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馬利副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 口腔頜面外科 ????淋巴系統(tǒng)是人體內重要的防御系統(tǒng)，它遍布在全身各處，可產生殺傷因子和直接殺滅細菌、病毒甚至癌細胞。當人體組織有癌細胞時，淋巴細胞會聚集在癌細胞周圍，吞噬殺傷癌細胞。但是由于癌細胞的異質性，有著頑強的生命力，即使被淋巴細胞吞噬了也依舊能存活。而淋巴細胞有時像血細胞一樣在淋巴系統(tǒng)內循環(huán)。這樣，本來是殺傷癌細胞的淋巴細胞，反而成了幫助癌細胞擴散的便利通道。????口腔癌是頰癌、口底癌、舌癌、牙齦癌、磨牙后區(qū)癌及硬腭癌等的統(tǒng)稱，其中舌癌最多見，約占口腔癌的1/3?？谇击[狀細胞癌是口腔癌中病理類型最多見的一種，約占口腔癌的95%。因其血供和淋巴豐富，頸淋巴轉移是口腔癌轉移的主要方式，亦是影響口腔癌患者預后的重要因素。所以，淋巴組織作為較常出現(xiàn)轉移的部位，在手術中進行清掃也是無可非議的，可以盡早的發(fā)現(xiàn)散落的癌細胞，這樣有助于盡快的預防轉移。把淋巴結清掃干凈，才能最大限度的降低癌細胞的復發(fā)和轉移。淋巴結清掃的目的，就是徹底清除癌細胞可能潛伏的哨點。????頸淋巴清掃術分有不同的方式，涉及口腔癌手術的主要包括根治性頸部淋巴清掃術、功能性（改良式）頸部淋巴清掃術、區(qū)域性頸淋巴清掃術。頸淋巴清掃手術在一些早期口腔癌患者中被認為是過度治療，而且可能引起嚴重并發(fā)癥-副神經損傷致肩部功能障礙。擇區(qū)性頸清掃和治療性頸清掃兩種術式常用于早期口腔癌，擇區(qū)性頸清掃即在行原發(fā)灶擴大切除的同時進行相關區(qū)域的淋巴結清掃;治療性頸清掃是在行原發(fā)灶擴大切除后對頸部暫不做處理，術后觀察隨訪，術后若發(fā)現(xiàn)有頸部淋巴結轉移，再次進行頸部淋巴結清掃手術，研究表明擇區(qū)性頸清掃能獲得更高的總生存率及無病生存率。????頸部淋巴結轉移與否是判斷口腔鱗癌患者預后的最主要因素，有60%的口腔癌及舌癌患者會發(fā)生術后淋巴結頸部轉移，此外淋巴結頸轉移會使生存率降低50%。因此，對于口腔癌及舌癌的治療，頸部淋巴結的處理和原發(fā)灶處理同樣重要。cT1N0的口腔及舌癌患者，在切除原發(fā)灶后密切觀察淋巴結情況，如果術后發(fā)現(xiàn)頸部轉移的淋巴結則行頸部淋巴結清掃術；對于處于臨床分期為cT2N0的口腔及舌癌患者，可根據淋巴結轉移的途徑僅作I區(qū)、Ⅱ區(qū)或Ⅲ區(qū)的頸淋巴結清掃術；而對于口腔及舌癌處于臨床分期為cT3N0或cT4N0的患者，需要進行功能性頸部淋巴結清掃術。2004年7月全國頸部淋巴轉移病變處理策略研討會認為，cN0的頭頸鱗癌患者中20%～35%存在潛在轉移，因此建議對cN0的口腔鱗癌及舌癌患者包括T1～4期行I～Ⅲ區(qū)或I～Ⅳ區(qū)的頸淋巴結清掃。2023年11月20日
