎo)凝固性壞死和內(nèi)皮損傷來影響組織，導(dǎo)致小血管血栓形成、缺血損傷和永久性組織消融。使用21-27G（gauge）針頭連接含有95%-99.9%酒精的1-5毫升注射器。根據(jù)目標(biāo)病變的大小和形狀，緩慢注射少量（0.1-0.5毫升）酒精，并用US持續(xù)監(jiān)測(cè)其擴(kuò)散情況。酒精消融（ethanol ablation，EA）前通常采用局部麻醉。注射酒精后，治療區(qū)域立即在US上出現(xiàn)回聲，掩蓋針尖并使該區(qū)域的圖像模糊。1-3分鐘后回聲區(qū)縮小，針尖重新定位到待處理的區(qū)域。重復(fù)酒精注射直至整個(gè)目標(biāo)組織完全得到治療。酒精可能會(huì)滲漏到病灶外并導(dǎo)致嚴(yán)重的疼痛，此時(shí)需要立即停止注射[19-21]。熱消融激光消融激光是一束聚焦的光能，通常由二極管或Nd:YAG源產(chǎn)生，并通過光纖送入目標(biāo)組織[22-24]。在激光消融（laser ablation，LA）中，通過21G的柔韌引導(dǎo)針插入光纖。操作者根據(jù)目標(biāo)病變的大小和形狀來規(guī)劃擬插入的光纖數(shù)量和路徑。沿著目標(biāo)病變的較大徑線進(jìn)針，從而可以反復(fù)抽回以進(jìn)行多次照射?？梢栽谀繕?biāo)病變周圍注射無菌生理鹽水或葡萄糖溶液，以在病變與周圍重要結(jié)構(gòu)之間形成安全距離（“液體隔離帶法”）。在消融過程中氣體微泡的形成會(huì)產(chǎn)生高回聲，反映了熱誘導(dǎo)的組織改變。大多數(shù)情況下LA使用固定的功率方案，根據(jù)目標(biāo)腫瘤大小和US聲像變化來調(diào)整輸送的總功率[25, 26]。射頻消融通過電極針向目標(biāo)組織施加交變電流。電流使組織離子迅速振蕩，在電極針附近的高電流密度區(qū)域產(chǎn)生摩擦發(fā)熱。消融區(qū)域的額外蔓延主要是由于熱擴(kuò)散[13, 27]?？蛇x用帶負(fù)極板的單極電極或不帶負(fù)極板的雙極電極 [27, 28]。并可選用適合在頸部使用的短（長度7-10厘米）而細(xì)（17-19G）的器材?？墒褂闷咸烟侨芤盒纬梢后w隔離帶以增加操作的安全性。在US引導(dǎo)下將電極針置入目標(biāo)病灶，對(duì)于大的病灶要不斷調(diào)整電極針的位置（“移動(dòng)消融”技術(shù)）以消融整個(gè)病灶[27, 28]。電極針尖端附近出現(xiàn)高回聲信號(hào)表明組織發(fā)生了變化，而組織電阻抗的急劇上升表明實(shí)現(xiàn)了組織壞死 [27, 28]。微波消融在微波消融（microwave ablation，MWA）時(shí)，高頻（MHz到GHz范圍）的電磁能量無阻礙地進(jìn)入組織，并通過水分子的快速振蕩產(chǎn)生高溫。這種直接的組織加熱受血液供應(yīng)灌注冷卻影響較小，可以產(chǎn)生體積更大和更均勻的組織壞死。該技術(shù)在其他方面與RFA相同，即在US引導(dǎo)下將探針置入病灶，隨后通過多次重疊燒灼覆蓋腫瘤范圍。內(nèi)冷微波天線需要一根低損耗的電纜和14-17G的探頭。根據(jù)擬治療的目標(biāo)腫瘤（頸部淺表病變或深部肝/肺/骨轉(zhuǎn)移）來選擇探頭尺寸[29, 30]。冷凍消融通過降低組織溫度到-40至-140℃引起局部組織壞死。在探針內(nèi)，加壓氣體（最常見的是氬氣）通過一個(gè)狹窄的通道并在裝置頂端釋放。氣體的膨脹通過焦耳-湯姆遜效應(yīng)導(dǎo)致溫度迅速降低，并在相鄰組織中形成一個(gè)“冰球”?？蛇x擇產(chǎn)生不同大小冰球的探針，聯(lián)合使用以形成適合目標(biāo)腫瘤的治療體積。冰球在計(jì)算機(jī)斷層掃描和磁共振檢查中很容易顯示，在US檢查中相對(duì)不明顯但也可見，因此可以進(jìn)行術(shù)中監(jiān)測(cè)——在治療靠近關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的病變時(shí)很有幫助。對(duì)于有并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的病例或在淺表腫瘤中為了保護(hù)皮膚，應(yīng)當(dāng)與使用熱相關(guān)技術(shù)類似地初步構(gòu)建液體隔離帶。冷凍消融導(dǎo)致組織損傷的機(jī)制尚不完全清楚，但滲透性損傷、細(xì)胞壁晶體損傷和微血管血栓形成都可能導(dǎo)致消融。與高溫引起的壞死不同，組織結(jié)構(gòu)所受破壞較小，一定程度上降低了血管和神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，雖然嚴(yán)重并發(fā)癥也可能出現(xiàn) [31, 32]。這項(xiàng)技術(shù)造成的疼痛通常輕于熱相關(guān)技術(shù)，尤其適合門診淺表腫瘤的治療。冷凍消融后的并發(fā)癥發(fā)生率也不容忽視。肺癌治療中有61.7%、70.5%和36.8%患者分別報(bào)告了氣胸、胸腔積液和咯血[33]。在近期一項(xiàng)病例系列研究中，23例接受RFA或冷凍消融治療的疼痛性骶骨轉(zhuǎn)移患者中無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，但23%報(bào)告了輕度并發(fā)癥 [34]。高強(qiáng)度聚焦超聲消融高強(qiáng)度聚焦超聲消融是唯一完全無創(chuàng)的消融技術(shù)。頻率在20 kHz-200 MHz范圍的超聲能量誘發(fā)分子振動(dòng)、摩擦產(chǎn)熱和超聲空化。通過體外探頭將能量聚焦于較小的體積空間，可以在目標(biāo)腫瘤內(nèi)實(shí)現(xiàn)組織破壞，而不影響介于探頭和目標(biāo)區(qū)域之間的結(jié)構(gòu)。多次重疊消融體積可使靶區(qū)達(dá)到完全消融。