甲狀腺髓樣癌

卡博替尼（cabozantinib）江湖俗稱XL184，是一種多靶點(diǎn)的小分子酪氨酸激酶抑制劑，目前市場(chǎng)上很多靶向藥也就1-3個(gè)靶點(diǎn)，而卡博替尼居然有9個(gè)靶點(diǎn)，在目前治療癌癥的靶向藥中獨(dú)占鰲頭。9個(gè)靶點(diǎn)分別為MET、VEGFR1、VEGFR 2、VEGFR 3、ROS1、RET、AXL、NTRK、KIT。 卡博替尼對(duì)多癌種有效 1、肺癌 ①用于RET融合：總體客觀有效率28%，中位無進(jìn)展生存期為7個(gè)月。 ②用于EGFR野生型經(jīng)治的肺癌患者：?jiǎn)嗡幙ú┨婺醰s 卡博替尼聯(lián)用特羅凱中位無進(jìn)展生存期為4.3個(gè)月vs4.7個(gè)月，總生存期為9.2個(gè)月vs13.3個(gè)月。 ③用于EGFR-TKI治療失敗的肺癌患者：卡博替尼聯(lián)合特羅凱疾病控制率為67.6%（25 of 37），22例患者腫瘤縮?。?0%。 2、腎癌 臨床研究表明卡博替尼VS舒尼替尼：中位無疾病進(jìn)展期8.6個(gè)月VS 5.3個(gè)月，中位總生存期26.6個(gè)月 vs 21.2個(gè)月。 3、肝癌 卡博替尼治療肝癌，疾病控制率達(dá)66%。 4、甲狀腺髓樣癌 中位無進(jìn)展生存期達(dá)11.2個(gè)月。 5、聯(lián)合opdivo治療的實(shí)體瘤 總體客觀有效率是38%，疾病控制率71%。 6、骨轉(zhuǎn)移 肝癌、前列腺癌和卵巢癌骨轉(zhuǎn)移患者的疾病控制率率分別可達(dá)76%、71%和58%，黑色素瘤、乳腺癌和非小細(xì)胞肺癌骨轉(zhuǎn)移的疾病控制率分別為45%、45%和40%。

對(duì)于甲狀腺髓樣癌（MTC），特點(diǎn)是：1惡性程度較高2治療手段有限3患者預(yù)后較差。在2019年本屆美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）年會(huì)上，由我國(guó)天津市腫瘤醫(yī)院高明教授牽頭開展的一項(xiàng)試驗(yàn)，用新型多靶點(diǎn)小分子酪氨酸激酶抑制劑（TKI）——安羅替尼可顯著延長(zhǎng)患者的無進(jìn)展生存（PFS）9.6個(gè)月，客觀緩解率（ORR）及疾病緩解率（DCR）分別達(dá)48.39%和88.71%，同時(shí)安全性良好。目前MTC的治療還是以外科治療為主，包括對(duì)原發(fā)灶及繼發(fā)灶的治療，當(dāng)中晚期MTC發(fā)展到一定程度時(shí)，可用的外科治療方法有限。在MTC的藥物治療領(lǐng)域，既往并沒有太好的藥物，MTC患者對(duì)化療不敏感。新型靶向藥物的出現(xiàn)為MTC患者的治療帶來希望。安羅替尼是由我國(guó)自主研發(fā)的多靶點(diǎn)小分子TKI，主要抑制靶點(diǎn)包括血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（VEGFR）、血小板衍生生長(zhǎng)因子受體（PDGFR）、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體（FGFR）、c-Kit等。前期開展的一項(xiàng)臨床研究，結(jié)果令人欣慰，即PFS平均值達(dá)到了12.8個(gè)月，ORR為56.9%。在安全性方面，安羅替尼的整體不良反應(yīng)發(fā)生率與其他靶向藥物相似，甚至在部分不良反應(yīng)方面，發(fā)生率更低。安羅替尼治療組嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率低，3~4級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率基本低于10%。這是我們國(guó)產(chǎn)的一個(gè)藥物，從藥效方面來看，安羅替尼的治療效果與國(guó)外相應(yīng)的藥物基本相當(dāng)，但在安全性方面，安羅替尼的表現(xiàn)似乎更好，部分不良反應(yīng)的發(fā)生率方面較國(guó)外的藥物更低。因此，特別期待這個(gè)藥物治療MTC的良好療效與安全性能使其獲批這一適應(yīng)證，讓更多的晚期MTC患者得到更好的治療。

什么是癌胚抗原？癌胚抗原（carcinoembryonic antigen， CEA），是臨床體檢癌癥篩查中常用的一種廣譜腫瘤標(biāo)志物，CEA值升高（正常值參考范圍<5.0ng/ml）往往提示有惡性腫瘤的可能，CEA在惡性腫瘤的鑒別診斷、病情監(jiān)測(cè)、療效評(píng)價(jià)等方面，具有重要臨床意義。癌胚抗原升高最常見于消化道的惡性腫瘤，如胃癌、結(jié)直腸癌，但在乳腺癌、肺癌及甲狀腺髓樣癌等他惡性腫瘤的病人的血清中也有升高。什么是甲狀腺髓樣癌？甲狀腺髓樣癌（MTC）是起源于甲狀腺濾泡分泌細(xì)胞的惡性腫瘤，是甲狀腺腫瘤中比較少見的一種腫瘤，髓樣癌細(xì)胞分泌降鈣素， MTC病人血清降鈣素會(huì)升高，同時(shí)約有50%的MTC病人血清癌胚抗原（CEA）會(huì)增高。何時(shí)警惕甲狀腺髓樣癌的可能？對(duì)于健康查體發(fā)現(xiàn)癌胚抗原（CEA）升高的患者，臨床醫(yī)生一般會(huì)優(yōu)先考慮進(jìn)行消化道腫瘤篩查項(xiàng)目，通過一系列的輔助檢查比如胃腸鏡，腹部超聲、胸腹部CT 等來明確診斷。當(dāng)檢查結(jié)果排除消化道腫瘤和肺部腫瘤后，臨床醫(yī)生應(yīng)該想到甲狀腺髓樣癌的可能性，應(yīng)該進(jìn)行甲狀腺超聲和血清降鈣素的篩查。 如果患者降鈣素明顯升高同時(shí)伴有甲狀腺結(jié)節(jié)，提示病人患有甲狀腺髓樣癌， CEA升高是甲狀腺髓樣癌引起。應(yīng)該找甲狀腺外科?？漆t(yī)生進(jìn)行診治。

張浩，張大林.甲狀腺髓樣癌診治難點(diǎn)及對(duì)策[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志,2019,39(3):225-230.作者單位：中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院甲狀腺外科，遼寧沈陽110001通信作者：張浩E-mail：haozhang@cmu.edu.cn 摘 要甲狀腺髓樣癌預(yù)后較差，早期易發(fā)生轉(zhuǎn)移。遺傳性和散發(fā)性髓樣癌具有不同臨床特征和預(yù)后。超聲、CT、MRI、骨顯像具有特定的診斷價(jià)值。降鈣素具有診斷特異性，而癌胚抗原有助于評(píng)估病情進(jìn)展。無論遺傳性還是散發(fā)性髓樣癌，均應(yīng)重視后續(xù)的基因檢測(cè)。遺傳性和散發(fā)性髓樣癌需制定不同的手術(shù)策略。頸部局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病人應(yīng)積極手術(shù)治療。晚期進(jìn)展性髓樣癌可進(jìn)行姑息性手術(shù)、外放射治療或采用酪氨酸激酶抑制劑的全身性治療。術(shù)后監(jiān)測(cè)降鈣素和癌胚抗原的倍增時(shí)間評(píng)估復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）是源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞或 C 細(xì)胞的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，占全世界甲狀腺癌的 5%～10% 。根據(jù)目前的流行病學(xué)和最終預(yù)后（SEER）數(shù)據(jù)庫(kù)，近年來，隨著甲狀腺乳頭狀癌相對(duì)發(fā)病率的顯著上升，美國(guó)甲狀腺癌中 MTC 比例降至 1%～2% 。75%～80% 的 MTC 為散發(fā)性，20%～25% 為遺傳性，遺傳性 MTC 通常是多發(fā)內(nèi)分泌腫瘤 2 型（multiple endocrine neoplasia，MEN2）綜合征的組成部分或是家族性 MTC（familial medullary thyroid cancer，F(xiàn)MTC）。MEN2 綜合征可分為 MEN2A 和 MEN2B，這些綜合征由 RET 原癌基因不同突變所致，均為常染色體顯性遺傳且與 MTC 有關(guān)，特定的 RET 突變決定著 MTC 的臨床表現(xiàn)和預(yù)后。其中，MEN2A 約占 95%，MEN2B 約占 5%，典型 MEN2A 與 MTC、嗜鉻細(xì)胞瘤（pheochromocytoma，PHEO）及原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（hyperparathyroidism，HPTH）有關(guān)，MTC 外顯率接近 100%；MEN2B 同樣具有 MTC 和 PHEO 遺傳易感性，但無 HPTH 易感性，常伴有馬方樣體型、黏膜神經(jīng)瘤和腸道節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤，幾乎所有 MEN2B 都存在 MTC；FMTC 則僅存在 MTC 而無 HPTH 和 PHEO 的遺傳性，曾被視為單獨(dú)疾病，2015 年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（American Thyroid Association，ATA）指南將其歸于 MEN2A 變異型。研究表明，MEN2B 比 MEN2A 發(fā)病更早，侵襲性更強(qiáng)。相對(duì)于分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC），MTC 相對(duì)少見，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更早，侵襲性更強(qiáng)，預(yù)后更差，卻占所有甲狀腺癌相關(guān)死亡的 13% 。針對(duì) MTC 診治過程中的各種復(fù)雜情況，盡管 ATA 及美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）均制定相關(guān)診治指南，仍然存在著一些爭(zhēng)議和困擾。本文旨在結(jié)合 ATA 和 NCCN 指南及相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，探討 MTC 診治過程中的難點(diǎn)及對(duì)應(yīng)的策略。