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王云峰主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院 肝膽胰疝及減重外科 ???肝臟是結直腸癌最常見的轉移部位，大約50%的結直腸癌患者在病程中會出現肝轉移（15%~25%的患者在腸癌初診時即有肝轉移，另15%～25％的患者在結直腸癌原發(fā)灶根治術后發(fā)生肝轉移）。大多數人可能認為，結直腸癌一旦發(fā)生肝轉移，已經屬于晚期，預期生存時間短，已經不具備治療的價值了，真的是這樣嗎？???其實，這是一個普遍存在的認識誤區(qū)！結直腸癌的肝轉移是一種特殊狀態(tài)，多數情況可能僅局限于肝臟，不伴有其它地方轉移。通俗地說：出現了肝轉移，只要手術能切除肝臟的轉移，約一半的患者可以獲得和沒有肝轉移類似的治療效果。以往沒有采取任何治療手段的肝轉移患者，中位生存期僅6.9個月。無法切除患者的5年生存率低于5%。而如今，在接受根治性肝轉移灶治療的肝轉移患者中，中位生存期為35個月，五年生存率已接近50%。我院普外二病區(qū)最近1個月內成功治療了4例結直腸癌肝轉移患者，均預后良好?；颊咔闆r如下：患者1，外地體檢發(fā)現CEA高于正常，進一步行CT檢查發(fā)現直腸惡性腫瘤，肝臟多發(fā)轉移，慕名來我院，王云峰主任團隊組織全院MDT討論后考慮到患者低位直腸癌合并肝轉移，開腹手術需要兩個切口，故施行腹腔鏡下肝葉切除+術中超聲引導下肝轉移灶微波消融+直腸癌全系膜切除（TME）術。僅下腹部5cm小切口，取出肝切除標本及直腸癌根治標本，術后給予綜合治療（腹腔熱灌注化療HIPEC+HAIC及輔助化療）?；颊?，腹痛腹脹4天來我院就診，CT提示橫結腸腫瘤伴有肝臟多發(fā)轉移，在我院普外二住院治療，王云峰主任團隊根據患者的病情進行了詳細的分析和討論，通過術前的內鏡，影像學檢查；營養(yǎng)狀態(tài)及肝臟體積功能評估；經過全院MDT討論，決定全麻下同期手術處理橫結腸癌及三處肝轉移癌，其中橫結腸腫瘤行擴大右半結腸癌根治，肝右葉腫瘤行轉移瘤切除，左葉腫瘤行術中超聲引導下微波消融治療。手術在保證切緣、根治腫瘤的前提下成功實施，未阻斷肝門，未輸血，達到NED狀態(tài)。患者恢復良好，在MDT再次討論后行術后輔助治療HAIC（肝動脈灌注化療）。目前順利出院，繼續(xù)密切隨訪及擇期來院評估后化療等綜合治療。患者3，外地體檢CEA異常升高，CT提示結腸肝曲惡性腫瘤，肝多發(fā)轉移，王云峰主任團隊組織全院MDT討論后給予實施同期手術，全麻下右半結腸切除+肝多發(fā)轉移瘤切除。術后給予綜合治療（HAIC及輔助化療）?；颊?，因便血腸鏡檢查及病理提示直腸惡性腫瘤，肝多發(fā)轉移，王云峰主任團隊組織MDT討論后給予腹腔鏡下肝切除+直腸癌根治術。術后給予綜合治療（HAIC及輔助化療）。1.如何診斷腸癌肝轉移？臨床上，超聲、CT和MRI都是結直腸癌肝轉移常用的診斷方法。超聲檢查是腸癌肝轉移較為經濟實惠的診斷方法，但敏感性和特異性不足，常用于初篩。肝臟增強CT檢查是目前腸癌肝轉移診斷和術前分期的最常用的影像學檢查。目前，MRI是診斷與評價結直腸癌肝轉移最準確的方法，敏感性約91.0%～97.0%。2.腸癌肝轉移的治療方法有哪些？發(fā)現腸癌肝轉移后，需要根據患者的身體狀況、轉移灶的數量、大小、部位的不同，而采取相應不同的治療方法。目前，對于腸癌肝轉移，國際上推薦進行MDT（多學科討論），集合各個學科的優(yōu)勢，綜合應用手術、消融、化療、靶向治療、放療等手段，使患者能夠獲得最優(yōu)的系統(tǒng)治療方案，從而達到最佳的治療效果。????可手術的腸癌肝轉移：對于初始可切除的腸癌肝轉移的患者，手術切除是國際公認的能治愈結直腸癌肝轉移的標準方法。肝臟具有很好的代償性和可再生性，即便進行大范圍的手術切除后，依舊能保證患者日常生活所需的肝功能。盡管近年來腸癌肝轉移的系統(tǒng)化療和分子靶向治療取得了重要進展，如果單純姑息化療或對癥支持治療，大部分患者存活不會超過1年，但如果可以通過局部治療，包括手術切除和局部消融，仍是唯一可能治愈腸癌肝轉移的方法，配合化療等綜合治療，大約有接近一半的患者能存活5年以上，而在腫瘤治療中，我們認為存活5年就算達到了治愈標準。因此，碰到結直腸癌肝轉移，務必要找外科大夫看看，如果能手術完整切除所有病灶的話，即有可以獲得治愈的可能。????不可手術的腸癌肝轉移：對于確實無法手術切除的腸癌肝轉移，或除了肝臟之外，還有肝外其它臟器轉移，則無法從手術治療中獲益。因此，建議患者化療、靶向治療、免疫治療等全身治療的方法，盡可能地延緩腫瘤的生長，提高患者的生存質量。此外，還可以采用介入、消融、放療等局部治療方式，針對性地殺滅或縮小肝轉移灶，延長患者的生存期。2024年05月31日
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朱驥主任醫(yī)師 浙江省腫瘤醫(yī)院 放射治療科 本研究聚焦不可切除的、無法耐受強化療的晚期轉移性結直腸癌患者，希望通過短程放療序貫靶免的去化療治療新模式，為患者探索出更為安全有效的治療方案。整個研究設計分Ib期與II期兩個階段入組，本次招募的是Ib期20例受試者，研究設計如下（NCT06195670）：1.對本研究已充分了解并自愿簽署知情同意書；2.年齡18-85周歲（含18和85周歲），性別不限；3.經組織病理學檢查確診的不可切除晚期轉移性結直腸腺癌；4.既往未接受過針對轉移性疾病的抗腫瘤治療；5.無法耐受以奧沙利鉑或伊立替康為基礎的強化療方案（由研究者根據以下標準來判斷：18-74周歲ECOGPS2分患者，≥75周歲的ECOGPS0-1分老年患者，或患者既往在圍手術期治療期間有無法耐受以上聯合化療或對以上化療藥物過敏史者）；6.允許前期進行輔助/新輔助化療，但需至少在研究治療開始前≥6個月進行；7.ECOG體力狀況0-2分；（注：以上為部分核心入排標準，最終入選標準由項目醫(yī)生評估，并以受試者的全面檢查結果為準。）1.患者目前有影響藥物吸收的疾病或狀態(tài)，或患者不能口服呋喹替尼、卡培他濱；2.患者目前存在胃及十二指腸活動性潰瘍、潰瘍性結腸炎等消化道疾病或未切除的腫瘤存在活動出血，或研究者判定的可能引起消化道出血、穿孔的其他狀況；3.有活動性出血或出血傾向者；4.有嚴重的心腦血管疾病史5.患者目前存在中樞神經系統(tǒng)（CNS）轉移或既往有存在不穩(wěn)定或有臨床癥狀的腦轉移；6.組織學證實的MSI-H/dMMR型腫瘤；7.研究者認為不適宜入選本研究的患者。?藥物本研究藥物治療采用呋喹替尼聯合信迪利單抗，每3周（21天）為一個治療周期，每3周期進行療效評估，研究藥物采用部分贈藥模式：呋喹替尼膠囊：贈3周期買3周期，后續(xù)贈1周期買1周期循環(huán)直至疾病進展或治療結束/受試者退出本研究；信迪利單抗注射液：贈前3個周期。?其他檢查及治療其他所有檢查及治療均已納入常規(guī)醫(yī)保覆蓋范圍。結直腸癌(ColorectalCancer,CRC)是全球范圍內最常見的惡性腫瘤之一，我國結直腸癌發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢，國家癌癥中心發(fā)布的最新2022年數據顯示，結直腸癌發(fā)病率和死亡率在全部惡性腫瘤中分別位居第2和第4位，其中新發(fā)病例51.7萬例，死亡病例24.0萬例。轉移性結直腸癌占比較高，其發(fā)病高峰年齡為70歲以上，超過半數的轉移性結直腸癌患者無法接受根治性手術而只能接受姑息治療。晚期轉移性CRC的標準化療方案在指南中是以奧沙利鉑或伊立替康為基礎的FOLFOX和FOLFIRI方案，在此基礎上可以聯合西妥昔單抗或者貝伐珠單抗。但是，依舊有部分患者身體狀況無法耐受這種強度化療，少數患者因為高敏可能出現藥物過敏，針對這一類患者，治療方案的選擇非常有限且預后情況并不理想。研究表明，抗血管生成靶向藥物聯合PD-1受體抗體能夠增強趨化因子的釋放，增加CD8+T細胞的浸潤和活化，降低調節(jié)性T細胞的比例以及提高巨噬細胞的M1/M2比值來重編程免疫微環(huán)境，從而增強抗腫瘤免疫活性，發(fā)揮協同增效作用。鑒于在局晚期直腸癌中短程放療序貫新輔助化療對比于長程同步放化療有類似的臨床緩解，同時，放療聯合免疫治療的療效也初見端倪，而且大分割放療還可能提供免疫激活效應，短程放療后至少7天的時間間隔可能是獲得最大免疫應答所必需的，因此，我們嘗試在短程放療后序貫抗血管生成聯合免疫治療，以期在晚期轉移性結直腸癌患者中也能達到更佳的抗腫瘤效應。浙江省腫瘤醫(yī)院副院長、倫理委員會主腹部放療科主任醫(yī)師、博士生/博士后導師復旦大學腫瘤學博士，流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學碩士中國抗癌協會常務理事國家癌癥中心/國家腫瘤質控中心結直腸癌質控專家委員會副主任委員中國抗癌協會大腸癌專業(yè)委員會常委中國抗癌協會支持治療專業(yè)委員會常委浙江省腫瘤診療質控中心副主任浙江省放射腫瘤學重點實驗室主任腫瘤精準放療浙江省工程研究中心主任浙江省抗癌協會臨床研究專委會主任委員浙江省抗癌協會放射治療專委會候任主任委員浙江省醫(yī)師協會大腸癌分會副主任委員擅長腹部腫瘤的化放療（含胃腸、肝膽胰、泌尿系統(tǒng)腫瘤、軟組織腫瘤等），尤其專注于低位直腸癌的綜合治療及肛門保留線下門診：浙江省腫瘤醫(yī)院（杭州拱墅區(qū)半山東路1號）：周一上午專家門診311診室周四上午特需門診407診室2024年05月24日176
