甲狀腺髓樣癌

患者女，45歲。自述于2023年4月份，患者到某體檢機構(gòu)進行健康體檢，彩超提示甲狀腺左葉有一枚結(jié)節(jié)約1.2cm，體檢大夫告訴患者這枚結(jié)節(jié)是良性的，可以觀察，于是患者未太在意。在發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)這一年期間，患者無任何不舒服癥狀，故一直未到醫(yī)院進一步復(fù)查。轉(zhuǎn)眼到了2024年的5月份，患者到另外一家體檢機構(gòu)進行健康檢查，彩超提示甲狀腺左葉結(jié)節(jié)約1.6cm，不僅結(jié)節(jié)長大了，而且結(jié)節(jié)形態(tài)不太好。體檢大夫囑咐患者一定要到三甲醫(yī)院找專業(yè)醫(yī)生復(fù)診，于是患者來到我院進一步檢查。經(jīng)檢查：患者左側(cè)可以觸摸到約大拇指大小腫物，質(zhì)偏硬，腫物與氣管粘連半固定。頸部未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。復(fù)查甲狀腺B超提示：①甲狀腺體積正常，雙側(cè)腺體回聲欠均勻。②甲狀腺左葉中部可見一大小約1.6x1.4x0.8cm低回聲結(jié)節(jié)，邊界尚清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)見斑片樣強回聲；CDFI：其內(nèi)見較豐富血流信號。③左側(cè)頸部中央?yún)^(qū)可見數(shù)個低回聲結(jié)節(jié)，較大者大小約0.6x0.4cm（左右），邊界尚清，形態(tài)尚規(guī)則，皮髓質(zhì)分界欠清。④頸部大血管周圍未見異常淋巴結(jié)。抽血化驗降鈣素比正常值高近80倍，血CEA（癌胚抗原）正常。最后甲穿提示：甲狀腺左葉髓樣癌。根據(jù)患者的發(fā)病情況及檢查結(jié)果來看，診斷為“甲狀腺左葉髓樣癌”是明確的。建議手術(shù)方案為：甲狀腺全切、頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。但是，在與患者商量手術(shù)方案時，患者認(rèn)為自己年輕，甲狀腺右葉無結(jié)節(jié)，B超并未發(fā)現(xiàn)頸側(cè)方淋巴結(jié)異常腫大，故要求只做“甲狀腺左葉及峽部切除、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃”。當(dāng)然，患者的這種選擇也是合理的。2024年6月中旬，患者手術(shù)在全麻下進行。術(shù)中發(fā)現(xiàn)左葉癌灶與氣管粘連，左中央?yún)^(qū)可見腫大淋巴結(jié)。手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好。提醒：體檢發(fā)現(xiàn)甲狀結(jié)節(jié)，一定要到正規(guī)醫(yī)院找專業(yè)醫(yī)生復(fù)診，千萬別大意！【醫(yī)學(xué)科普】?什么是甲狀腺髓樣癌？甲狀腺髓樣癌雖然來源于甲狀腺，但與最常見的甲狀腺乳頭狀癌截然不同，在診斷和治療上具有獨特性。甲狀腺髓樣癌有下面幾個特點：（1）甲狀腺髓樣癌來源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞，屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，所以對TSH抑制治療（口服甲狀腺素片）和碘131治療無效。（2）甲狀腺髓樣癌也表現(xiàn)為甲狀腺腫塊，但它擁有兩個特異性的血清標(biāo)志物：降鈣素(Ctn)和癌胚抗原(CEA)。甲狀腺腫塊伴降鈣素和癌胚抗原明顯升高，基本可以診斷為甲狀腺髓樣癌。（3）雖然目前有一些治療甲狀腺髓樣癌的靶向藥物，但主要用于晚期和復(fù)發(fā)的甲狀腺髓樣癌，早期甲狀腺髓樣癌的主要治療手段是手術(shù)。（4）由于甲狀腺髓樣癌的惡性程度比甲狀腺乳頭狀癌高，所以手術(shù)范圍比甲狀腺乳頭狀癌大。例如，單側(cè)單發(fā)的腫瘤也需要做甲狀腺全切除，降鈣素和癌胚抗原較高的，還需要行預(yù)防性頸部淋巴結(jié)廣泛清掃。（5）甲狀腺髓樣癌惡性程度高于甲狀腺乳頭狀癌，雖然做了手術(shù)，但仍然有復(fù)發(fā)的可能，所以手術(shù)后需要定期復(fù)查。復(fù)查時除了頸部彩超和甲狀腺功能，還需要查降鈣素和癌胚抗原兩個指標(biāo)。（6）25％的甲狀腺髓樣癌具有遺傳性，甲狀腺髓樣癌是多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤2型(MEN2)的臨床表現(xiàn)之一，所以甲狀腺髓樣癌患者建議檢測RET基因。

