靜脈曲張

冬季下肢皮膚瘙癢，可能是雙腿正在發(fā)出“求救”信號(hào)一到冬季，不少人就感覺腿上瘙癢，特別是晚上，癢得人無法安生！過度抓撓往往會(huì)造成皮膚破損，甚至引發(fā)感染。老鐘在這里提醒大家，冬季腿上皮膚瘙癢，除了跟天氣干燥有關(guān)。還要警惕可能是靜脈曲張引起的，淤積性皮炎在作祟！靜脈曲張初期不痛不癢、發(fā)展緩慢，確實(shí)很難讓人聯(lián)想到嚴(yán)重的皮膚問題。由于靜脈血長(zhǎng)期倒流產(chǎn)生的高壓，使得大分子、紅細(xì)胞和代謝產(chǎn)物外滲到真皮組織間隙，造成繼發(fā)的炎癥反應(yīng)，也稱為淤積性皮炎?。腿上皮膚出現(xiàn)這種情況，其實(shí)就是在向你發(fā)出“求救”信號(hào)！這證明靜脈曲張已經(jīng)發(fā)展到4級(jí)，離潰爛近在咫尺。因此，一旦懷疑是靜脈曲張引起的淤積性皮炎，一定要盡快就診。有經(jīng)驗(yàn)的血管外科醫(yī)生在仔細(xì)詢問病史和體檢后，就可以下初步的結(jié)論了。隨后再做一個(gè)下肢靜脈的血液動(dòng)力學(xué)評(píng)估，了解導(dǎo)致皮炎的真正原因，也就是靜脈高壓產(chǎn)生的源頭，再進(jìn)行對(duì)癥治療了。

害怕疼痛是下肢靜脈曲張病人不愿接受手術(shù)的三大原因之一，而導(dǎo)致大多數(shù)人發(fā)展成皮膚改變、潰瘍、血栓形成與出血等并發(fā)癥。局麻下手術(shù)，對(duì)全身各器官影響最小，手術(shù)安全，術(shù)后即刻下床行走，??影響日常生活和并發(fā)癥少。手術(shù)真的可怕嗎？

新年第一天工作日，我在門診接待了一位急性血栓患者。王阿姨今年61歲，得靜脈曲張好多年了，一直也不痛不癢，所以日常也沒怎么管理。2024年新年前幾天，她穿了較薄的衣褲在室外待了一小會(huì)兒，第二天就出現(xiàn)靜脈曲張部位的腫痛。在附近醫(yī)院就診，醫(yī)生說她得了血栓。好在就診及時(shí)，沒有發(fā)展到深部靜脈。在冬季，靜脈曲張患者發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加，這主要是由于以下原因：溫度降低：冷溫度會(huì)導(dǎo)致血管收縮，這可能增加血液黏稠度和血流速度減慢，從而增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)?；顒?dòng)減少：冬季天氣寒冷，人們往往減少戶外活動(dòng)，增加室內(nèi)活動(dòng)。久坐不動(dòng)或缺乏運(yùn)動(dòng)可能導(dǎo)致血液循環(huán)不暢，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。脫水：冬季人們可能不如夏季那樣經(jīng)常感覺口渴，因此可能不會(huì)經(jīng)常補(bǔ)水，導(dǎo)致脫水。脫水會(huì)增加血液黏稠度，從而增加血栓的風(fēng)險(xiǎn)。氣壓變化：雖然冬季通常氣壓較高，但氣壓變化本身可能對(duì)血液循環(huán)產(chǎn)生影響。特別是在天氣變化頻繁的地區(qū)，氣壓的波動(dòng)可能對(duì)血管和血流產(chǎn)生一定的影響。淺靜脈血栓形成通常發(fā)生在腿部的淺靜脈，癥狀包括皮膚變紅、腫脹和疼痛。淺靜脈血栓雖然通常不像深靜脈血栓那樣危險(xiǎn)，但如果不及時(shí)治療，仍然可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。