診斷難點(diǎn)及策略影像學(xué)的評(píng)估MTC 影像學(xué)特征基于解剖及疾病的特點(diǎn)。C 細(xì)胞來源于胚胎時(shí)期的神經(jīng)嵴，位于甲狀腺的各處，但主要分布在腺葉上 1/3 和下 2/3 的交界處，MTC 也因此多位于此區(qū)域。在散發(fā)性 MTC 中，典型發(fā)病年齡為 30～60 歲，孤立性甲狀腺結(jié)節(jié)是最常見表現(xiàn)，發(fā)生率為 75%～95%，雙側(cè) MTC 的發(fā)生率僅為 0～9%；而遺傳性 MTC 中，腺葉常雙側(cè)受累，且病灶呈多中心型。可觸診甲狀腺結(jié)節(jié)的 MTC 病人 70% 有頸部轉(zhuǎn)移，15% 出現(xiàn)上呼吸道消化道壓迫或侵襲癥狀（如吞咽困難、聲音嘶?。?，10% 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 ，遠(yuǎn)處常轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨，偶累及腦和皮膚。甲狀腺結(jié)節(jié)的頸部超聲特征與甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，目前評(píng)估結(jié)節(jié)可疑超聲特征的研究多側(cè)重于 PTC，一項(xiàng)回顧性研究比較 MTC 與 PTC 及良性結(jié)節(jié)的超聲特征，結(jié)果提示 50% 的 MTC 實(shí)性低回聲，16% 存在微鈣化，75% 邊界規(guī)則，而 PTC 對(duì)應(yīng)的比例分別為 69.2%、69.2%、13.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。至少有一項(xiàng)可疑超聲特征的發(fā)生率在 MTC（58.3%）和良性結(jié)節(jié)（55.5%）中幾乎相等，在 PTC 中明顯增高（100%）。Kim 等研究表明 MTC 組與 PTC 組惟一有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)為縱橫比，PTC 中 A/T＞1，而 MTC 更趨向于圓形。Lee 等研究發(fā)現(xiàn)囊性改變、均勻回聲結(jié)構(gòu)和邊緣邊界清晰與 MTC 顯著相關(guān)。筆者認(rèn)為 MTC 與 PTC 超聲表現(xiàn)存在差異，當(dāng)出現(xiàn)上述某些特殊征象時(shí)，應(yīng)警惕 MTC 的發(fā)生。CT 對(duì) MTC 的診斷特異性并不高，但 MTC 多位于中上極，易侵襲喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)外支等周圍重要組織器官，早期即出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，CT 能夠明確腫瘤與周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系，對(duì)肺及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估具有超聲無法比擬的優(yōu)勢(shì)，可為外科手術(shù)范圍及策略提供幫助。此外，除了腹腔鏡和肝血管造影等創(chuàng)傷性檢查外，增強(qiáng) CT 也是 MTC 肝轉(zhuǎn)移最敏感的影像評(píng)估手段。MRI 在 MTC 中應(yīng)用并不廣泛，僅應(yīng)用于 MTC 晚期轉(zhuǎn)移病人，增強(qiáng) MRI 同樣可精確評(píng)估肝轉(zhuǎn)移病灶，軸向骨 MRI 與骨顯像互為補(bǔ)充是評(píng)估 MTC 骨轉(zhuǎn)移最精確的檢查手段。綜上所述，MTC 的影像學(xué)表現(xiàn)與 PTC 不同，應(yīng)結(jié)合疾病特點(diǎn)及進(jìn)展情況，尤其是廣泛的頸部疾病和局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的體征或癥狀的病人，聯(lián)合應(yīng)用不同的檢查手段精確評(píng)估病情。生化檢查的特異性甲狀腺 C 細(xì)胞分泌多種激素或生物胺，包括降鈣素（calcitonin，Ctn）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、促腎上腺皮質(zhì)激素、嗜鉻素、組胺酶、神經(jīng)降壓素和生長(zhǎng)抑素等。在這些分泌產(chǎn)物中，Ctn 和 CEA 是 MTC 病人有價(jià)值的腫瘤標(biāo)記物，其血清濃度與 C 細(xì)胞團(tuán)塊直接相關(guān)。Basuyau 等報(bào)告血清 Ctn 濃度在出生第 1 周和低出生體重兒童及早產(chǎn)兒中較高，3 歲以上兒童與成人類似，男性高于女性，因其 C 細(xì)胞數(shù)量多所致。目前修訂的 MTC 相關(guān)指南并未規(guī)定基礎(chǔ)或刺激血清 Ctn 水平的參考范圍，各實(shí)驗(yàn)室可制定自己的標(biāo)準(zhǔn)，Basuyau 等推薦血清 Ctn 水平的第 95 百分位數(shù)為女性 5.2 ng/L，男性為 11.7 ng/L。血清基線 Ctn 濃度常與腫瘤體積和腫瘤分化程度有關(guān)，在腫瘤可觸及的病人中偏高。Ctn 水平在以下疾病中可能異常升高，如慢性腎功能衰竭、甲狀旁腺增生、自身免疫性甲狀腺炎、小細(xì)胞和大細(xì)胞肺癌、前列腺癌、肥大細(xì)胞增多癥以及各種腸和肺的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。鈣或五肽胃泌素刺激試驗(yàn)可用來鑒別 MTC 與異常 Ctn 增高疾病。此外，有研究表明降鈣素原對(duì) MTC 診斷亦有幫助，盡管 Ctn 比降鈣素原具有相同或更高的診斷準(zhǔn)確性，但降鈣素原與 Ctn 比值升高與累進(jìn)性疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加和無進(jìn)展生存期（Pfs）縮短有關(guān)，有助于預(yù)測(cè)預(yù)后。然而，在美國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)常規(guī)評(píng)估中不包括 Ctn 檢測(cè)，為輔助超聲和細(xì)針穿刺（FNA）活體組織檢查（FNAB）而加用血清降鈣素常規(guī)篩查仍存在爭(zhēng)議，這一點(diǎn)不同于可以進(jìn)行鈣或五肽胃泌素刺激試驗(yàn)的歐洲國(guó)家。ATA 甲狀腺癌指南對(duì) Ctn 的篩查既不支持也不反對(duì)，源于以下原因：Ctn 假性增高概率較大、美國(guó)不能開展五肽胃泌素刺激試驗(yàn)、FNA 十分準(zhǔn)確以及少數(shù)區(qū)域轉(zhuǎn)移和局部侵襲 MTC 病人不受刺激時(shí) Ctn 正常。CEA 不是 MTC 的特異性生物標(biāo)記物，其升高也可能是由于嗜異型抗體、吸煙、胃腸道炎癥、肺良性疾病或其他非甲狀腺惡性腫瘤所致，對(duì) MTC 的早期診斷沒有幫助，但血清 CEA 水平的測(cè)定有助于臨床明確 MTC 病人病情進(jìn)展的評(píng)估和術(shù)后病情的監(jiān)測(cè)。CEA 和 Ctn 水平同時(shí)升高，提示 MTC 病情進(jìn)展；部分病人病情惡化時(shí)血清 CEA 水平不斷升高，但血清 Ctn 水平保持不變或者降低，通常被認(rèn)為是甲狀腺髓樣癌低分化的表現(xiàn)。筆者所在中心的經(jīng)驗(yàn)是：門診病人不做常規(guī)篩查，但對(duì)于可疑 MTC 病例及術(shù)前無 FNAB 診斷但懷疑惡性擬入院手術(shù)病人常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查 Ctn 以排除 MTC。只有當(dāng)血清 Ctn 升高時(shí)進(jìn)一步完善血清 CEA 監(jiān)測(cè)，以便兩者結(jié)合評(píng)估 MTC 病人病情進(jìn)展情況并為術(shù)后監(jiān)測(cè)留存初始測(cè)量數(shù)值。目前尚未開展降鈣素原測(cè)定及鈣或五肽胃泌素刺激試驗(yàn)，對(duì)于特殊疑難病例可作為備選方案。FNA 的局限性MTC 病人細(xì)胞學(xué)鏡下有著不同的表現(xiàn)和外觀，其 FNA 準(zhǔn)確率并不高，一項(xiàng) 15 篇文獻(xiàn)的 Meta 分析中，單純 FNA 診斷 MTC 結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率＜50%，但通過對(duì) FNA 標(biāo)本的 IHC 分析和對(duì) FNA 洗脫液中 Ctn 水平的測(cè)定，可以明顯提高 FNA 診斷準(zhǔn)確率。對(duì)于穿刺結(jié)果不確定或疑似 MTC 病人，筆者建議嚴(yán)格遵守指南測(cè)量標(biāo)本的降鈣素及進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色檢測(cè)降鈣素、CEA 以及甲狀腺球蛋白的缺失，必要時(shí)測(cè)定洗脫液 Ctn 水平?；蚝Y查的重要性對(duì)于遺傳性 MTC 的檢測(cè)策略比較固定，許多實(shí)驗(yàn)室能提供分子遺傳檢測(cè)、生化測(cè)試、細(xì)胞遺傳學(xué)測(cè)試以及產(chǎn)前診斷。當(dāng)明確家族中攜帶的 RET 突變種系時(shí)，可對(duì)有風(fēng)險(xiǎn)的家庭成員針對(duì)性檢測(cè)特定的突變 RET 等位基因。對(duì)于未知突變的遺傳性 MTC 新家系，采用以下策略：多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤 2A 型最初推薦檢測(cè)外顯子 10（密碼子 609、611、618、620）、外顯子 11（密碼子 630 和 634）和外顯子 8、13、14、15 和 16。