靜脈曲張

「上海市中西醫(yī)結合醫(yī)院血管外科」張阿姨馬上要做靜脈曲張手術了，術前醫(yī)生讓準備一雙彈力襪，這下張阿姨卻犯了難，該買什么樣的彈力襪？買多大尺寸的？買什么型號的？那么，今天我們來聊聊彈力襪該怎么選?！臼裁词菑椓σm？】醫(yī)用彈力襪其實就是循序減壓彈力襪，也是靜脈疾病壓力治療的主要工具。彈力襪通常在足踝處建立最高的支撐壓力，沿腿部向上逐漸遞減，通常在小腿肚的位置壓力降低到最大壓力的70%-90%，在大腿則為最大壓力的25%-45%?！緩椓σm有哪些？】（1）根據長度不同，可分為長筒、中筒及連褲襪；（2）根據是否露出腳趾，可分為露趾和不露趾的彈力襪；（3）根據壓力及作用不同，可分為一級壓力（15-25mmHg）、二級壓力（25-30mmHg）和三級壓力（40-50mmHg）的彈力襪【彈力襪該怎么選？】（1）首先要明確用途：一級壓力的彈力襪主要用于靜脈曲張、深靜脈血栓高發(fā)人群的預防；二級壓力的彈力襪多用于輕中度的靜脈曲張及手術后、下肢深靜脈血栓形成及其后遺癥的治療；三級壓力的彈力襪多用于嚴重靜脈曲張、下肢嚴重腫脹、嚴重淋巴水腫的治療。（2）其次要選擇合適的尺碼：通常需測量足踝處、小腿最粗處（小腿肚）及大腿根的腿圍，再根據不同品牌的尺碼表選擇相應尺碼和規(guī)格的彈力襪；（3）醫(yī)用彈力襪是醫(yī)用醫(yī)療器械，在選擇時務必有醫(yī)療器械注冊證編號的彈力襪；（4）肥胖或下肢腫脹嚴重的患者，可能需定制相應尺碼的彈力襪；（5）用于靜脈曲張及術后、下肢靜脈血栓形成及其后遺癥，建議選擇二級壓力、長筒、露趾的彈力襪，可發(fā)揮最佳治療效果并減少高壓擠壓足趾帶來的不適感?！緩椓σm怎么穿？】（1）晨起穿彈力襪，此時下肢腫脹最輕；晚上睡覺前脫掉；（2）在彈力襪里面穿絲襪能降低穿著的難度；（3）對于存在下肢靜脈性潰瘍的患者，可酌情選擇尺碼大一號的彈力襪，方便穿著，減少穿著時帶來的疼痛不適；（4）通常彈力襪會附有塑料薄膜穿襪器，如使用穿襪器穿彈力襪困難，可購買專門的穿襪器輔助穿著；（5）多處靜脈曲張襪內側上段都有硅膠顆粒，從而起防滑的作用，如硅膠過敏或長時間穿著出現水皰，可將彈力襪反穿；（6）彈力襪和普通襪子一樣，都是有壽命的，建議半年到一年時間更換一次。（7）如對選擇彈力襪有疑問，建議咨詢血管外科醫(yī)生?！溉绻腥魏侮P于血管健康問題，歡迎隨時聯系我們?！?/p>

做靜脈曲張很多年了，有一些心得，在門診現場，三言兩語講不完，所以專門寫一篇文章，和大家一起來交流。我們醫(yī)生為了搞清楚一個疾病，改進一些手術方式，會特別的做一些診療記錄，古時候這種記錄叫做醫(yī)案，現在我們也有醫(yī)案，而且為了詳細記錄，會用到我們的儀器檢查，視頻錄制等等，這樣呢，累積了大量的資料之后，我們在做一些階段性回顧的時候，就很方便了。今天我們這篇文章，主要講“自行醫(yī)治”的問題，一些關鍵觀點，也是從我們這些資料里面發(fā)現的，我們單獨拿出來講，一方面是患者確實存在這些情況，第二個是我們需要做一些科普，自醫(yī)這個事情，很適合處理日常跌打損傷，但不適合靜脈曲張。自行治療靜脈曲張，為何總出錯？自醫(yī)的觀念，很好理解，有一些身體不適的時候，我們自己想辦法，把這個癥狀解決了。你看我們感冒發(fā)燒，有想著喝姜湯的，有捂一身汗的，還有去自己買點退燒藥的，有時候還真有效。久而久之，對自己的“醫(yī)術”，就開始很有信心，一旦下次出現類似的情況，就會沿用上次的老方法。自醫(yī)這個想法很好，但也僅限于一些自愈型的疾病，像感冒、小創(chuàng)面的傷口、摔倒后的皮肉傷、運動后的肌肉酸痛等等。但是我們很多人對靜脈曲張的知識，不是那么熟悉，所以呢，腿上癢的時候，還以為是皮炎，脹的時候以為是肌肉酸，皮膚出現潰瘍的時候，還以為是皮膚病。根據這些癥狀，我們許多人，就想到了“自醫(yī)”，自行醫(yī)治。在我們的資料庫里面，像泡腳、涂藥、按摩，是出現次數最多的“自醫(yī)”療法。我們挨個來看。第一個，泡腳。許多人都知道，泡腳是可以加快血液循環(huán)的，想著泡一泡，淤積的血液就自己竄上去了。但是呢，泡腳還會擴張血管，放在熱水里面泡一泡，血管擴張了，血管里面的血液變多了，泡完腳之后，這些血液就淤積更加嚴重，本來是小蚯蚓，一下子變成大蚯蚓，這個靜脈的曲張程度，也就變嚴重了。第二個，涂藥。許多人到了秋冬季節(jié)，皮膚就發(fā)癢，涂一點藥就好了。靜脈曲張也會誘發(fā)一些皮膚瘙癢，很多人就想著，也涂一點藥吧，涂完之后短時間內，哎，可能有一點緩解，睡一覺起來，哦，又開始瘙癢了。然后就開始抓，整條腿的紅印子，一條一條的。第三個，按摩。如果一件衣服皺了，我們本能的是不是想找個熨斗，把這個皺起的地方給弄平。靜脈曲張也是這樣，很多人第一想到的，就是按一按，把這個突出來的血管，給它按平。