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協和醫(yī)院 肝膽外科 最近做的一例腸癌肝轉移，切除4個，消融5個，能找到的全處理了，全微創(chuàng)手術。術前增強磁共振和CT總共報了5個轉移灶，術中超聲多找到4個。結直腸癌50%會發(fā)生肝轉移，大家可能會覺得，都遠處轉移了，肯定不能做手術了。的確，對于大多數惡性腫瘤，比如肝癌、膽管癌，如果有遠處轉移，一般是無法切干凈的，以全身用藥為主，很少推薦手術。因為手術很難讓患者活的更久。但是，腸癌肝轉移，如果單純用藥，平均存活期只有2年，但如果肝轉移灶能徹底切除干凈，平均可以存活5年以上，效果可以同早期肝癌相媲美。因此，結腸癌肝轉移，如果能切除干凈，內外科醫(yī)生早已達成共識，都會推薦外科手術。但如果評估無法切除干凈或者風險很高，就不太適合手術。中山大學腫瘤防治中心是國內頂尖的癌癥中心，在全世界也能排名前幾。對于結直腸癌肝轉移的患者，他們平均每個患者會處理10-20個轉移灶，切除+消融相結合，因為轉移灶往往是多發(fā)的。需要強調一點，必須有術中超聲設備，因為大部分轉移灶在肝臟內部，肝臟表面看不到。術中超聲甚至能發(fā)現CT和磁共振發(fā)現不了的病灶，也能發(fā)現藥物治療后萎縮的病灶，可以最大限度清除轉移灶。每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎收藏及轉發(fā)給有需要的親人朋友。2024年05月22日351
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楊孟選主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科 作者：中國醫(yī)師協會外科醫(yī)師分會?中華醫(yī)學會外科分會胃腸外科學組?中華醫(yī)學會外科分會結直腸外科學組?中國抗癌協會大腸癌專業(yè)委員會?中國醫(yī)師協會結直腸腫瘤專業(yè)委員會?中國臨床腫瘤學會結直腸癌專家委員會?中國醫(yī)師協會外科醫(yī)師分會結直腸外科醫(yī)師委員會?中國醫(yī)師協會肛腸醫(yī)師分會腫瘤轉移委員會?中華醫(yī)學會腫瘤學分會結直腸腫瘤學組?中國醫(yī)療保健國際交流促進會轉移腫瘤治療學分會?中國醫(yī)療保健國際交流促進會結直腸病分會摘要?肝臟是結直腸癌血行轉移最主要的靶器官，結直腸癌肝轉移是結直腸癌治療的重點和難點之一。為了提高我國結直腸癌肝轉移的診斷和綜合治療水平，自2008年起聯合編寫《中國結直腸癌肝轉移診斷和綜合治療指南》并后續(xù)進行了多次修訂，以期指導對結直腸癌肝轉移患者進行全面評估，精準地制定個體化的治療目標，開展綜合治療，達到預防肝轉移發(fā)生、提高肝轉移灶局部毀損率、延長長期生存和改善生活質量的目的。本次修訂后的2023版《指南》包括結直腸癌肝轉移的診斷和隨訪、預防、MDT作用、手術及其他毀損治療、可達到“無疾病證據”狀態(tài)結直腸癌肝轉移的新輔助和輔助治療、無法達到“無疾病證據”狀態(tài)結直腸癌肝轉移的綜合治療等六部分，匯集總結國內外該領域的先進經驗和最新成果，內容詳盡，可操作性強。第一部分?診療指南肝臟是結直腸癌血行轉移最主要的靶器官，結直腸癌肝轉移（colorectalcancerlivermetastases）是結直腸癌治療的重點和難點之一[1-2]。有15%～25%結直腸癌患者在確診時即合并有肝轉移，而另15%～25%的患者將在結直腸癌原發(fā)灶根治術后發(fā)生肝轉移，其中絕大多數（80%~90%）的肝轉移灶初始無法獲得根治性切除[3-7]。肝轉移也是結直腸癌患者最主要的死亡原因[2]。未經治療的肝轉移患者的中位生存期僅6.9個月，無法切除患者的5年生存率低于5%[8-9]。而肝轉移灶能完全切除［或可以達到“無疾病證據（noevidenceofdisease，NED）”狀態(tài)］患者的中位生存期為35個月，5年生存率可達30%～57%[10-14]。研究表明，有一部分最初肝轉移灶無法根除的患者，經治療后可以轉化為可切除或達到NED狀態(tài)。因此，通過多學科團隊（multidisciplinaryteam，MDT）對結直腸癌肝轉移患者進行全面的評估，個性化地制定治療目標，開展相應的綜合治療，以預防結直腸癌肝轉移的發(fā)生、提高肝轉移灶手術切除率和5年生存率[15-16]。為了提高我國結直腸癌肝轉移的診斷和綜合治療水平，受衛(wèi)生部臨床重點學科項目資助（2008—2010年），中華醫(yī)學會外科學分會胃腸外科學組和結直腸外科學組、中國抗癌協會大腸癌專業(yè)委員會自2008年起聯合編寫了《結直腸癌肝轉移診斷和綜合治療指南》（草案），以指導我國結直腸癌肝轉移的診斷和治療，并于2010年、2013年先后進行了兩次修訂。2016年、2018年和2020年聯手中國醫(yī)師協會外科醫(yī)師分會結直腸外科醫(yī)師委員會、中國醫(yī)療保健國際交流促進會結直腸癌肝轉移治療委員會、中國臨床腫瘤學會結直腸癌專家委員會、中國醫(yī)師協會結直腸腫瘤專業(yè)委員會、中國醫(yī)師協會肛腸醫(yī)師分會腫瘤轉移委員會、中華醫(yī)學會腫瘤學分會結直腸腫瘤學組及中國醫(yī)師協會外科醫(yī)師分會等多次共同修訂了《指南》。2022年再次一起總結國內外先進經驗和最新進展，修訂本《指南》。（本《指南》對結直腸癌肝轉移的診斷、預防、外科手術和其他綜合治療提出的建議，請各地醫(yī)院根據實際情況予以應用。本文中出現的推薦級別、循證醫(yī)學證據分類的界定，詳見附錄一。）一?結直腸癌肝轉移的診斷與隨訪（一）結直腸癌肝轉移的定義按照國際共識：同時性肝轉移（synchronouslivermetastases）是指結直腸癌確診前或確診時發(fā)現的肝轉移；而結直腸癌根治術后發(fā)生的肝轉移稱為異時性肝轉移（metachronouslivermetastases）[17]。本指南為便于診療策略的制定，將按照“結直腸癌確診時合并肝轉移”和“結直腸癌根治術后發(fā)生肝轉移”兩方面闡述。（二）結直腸癌確診時肝轉移的診斷常規(guī)對已確診結直腸癌的患者，除血清CEA、CA19-9等腫瘤標記物檢查、病理分期評估外，應常規(guī)進行肝臟超聲和腹部增強CT等影像檢查篩查及診斷肝臟轉移瘤。對于超聲或CT影像高度懷疑但不能確診的患者可加行血清AFP、肝臟超聲造影和肝臟MRI平掃及增強檢查[18]（1a類證據，A級推薦），肝臟細胞特異性造影劑增強MRI檢查對于發(fā)現<1cm的微小病灶準確率更高，有條件時可考慮。PET-CT檢查不作為常規(guī)推薦，可在病情需要時酌情應用[19-21]（2a類證據，B級推薦）。肝轉移灶的經皮針刺活檢僅限于病情需要時應用[22]。結直腸癌手術中必須常規(guī)探查肝臟以進一步排除肝轉移的可能[23]，對可疑的肝臟結節(jié)可行術中超聲檢查，必要時考慮同步切除或術中活檢[9]（3a類證據，B級推薦）。（三）結直腸癌根治術后肝轉移的監(jiān)測結直腸癌根治術后，應對患者定期隨訪[24-26]，了解有無肝轉移或其他遠處轉移的發(fā)生。1.每3~6個月進行一次病史詢問、體格檢查、肝臟超聲檢查和檢測血清CEA、CA19-9等適當的腫瘤標志物，持續(xù)2年，以后每6個月一次直至滿5年[27]（1a類證據，A級推薦），5年后每年一次。2.