多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤 2B 型的病人應(yīng)檢測(cè) RET 密碼子 M918T 突變（外顯子 16），若為陰性，還應(yīng)檢測(cè) RET 密碼子 A883F 突變（外顯子 15），若未檢測(cè)出這兩個(gè)外顯子的突變，則推薦對(duì)整個(gè) RET 編碼區(qū)進(jìn)行測(cè)序。須注意，1%～7% 看似散發(fā)性的 MTC 病人實(shí)際上患有遺傳性疾病。因此，散發(fā)性 MTC 病人應(yīng)進(jìn)行遺傳咨詢和基因檢測(cè)生殖細(xì)胞 RET 突變。有 RET 突變的病人的一級(jí)親屬同樣需要基因檢測(cè)。目前散發(fā)性 MTC 病人甲狀腺腫瘤中并無體細(xì)胞 HRAS、KRAS、NRAS 突變或 RET 密碼子 M918T 突變。由于目前國(guó)內(nèi)此類實(shí)驗(yàn)室并未普及且相關(guān)費(fèi)用較為昂貴，臨床醫(yī)生并未重視散發(fā)性 MTC 病人的后續(xù)基因檢測(cè)，筆者認(rèn)為，隨著精準(zhǔn)醫(yī)療的推進(jìn)，專科醫(yī)生應(yīng)熟知基因檢測(cè)流程，推薦病人咨詢遺傳學(xué)顧問，因?yàn)樗麄兏私馍诚祷驒z測(cè)的倫理問題和知情同意法規(guī)。共存腫瘤的檢測(cè)因?yàn)?RET 突變的基因檢測(cè)很難進(jìn)行普遍篩查，在 RET 基因突變狀態(tài)未知的情況下，多數(shù)病人在甲狀腺手術(shù)前須行生化評(píng)估檢測(cè)共存腫瘤。其中最常見者為嗜鉻細(xì)胞瘤和甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。筆者中心的經(jīng)驗(yàn)是：關(guān)注術(shù)前常規(guī)檢驗(yàn)的血鈣及甲狀旁腺激素，以排除需要同時(shí)手術(shù)的甲狀旁腺功能亢進(jìn)；關(guān)注是否存在非原發(fā)高血壓疾病所致的異常血壓升高，如存在，則進(jìn)一步檢驗(yàn)甲氧基腎上腺素和甲氧基去甲腎上腺素，以初步排除嗜鉻細(xì)胞瘤。嗜鉻細(xì)胞瘤應(yīng)先于甲狀腺手術(shù)處理，甲狀旁腺功能亢進(jìn)在仔細(xì)評(píng)估后與甲狀腺手術(shù)同期進(jìn)行。治療難點(diǎn)及策略初始手術(shù)治療高達(dá) 30% 的散發(fā)性 MTC 及所有的遺傳性 MTC 病人存在雙側(cè)或多灶性病變。在一項(xiàng) 101 例的 MTC 病例研究中，散發(fā)性（n = 54）和遺傳性（n = 47）組病人均有約 50% 病例可見中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。而在另一項(xiàng) 300 例 MTC 病人研究中，術(shù)前基礎(chǔ)血清 Ctn 水平有助于判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度，術(shù)前血清 Ctn 水平＜20 ng/L（正常參考值＜10 ng/L）時(shí)，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)，血清 Ctn 水平超過 20、50、200、500 ng/L 時(shí)分別與同側(cè)中央?yún)^(qū)、同側(cè)頸、對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)、對(duì)側(cè)頸和上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。因此，ATA 指南推薦當(dāng)超聲提示無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行全甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，但對(duì)是否可基于 Ctn 水平加行同側(cè)頸清掃術(shù)存在爭(zhēng)議；如超聲提示同側(cè)頸顯像陽性，對(duì)側(cè)頸陰性時(shí)，若基礎(chǔ)血清 Ctn 水平＞200 ng/L，指南推薦行全甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃+雙側(cè)頸清掃術(shù)。NCCN 指南甚至提出當(dāng)原發(fā)腫瘤＞1 cm 或存在中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移時(shí)即進(jìn)行側(cè)頸清掃術(shù)。對(duì)于遺傳性 MTC，及時(shí)行全甲狀腺切除術(shù)可有效改善 MTC 的發(fā)生率和病死率。因此，均采用預(yù)防性全甲狀腺切除術(shù)加或不加中央?yún)^(qū)清掃術(shù)，難點(diǎn)首先在于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，根據(jù)不同類型遺傳性 MTC 特點(diǎn)指南中給出了明確的推薦，臨床醫(yī)生需要結(jié)合指南推薦與病人家屬充分協(xié)商；其次，與成人相比，由于在嬰兒或兒童甲狀旁腺小且透明，很難辨認(rèn)區(qū)分，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生，甲狀腺切除術(shù)的并發(fā)癥尤其是甲狀旁腺損傷發(fā)生率更高。因此，對(duì)于除 MEN2B 和 RET 密碼子 M918T 突變（ATA-HST）的病人須在生命早期進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)外，可酌情推遲手術(shù)時(shí)間至 2 歲以后；此外，當(dāng)年齡較小且術(shù)前基礎(chǔ)血清 Ctn＜40 ng/L 時(shí)，中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移很少見，不進(jìn)行中央?yún)^(qū)清掃的策略可以減少甲狀旁腺和喉神經(jīng)受損的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于散發(fā)性 MTC，全甲狀腺切除術(shù)和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)得到大家認(rèn)可，但側(cè)頸清掃范圍存在爭(zhēng)議，無論是同側(cè)頸還是對(duì)側(cè)頸，盡管彩超和頸部 CT 對(duì)微轉(zhuǎn)移的評(píng)估存在不足，但在沒有明確影像學(xué)證據(jù)情況下，筆者不建議單純根據(jù)血清 Ctn 水平進(jìn)行側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。原因如下：血清 Ctn 水平的增高可能是腫瘤體積較大或多病灶過多分泌的原因，而非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)所致，或者存在 Ctn 異常增高的其他疾病加成，實(shí)際上側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)尚未轉(zhuǎn)移。PTC 根據(jù)原發(fā)腫瘤位置的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移模式同樣適用于 MTC，除了少數(shù)（約 25%）腺體上極腫瘤跳過中央?yún)^(qū)直接累及同側(cè)外側(cè)頸，大多數(shù)位于上極的腫瘤首先轉(zhuǎn)移到同側(cè)外側(cè)頸區(qū)上部，而位于中下極的腫瘤首先擴(kuò)散到中央?yún)^(qū)，應(yīng)當(dāng)作為側(cè)頸清掃需要考慮的因素。一項(xiàng)預(yù)測(cè) MTC 側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究表明：同側(cè)側(cè)頸淋巴結(jié)受累可見于如下比例病人，無中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移（10%），1～3 枚中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（77%），4 枚以上中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（98%），對(duì)側(cè)側(cè)頸淋巴結(jié)受累可見于如下比例病人，無中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移（4.9%），1～9 枚中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（38%），9 枚以上中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（77%），中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率是預(yù)測(cè)側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要因素。因此，須綜合考慮 Ctn 水平及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率等多項(xiàng)因素綜合評(píng)估制定合理手術(shù)策略。此外腫瘤多位于上極且侵襲性強(qiáng)可能會(huì)累及喉返神經(jīng)入喉點(diǎn)、喉上神經(jīng)外支以及上位旁腺，轉(zhuǎn)移早且重，淋巴漏等清掃并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，因此，需要術(shù)前仔細(xì)評(píng)估，術(shù)中精細(xì)解剖，合理靈活運(yùn)用能量器械努力減少并發(fā)癥。再手術(shù)治療由于病理學(xué)診斷延誤等原因，初次手術(shù)僅行單側(cè)腺葉切除的病人，如為遺傳性 MTC，對(duì)側(cè)腺葉發(fā)展為 MTC 概率接近 100%，須盡快行對(duì)側(cè)腺葉切除術(shù)；如為散發(fā)性 MTC，多數(shù)可觀察，僅對(duì)有生殖細(xì)胞突變、術(shù)后血清 Ctn 水平明顯升高或影像學(xué)顯示 MTC 殘留的病人行對(duì)側(cè)腺葉切除術(shù)。