必須注意避免次全治療，因?yàn)橛?jì)算機(jī)控制可能會(huì)阻止靠近關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的周邊區(qū)域的消融[35, 36]。微創(chuàng)治療或綜合治療的腫瘤患者篩選標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)由包含傳統(tǒng)治療和影像學(xué)引導(dǎo)介入治療領(lǐng)域的專家在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)來對(duì)甲狀腺惡性腫瘤的影像學(xué)引導(dǎo)MIT指征進(jìn)行評(píng)估[13]。恰當(dāng)?shù)腗IT術(shù)式選擇，無論是EA、LA、RFA、MWA或高強(qiáng)度聚焦超聲消融，取決于腫瘤的分型和部位、團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)、當(dāng)?shù)丶夹g(shù)資源以及患者的特征[37]。應(yīng)當(dāng)始終告知患者M(jìn)IT與其他治療選擇相比的優(yōu)勢(shì)和局限性。在下列情況下DTC患者可以考慮使用MIT：1. PTMC2. 無法切除的甲狀腺癌3. DTC的頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)4. 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移對(duì)于不適合或拒絕外科手術(shù)的低風(fēng)險(xiǎn)患者中偶然發(fā)現(xiàn)的PTMC，可以考慮將MIT作為AS的替代方案[38-42]。MIT的禁忌癥包括細(xì)胞學(xué)懷疑甲狀腺癌的侵襲性亞型（如高細(xì)胞、島狀和柱狀細(xì)胞）、影像學(xué)探及甲狀腺外侵襲或多發(fā)腫瘤病灶、存在淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和/或高危分子模式（如檢測(cè)到TERT啟動(dòng)子和TP53突變）[38-42] 。此外由于沒有合并癥、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較高且需要終生隨訪，立即進(jìn)行外科手術(shù)仍然是年輕患者的首選治療方案[40]。對(duì)于無法切除的甲狀腺癌患者，MIT應(yīng)被視為快速降低腫瘤負(fù)荷和改善局部癥狀的姑息性治療手段，主要在綜合治療的背景下進(jìn)行[43-45]。進(jìn)展性RAI難治性頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的患者如果存在外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或拒絕進(jìn)一步外科手術(shù)，可采用MIT作為頸部外科手術(shù)的替代方案。對(duì)于預(yù)期壽命有限、既往頸部外科手術(shù)史、存在外科手術(shù)并發(fā)癥、轉(zhuǎn)移灶體積?。?20mm）、受累的側(cè)頸部淋巴結(jié)數(shù)量有限（<4個(gè)）的虛弱患者，應(yīng)主要考慮MIT[26, 29, 30, 46, 47]。對(duì)于淋巴結(jié)廣泛受累、位于中央?yún)^(qū)的復(fù)發(fā)、有放射性碘攝取證據(jù)或臨床和組織學(xué)提示侵襲性疾病的患者，除姑息性目的外不推薦TA。對(duì)于經(jīng)篩選的DTC伴RAI難治性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，可以在晚期疾病綜合治療的方法中加入MIT，目的是姑息治療（即緩解癥狀）或在經(jīng)篩選的病例中實(shí)現(xiàn)腫瘤局部控制。TA尤其適用于EBRT難治性或者可以連續(xù)使用EBRT的骨轉(zhuǎn)移患者，以預(yù)防骨骼不良事件或推遲全身治療[48, 49]。在甲狀腺惡性腫瘤中的臨床應(yīng)用原發(fā)性甲狀腺癌MIT在原發(fā)性甲狀腺癌的治療中主要應(yīng)用于偶然診斷的PTMC患者[40, 44, 50-54]，而在其他類型患者中很少使用[43-45]。甲狀腺微小乳頭狀癌由于PTMC常表現(xiàn)為惰性，以及費(fèi)用和外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，AS和MIT在偶然發(fā)生的PTMC中被認(rèn)為是甲狀腺切除術(shù)的替代治療方案[8, 55, 56]。自首個(gè)使用激光對(duì)PTMC進(jìn)行非外科手術(shù)治療的可行性研究以來[57]，已有數(shù)個(gè)中心報(bào)告了US引導(dǎo)下的激光、RFA和MWA治療 [40, 44, 50-54]。有三項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析為RFA、MWA和LA的有效性和安全性提供了高質(zhì)量證據(jù)。第一項(xiàng)研究基于503例PTMC，隨訪時(shí)間從8個(gè)月到53個(gè)月不等，證明TA后既無腫瘤局部復(fù)發(fā)，也無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[6]。有2例患者（0.4%）分別在隨訪24個(gè)月和30個(gè)月時(shí)探及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，而出現(xiàn)輕度并發(fā)癥（一過性發(fā)聲障礙、甲狀腺內(nèi)出血和實(shí)質(zhì)水腫）的比例在3.4%-19.0%之間[6]。第二項(xiàng)薈萃分析納入了715例患者，隨訪時(shí)間為8至26個(gè)月，發(fā)現(xiàn)57.6%的PTMC在治療后完全消失。在其余病例中觀察到疤痕樣殘余，且FNA未發(fā)現(xiàn)存活的癌細(xì)胞。