最常見的情況是血栓蔓延到深靜脈，導(dǎo)致深靜脈血栓甚至脫落導(dǎo)致肺栓塞、危及生活。尤其要注意的是，很多人對(duì)血栓沒有警惕心，發(fā)生腿部腫痛時(shí)，反而會(huì)采用按摩、揉搓的錯(cuò)誤手法去改善疼痛，從而進(jìn)一步把血栓推到深靜脈內(nèi)，導(dǎo)致危險(xiǎn)發(fā)生。因此，靜脈曲張患者應(yīng)對(duì)這些癥狀保持警惕。下肢靜脈曲張發(fā)生淺靜脈血栓，治療的選擇包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療先采用抗凝治療（是一種藥物治療方法），阻止血栓進(jìn)一步發(fā)展。數(shù)月后再進(jìn)行靜脈曲張手術(shù)治療，以預(yù)防血栓再次發(fā)生。手術(shù)治療如果血栓只在淺靜脈內(nèi)，也可以盡快進(jìn)行手術(shù)治療，治療下肢靜脈曲張的同時(shí)取出血栓?？焖倬徑獍Y狀，解除危險(xiǎn)。每個(gè)病人的情況不盡相同，醫(yī)生通常會(huì)結(jié)合血栓發(fā)生的時(shí)間、類型與位置患者的年齡、其他健康問題和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)需要綜合評(píng)估。CHIVA是一種基于血流動(dòng)力學(xué)的靜脈保留性手術(shù)，有微創(chuàng)、損傷小、并發(fā)癥少、無需全麻和住院的優(yōu)點(diǎn)。最重要的是CHIVA可以保留靜脈，尤其是大隱靜脈主干（下肢淺靜脈中一條可作為血管搭橋材料的靜脈），是下肢靜脈曲張治療的優(yōu)選方案。一般來說，只要血栓沒有累及深靜脈，就不存在CHIVA手術(shù)的禁忌證，原則上就可以進(jìn)行CHIVA手術(shù)治療。根據(jù)患者不同的具體情況，我們會(huì)為患者選擇創(chuàng)傷最小、最安全的治療方案。前面案例中的女士就比較幸運(yùn)，血栓發(fā)生的部位對(duì)于手術(shù)方案改變不大，通過靜脈曲張治療的切口，正好可以取出大部分的血栓。一次性予以治療靜脈曲張和血栓。手術(shù)后就可以步行，出院回家了。對(duì)于靜脈曲張患者來說，以下幾點(diǎn)注意事項(xiàng)至關(guān)重要：1.定期檢查：定期進(jìn)行靜脈曲張的醫(yī)學(xué)檢查，監(jiān)測(cè)靜脈狀況的變化。2.注意癥狀變化：留意腿部出現(xiàn)的任何不尋常癥狀，如腫脹、疼痛、皮膚變紅或溫度升高等。3.保持活動(dòng)：避免長(zhǎng)時(shí)間靜坐或站立，定期活動(dòng)腿部以促進(jìn)血液循環(huán)。4.穿戴壓力襪：如果醫(yī)生建議，穿戴適當(dāng)?shù)膲毫σm可以幫助改善血液循環(huán)。5.健康生活方式：保持健康的體重，避免吸煙和過量飲酒，保持均衡飲食。6.早期治療：一旦診斷為靜脈曲張，應(yīng)考慮早期治療，以減少并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)和避免病情惡化。7.及時(shí)就醫(yī)：一旦出現(xiàn)疑似血栓的癥狀，應(yīng)立即就醫(yī)，以免延誤治療。SophieZhu,MD??朱筱吟VascularSurgeon,Phlebologist血管外科醫(yī)生，靜脈病?？漆t(yī)生我是一名靜脈病主診醫(yī)師，擁有超過10年的靜脈疾病診療臨床經(jīng)驗(yàn)。我已經(jīng)為超過6000名患者提供了靜脈疾病診療服務(wù)，為超過3000名靜脈曲張患者提供治療。我從2012年開始就職于沃德國(guó)際醫(yī)療中心外科，從事血管外科工作。