Ⅱ期和Ⅲ期的結直腸癌患者，建議每年進行一次胸、腹、盆腔增強CT掃描，共3~5年[28]（1b類證據，A級推薦），以后每1~2年一次。對于超聲或CT影像高度懷疑肝轉移瘤但不能確診的患者應加行肝臟MRI等檢查，并建議在隨訪過程中保持影像檢查方法的一致性。PET-CT掃描不作常規(guī)推薦。3.術后1年內應進行電子結腸鏡的檢查，若發(fā)現異常，需在一年內復查[29]；如無異常則推薦術后第3年復查，以后每5年一次。如果患者發(fā)病年齡<50歲、或確診Lynch綜合征，則應適當增加電子結腸鏡的檢查頻度。對于結直腸癌原發(fā)灶切除術前因梗阻等原因未完成全結腸鏡檢查的患者，應在術后3~6個月內完成首次電子結腸鏡檢查[29]（1a類證據，A級推薦）。（四）結直腸癌肝轉移灶達到NED后的隨訪結直腸癌肝轉移灶達到NED后，對患者也應進行密切的隨訪，了解有無肝轉移復發(fā)或出現其他遠處轉移的可能。1.建議術后2年內每3個月隨訪血清CEA、CA19-9和其他適當的腫瘤標志物，以后第3~5年內每6個月隨訪一次（1a類證據，A級推薦），5年后每年一次。2.術后2年內每3個月進行一次腹、盆腔增強CT掃描或肝臟MRI增強檢查，必要時肝臟細胞特異性造影劑增強MRI檢查。以后每6~12個月進行一次，共5年[28]（1a類證據，A級推薦），5年后每年一次。不推薦常規(guī)PET-CT掃描。3.其他隨訪內容和頻次參照結直腸癌原發(fā)灶根治術后的隨訪進行。（五）結直腸癌及其肝轉移的相關基因檢測1.RAS檢測：推薦所有結直腸癌肝轉移的患者均進行KRAS第2、3、4外顯子以及NRAS第2、3、4外顯子的檢測[30-32]。RAS基因是否突變不僅具有預后意義[33-35]，更是預測抗EGFR治療有效性的重要生物學標記物[36-37]（1a類證據，A級推薦）。其中KRASG12C突變還有助于后線治療對靶向藥物的選擇。2.BRAF檢測：推薦結直腸癌肝轉移患者進行V600E突變檢測[38-39]，作為預后的評估指標[40-42]（1b類證據，A級推薦）以及療效預測因子，以指導治療方案選擇。3.錯配修復基因（MMR）和微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）檢測：推薦結直腸癌患者均進行檢測[43-45]（2b類證據，B級推薦），以便更精準地制定治療策略，尤其是對免疫檢查點抑制劑的應用至關重要。采用PCR+毛細管電泳法比較腫瘤組織與正常組織中微衛(wèi)星序列長度的差異檢測微衛(wèi)星狀態(tài)，是MSI檢測的金標準[46-47]。免疫組化檢測MMR的蛋白表達（包括MLH1、MSH2、MSH6和PMS2），因簡便快捷已成為目前最常用的檢測方式，可達到與PCR檢測90%~95%以上的一致率[48]。另外，有經過驗證合格的二代測序法（NGS）也可用于MSI檢測。4.UGT1A1檢測：UGT1A1是伊立替康的藥物代謝酶，其基因的多樣性會顯著影響該酶的活性。因此，建議盡可能獲取UGT1A1基因檢測結果，據此慎重考慮伊立替康的給藥劑量[49-51]（2b類證據，B級推薦）。5.HER2檢測：在標準治療失敗的轉移性結直腸癌患者中，抗HER2治療逐漸受到重視。建議轉移性結直腸癌患者進行HER2檢測[52]，為晚期患者后線治療的臨床決策提供依據（2b類證據，B級推薦）。6.其他：二代測序（NGS）檢測腫瘤突變負荷（TMB）[53]、DNA聚合酶epsilon和delta1（POLE/POLD1）、神經營養(yǎng)因子受體酪氨酸激酶（NTRK）融合基因[54]等，均可作為潛在的預測免疫檢查點抑制劑治療或靶向藥物治療療效的生物標志物。結直腸癌原發(fā)灶和肝轉移灶的基因狀態(tài)大多無差別[55-57]，對于無法獲取腫瘤組織進行檢測時可考慮液態(tài)活檢技術（2b類證據，B級推薦）。有研究發(fā)現，基于循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）指導的微小殘留病灶（minimumresidualdisease，MRD）評估可有效提示結直腸癌患者接受治療后的治愈情況。因此，MRD有助于判斷預后和制定下一步治療策略，但目前仍存在諸多困難。二結直腸癌肝轉移的預防（一）結直腸癌原發(fā)灶根治性切除術根治性手術切除結直腸癌病灶是迄今為止結直腸癌最有效的治愈方法[58]，也是預防肝轉移發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。1.結腸癌根治性手術范圍包括腫瘤全部及其兩端足夠腸段和周圍可能被浸潤的組織和器官以及相關系膜、主要供應血管和淋巴引流區(qū)，具體手術方式依照腫瘤部位不同而異，但均應遵循完整結腸系膜切除（completemesocolicexcision，CME）原則。2.直腸癌根治性手術范圍應包括腫瘤全部及其兩端足夠腸段、周圍可能被浸潤的組織和器官以及相關的腸系膜和淋巴結。直腸中下段的腫瘤應遵循全直腸系膜切除（totalmesorectalexcision，TME）原則。3.術中發(fā)現存在切除范圍外的可疑淋巴結，應進行術中活檢或切除。（二）結直腸癌確診時無肝轉移（及其他遠處轉移）的新輔助治療術前通過新輔助治療殺滅未被影像學檢測到的微小轉移灶，可以最大程度地減少根治性手術后的遠處轉移[59-61]。1.中低位直腸癌的新輔助治療（注：高位直腸癌，即腫瘤下緣距肛緣12cm以上者，其新輔助治療參照結腸癌）（1）聯合放化療或放療：建議術前診斷為T3期及以上或任何T、淋巴結陽性的直腸癌，在不伴有明顯出血、梗阻癥狀、無穿孔以及其他遠處轉移等情況時應用。包括長程聯合放化療和單純短程放療[62-64]。近年來，局部進展期直腸癌出現新治療模式，全程新輔助治療（totalneoadjuvanttreatment，TNT）[65]，將直腸癌術后輔助化療提至術前，即術前進行新輔助化療和同步放化療，可獲得更高的完全緩解率，有助于器官保留，還可以降低遠處轉移發(fā)生，改善長期生存[66]（2a類證據，B級推薦）。（2）肝動脈和腫瘤區(qū)域動脈聯合灌注化療：對于術前分期Ⅲ期，且不伴有出血、梗阻癥狀或無穿孔的患者，在有條件的單位可考慮應用。5-FU（或其前體藥物）并可聯合奧沙利鉑，經肝動脈、腫瘤區(qū)域動脈分別灌注，化療后7~10d施行根治性切除術。目前的臨床研究表明，該方案雖不能明顯降期，但對Ⅲ期結直腸癌患者有預防肝轉移的作用[67]，建議在有條件的單位開展，不作為常規(guī)推薦。2.結腸癌的新輔助治療結腸癌的新輔助治療尚無明確的循證醫(yī)學證據，對于術前判斷為Ⅲ期的患者可考慮肝動脈和腫瘤區(qū)域動脈聯合灌注化療，以減少肝轉移的發(fā)生[67]，不作為常規(guī)推薦。（三）無轉移結直腸癌患者術中門靜脈化療、腹腔化療對于該治療方案的探討目前有了一些令人鼓舞的數據[68]，如能聯合術后輔助化療，將可以減少肝轉移的發(fā)生。但這一結果仍需進一步臨床研究證實，故不作為常規(guī)手段推薦，臨床研究可關注。（四）無轉移結直腸癌患者根治術后的輔助治療1.對于Ⅲ期結腸癌，術后輔助化療能延長5年無病生存率及總生存率[69]。因此，上述結腸癌患者在手術治療后應進行3~6個月的輔助化療，可選擇的治療方案有：FOLFOX、CapeOX、5-FU+LV或卡培他濱單藥（1a類證據，A級推薦）。pMMR/MSS/MSI-L的Ⅱ期患者如不存在復發(fā)轉移高危因素（T4、組織分化差、腫瘤周圍淋巴管神經侵犯、腸梗阻、或T3伴有局部穿孔、切緣不確定或陽性、淋巴結活檢數量<12枚），術后兩藥聯合的輔助化療在許多臨床研究中獲益不顯著，故建議接受臨床觀察和隨訪[70]（1b類證據，A級推薦），或建議氟尿嘧啶單藥治療。但對于高危Ⅱ期患者應予以輔助化療，方案參照Ⅲ期患者[71-72]（2a類證據，B級推薦）。dMMR/MSI-H的Ⅱ期患者，無論是否存在高危因素，均可接受臨床觀察和隨訪；但T4患者是否需輔助化療目前尚有爭議[73]。2.T3及以上和任何T，淋巴結陽性的中低位直腸癌患者，如術前沒有進行放化療，術后輔助化療或放化療能提高3年無病生存率及降低局部復發(fā)率[74-75]。但對于能否減少直腸癌肝轉移方面研究有限，與輔助治療的結合方式也需更多臨床試驗驗證。術前接受過放療或聯合放化療的患者，術后也應接受輔助治療，但尚無充分的循證醫(yī)學證據。總而言之，結直腸癌肝轉移最有效的預防方式就是規(guī)范化治療結直腸癌。三多學科團隊在結直腸癌肝轉移診治中的作用對于腫瘤性疾病，多學科團隊（multidisciplinaryteam，MDT）治療模式是有效的手段[76-77]。