嚴(yán)重（持續(xù)發(fā)聲困難）和輕度并發(fā)癥分別報(bào)告于0.7%和3.2%的病例中，局部復(fù)發(fā)率為0.4%[7]。第三項(xiàng)薈萃分析研究了1,284例PTMC的RFA、MWA和LA結(jié)局，發(fā)現(xiàn)雖然尚未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，但與其他2種方法相比，RFA后病灶的完全消失率最高（76.2%）、復(fù)發(fā)率最低（0.01%）。相反，LA出現(xiàn)并發(fā)癥的比例（0.9%）低于RFA（1.7%）和MWA（6.0%）。中位隨訪7.8個(gè)月后未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[41]。值得注意的是在已有的薈萃分析中，隨訪時(shí)間對(duì)于甲狀腺癌監(jiān)測(cè)來說普遍較短，且作者均未提及甲狀腺球蛋白的水平。目前尚缺乏TA與外科手術(shù)的頭對(duì)頭隨機(jī)試驗(yàn)，但近期有較大的回顧性病例系列報(bào)告。對(duì)94例接受RFA治療與80例同期接受外科手術(shù)治療的患者進(jìn)行比較[58]。在5年隨訪后兩組的臨床結(jié)局相似，但RFA的操作時(shí)間、住院時(shí)間和費(fèi)用均低于外科手術(shù)。外科手術(shù)組的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生比例顯著更高、治療后甲狀腺相關(guān)生活質(zhì)量更低。在另一項(xiàng)研究中，81名患者接受了外科手術(shù)或LA治療，平均隨訪49個(gè)月；94.4%的消融病灶完全消失，5.6%仍有疤痕樣區(qū)域。并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率在LA組（分別為2.8%和5.6%）和外科手術(shù)組（分別為6.7%和6.7%）沒有顯著差異。LA組的平均住院時(shí)間和操作時(shí)間也較短。兩組均未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[59]。有2項(xiàng)薈萃分析提供了可靠的數(shù)據(jù)比較。第一項(xiàng)納入867例患者，發(fā)現(xiàn)TA和外科手術(shù)后的復(fù)發(fā)率和無復(fù)發(fā)生存率相似，但TA的并發(fā)癥發(fā)生率（比值比[odds ratio，OR] 0.24）、術(shù)后住院時(shí)間和費(fèi)用（合并標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差-1.69）顯著較低[60]。第二項(xiàng)薈萃分析納入1289例患者，發(fā)現(xiàn)TA組的聲音嘶?。∣R 0.33）、晚期甲狀腺功能減退（OR 0.31）和術(shù)后疼痛（OR 0.35）的風(fēng)險(xiǎn)更低，住院時(shí)間更短（標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差-4.01）。且TA組在其他癥狀與外科手術(shù)相比沒有顯著差異時(shí)達(dá)到了更好的美容效果[61]。一項(xiàng)小型病例系列報(bào)告在2010年至2017年納入了15例PTMC患者并給予EA治療。注射酒精后，所有病例都顯示腫瘤縮小且多普勒超聲提示無血流。未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥、局部復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 [62]。AS曾被建議作為PTMC患者立即外科手術(shù)的替代方案，以平衡癌癥進(jìn)展的低概率，預(yù)防外科手術(shù)并發(fā)癥與遠(yuǎn)期甲狀腺功能減退[55]。目前尚無TA與AS的頭對(duì)頭比較，但消融對(duì)局部腫瘤的控制可能有一定優(yōu)勢(shì)。據(jù)報(bào)告PTMC病例在5年AS期間有12%-23%發(fā)生體積線性增長，而少數(shù)患者尤其是年輕人可能在觀察數(shù)年后出現(xiàn)甲狀腺外侵犯和頸部轉(zhuǎn)移[56, 63, 64]。最后，由于AS組有8.7%至32.0%的患者是由于與癌灶生長無關(guān)的原因而推遲外科手術(shù)[6]，TA也可以防止因意識(shí)到存在可能生長并最終需要更積極外科手術(shù)切除的腫瘤而引起的焦慮 [65]。TA的主要優(yōu)點(diǎn)是可以在門診提供似乎與外科手術(shù)切除有效性相似的積極治療，降低了有創(chuàng)性，不需全身麻醉，且并發(fā)癥和甲狀腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn)較低[17]。無法切除的甲狀腺癌另一種情況是無法切除的原發(fā)DTC、髓樣癌或未分化癌，使用MIT來減少腫瘤體積與控制高危局部癥狀。關(guān)于這方面的數(shù)據(jù)很少，但在一項(xiàng)無法進(jìn)行外科手術(shù)的DTC病例系列報(bào)告中觀察到腫瘤的平均體積減少了51%。重要的是，如果腫瘤有明顯血管包裹或大量鈣化，RFA將由于方法學(xué)難度大和消融負(fù)荷不足而效果不佳[66]。在一項(xiàng)較大型病例系列報(bào)告中，侵犯氣道的DTC的體積縮小率為81.2%，完全消失率為72.1%（平均隨訪47.9個(gè)月）。療效隨腫瘤鄰近氣管程度而顯著下降[35]。LA和RFA均可用于拒絕外科手術(shù)的甲狀腺髓樣癌患者的管理[67, 68]。數(shù)項(xiàng)病例報(bào)告顯示TA對(duì)甲狀腺髓樣癌的短期局部控制是有效的，但現(xiàn)有證據(jù)仍然有限。也有報(bào)告稱LA對(duì)一些甲狀腺未分化癌具有可行性，但通常對(duì)癥狀有輕度短期的影響，而對(duì)甲狀腺體積縮小沒有作用[43-45]。