在2014年跟隨我國(guó)著名血管外科醫(yī)生張強(qiáng)醫(yī)生一起創(chuàng)立了張強(qiáng)醫(yī)生集團(tuán)。2017年，我在美國(guó)的Engelwood醫(yī)院靜脈病中心訪學(xué)，2019年，我前往意大利Cremona跟隨CHIVA手術(shù)創(chuàng)始人Franceschi醫(yī)生深入研習(xí)血流動(dòng)力學(xué)。我專注于靜脈疾病的診斷和治療，尤其在靜脈曲張的微創(chuàng)治療領(lǐng)域積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、引領(lǐng)了國(guó)際上最先進(jìn)靜脈曲張治療技術(shù)。除此之外，我也擅長(zhǎng)于靜脈血栓，靜脈性皮膚潰瘍，腿部毛細(xì)血管擴(kuò)張的診斷和治療。2012年，我開始從事下肢靜脈曲張日間手術(shù)；2015年，最早在國(guó)內(nèi)開展下肢靜脈曲張腔內(nèi)射頻閉合手術(shù)治療；2017年開始，我專注于靜脈血流動(dòng)力學(xué)的研究并倡導(dǎo)進(jìn)行保留靜脈的CHIVA門診手術(shù)治療，探索更微創(chuàng)、更有效、更安全的靜脈曲張手術(shù)方法。我在張強(qiáng)醫(yī)生集團(tuán)擔(dān)任醫(yī)療總監(jiān)，負(fù)責(zé)醫(yī)療安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的建立和管理、新技術(shù)研發(fā)、醫(yī)生教學(xué)和學(xué)術(shù)品牌建立，積累了豐富的醫(yī)療管理經(jīng)驗(yàn)。從2020年開始，我擔(dān)任“國(guó)際靜脈病論壇”的秘書長(zhǎng)，組織開展國(guó)際學(xué)術(shù)會(huì)議。2021年開始，我負(fù)責(zé)跟美國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)證組織Inteleos合作，建立全球CHIVA醫(yī)生的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)任CHIVA認(rèn)證項(xiàng)目專家委員會(huì)成員。我希望跟全球的靜脈病醫(yī)生交流與合作，共同探索靜脈病的診療技術(shù)，傳播靜脈血流動(dòng)力學(xué)知識(shí)和CHIVA手術(shù)。

回顧一下最近所處理的下肢靜脈潰瘍病人這幾個(gè)都是潰瘍非常嚴(yán)重了，已經(jīng)走不了路之后才來。基本上合并髂靜脈狹窄或者糖尿病，這樣處理起來就比較難。要處理靜脈曲張，還得髂靜脈狹窄，后期可能還得要植皮。這樣的“老爛腿“不僅花費(fèi)大，看病周期還比較長(zhǎng)。大家對(duì)靜脈曲張還是得提高重視，別發(fā)展成潰瘍之后才著急。靜脈曲張伴皮膚發(fā)黑可得來。

70歲的張大爺，發(fā)現(xiàn)了自己左腿的靜脈曲張，但是由于工作的忙碌和日常生活的瑣事，他一直無法抽出時(shí)間來進(jìn)行治療。然而，退休后，他發(fā)現(xiàn)自己左腿的靜脈曲張癥狀逐漸惡化，皮膚變得發(fā)黑，經(jīng)常感到瘙癢，甚至在睡覺時(shí)偶爾會(huì)遭受抽筋的痛苦。這一切最終使他下定決心，決定開到哈醫(yī)大四院血管外科進(jìn)行治療。