男，60歲，發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊3個月。確定診斷為甲狀腺髓樣癌后在全麻下行甲狀腺全切除+同側(cè)中央?yún)^(qū)+側(cè)區(qū)淋巴清掃術(shù)。術(shù)后一月復(fù)查體會：1）甲狀腺髓樣癌并不是越大、降鈣素越高越易轉(zhuǎn)移。2）當(dāng)前推測與遺傳因素如是否RET突變有關(guān)系。初步認(rèn)為H-RAS突變的MTC淋巴轉(zhuǎn)移、局部進展相對少。3）準(zhǔn)確判斷預(yù)后還需長期隨訪資料支持。

??神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）是神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞所特有的一種酶。有時會有人拿著NSE升高的結(jié)果問是否得了腫瘤？答案是不一定。????首先，需要確定或排除腫瘤。NSE是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的特異性標(biāo)志，升高常見于小細(xì)胞肺癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞瘤和甲狀腺髓樣癌，多為明顯升高；也可見于非小細(xì)胞肺癌、黑色素瘤、精原細(xì)胞瘤、腎細(xì)胞癌，Merkel細(xì)胞瘤、類癌、無性細(xì)胞瘤和未成熟畸胎瘤、惡性嗜鉻細(xì)胞瘤等。需要與其他腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合，并行胃腸鏡、胸腹盆CT或核磁共振等相關(guān)檢查，活檢病理確定，必要時PETCT檢查；????其次，一些非腫瘤情況也可引起NSE升高，如顱腦損傷（出血、缺血、感染、損傷等）、克雅氏病、格林-巴利綜合征、心肺復(fù)蘇、塵肺病、肺隔離癥、肺結(jié)核、病毒感染等；????另外，檢驗誤差也可能出現(xiàn)，如血液標(biāo)本放置時間過長?？梢姡琋SE升高不一定是腫瘤，但異常升高明顯則腫瘤可能性大，需要具體分析。具體情況可進一步咨詢專業(yè)醫(yī)生或門診就診。

男，56歲，發(fā)現(xiàn)左甲腫瘤1月。外院穿刺考慮髓樣癌。在我院全麻下甲狀腺全切除+雙側(cè)大頸清術(shù)后恢復(fù)可。術(shù)后12小時降鈣素降到100ng/L,24小時降到40ng/L,1月后復(fù)查降到正常范圍。體會：1）患者降鈣素超高、癌胚抗原均明顯升高，但術(shù)前與術(shù)后病理證實并為轉(zhuǎn)移。這應(yīng)屬于一類不一樣的MTC。2）基因檢測發(fā)現(xiàn)體細(xì)胞突變HRASQ61R，不同于大多數(shù)RET體細(xì)胞突變，被認(rèn)為其也屬于MTC的驅(qū)動突變基因。因此，可以推測是臨床表型獨特的原因了！3）我們做了這個樣本的單細(xì)胞譜顯示大數(shù)量內(nèi)皮細(xì)胞+肌成纖維細(xì)胞+T細(xì)胞耗竭、Treg細(xì)胞。推測可能與血行轉(zhuǎn)移有關(guān)，不易于淋巴轉(zhuǎn)移。4）總體講，預(yù)后應(yīng)比較好！