因此，用TA治療無法進(jìn)行外科手術(shù)的甲狀腺未分化或髓樣癌的研究結(jié)果尚不一致，只有在沒有其他可能選擇時(shí)，才應(yīng)出于姑息目的考慮使用。在這些病例中，MIT可能是晚期甲狀腺癌綜合治療方案的一部分，但絕不應(yīng)因其推遲對(duì)這種致命性疾病的系統(tǒng)治療和EBRT（表1，2）。表1. PTMCs中MITs的適應(yīng)證表2. 推薦意見總結(jié)濾泡性腫瘤很少有報(bào)告考慮對(duì)細(xì)胞學(xué)診斷為濾泡性腫瘤的甲狀腺結(jié)節(jié)使用TA。在一項(xiàng)隨訪5年的研究中，10個(gè)最大徑線<2.0cm的濾泡性病變中有8個(gè)完全消失，2個(gè)在RFA后體積縮小了97%。隨訪期間無復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[69]。另一項(xiàng)研究中，使用RFA對(duì)6個(gè)細(xì)胞學(xué)檢查提示濾泡性且BRAF和NRAS分子檢測(cè)陰性的甲狀腺病變進(jìn)行治療并隨訪了24個(gè)月[70]。其中2個(gè)病變?cè)谥委熀笤俅紊L并予外科手術(shù)切除。組織學(xué)檢查提示1個(gè)濾泡癌和1個(gè)惡性行為不確定的濾泡腫瘤。因此，由于符合濾泡性甲狀腺癌的濾泡性病變存在診斷被延遲以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，外科手術(shù)仍然是細(xì)胞學(xué)檢查提示Bethesda IV類的甲狀腺結(jié)節(jié)的經(jīng)典治療方案。TA應(yīng)僅限于存在外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、US提示良性特征且分子診斷陰性的濾泡性病變患者，作為臨床監(jiān)測(cè)的替代方案。甲狀腺癌的頸部復(fù)發(fā)大多數(shù)DTC可以通過首次外科手術(shù)和必要時(shí)隨后的RAI消融成功治愈 [15]。即使在看似成功的治療后，復(fù)發(fā)也可能出現(xiàn)在甲狀腺區(qū)域和/或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶。再次行分區(qū)外科手術(shù)是DTC復(fù)發(fā)的經(jīng)典治療手段，但淋巴結(jié)清掃術(shù)僅能使部分患者達(dá)到生化和結(jié)構(gòu)緩解[71]。因此，AS和MIT可以考慮作為經(jīng)篩選的DTC頸部轉(zhuǎn)移患者的外科手術(shù)替代方案[15]。在數(shù)項(xiàng)單中心病例系列報(bào)告中觀察到EA對(duì)疾病局部控制有效[19, 72, 73]。最大的回顧性研究納入了109例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，提示中位隨訪38個(gè)月后84%的患者達(dá)到了完全緩解[19]。完全消融需要多達(dá)5次的EA治療，盡管未報(bào)告嚴(yán)重并發(fā)癥，但常常出現(xiàn)局部疼痛和不良反應(yīng)。EA的主要局限性是消融面積不均勻和不可預(yù)測(cè)，以及酒精滲入頸部組織的風(fēng)險(xiǎn)[8]。一項(xiàng)回顧性研究比較了42例DTC復(fù)發(fā)患者接受EA或RFA治療后的結(jié)局，發(fā)現(xiàn)RFA組沒有復(fù)發(fā)（隨訪61個(gè)月），而EA組21例出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者中有5例（23%）在隨訪4-11個(gè)月后出現(xiàn)了局部進(jìn)展[74]。回顧性和前瞻性研究已證實(shí)了RFA、LA和MWA對(duì)DTC復(fù)發(fā)的局部控制的有效性[29, 47, 75, 76]。一項(xiàng)2016年的薈萃分析納入了255例接受US引導(dǎo)下RFA治療的轉(zhuǎn)移性病灶，提示在隨訪6個(gè)月后腫瘤體積明顯減小[77]。另一項(xiàng)薈萃分析納入415例甲狀腺病灶，評(píng)估了RFA和EA治療甲狀腺癌局部復(fù)發(fā)的療效和安全性[78]。RFA后病灶的完全消失率為68.8%，復(fù)發(fā)率為0.0%，并發(fā)癥發(fā)生率為1.6%。目前尚無TA與外科手術(shù)的頭對(duì)頭前瞻性研究，但有幾篇文獻(xiàn)回顧性地比較了RFA和頸部外科手術(shù)的結(jié)局。在一項(xiàng)對(duì)<20毫米的DTC頸部復(fù)發(fā)患者的研究中，有27例和46例分別接受了RFA治療和外科手術(shù)治療，兩組的3年無復(fù)發(fā)生存率相似（分別為96.0%和92.6%）。嚴(yán)重并發(fā)癥主要是低鈣血癥，僅發(fā)生于再次外科手術(shù)組[76]。在一項(xiàng)長期回顧性研究中，傾向性評(píng)分校正后的2組每組70名甲狀腺癌局部復(fù)發(fā)的患者接受了RFA或再次外科手術(shù)治療。RFA組和外科手術(shù)組的無復(fù)發(fā)生存率相似（6年后分別為89.4%和94.5%），且治療后平均血清Tg水平無顯著差異。外科手術(shù)組的低鈣血癥和總體并發(fā)癥發(fā)生率顯著較高（RFA組7例相比于外科手術(shù)組27例）[79]。有報(bào)告顯示LA對(duì)DTC在頸部外科手術(shù)后出現(xiàn)的RAI難治性頸部復(fù)發(fā)是可行的。一項(xiàng)前瞻性研究納入了8例RAI攝取率較低的頸部復(fù)發(fā)患者，發(fā)現(xiàn)12個(gè)月時(shí)平均體積從0.64毫升減小到0.07毫升，且60%的病例未檢測(cè)到Tg [75]。對(duì)46例18FDG-PET/計(jì)算機(jī)斷層掃描陽性的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者隨訪30個(gè)月，發(fā)現(xiàn)46個(gè)淋巴結(jié)中有40個(gè)（86.9%）獲得局部控制，79%的患者沒有檢測(cè)到殘余病變[46]。