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丁秀平副主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 放療科 調強放療大概30-35次，每周一到周五，共6-7周時間，注意事項如下：(1)全身反應：乏力、食欲下降、惡心、嘔吐。鼓勵進食！(2)骨髓抑制：白細胞、血紅蛋白、血小板減少。處理：每周查血常規(guī)1次，每2-3周復查肝腎功（或根據情況進行）。(3)急性腮腺區(qū)腫脹疼痛：放療開始第1-3天，放療后2-4小時出現(xiàn)。處理：清淡飲食、勤漱口，放療3-4次自行消退。若局部紅腫、發(fā)熱、膿性分泌物，需暫停放療并抗炎治療。(4)口干、味覺改變：放療7-8次出現(xiàn)，13-14次癥狀明顯，味覺改變一般暫時且部分可逆，放療后2-4個月恢復?？诟砷L期存在，恢復情況因人而異，多喝水，金銀花、菊花等泡水喝，蜂蜜水，放療結束黏膜修復后可含維C，或適當酸度的水果，刺激唾液腺分泌。注：進食是任務，而非享受，必須進食！(5)口腔、口咽黏膜反應：放療7-8次出現(xiàn)，13-14次明顯，可有充血、水腫、潰瘍，進食及吞咽時疼痛加重。處理：勤漱口，必須選擇超軟牙刷，自放療開始每次放療后含冰/果汁，康復新含漱，潰瘍軟膏（齊魯醫(yī)院自購），開進食前減癥藥物，必要時輸液減癥，菜肉蛋打成糊進食，甚至鼻飼管進食、胃造瘺術。另，部分患者因靶區(qū)位置影響，鼻腔黏膜可出現(xiàn)干燥、出血，可自備紅霉素眼膏涂抹、云南白藥口服。注：黏膜反應系必會出現(xiàn)的，調整心態(tài)，鼓勵進食，越能正常進食，黏膜修復越快，疼痛減輕越快。另外，放療后應進食饅頭等適當擴張咽部及食管，改善吞咽功能，若出現(xiàn)營養(yǎng)不良及貧血，放療效果相對較差。(6)頸部皮膚反應：放療10次左右出現(xiàn)，若出現(xiàn)發(fā)紅、皮溫升高、皮疹、刺癢、水泡、疼痛，及時與主管大夫溝通。處理：純棉、大領衣物，勿摩擦，勿搓洗，勿抓撓，勿自行涂抹藥物，否則放療后可出現(xiàn)花斑樣改變，皮膚反應較重者必要時輸液減癥。放療后色素沉著為正常反應，慢慢會恢復。(7)出血：放療中病變退縮，血管裸露，可出現(xiàn)出血。處理：若出現(xiàn)帶唾液帶血，立即找主管大夫開止血藥，必要時輸液止血。(8)放射性齲齒及放射性骨壞死：放療前拔除壞牙，放療中注意口腔衛(wèi)生，超軟牙刷刷牙，放療后3年不能拔牙，否則易出現(xiàn)頜骨壞死，甚至骨髓炎、敗血癥。(9)張口困難、面頸部僵硬：頸部放療可導致軟組織纖維化。處理：放療中、放療后長期張口、轉脖功能鍛煉即可避免或減輕，否則硬化后無法進食、轉脖。(10)口咽及面頸部水腫：放療后半年內出現(xiàn)，可能呼吸、吞咽不適，可逆。處理：進食饅頭、轉脖等功能鍛煉。放療結束后多功能鍛煉，張口、轉脖、彈舌、扣齒、鼓腮、吞咽（至少500次/天）。(11)嗆咳：部分患者因會厭受量較高，放療后出現(xiàn)飲水、稀飯嗆咳，少數(shù)偶有嗆咳后咽部大出血發(fā)生，需注意！這是治療代價，注意慢慢適應，避免大口飲水等，以免嗆咳、窒息。(12)感染：咳嗽、咳黃痰，需對癥用藥，必要時抗炎治療。日間放療的患者，每周至少3次找主管醫(yī)師溝通病情，觀察黏膜反應情況，且放療期間有任何不良反應，請盡快與主管大夫溝通，及時處理！另，對患者的陪護至關重要，家屬要多關心，多鼓勵，做好護理和照顧。患者治療過程反應較大，較痛苦，因吞咽疼痛，進食少，體重減輕明顯，但，沒有堅持不下來的，希望患者做好心理準備，樂觀面對，積極處理，努力進食，請遵從醫(yī)囑和上述各注意事項，以保證能順利完成治療，盡快康復！山東省腫瘤醫(yī)院頭頸放二病區(qū)丁秀平2023年10月25日74
