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花永強(qiáng)主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科 胃癌、腸癌、肝癌、膽囊癌、胰腺癌等屬于消化系統(tǒng)腫瘤，消化系統(tǒng)腫瘤患者和其他腫瘤患者一樣，除了疾病本身需要接受手術(shù)、放化療等積極治療外，還有一些區(qū)別于其他腫瘤的特殊情況，疾病過程中會出現(xiàn)消化不良、惡心嘔吐、腹脹腹痛、黃疸、便血黑便或消化道梗阻癥狀。疫情期間，除了做好防護(hù)工作，還需要關(guān)注哪些日常注意事項呢？一、近期有手術(shù)安排的患者注意事項?1、對于近期有手術(shù)考慮的患者，如短期不會影響身體健康的良性腫瘤，或經(jīng)綜合治療，如正在接受新輔助化療、靶向或免疫治療中，并且處于緩解期的患者，建議考慮暫緩手術(shù)治療，繼續(xù)接受綜合治療，待疫情緩解后手術(shù)。?2、對于進(jìn)展期惡性腫瘤患者，建議在全面評估身體狀態(tài)及手術(shù)風(fēng)險后，考慮在風(fēng)險可控的條件下開展手術(shù)治療。?3、對于惡性腫瘤危重或惡性腫瘤嚴(yán)重并發(fā)癥需要急診手術(shù)的患者，應(yīng)在充分保證術(shù)后輔助治療安全的前提下開展手術(shù)治療。治療期間建議加強(qiáng)防護(hù)，確?；颊邍中g(shù)期衛(wèi)生安全。二、近期有化療、靶向和免疫治療的患者注意事項?1、具體的治療方案和劑量由醫(yī)生根據(jù)患者病理及分期進(jìn)行調(diào)整。但考慮到為了避免多次到醫(yī)院增加感染幾率，應(yīng)以口服或用藥間隔時間長的方案作為選擇，同時也要考慮其他醫(yī)院方便實施，如口服化療、口服靶向治療、3-4周一次的免疫治療為主。?2、如果患者身體條件差，或化療等副反應(yīng)劇烈，無法耐受化療，則不推薦上述治療方案。可在家接受一階段營養(yǎng)支持或休息調(diào)整。三、疫情期間，應(yīng)該吃些什么？1、根據(jù)不同治療階段安排飲食：化療等治療后一周反應(yīng)較大時候，宜少食多餐，飲食清淡，治療反應(yīng)緩解后，加強(qiáng)營養(yǎng)，多攝入高蛋白、高熱量食物。2、增加攝入高蛋白、高熱量食物：包括肉類（雞、鴨、魚、乳鴿、牛肉、瘦豬肉等）、豆類（黃豆、黑豆等）等動植物蛋白。3、飲食清淡、易消化：消化系統(tǒng)因為腫瘤位于消化道，而且治療最容易出現(xiàn)消化道反應(yīng)，因此，合適的飲食有助于預(yù)防和緩解消化道反應(yīng)。清淡易消化飲食包括多實用粥、面條、湯、果汁、酸奶或豆?jié){等流質(zhì)或半流質(zhì)食物。蘿卜排骨湯、米仁山藥粥、紅棗蓮子粥、當(dāng)歸黃芪蟲草烏雞湯等營養(yǎng)湯也可以實用?？梢远嗍承迈r蔬菜和水果，推薦新鮮黃瓜、小番茄、西瓜、香蕉。幾個誤區(qū)：清淡飲食不等于素食、不吃肉，不等于油鹽不進(jìn)，不等于只吃粗糧。清淡飲食應(yīng)該少油，尤其是動物油，少肥肉，少辣，少煎、炸、烤，多湯、蒸、燉、煮。4、少食多餐：每天食欲最好的時間盡量多吃，食欲不好的時間可用流食代替，保證每天5-6餐。如有可能增加一頓睡前小吃。身體條件允許，還應(yīng)注意增加鍛煉。四、以下情況需到醫(yī)院急診處理?若患者在化療等治療或觀察期間，出現(xiàn)嘔血、黑便、惡心嘔吐、無法進(jìn)食、肛門不排氣不排便、劇烈的腹痛、腫瘤破裂或消化道穿孔、梗阻、黃疸等情況，則無法繼續(xù)等待，應(yīng)立即來急診行手術(shù)治療。五、溫馨提示?1、建議措施均是在新冠狀病毒期間的臨時替代及保守治療，并不代表標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，一旦疫情得到控制，應(yīng)立即來院治療。?2、患者還應(yīng)定期門診行影像學(xué)檢查評估。如果發(fā)現(xiàn)腫瘤持續(xù)生長(C或磁共振提示)，及時聯(lián)系負(fù)責(zé)醫(yī)生調(diào)整方案后，接受新的治療方案。?3、居家或長期未至醫(yī)院就診，應(yīng)該與負(fù)責(zé)醫(yī)生保持聯(lián)系，將接受的治療、出現(xiàn)的不良反應(yīng)、不適癥狀、復(fù)查評估情況等及時和負(fù)責(zé)醫(yī)生溝通，以及時給出處理意見。4、如果有疫區(qū)人員接觸史，或自身不適，一定要主動上報、不瞞報：住院期間做到一時一陪護(hù)，陪護(hù)家屬盡量固定，避免交叉感染，最大程度的接受安全的治療。5、來院就診前確定上海市、就診醫(yī)院和負(fù)責(zé)醫(yī)生，特殊時期疫情防控規(guī)定和調(diào)整情況，做好充分準(zhǔn)備工作。六、做好個人防護(hù)，防治感染新冠病毒注意做好個人防護(hù)隔離與消毒。例如，就診前、后應(yīng)盡量避免乘坐公共交通工具，住院患者及陪護(hù)家屬應(yīng)全程佩戴口罩，治療期間應(yīng)盡量留在自己的病房，盡量減少與病友的交流與接觸，餐前便后勤洗手，做到常用物品及時消毒等。一旦出現(xiàn)發(fā)熱、咽喉疼痛等癥狀，應(yīng)及時至醫(yī)院發(fā)熱門診就診，并主動聯(lián)系主管醫(yī)生匯報情況。2022年03月15日