因此建議結直腸癌肝轉移的患者進入MDT治療模式[78]（1a類證據，A級推薦）。結直腸癌的MDT以患者為中心，成員應包括結直腸外科、胃腸外科、肝外科、腫瘤內科、放療科、放射介入科、放射和超聲影像科、病理科及其他相關專業(yè)有一定資質的醫(yī)生[79]。MDT治療模式可以減少個體醫(yī)生做出的不完善決策[80]，其重要作用還包括：①更精確的疾病分期[81]；②減少治療混亂和延誤[82-83]；③更個性化的評估體系和治療[84]；④更好的治療銜接[85]；⑤更高的生活質量[86]；⑥最佳的臨床和生存獲益[87]；⑦最優(yōu)的衛(wèi)生經濟學[88-91]。MDT根據患者的體力狀況、年齡、器官功能、合并癥和腫瘤的分子病理特征等進行評估，針對不同的治療目標，給予患者最合理的檢查和最恰當的綜合治療方案[79,92]（1a類證據，A級推薦）。1.患者全身狀況較差，不適合進行高強度治療時，建議單藥（或聯合靶向藥物）、減量的兩藥方案或最佳支持治療，以提高生活質量并盡量延長生存時間。如全身情況好轉，可以再進行高強度治療。2.適合高強度治療的患者，應依據肝轉移的具體情況和是否伴有其他轉移等，制定不同的治療目標，給予個體化的治療方案。（1）肝轉移灶初始即可以R0切除，且手術難度不大、腫瘤生物學行為良好的患者，其治療目的是獲得治愈[93]。應該圍繞手術治療進行相應的新輔助和/或輔助治療，以降低手術后復發(fā)的風險。肝轉移灶是否可以R0切除的判斷應由肝外科、腫瘤外科、影像科專家聯合進行。肝轉移灶可以R0切除，但手術切除難度較大時，也應積極聯合其他腫瘤局部毀損手段［如射頻消融或（和）立體定向放療等］，以達到NED狀態(tài)[94]。（2）肝轉移初始無法切除，但經過一定的治療，有望轉為可以NED狀態(tài)，且全身情況能夠接受包括轉移灶切除手術在內的局部治療手段和高強度治療的患者。這類患者的治療目的主要是最大程度地縮小瘤體或增加殘肝體積，應采用最積極的綜合治療，即轉化治療。①結直腸癌確診時合并無法達到NED的肝轉移1）結直腸癌原發(fā)灶存在出血、梗阻癥狀或穿孔時，應先行切除結直腸癌原發(fā)病灶，繼而進行系統(tǒng)性化療（或加用肝動脈灌注化療），并可聯合應用分子靶向藥物治療（1b類證據，A級推薦），其中dMMR/MSI-H患者可選擇免疫檢查點抑制劑治療。治療后每6~8周進行肝臟超聲檢查和CT增強掃描并依據RECIST標準予以評估。臨床重大決策時，建議MRI平掃及增強掃描。如果肝轉移灶轉變成可切除或有望NED時，即予以手術治療或手術聯合其他腫瘤局部毀損手段；如果肝轉移灶仍不能達到NED，則繼續(xù)進行綜合治療。2）結直腸癌原發(fā)灶無出血、梗阻癥狀及無穿孔時可以行系統(tǒng)性化療（或加用肝動脈灌注化療），并可聯用分子靶向治療（1c類證據，B級推薦），其中dMMR/MSI-H患者可選擇免疫檢查點抑制劑治療。每6~8周評估一次，如果轉移灶轉化成可切除或有望NED時，即手術治療（一期同步切除或分階段切除原發(fā)病灶和肝轉移灶）或手術聯合其他腫瘤局部毀損手段；如果肝轉移灶仍不能達到NED，則視具體情況手術切除結直腸癌原發(fā)病灶，術后繼續(xù)對肝轉移灶進行綜合治療。此類患者也可選擇先行切除結直腸癌的原發(fā)病灶，繼而進一步治療，具體方案同上。②結直腸癌根治術后發(fā)生的無法達到NED的肝轉移：1）采用5-FU+LV（或卡培他濱）聯合奧沙利鉑或（和）伊立替康的兩藥或三藥方案作為一線化療，并可加用分子靶向治療，或聯用肝動脈灌注化療[95]（1b類證據，A級推薦），其中dMMR/MSI-H患者可選擇免疫檢查點抑制劑治療[96]。對氟尿嘧啶類藥物不耐受的患者可考慮使用雷替曲塞（2b類證據，B級推薦）。2）在肝轉移發(fā)生前12個月內使用過奧沙利鉑為基礎的化療作為輔助治療的患者，應采用FOLFIRI方案[97]；化療結束后12個月以上發(fā)生肝轉移，仍可采用FOLFOX或CapeOX化療方案，并可加用分子靶向藥物治療，或聯用肝動脈灌注化療（3a類證據，B級推薦），其中dMMR/MSI-H患者可選擇免疫檢查點抑制劑治療[96]。治療后每6~8周檢查肝臟超聲、CT增強掃描予以評估，臨床重大決策時建議MRI平掃及增強掃描，肝轉移灶轉為可切除或可以達到NED的患者，即應接受肝轉移灶切除手術或手術聯合其他腫瘤局部毀損手段，術后再予以輔助化療；如果肝轉移灶仍不能達到NED，則應繼續(xù)進行綜合治療。3）還有一部分患者，其肝轉移灶可能始終無法切除或達到NED狀態(tài)，但全身情況允許接受較高強度的治療。對于這類患者是以控制疾病進展為目的進行治療，應該采用較為積極的聯合治療。對于結直腸癌原發(fā)灶無出血、梗阻癥狀及無穿孔時合并始終無法達到NED的肝轉移灶的患者是否應該切除原發(fā)灶目前仍有爭議[98]。因此，需要MDT綜合考慮腫瘤和患者情況，進行個體化決策，是否切除原發(fā)灶。四結直腸癌肝轉移灶的手術及其他毀損治療（一）手術治療手術完全切除肝轉移灶仍是目前能治愈結直腸癌肝轉移的最佳方法[99-104]。故符合條件的患者均應在適當的時候接受手術治療。部分最初肝轉移灶無法切除的患者，經治療后轉化為可切除病灶時，也應適時接受手術治療。1.手術適應證和禁忌證（1）適應證：是否適合手術切除的標準一直在演變，但主要應從以下3方面來判斷[15,105]（2a類證據，B級推薦）。①結直腸癌原發(fā)灶能夠或已經根治性切除。②根據肝臟解剖學基礎和病灶范圍，肝轉移灶可完全（R0）切除，且要求保留足夠的功能性肝組織（肝臟殘留容積≥30%~40%，采用三維CT或3D數字成像技術等有助于評估殘肝體積[106-107]）。③患者全身狀況允許，沒有不可切除或毀損的肝外轉移病變，或僅為肺部結節(jié)性病灶，但不影響肝轉移灶切除決策的患者。隨著技術的進步，肝轉移灶的大小、數目、部位等已不再是影響判斷結直腸癌肝轉移患者是否適宜手術的單一決定因素。另外，當前的文獻資料已經將切緣不足1cm[108-109]、可切除的肝門淋巴結轉移[110-112]、可切除的肝外轉移病灶（包括肺、腹腔）[112-116]等也納入了適宜手術切除的范疇（4類證據，C級推薦）。（2）禁忌證[9,105,111]（3a類證據，B級推薦）①結直腸癌原發(fā)灶不能取得根治性切除。②出現不適合局部處理的肝外轉移。③預計術后殘余肝臟容積不夠。④患者全身狀況不能耐受手術。2.結直腸癌確診時合并肝轉移的手術治療（1）結直腸癌原發(fā)灶和肝轉移灶一期同步切除：在肝轉移灶小、且多位于周邊或局限于半肝，肝切除量低于60％，肝門部淋巴結、腹腔或其他遠處轉移均可手術切除的患者可建議一期同步切除[117-121]。有研究認為，一期同步切除肝轉移灶和原發(fā)結直腸癌病灶手術的并發(fā)癥和病死率可能高于二期分階段手術[122-126]。故患者的選擇上應較為慎重，尤其是需要在兩切口下完成的同步手術。急診手術由于缺少完備的術前檢查資料和較高的感染發(fā)生機會，不推薦原發(fā)結直腸癌和肝臟轉移病灶一期同步切除[127]（2c類證據，B級推薦）。（2）結直腸癌原發(fā)灶和肝轉移灶二期分階段切除：術前評估不能滿足一期同步切除條件的患者，可以先手術切除結直腸癌原發(fā)病灶，二期分階段切除肝轉移灶，時機選擇在結直腸癌根治術后4~6周；若在肝轉移灶手術前進行系統(tǒng)性治療，肝轉移灶的切除可延至原發(fā)灶切除后3個月內進行。可根治的復發(fā)性結直腸癌伴有可切除肝轉移灶的治療按結直腸癌確診時合并肝轉移處理，但傾向于進行二期分階段切除肝轉移灶。先切除肝轉移灶、再切除結直腸原發(fā)灶的“肝優(yōu)先模式”（liverfirstapproach）也已開展應用[128-131]。其手術的并發(fā)癥、病死率和5年生存率均與傳統(tǒng)模式的二期分階段切除相同[132-133]（3b類證據，B級推薦）。3.結直腸癌根治術后發(fā)生肝轉移的手術治療：既往結直腸原發(fā)灶為根治性切除且不伴有原發(fā)灶復發(fā)，肝轉移灶能完全切除且肝切除量低于70％（無肝硬化者），應予以手術切除肝轉移灶，也可考慮先行新輔助治療（3b類證據，B級推薦）。診斷結直腸癌根治術后發(fā)生肝轉移應當有兩項以上的影像學檢查依據，包括肝臟超聲、增強CT及MRI等，必要時可結合PET-CT掃描以確定病變的范圍和有無肝外轉移，從而避免不必要的手術治療[134]。4.肝轉移灶手術方式的選擇[135-138]（3b類證據，B級推薦）（1）肝轉移灶切除后至少保留3根肝靜脈中的1根、且殘肝容積≥40%（同時性肝切除）或≥30%（異時性肝切除）。