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單小峰主任醫(yī)師 北大口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 口腔癌是口腔頜面部最常見的惡性腫瘤。整體治愈率約65%，早期口腔癌治愈率可以達到75%以上，但晚期口腔癌治療效果明顯下降，當出現(xiàn)一枚淋巴結轉移，治愈率可能會降到40%以下。本人近年的工作重心轉向口腔癌的治療，患有之類疾病的患者可以在好大夫在線網站咨詢加號，我會盡量安排盡快住院治療。已經在其他醫(yī)院完成手術治療的患者，有問題請咨詢手術醫(yī)師，因為很多具體情況我也不清楚，無法給出具體的答復。口腔癌在北大口腔的治療流程如下：1、門診就診：門診的首診是非常重要的過程，醫(yī)師需要檢查腫瘤的大小、累及的范圍、有沒有淋巴結轉移，還有身體狀態(tài)如何等等情況，所以患者本人必須就診；如果沒有掛到號，可以到門診來加號。2、病理：口腔癌手術前一定要有病理結果，必須行切取活檢手術。如果在當?shù)匾呀浶星腥』顧z手術，可以帶病理報告和病理的玻璃片到北大口腔病理科會診，明確病理診斷。3、麻醉評估：由于北大口腔醫(yī)院是口腔專科醫(yī)院，心血管、呼吸等系統(tǒng)的管理治療能力相對較弱，手術前均需要評估患者的身體情況是否能耐受全麻手術、以及手術后出現(xiàn)風險的幾率。目前確定的標準是60歲以上的患者必須做麻醉評估，醫(yī)師接診的時候也會根據具體情況要求患者做麻醉評估。麻醉評估要求：在當?shù)囟壱陨厢t(yī)院行超聲心動圖、肺功能和心電圖檢查，雙下肢和頸部B超排除深靜脈血栓，如果放過心臟支架需要完成冠脈CT檢查。帶著這些檢查和患者本人，周二或者周四上午10點以前到北大口腔醫(yī)院綜合樓三樓激光門診加“麻醉評估門診”號，排隊等待評估。通過評估才能手術。4、術前化療：術前化療不是常規(guī)。如果腫瘤很大，也可以通過術前化療來縮小控制腫瘤，減少切除的范圍，保留更多的功能。5、術后放化療：手術切除的腫瘤標本和淋巴結都會做病理檢查，最終會有腫瘤的情況已經淋巴結轉移的情況，再覺得是否做手術后的放療和化療。手術后放療理想情況下在手術后4-6周開始，建議提前開始準備。6、患者來源的腫瘤細胞簇篩藥：當前化療用藥都是經驗性用藥?；颊邅碓吹哪[瘤細胞簇篩藥是利用患者手術切除的腫瘤中的活性腫瘤細胞分解再組裝成類腫瘤的細胞球，篩選出針對該患者的敏感化療藥物的方法。因為必須是活性細胞，所以只有一次手術切除后即刻進行。手術后數(shù)小時腫瘤組織均離體后壞死，無法再行該項檢查。2023年04月19日1767