文獻(xiàn)研究表明，334 例 MTC 病人中，術(shù)前無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、1～5 枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、5 枚以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)前基礎(chǔ)血清 Ctn＞1000 ng/L 病人再手術(shù)后生化治愈率分別為 44.0%、18.0%、5.0%、1.3%，單側(cè)喉返神經(jīng)麻痹發(fā)生率高達(dá) 18.0%。指南推薦初次手術(shù)評(píng)估不足導(dǎo)致淋巴結(jié)清掃不徹底的病人，如果術(shù)前基礎(chǔ)血清 Ctn 水平＜1000 ng/L，并在初次手術(shù)中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) ≤ 5 枚，可再次補(bǔ)充手術(shù)而獲益。在無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，僅在頸部區(qū)域性持續(xù)或復(fù)發(fā) MTC 反復(fù)頸部手術(shù)的病人中，約 1/3 的病人術(shù)后基礎(chǔ)或刺激血清 Ctn 水平降至正常范圍，但很少檢測(cè)不到，重復(fù)手術(shù)病人的長(zhǎng)期療效較好，并能很好地預(yù)防局部復(fù)發(fā)。筆者認(rèn)為，在合理應(yīng)用能量器械，精細(xì)化操作解剖降低手術(shù)并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，即使無法達(dá)到完全的生化治愈，也應(yīng)該采取更積極的手術(shù)策略，同 DTC 一樣，再手術(shù)應(yīng)采取區(qū)域整塊切除的方案而非摘除個(gè)別嚴(yán)重病灶和淋巴結(jié)。姑息手術(shù)治療大多數(shù) MTC 和局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人都有全身疾病，不能通過全甲狀腺切除術(shù)和雙側(cè)頸清掃術(shù)治愈。因此，在腫瘤晚期存在廣泛的區(qū)域性轉(zhuǎn)移性的情況下，如當(dāng) MTC 侵犯氣管、甲狀腺軟骨或食管時(shí)，即使擴(kuò)大切除手術(shù)（姑息性切除、喉切除術(shù)、食管切除術(shù)或喉咽切除術(shù)）的范圍并不能改善預(yù)后，應(yīng)采用個(gè)體化治療方案，盡可能減少并發(fā)癥，保留語言、吞咽、甲狀旁腺功能和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，同時(shí)考慮聯(lián)合體外放射治療（EBRT）、全身藥物治療和其他非手術(shù)治療，以實(shí)現(xiàn)局部腫瘤的控制。靶向治療和轉(zhuǎn)移瘤治療策略對(duì)于有明顯腫瘤負(fù)擔(dān)和癥狀性或進(jìn)展性轉(zhuǎn)移的病人，根據(jù) RECIST 治療，應(yīng)考慮以 RET 和 VEGFR 酪氨酸激酶為靶點(diǎn)的 TKIS 治療。凡徳他尼或卡博替尼可作為單劑一線系統(tǒng)治療晚期進(jìn)展型 MTC 病人。MTC 腫瘤細(xì)胞不攝碘，無需進(jìn)行放射性碘治療。對(duì)于有局部高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（鏡下或肉眼殘余甲狀腺髓樣癌、甲狀腺外浸潤(rùn)或廣泛性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）或有氣道阻塞風(fēng)險(xiǎn)病人，可考慮行頸部和縱隔的輔助性外放射治療，放射治療并不能改善存活率，只能控制局部進(jìn)展。ATA 指南對(duì)于肝、肺、骨、腦等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及髓樣癌腹瀉和庫(kù)欣綜合征均給出了詳盡的治療建議，需要應(yīng)用合理的影像學(xué)檢查精確評(píng)估后聯(lián)合專科醫(yī)生給予制定個(gè)體化治療方案。術(shù)后隨訪難點(diǎn)及策略MTC 術(shù)后立即開始甲狀腺素（T4）治療，恢復(fù)甲狀腺正常功能，因 C 細(xì)胞對(duì) TSH 無反應(yīng)，無須行 TSH 抑制。術(shù)后需常規(guī)監(jiān)測(cè)血清 Ctn 及 CEA 水平，一項(xiàng) 63 例 MTC 病人研究中，基礎(chǔ)血清 Ctn 水平＜10 ng/L 病人，術(shù)后 3 年和 5 年無復(fù)發(fā)存活率分別為 94% 和 90%，而基礎(chǔ) Ctn 水平＞10 ng/L 者為 78% 和 61%，兩者的正常化與良好的預(yù)后有關(guān)。對(duì)于血清 Ctn 水平達(dá)到最低點(diǎn)所需的時(shí)間一直存在爭(zhēng)議。一些研究者認(rèn)為術(shù)后 3 個(gè)月是測(cè)定血清 Ctn 最低水平的最佳時(shí)間，而 CEA 半衰期較長(zhǎng)，可能需要更長(zhǎng)時(shí)間。術(shù)后血清 CEA 濃度正常且血清 Ctn 無法測(cè)得的病人被視為生化治愈，預(yù)后最佳，術(shù)后 6 個(gè)月或以上血清 Ctn 值偏高可作為推斷有殘余病灶的依據(jù)。有文獻(xiàn)表明 ≥ 10 枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或＞2 枚淋巴結(jié)區(qū)域轉(zhuǎn)移者術(shù)后血降鈣素不能降至正常。術(shù)后血清 Ctn 水平＜150 ng/L 的病人中，持續(xù)性或復(fù)發(fā)性疾病幾乎總是局限于頸部淋巴結(jié)。此外，術(shù)后血清 Ctn 及 CEA 水平倍增時(shí)間可作為預(yù)測(cè) MTC 進(jìn)展和轉(zhuǎn)移的敏感指標(biāo)，Ctn 倍增時(shí)間比 CEA 加倍時(shí)間更能預(yù)測(cè)生存期。MTC 術(shù)后 3 個(gè)月應(yīng)測(cè)定血清 Ctn 和 CEA 水平，術(shù)后隨訪應(yīng)該采取以下策略：對(duì)于術(shù)后血清 Ctn 無法測(cè)得或正常范圍內(nèi)病人，如頸部觸診和影像學(xué)檢查正常，每 6 個(gè)月測(cè)定 1 次，為期 1 年，然后每年進(jìn)行 1 次。對(duì)于術(shù)后血清 Ctn 超過正常范圍但＜150 ng/L 者，提示可能存在頸部持續(xù)區(qū)域性病變，應(yīng)進(jìn)行體格檢查及頸部超聲檢查加或不加頸部增強(qiáng) CT，若結(jié)果為陽性，同時(shí)無頸部及縱隔以外病變的證據(jù)，可考慮對(duì)局部和區(qū)域性淋巴結(jié)細(xì)致清掃，若結(jié)果為陰性，則應(yīng)每 3～6 個(gè)月進(jìn)行血清 Ctn 和 CEA 測(cè)定記錄倍增時(shí)間，以及每 6～12 個(gè)月進(jìn)行頸部檢查及影像學(xué)評(píng)估。如果術(shù)后血清 Ctn 水平持續(xù)＞150 ng/L，提示可能存在頸部及縱隔以外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，應(yīng)采用影像學(xué)檢查方法逐項(xiàng)排除，包括頸部、胸部 CT、增強(qiáng) MRI 或肝臟三相增強(qiáng) CT，以及骨盆和軸向骨骼的骨顯像和 MRI，若結(jié)果為陽性，可考慮行手術(shù)治療、放射治療以及 TKIs 靶向治療等，若結(jié)果為陰性，則應(yīng)每 3～6 個(gè)月進(jìn)行血清 Ctn 和 CEA 測(cè)定記錄倍增時(shí)間，以及每 6～12 個(gè)月進(jìn)行頸部檢查及影像學(xué)評(píng)估。FDG PET/CT 和 F-DOPA PET/CT 診斷 MTC 病人轉(zhuǎn)移瘤方面優(yōu)于常規(guī)成像程序，F(xiàn)-DOPA PET/CT 較 FDG PET/CT 有更高的敏感度，而 FDG PET/CT 陽性病人存活率明顯低于 FDG PET/CT 陰性病人，因此，這兩項(xiàng)檢查能夠互補(bǔ)，F(xiàn)-DOPA PET/CT 在檢測(cè)腫瘤負(fù)荷方面具有高敏感度，F(xiàn)DG PET/CT 能更準(zhǔn)確地識(shí)別進(jìn)展性疾病病人。兩項(xiàng)檢查雖然價(jià)格昂貴，但不失為一種選擇。參考文獻(xiàn)（略）題圖來源：站酷海洛文章來源：中國(guó)實(shí)用外科雜志