轉移灶的手術切除應符合R0原則，切緣至少>1mm[139-142]。（2）如是局限于左半或右半肝的較大肝轉移灶且無肝硬化者，可行規(guī)則的半肝切除。（3）建議肝轉移手術時采用術中超聲或超聲造影檢查，有助于發(fā)現術前影像學檢查未能診斷的肝轉移病灶。（4）應用門靜脈選擇性的栓塞（PVE）或結扎（PVL）可以使肝轉移灶切除術后預期剩余肝臟代償性增大，增加手術切除的可能。此方法被用于預計手術切除后剩余肝臟體積不足30%的肝轉移患者。對于那些剩余肝臟體積在30%~40%，并且接受了強烈化療而有肝實質損傷的患者，同樣也可從中得益[143-145]（4類證據，C級推薦）。放射性同時門靜脈和肝靜脈栓塞（radiologicalsimultaneousportohepaticveinembolization，RASPE），又稱肝靜脈剝奪術[146]（livervenousdeprivation，LVD）。其對比聯合肝臟離斷和門靜脈結扎的二步肝切除術（associatingliverpartitionandportalveinligationforstagedhepatectomy，ALPPS）[147]，不僅可使殘余肝迅速增生，而且并發(fā)癥發(fā)生率和病死亡低于ALPPS[148]。具有操作簡捷、創(chuàng)傷小、安全等優(yōu)點，但目前仍需更多研究進一步評價，臨床研究可關注。（5）聯合肝臟離斷和門靜脈結扎的二步肝切除術（ALPPS）可使殘留肝臟的體積在較短時間內明顯增大而獲得更多二期肝切除的機會，但此手術復雜，并發(fā)癥及病死率均高于傳統(tǒng)肝切除，故建議在嚴格選擇的患者中由經驗豐富的肝臟外科醫(yī)師實施手術[149-150]。（6）肝移植對于經過肝切除、局部消融治療、系統(tǒng)性化療、介入治療、分子靶向治療、免疫檢查點抑制劑治療等多種方法的聯合或序貫治療仍無法達到NED但仍局限于肝轉移的患者，可酌情謹慎選擇肝臟移植[151-152]。5.肝轉移灶切除術后復發(fā)和肝外轉移灶的切除：在全身狀況和肝臟條件允許的情況下，對于可切除的肝轉移灶術后的復發(fā)病灶，經MDT討論后，可再次選擇手術切除或其他局部治療，文獻報道顯示，其手術并發(fā)癥和死亡率并不高于第一次肝轉移灶的切除，而且可獲得相同的術后生存率[153-155]（3b類證據，B級推薦）。同樣，在患者全身狀況允許時，如果肺[157]和腹腔[156-157]等的肝外轉移病灶可完全切除，也應進行同步或分階段切除（3b類證據，B級推薦）。（二）可以達到NED狀態(tài)的腫瘤局部毀損治療除了手術切除肝轉移灶外，有些治療手段（如射頻消融、微波消融和放射治療）也能使病灶發(fā)生徹底毀損，所以對于手術切除難度較大的個別肝轉移灶應積極聯合此類手段，以使更多的患者有機會達到NED狀態(tài)，提高5年生存率。五可達到“無疾病證據”狀態(tài)結直腸癌肝轉移的新輔助治療及輔助治療（一）新輔助治療對可達到NED的結直腸癌肝轉移患者可考慮進行新輔助治療，主要基于以下幾方面原因：①新輔助化療提供了“窗口期”，觀察有無新的無法切除的轉移灶的出現，減少沒有必要的手術[158]。②新輔助治療可增加R0手術的機會，增加術后殘余肝臟的體積[159-160]。③新輔助化療可作為評價化療方案敏感性的依據，指導術后化療方案的選擇[161-165]。④新輔助化療的療效，可作為患者預后評估的一個指標[161,166]。⑤新輔助化療結合輔助化療，可能改善接受治愈性手術患者的預后[167-168]。新輔助治療在應用時也應關注如下情況的發(fā)生：①化療可能會造成肝臟損傷：如與奧沙利鉑治療相關的肝竇阻塞綜合征[169-175]；與伊立替康治療相關的脂肪變性和脂肪性肝炎等[176-178]。這些損害均可能增加肝切除術后的并發(fā)癥[179-180]。②影像學檢查消失的轉移灶術中仍應積極探查[181-183]。例如術中超聲造影等[184]，若病灶有殘存，應積極切除；若病灶消失而無法精確定位者應慎重考慮是否切除[160,185]。③轉移灶進展致使無法達到NED。1.結直腸癌確診時合并肝轉移的新輔助治療：在原發(fā)灶無出血、梗阻癥狀或無穿孔時，除肝轉移灶在技術上切除容易且不存在不良預后因素的患者［如臨床危險評分（clinicalriskscore，CRS）<3］外，可考慮應用新輔助治療[15,186-188]（2a類證據，B級推薦）。尤其是肝轉移灶體積較大、轉移灶數量較多或存在原發(fā)灶淋巴結可疑轉移的患者。系統(tǒng)性化療的方案包括FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX或FOLFOXIRI[189-192]?？煞衤摵戏肿影邢蛑委熌壳叭杂袪幾h，同時也可以考慮聯合肝動脈灌注化療[193-195]。為減少化療對肝臟手術的不利影響，新輔助化療原則上不超過6個周期[71,196]（1a證據，A級推薦），一般建議2~3個月內完成并進行手術[197-198]。2.結直腸癌根治術后發(fā)生的肝轉移的新輔助治療：原發(fā)灶切除術后未接受過化療的患者，或者發(fā)現肝轉移12個月前已完成化療的患者，可采用新輔助治療（方法同上），時間2～3個月[196,199]（2a證據，B級推薦）。而肝轉移發(fā)現前12個月內接受過化療的患者，一般認為新輔助化療作用可能較為有限，宜直接切除肝轉移灶，繼而術后輔助治療[186]（2a類證據，B級推薦）。也可考慮更換化療方案進行新輔助化療[182,195]；或術前聯合肝動脈灌注化療[193]。（二）肝轉移灶切除術后的輔助治療建議肝轉移灶完全切除的患者接受術后輔助化療[200-202]。特別是沒有進行過術前化療及輔助化療的患者，推薦手術前后的化療時間總長不超過6個月（2c類證據，B級推薦）。對于術前接受過肝動脈灌注化療且有效的患者，術后也可考慮同時聯合肝動脈灌注化療[203-206]。經過術前化療（包括聯合分子靶向藥物）證實有效的方案，術后如無禁忌應該作為首選的輔助治療方案。六無法達到“無疾病證據”狀態(tài)結直腸癌肝轉移的綜合治療對于無法達到NED的結直腸癌肝轉移的綜合治療包括系統(tǒng)性化療和介入化療、分子靶向治療、免疫檢查點抑制劑治療以及針對肝臟病灶的局部治療如消融治療、無水酒精注射、放射治療等，治療方案的選擇應基于對患者治療前的精確評估。部分初診無法達到NED的肝轉移患者，經過系統(tǒng)的綜合治療后，即轉化治療，可轉為適宜手術切除[207-208]或達到NED。其術后5年生存率與初始肝轉移灶手術切除的患者相似[209-210]。此類患者應當采取較為積極的誘導方案，應用有效的強烈化療，并考慮聯合肝動脈灌注化療及分子靶向藥物治療。對于肝轉移灶始終無法達到NED的患者，綜合治療也可明顯延長中位生存期，控制疾病快速進展，明顯改善生存質量[211-214]。因此，積極的綜合治療對于適合強烈治療的晚期結直腸癌肝轉移患者同樣意義重大。（一）系統(tǒng)性化療和肝動脈灌注化療化療開始前應充分評估患者的身體狀況和腫瘤分期，事先規(guī)劃好患者的后續(xù)治療和預計有嚴重化療毒性反應時劑量和方案的調整。開始治療時必須考慮患者的分類（詳見“多學科團隊在結直腸癌肝轉移診治中的作用”節(jié)）、化療的安全性以及將來手術或（和）局部病灶毀損治療的可能性。1.初始化療（1）對于肝轉移灶有潛在NED可能的患者進行的轉化治療至關重要。轉移灶出現的早期退縮（earlytumorshrinkage，ETS）更是預后的重要指標之一[215-217]。對于pMMR/MSS/MSI-L的患者，5-FU+LV（或卡培他濱）聯合奧沙利鉑或（和）伊立替康的化療方案具有較高的轉化切除率（1b類證據，A級推薦），應該作為首選的化療方案?；熉摵戏肿影邢蛩幬锟梢赃M一步提高轉化率[218-220]（1b類證據，A級推薦）?，F有的研究數據顯示，化療聯合貝伐珠單抗有良好的疾病控制率和轉化切除率[221]；而RAS野生型患者還可以采用化療聯合西妥昔單抗治療[222-223]。（1b類證據，A級推薦）對于dMMR/MSI-H的患者，相較于化療±靶向治療，帕博利珠單抗免疫檢查點抑制劑治療可明顯提高疾病控制率和轉化切除率[97,224]?？梢宰鳛槭走x。BRAF的狀態(tài)是重要的預后指標，BRAFV600E突變的結直腸癌肝轉移患者大多預后較差。有數據提示，對該類患者化療聯合抗EGFR治療的獲益比較有限[225]。因此，對BRAFV600E突變的結直腸癌肝轉移患者，初始治療采用化療聯合抗VEGF單抗也是值得考慮的選擇。有數據提示，對于RAS野生型的結直腸癌肝轉移患者，抗EGFR治療的療效與腫瘤部位存在相關性[208,222,226]。