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陳健主任醫(yī)師 湖北省腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 臨床診治過程中，我們會見到一類患者，就診時即在顏面部、頸部出現(xiàn)極大腫瘤，表面可伴有破潰出血，部分患者伴有張口受限、進食障礙或甚至伴有嚴重呼吸困難等來院就診，而就診時也常不知道去哪個科室就診？在就診過程中，又常被醫(yī)生告知，已過了疾病最佳治療時機，現(xiàn)在治療要么療效欠佳，要么治療后生活質量極低、生不如死，或者兩者兼而有之。這就是我們今天討論的頭頸部癌，很多患者甚至部分醫(yī)務人員覺得比較陌生。頭頸部癌是一類疾病的統(tǒng)稱，因其解剖結構鄰近，生長方式、治療方法等具有相似性，在學術界常歸為一類來討論。由于國內醫(yī)療機構設置的關系，頭頸部癌患者常首選綜合醫(yī)院耳鼻咽喉科和口腔頜面外科或腫瘤?？漆t(yī)院頭頸外科就診，主要包括耳鼻咽喉的鼻腔鼻竇癌、喉、下咽癌和口腔頜面外科的口腔癌（按解剖部位可進一步分為舌癌、牙齦癌、口底癌、頰粘膜癌）和口咽癌等；還包含一些少見類型的腫瘤如外耳、中耳癌等。而具有我國地方特色的鼻咽癌在首診時常以放射治療為主，我們在討論頭頸部癌時常并未納入鼻咽癌。為引起社會對頭頸部腫瘤的關注，國際頭頸腫瘤協(xié)會聯(lián)盟將每年7月27日定為世界頭頸癌癥日。頭頸部癌種類眾多，各單病種患者絕對數(shù)量并不突出，導致廣大患者甚至部分醫(yī)務人員對其診治并不駕輕就熟。事實上，頭頸部癌也屬十大惡性腫瘤之一，常占據惡性腫瘤發(fā)病和死亡順位的第6-9位，較為常見的發(fā)病部位包括口腔、喉、下咽、口咽等；病理類型上也十分繁雜，其中最常見的類型是鱗狀細胞癌，常超過90%，本文我們也主要以鱗狀細胞癌和大家進行討論。大家都知道，頭頸部具有重要的生理功能（言語、吞咽、呼吸和感覺等），并承擔外觀、情感和表達等社交功能，頭頸部癌本身和現(xiàn)有治療方法可能導致患者外觀和功能上的缺損，導致治療困難甚至難以回歸社會，極大影響生活質量。雖然部分區(qū)域位置較為表淺，但由于健康意識的欠缺、部分深在部位早期常無特殊癥狀，超過2/3患者在就診時以為局部晚期或者晚期病變。這些晚期病變不僅導致治療上的困難和療效存疑，還會在嚴重影響患者外觀和功能。而且相當部分腫瘤同時侵及耳鼻咽喉和口腔頜面外科區(qū)域，常也存在學科交叉合作的問題，導致晚期患者整體治療療效不佳、生活質量不高的不利現(xiàn)狀。但晚期頭頸部癌尤其頭頸部鱗癌具有比較顯著的特點，更多表現(xiàn)為治療后局部反復復發(fā)，而全身轉移的比例一般在20%以內，這也預示，規(guī)劃且執(zhí)行良好的局部治療手段有望改善相當部分患者的預后，而全身治療手段的豐富和改進有望進一步降低復發(fā)和轉移風險，進一步改善預后。近年來，我們也欣喜的看到，局部治療方式的改進、全身治療手段的增多和多學科協(xié)作模式的推廣，已經展現(xiàn)出頭頸部癌預后向好的趨勢。以往許多認為不可根治腫瘤獲得根治治療機會，以往許多嚴重影響生活質量的疾病在經過治療后也可很好回歸社會。因此如果不幸被診斷為晚期頭頸部癌，我們也要予以患者更多生活的信息和希望，不放棄，生命就可能有奇跡。下面我們就一起來盤點，當前哪些進展可能改善了頭頸部癌的預后和生活質量。1多學科聯(lián)合診療模式，讓患者得到最優(yōu)診療方案早期的頭頸部癌常選擇手術治療，大多數(shù)患者可治愈，部分不適合手術的患者，可選擇放射治療作為根治性治療手段，療效與手術治療相當。