圖一典型的下肢靜脈曲張外觀在完成全套的術(shù)前檢查之后，張大爺被告知他的靜脈曲張情況“與眾不同”，需要經(jīng)過細(xì)致的評(píng)估后才進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)植入支架來治療?？粗車牟∮褌冴懤m(xù)完成傳統(tǒng)的靜脈曲張剝脫手術(shù)并順利出院，張大爺?shù)男闹袧M是困惑——為何他也是下肢靜脈曲張的患者，卻不能直接進(jìn)行手術(shù)，反而需要先植入支架？支架會(huì)被放在何處？手術(shù)后是否需要長(zhǎng)期服藥？今天咱們就來解答劉大爺問題。一、什么是下肢靜脈曲張?jiān)诨卮疬@個(gè)問題之前，我們首先需要知道什么是下肢靜脈曲張。正常人的下肢靜脈中有數(shù)量不等的瓣膜，起到“單向閥門”的作用，確保靜脈血液自下而上回流。在某些條件下，靜脈瓣膜無法發(fā)揮正常的功能，“單向閥門”變成了“雙向閥門”，靜脈血液無法繼續(xù)保持自下而上的回流方向，而是形成“亂流”，沉積在管腔內(nèi)，最終導(dǎo)致靜脈管腔負(fù)荷過高，迂曲擴(kuò)張。長(zhǎng)期站立、妊娠、慢性咳嗽等狀態(tài)可引起下肢靜脈壓力過高，與瓣膜功能不全互相影響，形成惡性循環(huán)。圖二正常人和靜脈曲張患者下肢靜脈回流的差異（圖源：攝圖網(wǎng)）二、下肢靜脈曲張的本質(zhì)接下來，我們要知道下肢靜脈曲張的本質(zhì)。人體的下肢靜脈由三套系統(tǒng)組成，其中最重要的是隱藏在肌肉當(dāng)中，看不見、摸不著的“深靜脈”，另一種就是隱藏在皮膚下，看得見、摸得著的“淺靜脈”，也就是俗稱的“青筋”。深淺靜脈之間，在大腿根部合二為一，好比高速公路主干道和匝道的關(guān)系。靜脈曲張和高速公路堵車有相似之處。根據(jù)不同的病因，我們把下肢靜脈曲張分為原發(fā)性靜脈曲張和繼發(fā)性靜脈曲張。原發(fā)性靜脈曲張是指淺靜脈本身的病變引起的靜脈曲張，好比匝道上發(fā)生了車禍導(dǎo)致匝道堵車，但是高速公路主干道不受影響，這也是最常見的靜脈曲張類型；而繼發(fā)性靜脈曲張，則是因?yàn)樯铎o脈病變，繼而引起淺靜脈病變，好比高速公路主干道發(fā)生了車禍，主干道和匝道都受影響。圖三下肢淺靜脈和深靜脈的解剖關(guān)系圖四原發(fā)性和繼發(fā)性下肢靜脈曲張的區(qū)別三、繼發(fā)性下肢靜脈曲張張大爺就不是簡(jiǎn)單的原發(fā)性下肢靜脈曲張，而是繼發(fā)性下肢靜脈曲張。正所謂“標(biāo)本兼治”，治療疾病一定要從病根入手。在靜脈曲張手術(shù)前的靜脈造影檢查中，我們發(fā)現(xiàn)劉大爺?shù)纳铎o脈閉塞，不能單純通過靜脈曲張剝脫手術(shù)解決問題，而是需要通過植入支架撐開閉塞的深靜脈，好比請(qǐng)來一支專業(yè)的交通警察隊(duì)伍，疏通堵塞的高速公路。因此，對(duì)于下肢靜脈曲張，切不可盲目手術(shù)，務(wù)必完善檢查，明確病因，切忌“治標(biāo)不治本”。圖五下肢靜脈造影（左）正常的下肢靜脈造影圖；（右）髂靜脈閉塞，左下肢靜脈血液通過盆腔側(cè)枝經(jīng)對(duì)側(cè)深靜脈回流，紅色虛線為閉塞的髂靜脈圖六植入支架后，下肢靜脈順利回流下肢靜脈曲張不容小覷，在接受治療前務(wù)必進(jìn)行完善、詳細(xì)的評(píng)估明確病因，排除深靜脈病變引起的繼發(fā)性下肢靜脈曲張。如果發(fā)現(xiàn)深靜脈病變，不可諱疾忌醫(yī)，需根據(jù)病變程度決定是否接受微創(chuàng)的支架植入治療，術(shù)后接受規(guī)范的抗凝、壓力治療，定期隨訪，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。