甲狀腺髓樣癌（MTC）來源于泌降鈣素的濾泡旁細(xì)胞，是一種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，能分泌降鈣素、癌胚抗原及其他多肽類激素。容易轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，預(yù)后差。 甲狀腺髓樣癌可分為：散發(fā)性和遺傳性。 臨床上散發(fā)性甲狀腺髓樣癌多見，約占75%，多為單發(fā)，多為中老年，患者可無癥狀或表現(xiàn)為甲狀腺腫塊，也有患者表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)腫大。 遺傳性甲狀腺髓樣癌少見，約占25%，發(fā)病年齡較早，多為多發(fā)，包括多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2A（MEN2A）,2B（MEN2B）和家族性甲狀腺髓樣癌（FMTC）三種臨床類型。 臨床表現(xiàn)： 臨床表現(xiàn)：30％的MTC患者可出現(xiàn)面色潮紅、頑固性腹瀉、類癌綜合征等癥狀。 MTC的體征并無特別之處，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺腫塊，質(zhì)地硬、表面不平滑、活動(dòng)度差，也可出現(xiàn)壓迫癥狀，如呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞等。頸部淋巴結(jié)腫大時(shí)，表現(xiàn)為頸側(cè)區(qū)腫塊。也可出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。 血清高水平降鈣素是敏感指標(biāo)，有助于早期發(fā)現(xiàn)MTC。 典型超聲征象 甲狀腺髓樣癌典型的超聲征象表現(xiàn)為：結(jié)節(jié)相對(duì)較大。多發(fā)生于甲狀腺中上部。實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，圓形或橢圓形，邊界不清，包膜不明顯，邊緣不光整，形態(tài)不規(guī)則，縱橫比小于1，鈣化（微鈣化的發(fā)生率較低而粗鈣化發(fā)生率更高），血流信號(hào)豐富、紊亂。常常伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 部分甲狀腺髓樣癌表現(xiàn)為：邊界清晰，邊緣光整，形態(tài)規(guī)則，無鈣化，惡性征象不典型，容易誤診。 鑒別診斷 部分甲狀腺髓樣癌與腺瘤表現(xiàn)類似，多為單發(fā)性類圓形低回聲結(jié)節(jié)，但兩者不同之處：MTC多位于腺體中上部，鈣化發(fā)生率較高；MTC多無包膜，腺瘤包膜完整；MTC聲暈厚薄不一、不完整，腺瘤聲暈均勻完整；MTC內(nèi)部及周邊豐富、紊亂，腺瘤多為環(huán)狀血流，血管走行規(guī)則。 預(yù)后 MTC較分化好的甲狀腺癌進(jìn)展快 放射性碘治療、化療及放療對(duì)MTC療效不大 對(duì)于臨床確診的MTC，約70%～80％即有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 術(shù)后降鈣素激發(fā)試驗(yàn)可評(píng)估腫瘤切除徹底性 血清降鈣素激發(fā)試驗(yàn)可鑒別MTC和其他情況

樊友本主任醫(yī)師教授主任上海市第六人民醫(yī)院甲乳疝外科暨上海交大甲狀腺疾病診治中心中國(guó)醫(yī)促會(huì)甲狀腺疾病專委會(huì)副主委暨髓樣癌學(xué)組委員中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師專委會(huì)副主委中國(guó)研醫(yī)會(huì)甲狀腺疾病專委會(huì)常委暨全國(guó)甲狀腺手術(shù)學(xué)組組長(zhǎng)中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)甲狀腺癌專委會(huì)常委甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid carcinoma,縮略為MTC）是一類發(fā)生在甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）的特殊腫瘤，約占所有甲狀腺癌的5%，也是疑難少見的甲狀腺癌，近年來備受關(guān)注。MTC大約70%屬于散發(fā)病例，30%系遺傳性疾病。MTC可以發(fā)生于任何年齡，病理進(jìn)程不一，多數(shù)進(jìn)展緩慢，早期即可轉(zhuǎn)移到頸部淋巴結(jié)、而后轉(zhuǎn)移到上縱膈淋巴結(jié)、肺、骨、肝、腎上腺等。其惡性程度一般介于常見的起源于甲狀腺主要細(xì)胞即濾泡上皮細(xì)胞的分化型甲狀腺癌和低分化甲狀腺癌之間，5年生存率70%，10年生存率50%，但手術(shù)后殘留、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，特別是降鈣素沒有降到正常（稱生化不緩解）并不少見，給醫(yī)患雙方帶來許多煩惱。醫(yī)患雙方診治協(xié)作，應(yīng)努力避免一些不足和誤區(qū)。1.要重視MTC的早期正確診斷，不要千篇一律簡(jiǎn)單診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)了事。一般來說，甲狀腺M(fèi)TC通過超聲可以發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，可以同時(shí)發(fā)現(xiàn)的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚通過穿刺活檢+洗脫液化驗(yàn)降鈣素協(xié)助診斷。但其分泌入血的降鈣素（calcitonin,Ct），非常特異，是非常重要的輔助診斷指標(biāo)，其數(shù)值高低和腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移嚴(yán)重程度，是否發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移明顯正相關(guān)，術(shù)后的定期監(jiān)測(cè)也能反映腫瘤的殘留、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。髓樣癌多數(shù)沒有癥狀，但不要將所有的CEA增高、面部潮紅、頻繁腹瀉等癥狀看成與甲狀腺無關(guān)的局部表現(xiàn)。筆者多年前曾報(bào)道一中年男性體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)CEA增高，多次查胃腸鏡和腹部CT掃描無果，轉(zhuǎn)而超聲發(fā)現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)和驗(yàn)血降鈣素增高，以髓樣癌手術(shù)治愈，15年無復(fù)發(fā)。另一青年小伙反復(fù)腹瀉，選用“抗炎”保守治療一年余，最后導(dǎo)致甲狀腺髓樣癌侵犯喉神經(jīng)和氣管、上縱膈轉(zhuǎn)移，降鈣素達(dá)10443（我院正常值0-9.52），只能做姑息的、痛苦大的巨創(chuàng)手術(shù)（全切+頸清+劈胸+氣管切開），術(shù)后降鈣素仍然較高，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和預(yù)后。對(duì)于沒有細(xì)針穿刺確診的甲狀腺手術(shù)患者，最好術(shù)前在查甲狀腺功能時(shí)，一起化驗(yàn)降鈣素和癌胚抗原，以減少誤診和漏診。2.要重視MTC手術(shù)的徹底規(guī)范，不要隨意縮小手術(shù)范圍。遺傳性MTC，雙側(cè)甲狀腺所有C細(xì)胞均會(huì)同時(shí)或先后發(fā)生病變；散發(fā)性MTC對(duì)側(cè)甲狀腺C細(xì)胞也會(huì)增生或以后癌變，主張甲狀腺全切（尤其是MTC≥5mm，或CT≥40pg/ml）。MTC很容易早期引起淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，主張仔細(xì)認(rèn)真的專家超聲和增強(qiáng)CT評(píng)估，必要時(shí)細(xì)針穿刺和洗脫液查降鈣素，以便規(guī)范徹底甚至“寧可過度”的清掃。“初治徹底”“一刀清”非常重要。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的MTC，認(rèn)真徹底仔細(xì)清掃，療效好。再次追加清掃手術(shù)仍有可能無法達(dá)到生化治愈（即降鈣素仍然高于正常）。因此，建議甲狀腺髓樣癌可疑患者盡量到大型甲狀腺專病中心尋找經(jīng)驗(yàn)豐富的?？漆t(yī)師診治手術(shù)。3.重視早診早徹底手術(shù)，不要寄希望于其他治療方法。這是因?yàn)榈?31治療和內(nèi)分泌抑制治療只對(duì)起源于甲狀腺濾泡細(xì)胞的分化型甲狀腺癌術(shù)后治療有輔助作用。術(shù)后甲狀腺素片只宜生理等量替代，不要抑制治療，避免產(chǎn)生額外的副作用。MTC不吸碘，核素治療無效。化療和外放射治療有限，療程長(zhǎng)，副作用較大，放療僅限于殘留病灶的姑息輔助照射。靶向治療費(fèi)用昂貴，副作用也大，療效有限，需長(zhǎng)期使用，多用于肺骨轉(zhuǎn)移的晚期患者。曾有1例甲狀腺癌外院僅做一側(cè)甲狀腺切除和大頸清，術(shù)后降鈣素較高，追加對(duì)側(cè)甲狀腺補(bǔ)充全切后治愈。4.要重視基因檢測(cè)，區(qū)別是散發(fā)性還是遺傳性，甚至是否考慮為多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤（MEN2型），不要拒絕醫(yī)生的建議。除上述血降鈣素檢查和甲狀腺影像學(xué)檢查外，化驗(yàn)血鈣和甲狀旁腺激素、尿兒茶酚胺和甲氧基腎上腺素，了解是否并發(fā)MEN2a。MTC從臨床描述性診斷、化驗(yàn)篩查性診斷、迅速進(jìn)展到基因檢測(cè)精準(zhǔn)診斷階段，對(duì)同時(shí)診治并發(fā)疾病，發(fā)現(xiàn)家族成員患病，早期預(yù)防手術(shù)，全面提高治愈率意義重大。遺傳性MTC是常染色體顯性遺傳，有RET種系突變（其中6號(hào)外顯子M918T突變惡性度最高），甚至伴有Ras等其他突變，可以通過驗(yàn)血和腫瘤組織做多基因二代測(cè)序快速獲得結(jié)果。散發(fā)性僅有腫瘤的RET突變。MEN2a伴有的甲狀旁腺功能亢進(jìn)，可引起骨質(zhì)疏松和腎結(jié)石，手術(shù)時(shí)需一并處理；伴有的腎上腺嗜絡(luò)細(xì)胞瘤，引起嚴(yán)重高血壓，死亡率增高，需提前優(yōu)先處理和手術(shù)。部分MEN2病人還可以伴發(fā)皮膚苔蘚淀粉樣病變或先天性巨結(jié)腸。MEN2b除伴發(fā)嗜絡(luò)細(xì)胞瘤，不伴發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)外，可伴發(fā)粘膜神經(jīng)瘤、特殊面容、馬方樣體態(tài)等等。我院曾有一例甲旁亢手術(shù)，同時(shí)切除一側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)降鈣素仍然未降正常，基因診斷為MEN2a。5.要充分認(rèn)可手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，不要認(rèn)為手術(shù)簡(jiǎn)單。