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高旭副主任醫(yī)師 北京潞河醫(yī)院 胃腸外科 第三步，可塑貼環(huán)粘貼于造口根部，嗯，形成坡形坡面，預(yù)防造口大便的滲漏。 一定要包括灶口的根部，形成一個坡形的平面。 粘貼造口底盤，撕掉底盤的襯紙。 一定不要碰到底盤的粘膠，以以防影響它的粘性，自下而上粘貼造口底盤，傾壓造口底盤內(nèi)側(cè)。 再次傾壓造口底盤外側(cè)。 銜接，造口袋。 自下而上銜接造口袋封住出口，檢查造口袋銜接是否牢固。 您在家使用造口腰帶嗎？使用，嗯，我?guī)湍宕饕幌潞玫摹? 造口腰帶主要就是加固造口底盤沒有松緊度，以不影響呼吸為宜，嗯，咱們可以白天戴，晚上摘掉。 你有什么不舒適的嗎？沒有很舒適。2021年11月16日779
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高旭副主任醫(yī)師 北京潞河醫(yī)院 胃腸外科 那么呢，我就跟大家說一說，我們手術(shù)的前后的一個運(yùn)動，我們手術(shù)之前呢，我們是有一些措施來幫助您的術(shù)后的康復(fù)，有在手術(shù)之前你有一些預(yù)康復(fù)的措施，比如說您要活動，比如說您要這種吹氣球啊，這種措施呢，能夠幫助您術(shù)后的一些康復(fù)，能鍛煉您的心肺功能，在手術(shù)后當(dāng)天呢，你也可以少量的喝一兩口水，這是您針對那些良性疾病，但是如果對于惡性的大腫瘤的手術(shù)，您可能還需要再等個一天左右啊，再慢慢的，您就在手術(shù)后大概一天兩天的時候呢，您就可以下地活動了，你看這是我們一個手術(shù)后第一天的病人，滿臉笑容的已經(jīng)在病房里，六五不疼，他問他疼不疼，他說他不疼啊，這個時候呢，您多走一走，活動活動，能促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，在早期的時候呢，活動是非常重要的，不是說您光躺著臥著就可以了啊，在第二個階段呢，您恢復(fù)到一兩個月的時候，你就可以做一些簡單的體力運(yùn)動了，等到三四個月的時候呢，基本上啊，你正常的這些。 慢走慢跑也問題不大，但是活動運(yùn)動一定要適量，而且根據(jù)文獻(xiàn)的表明呢，您適當(dāng)?shù)幕顒臃炊軌蜃尲膊∧兀斓南?，而且能夠避免它的?fù)發(fā)啊，這是其實運(yùn)動對于疾病的治療也是有一定的幫助的。2021年11月15日525
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崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 抗癌過程中，有疼痛、有疲乏、有失眠、有焦慮、沒胃口…種種不舒服。請記得，腫瘤患者和其他人沒有不同，不是得了腫瘤就該忍受生活的種種不適，讓專業(yè)醫(yī)生來幫助你，提高了生活質(zhì)量，就意味著提高了抗癌能力。這種提高自身抗癌能力的作用，甚至超過很多放化療、免疫和靶向治療的作用。 遼寧省腫瘤醫(yī)院疼痛康復(fù)科全面開展腫瘤康復(fù)治療，病房運(yùn)轉(zhuǎn)九個月以來，幫助了很多患者改善生活質(zhì)量。有治療需求的患者可以到遼腫疼痛門診、心理門診咨詢。也可以關(guān)注微信公眾號“疼痛康復(fù)科”做初步了解。2021年11月07日444
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王征主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 胃腸外科 科里最近來的一位新病人讓陳醫(yī)生犯了難——局部中晚期右半結(jié)腸癌合并肝臟、十二指腸轉(zhuǎn)移。這種手術(shù)切除范圍廣泛是一方面，另一方面，如果做完這么大的手術(shù)病人又出現(xiàn)其他部位的轉(zhuǎn)移怎么辦？術(shù)后并發(fā)癥多，不耐受怎么辦？經(jīng)過專家會診，陳醫(yī)生決定對患者先行術(shù)前新輔助放化療降低腫瘤分期，再根據(jù)后續(xù)決定進(jìn)一步治療方案。3個月的化療結(jié)束后，復(fù)查CT提示腫瘤較前有縮小，但效果并不顯著。進(jìn)一步基因檢測結(jié)果顯示MSI-H，KRAS突變。在根據(jù)指南推薦及，查閱大量文獻(xiàn)資料、多學(xué)科會診后，陳醫(yī)生決定對患者行術(shù)前靶向治療，爭取進(jìn)一步縮小手術(shù)范圍改善患者預(yù)后。那什么是靶向治療呢？如果把惡性腫瘤比作一把鎖，那么靶向治療像是專屬的鑰匙，而基因檢測是尋找這把鑰匙最有效的方式。然而并不是所有人都適合靶向治療，只有像這種有基因突變的結(jié)腸癌患者原則上經(jīng)過評估以后是可以使用靶向藥物進(jìn)行治療的。萬幸的是，三個周期的靶向治療后，CT結(jié)果顯示腫瘤明顯縮小。此時行右半結(jié)腸切除術(shù)+十二指腸部分切除術(shù)+右肝部分切除術(shù)，避免了聯(lián)合重要器官切除術(shù)，縮小了手術(shù)范圍，使患者的生存和生活質(zhì)量顯著獲益。 然而腫瘤的治療仍然是一個復(fù)雜的過程，這種治療對其他患者能否適用？如果出現(xiàn)耐藥性如何解決？未來能否取得總生存期的延長？術(shù)后患者還需要進(jìn)一步化療嗎？在危害患者健康以及降低復(fù)發(fā)率這個點(diǎn)上該如何平衡？這些問題還需要大量的臨床實驗研究來探索，大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提供支持。不僅是陳醫(yī)生這個治療團(tuán)隊，千千萬萬名臨床科研工作者都需要根據(jù)不同的病人進(jìn)行個體化考量，針對不同患者制訂最佳方案，從而使患者獲益最大化。2021年10月10日605