那按了幾次之后呢，有那么幾秒鐘，感覺還不錯，但是馬上又“回彈”了。那接著想，是不是經常按，是不是會更好呢？于是有空就按，到最后，血管走向比以前更亂了，于是就變成了一團亂麻慘不忍睹。再往前走一步，馬上就升級到針灸、放血這些傳統(tǒng)療法，效果呢，也是小打小鬧沒有什么根本性的改變。所以我很好奇，為什么患者，尤其是中老年患者，更愿意自己來試一下，他們面對靜脈曲張的時候，到底在想什么呢？為什么會有自醫(yī)的想法？在面診中，大多數患者都很樂意和醫(yī)生講自己的治療史，包括對自行治療的看法。我們拿到了大量的數據，之后分析，之所以有自醫(yī)的做法，大多數時候，是因為下面五個方面。第一：對靜脈曲張認識不夠，以為這些癥狀不是病第二：根據生活經驗，時不時在想，或許自己能搞定，久病成醫(yī)第三：聽周邊的人說，某種方法可以消除癥狀，反正不需要成本，所以有空就試一下第四：不喜歡去醫(yī)院看醫(yī)生，對醫(yī)生天然的有一種不信任的感覺第五：還想再等等，等未來醫(yī)療技術更發(fā)達，一次解決。那么在等待的時間里，就自己找個方法，先緩解緩解。自醫(yī)的真正源頭，還是對疾病的認識不夠，有2個方面的原因，一是治這個病的醫(yī)生，他不出來講這個病，第二呢，是患者本身很少專門關注這些知識。很多年齡大一些的患者，他們平常上網，其實是不太喜歡看醫(yī)生科普的，為什么呢？人老了，更喜歡看養(yǎng)生欄目，而不是我們穿白大褂的外科醫(yī)生。但是呢，養(yǎng)生專家講的，和我們外科醫(yī)生講的，同一種疾病，是不同的處理方法，所以中老年群體，他們很難接觸到一些真正的外科疾病知識。所以我們想通過我們的科普，慢慢的，把靜脈曲張這個外科疾病，給它從不同角度講清楚，然后好進行一個科學的治療。知己知彼，才能百戰(zhàn)百勝。咱們接著來看，一個科學的靜脈曲張治療，要了解什么？首先，我們需要知道這個病怎么來的。以前人們看靜脈曲張，以為是淤血沉積，放點血就好了，那還有的人以為是氣血運行問題，就想著辦法推動氣血運行。那后來我們知道了，這個是血管外科疾病?？茖W對待靜脈曲張靜脈曲張呢，是我們下肢靜脈里面，有一個叫“瓣膜”關鍵零件出故障了，這個零件相當于靜脈血管里面的一個止逆閥（逆止閥），一旦故障了，血液的回流就變慢了，血管的壓力就變得很大，然后引起一系列的靜脈和周邊組織的一些問題。原理很好懂，但是靜脈曲張表現的癥狀，是很多種的，所以自己治療起來，就像我們上面說的，五花八門，特別是，不但沒效果，還讓自己這個心理，越來越害怕去看醫(yī)生。我們看到之前的治療方法，或者聽到別人的描述，都是把整條血管剝離出來，大腿上劃一個長條，想想就很可怕對吧。其實，并不是所有的靜脈曲張手術，都要“抽筋扒皮”。那還有什么方法呢？來看一下，迄今為止，人類的醫(yī)療科技，在應付靜脈曲張時候，有3個大的方向，第一個，我們有保守治療，彈力襪還有一些藥物，能緩解，但沒有辦法根治。第二個，我們有開刀治療，就是很多人說的把血管取出來的方法，優(yōu)點是足夠簡單快速，所以一般小醫(yī)院都能夠搞定，缺點是傷口大復發(fā)率也有點高，留下的疤痕看起來也讓人心煩；第三個，就是這些年慢慢發(fā)展起來的微創(chuàng)手術，現在外科領域，很多專家都在說，人類所有的外科手術，都值得用微創(chuàng)的方式，重新做一遍。許多人對微創(chuàng)其實沒什么概念，想著是不是和針灸一樣，在皮膚上扎幾下就好了。不是這樣的，它有自己的手術理念，叫低侵襲理念，盡量小的創(chuàng)口，最人性化的治療。我們看一下現在的外科手術，微創(chuàng)技術，已經是一個趨勢，為什么，因為醫(yī)療終究會回到“人道主義”這個出發(fā)點，來減少患者的痛苦。每個醫(yī)生都清楚，手術其實是對身體有傷害的治療手段，為什么這樣講？你看，劃開皮膚，這就出現了一個創(chuàng)口，會出血，會痛。仔細想想，整個的外科醫(yī)學歷史，都是圍繞著創(chuàng)口怎么設計，怎么讓患者更安全這個主題來的。有幾個小小的歷史回顧啊，大家可以看一下。19世紀以前，因為感染、失血過多等等問題，推算當時的手術死亡率在80%左右，那時最大的愿望就是經歷手術而不死，因為創(chuàng)口太大了。19世紀以后，為了避免手術時的疼痛，產生了麻醉術；為了避免手術切口的感染，形成了消毒法；針對術中的出血，使用了輸血和輸液療法。在這基礎上，實現了能完成大切口大手術的進步。接下來的愿望，就是將大切口縮小。這樣呢，低侵襲手術，或者叫微創(chuàng)手術應運而生。再進一步，人們對醫(yī)學的期待，是在任何情況下都不發(fā)生手術意外。這就出現了應用現代科學技術，與完善的手術方法相結合的理想現狀，這樣每次手術呢，都能夠到達“人機合一”的一個境界，安全而且無痛。從我們的實踐上來看，USG聯合微創(chuàng)手術，或許呢，正在朝著這個目標前進。