另外，LA的有效性在一名甲狀腺髓樣癌復(fù)發(fā)的患者中得到了證實(shí)[26]。一項(xiàng)回顧性研究納入24例采用MWA治療的PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，發(fā)現(xiàn)隨訪32個(gè)月后病灶幾乎完全消失，且未報(bào)告出現(xiàn)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)[30]。另一項(xiàng)前瞻性研究對(duì)23例PTC頸部復(fù)發(fā)病例進(jìn)行了長達(dá)18個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)末次隨訪中病灶體積平均縮小了91%。據(jù)報(bào)告30.4%的患者病灶完全消失，52.2%的患者持續(xù)殘留疤痕樣區(qū)域。一例患者出現(xiàn)了短暫的發(fā)聲障礙，但無永久性并發(fā)癥發(fā)生[29]。值得注意的是，接受TA治療的甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶在隨后48小時(shí)內(nèi)將伴有血清Tg水平的迅速升高。在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶完全破壞后，血清Tg逐漸下降到檢測(cè)不到的水平，成為監(jiān)測(cè)潛在疾病復(fù)發(fā)的敏感血清標(biāo)記物[25, 75]。同樣，血清降鈣素水平可作為監(jiān)測(cè)甲狀腺髓樣癌淋巴結(jié)復(fù)發(fā)熱消融后局部控制情況的有效標(biāo)記物[26]。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移甲狀腺濾泡癌和相對(duì)較少的甲狀腺乳頭狀癌在高達(dá)10%的病例中會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中肺和骨是最常受累的兩個(gè)器官[14]。目前對(duì)轉(zhuǎn)移患者有多種治療方案，包括RAI治療、酪氨酸激酶抑制劑、外科手術(shù)、EBRT和MIT[15]。MIT是在針對(duì)虛弱或拒絕外科手術(shù)治療的RAI難治性轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌患者制訂綜合治療方案時(shí)提出的。其目的是在寡轉(zhuǎn)移或寡進(jìn)展的患者中達(dá)到疾病局部控制和/或以最小的創(chuàng)傷緩解疼痛。然而關(guān)于結(jié)局的證據(jù)尚有限且質(zhì)量不高。肺轉(zhuǎn)移采用RFA對(duì)結(jié)腸、直腸、腎臟和甲狀腺（后者僅占3%）原發(fā)癌的1037個(gè)肺轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行治療，最多治療4次，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，且1年以及4年的無進(jìn)展生存率和局部腫瘤進(jìn)展率分別為40.2%和13.1%，以及5.9%和11.0%[80]?？偵媛屎蜔o進(jìn)展生存率較低的相關(guān)因素包括除結(jié)腸或腎臟以外的原發(fā)疾病、無病間隔時(shí)間≤1年、腫瘤大小>20毫米以及>2個(gè)肺轉(zhuǎn)移灶。氣胸是最常見的不良事件，見于67%的消融病例，其中28%需要治療，而30天死亡率為0.35%。骨轉(zhuǎn)移甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移最常見的部位是脊柱，可嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，常導(dǎo)致局灶性神經(jīng)癥狀和病理性骨折。除了在持續(xù)放射性碘攝取的病例中再次行RAI治療外，可選治療方案還包括外科手術(shù)切除、椎體成形術(shù)、EBRT和MIT。一項(xiàng)單臂前瞻性多中心研究中[81]，RFA在隨訪3個(gè)月后明顯緩解了骨轉(zhuǎn)移的疼痛強(qiáng)度。該研究報(bào)告了三例嚴(yán)重不良反應(yīng)（難治性疼痛和神經(jīng)損傷）。同樣，一項(xiàng)采用冷凍消融的研究[82]報(bào)告了24小時(shí)內(nèi)最嚴(yán)重疼痛的平均分值從治療前的7.1/10降至隨訪1周和24周時(shí)的5.1/10和1.4/10；在冷凍消融前報(bào)告使用阿片類藥物的患者中有83%在隨訪期間減少了攝入量，不良事件記錄僅有1例感染。采用LA治療6例對(duì)大劑量RAI反應(yīng)不佳的DTC轉(zhuǎn)移性病灶，隨后進(jìn)行EBRT并予阿片類鎮(zhèn)痛藥[83]。6個(gè)月后影像學(xué)顯示腫瘤負(fù)荷明顯降低，且所有疼痛指標(biāo)顯著下降。沒有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，且阿片類藥物的每日需求量明顯減少。繼發(fā)性骨折是骨腫瘤消融后最常見的嚴(yán)重不良事件[84, 85]。因此TA應(yīng)與促進(jìn)骨融合的骨成形術(shù)或內(nèi)固定術(shù)相結(jié)合，特別是對(duì)承重骨而言[86, 87]。肝轉(zhuǎn)移肝臟病變（包括不同腫瘤的轉(zhuǎn)移）的TA方面報(bào)告了相當(dāng)多的經(jīng)驗(yàn) [88, 89]。512例結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移患者接受RFA后，10年無腫瘤局部進(jìn)展生存率和總生存率分別為72%和30%，15年分別為72%和28%[89]。