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王從俊主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 文章來源：知乎結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是腹部常見的惡性腫瘤之一，據(jù) WHO 2020 年發(fā)布的全球最新癌癥報告，CRC 占惡性腫瘤總發(fā)病率的 10%，居全球第 3 位，死亡率占癌癥致死總數(shù)的 9.4%，位居第 2[1]。肝臟是 CRC 血行轉(zhuǎn)移最常見的靶器官，約 15%~25%的 CRC 病人在初診時即發(fā)現(xiàn)已有肝轉(zhuǎn)移(colorectal liver metastases，CRLM) ，約 15%~25%的病人在后續(xù)治療過程中出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移, CRLM 是影響 CRC 病人預(yù)后的主要原因[2]。僅10%~20%的 CRLM 病人肝轉(zhuǎn)移灶在初診時可根治性切除，在肝轉(zhuǎn)移灶無法切除的病人中，經(jīng)過轉(zhuǎn)化治療后約 15%~30%可以重新獲得手術(shù)切除的機(jī)會[2]。目前，手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移病灶仍是改善 CRLM預(yù)后的關(guān)鍵[3]。因此, 通過轉(zhuǎn)化治療將初始不可切除的 CRLM 轉(zhuǎn)化為可切除, 對提高 CRC 病人的生存率和改善預(yù)后具有重要的臨床意義。一、CRLM 的分類CRLM 的分類全球各國尚不完全統(tǒng)一，臨床上普遍交叉采用。根據(jù)中國 2020 年最新發(fā)布的 CRLM 診斷和綜合治療指南，將 CRLM 分為同時性和異時性肝轉(zhuǎn)移兩大類[2]。而美國 NCCN 指南則將 CRLM 分為肝轉(zhuǎn)移病灶初始可切除、病灶潛在可切除和病灶無法切除三類[4]。對于病灶潛在可切除和病灶無法切除病人給予化療聯(lián)合靶向治療等轉(zhuǎn)化治療, 創(chuàng)造手術(shù)機(jī)會。歐洲腫瘤學(xué)會 ESMO[5]指南根據(jù)腫瘤轉(zhuǎn)移數(shù)目及器官數(shù)目將 CRLM 分成兩組: 寡轉(zhuǎn)移和廣泛轉(zhuǎn)移。寡轉(zhuǎn)移指介于局部轉(zhuǎn)移及廣泛轉(zhuǎn)移之間的生物侵襲性較溫和的中間狀態(tài)，轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量≤5 個病灶且局限于≤2 個部位，強(qiáng)調(diào)的是局部治療。寡轉(zhuǎn)移灶的治療終點(diǎn)是無瘤狀態(tài)。廣泛轉(zhuǎn)移則以全身治療為主，主要目標(biāo)是疾病控制。二、轉(zhuǎn)化治療的概念及標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)化治療這一概念是 Bismuth 等[6]于 1996 年首先提出的。他們對 330 例初始不可切除的 CRLM 病例予以奧沙利鉑、氟尿嘧啶和亞葉酸鈣三聯(lián)方案化療, 結(jié)果有 16% (53 例) 轉(zhuǎn)化為可切除, 5 年生存率達(dá) 40%。目前的轉(zhuǎn)化治療范疇更廣, 針對潛在可切除的病人,通常包括聯(lián)合化療、靶向治療、介入、射頻消融、門靜脈栓塞/結(jié)扎等多種措施, 創(chuàng)造手術(shù)切除的機(jī)會[7]。轉(zhuǎn)化治療及新輔助治療均屬于術(shù)前治療范疇, 有交叉, 但兩者側(cè)重點(diǎn)不同。新輔助治療針對的是可切除的 CRC 和 CRLM 病人,目的是提高局部控制率和總體生存率（overall survival，OS）。而轉(zhuǎn)化治療針對的是初始不可切除但是具有可切除潛力的 CRLM 病人，目的是使腫瘤降期以獲得手術(shù)切除的機(jī)會，從而提高疾病控制率及 OS[8]。如何判斷肝轉(zhuǎn)移病灶是否可切除, 根據(jù) 2020 年《中國結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南》[2]CRLM可切除的適應(yīng)證如下: (1) CRC 原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除; (2)肝轉(zhuǎn)移灶可完全(R0)切除, 且保留足夠的功能性肝組織(肝臟殘留體積≥30%); (3)病人全身狀況允許, 沒有不可切除或毀損的肝外轉(zhuǎn)移病變, 或僅為肺部結(jié)節(jié)性病灶, 但不影響肝轉(zhuǎn)移灶切除決策的病人。隨著技術(shù)的進(jìn)步，肝轉(zhuǎn)移灶的大小、數(shù)目和部位等已不再是 CRLM 病人是否適合手術(shù)的單一決定因素[9]。此外，目前已將切緣不足 1cm、可切除的肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、可切除的肝外轉(zhuǎn)移病灶（包括肺、腹腔）等也納入了適宜手術(shù)切除的范疇。三、轉(zhuǎn)化治療的策略與方法大約 80%的 CRLM 病人肝轉(zhuǎn)移灶在初診時已無法手術(shù)切除，經(jīng)過轉(zhuǎn)化治療后約 15%~30%可以重新獲得手術(shù)切除的機(jī)會[2]。