我們的方法是，利用USG超聲波技術，精細的檢查每一個可能的病變區(qū)域，再結合我們的血流動力學，抽絲剝繭，找到那些最佳的切入點，然后結合多種微創(chuàng)方法，達到一個盡善盡美的治療結果。為什么叫“盡善盡美”呢？善，就是處理得好，減少復發(fā)；美呢，就是說它的切口非常小，術后整個疤痕也就很小，所以保持了腿部的美觀度。我們做一件事，就要把它做得盡善盡美。沒有哪個醫(yī)生，或者患者，愿意看到那些巨大的創(chuàng)口和疤痕，愿意看到腿部的“蚯蚓”去除后，又出現一個長條的“蜈蚣”?，F在我們的患者，對這個疾病了解得越多，就越容易接受科學的治療理念，那松開包扎之后，第一眼看到的是美觀如初的好腿，心里只有一個詞：真好，沒有白跑一趟！#下肢靜脈曲張無疤痕手術#?#靜脈曲張鐘若雷#

首先要糾正一個誤區(qū)：麻醉的首要目的是保證病人的安全，確?；颊咴谑中g過程中有最佳的手術體驗和狀態(tài)。因此，完全不必把麻醉看作“天敵”和洪水猛獸，它是輔助我們重獲健康的利器，辯證地去看待它，內心的焦慮就會減少很多。其次要了解一個事實，手術的麻醉方式各有利弊，需要綜合來考慮。對于靜脈曲張手術來說，局部麻醉+神經阻滯的方法，就是現有的，我們能為患者考慮到的，擁有最佳就醫(yī)體驗的麻醉方法。它沒有痛感，頂多有兩針蚊子叮咬的感覺，并且恢復時間快，術后3到6個小時就能下地行走，隔天就能恢復正常生活，而且沒有副作用，不用擔心頭痛、腰痛、呼吸不暢，能最大程度保障大家的正常生活不受影響。我做過下到18歲，上到90歲的靜脈曲張微創(chuàng)手術，大家給我的反饋都很一致，除了打麻醉針時的“叮咬感”，幾乎全程感受不到自己在手術，還能時不時跟我閑話家常，在一言一語的對答間，手術很快就過去了。來復診時，大家都很輕松愉快地和我分享術后生活，有從外地來的把武漢游了個遍，有家里種了幾畝地冬瓜的隔天就回家收冬瓜了，還有當教師十幾年回去之后重返講臺的。總之，用平常心看待手術，手術也會還你下肢健康。

靜脈曲張不治能好嗎？不能。靜脈曲張一旦發(fā)生不可逆，C1、C2級別的靜脈曲張，需要進行保守治療，日常穿戴彈力襪、活動下肢、睡覺將腳抬高，避免往更高等級發(fā)展。C3-C6等級的靜脈曲張，需要到醫(yī)院手術治療，針對個體病情進行精細化診療，該做手術就手術，該處理創(chuàng)面就處理創(chuàng)面，越往后拖越麻煩。每個人都會得靜脈曲張嗎？不是，但發(fā)病率高。靜脈曲張的發(fā)病特點就是病程長、年齡廣、人數多，15歲以上人群發(fā)病概率接近10%，45歲以上人群接近20%，我國患病總數至少1億以上。很多人年輕時就有靜脈曲張，但由于癥狀較輕，重視不夠，發(fā)展到后期往往拖成“蚯蚓腿”“老爛腿”，影響美觀和正常生活，應該越早治療越好。靜脈曲張有致命風險嗎？有，概率小，拖著不治概率高。靜脈曲張不致命，但是疼起來也能“要人命”，尤其C5-C6級別的患者，腿部往往出現色素沉著、皮膚潰爛、腫痛難忍，日常走路、生活行動都受到影響，還有發(fā)展成深靜脈血栓、肺栓塞的風險，到那時就有致命風險了。

日常門診中，最常碰到的一類患者，就是腿部“蚯蚓腿”明顯，大量血管糾結成團，非常影響美觀。他們往往憂心忡忡，覺得自己的腿都這么難看了，到底該怎么治療才能從根源處痊愈呢？我一直想寫一篇科普，告訴大家靜脈曲張沒那么可怕，可以治好，且低概率復發(fā)。方法無非就是兩種，以下通過一篇文章告訴大家。第一種方法：保守治療保守治療是靜脈曲張治療的第一步，尤其適用于癥狀較輕的患者，主要包括以下四個方面：1、穿戴醫(yī)用彈力襪：彈力襪可以提供持續(xù)的壓力，促進血液回流，減輕腿部腫脹和疼痛。建議選擇帶有醫(yī)療器械標識，合適壓力等級和大小，百元左右價位的即可。2、合理運動：適度的運動，如散步、游泳或騎自行車等，可以促進血液循環(huán)，但運動時需要注意勞逸結合，每次半小時左右為佳，不宜劇烈運動。3、避免長時間站立或坐著：長時間保持同一姿勢會加大靜脈壓力，應定期改變姿勢，進行休息。如久坐超1小時后，可以站起來活動雙腿，促進腿部血液循環(huán)。4、?控制體重：過重會加大下肢靜脈的負擔，日常不要不要暴飲暴食，少吃高脂肪高糖高鹽食物。第二種方法：微創(chuàng)治療當保守治療效果不明顯或癥狀較重時，就必須通過手術進行微創(chuàng)治療。手術也分很多種類，并不是每一種都能達到最佳治療效果，USG聯合微創(chuàng)是目前比較推薦的手術方法。1、?內脈管激光治療（EVLT）：有灼傷皮膚和肌肉組織的風險，患者治療過程較痛苦。2、靜脈曲張切除術：需要全麻或半麻，有損傷隱神經，引發(fā)腿麻木、疼痛的風險，容易復發(fā)。3、硬化劑注射：術后并發(fā)癥多，容易引起疼痛、靜脈炎、靜脈硬結等。4、CHIVA手術：“除草不除根”，復發(fā)概率大。5、USG聯合微創(chuàng)手術：基于血流動力學原理，通過USG超聲引導找準血液反流源頭和分支、節(jié)點，定點標記精準切入，閉合血管，實現針對性的治療。低復發(fā)，無疤痕，無痛感，恢復快。總結：靜脈曲張雖然會給患者帶來不便，但通過上述兩種治療方法，大多數患者都能得到有效的治療。重要的是，患者應根據自己的癥狀和醫(yī)生的建議，選擇合適的治療方案。同時，保持積極樂觀的態(tài)度，配合治療，相信不久的將來，靜脈曲張將不再是問題。