甲狀腺髓樣癌(MTC)是一種罕見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，起源于甲狀腺的濾泡旁C細(xì)胞，C細(xì)胞由神經(jīng)脊衍生，分泌降鈣素和癌胚抗原(CEA)，兩者都可用作甲狀腺髓樣癌的腫瘤標(biāo)記物。盡管MTC在甲狀腺癌病例中所占比例不到5%，但比大多數(shù)其他甲狀腺癌亞型更具侵襲性。診斷時的分期和年齡是最強有力的預(yù)后預(yù)測因素，I-III期的5年相對存活率為93%，而IV期的5年相對存活率為29%。1：甲狀腺髓樣癌RET原癌基因是最常見的驅(qū)動突變75%的MTC是散發(fā)性的，其余25%是遺傳性的，后者組成多腺體綜合征，也被稱為2型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤(MEN2)，分為MEN2A型和MEN2B型。MEN2A型特點是MTC、嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)生率50%，原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進癥(PHPT)發(fā)生率30%，皮膚苔蘚淀粉樣變性和先天性巨結(jié)腸發(fā)生率較低。MEN2B是侵襲性最強的MEN2亞型。MEN2B的患者常出現(xiàn)MTC、嗜鉻細(xì)胞瘤和特征性的體貌特征，包括馬凡綜合征樣體型伴粘膜神經(jīng)瘤。散發(fā)性和遺傳性MTC的處理策略是相同的。RET原癌基因是MTC中最常見的基因改變，存在于MEN2綜合征和散發(fā)性MTC中。與RET突變不同的是，散發(fā)性MTC中可出現(xiàn)RAS點突變，但突變頻率不等(18%-80%)，其余散發(fā)性MTC病例沒有可識別的突變。2：MTC的初始診斷需要臨床、放射學(xué)、細(xì)胞學(xué)和生化評估，然后進行基因檢測大多數(shù)MTC是偶然發(fā)現(xiàn)的，部分患者可能會出現(xiàn)頸部壓迫癥狀、腹瀉和/或潮紅；后兩者是因為腫瘤C細(xì)胞分泌5-羥色胺、組胺、血管活性腸肽、前列腺素和激肽。少數(shù)情況下，由于C細(xì)胞異位釋放促腎上腺皮質(zhì)激素，患者出現(xiàn)副腫瘤性庫欣綜合征。甲狀腺癌最初診斷是在超聲引導(dǎo)下對甲狀腺結(jié)節(jié)進行細(xì)針吸取(FNA)活檢。甲狀腺髓樣癌和濾泡性甲狀腺癌之間沒有明顯的特征性區(qū)別。因此，細(xì)胞學(xué)結(jié)果提示MTC應(yīng)進一步用免疫組織化學(xué)方法進行評估。MTC降鈣素、嗜鉻蛋白和CEA染色陽性，甲狀腺球蛋白染色陰性。甲狀腺結(jié)節(jié)分子遺傳學(xué)檢測大大提高了在不確定的FNA樣本中對MTC的診斷能力。沒有必要對所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者常規(guī)篩查降鈣素。細(xì)胞學(xué)診斷為MTC后，應(yīng)檢測血清降鈣素和CEA水平(術(shù)前水平)，然后檢測RET胚系突變。所有MTC患者都應(yīng)該接受基因檢測，因為高達(dá)7%的散發(fā)性MTC病例確實是新發(fā)的遺傳性突變。此外，大約75%的MEN2B患者有新發(fā)的胚系RET突變。基因檢測結(jié)果可能需要長達(dá)3周的時間才能出來。因此，在最初細(xì)胞學(xué)診斷為MTC后的這段等待期內(nèi)，臨床醫(yī)生應(yīng)該詢問PHPT和嗜鉻細(xì)胞瘤患者的個人史和家族史；進行血鈣、白蛋白、全套甲狀旁腺激素和血漿間質(zhì)腎上腺素的檢測；并檢查患者是否有MEN2B的典型體貌特征。頸部手術(shù)前應(yīng)排除是否合并嗜鉻細(xì)胞瘤和PHPT。手術(shù)切除嗜鉻細(xì)胞瘤要優(yōu)先于甲狀腺手術(shù)。在甲狀腺切除術(shù)前如果得知患者患有PHPT，要提醒外科醫(yī)生在進行全甲狀腺切除術(shù)時進行四腺體探查。術(shù)前必須要進行頸部超聲，評估疾病的范圍，并幫助指導(dǎo)手術(shù)計劃。術(shù)前降鈣素水平>500pg/ml的，頸部廣泛病變的，和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的需要進一步的術(shù)前檢查。包括頸部CT增強掃描以評估是否有咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤侵犯，胸部CT增強掃描以評估是否有縱隔淋巴結(jié)和肺轉(zhuǎn)移，腹部CT掃描或腹部增強磁共振以明確是否有肝轉(zhuǎn)移，骨掃描和/或軸位MRI以發(fā)現(xiàn)是否合并骨轉(zhuǎn)移。3：全甲狀腺切除加頸部淋巴清掃是MTC患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，并提供了最佳治愈機會甲狀腺全切加頸淋巴清掃是MTC的唯一治愈方式。