目前，臨床上應(yīng)用的實現(xiàn)轉(zhuǎn)化治療的方法有多種，包括系統(tǒng)化療、靶向治療、肝動脈灌注化療、局部消融、發(fā)射治療、PVE 和 ALPPS 二步肝切除術(shù)式等。這些治療方法和策略的選擇因人而異，仍處于探索中，還沒有達(dá)成一個最佳轉(zhuǎn)化治療方案的共識，多為全身治療與局部治療聯(lián)合為佳。（一）全身化療及靶向治療研究表明CRC 對全身化療較敏感，達(dá)到一定的降期效果，是目前實現(xiàn)轉(zhuǎn)化治療的最主要手段?；熉?lián)合靶向治療能夠?qū)崿F(xiàn)更高的手術(shù)轉(zhuǎn)化率和疾病控制率及 OS 等。LiverMetSurvey 數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計了 3 536 例初始不可切除 CRLM 病人，未能手術(shù)病人的 5 年和 10 年 OS 分別為 9% 和 0%，經(jīng)過轉(zhuǎn)化治療后手術(shù)切除病人的 5 年和 10 年 OS 分別提高到 32% 和 19%，雖然與初始可切除病人的 OS 45%和 27%相比仍有差距，但與未手術(shù)組相比有大幅提高[10]。因此初始不可切除的 CRLM 病人的降期治療是實現(xiàn)轉(zhuǎn)化治療的關(guān)鍵，顯著提高 CRLM 病人的生存時間和療效。目前常用的化療方案有 FOLFOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶）、FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶）和FOLFOXIRI（奧沙利鉑+伊立替康+氟尿嘧啶）三種，諸多研究表明 FOLFOX 和 FOLFIRI 兩個方案的轉(zhuǎn)化率相當(dāng)，均可使 20%左右初始不可切除 CRLM 病灶轉(zhuǎn)化為可切除，5 年無病生存率可達(dá) 30%~40%[11]。FOLFOXIRI 三藥聯(lián)合方案明顯優(yōu)于 FOLFOX 和 FOLFIRI 兩藥方案，F(xiàn)OLFOXIRI 三藥方案聯(lián)合抗 VEGF靶向藥貝伐珠單抗的療效更加顯著，總體腫瘤應(yīng)答率達(dá) 80%以上，中位 PFS 達(dá) 18.6 月，手術(shù)轉(zhuǎn)化率達(dá) 61%，其中 R0 切除率為 49%[12]。Masi[13]和 Loupakis 等[14]研究結(jié)果顯示，對于初始無法切除的 CRLM 病人，F(xiàn)OLFIRI 方案治療的客觀有效率（objective Response Rate，ORR）為 34%，F(xiàn)OLFOXIRI 方案的 ORR 為 60% ， 而 FOLFOXIRI 聯(lián)合貝伐單抗可將 ORR 進(jìn)一步提高至 77% ，同時將 R0 切除率也提高至 26% 。其中，僅肝轉(zhuǎn)移病人的 R0 切除率更高達(dá) 40%。Gianluca 等[15]在 889 名使用 FOLFOXIRI 方案聯(lián)合貝伐單抗病人中進(jìn)行的統(tǒng)計分析顯示 ORR 為 69%，手術(shù)轉(zhuǎn)化率為 39.1%，R0 手術(shù)轉(zhuǎn)化率達(dá)到 28.1%。在 6 個有數(shù)據(jù)的試驗中，中位合并 OS 為 30.2 個月，在 9 個有數(shù)據(jù)的試驗中，無進(jìn)展生存期（PFS）為 12.4 個月。另有 CRYSTAL和OPUS臨床研究顯示，F(xiàn)OLFIRI和FOLFOX標(biāo)準(zhǔn)化療聯(lián)合抗EGFR西妥昔單抗或帕尼單抗顯著提高CRLM的 ORR 和轉(zhuǎn)化切除率，R0 切除率可高達(dá) 60%[16]。最近我國學(xué)者的一項針對初始不可切除 BRAF 和 RAS野生型CRLM病人的二期多中心臨床試驗(FOCULM)結(jié)果進(jìn)一步證明西妥昔單抗聯(lián)合mFOLFOXIRI轉(zhuǎn)化治療顯著提高了 ORR、PFS 和 OS。與單純化療組相比，聯(lián)合西妥昔單抗組的 ORR、轉(zhuǎn)化切除率和 R0 切除率顯著改善，分別為 95.5% ∶76.5%、55.2%∶29.4%、和 35.8%∶10.4%[17]?？梢?，三藥化療聯(lián)合抗 VEGF或 EGFR 靶向治療對 CRLM 的療效明顯優(yōu)于單純化療，F(xiàn)OLFOXIRI 三藥聯(lián)合貝伐或西妥昔單抗方案為目前 CRLM 轉(zhuǎn)化治療的最佳優(yōu)選方案。但是，不是所有的 CRLM 病人都對靶向治療獲益，取決于 CRC 的基因特征和原發(fā)部位。RAS 基因檢測有助于靶向治療的選擇和預(yù)后判斷。目前，基因檢測已經(jīng)逐漸成為 CRLM 病人的常規(guī)項目，與靶向藥物的選擇密切相關(guān)。多項臨床試驗證明化療聯(lián)合抗 EGFR 靶向治療對 RAS 野生型比 RAS 突變的 CRLM 病人有較高的應(yīng)答率[18]，RAS 野生型 CRLM 病人對抗 EGFR 和 VEGF 靶向藥敏感，而 RAS 突變的原發(fā)于右半結(jié)腸的 CRLM 病人對化療聯(lián)合抗 VEGF 靶向治療效果較好[19-21]。我國最近的一項針對 KRAS 突變型 CRLM的 BECOME 隨機(jī)對照臨床研究結(jié)果也表明應(yīng)用貝伐珠單抗聯(lián)合改良的 FOLFOX6 (氟尿嘧啶、亞葉酸和奧沙利鉑) 化療方案與單純 mFOLFOX6 化療相比顯著提高了 RAS 突變型 CRLM 的手術(shù)轉(zhuǎn)化率和 ORR、PFS和 OS [21]。