很多患者在看診時，心中都會有這個疑問：醫(yī)生口中的深靜脈、淺靜脈和穿通支到底是什么？和靜脈曲張又有什么關系？一個很簡單的道理，人需要活著，就需要源源不斷的血液提供能量。流通在動脈中的血液從心臟泵出，去到身體各個部位提供氧氣和營養(yǎng)物質；流通在靜脈中的血液又從身體各個部位流回心臟，承擔運輸二氧化碳、排泄物和有害物質等責任。兩者共同作用，維持身體健康。當本應流回心臟的靜脈血，由于靜脈瓣膜受損、靜脈壁薄弱、靜脈壓力大等原因，沒有流回心臟，淤積在腿部，就會出現下肢靜脈曲張的癥狀。臨床上，我們常說的深靜脈和淺靜脈，就是靜脈的兩種分類。深靜脈多分布在肌肉內的深層組織里，很難用肉眼看到，淺靜脈則多分布在人體表層，可以清晰看見它的形狀、走向，也就是人們常說的青筋。淺靜脈又包含大隱靜脈和小隱靜脈，也是常見的容易出現靜脈曲張的主干血管。深靜脈和淺靜脈之間，有穿通支相連，承擔連接深靜脈和淺靜脈的“通道”功能，將淺靜脈中的血液引入深靜脈。常見的靜脈曲張疾病，大多可歸類為深、淺靜脈曲張兩類，但需要注意的是，人體下肢血管錯綜復雜，就如同千年老樹埋在地下的樹干一樣，有無數個分支和分叉。不同患者的病情病因千差萬別，每個人出現深、淺靜脈曲張的病變位置都不相同，個別還伴隨著小隱靜脈、穿通支、血栓等問題。因此，每當患者問我們哪種治療方法最好，哪種手術最有效時，我們從不給出具體答案，因為靜脈曲張要想從源頭解決問題，就不能只用單一治療方法“簡單粗暴”地處理，而應該根據每個病人的具體情況進行詳細評估，做到有針對性的個體化治療。USG聯合微創(chuàng)手術的優(yōu)點，就是可以通過USG進行全程引導，清楚追蹤到靜脈曲張病變的主干位置，同時找到分支和主干的連接點，不放過主干，也不錯過有病變風險的分支，更不會忽視深埋在皮膚和脂肪層下，不易觀察的穿通支，確保足夠全面和精細化的處理。（圖片來源于網絡）

當代靜脈曲張的治療與管理——基于對靜脈曲張的現代深刻理解之上1.醫(yī)用彈力襪關于靜脈曲張患者是否要穿用醫(yī)用加壓彈力襪的問題，存在不同意見，一般會推薦穿用。但目前也專家認為梯度加壓彈力襪不是靜脈曲張的治療方法，穿梯度加壓彈力襪可能會減少靜脈反流，但一旦脫下彈力襪，靜脈反流又會恢復。因此，除非患者不能或不愿意進行治愈性干預，否則沒有任何病例推薦將它們或任何其他形式的加壓作為靜脈曲張的治療方法。只有當靜脈曲張繼發(fā)于血栓后綜合癥(PTS)和/或深靜脈功能不全(DVI)時，加壓才是合適的治療方法。在這種情況下，所治療的不是靜脈曲張。2.靜脈藥物在世界上許多地區(qū)，醫(yī)生為靜脈曲張開出靜脈藥物(如微量純化類黃酮成分或MPFF)。研究表明，這類藥物可以減輕慢性靜脈功能不全(CVI)引起的癥狀和腫脹。事實上，甚至有人認為一些靜脈藥物可能阻止靜脈淤滯引起的靜脈壁改變。然而，目前必須認識到，靜脈藥物只能治療靜脈曲張的部分癥狀和體征，而不能治療潛在的靜脈反流。因此，就像加壓一樣，它們在使用時提供暫時的緩解，但沒有任何治療作用。只有無法或不愿接受治愈性治療的患者才需要靜脈藥物，靜脈藥物不屬于“目前治療靜脈曲張的最佳方法”。3.靜脈腔內熱消融(endovenousthermalablation,EVTA)國際上公認，伴有靜脈曲張或靜脈疾病癥狀或體征的N2靜脈干功能不全的一線治療是靜脈內熱消融(EVTA)。這通常通過靜脈內激光消融(EVLA)或射頻消融(RFA)進行，但也有其他形式的EVTA，如蒸汽靜脈硬化(SVS)和靜脈內微波消融(EMWA)EVLA和RFA有多種不同的形式。在最基本的形式中，EVLA纖維可以是裸頭的、套頭的(減少靜脈壁接觸)、郁金香頭的(防止所有靜脈壁接觸)或徑向的(將激光能量側向直接引導到靜脈壁)——隨著單環(huán)或雙環(huán)徑向纖維的出現。RFA裝置可以是單極或雙極的，通過電流通過靜脈壁在射頻頻率引起加熱，或部分，在裝置的末端的金屬線圈被射頻電流加熱，熱量通過簡單的傳導進入靜脈壁。4.超聲引導下的泡沫硬化劑治療(ultrasoundguidedfoamsclerotherapy,UGFS)對于N2靜脈干功能不全的二線治療是超聲引導下的泡沫硬化劑治療(UGFS)。