消融邊緣窄（<5毫米）和腫瘤體積大（>2厘米）是完全消融和腫瘤局部進(jìn)展的影響因素[88, 89]。重要的是MIT后的嚴(yán)重并發(fā)癥罕見（1-7%）[88, 89]，且經(jīng)皮TA與系統(tǒng)治療方案可以安全地結(jié)合。只有零星的報(bào)告介紹了其他來源包括甲狀腺癌來源肝轉(zhuǎn)移的TA結(jié)局。有單個(gè)病例報(bào)告[90, 91]描述了使用LTA和RFA對(duì)腫瘤負(fù)荷迅速降低有效，并與顯著但一過性的癥狀改善有關(guān)。因此，對(duì)于存在外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或其他治療手段無效的DTC患者，應(yīng)在綜合治療方案中考慮TA。也有關(guān)于RFA治療甲狀腺髓樣癌肝轉(zhuǎn)移的傳聞報(bào)道[67]。結(jié)語采用上述技術(shù)治療惡性甲狀腺疾病的主要障礙與良性甲狀腺疾病相同，主要是缺乏這些技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺疾病的指南和可及性[92, 93]。對(duì)這一點(diǎn)的認(rèn)知是本指南的主要驅(qū)動(dòng)力之一，并希望在不久的將來建立相關(guān)的教學(xué)課程。2021年09月19日
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李超飛主治醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 臨床上原發(fā)性甲狀腺惡性腫瘤多為乳頭狀癌，約占所有病理類型的90%以上，其次是濾泡狀癌和髓樣癌，未分化癌是極為罕見的。本人參與各類甲狀腺手術(shù)2000例以上，未分化癌只有少數(shù)的幾例。未分化癌患者就診時(shí)很多腫瘤已超過2公分，突破甲狀腺包膜，既往認(rèn)為預(yù)后極差，多在半年內(nèi)死亡，甚至很多患者終末期需要?dú)夤芮虚_，生活質(zhì)量極差。目前靶向治療和免疫治療越來越廣泛用于惡性腫瘤，PD-1抑制劑給未分化甲狀腺癌患者帶來了一絲曙光，具體療效還需要更多臨床和時(shí)間的檢驗(yàn)！2020年06月14日4123
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劉安陽主治醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 甲狀腺乳腺疝外科 日本KUMA醫(yī)院1235例甲狀腺微小癌密切觀察臨床研究自發(fā)表后引起不少爭(zhēng)議，有些醫(yī)生持堅(jiān)決反對(duì)密切觀察策略，主要理論依據(jù)有以下兩點(diǎn)：1.微小癌（＜1cm）不等于低危癌：好多微小癌手術(shù)后發(fā)現(xiàn)已經(jīng)出現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2.腫瘤的原則就是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療：我國甲癌5年生存率比發(fā)達(dá)國家差的原因就是病情偏晚的居多，沒有早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療。我本人是比較支持KUMA醫(yī)院對(duì)于微小癌可以不立刻手術(shù)而密切觀察的觀點(diǎn)的。其研究結(jié)論告訴我們：符合條件的微小乳頭癌在觀察過程中，10年腫瘤長大者僅占8.0%，淋巴結(jié)出現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)移者占3.8%，沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例（肺轉(zhuǎn)移/骨轉(zhuǎn)移等）；而且進(jìn)展時(shí)再手術(shù)者預(yù)后與當(dāng)時(shí)即刻手術(shù)效果一樣； 進(jìn)展時(shí)采用更激進(jìn)的手術(shù)方式可能避免二次手術(shù) 。 既然我們知道絕大多數(shù)甲狀腺乳頭狀癌發(fā)展緩慢的特性，其治療就要有別于其他進(jìn)展快的腫瘤，不能千篇一律的盡快手術(shù)，因此對(duì)微小癌密切觀察而推遲治療不失為一種很好的選擇，在手術(shù)前的時(shí)間里，患者可以不帶疤痕生活、可不用服用藥物、可避免手術(shù)帶來的聲音嘶啞及手足抽搐等少見并發(fā)癥，不僅可保證觀察期間的生活質(zhì)量，也可避免手術(shù)后對(duì)工作/婚姻/人生等帶來的潛在不利影響。a）“微小癌不等于低危癌，好多微小癌手術(shù)后發(fā)現(xiàn)已經(jīng)出現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?！边@條觀點(diǎn)表面上看起來非常有道理，實(shí)際上還是有漏洞。首先，什么是低危癌？出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移就是高危癌了嗎？淋巴轉(zhuǎn)移是乳頭狀癌常見轉(zhuǎn)移，目前研究表明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)甲癌患者預(yù)后影響甚微（參見甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移嚴(yán)重嗎？），更何況是超聲看不到僅術(shù)后顯微鏡下才能觀察到的微小轉(zhuǎn)移，所以出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的微小癌并不意味著就是高危癌。其次，那出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的微小癌算是高危癌了吧？