復發(fā)轉移患者當前以內科治療為主，常規(guī)化療療效有限，以西妥昔單抗為代表的靶向治療改善了部分晚期患者的預后，近年來，免疫治療尤其是PD-1抑制劑的推廣應用，展現(xiàn)出較好的治療效果，已成為PD-L1高表達復發(fā)轉移頭頸部鱗癌患者的一線治療手段，部分藥物在此類晚期患者五年總生存率已達20%左右，極大改善了患者預后，而且，越來越多的免疫檢測點抑制劑、免疫調節(jié)藥物、腫瘤瘤苗和治療靶點在基礎和初步臨床試驗中展現(xiàn)出價值，有望進一步改善晚期患者的預后。局部晚期頭頸部癌患者在首診和復發(fā)后比例較高，這類患者治療難度大，療效也存在較大的個人差異和治療差別。常需要現(xiàn)有多種治療手段聯(lián)合，包括手術治療、放射治療等，目前的標準治療是手術治療及術后輔助放療，部分具有復發(fā)高危因素的患者行同步放化療或同步靶向聯(lián)合放療。由于患者年齡、一般狀況、腫瘤部位、治療意愿等存在一定差異，一刀切的治療方案并不適合所有患者，此外，還需要兼顧患者營養(yǎng)、康復等治療過程，所以包含外科、放療、內科、病理、影像、營養(yǎng)、護理、麻醉、心血管等科室人員組成的多學科診療團隊在治療決策的制定和執(zhí)行方面就顯得尤為必要。多學科聯(lián)合診療模式，將全面考慮患者疾病因素、個人意愿和醫(yī)療現(xiàn)狀，有助于制定方案最優(yōu)、執(zhí)行力最強的診療方案，避免治療不足或過度，近幾十年的臨床實踐，我們也認識到晚期患者的治療不是單一治療，并不是一來就要立刻手術切除，而是需要多學科聯(lián)合施治，這一模式帶來的治療獲益優(yōu)勢，并在國內各大醫(yī)療機構推廣普及。其中有代表性的老年局部晚期頭頸部癌患者日益增多，由于老年患者自身和子女對健康的關注不夠等原因，很多在就診時即為晚期病變，而老年患者自身基礎疾病較多，常常還伴有嚴重的營養(yǎng)功能障礙，制約治療的因素較多，往往導致治療不足或過度，在正常治療治療過程中也常存在治療中斷等不利因素，嚴重影響了最終的治療效果。結合老年患者特點、治療意愿等，采用多學科聯(lián)合診療模式，制定確實可行的診療方案就顯得尤為重要。2外科是局部晚期頭頸部癌患者根治的保證，也是功能保留和重建的基石當前頭頸部癌的治療進展很多，但外科仍是局部晚期患者治療的重要保障。由于局部晚期患者會侵犯較多的鄰近部位，且可能侵及頸部大血管，外科整體完整切除變得困難；而且頭頸部腫瘤涵蓋了鼻腔鼻竇、口腔頜面和喉下咽等部位，各部位治療又具有不同側重點，如鼻腔鼻竇腫瘤位置隱蔽，容易隨著竇腔間隙和顱底骨質等侵犯，當前又涉及到鼻內鏡手術等新興手術技術；口腔頜面手術除了手術需要保證切緣干凈，當前間室外科理論的實施，對于徹底切除腫瘤降低復發(fā)具有明確意義；喉下咽手術又涉及到保留喉功能、與患者呼吸及術后言語、吞咽功能關系密切，更嚴重的是部分病變會相互侵犯，如口腔頜面腫瘤向上可侵及鼻腔鼻竇，向下可侵及口咽、下咽和喉，導致治療難度進一步增加，對于頭頸腫瘤外科醫(yī)師來講，掌握不同部位腫瘤的手術技巧并拓展自身專業(yè)知識對于保證腫瘤安全徹底切除具有重要意義。頭頸部腫瘤手術后常會導致軟組織和/或骨組織缺損，對外觀、功能產生嚴重影響，這也是以往患者不能接受手術的重要原因。