另外，最近的一項 Meta 分析結(jié)果也證明 KRAS 野生型的 CRLM 病人接受抗 EGFR 一線治療，ORR 及 OS 更長， PFS 與 KRAS 突變組相比沒有差異，表明對 KRAS 野生型的 CRLM 病人對抗 EGFR 的療效優(yōu)于抗 VEGF[22]。另外，左和右半結(jié)腸癌的基因表達(dá)特征有明顯不同，RAS 野生型的 CRLM 病人抗 EGFR 治療適合于源于左半結(jié)腸的 CRLM，有較高的轉(zhuǎn)化率， 而抗VEGF 治療對源于右半結(jié)腸的 CRLM 更敏感[19]。對于適合高強(qiáng)度治療的 CRLM 病人，應(yīng)首先選擇三藥聯(lián)合方案，也就是 FOLFOXIRI 方案，并根據(jù)腫瘤位置、RAS基因狀態(tài)等選擇適合的靶向藥物聯(lián)合，以達(dá)到高效轉(zhuǎn)化。FOLFOXIRI 三藥方案療效優(yōu)于兩藥方案，但同時也意味著更多的不良反應(yīng)。因此，F(xiàn)OLFOXIRI 僅適用于年齡較輕，體力評分較好，可耐受強(qiáng)烈化療的病人，治療期間需要密切監(jiān)測病人的不良反應(yīng)情況以便及時處理。（二）免疫治療與轉(zhuǎn)化近年來以免疫檢查點(diǎn)PD-1 抑制劑為代表的免疫治療開辟了腫瘤治療的新紀(jì)元，使很多晚期腫瘤的療效有了新的突破，被認(rèn)為是治愈腫瘤的趨勢。PD-1 抑制劑免疫治療對 CRC 和 CRLM 的作用在某些特定人群已得到越來越多的臨床試驗支持，但其療效還不確定，仍處于探索階段。不是所有 CRC 及 CRLM 病人都能夠從免疫治療中獲益，免疫治療能否作為進(jìn)行轉(zhuǎn)化治療的一種手段尚有待于大樣本的臨床研究結(jié)果。目前專家們較一致認(rèn)同通過檢測微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI-H）和 DNA 錯配修復(fù)缺陷（dMMR）進(jìn)行篩選，MSI-H 和 dMMR 陽性病人被認(rèn)為是 PD-1 抑制劑免疫治療的優(yōu)勢人群，并借此獲得 FDA 批準(zhǔn)適應(yīng)證。一項全球多中心的 CheckMate-142[23-24] 研究結(jié)果顯示 Nivolumab 單藥治療 dMMR/MSI-H-mCRC 獲得了 31%的 ORR，而 Nivolumab 聯(lián)合 Ipilimumab 兩種免疫檢查點(diǎn)抑制劑有效率更高(ORR=55%)，持續(xù)時間更長，且與腫瘤 PD-L1 表達(dá)與否、BRAF/KRAS 突變狀態(tài)以及有無 Lynch 綜合征病史等無關(guān)。9 個月和 12個月的 PFS 分別為 76%和 71%，OS 分別為 87%和 85%。據(jù)此，2018 年 NCCN-V3[25] 版對于既往接受過化療后的 MSH-H/dMMR 轉(zhuǎn)移病人增加了免疫治療方案，即 Nivolumab 3 mg/kg + Ipilimumab 1 mg/kg，每 3 周一次，連續(xù) 4次后改為 Nivolumab 單藥，每 2 周給藥一次。2018 年 ESMO[26]也公布了一項針對既往未治療的 MSH-H/dMMR 轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌病人的研究結(jié)果，給予 Nivolumab （3 mg/kg，q2w）和 Ipilimumab（1 mg/kg q6w）治療直至疾病進(jìn)展，中位隨訪時間 13.8 個月(范圍 9~19 個月)，結(jié)果顯示有效率和疾病控制率分別為 60%和 84%，7%的病人達(dá)到完全緩解。PFS 率和 OS 分別為 77%和 83%。與此同時，近期帕博利珠單抗的兩項隨機(jī)臨床試驗（KEYNOTE 164、177）也證明帕博利珠單抗對MSI-H/dMMR 的晚期 CRC 病人具有明顯的優(yōu)于化療的抗腫瘤效應(yīng)，且療效持續(xù)長久，安全可控，ORR 和中位 PFS 達(dá) 43.8%和 16.5 個月，顯著高于化療組的 33.1%和 8.2 個月[27-28]。綜上，雖然目前免疫治療在 CRLM的轉(zhuǎn)化治療中的地位尚不十分明確，但大量研究報道 PD-1 抑制劑對 MSI-H/dMMR 轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌有顯著且持久的療效。由此看來，免疫治療對實現(xiàn) MSI-H/dMMR CRLM 病人的轉(zhuǎn)化治療有重要的作用和應(yīng)用前景。（三）局部消融治療射頻消融（RFA）或微波消融（MA）等局部治療作為 CRLM 轉(zhuǎn)化治療的補(bǔ)充，對于無法手術(shù)切除的CRLM肝臟病灶，給予RFA或MA等治療以加強(qiáng)對局部病灶的控制，進(jìn)一步提高轉(zhuǎn)化治療的成功率。Ruers 等在一項隨機(jī) II 期臨床試驗中對 119 例不能手術(shù)切除的 CRLM 病人比較了接受單純?nèi)碇委熁蛉碇委熉?lián)合RFA 兩組的療效，結(jié)果顯示與單純?nèi)碇委熛啾龋?lián)合治療延長病人總生存期 5.1 個月，證明積極的局部治療可以顯著延長不能切除的 CRLM 病人的 OS[29]。Gillams 等[30]的研究結(jié)果也顯示 RFA 治療顯著降低轉(zhuǎn)移瘤的復(fù)發(fā)率，腫瘤越小治療后復(fù)發(fā)率越低。