KUMA醫(yī)院研究已經(jīng)表明觀察10年并沒有出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例，說明微小癌出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率非常非常低，而且有研究表明，在微小癌做完手術(shù)后數(shù)年也有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例報(bào)告，也就是說局部的甲狀腺手術(shù)并不能阻止腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與否主要取決于腫瘤的生物學(xué)行為。所以，我們可以說絕大多數(shù)微小癌就是低危癌。b）“腫瘤的原則就是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，我國甲癌5年生存率比發(fā)達(dá)國家差的原因就是病情偏晚的居多，就是沒有早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療?！?非常同意前半句話，我國甲狀腺癌的生存率仍與發(fā)達(dá)國家有一定差距，就是病情重的病人多，主要原因是沒有早期發(fā)現(xiàn)，在一些相對(duì)落后、醫(yī)療條件不足的地區(qū)，甲狀腺腫瘤篩查并不普及，多數(shù)發(fā)現(xiàn)的時(shí)候已經(jīng)較晚，所以我們要做的是對(duì)這些地方加大腫瘤普查力度，防止腫瘤一發(fā)現(xiàn)就是晚期的情況。而如果是微小癌被發(fā)現(xiàn)后，對(duì)于有條件的地區(qū)可以采取密切觀察的策略，密切觀察不等于任其發(fā)展，也不是延誤治療，更不違背早治療的原則，在腫瘤長大3mm或者出現(xiàn)臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下再選擇手術(shù)治療，不影響預(yù)后，此時(shí)腫瘤仍然是早期。早治療的定義是在腫瘤處于早期的時(shí)候治療，并不是指時(shí)間上盡早治療。所以，甲狀腺微小乳頭狀癌密切觀察策略與早期治療原則并不矛盾，更不等于延誤治療。綜上，對(duì)于甲狀腺癌，手術(shù)是主要治療。但對(duì)于符合條件的微小癌，暫不手術(shù)而密切觀察為病人提供了一種有效的可選方案。相關(guān)文章：甲狀腺結(jié)節(jié)不要盲目做手術(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)需要手術(shù)嗎？會(huì)癌變嗎？2019年11月02日7560
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王培松副主任醫(yī)師 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 甲狀腺外科 原創(chuàng)：鄔宏恂文獻(xiàn)簡(jiǎn)牘8月19日文題是向村上春樹致敬。之前我們有聊過甲狀腺癌患者術(shù)后超聲隨訪間隔的話題，很讓人糾結(jié)。作為醫(yī)生，是相信建立在冰冷數(shù)據(jù)上的循證醫(yī)學(xué)，還是要考慮那些因?yàn)橹改隙鵂奚纳贁?shù)患者感受，這是個(gè)難題。走進(jìn)BIDMC的大廳，抬頭就看到HUMAN FIRST的口號(hào)，科學(xué)和人文如何才能真正的融合在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中？今天三篇文獻(xiàn)提醒醫(yī)者需要更多的換位思考。低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺癌選擇主動(dòng)監(jiān)測(cè)——我們有多難這里的“我們”，是指患者和醫(yī)者。之前醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)識(shí)誤區(qū)是，手術(shù)切除可以最大程度的解除甲狀腺惡性腫瘤患者的痛苦，因此低危癌患者常常接受甲狀腺部分或者全部切除，隨后可能面臨終生服藥。但是醫(yī)、患的體驗(yàn)和態(tài)度是截然不同的。和患者的癥狀、認(rèn)知相比，醫(yī)者可能低估了甲狀腺癌手術(shù)治療帶來的負(fù)面影響。除了可能面臨的聲嘶、抽搐，更多患者有持續(xù)性疲勞和心理陰影的反饋。前者源于甲狀腺激素替代治療未達(dá)標(biāo)，后者主要是指對(duì)于復(fù)發(fā)的恐懼，高達(dá)48%的患者術(shù)后無法擺脫困擾，因而影響生活質(zhì)量。極則必反，隨后又有一種聲音：甲狀腺癌生存率很高，是為“善良的癌”?；颊弑容^茫然，會(huì)質(zhì)疑“這種癌癥到底有多善良？”。稍早一項(xiàng)研究患者認(rèn)知的定性研究認(rèn)為：使用“善良、好的”這些癌癥描述，會(huì)忽略患者的體驗(yàn)，使其與相關(guān)痛苦隔離，進(jìn)而可能為患者獲得所需的支持性治療創(chuàng)造障礙 [1]。#1Kuma醫(yī)院是甲狀腺低危癌主動(dòng)監(jiān)測(cè)（active surveillance, AS）的倡導(dǎo)者，之前的數(shù)據(jù)顯示：1179例患者選擇主動(dòng)監(jiān)測(cè)，平均隨訪時(shí)間47個(gè)月，無死亡，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，92%的患者避免手術(shù)，只有4.3%的患者在沒有腫瘤進(jìn)展的情況下，隨后自動(dòng)選擇手術(shù)，說明患者對(duì)AS接受度很高。數(shù)據(jù)后面有故事嗎？之前尚未有研究探究主動(dòng)監(jiān)測(cè)患者的心理歷程，以及其是否可能成為癌癥監(jiān)測(cè)管理策略的潛在障礙。