如上所述，手術(shù)是治愈甲狀腺M(fèi)TC的唯一可靠方法，需要全切甲狀腺，至少一側(cè)中央?yún)^(qū)、多半側(cè)區(qū)、甚至上縱膈淋巴結(jié)的仔細(xì)廣泛規(guī)范清掃，有可能損傷周圍的細(xì)小、嬌嫩喉神經(jīng)和甲狀旁腺及其血供、頸叢神經(jīng)、乳糜管，導(dǎo)致術(shù)后聲音嘶啞、低鈣抽搐，有時(shí)并發(fā)頸肩痛、乳糜漏等不適和并發(fā)癥。盡管解剖操作技術(shù)的快速提高、神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)、甲狀旁腺顯影分辨技術(shù)的引進(jìn)，手術(shù)安全度得到不停提升，但國(guó)內(nèi)外仍無法完全避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，仍有一定比例的并發(fā)癥。而為了刻意減少或杜絕副損傷，縮小手術(shù)范圍，有可能導(dǎo)致手術(shù)不徹底，腫瘤殘留或復(fù)發(fā)，得不賞失。6.要重視定期隨訪，不要以為手術(shù)后就萬事大吉。降鈣素和CEA、頸部超聲的定期復(fù)查對(duì)判斷腫瘤殘留、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的存在與否，嚴(yán)重程度，預(yù)后判斷，指導(dǎo)再次手術(shù)或靶向治療意義重大。如降鈣素升高但≤150，病變基本局限在頸部，可以考慮再次淋巴結(jié)清掃。如≥150，還要考慮肺、骨、肝轉(zhuǎn)移，需做CT、MRI、甚至PET-CT檢查，嚴(yán)重時(shí)可考慮靶向治療（卡博替尼、樂伐替尼）。也有部分病人降鈣素有輕度升高，但無明顯病灶可見，可定期觀察?？傊?，甲狀腺髓樣癌是一種并不常見的特殊甲狀腺癌，部分病人系遺傳性，伴有多發(fā)性內(nèi)分泌綜合征，可以通過甲狀腺影像及穿刺，血液降鈣素化驗(yàn)，基因檢測(cè)得到全面的精準(zhǔn)診斷。手術(shù)需要甲狀腺全切和徹底的淋巴結(jié)清掃，最好到經(jīng)驗(yàn)豐富的甲狀腺?？漆t(yī)師診治，提高痊愈率，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)分泌抑制治療和碘131治療無效，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病人可考慮靶向治療。專家介紹樊友本上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院甲乳疝外科主任醫(yī)師，教授，博士（MD,PhD），上海六院甲乳疝外科主任，上海交大甲狀腺疾病診治中心主任。從事外科臨床工作30余年。近20年集中精力研究甲狀腺、甲狀旁腺、疝與腹壁外科，成績(jī)突出。在國(guó)內(nèi)較早規(guī)模開展無張力疝修補(bǔ)術(shù)，很早實(shí)行兩條腿走路（開放或腔鏡微創(chuàng)），累計(jì)完成腹股溝疝和切口疝、臍疝、造口旁疝、食道裂孔疝和腹直肌分離癥手術(shù)5000多例，取得很好療效。甲狀腺常規(guī)手術(shù)規(guī)范，并發(fā)癥極低。腔鏡甲狀腺特色明顯；近幾年規(guī)模開展經(jīng)口甲狀腺癌手術(shù)300多例，手術(shù)徹底，并發(fā)癥極低，手術(shù)時(shí)間不長(zhǎng)，不僅體表無疤，尚能保護(hù)隱私，無需拆線。建立了醫(yī)院甲狀旁腺亢進(jìn)的6+5+1多科診治，晚期疑難危重甲狀腺癌的多科協(xié)作挽救手術(shù)和診治（16+1），取得較好療效。在國(guó)內(nèi)率先開啟甲狀腺與甲狀旁腺外科、超聲影像、內(nèi)分泌、核醫(yī)學(xué)科的甲狀腺整合門診，快速、一站式、高質(zhì)量為病家服務(wù)。多次到國(guó)內(nèi)外交流講課和指導(dǎo)手術(shù)。發(fā)表論文（含20篇SCI）100余篇，主編多本專著。主持國(guó)家自然基金、上海市科委和衛(wèi)生局課題各１項(xiàng)。獲得國(guó)家發(fā)明專利和實(shí)用專利1項(xiàng)。參與編寫2013中國(guó)首版《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌指南》等多部指南共識(shí)。國(guó)內(nèi)外多個(gè)甲狀腺和疝組織的核心委員。榮獲2014年、2015、2016年全國(guó)甲狀腺外科頂尖名醫(yī)（TOP10）和疝與2015年、2016年腹壁外科頂尖名醫(yī)（TOP10）。擔(dān)任《中華內(nèi)分泌外科雜志》、《中華疝與腹壁外科雜志》等多本雜志編委。主辦規(guī)模大、質(zhì)量高、影響大的6次甲狀腺國(guó)際論壇，4次疝與腹壁外科上海國(guó)際論壇，舉辦交大甲狀腺論壇6次。交大甲狀腺專家巡講2次。還多次辦有腔鏡疝和切口疝學(xué)習(xí)班，腔鏡甲狀腺學(xué)習(xí)班。建立疝友會(huì)和甲狀腺樂園，以及微信群，為全國(guó)病友和家屬義診咨詢服務(wù)。專家門診時(shí)間：每周一下午特需門診時(shí)間：每周四下午整合門診時(shí)間：每周四上午本文系樊友本醫(yī)生授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近日病房收治一名青年男性，確診為甲狀腺髓樣癌，診斷時(shí)腫瘤已經(jīng)侵犯氣管，造成氣管受壓（CT見下圖），憋氣，此時(shí)手術(shù)比較困難。為什么沒有早點(diǎn)發(fā)現(xiàn)呢？在詢問病史的過程中，病人主訴反復(fù)腹瀉已有一年余，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了大量關(guān)于消化道的檢查，沒有發(fā)現(xiàn)任何問題，等出現(xiàn)了呼吸困難時(shí)才開始注意胸部及甲狀腺，行頸胸部CT發(fā)現(xiàn)腫物并診斷為甲狀腺髓樣癌，若在一年前發(fā)現(xiàn)，治療會(huì)相對(duì)容易一些，治療效果也會(huì)好。那么究竟什么是甲狀腺髓樣癌，為什么會(huì)導(dǎo)致腹瀉，如何早期發(fā)現(xiàn)、早期治療呢？ 一、什么是甲狀腺髓樣癌？甲狀腺主要由兩種細(xì)胞組成，一種是濾泡細(xì)胞，主要作用是合成并分泌甲狀腺素，另一種為濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞），可分泌降鈣素。分化型甲狀腺癌（主要包括乳頭狀癌和濾泡性癌），來源于濾泡細(xì)胞，而甲狀腺髓樣癌是源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞），是一種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。髓樣癌并不多見，占甲狀腺癌的1%-2%。該腫瘤的典型特征是產(chǎn)生降鈣素。 二、髓樣癌的有哪些分類？發(fā)病原因有哪些？髓樣癌會(huì)遺傳嗎？1．多數(shù)髓樣癌為散發(fā)，占75%，此類病因不明。 2．約有25%為遺傳性疾病，是多發(fā)性內(nèi)分泌腺腫瘤2型(multiple endocrine neoplasia type 2, MEN2)綜合征的表現(xiàn)，原因是10號(hào)染色體上RET基因突變所致，也就是有25%的髓樣癌會(huì)遺傳給后代。 三、如何早期發(fā)現(xiàn)？髓樣癌并不難診斷，降鈣素是早期發(fā)現(xiàn)髓樣癌的重要指標(biāo)，穿刺病理可明確，以下情況要警惕: 1. 甲狀腺結(jié)節(jié)：體檢甲狀腺超聲中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)并血液中降鈣素升高要警惕，特別是位于上極的結(jié)節(jié)，結(jié)合降鈣素化驗(yàn)，若降鈣素升高，則進(jìn)一步行細(xì)針穿刺活檢明確。 2．頸部淋巴結(jié)腫大：髓樣癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見，不少以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫大為首發(fā)表現(xiàn)，若發(fā)現(xiàn)頸部可疑淋巴結(jié)要警惕。 3. CEA升高：目前不少體檢單位將CEA納入體檢項(xiàng)目，若CEA升高，排除消化道腫瘤時(shí)，查一下甲狀腺超聲及降鈣素，排出髓樣癌。 4. 頑固性腹瀉：原因是髓樣癌分泌一些其他作用于胃腸道的多肽所致，特點(diǎn)是無明顯誘因的腹瀉，每日大便4~8次，較稀，沒有腹痛。排除消化道疾病時(shí)不妨查一下甲狀腺超聲及降鈣素。 四、甲狀腺髓樣癌如何治療呢？手術(shù)是治療甲狀腺髓樣癌的唯一有效的辦法。通常選擇甲狀腺全切，頸部淋巴結(jié)清掃要結(jié)合頸部超聲及降鈣素水平?jīng)Q定。 1.超聲檢查沒有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)的患者應(yīng)該行甲狀腺全切和中央組(VI區(qū))淋巴結(jié)清掃。 2.超聲提示累及頸部及中央組淋巴結(jié)的髓樣癌患者應(yīng)該行甲狀腺全切和中央組淋巴結(jié)和受累的頸外側(cè)淋巴結(jié)(Ⅱ-Ⅴ區(qū))清掃。 3.影像學(xué)檢查提示同側(cè)側(cè)頸部淋巴結(jié)陽性而對(duì)側(cè)頸外側(cè)淋巴結(jié)陰性，如果基礎(chǔ)Ctn大于200 pg/ml，應(yīng)考慮清掃對(duì)側(cè)頸外側(cè)淋巴結(jié)清掃。 4.對(duì)遺傳性髓樣癌合并甲狀旁腺增生，要結(jié)合甲狀旁腺素水平及術(shù)中所見決定旁腺是否保留在原位置或自體移植。 5.此處對(duì)遺傳性髓樣癌后代預(yù)防性甲狀腺切除不作討論。 五、術(shù)后如何隨訪？如何評(píng)價(jià)療效？根據(jù)病情術(shù)后每3個(gè)月到半年復(fù)查CEA/降鈣素，頸部超聲。降鈣素術(shù)后最低值在3個(gè)月左右，通常選擇此時(shí)間復(fù)查作為評(píng)價(jià)腫瘤療效指標(biāo)，并作為基線值，降鈣素的倍增時(shí)間是預(yù)后不良的評(píng)價(jià)指標(biāo)。 A）腫瘤完全治愈–降鈣素小于10pg/mL，CEA處于正常范圍，影像學(xué)（頸部超聲/胸腹部CT/骨掃描等）也沒有發(fā)現(xiàn)實(shí)體病灶。（定期隨訪即可。） B）不確定-降鈣素小于10pg/mL~150pg/mL，CEA處于正常范圍，影像學(xué)（頸部超聲/胸腹部CT/骨掃描等）也沒有發(fā)現(xiàn)實(shí)體病灶。（每3個(gè)月到半年監(jiān)測(cè)降鈣素/CEA，頸部超聲。） C）生化殘留病灶–降鈣素大于150pg/mL或CEA水平升高，影像學(xué)（頸部超聲/胸部CT/骨掃描等）沒有發(fā)現(xiàn)實(shí)體病灶。（密切監(jiān)測(cè)降鈣素及CEA水平，若持續(xù)升高，可行PETCT尋找病灶。） D）組織殘留病灶–不論降鈣素及CEA水平，影像上可檢查出實(shí)體病灶。（通常需要進(jìn)一步治療，若頸部超聲存在可切除病灶，需要手術(shù)。若發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可嘗試化療/靶向治療等。） 總之，甲狀腺髓樣癌比較少見，一般醫(yī)生容易忽視，診斷并不困難，降鈣素是診斷髓樣癌的重要指標(biāo)，手術(shù)是治療髓樣癌的唯一有效辦法，重點(diǎn)在早發(fā)現(xiàn)早治療。