腫瘤直徑在＜3 cm、3~5 cm、和＞5 cm 的復(fù)發(fā)率分別為 3%、4%、和 27%~45%。為此，中國最新的 CRLM 診斷和綜合治療指南(2020 版)[2] 建議 RFA 治療的適應(yīng)證應(yīng)選擇肝轉(zhuǎn)移灶最大直徑＜3 cm, 每次最多治療 5 個病灶，同時需注意針道轉(zhuǎn)移和副損傷。目前，尚未見有應(yīng)用局部治療進(jìn)行 CRLM 轉(zhuǎn)化治療的隨機(jī)臨床研究報道。（四）放射治療近年來精準(zhǔn)放療技術(shù)的進(jìn)步為實體瘤的治療開拓了新的視野。目前適合肝轉(zhuǎn)移灶的放療技術(shù)主要包括三維適形放療（3DCRT）、調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT)和立體定位放射治療(SBRT)[25]、釔-90（90Y）樹脂微球選擇性內(nèi)放療。Hong 等[31]進(jìn)行的肝臟 SBRT 對肝轉(zhuǎn)移瘤的前瞻性臨床試驗評估表明基于質(zhì)子的 SBRT 對于肝轉(zhuǎn)移瘤病人來說耐受性和有效性非常好，即使病灶達(dá) 6 cm 或更大也是如此。該試驗也評估了轉(zhuǎn)移瘤對放療的敏感性與基因突變型是否有關(guān)，結(jié)果顯示 KRAS 突變病人局部放療效果欠佳。因此，KRAS 突變是不良局部控制的一個強(qiáng)有力的預(yù)測因子，這也間接說明了在 SBRT 和強(qiáng)化治療之前對病人進(jìn)行腫瘤基因分型的必要性。但放療不能替代手術(shù)切除，因為全肝放射耐受劑量遠(yuǎn)低于腫瘤細(xì)胞所需的致死劑量，可見外放射治療對肝臟腫瘤的作用非常有限，僅能起到姑息作用，只有 MDT 決策篩選的部分有限的病人才可考慮放療。此外，應(yīng)用放射性同位素 90Y 樹脂微球選擇性的由肝動脈注射入腫瘤內(nèi)的局部放療在肝癌治療中越來越受到重視，化療聯(lián)合粒子直接植入肝轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)對不能手術(shù)切除的肝臟病灶有一定的控制作用，同時保證正常肝臟組織免受放射損傷，可實現(xiàn) 10%~20%的手術(shù)轉(zhuǎn)化率[32-33]。（五）其他治療方法肝臟外科技術(shù)的進(jìn)步，使得一些過去認(rèn)為不可切除的肝轉(zhuǎn)移病灶通過二步法變得可切除。門靜脈栓塞(PVE) 或者聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎(ALPPS)二步肝切除等新術(shù)式的開展使一些不可切除 CRLM 轉(zhuǎn)化為可切除，并取得令人滿意的療效，給晚期 CRLM 病人帶來新的生機(jī)和希望[2, 34-35]。Sandstrm等在2014 年 6 月至 2016 年 8 月進(jìn)行了一項前瞻性的多中心隨機(jī)對照試驗評價 ALPPS 與二期肝切除術(shù)（TSH）相比能否提高切除率，結(jié)果顯示 ALPPS 術(shù)式在相關(guān)風(fēng)險方面優(yōu)于 TSH，手術(shù)切緣、并發(fā)癥和短期死亡率與 TSH 相當(dāng)，是一種能夠進(jìn)一步提高 CRLM 切除率的新方法[34-35]。最近，肝動脈灌注泵化療(HAIC)在治療轉(zhuǎn)移性肝癌中的作用越來越受到重視, DAngelica 等[36]進(jìn)行的一項包含 49 例不能切除的 CRLM 病人的 II 期試驗評價 HAIC 聯(lián)合貝伐單抗全身化療后的轉(zhuǎn)化切除率，結(jié)果表明總有效率為76% (4例完全有效)，23例病人(47%)在治療開始后的中位6個月內(nèi)實現(xiàn)了轉(zhuǎn)化切除。Chan 等[37]報道 HAIC 聯(lián)合氟尿嘧啶脫氧核苷或 5-氟尿嘧啶和奧沙利鉑，50%的 CRLM 病人完全或部分反應(yīng)，轉(zhuǎn)化切除率達(dá) 18%?？梢姡?HAIC 聯(lián)合全身化療對 CRLM 手術(shù)切除的療效及預(yù)后有顯著的意義。綜上所述，目前手術(shù)切除仍然是治愈 CRLM 的最有效手段，CRLM 轉(zhuǎn)化治療存在較大的發(fā)展空間。全身綜合治療與局部治療聯(lián)合是提高 CRLM 療效、實現(xiàn)轉(zhuǎn)化切除率的關(guān)鍵。化療、靶向治療或者化療（包括HAIC）聯(lián)合靶向治療等全身治療方法的改進(jìn)和推廣應(yīng)用，加上消融等局部治療的聯(lián)合應(yīng)用，以及 PVE 和ALPPS 等術(shù)式的臨床開展將使更多的初始不可切除的 CRLM 病人轉(zhuǎn)化為可切除，顯著提高 CRLM 病人的整體預(yù)后。免疫治療在 MSI-H 和 dMMR 陽性 CRLM 病人的轉(zhuǎn)化治療中顯示出確切的良好療效，有待于開 展進(jìn)一步深入研究。未來，MDT 團(tuán)隊協(xié)作指導(dǎo)下的多種治療手段優(yōu)化組合的轉(zhuǎn)化治療是發(fā)展方向，會使越來越多的 CRLM 病人獲益。2021年10月09日2844