近30年來，頭頸修復手術逐步完善、修復的理念和技術也得以不斷改進，采用局部帶蒂組織瓣如頦下島狀瓣、鎖骨上動脈島狀瓣、鼻中隔粘膜瓣、顳肌筋膜瓣和胸大肌皮瓣等和遠隔部位的游離組織瓣如股前外側穿支皮瓣、前臂皮瓣、腓骨肌皮瓣、髂骨肌皮瓣等修復重建手段已在臨床上逐步推廣普及，越來越多的醫(yī)院掌握了該技術手段，由于修復手段的普及，讓外科醫(yī)生在切除時減少如何關閉創(chuàng)面的顧忌，也很好保證患者術后的外形和功能，造福了更多的患者。近年來，更多新的修復技術和理念在頭頸部腫瘤術后缺損修復中嶄露頭角，如數(shù)字外科技術、3D打印技術、新型納米分子材料技術、微創(chuàng)微血管外科技術和理念等，讓修復更為精準，外形和功能進一步提升，許多復雜缺損得以修復，而且對外形、功能的影響越來越小，讓更多晚期患者更樂意接受根治性外科治療。3免疫治療，為晚期頭頸部癌患者治療帶來新希望腫瘤免疫治療的概念由來已久，但直到10年前，以免疫檢測點抑制劑為代表的免疫治療問世，迅速登頂為當年十大科技進展之首。在短短十年內，腫瘤免疫治療已在許多腫瘤治療中展現(xiàn)出優(yōu)勢，極大改善了大量晚期患者的預后。頭頸部癌尤其頭頸部鱗癌與免疫逃逸密切相關，具有很好的免疫治療基礎。相關臨床研究也證實了免疫治療在晚期頭頸部鱗癌中的有效性，其中代表性的是KEYNOTE-048研究，該研究奠定了PD-1抑制劑帕博利珠單抗（K藥）在復發(fā)轉移頭頸部鱗癌的一線治療地位，展現(xiàn)出有效率高、治療緩解時間長、耐受性好和長期生存的優(yōu)勢，近幾年國內免疫治療藥物也扎堆上市，部分在頭頸部鱗癌的治療中也取得了較好的療效。但我們也要清醒的認識到，免疫治療還存在局限性，一是除了PD-L1表達水平，還缺乏其他有效預測療效的指標，二是有效的人群也有限。目前探討預測免疫治療療效的生物標記物是各類研究的熱點。為進一步提升免疫治療的療效，免疫治療聯(lián)合傳統(tǒng)化療、傳統(tǒng)靶向藥物和新的分子靶點的臨床研究已可見報道或正在進行中。具體的聯(lián)合方案包括免疫治療單藥、雙免疫治療、聯(lián)合紫衫類藥物化療、傳統(tǒng)EGFR單抗西妥昔單抗、抗血管生成TKI如安羅替尼、阿帕替尼、侖伐替尼等、mTOR抑制劑依維莫司、HDAC抑制劑伏立諾他、ATR抑制劑elimusertib、CIMAvax重組人EGF-rP64K/montanideISA51疫苗(CIMAvax)、PI3K/Akt抑制劑ipatasertib、布魯頓酪氨酸激酶(BTK)抑制劑阿卡替尼、PARP抑制劑奧拉帕利等。其中Sitravatinib是一款小分子多靶點靶向藥，靶點包括AXL、MER、VEGFR2、PDGFR、KIT、RET、MET、DDR2、TRKA，可以靶向消除免疫抑制性的M2型巨噬細胞、調節(jié)性T細胞（Treg）、骨髓來源的抑制性細胞(MDSC)并增加樹突狀細胞(DC)的抗原呈遞能力，與PD-1單抗聯(lián)用有望逆轉傳統(tǒng)免疫治療耐藥的問題，其研究結果值得期待。Wee1抑制劑adavosertib在卵巢癌等展現(xiàn)出治療前景，動物實驗中展示出可增強順鉑療效；adavosertib聯(lián)合PD-L1抑制劑在一線治療既往未接受免疫治療的人群、adavosertib聯(lián)合化療在既往一線免疫治療失敗的二線治療人群的臨床研究也正在招募中。