盡管一些醫(yī)生認為這是治療靜脈干功能不全的最佳方法，因為在設備和管理方面簡單，并且與EVTA相比成本更低，但實驗室為基礎的厚壁靜脈硬化治療模型和臨床研究均顯示，功能不全的靜脈干的長期閉塞效果低于EVTA。如果通過導管給藥，而不是從單點向上靜脈注射UGFS，會更成功，并且在靜脈周圍注射腫脹液，增加硬化劑的停留時間。然而，這降低了手術的簡單性，使手術過程與EVTA相似，但結果較差。積極的一面是，對于小直徑和薄壁靜脈，如小靜脈曲張和網狀靜脈，新生血管組織，剝除處血管再生和原發(fā)性瓣膜靜脈畸形(PAVA)組織，UGFS是目前的最佳治療方法。靜脈切除術在這些靜脈中大多數是不合適的，他們太小和淺表也不適合EVTA。圖：(a)靜脈超聲顯示右腹股溝隱筋膜內的原發(fā)性瓣膜靜脈曲張畸形(PAVA)組織-大隱靜脈(GSV)和前副隱靜脈(AASV)先前消融-箭頭顯示不同的PAVA血管。(b)同一患者顯示PAVA進出一個淋巴結。開放手術，高位結扎通常伴有剝除術，僅是EVTA或UGFS之后N2靜脈干功能不全的三線推薦治療方法。這是適當的，因為手術的疼痛和不適，以及已證實的剝除處血管再生，23%的人在1年內出現一些剝除處血管再生，超過80%的人在5-8年內出現一些剝除處血管再生。大量隨機對照研究表明，開放手術具有與EVTA相似的結局，這促使一些外科醫(yī)生根據這些結果繼續(xù)開展開放手術。圖：a大隱靜脈剝脫術后1年大腿剝除處血管再生的縱向超聲圖像。注意存在多個管道。b彩色血流多普勒圖像顯示剝除處血管再生大腿上每個管道都有反流。圖：大隱靜脈剝脫術后1年大腿血管再生的橫向超聲圖像，四個管道可見。然而，這些隨機試驗未注意穿支靜脈功能不全(IPV)的存在也未治療IPV，也未尋找PVR的存在和治療它們。此外，他們沒有發(fā)現原發(fā)性瓣膜靜脈畸形(PAVA)組織的存在，也沒有發(fā)現剝除處血管再生。有趣的是，雖然在這些研究中，UGFS的大隱靜脈(GSV)閉塞率遠低于開放手術或EVTA，但其生活質量的改善程度和靜脈曲張復發(fā)的發(fā)生率并未相應較低。5.穿支靜脈反流(PVR)的治療許多醫(yī)生忽略了作為靜脈反流模式的一部分的IPV。1985年以前，除了開放結扎術外，沒有其他治療方法。然而，1985年Hauer發(fā)明了筋膜下內鏡穿支靜脈(subfascialendoscopicperforatingvein,SEPS)手術，將內鏡引入膝下筋膜下間隙，在筋膜下夾閉靜脈。然而，SEPS仍需要2~3cm的切口，通常需要全身麻醉，術后肌肉操作帶來的不適較多，且穿支血管的處理局限在小腿內側。2000年，發(fā)明了經腔穿支靜脈閉塞(TRansluminalOcclusionofPerforators,TRLOP)手術。在超聲控制下，對IPV進行插管，并在穿支置入消融裝置。最初使用射頻，后來使用腔內激光。TRLOP在2007年被"重新定義"為"穿支消融術"(PAPS)，盡管兩種技術之間沒有任何差異。其他工作者通過注射氰基丙烯酸酯膠進一步改進了這一點。TRLOP方法可與這些方法中的任何一種一起用于IPV的局部消融，即使靜脈較短。超聲引導下經腔穿支靜脈閉塞(TRansluminalOcclusionofPerforators,TRLOP)手術。一些醫(yī)生主張用UGFS關閉IPV。由于UGFS流經局部靜脈，而不會停留在注射部位，因此對IPV進行的UGFS治療可能導致穿支血管消融不足(泡沫過少)，或增加治療區(qū)域局部靜脈發(fā)生深靜脈血栓(DVT)的風險(泡沫過多)。因此，盡管已經描述了這一點，但對IPV進行UGFS治療時，應了解這樣做的風險，并且在不可能做TRLOP的情況下進行。在穿支靜脈反流(PVR)的治療中，一般采用介入放射學方法進行治療。頸靜脈入路較為理想，因為待治療的靜脈與右側頸內靜脈呈相對直線，但也有人傾向于經股靜脈入路。研究表明，雖然性腺靜脈可能受累，但在超過95%的病例中，至少一條髂內靜脈或其屬支是問題的主要原因。因此，除治療性腺靜脈外，消融髂內靜脈及其屬支通常是必不可少的。一旦在X線控制下對目標靜脈進行了插管，最廣泛使用的治療方法是栓塞彈簧圈或栓塞劑。許多工作人員首先將泡沫硬化劑注入盆腔靜脈曲張?zhí)?，然后將彈簧圈或栓塞劑注入靜脈主干部分。其他工作人員則主張使用球囊隔離功能不全的盆腔靜脈，然后向遠端注入泡沫硬化劑。然而，由于靜脈的大小和靜脈壁的厚度，除非在泡沫硬化劑治療的近端使用栓塞裝置，否則這種方法不太可能獲得良好的長期結果。顯示腿部近端靜脈和右髂內靜脈分支之間的溝通。(A)左卵巢靜脈栓塞(短箭頭)。反流擴張的髂內靜脈屬支(長箭頭)。(B)栓塞的左髂內靜脈血流停止(箭頭)。(A)迷走左腰靜脈線圈(箭頭)。如果沒有選擇性栓塞，這將繼續(xù)充盈左卵巢靜脈，并導致持續(xù)的反流。(B)栓塞后的左右卵巢靜脈(長箭頭)和迷走的左腰靜脈(短箭頭)。