不幸的是，當(dāng)頸部淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時，大約只有10%的治愈率。關(guān)于手術(shù)清掃范圍，有兩種流派。第一種流派是當(dāng)超聲顯示無明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，建議行全甲狀腺切除加預(yù)防性中央頸清掃術(shù)(CND，VI區(qū))。并根據(jù)超聲情況決定是否行側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)(LND，II-V區(qū))。第二種流派考慮血清降鈣素水平，當(dāng)血清降鈣素水平>20pg/mL時，建議預(yù)防性治療CND和同側(cè)的LND，當(dāng)血清降鈣素水平>200pg/mL時，同時行預(yù)防性對側(cè)頸清掃。初診發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時，外科手術(shù)切除頸部病變也是合理的，即使不能達(dá)到治愈，但可以防止病變發(fā)展而侵犯頸部重要結(jié)構(gòu)(如喉返神經(jīng)、氣管、食管、大血管)。對于未能完全切除的局部晚期患者，頸部輔助性外放療(EBRT)的價值仍然存在爭議。最近的兩項研究，包括一項大型數(shù)據(jù)庫研究，顯示總體生存率沒有提高。此外，EBRT對患者來說也有一定并發(fā)癥風(fēng)險的，放療后再用抗血管生成多激酶抑制劑(MKIs)，會增加瘺的風(fēng)險。RET胚系突變檢測陽性的兒童應(yīng)該接受預(yù)防性甲狀腺切除術(shù)，手術(shù)時機根據(jù)RET突變美國甲狀腺協(xié)會(ATA)的風(fēng)險分類有所不同。預(yù)防性甲狀腺切除術(shù)的目的是在轉(zhuǎn)移發(fā)生之前切除高危甲狀腺，同時最大限度地減少手術(shù)并發(fā)癥并保持無病狀態(tài)。ATA“最高?！狈诸惖膬和茨切в蠷ET密碼子M918T突變的MEN2B的兒童，應(yīng)該在出生的第一年接受全甲狀腺切除術(shù)。那些檢測出帶有634密碼子突變的MEN2A和帶有A883F呈陽性的MEN2B的患者屬于ATA“高?！鳖悇e，如果檢測到降鈣素水平升高，應(yīng)在5歲或之前接受甲狀腺切除術(shù)。4.甲狀腺手術(shù)后，應(yīng)監(jiān)測血降鈣素和CEA水平，并根據(jù)腫瘤標(biāo)志物水平?jīng)Q定影像方式術(shù)后應(yīng)給予左旋甲狀腺素以維持甲狀腺功能正常，不進行放射性碘治療。術(shù)后3個月要行降鈣素和CEA水平測定，這時是最低值或基線水平。這兩種腫瘤標(biāo)志物需要空腹同時檢測，并每6個月一次，這樣才能獲取可靠的倍增時間。預(yù)后不良的因素包括降鈣素倍增時間不到6個月，腫瘤負(fù)荷大但腫瘤標(biāo)志物卻不成比例地偏低，或者CEA水平上升，而降鈣素水平穩(wěn)定或下降。后兩種情況表明MTC分化較差。術(shù)后降鈣素水平升高至<150pg/ml與頸部病變殘存或復(fù)發(fā)有關(guān)。在這種情況下，需行頸部超聲。若降鈣素水平>150pg/mL，則懷疑有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，檢查除頸部B超外還需要頸部、胸部增強CT，腹部增強CT或腹部增強MRI、骨盆肌MRI或行骨掃描。氟脫氧葡萄糖PET-CT不推薦用于MTC，因為在檢測疾病方面不如上述成像方法靈敏。另一方面，當(dāng)腫瘤標(biāo)志物升高而常規(guī)成像無法發(fā)現(xiàn)新病灶或病灶進展時，68GaDOTATATEPET-CT是有用的。它在檢測骨轉(zhuǎn)移方面也有很大的價值?？傮w而言，18F-NaFPET-CT在檢測骨轉(zhuǎn)移方面具有優(yōu)勢。5.MTC的全身治療主要用于沒有其他有效治療方案的進展性、不可切除、局部晚期或轉(zhuǎn)移性疾病在大多數(shù)情況下，轉(zhuǎn)移性MTC表現(xiàn)為一種緩慢生長的惰性疾病，隨著時間的推移，腫瘤標(biāo)志物逐漸增加。這種情況一般積極監(jiān)測，而不需要長期系統(tǒng)治療。