2019年1月份發(fā)表在 JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery的一項(xiàng)研究對(duì)Kuma醫(yī)院甲狀腺癌主動(dòng)監(jiān)測(cè)患者，采用半結(jié)構(gòu)化訪談和實(shí)地觀察法進(jìn)行調(diào)查 [2]。Davies教授對(duì)Kuma醫(yī)院代表性的249例患者進(jìn)行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盡管超過三分之一的患者對(duì)自己所患的癌癥感到擔(dān)憂，但是83%的患者對(duì)自己選擇接受主動(dòng)監(jiān)測(cè)的決定感到滿意。77%的患者在獲得選擇權(quán)之前甚至沒有聽說過主動(dòng)監(jiān)測(cè)?；颊叩慕箲]隨著時(shí)間推移而減輕，被診斷甲狀腺癌后3年，不再擔(dān)憂癌癥的患者比例從14%(95%CI：12%~16%)升至25%(95%CI：23%~26%)。Davies教授對(duì)由21例患者組成的AS典型亞組對(duì)象進(jìn)行深度定性分析，患者反饋，擔(dān)憂主要來源于腫瘤進(jìn)展的恐懼和未來可能需要手術(shù)的暗示，他們同時(shí)擔(dān)心腫瘤導(dǎo)致的癥狀發(fā)作、外科治療可能的并發(fā)癥。當(dāng)然研究的遺憾是作者沒有把外科手術(shù)患者作為對(duì)照組來分析心理變化。但是有其他研究表明，AS不會(huì)增加癌癥相關(guān)的焦慮。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該意識(shí)到不要低估診斷、治療、隨訪的重要性，充分滿足甲狀腺癌患者這個(gè)人群支持性治療需求，不管他的治療選擇是什么。#22019年8月Baek JH教授的團(tuán)隊(duì)在Thyroid發(fā)表了關(guān)于AS的Meta研究 [3]。細(xì)節(jié)如下：1，四個(gè)團(tuán)隊(duì)，六項(xiàng)研究；2，一項(xiàng)多中心，五項(xiàng)單中心；3，五項(xiàng)研究為低風(fēng)險(xiǎn)乳頭狀癌，一項(xiàng)研究為直徑小于1.5cm的Bethesda V類和VI類結(jié)節(jié)；4，研究例數(shù)從291到1235例，平均年齡51-54.4歲；5，來自兩個(gè)日本團(tuán)隊(duì)的四項(xiàng)研究平均隨訪期限大于5年，并且為前瞻性研究；6，腫瘤增大的標(biāo)準(zhǔn)：和初次檢查徑線比較，大于3mm則認(rèn)為結(jié)節(jié)增大；7，隨訪期間監(jiān)測(cè)手段為：一項(xiàng)運(yùn)用超聲；兩項(xiàng)運(yùn)用超聲和淋巴結(jié)穿刺；一項(xiàng)運(yùn)用超聲、淋巴結(jié)穿刺和穿刺液Tg沖洗；一項(xiàng)運(yùn)用觸診、超聲、胸片或CT。結(jié)果：1，五年間腫瘤增大患者比例分別為0.1%、0.3%、2.7%、5.1%和5.3%，兩年后比例陡增；2，五年淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率1.6%；3，后期AS患者選擇手術(shù)，多數(shù)并非由于結(jié)節(jié)增大或者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致。研究認(rèn)為AS盡管已經(jīng)被越來越多的人接受，但是猶豫和內(nèi)心的抵抗還是普遍存在的。不管手術(shù)還是帶瘤生存，患者都直接面對(duì)兩者可能面臨的不利結(jié)果的選擇。據(jù)說現(xiàn)在有一個(gè)“甲狀腺癌抉擇”（Thyroid Cancer Choice，TCC）的工具[4]，用來支持患者或醫(yī)生決策。研究發(fā)現(xiàn)，使用這個(gè)TCC工具的患者更容易選擇AS（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)1.16），這個(gè)模型有利于減輕或者消除焦慮。作者認(rèn)為，小于40歲是預(yù)測(cè)腫瘤預(yù)后的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，如果考慮到較長的壽命預(yù)期，和較高的腫瘤增長可能性，年輕患者稍后接受手術(shù)的可能性更高，因此在抉擇時(shí)應(yīng)仔細(xì)考慮年輕患者的危險(xiǎn)分層。作者也提到一旦腫瘤增大或者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，局面會(huì)比較難收拾。當(dāng)然淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是在診斷時(shí)就已經(jīng)存在還是在AS期間發(fā)展，這很難說清。結(jié)果看上去AS比較安全，但是還是有限定條件的，比如年齡。做決定，永遠(yuǎn)都是最難的。Baek教授自己在社交媒體上坦言焦慮是個(gè)問題。PS：提醒大家，之前AS的對(duì)象多為T1aN0M0患者（D<10mm），2019年1月Thyroid刊出Sakai T的研究，對(duì)象已經(jīng)是T1bN0M0（11mm2019年10月10日3437
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甲狀腺癌相關(guān)科普號(hào)
鄭守華醫(yī)生的科普號(hào)
鄭守華 主任醫(yī)師
鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院
甲狀腺外科
2672粉絲27.5萬閱讀
張才云醫(yī)生的科普號(hào)
張才云 主任醫(yī)師
海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院
耳鼻咽喉頭頸外科
5710粉絲36.6萬閱讀
沈雷醫(yī)生的科普號(hào)
沈雷 主治醫(yī)師
上海市東方醫(yī)院
甲狀腺病專科
732粉絲41.7萬閱讀