6.N2(大隱靜脈干)的治療對于N2靜脈干功能不全的治療上來，目前已經開始向以非熱導管為基礎的靜脈干功能不全治療方向發(fā)展。其中之一是UGFS，但泡沫硬化劑療法一般不通過導管進行。目前廣泛應用的非熱導管消融技術主要有機械化學消融裝置(mechanochemicalablationdevices,MOCA)和氰基丙烯酸酯膠(cyanoacrylateglue,CAG)。在一些國家，對于大多數專門的靜脈診所，患者的治療都是在門診進行的，只使用局部或腫脹麻醉，不使用任何鎮(zhèn)靜、區(qū)域阻滯或全身麻醉。這種方法使患者可以步行，接受治療，然后完全恢復活動回家，并將DVT等并發(fā)癥的風險降至最低。這是因為病人在術前不需要禁食。TIPS:?Cyanoacrylate腔內消融：氰基丙烯酸酯消融術是一種由醫(yī)生執(zhí)行的手術，目的是用醫(yī)用粘合劑通過小導管輸送來關閉病變靜脈腔。這是一個30到60分鐘的門診手術(同一天)，可以在雙腿上進行，疼痛最小，不需要腫脹麻醉。非熱腔內技術的另一個優(yōu)點是避免對附近皮膚或神經的任何熱損傷，這特別適用于膝下大隱靜脈(GSV)和遠端小隱靜脈(SSV)，這兩個部位分別與隱神經和腓腸神經密切相關。在這種環(huán)境下，EVTA手術中最痛苦的部分已被證明是腫脹麻醉126因此，只要與EVTA同樣有效，任何不需要腫脹麻醉的手術對患者都有好處。目前，上述MOCA和CAG手術在靜脈領域還沒有產生重大影響，并且通常僅限于某些熱衷者或研究。還有一些其他的治療靜脈曲張的技術被熱衷者推廣。如：向功能不全的N2靜脈干注射泡沫硬化劑，同時使用低功率EVLA；“血流動力學手術”，即動態(tài)靜脈功能不全的保守和血流動力學治療(theconservativeandhemodynamictreatmentofambulatoryvenousinsufficiency,CHIVA)；前者的簡單版-局麻下選擇性靜脈曲張動態(tài)消融(ambulatoryselectivevaricoseveinablationunderlocalanesthesia,ASVAL)，然而，在許多情況下，這種方法是不合適的，因此它不是一種可以用于許多患者的技術；最后，治療功能不全的N2靜脈干和IPV的最新技術是高強度聚焦超聲(HIFU)。HIFU可以通過體外彎曲的換能器將超聲能量聚焦，并直接穿過皮膚和皮下脂肪，消融焦點處的組織。7.N3(大隱靜脈屬支)的治療N3靜脈的治療取決于它們的大小、分布以及它們對任何潛在靜脈反流治療的反應。大的靜脈曲張可以在消融N2靜脈干或IPV時通過靜脈切除術去除，也可以留置觀察是否可以自行消退，為有需要的患者保留延遲靜脈切除術。這種方法的優(yōu)點是有些人最終不需要靜脈切除術。但缺點是，靜脈曲張的血栓形成會導致疼痛和皮膚疤痕，需要進一步治療的患者需要進行第二次手術。AVULS隨機試驗得出的結論是，在靜脈干治療的同時進行靜脈切除術可獲得更好的臨床結果，不再需要任何二次手術，并顯示出生活質量的更好改善。TIPS:?下肢靜脈層級網絡覆蓋隱靜脈表面的筋膜稱為“隱筋膜”，其與深筋膜之間的間隙稱為“隱筋膜室”。下肢靜脈至此刻劃分為三個解剖層次，即：深層（深筋膜之下）；筋膜間層（深筋膜與隱筋膜之間，即皮下深層）和皮下層（皮膚與隱筋膜之間，即皮下淺層）。Franceschi和Zamboni將其稱為解剖筋膜室(anatomicalcompartment,AC)，三層分別為AC1、AC2和AC3，其內走行的靜脈分別為N1(深靜脈系統(tǒng))、N2(大隱靜脈系統(tǒng))和N3(大隱靜脈屬支)。

現代對靜脈曲張理解的主要變化——靜脈曲張，不治療會如何？對所謂的“靜脈曲張”的理解在過去的20年里發(fā)生了巨大的變化。傳統(tǒng)上，靜脈曲張被認為是在站立時下肢、有時在大腿上看到的腫脹的靜脈。此外，人們仍然普遍認為靜脈曲張“只是美容”問題，治療取決于患者的意愿。靜脈曲張與蜘蛛靜脈然而，自從20世紀80年代彩色血流超聲波的出現，以及20世紀90年代靜脈腔內手術治療功能不全靜脈干的出現，臨床領域對靜脈反流及其與靜脈曲張的關系的認識變得更加清楚。臨床領域對于靜脈曲張在理解上的一些主要變化是：所有的醫(yī)生都知道，大隱靜脈干反流的患者可發(fā)展為表面可見的靜脈曲張。然而，有相當數量具有相同潛在病理生理學的患者沒有出現明顯的凸出靜脈曲張——2011年稱為“隱性靜脈曲張”（hiddenvaricoseveins）。靜脈曲張不僅僅是一個美容問題。大多數隨時間惡化，逐漸導致不適、腳踝腫脹、腳踝皮膚損傷、下肢靜脈潰瘍(venouslegulcers,VLU)、淺表靜脈血栓(SVT-通常稱為血栓性靜脈炎[thrombophlebitis])和/或靜脈曲張出血。靜脈曲張不僅是腿部靜脈的問題，還可能部分或全部由盆腔靜脈反流(pelvicveinreflux,PVR)或“盆腔充血綜合征”(pelviccongestionsyndrome,PCS)引起。