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楊斌主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 胃腸外科 通常所說的圍手術(shù)期，包括手術(shù)前期，手術(shù)期，術(shù)后康復(fù)3個階段。通過家屬和患者本人的密切配合，圍手術(shù)期的精心處理，術(shù)前全面評估，充分作好術(shù)前準(zhǔn)備，并采取有效措施維護(hù)機(jī)體功能，提高手術(shù)安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥，早日康復(fù)。1、患者宣教主管醫(yī)生會采集病史，并進(jìn)行體格檢查等?；颊咝g(shù)前戒煙、戒酒、改善營養(yǎng)狀態(tài)、腸道準(zhǔn)備以及感染控制等。肺功能較差的老年患者，鼓勵術(shù)前進(jìn)行呼吸鍛煉（吹氣球，爬樓梯等），避免術(shù)后肺炎的發(fā)生。2、術(shù)前評估采用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiology，ASA）分級標(biāo)準(zhǔn)，對結(jié)直腸腫瘤患者的身體條件與全身各系統(tǒng)的合并癥情況進(jìn)行總的術(shù)前評估。通過相關(guān)檢查，進(jìn)行心血管疾病評估、呼吸系統(tǒng)評估、內(nèi)分泌系統(tǒng)評估、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病、既往接受放化療和圍術(shù)期化療用藥情況評估、術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)評估、血栓和栓塞預(yù)防等。具體操作執(zhí)行上，通常在入院當(dāng)天或次日早晨空腹抽血檢查。完善胸片、心電圖、肺功能、心臟彩超、胸/腹部CT檢查、盆腔MRI（直腸癌）、電子結(jié)腸鏡及腸鏡病理等檢查。目的在于明確診斷，疾病分期，及全身臟器情況評估，以決定下一步治療方案。如合并有其它疾病，可能需要進(jìn)一步的其它相關(guān)檢查和治療。服用阿司匹林、波利維、泰嘉等影響影響凝血功能藥物的患者，術(shù)前停藥一周，以減少手術(shù)創(chuàng)面的滲血。確屬病情需要，將使用低分子肝素皮下注射替代治療。術(shù)前一日醫(yī)務(wù)人員會給您進(jìn)行皮膚和毛發(fā)的準(zhǔn)備。術(shù)前主管醫(yī)生和麻醉醫(yī)生會同患者本人或委托人談話簽字，告知手術(shù)方案、麻醉方案、手術(shù)和麻醉的相關(guān)風(fēng)險和費(fèi)用。術(shù)前一天口服瀉藥,排空腸道。術(shù)前晚保證充足睡眠，必要時服用鎮(zhèn)靜促睡眠藥物，心臟病、高血壓患者確需服藥者，可在手術(shù)當(dāng)天早晨醒后用少量飲水送服藥物，之后避免進(jìn)水。術(shù)前幾天鼓勵老年結(jié)直腸腫瘤患者多飲水且食用碳水化合物豐富的餐食，保證患者圍手術(shù)期處于最佳的合成代謝狀態(tài)。若患者術(shù)前存在嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險，先給與靜脈營養(yǎng)支持治療。無胃腸道動力障礙患者術(shù)前6小時禁食固體飲食，術(shù)前2小時禁食清流質(zhì)。等待手術(shù)期間，必要時靜脈滴注葡萄糖鹽水。3、術(shù)后注意事項由于手術(shù)創(chuàng)傷、全身麻醉、疼痛等因素，患者術(shù)后容易出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定現(xiàn)象，需要心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測血壓，脈搏、呼吸及血氧飽和度的情況。術(shù)后可使用鎮(zhèn)痛泵，靜脈止痛藥等措施來緩解疼痛。術(shù)后應(yīng)根據(jù)自身情況，早期下床活動。嚴(yán)密觀察腹腔引流管引流液的量和性狀，避免引流管的脫落，堵塞，早期發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的腹腔出血，吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥情況。腹腔鏡手術(shù)后通常2-4天左右有肛門排氣排便，觀察排便的顏色，識別有無腸道出血情況。有造口的患者，在造口師的協(xié)助下做好造口護(hù)理。直腸切除吻合術(shù)后常有排便功能的改變，如大便次數(shù)增多、失禁等。需要進(jìn)行排便功能訓(xùn)練。通常在術(shù)后兩周開始指導(dǎo)患者做肛門會陰運(yùn)動，增加肛門部肌肉的功能。囑患者收縮肛門和會陰5秒鐘，再舒張5秒鐘，每日多次，每次5-10分鐘。平臥時或站立收腹、收臀，坐位時深呼吸，閉合肛管各5秒鐘，然后放松，每日2-3次。通過長時間訓(xùn)練可以讓患者能夠形成條件反射性排便習(xí)慣，逐漸恢復(fù)良好的排便功能?？傊行У膰中g(shù)期管理是保證結(jié)直腸腫瘤手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)，并能促進(jìn)患者早日康復(fù)、提高術(shù)后生活質(zhì)量。2021年09月20日1125