頸部再次手術(shù)可適用于殘存或是復(fù)發(fā)的病灶。局部治療如EBRT、手術(shù)切除(轉(zhuǎn)移瘤切除)、化療栓塞術(shù)或冷凍消融術(shù)可用于治療單個轉(zhuǎn)移灶或單區(qū)域病變。局部治療用于除一個區(qū)域外的其他所有區(qū)域都穩(wěn)定的情況，控制寡轉(zhuǎn)移病變，緩解疼痛，減少并發(fā)癥發(fā)生率，或治療頑固性腹瀉。例如，對骨轉(zhuǎn)移瘤進行EBRT可以減輕疼痛和降低病理性骨折發(fā)生率。讓患者使用酪氨酸激酶抑制劑(TKIs)時應(yīng)非常謹(jǐn)慎。這些藥物一般不能治愈，遠(yuǎn)期毒性未知，需長期用藥，隨訪間隔較短，并且還可產(chǎn)生獲得性耐藥。一般來說，TKI用于至少有下列特征之一的晚期轉(zhuǎn)移疾病：在12-14個月內(nèi)進行性進展(根據(jù)RECIST)；有癥狀但不適合任何局部對癥治療；侵犯周圍結(jié)構(gòu)但不能接受局部治療；降鈣素和/或CEA倍增時間不到6個月，雖單個病灶很小，但多個累加起來腫瘤負(fù)荷較大；或與MTC相關(guān)的嚴(yán)重腹瀉或副腫瘤庫欣綜合征，但缺乏有效的替代治療方法。美國食品和藥物管理局(FDA)已批準(zhǔn)幾種TKI用于治療MTC。Vandetanib和Cabozantinib是非選擇性MKI，分別于2011年和2012年獲得FDA批準(zhǔn)。Selpercatinib和pralsetinib是FDA于2020年批準(zhǔn)的選擇性RETTKI，可用于RET突變的MTC的一線或后線治療。顧名思義，選擇性RET抑制劑是特定藥物的有效受體，因此耐受性更好，不良事件更少。在最近的一個病例研究中，一名當(dāng)初無法切除的局部晚期MTC患者接受Selpercatinib新輔助治療后，最終腫瘤完全切除。當(dāng)有RAS或其他非靶突變的散發(fā)性MTC時，非選擇性MKI是推薦的治療方法。為了尋求治療MTC的新療法，腫瘤疫苗、放射性核素和CAR-T免疫療法正在進行臨床試驗。參考：https://www.medscape.com/viewarticle/986873#vp_1

甲狀腺髓樣癌（MedullaryThyroidCarcinoma,MTC）是起源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）的惡性腫瘤。C細(xì)胞屬于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，具有合成分泌降鈣素及降鈣素基因相關(guān)肽的作用，因此，MTC屬于一種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。約80%的MTC為散發(fā)性的，其余與遺傳綜合征相關(guān)，如多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2）。幾乎所有遺傳相關(guān)的MTC都有RET基因的胚系突變，50%的散發(fā)性MTC有RET基因的體細(xì)胞突變。散發(fā)性MTC好發(fā)年齡在50-60歲期間，而遺傳相關(guān)性MTC則往往在幼年或者青年時期發(fā)病。I-III期的MTC的5年生存率為93%，而IV期的MTC的5年生存率僅為28%。遺傳相關(guān)的MTC絕大多數(shù)為MEN2，包括MEN2A、MEN2B、FMTC（家族性甲狀腺髓樣癌）三種臨床亞型，大多有RET基因的胚系突變，不同突變位點有不同的致病風(fēng)險性，從而導(dǎo)致臨床表現(xiàn)和預(yù)后不同。MEN2A最為常見，除了MTC外還可并發(fā)嗜鉻細(xì)胞瘤和（或）甲狀旁腺功能亢進。95%的此類病人RET基因突變在10號外顯子的第609、611、618、620以及11號外顯子的第634密碼子。MEN2B相關(guān)的MTC惡性程度最高，早期即可發(fā)生淋巴結(jié)甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。95%的MEN2B病人攜帶RET基因第16號外顯子M918T突變，這是極高危致病突變，患者大部分在幼年即可發(fā)病。