靜脈曲張，尤其是復發(fā)，與腿部功能不全的交通支靜脈(穿支靜脈)(incompetentperforatingveins,IPV)有關。靜脈曲張并非主要是女性的問題，也并非特定與懷孕有關。靜脈中的瓣膜在腹股溝處不會因為上方的壓力而開始失效，而是以下降的方式進展。瓣膜功能不全和靜脈反流是一個自下而上的問題。手術剝離靜脈曲張并不能永久去除靜脈，因為在愈合過程中，大多數靜脈會重新長出來，但沒有瓣膜，導致同樣的問題復發(fā)。盡管醫(yī)療保健專業(yè)人員和公眾都知道靜脈腔內手術，特別是在互聯網上有大量關于靜脈曲張微創(chuàng)治療的網站和廣告，但很少有人知道對靜脈曲張及其處理的認識的重大變化。事實上，許多實施靜脈腔內手術的醫(yī)生只是用靜脈腔內手術取代了剝離，而沒有意識到靜脈曲張的整個處理方法已經改變，臨床領域對潛在病理生理學的理解已經顯著提高。因此，從長期來看，僅僅將剝離換為靜脈腔內治療不太可能產生最佳效果。為了獲得這樣的最佳結果，需要充分了解潛在的病理生理學，并根據當前的研究使用針對性治療。靜脈曲張不治療的臨床過程：令人沮喪的是，盡管在過去的十年中積累了所有的證據，甚至英國、米國和歐洲都發(fā)布了國家指南，但如此多的醫(yī)生、護士和患者認為靜脈曲張是一種良性的、美容的狀況，對健康沒有重大影響。對未接受治療的靜脈曲張患者進行的流行病學研究綜述顯示，每年約有4.3%的患者靜脈曲張逐漸進展。進展由CEAP分級的臨床分期確定，C2-靜脈曲張，C3-踝關節(jié)腫脹，C4-皮膚損傷(靜脈性濕疹或血黃素)和C6(靜脈性腿部潰瘍)。由于C5是一種已愈合的靜脈潰瘍，它不是這一進展的一部分。一項名為REACTIV的隨機對照試驗證實，隨機接受最佳內科治療(加壓醫(yī)用彈力襪)的患者兩年后的生活質量比隨機接受靜脈曲張手術治療的患者差。值得注意的是，這項試驗是基于靜脈曲張的剝離，如果使用現代的無需制動的靜脈腔內技術進行治療，很有可能在生活質量方面的交叉優(yōu)勢會更早被發(fā)現。因此，現在有很好的證據表明，如果靜脈曲張患者不接受治療，很大一部分人的生活質量會下降，并逐漸進展為筋膜皮膚損傷、腿部潰瘍、淺表靜脈血栓形成和靜脈曲張出血的風險。哪些患者應該接受調查和治療：英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)曾發(fā)布了臨床指南CG168，對哪些患者需要進行研究和治療提出了建議。這些聲明指出:靜脈曲張出血患者應立即轉診。有靜脈曲張或疑似隱匿靜脈曲張及下列情況之一的病人，應轉到血管服務機構進行檢查和治療:伴有癥狀(定義為“疼痛、疼痛、不適、腫脹、沉重感和瘙癢”)的靜脈曲張(原發(fā)性或復發(fā)性)小腿濕疹或色素沉著淺靜脈血栓形成下肢靜脈潰瘍下肢靜脈潰瘍愈合這提供了非常明確的指南，說明哪些人應該根據醫(yī)學指征進行調查和治療。對這些患者進行調查和治療不僅是為了治療當前的問題，而且因為可靠的科學證據表明，預防進一步惡化和生活質量下降具有醫(yī)學優(yōu)勢。然而，也必須記住，一些患者純粹出于美容的原因想要治療靜脈曲張或腿部毛細血管擴張(通常稱為“微血管擴張”或“蜘蛛靜脈”)。如果這些患者不屬于上述任何一類，換句話說，他們除了可見的靜脈曲張或毛細血管擴張外，沒有下肢靜脈疾病的癥狀或體征，那么可以對他們進行調查和治療，只要治療他們的醫(yī)生知道他們是在提供美容服務，而不是在治療疾病。因此，醫(yī)生和護士必須了解最新的研究，這些研究表明毛細血管擴張與隱靜脈、IPV和為毛細血管擴張?zhí)峁盃I養(yǎng)”的功能不全的局部靜脈的潛在靜脈反流之間有非常強的聯系。鑒于已經發(fā)表的文獻，在不進行術前多普勒超聲評估以尋找潛在反流的情況下對腿部毛細血管擴張進行治療可能是站不住腳的。

夏天到了，天氣也逐漸變得炎熱。很多愛美的年輕女性，就等一個好天氣，挑一條合適的裙子，出門逛逛街拍拍照，擺好POSE按快門，看著拍出來的照片，自己心情也變得愉悅！這就是我們很多女性朋友，喜歡夏天的原因。那還有一些女性朋友，她們體態(tài)輕盈很有氣質，但就是不敢穿裙子，一年四季都是長褲。除了個人喜好之外，究其原因，沒有別的，只因為四個字：靜脈曲張。靜脈曲張也看男女？美國有一個專門研究身體循環(huán)系統(tǒng)的老牌研究所，叫弗雷明漢研究所（FraminghamHeartStudy），他們曾經招募了三千多名成年人（男女各半），進行多年的靜脈曲張追蹤調查，然后發(fā)現，女性靜脈曲張的發(fā)病率，要明顯高于男性。另外一項研究，分析了從1942年到2015年期間，和靜脈曲張相關的重點英文文獻，發(fā)現男性靜脈曲張患病率為2%到56%，而女性這邊呢，則是從1%到73%。