原發(fā)灶位于左半結腸（脾曲至直腸）肝轉移患者使用抗EGFR單抗在客觀緩解率和總生存上優(yōu)于抗VEGF單抗，而原發(fā)灶位于右半結腸（回盲部至脾曲）肝轉移患者，抗EGFR單抗在客觀反應率上優(yōu)于抗VEGF單抗，但總體生存不如抗VEGF單抗。以FOLFOXIRI為代表的三藥化療方案也有較高的切除轉化率[227-229]。在分子靶向藥物無法使用且綜合患者年齡、體能狀況及肝功能狀態(tài)等因素均適宜的情況下應該作為首選，但該方案的不良反應較多，應予以關注。目前，三藥化療方案聯合貝伐珠單抗的研究有了較好的臨床數據[229-232]；可在選擇性的患者中謹慎地應用[212,228,231]（2b類證據，B級推薦）。還有研究發(fā)現，三藥化療聯合抗EGFR單抗比單純三藥化療有更高的客觀緩解率，能潛在提高R0切除率，改善總體生存[226-227]（2b類證據，B級推薦）。（2）對于肝轉移灶始終無法達到NED的患者，5-FU+LV（或卡培他濱）聯合奧沙利鉑或伊立替康的化療方案是首選，也可以聯合分子靶向藥物治療[158,201,212]（2b類證據，B級推薦）。含奧沙利鉑和伊立替康的三藥化療盡管有較高的反應率，但毒性也較大，是否應在此類患者中應用尚不明確。2.誘導化療后病情緩解或穩(wěn)定，但肝轉移灶仍無法R0切除時可考慮進入維持治療（如采用毒性較低的5-FU+LV或卡培他濱單藥，均可聯合貝伐珠單抗）[233-237]或單獨使用貝伐珠單抗[238]或暫停化療，以降低持續(xù)高強度聯合化療的毒性反應[238-239]。3.初始化療病情進展后的化療選擇（1）FOLFOX（或CapeOX）方案±分子靶向治療，如果病情進展后可以考慮改用FOLFIRI（或mXELIRI[229]）方案；FOLFIRI方案±分子靶向治療，如果病情進展可考慮改用FOLFOX（或CapeOX）方案，仍可考慮與分子靶向藥物的聯合[240-242]。如果病情第二次進展，可以使用瑞戈非尼[243]或呋喹替尼[244]或西妥昔單抗[245-246]（未用過此類藥者，僅限RAS野生型，可聯合伊立替康）或曲氟尿苷替匹嘧啶（TAS-102）±貝伐珠單抗[247-248]或最佳支持治療[61]（2a類證據，B級推薦）。（2）5-FU+LV聯合分子靶向治療后如果病情進展，應改用FOLFOX、FOLFIRI或CapeOX（均可聯合分子靶向治療），病情再次進展時推薦瑞戈非尼或呋喹替尼或曲氟尿苷替匹嘧啶（TAS-102）或進行最佳支持治療[249]（3b類證據，B級推薦）。（3）已有研究表明，對于dMMR/MSI-H的結直腸癌肝轉移患者，免疫檢查點抑制劑治療用于二線及三線治療顯示出令人鼓舞的效果[250-253]。對于未使用過該類治療的dMMR/MSI-H患者可以優(yōu)先選擇免疫檢查點抑制劑。（4）對于三線失敗后的治療，目前尚無標準方案。據文獻報道，聯合抗BRAFV600E（伊立替康+抗EGFR+BRAF抑制劑，或抗EGFR+BRAF抑制劑±MEK抑制劑）的治療方案[38-39,254-257]、抗HER2治療（HER2陽性患者）[258-260]都能起到一定作用，但考慮到上述藥物的適應證和可及性問題，僅建議在臨床研究中謹慎使用，不做常規(guī)推薦。4.對于肝轉移為主的腫瘤負荷較大且藥物治療效果不明顯的患者，或者難治性患者，或者不能耐受系統(tǒng)治療的患者，可在適當時機聯合應用肝動脈灌注化療（HAI）、肝動脈化療栓塞（TACE），有助于延長疾病無進展時間和總體生存期[261-263]。尤其是藥物洗脫微球動脈化療栓塞（DEB-TACE），可以進一步提高療效[264-265]。但是單獨應用這些治療并不比全身化療更具優(yōu)勢[266-267]。（二）局部毀損治療對于無法手術切除的肝轉移灶，應根據其位置、治療目標、治療相關并發(fā)癥及患者自身情況，在系統(tǒng)性化療基礎上選擇適當的局部毀損工具（如射頻消融、微波消融、冷凍治療、放射治療等）以加強局部病灶的控制，具體應由MDT進行決策并結合患者意愿。1.消融治療（1）射頻消融：射頻消融術使用方便，安全性好[268-270]；且能高效破壞肝轉移灶的腫瘤細胞。對于始終無法達到NED狀態(tài)的晚期結直腸肝轉移患者，現有資料表明，單獨使用射頻消融治療肝轉移的生存率僅略微高于其他非手術治療[271-274]。目前僅作為化療無效后的治療選擇或肝轉移灶術后復發(fā)的治療。建議應用時選擇肝轉移灶最大直徑<3cm[275]且一次消融最多5枚[15]。對于預期術后殘余肝臟體積過小時，可先切除部分較大的肝轉移灶，對剩余直徑<3cm的轉移病灶進行射頻消融?；驅τ谝话闱闆r不適宜、或不愿意接受手術治療的可切除結直腸癌肝轉移患者，也可以考慮射頻消融治療，但應注意避免肝外熱損傷[276-277]、針道轉移、感染和消融不徹底等問題。（2）微波消融：微波的傳導不受組織干燥碳化的限制，使腫瘤內部在較短的時間內就可產生較高的溫度和更大的消融帶，而使腫瘤細胞的壞死更徹底[278]。與單純化療相比，結合微波消融治療經過選擇的不可切除的結直腸癌肝轉移患者，可以更有效地提高生存率[279-281]。（3）冷凍治療：盡管冷凍治療嚴格挑選的不可切除的結直腸癌肝轉移患者在一定程度上提高了生存率[282-284]；但是較高的局部復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率（可達35%，包括ARDS和DIC等[285]）限制了該技術的廣泛應用。2.放射治療：對于直徑<3cm的肝臟寡轉移灶，立體定向放射治療（SBRT）可以取得較好的局部控制率。SBRT是一種精確的外放療技術，采用單次高劑量（5~30Gy）大分割（1~5次）照射，以取得類似外科手術的效果，又稱之為立體定向消融放療（SABR）。生物等效劑量（BED）與腫瘤控制率正相關，BED≥100Gy有更高的局控率。SABR安全性較高，常見不良反應為肝功能異常[286-288]及胃腸道反應。Child-Pugh評分、胃腸道疾病史、全身治療和腫瘤位置等需在實施SABR前評估。放射治療計劃設計時應避免危及胃腸、脊髓等器官的高劑量照射。（三）其他治療方法其他治療方法包括選擇性內放射（selectiveinternalradiotherapy，SIRT），無水酒精瘤內注射[289]、局部放射性粒子植入和中醫(yī)中藥治療等，可作為綜合治療的一部分，單獨使用可能會失去其治療意義。第二部分?診療流程第三部分?附錄附錄一?推薦級別的分類附錄二結直腸癌分期附錄三臨床危險評分（CRS）包括以下五項參數，每符合一項計1分（0~2分為CRS低評分，3~5分為CRS高評分）：1.原發(fā)腫瘤淋巴結陽性；2.同時性肝轉移或原發(fā)灶切除后無病生存時間<12個月；3.肝轉移腫瘤數目>1；4.術前CEA>200ng/ml；5.轉移腫瘤最大直徑>5cm。附錄四分子靶向藥物簡介在無法達到NED狀態(tài)的結直腸癌肝轉移治療中應用分子靶向藥物已被證實安全有效[290-292]，但目前的研究資料不建議多種靶向藥物聯合應用[293-296]。目前，中國大陸范圍內批準使用的分子靶向藥物如下：（1）西妥昔單抗：西妥昔單抗為人鼠嵌合型的EGFR單克隆抗體，單用或聯合化療治療結直腸癌肝轉移均有良好的臨床效果[297-301]。但是西妥昔單抗只對RAS基因野生型患者治療有較好的效果，而在RAS基因突變型患者中應用并不提高療效[302-304]。BRAF突變的患者獲益有限，這可能與疾病的不良預后有關[300,305-308]。目前認為可以同西妥昔單抗聯合的化療方案包括FOLFOX和FOLFIRI[226,297,309]，不建議其與CapeOX或5-FU推注方案聯用[308]，且對于西妥昔單抗的跨線治療是否有效仍存在爭議[310]。約有3%的患者會在西妥昔單抗的給藥過程中出現嚴重的輸液反應，包括過敏性反應，應引起足夠的重視。?含西妥昔單抗的方案西妥昔單抗首次劑量400mg/m2輸注，輸注時間為120min，然后每周250mg/m2輸注時間為120min，+FOLFOXIRI或FOLFIRI或FOLFOX。西妥昔單抗首次劑量400mg/m2輸注，輸注時間為120min，然后每2周500mg/m2輸注時間為120min，+FOLFOXIRI或FOLFIRI或FOLFOX。（2）貝伐珠單抗：貝伐珠單抗為人源化的VEGF單克隆抗體，聯合化療作為不可切除的結直腸癌肝轉移一線治療有良好的效果[311-314]。同樣，貝伐珠單抗在腫瘤進展后的二線治療上療效也得到了證實[314-318]（3b類證據，B級推薦）。