臨床上以MTC并發(fā)黏膜多發(fā)性神經(jīng)瘤為特點，還可伴有腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，Marfan征外貌、眼部異常、骨骼畸形、消化道梗阻等。FMTC僅表現(xiàn)為MTC，而極少發(fā)生其它腫瘤或病變。大部分散發(fā)的MTC患者均無癥狀。50%的患者在初診時即有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。15%散發(fā)性的MTC會侵犯和壓迫上呼吸道和上消化道。由于MTC會合成分泌降鈣素以及降鈣素基因相關(guān)肽，甚至其他激素，例如促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH），導(dǎo)致MTC患者出現(xiàn)腹瀉、Cushing綜合征或面部潮紅等表現(xiàn)，而生長抑素類似物能控制上述癥狀。血清降鈣素主要由C細(xì)胞表達(dá)并分泌釋放，因此在MTC病人中會特征性地升高。除血清降鈣素外，C細(xì)胞也能分泌癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA），因此，MTC病人的CEA水平也會升高。建議對診斷為MTC的患者同時檢測血清降鈣素和CEA濃度作為診斷和隨訪的血清學(xué)標(biāo)記物。此外，MTC病人需進行RET基因胚系突變檢測，并根據(jù)RET基因不同突變位點采用精細(xì)化的診治策略。頸部超聲檢查是評估甲狀腺惡性腫瘤最重要的影像學(xué)手段，首選用于甲狀腺結(jié)節(jié)和頸部淋巴結(jié)的定性診斷。而B超定位下的細(xì)針穿刺活檢是MTC術(shù)前最重要的病理診斷手段。此外，胸腹盆增強CT，肝臟MRI，軸位MRI以及骨掃描，68Ga生長抑素-PET-CT，18F-DOPA-PET-CT也有助于對MTC患者進行全身腫瘤負(fù)荷及轉(zhuǎn)移情況的評估。手術(shù)切除是MTC的主要治療手段。對于多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型患者術(shù)前應(yīng)篩查是否存在嗜鉻細(xì)胞瘤以及甲狀旁腺功能亢進并進行相應(yīng)手術(shù)處理。對于腫瘤≥1cm或雙側(cè)病灶的患者，建議行全甲狀腺切除聯(lián)合雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。對于腫瘤<1cm并且單側(cè)病灶的患者建議行全甲狀腺切除+側(cè)頸淋巴結(jié)清掃。對于診斷為遺傳綜合征的兒童，建議在5歲以后行預(yù)防性雙側(cè)甲狀腺切除。對于存在最高風(fēng)險RET基因突變的MEN2B患兒（RET密碼子M918T突變和883突變），建議在出生時或一經(jīng)明確診斷時即行預(yù)防性全甲狀腺切除。對于明確甲狀腺局部或區(qū)域淋巴結(jié)殘留或復(fù)發(fā)者，應(yīng)考慮二次手術(shù)。全甲狀腺切除術(shù)后病人應(yīng)常規(guī)給予甲狀腺素替代治療。局部進展期或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的無法手術(shù)的MTC建議采用抗血管生成靶向藥物治療，包括凡德他尼、卡博替尼、侖伐替尼、安羅替尼、索凡替尼、舒尼替尼等。若經(jīng)靶向治療進展的患者可采用達(dá)卡巴嗪、鏈脲霉素等烷化劑聯(lián)合5-FU的方案進行二線治療。對于高腫瘤突變負(fù)荷的MTC，PD-1抗體可以嘗試使用。由于MTC并不攝取碘，不推薦MTC病人接受131I治療。傳統(tǒng)放療對本病療效不佳。但當(dāng)手術(shù)治療無法達(dá)到根治目的時，可以考慮應(yīng)用外放射療法（EBRT）進行治療以提高局部控制率。甲狀腺髓樣癌需要終身隨訪，患者可根據(jù)基因突變類別，腫瘤分期，是否根治性切除以及術(shù)后血清降鈣素和CEA的水平來制定相應(yīng)的隨訪間隔和隨訪內(nèi)容。由于血清降鈣素術(shù)后恢復(fù)需要一定的時間，因此可在初次手術(shù)3個月后檢測血清降鈣素及CEA水平，評估手術(shù)療效。若正常的病人，可每年復(fù)查血清降鈣素和CEA。若高于正常范圍的患者建議積極尋找殘留病灶或復(fù)發(fā)病灶，若初次手術(shù)未行根治性切除必要時可再次手術(shù)。