高到離譜。為什么靜脈曲張，總是對女性“下狠手”？高達73%的患病率，到底從哪里來的？那今天咱們就來好好聊聊這個問題。一般來說，男性和女性，都有共同的靜脈曲張風險因素，包括年齡、職業(yè)、深靜脈血栓、肌肉運動、家族遺傳等等。但是與男性相比，女性更容易患靜脈曲張，有2個原因，大大強化了這種情況：其一是懷孕，下面我們會詳細講到；其二是女性的鞋子，它的后跟，設計得要比男性的鞋子高一些，從生物力學的方面去看，這會讓小腿的肌肉啊，失去正常的收縮和放松節(jié)律，所以更容易誘發(fā)靜脈曲張。女性靜脈曲張高發(fā)關鍵原因我們剛說了懷孕，這是一個公認的女性靜脈曲張高風險因素。根據眾多數據匯總，男性首次出現靜脈曲張的平均年齡，是36.8歲，女性則是30.8歲。為什么是30來歲？因為這是絕大多數女性的黃金生育時間。在過去的四年里面，很多中年女性患者的面診關鍵詞，其中一個就是“懷孕”。根據她們的回憶，許多年前，生寶寶的時候，躺了小半年，稍微不注意，要么就腿部水腫人變胖，要么就折騰出一個顯眼的靜脈曲張小青筋。那在生完寶寶后，腿部的“青筋”一條一條的，還不敢穿裙子。許多女性朋友，懷孕前是喜歡裙裝的，這之后，再看衣柜里面，各種漂亮的裙子，就有點發(fā)愁了。在上一期我們講過，靜脈曲張是一個外科疾病，屬于不可逆性質的，雖然可以穿戴壓力襪來緩解這個過程，但誠實的說，沒有人想要穿一輩子，尤其是夏天，那么緊的襪子，汗出個不停，一穿一個不吱聲。再來看看，到底是什么原因，讓原本漂亮美觀的腿部，在孕后突然就變得粗糙。第一：激素水平的改變我們知道，雌激素本身，就有舒張血管的功能。在孕期時候，又分泌了大量的黃體酮，放大了這一擴張功能。這個血管壁一擴張，再加上懷孕時，全身血流量的增加，就會讓原本閉合的靜脈瓣膜分開，造成靜脈血液的逆流，從而導致靜脈曲張。第二：子宮增大壓迫血管寶寶在肚子里的時候，會占用很大一片空間。逐漸增大的子宮，會壓迫骨盆腔靜脈和下腔靜脈，接著下肢血液的回流，就會受阻。如果胎兒體重超標，或者羊水過多，這個壓迫會更加明顯。另外，如果是二胎三胎，那過幾年癥狀就會“加強”一次。第三：體重增加和運動減少很多孕媽，體重增加過多或過快，也是導致靜脈曲張的一個危險因素。一項包括49萬成年人、平均隨訪時間長達6年的研究聲稱，體重指數每增加1kg/m2，靜脈曲張的風險就增加了11%。另外，孕期的活動量過少，小腿肌肉泵的擠壓作用就變弱了，那下肢的靜脈血液回流，就變得非常慢，所以就有可能誘發(fā)靜脈曲張。第四：家族遺傳某些孕媽，可能存在家族遺傳的問題，如先天性靜脈瓣膜薄弱等，生寶寶的這段時間，會使得這些病變暴露或加重。就是這4個原因，讓幾乎每個女性，都要經歷靜脈曲張的考驗。一開始是腿部酸脹，可能有點“蜘蛛網”，然后有一天洗澡剪指甲時候發(fā)現，小腿有一些“小蚯蚓”，時間推移，有可能是十年二十年后，終于發(fā)現它變成“老樹根”，這個時候，已經沒法忍受了。好的退休生活，不應有靜脈曲張！上面我們說了，靜脈曲張發(fā)病與性別之間，存在顯著的相關性。除了性別之外，靜脈曲張的患病率，隨著年齡的增長而增加。愛丁堡靜脈研究報告稱，18至24歲人群患病率是11.5%，而55至64歲人群，則飆升到了55.7%。許多人早年間癥狀非常輕微，只是中年以后，才開始顯露。關鍵詞，55歲，這個年齡，正是女性退休的時候。在國內，女性退休之后，很大一部分會選擇廣場舞，還有跑步爬山，來豐富自己的退休生活。一些患者對我說，夏天一走到廣場，看見很多同齡人，她們穿著裙子跳舞是非常好看的，但是自己腿部外觀不好看，不敢穿裙子，所以要么穿著長褲又悶又熱，要么就在旁邊圍觀，沒辦法加入同齡人的圈子。還有許多退休后的活動，比如登山跑步游泳等等，也會因為靜脈曲張，讓很多女性打退堂鼓。除了不好看，還有一個就是，皮膚的瘙癢、潰瘍會變多，發(fā)作起來，也是很難受的，抓一抓，血印子一條一條。到中年以上，許多女性就想著，抹點藥，泡下腳，看看能不能減輕一些。沒想到抹藥只是管用一兩天，泡腳就更不用說了，腳碰到熱水，還有可能加重瘙癢。還有很多女性，她們的閨蜜同事朋友，有事沒事推薦做一些奇奇怪怪的理療，還有價格不菲的按摩儀等等，到最后發(fā)現，只是緩解一下癥狀，第二天起來一看，又回到老樣子。但沒辦法，有時候我們去治療，很有可能只是順個人情，又不好意思拒絕，所以就半推半就。我們建議呢，在合適的時候，對靜脈曲張進行科學的治療，不是小打小鬧，也不是大刀闊斧。咱們可以做一個USG聯合微創(chuàng)，美容級的小手術，精準的治療，更小的創(chuàng)口，恢復起來也快，基本上手術當天就能下床，一點也不耽誤事。趁現在還不是盛夏，溫度不高，正是對靜脈曲張發(fā)動“總攻”的時候。把腿上的小蚯蚓消滅之后，咱們又可以隨心所欲的穿搭，像跳舞、爬山、跑步等等，就沒必要穿長褲出汗了。#蚯蚓腿低復發(fā)手術#?#女性靜脈曲張美腿手術#?