但貝伐珠單抗易引起出血和傷口延遲愈合，如在其治療后需進行手術，建議手術時機選擇在最后一次貝伐珠單抗使用后的6~8周[190,319-321]。?含貝伐珠單抗的方案貝伐珠單抗5mg/kg靜脈滴注，每2周重復，+5-FU或FOLFOX或FOLFIRI或FOLFOXIRI貝伐珠單抗7.5mg/kg靜脈滴注，每3周重復，+CapeOX（3）瑞戈非尼：瑞戈非尼（Regorafenib）是一種口服多靶點酪氨酸激酶抑制劑（TKI），可以阻斷數個促血管生成的血管內皮生長因子受體（VEGFR）、抑制與腫瘤生成和腫瘤微環(huán)境相關的多種激酶的活性。新近的臨床研究表明，對于RAS野生型的轉移性結直腸癌患者在初始化療進展后應用瑞戈非尼序貫二線化療聯合分子靶向藥物治療有更好的生存獲益[322]，但仍需更多的臨床研究證實。瑞戈非尼大部分的不良反應發(fā)生在治療的早期階段，主要包括手足皮膚反應、疲乏、腹瀉、高血壓、皮疹等，均可預測且可通過暫停給藥、劑量下調及對癥處理后緩解。目前，瑞戈非尼已獲批用于治療之前接受過氟尿嘧啶、奧沙利鉑和伊立替康為基礎的化療，以及既往接受過抗VEGF治療，抗EGFR治療（RAS野生型）的轉移性結直腸癌患者[243,323]。?瑞戈非尼用法瑞戈非尼160mg口服，每日1次，第1～21天，每28天重復（4）呋喹替尼：呋喹替尼（Fruquintinib）也是一種口服酪氨酸激酶抑制劑（TKI），高度選擇性抑制血管內皮生長因子受體（VEGFR）1、2和3三種亞型。呋喹替尼可抑制VEGFR磷酸化，從而抑制腫瘤血管生成，最終抑制腫瘤生長。全國多中心FRESCO研究發(fā)現對于二線或以上標準化療失敗的轉移性結直腸癌患者，呋喹替尼單藥治療顯著延長生存，且安全性良好，不良反應可控[244]。呋喹替尼常見的嚴重副作用為高血壓、手足綜合征和蛋白尿等。目前呋喹替尼已獲批用于既往接受過氟尿嘧啶、奧沙利鉑和伊立替康為基礎的化療，以及無論既往是否接受過抗VEGF治療或抗EGFR治療（RAS野生型）的轉移性結直腸癌患者。?呋喹替尼用法呋喹替尼5mg口服，每日1次，第1~21天，每28天重復附錄五化療方案?5-FU/LVLV500mg/m2靜脈滴注2h，每周1次×65-FU500mg/m2在LV滴注開始1h后靜脈推注，每周1次×6每8周重復5-FU370~400mg/m2+LV400mg/m2每日1次×5，每4周重復?卡培他濱卡培他濱1250mg/m2每日2次口服，第1~14天，每3周重復?FOLFOXmFOLFOX6奧沙利鉑85mg/m2?靜脈滴注2h，第1天LV400mg/m2?靜脈滴注2h，第1天5-FU400mg/m2?靜脈推注，第1天，然后1200mg/m2/d×2持續(xù)靜脈輸注（總量2400mg/m2，輸注46~48h）每2周重復?CapeOX奧沙利鉑130mg/m2，第1天卡培他濱850~1000mg/m2，每日2次，持續(xù)14d每3周重復?FOLFIRI伊立替康180mg/m2靜脈滴注30~120min，第1天LV400mg/m2與伊立替康同時輸注，持續(xù)時間相同，第1天5-FU400mg/m2靜脈推注，第1天，然后1200mg/m2/d×2持續(xù)靜脈輸注（總量2400mg/m2，輸注46~48h）每2周重復?mXELIRI伊立替康200mg/m2，第1天卡培他濱800mg/m2，每日2次，持續(xù)14d每3周重復?FOLFOXIRI伊立替康150mg/m2，奧沙利鉑85mg/m2，LV400mg/m2靜脈滴注，第1天5-FU2400mg/m2?48h持續(xù)滴注，第1天開始每2周重復?曲氟尿苷替匹嘧啶（TAS-102）曲氟尿苷替匹嘧啶（TAS-102）35mg/m2（單次不超過80mg）口服，每日2次，第1~5天和第8~12天，每28天重復曲氟尿苷替匹嘧啶（TAS-102）是一種新型口服核苷類復方制劑，其中曲氟尿苷干擾癌細胞DNA合成，抑制細胞增殖，替匹嘧啶抑制曲氟尿苷的代謝降解，維持有效血藥濃度。國際多中心RECOURSE研究和TERRA研究均顯示TAS-102可降低疾病進展風險和死亡風險[247-248]。常見的不良反應以骨髓抑制為主，而手足綜合征、腹瀉等非血液學不良反應發(fā)生率較低。目前TAS-102已獲批用于既往接受過氟尿嘧啶、奧沙利鉑和伊立替康為基礎的化療，以及無論既往是否接受過抗VEGF治療或抗EGFR治療（RAS野生型）的轉移性結直腸癌患者。?雷替曲塞雷替曲塞3mg/m2靜脈輸注，每3周重復雷替曲塞為抗代謝類葉酸類似物，特異性地抑制胸苷酸合成酶，導致DNA斷裂和細胞凋亡。目前已批準在患者無法接受聯合化療時，雷替曲塞單藥用于治療不適合5-FU/LV的晚期結直腸癌患者。主要的不良反應是對胃腸道、血液系統(tǒng)及肝功能的影響。附錄六免疫檢查點治療?帕博利珠單抗2mg/kg，第1天，每3周重復?納武利尤單抗3mg/kg，第1天，每2周重復?特瑞普利單抗3mg/kg，第1天，每2周重復?信迪利單抗200mg/次，第1天，每3周重復?卡瑞麗珠單抗200mg/次，第1天，每2周重復附錄七直腸癌的聯合放化療放療劑量總量45~54Gy，采用常規(guī)分割劑量（通常為35天），同時接受如下方案化療：●不伴有肝轉移：卡培他濱850~1000mg/m2，每日2次，每周5d●伴有肝轉移：奧沙利鉑每周60mg/m2，共6周；5-FU200mg/m2，第1~40天伊立替康50mg/m2，第1、8、15、22天；5-FU200mg/m2，第1~33天奧沙利鉑每周d160mg/m2，卡培他濱650mg/m2?bid，d1~d5，共6周附錄八肝動脈和結直腸腫瘤區(qū)域聯合灌注化療奧沙利鉑75mg/m2，FUDR650mg/m2，絲裂霉素8mg/m2采用股動脈穿刺法（Seldinger法），經動脈導管超選擇插管至結直腸腫瘤主要的滋養(yǎng)動脈內注入化療1/2劑量；再超選擇插管至肝固有動脈或肝腫瘤的滋養(yǎng)動脈內注入1/2劑量。2024年05月16日258
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梁逸超副主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 結直腸腫瘤外科 吃懷爾顆粒對結腸癌患者能起到什么好的作用??？ 呃，其實懷爾顆粒啊，這個不是做廣告，不是做廣告，這個其實正常來說。 我們不能提藥名的。 懷爾顆粒，還有就是我們以前的一些消炎平啊，還有什么斑蝥膠囊啊。 還有華蟾樹。 這些都是一些中藥或者中成藥的一些。 藥物啊。 它主要是從中醫(yī)的角度講，去去叫我們叫祛邪扶正啊，就增強機體的免疫力。 啊，你像他他也是從這種懷爾里面提取來的啊。 就是有抗腫瘤的作用啊。 我們一般對于就是什么情況下用這種藥物，這些藥物。 就是。 像這種患者年齡比較大，沒法去做這種放化療的一些常規(guī)的治療。 或者就是呃。 就是這個腫瘤。 呃，不是那么晚，但是可能我們還需要想給他做一些呃，預防性治療的話也可以選擇用啊，再一個就是有些病人我們在放化療。 治療以后，呃，想去給他做一些鞏固的治療，也可以選擇性吃這些這些藥物啊。 呃，懷爾顆粒的話。 最早是在肝癌里面有非常好的一個數據啊，包括其實我們那個教科書都寫進去，然后在后來在呃，消化道腫瘤啊。 啊，包括一些胰腺癌啦，其他的腫瘤里也會用啊，有些病人反饋也是比較好的，但2024年05月12日34