Q：甲狀腺髓樣癌術(shù)后，降鈣素沒有恢復(fù)正常，這是為什么？如果術(shù)前降鈣素水平超過1000pg/ml，或者手術(shù)確認(rèn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)超過10個(gè)，或者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域超過兩個(gè)，想要通過手術(shù)使降鈣素水平降到正常范圍基本是不可能的。但是，降鈣素水平?jīng)]有降到正常范圍并不代表治療效果很差。如果患者降鈣素水平有所下降，沒有降到正常范圍，但也沒有呈現(xiàn)持續(xù)增長(zhǎng)，那么患者可以繼續(xù)觀察。如果術(shù)后降鈣素沒有降到正常范圍，但是兩年（24個(gè)月）以上降鈣素沒有翻倍增長(zhǎng)，都可以認(rèn)為治療效果比較好?；颊呖梢岳^續(xù)觀察，不需要再接受手術(shù)或者其它特殊處理。Q：甲狀腺髓樣癌術(shù)后，降鈣素降得慢是復(fù)發(fā)嗎？多久降下來才正常？降鈣素在體內(nèi)被代謝掉的時(shí)間比較短，但是降鈣素恢復(fù)到正常范圍的時(shí)間確實(shí)存在差異。腫瘤分期較早的患者降鈣素水平更容易恢復(fù)正常，通常術(shù)后幾個(gè)小時(shí)或者十幾個(gè)小時(shí)就會(huì)降下來；有的患者需要一個(gè)月甚至幾個(gè)月才能降下來，都是正常的。只要術(shù)后降鈣素水平持續(xù)性下降，都提示治療效果比較好。即使最終降鈣素仍然沒有降到正常范圍也不必太擔(dān)心，只要沒有出現(xiàn)降鈣素成倍增長(zhǎng)（倍增），都可以繼續(xù)觀察。Q：甲狀腺髓樣癌全切術(shù)后，降鈣素一直超標(biāo)很多，該怎么辦？如果甲狀腺髓樣癌全切除之后降鈣素一直超標(biāo)很多，需要考慮頸部淋巴結(jié)有沒有清掃、清掃的范圍是否足夠，因?yàn)轭i部、縱隔淋巴結(jié)或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶都可能導(dǎo)致降鈣素超標(biāo)。腫瘤越多，降鈣素水平可能就越高。如果降鈣素水平很高，提示還有腫瘤病灶的存在，應(yīng)該檢查評(píng)估是否需要再次做手術(shù)。如果甲狀腺髓樣癌發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)很晚，那么無法通過手術(shù)使降鈣素降至正常范圍，此時(shí)不會(huì)考慮放、化療或碘131治療。手術(shù)是治療甲狀腺髓樣癌最有效的辦法，除此之外，唯一有效的治療方式只有絡(luò)氨酸激酶抑制劑，一般用于晚期甲狀腺髓樣癌。Q：甲狀腺髓樣癌術(shù)后降鈣素高，需要吃藥讓它降下來嗎？目前沒有藥物可以讓降鈣素水平恢復(fù)正常。如果只有降鈣素升高，沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤，患者不用太擔(dān)心，因?yàn)樗粫?huì)產(chǎn)生很嚴(yán)重的癥狀影響您的生活。Q：初次手術(shù)沒有甲狀腺全切的甲狀腺髓樣癌，還要二次手術(shù)嗎？二次手術(shù)該在什么時(shí)候做？對(duì)于初次手術(shù)沒有完全切除甲狀腺的甲狀腺髓樣癌患者，如果術(shù)后降鈣素很高，建議再次手術(shù)將殘余甲狀腺完全切除，并且同期進(jìn)行相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)清掃。再次手術(shù)的時(shí)機(jī)建議在第一次手術(shù)的一周以內(nèi)或者至少三個(gè)月到半年以后。因?yàn)槌醮问中g(shù)后一周以內(nèi)手術(shù)區(qū)域的水腫和組織粘連相對(duì)較輕，再次手術(shù)時(shí)比較容易辨認(rèn)喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等結(jié)構(gòu)，可以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。如果距離第一次手術(shù)已經(jīng)超過了一周，手術(shù)區(qū)域的水腫和組織粘連已經(jīng)比較嚴(yán)重了，再次手術(shù)會(huì)比較困難，建議等到三個(gè)月或半年后，水腫消退、局部粘連較輕的時(shí)候再手術(shù)。門診時(shí)間：每周四下午，華西醫(yī)院門診一樓A2區(qū)14診室。本文系龔艷萍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。其他相關(guān)文章目錄1.《甲狀腺髓樣癌術(shù)后如何正確復(fù)查？》2.《甲狀腺髓樣癌術(shù)后，怎樣才算復(fù)發(fā)？》3.《甲狀腺髓樣癌術(shù)后降鈣素水平異常該怎么辦？》

Q：甲狀腺髓樣癌術(shù)后，單純降鈣素升高是復(fù)發(fā)嗎？甲狀腺髓樣癌術(shù)后單純降鈣素升高，但是影像學(xué)檢查沒有發(fā)現(xiàn)其他病灶，并不代表髓樣癌復(fù)發(fā)，只能說明手術(shù)時(shí)甲狀腺髓樣癌的分期相對(duì)較晚，不可能通過手術(shù)把降鈣素降到正常范圍，但是只要它不再持續(xù)升高，治療效果還是挺好的。如果術(shù)前降鈣素水平比較高，超過1000pg/ml，手術(shù)以后降到200多，理論上不算正常，但是如果術(shù)后降鈣素水平可以一直維持在200多，并且復(fù)查頸部彩超正常、沒有發(fā)現(xiàn)肝臟、肺、骨頭存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，就可以持續(xù)觀察。如果兩年內(nèi)降鈣素的數(shù)值沒有發(fā)生倍增，可以認(rèn)為這是比較好的狀況，預(yù)后相對(duì)較好。如果甲狀腺髓樣癌術(shù)后第一次復(fù)查降鈣素0.2ng/ml，3個(gè)月后7.94ng/ml，第三次13.5ng/ml，降鈣素均在正常范圍內(nèi)，這種情況不叫降鈣素倍增，不用擔(dān)心是腫瘤復(fù)發(fā)。按照國(guó)際指南的規(guī)定，單純降鈣素升高而沒有發(fā)現(xiàn)甲狀腺髓樣癌病灶的情況下，不需要再做手術(shù)。所以有的情況下，盡管降鈣素升高了，但是以目前的影像學(xué)手段無法檢測(cè)出病灶，這種情況下沒有辦法進(jìn)行任何處理，也不能手術(shù)，只能繼續(xù)觀察；如果影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)病灶，可以針對(duì)病灶進(jìn)行相應(yīng)處理，比如說再次手術(shù)進(jìn)行頸部淋巴結(jié)、縱隔淋巴結(jié)清掃，或者手術(shù)切除肝上、肺上的轉(zhuǎn)移灶。Q：甲狀腺髓樣癌只切除了一側(cè)甲狀腺，術(shù)后復(fù)查降鈣素升高，是不是復(fù)發(fā)？理論上甲狀腺髓樣癌應(yīng)該進(jìn)行甲狀腺全切，如果手術(shù)時(shí)只切除了一側(cè)甲狀腺，沒有進(jìn)行甲狀腺全切+相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)清掃，術(shù)后復(fù)查降鈣素升高，可能是原有的腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)，也可能是腫瘤復(fù)發(fā)。建議患者再次手術(shù)，進(jìn)行殘余甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)或者相應(yīng)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。Q：甲狀腺髓樣癌，甲狀腺全切術(shù)后隨訪，降鈣素和CEA都高，但是頸部彩超沒有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，該怎么辦？如果甲狀腺髓樣癌術(shù)后降鈣素及CEA都高，但是頸部沒有腫大淋巴結(jié)，頸部彩超沒有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，應(yīng)該考慮是不是縱隔淋巴結(jié)腫大。因?yàn)轭i部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的順序是以六區(qū)（中央?yún)^(qū)）淋巴結(jié)再到二~五區(qū)（頸側(cè)區(qū)）淋巴結(jié)再到七區(qū)（上縱隔）淋巴結(jié)，也就是說從中央?yún)^(qū)到縱隔淋巴結(jié)都有轉(zhuǎn)移的可能，所以需要考慮是否有縱隔淋巴結(jié)腫大。如果沒有縱隔淋巴結(jié)腫大，需要考慮有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶（肺、肝臟、骨頭），可以通過胸部增強(qiáng)CT、肝臟增強(qiáng)CT以及骨掃描來排除。Q：甲狀腺髓樣癌術(shù)后復(fù)查降鈣素升高，CEA正常，PET-CT無異常，該怎么辦？ 如果第一次甲狀腺髓樣癌手術(shù)后降鈣素不超過500pg/ml，或者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不超過5個(gè)，可以考慮再次進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃，看降鈣素能否降到正常范圍。