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莊陽輝主任醫(yī)師 泉州市中醫(yī)院 外三區(qū)（微創(chuàng) 普外科） 一、日常生活指導(dǎo)1.飲食與排便護(hù)理：建議均衡飲食，多吃新鮮水果、蔬菜，保持大便成形，并養(yǎng)成定時排便習(xí)慣。2.日常沐浴指導(dǎo)：使用有底板的造口袋，醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)搜集整理只要在底板與皮膚接觸處封上一圈防水膠布，即可安心沐浴。3.生活指導(dǎo)：首先囑病人應(yīng)檢查造口袋是否封閉，有無滲漏，并排除袋內(nèi)排泄物，選擇合適的體位，避免造口受壓。 4.康復(fù)期的腸造口患者均有學(xué)習(xí)的愿望，主要對患者進(jìn)行日常生活指導(dǎo)：（1）囑病人衣服要柔軟、舒適，避免穿緊身衣褲，以免壓迫、摩擦造口，影響血液循環(huán)。（2）加強(qiáng)對患者家屬的造口護(hù)理教育，以協(xié)助患者提高造口護(hù)理能力。（3）工作方面：告知患者在身體狀況完全康復(fù)后，仍然可以參加工作，但避免重體力勞動，以免形成造口旁疝或造口脫垂等。（4）運(yùn)動方面：可適量參加一些不劇烈的體育運(yùn)動。二、如何更換造口袋護(hù)小妹有一個小口訣分享給大家呦！一揭二潔三檢查, 四量五裁六涂擦。自下而上貼底盤，貼合牢固方起身，雙手輕輕再按壓。1.揭除：取舒適平臥位，用一只手按住皮膚，另一只手由上而下輕柔揭除底盤（可以使用黏膠祛除劑）。2.清潔：宜用溫水棉球或濕紙巾由外向內(nèi)清潔周圍皮膚及造口。3.觀察：仔細(xì)檢查造口情況（正常造口顏色紅潤柔軟）及造口周圍皮膚情況是否有發(fā)紅或破損（正常情況下皮膚應(yīng)與腹部皮膚顏色一致無破潰）。4.測量：使用造口量尺測量造口大小、形狀，在底盤上用筆畫好。5.裁剪：用剪子按所畫尺寸進(jìn)行剪裁（造口底盤直徑大于造口根部1-2mm)， 并用手指撫平內(nèi)緣。6.涂擦：將造口護(hù)膚粉均勻涂擦在造口周圍，吸收幾分鐘后將多余護(hù)膚粉清除。再將皮膚保護(hù)膜均勻地涂擦在造口周圍皮膚上，待干后形成一層無色透明 的保護(hù)膜。7.佩戴：將造口袋對準(zhǔn)造口由下而上粘貼，輕壓內(nèi)側(cè)周圍，再由內(nèi)向外輕輕加壓。8.貼合：輕輕地將雙手放在造口底盤上，用手的溫?zé)崾沟妆P黏膠與皮膚更貼合（可使用彈力膠貼固定底盤。更換造口袋和排放排泄物時要特別注意防護(hù)）。把造口袋緊密貼在皮膚上。三、日常注意事項1.根據(jù)造口產(chǎn)品的特點(diǎn)，知道選擇合適的造口袋。2.合理飲食，包括少量多餐，均衡膳食；避免產(chǎn)生氣、難消化、易產(chǎn)生異味、容易導(dǎo)致腹瀉和阻塞造口的食物；增加水分的攝入。3.保護(hù)造瘺口，包括避免衣服和皮帶過緊壓迫造口；避免長期慢性咳嗽、提舉重物；避免近距離接觸性運(yùn)動；有用或淋浴時用防水膠布保護(hù)造口；避免弄濕、摩擦、碰撞造口部位。4.鼓勵患者參加社交活動，做一些力所能及的家務(wù)。外出時準(zhǔn)備足夠造口用品。5.交待患者定期門診復(fù)查，注意觀察造口情況，如果發(fā)現(xiàn)造口及周圍皮膚任何不適或異常，立即赴醫(yī)院就診。2021年09月10日1605
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王征主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 胃腸外科 腫瘤復(fù)發(fā)早期可無明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度可能出現(xiàn)下列癥狀： （1）排便習(xí)慣改變（便秘、腹瀉等）； （2）大便性狀改變（變細(xì)、血便、黏液便等）； （3）腹痛或腹部不適； （4）腹部腫塊； （5）腸梗阻； （6）貧血及全身癥狀：如消瘦、乏力、低熱等。 癌腫發(fā)展到晚期可侵犯不同部位并有不同癥狀，如侵犯骶前神經(jīng)可出現(xiàn)骶尾部劇烈持續(xù)性疼痛。侵犯前列腺、膀胱，可出現(xiàn)尿頻、尿痛、血尿。晚期出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移時可有腹水、肝大、黃疸、貧血、消瘦、水腫等。術(shù)后若出現(xiàn)這些癥狀，患者應(yīng)警惕復(fù)發(fā)風(fēng)險，及時復(fù)查。 如果發(fā)現(xiàn)術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，應(yīng)積極配合醫(yī)生，根據(jù)病人和病變的具體情況評估，可切除或潛在可切除病人爭取手術(shù)治療，并與術(shù)前放化療、術(shù)中放療、輔助放化療等結(jié)合使用。不可切除的病人建議行放、化療結(jié)合的綜合治療。2021年09月08日529
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結(jié)腸癌相關(guān)科普號
范學(xué)順醫(yī)生的科普號
范學(xué)順 主任醫(yī)師
中日友好醫(yī)院
肛腸科
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張瑞星醫(yī)生的科普號
張瑞星 主任醫(yī)師
河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院
消化內(nèi)科
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高強(qiáng)醫(yī)生的科普號
高強(qiáng) 主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院
肝膽腫瘤與肝移植外科
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