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馬建華主任醫(yī)師 武漢協和醫(yī)院 胃腸外科 今年宣傳周主題是“綜合施策科學防癌”，旨在按照《健康中國行動—癌癥防治行動實施方案（2023—2030年）》相關要求，擴大癌癥防控科普宣傳，倡導每個人做自己健康的第一責任人，普及抗癌健康知識，全面提升全社會癌癥防控意識。2024年4月15—21日，第30個全國腫瘤防治宣傳周來臨之際，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院普通外科胃腸外科馬建華教授在線科普分享胃腸道腫瘤的防治知識，為大家提供專業(yè)的技術指導、答疑解惑和心理安慰，希望幫助大家能正確地面對疾病，放好心態(tài)，擺脫焦慮，積極配合治療，提高生活質量，樂享健康人生。【大咖科普】身體癌癥能治愈嗎？經常被問及，身體癌癥能治愈嗎？回答是肯定的。關鍵是要早，越早越好。比如胃腸道腫瘤，首先要重視胃腸鏡的檢查，這是診斷胃腸道腫瘤最有效最準確的檢查手段。早期癌癥都是可以治愈的。當然不同種類的癌癥，治療效果是不一樣的。除了與癌癥的特性有關之外，還與就診時的病情早晚和腫瘤的分期密切相關。比如結直腸癌，早期手術切除腫瘤，就可以達到臨床的完全治愈，后期根本不需要再藥物治療。即使合并有肝、肺等其他的轉移，手術切除原發(fā)的腸道腫瘤之后，再積極的配合藥物等輔助治療，也可以爭取到臨床的治愈。所以我們完全沒必要談癌色變，恐懼不安。癌癥不是不治之癥。關鍵是要及早就醫(yī)，爭取早期發(fā)現、早期診斷和早期治療。有些癌癥，被逐漸的認為是一種慢性病，完全可以與我們身體和平相處。手術切除，去除腫瘤，達到一個無瘤的狀態(tài)，然后再配合藥物來控制腫瘤的進一步生長。至于癌癥預防方面，平時我們要養(yǎng)成良好的生活習慣和飲食習慣，盡量避免各種污染，加強身體鍛煉，增強自身免疫力，同時，還要有良好的心理心態(tài)，正確坦然面對人類的生老病死，才能有效防范癌癥的侵襲。在此，需要提醒病患朋友們的是，就醫(yī)時一定要信任醫(yī)生，積極力爭和醫(yī)務人員們建立互利互惠的友好關系。千萬不要道德綁架醫(yī)務人員，他們也是人，不是神！強己不強人，恕人不恕己！道德說教是用來約束自己的，不是用來綁架他人的。道德綁架才是不治之癥，是人類文明的絕癥！【大咖科普】根治腫瘤，腹腔鏡和開腹手術哪個更可靠？當下，使用腹腔鏡Laprascope（包括機器人Robot）開展手術，成為一種流行（VeryPopular）。但是，它不是醫(yī)療萬金油，絕不能泛化。它也有相應的適應癥。它的短板是，視野不開闊，無法環(huán)顧到周圍彼此之間的關系，缺乏全局觀，缺乏直接的手感，操作空間受限制，操作起來費時費力等等，這些也是為什么有時腹腔鏡手術操作過程中會突然中途被迫改為傳統(tǒng)的開腹方式的主要原因。傳統(tǒng)的開腹手術方式，是直接直視人體，縱觀全局，而不是通過顯示屏管中窺豹；是直接親手接觸器官組織，而不是通過操縱桿，手感最好，操作起來也游刃有余，所以，兼顧了視覺和觸覺兩大優(yōu)勢。良好的手感是外科醫(yī)生最需要具備的外科醫(yī)生素質。這些都是腹腔鏡包括機器人方式無法取代的。傳統(tǒng)的開腹手術方式需要扎實的外科基本功，不是一天兩天能練成的，需要長期的錘煉，才能成為一名合格的優(yōu)秀的外科醫(yī)生。需要再次強調的是，腹腔鏡包括機器人，只是外科手術的一種操作工具而已，如同手術剪刀血管鉗一樣。它不是一種手術標準化方式。選擇一種什么樣的方式開展手術，是腹腔鏡還是傳統(tǒng)開腹方式，應該由患者的病情來決定，術前的評估就能判斷出來，最重要的目的是要讓患者受益最大化。這才是真正的人文關愛，這才是真正的醫(yī)學人文！就我從醫(yī)三十幾年的臨床經驗和體會來說，對于腫瘤的根治性手術，還是以傳統(tǒng)的開腹方式為最好、最可靠、最安全?！敬罂Э破铡康降缀螢槿宋年P愛？醫(yī)學人文？人文（HumanCulture）就是以人為本，所有的醫(yī)療工作都是為了人這個生命體服務，關愛生命，珍愛生命，根治疾病，保全功能，而不是僅僅停留在疾病本身，更不能像給小白鼠做實驗一樣的開展醫(yī)療工作。古希臘的神醫(yī)希波克拉底誓言(Hippocraticoath)，近代美國醫(yī)生特魯多（Dr.EdwardLivingstonTrudeau）的名句：ToCureSometimes有時治愈，ToRelieveOften常常緩解，ToComfortAlways總是安慰，都體現著人文關愛。直腸癌手術中，盡力保留患者原有肛門，就是人文關愛的具體體現。根治腫瘤的同時，免除患者的痛苦，讓患者能快樂的生活著，這就是醫(yī)學人文！【大咖科普】到底什么才是微創(chuàng)手術？微創(chuàng)手術這個概念是一個外來語，英文全稱是：MinimalInvasiveSurgery簡稱MIS，本來的意思是：以盡可能對人體損傷最小的手術方式來治療疾病。這里的關鍵，就是Minimal（最小化）這個單詞。其對應的單詞是Maximal即最大化。這就是一個相對的概念，而不是絕對的。如何才能做到手術創(chuàng)傷的最小化呢？這里包含了很多的內容，比如外科醫(yī)生的手術操作技巧、熟練程度、手術耗時的長短、麻醉時間的長短以及現代外科的醫(yī)療器械比如吻合器械、超聲刀、腹腔鏡、機器人等的應用熟練程度等等。所以說，微創(chuàng)手術并不能等同于腹腔鏡，而腹腔鏡也不能完全代表微創(chuàng)手術。腹腔鏡Laparscope或機器人Robot只是一種外科手術操作的工具，僅僅是力爭達到手術微創(chuàng)化的一種手段而已。選擇一種什么樣的手段去開展手術治療，應該由患者的具體病情來決定。最關鍵的是手術操作要：快捷、簡便、安全、可靠！【大咖科普】低位直腸癌手術治療，如何保肛？目前公認的腫瘤下界距離肛門7cm以下者稱為低位直腸癌。通俗點說，就是肛門指診能夠摸到的腫瘤。手術治療主要面對的棘手問題是原有肛門能否保留(Anus-preservedRectomy/APR)，也是患者最關切的問題。手術時，是否能保留原有肛門，與病情早晚及其腫瘤分期密切相關，也與患者主觀上的愿望息息相關。但最主要的還是和手術醫(yī)生客觀上的外科操作技術水平密切相關，這是保肛手術成功與否最關鍵的因素。同時，外科醫(yī)生必須具備一定的擔當和冒險精神。所以，一定要找對醫(yī)生。既要徹底干凈切除腫瘤，力爭好的術后生存期，又要力爭保留患者原有的功能比如排便、排尿和性功能等，提高術后的生活質量，免除造口的痛苦，即達到兩全其美的治療效果。這就是我從醫(yī)以來一直倡導的理念：珍愛生命、人文關愛、根治疾病、保全功能、快樂生活！至于采取什么樣的方式進行這種手術，傳統(tǒng)的開腹方式還是腹腔鏡方式或者機器人？完全取決于外科醫(yī)生的個人擅長。但是，從患者獲益最大化的角度考慮，我的個人臨床經驗和體會是，最好以傳統(tǒng)的開腹方式進行這類腫瘤根治性切除手術，才能真正做到干凈徹底的根治和清掃，才是真正的人文關愛，否則，所謂的微創(chuàng)手術就是純扯淡，不是嗎？！另外，關于術前的放化療等所謂的新輔助治療，以期提高保肛手術的成功率，這種治療方案。我的個人臨床觀察是，患者從中獲益不大。另外，一旦患者對于藥物治療不敏感，反而讓患者更加錯失了最佳的手術時機。這是非?？膳碌?！【大咖科普】為何不同的醫(yī)生做胃腸道腫瘤手術有差別？對于結直腸腫瘤的根治性手術治療，全世界的外科醫(yī)生都是按照專業(yè)技術的指南要求在開展手術。在完整切除腫瘤的同時，必須保證解剖學上腫瘤所在的全直腸系膜或全結腸系膜的完整切除（EnBloc），目的是盡力做到完全阻斷可能潛在的淋巴轉移和血行轉移。否則，就有可能導致腫瘤殘留和術后的很快復發(fā)和轉移。那么，為什么彼此之間術后療效存在很大的差異呢？這種現象的存在除了與患者的病情差異和個體免疫力差異有關之外（individualization），主要還是與外科醫(yī)生的個體技術水平和外科操作手法存在差異有關（individualdifference）。在此，需要指出的是，外科手術是需要全神貫注、聚精會神的來操作的，必須具備工匠精神，精雕細琢，精益求精。醫(yī)學是一門經驗科學，需要長久的積累和沉淀，急功近利是要不得的。成為優(yōu)秀的外科醫(yī)生，除了要具備深厚的理論基礎和幾十年的臨床手術錘煉之外，還需要有悟性，需要心靈手巧。專業(yè)人士所學的知識和技術，都是為了拯救生命，服務于人類。另外，作為患者要學會建立友好互惠的醫(yī)患關系！只要醫(yī)患互信，就一定能戰(zhàn)勝癌魔?！緦＜覚n案】：華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院普通外科胃腸外科主任醫(yī)師教授德國海德堡大學醫(yī)學院外科醫(yī)學博士?！緩尼t(yī)理念】珍愛生命、人文關愛、根治疾病、保全功能、快樂生活?！緦I(yè)擅長】從事普通外科胃腸外科臨床工作三十五年余，在消化系統(tǒng)胃腸道疾病和肛腸疾病的診治方面積累了豐富的臨床實踐經驗和外科手術操作技巧。熟練運用外科手術方式和現代外科微創(chuàng)化理念治療各種胃腸道腫瘤比如直腸癌、結直腸癌、小腸大腸腫瘤、肛管癌和胃腸道腫瘤等。手術操作簡便、快捷、安全、可靠，非常專業(yè)化和微創(chuàng)化，獨居專業(yè)特色。尤其擅長低位直腸癌根治性切除加保留原有肛門的手術技巧，非常專業(yè)化和微創(chuàng)化。首創(chuàng)馬氏根治手術方式（Dr.MAPPHplus）治療重度混合痔伴有直腸粘膜脫垂等。2024年04月16日270
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