如果只有降鈣素升高，其他檢查沒有發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，建議繼續(xù)觀察，因?yàn)閱渭兘碘}素升高不會(huì)造成太大影響，一般也不會(huì)有癥狀。Q：甲狀腺髓樣癌術(shù)后，降鈣素沒升高但CEA升高，是復(fù)發(fā)嗎？原則上甲狀腺髓樣癌術(shù)后降鈣素和CEA都應(yīng)降到正常范圍。如果CEA和降鈣素高于正常值，但維持在一定水平、沒有繼續(xù)增長(zhǎng)，都可以繼續(xù)觀察，暫時(shí)不用處理。降鈣素和CEA的變化關(guān)系應(yīng)該呈正相關(guān)，也就是說，降鈣素升高，CEA也跟著升高，一般不會(huì)出現(xiàn)降鈣素在正常范圍但CEA升高的情況，如果出現(xiàn)這種情況，首先需要考慮導(dǎo)致CEA升高的原因是不是消化道疾病，而不考慮甲狀腺髓樣癌。如果甲狀腺髓樣癌術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)降鈣素水平升高后又下降，甚至降到正常范圍，而CEA卻在持續(xù)升高，這種不成比例的增長(zhǎng)需要考慮甲狀腺髓樣癌出現(xiàn)低分化的可能，甚至發(fā)生去分化。腫瘤分化程度越低，惡性程度越高，患者的預(yù)期生存狀況也越差。因此，甲狀腺低分化癌或者未分化癌是甲狀腺惡性腫瘤當(dāng)中治療效果最差的腫瘤。出現(xiàn)低分化甚至去分化的甲狀腺髓樣癌，就變成了更惡性的腫瘤，治療效果會(huì)更差，一般生存期限都比較短，大多數(shù)的患者壽命不會(huì)超過一年。Q：如果甲狀腺髓樣癌出現(xiàn)低分化，患者還能治療嗎？如果患者隨訪期間發(fā)現(xiàn)甲狀腺髓樣癌復(fù)發(fā)，出現(xiàn)低分化或者去分化，應(yīng)該檢查評(píng)估是否有手術(shù)切除的可能，如果能切除推薦盡量手術(shù)切除腫瘤，這樣治療效果更好；如果腫瘤侵襲范圍比較廣，無法手術(shù)切除，可以考慮使用P53腺病毒進(jìn)行腫瘤的瘤內(nèi)注射或靜脈注射，將腫瘤病灶縮小，然后再評(píng)估是否有手術(shù)切除的可能。另外，可以利用P53腺病毒的增敏作用輔以碘131治療。由于所有甲狀腺癌對(duì)化療、放療都不敏感，所以一般不推薦采用化療或者外放療。只有進(jìn)展較快或者晚期的甲狀腺癌，局部病灶很大，不能通過上述辦法治療，可能考慮采用局部外放療來控制病情的進(jìn)展。Q：甲狀腺髓樣癌初次手術(shù)沒全切甲狀腺，多年后B超復(fù)查發(fā)現(xiàn)殘余甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，但是降鈣素、CEA都正常，是復(fù)發(fā)嗎？如果初次手術(shù)沒有切除全部甲狀腺，復(fù)查時(shí)B超發(fā)現(xiàn)剩余的淋巴結(jié)有多發(fā)結(jié)節(jié)，但是降鈣素和CEA都正常，這種情況不考慮腫瘤復(fù)發(fā)，殘余甲狀腺長(zhǎng)出來的結(jié)節(jié)可能只是一個(gè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或者良性病變，并不是甲狀腺髓樣癌。但仍然建議再次做手術(shù)，切除殘余甲狀腺、清掃頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)，降低腫瘤復(fù)發(fā)幾率。國(guó)際指南規(guī)定，甲狀腺髓樣癌術(shù)后降鈣素正常，但是頸部或上縱隔淋巴結(jié)腫大，不需要再進(jìn)行手術(shù)。本文系龔艷萍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。其他相關(guān)文章目錄1.《甲狀腺髓樣癌術(shù)后如何正確復(fù)查？》2.《甲狀腺髓樣癌術(shù)后，怎樣才算復(fù)發(fā)？》3.《甲狀腺髓樣癌術(shù)后降鈣素水平異常該怎么辦？》

Q：甲狀腺髓樣癌術(shù)后，多久復(fù)查一次？甲狀腺髓樣癌術(shù)后第一個(gè)月首次復(fù)查降鈣素、癌胚抗原（CEA）、甲狀腺功能等；如果沒有異常，術(shù)后三個(gè)月再次復(fù)查；如果復(fù)查沒有異常，改為半年復(fù)查一次；半年復(fù)查沒有問題之后可以每一年復(fù)查一次。Q：甲狀腺髓樣癌手術(shù)，怎樣才算切干凈？甲狀腺髓樣癌比分化癌等甲狀腺腫瘤的惡性程度更高，因此治療效果更差，所以建議手術(shù)范圍比分化癌要更大。手術(shù)應(yīng)該切除多少甲狀腺，取決于降鈣素的水平。甲狀腺髓樣癌初次手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)范圍：①降鈣素≤20pg/ml，手術(shù)可以達(dá)到基本治愈，術(shù)后復(fù)發(fā)率相對(duì)較低；②降鈣素＞20pg/ml，建議做甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；③降鈣素＞50pg/ml，建議做甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)+腫瘤側(cè)淋巴結(jié)清掃④降鈣素＞200pg/ml，建議做甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)+腫瘤側(cè)淋巴結(jié)+沒有長(zhǎng)腫瘤的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃；⑤降鈣素＞500pg/ml，建議做甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)+腫瘤側(cè)淋巴結(jié)+沒有長(zhǎng)腫瘤的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)+上縱隔淋巴結(jié)清掃。Q：甲狀腺髓樣癌術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)降鈣素升高，還要做什么檢查？①降鈣素不超過150pg/ml，建議做頸部淋巴結(jié)彩超。如果發(fā)現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)，就需要考慮再次手術(shù)，如果沒有腫大的淋巴結(jié)，沒有發(fā)現(xiàn)可疑病灶，就還是繼續(xù)觀察。②降鈣素超過150pg/ml，除了做頸部淋巴結(jié)彩超，還建議進(jìn)行遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的篩查，包括胸部CT、肝臟CT、骨掃描等，原因是甲狀腺髓樣癌主要轉(zhuǎn)移到肺、肝或骨頭。盡管PET-CT目前比較流行，價(jià)格也很昂貴（接近1萬元），但并不推薦用于檢測(cè)甲狀腺髓樣癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。RET基因檢測(cè)也無法判斷甲狀腺髓樣癌復(fù)發(fā)與否。Q：甲狀腺髓樣癌術(shù)后，甲狀腺功能如何監(jiān)測(cè)和維持？術(shù)后監(jiān)測(cè)甲狀腺功能只需要查促甲狀腺激素（TSH）和游離甲狀腺素（FT4）就可以了。甲狀腺功能的各項(xiàng)指標(biāo)變化，不會(huì)反映甲狀腺髓樣癌是否復(fù)發(fā)，對(duì)甲狀腺髓樣癌復(fù)發(fā)比較敏感的特異性指標(biāo)是降鈣素和CEA。甲狀腺髓樣癌術(shù)后需要口服左旋甲狀腺素片（優(yōu)甲樂或者雷替斯）進(jìn)行甲狀腺功能的替代治療，將甲狀腺功能維持在正常范圍。如果甲狀腺素片吃多了可能出現(xiàn)甲亢，吃少了則會(huì)出現(xiàn)甲減。Q：甲狀腺髓樣癌患者的家屬為啥也要做基因檢測(cè)？甲狀腺髓樣癌發(fā)生的基礎(chǔ)是RET基因突變，它是常染色體顯性遺傳疾病，所以可能存在遺傳傾向。甲狀腺髓樣癌中，有25%是遺傳性的，這25%當(dāng)中，超過98%的患者存在RET基因突變；而剩余75%的患者為散發(fā)性甲狀腺髓樣癌，其中近50%存在RET基因突變。由此可見，甲狀腺髓樣癌患者的RET基因突變概率很高。如果檢測(cè)到RET基因突變，患甲狀腺髓樣癌的概率是100%，這意味著存在RET基因突變的人一定會(huì)得甲狀腺髓樣癌，發(fā)病只是時(shí)間早晚的問題。但是，RET基因突變的位點(diǎn)不同，發(fā)病的時(shí)間可能不一樣。如果RET基因突變位點(diǎn)為M918T，可能在出生后幾個(gè)月到一年內(nèi)患甲狀腺髓樣癌；如果RET基因突變位點(diǎn)為C634，可能會(huì)在四、五歲左右患病。所以，如果家中有甲狀腺髓樣癌患者，推薦與患者有血緣關(guān)系的親屬（子女和親屬）都進(jìn)行RET基因檢測(cè)，這樣可以判斷親屬是否有患甲狀腺髓樣癌的可能。一旦發(fā)現(xiàn)存在RET基因突變，就可以進(jìn)行預(yù)防性的甲狀腺全切除，這樣可以阻斷甲狀腺C細(xì)胞增生，發(fā)展成為甲狀腺髓樣癌，從根本上治愈疾病。Q：如何理解甲狀腺髓樣癌的遺傳性？假設(shè)我是一位甲狀腺髓樣癌患者，同時(shí)確實(shí)存在RET基因突變，那么我的親弟弟有RET基因突變的可能性很高（98%），我的子女有RET基因突變的可能性也很高（98%）。但是如果我的親弟弟沒有檢測(cè)到RET基因突變，那么他的子女患甲狀腺髓樣癌的可能性就低很多。如果我的子女沒有檢測(cè)到RET基因突變，之后也沒有得甲狀腺髓樣癌的可能，以后我子女的孩子患甲狀腺髓樣癌的可能性就更低了。如果我的整個(gè)家族中只有我一個(gè)人是甲狀腺髓樣癌，也只有我一個(gè)人有RET基因突變，那么我就是散發(fā)性甲狀腺髓樣癌，病變的原因是后天的基因突變，而不是遺傳。Q：甲狀腺髓樣癌的RET基因檢測(cè)需要多少錢？基因檢測(cè)在全國(guó)各大醫(yī)院或者基因檢測(cè)公司都有開展，費(fèi)用是2000~5000元不等，不同的地方價(jià)格不太一樣。本文系龔艷萍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。其他相關(guān)文章目錄1.《甲狀腺髓樣癌術(shù)后如何正確復(fù)查？》2.《甲狀腺髓樣癌術(shù)后，怎樣才算復(fù)發(fā)？》3.《甲狀腺髓樣癌術(shù)后降鈣素水平異常該怎么辦？》