正是由于免疫治療在復發(fā)轉移性頭頸部鱗癌中的療效，目前關于免疫治療在局部晚期患者新輔助治療中的價值也受到了大家的關注。當前發(fā)布的Ⅱ期臨床研究數(shù)據顯示，免疫單藥、免疫聯(lián)合化療均展現(xiàn)出極好的腫瘤緩解、治療耐受性、疾病控制和短期無進展生存和總生存優(yōu)勢。與以往的單純誘導化療等治療方案相比，極大改善了患者預后，讓大家對治療局部晚期患者更優(yōu)信心。而且基于免疫新輔助治療的原理和基礎研究結果，認為新輔助治療可以激活更多T細胞應答，對于控制腫瘤、降低轉移和復發(fā)具有輔助治療無可比擬的優(yōu)勢，更多臨床研究關注于局晚期頭頸部鱗癌新輔助治療領域。當前開展的臨床研究包括免疫單藥、雙免治療、免疫聯(lián)合化療、免疫聯(lián)合靶向等多種不同組合。上述在晚期頭頸部癌臨床研究中證實有效的聯(lián)合方案，也均有望復制在局部晚期新輔助治療中，為進一步改進局晚期患者的療效、功能保留提供更優(yōu)更好的治療選擇。mTOR抑制劑依維莫司聯(lián)合每周方案紫衫+卡鉑化療作為局晚期頭頸部鱗癌新輔助治療方案，展現(xiàn)出較好的治療反應，而且觀察到外周血中免疫原性細胞因子釋放(Th1細胞因子IFN-γ，IL-2和TNF-β)釋放，預示其聯(lián)合免疫治療可能取得更好的治療效果。TP53突變是最常見的HPV陰性的突變類型，占50-85%，預示預后差；靶向激活野生型TP53或抑制突變型TP53復合物與免疫治療聯(lián)用也是當前研究的熱點，目前美國成立專門的全國性研究團隊，致力于探討免疫治療聯(lián)合特定靶向藥物在TP53突變的晚期和局晚期頭頸部鱗癌的一線治療、二線治療、輔助治療和新輔助治療中的療效、分子預測標記物預測和治療靶標，有望在今后數(shù)年內為這類腫瘤的治療提供更優(yōu)選擇。頭頸部癌屬于交叉學科范疇，當前治療難度較大，但是經過學界的共同努力，相當一部分晚期患者的預后已得到顯著改善。對于晚期和局晚期頭頸部癌患者來說，也要樹立信心，在外科和放療技術日新月異的今天、在免疫和靶向藥物迭代升級的當下，治療選擇和受益越來越肯定，相當一部分患者經過多學科聯(lián)合診療的統(tǒng)一規(guī)劃和多學科團隊的準確施治，已不再是治療無門、醫(yī)治無果的黑暗時代，和許多其他對人類健康威脅極大的肺癌、乳腺癌等一樣，療效可期，不僅有望活的長久，還活的有尊嚴。2022年12月11日686
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趙忠芳主治醫(yī)師 蘭州大學口腔醫(yī)院 口腔粘膜科 光動力療法是什么？蘭州大學口腔醫(yī)院趙忠芳門診上總會有這樣一部分人，他們口腔中長了白色斑塊或者發(fā)紅病損，已經使用過很多治療方法，結果效果不甚明顯。自己又在網上查了又查，懷疑自己得了口腔癌，懷著焦慮的心情來就診。某天，趙醫(yī)生門診又來了一位焦慮無比的患者劉先生，趙醫(yī)生檢查后發(fā)現(xiàn)是白斑，建議光動力治療。劉先生對光動力治療很感興趣，追著趙醫(yī)生問個不停。就此機會，趙醫(yī)生就聊聊光動力那些事兒，為大家解解惑。一、什么是光動力治療？光動力療法（PhotoDynamicTherapy,PDT）是一種新興的微創(chuàng)治療方法，是一種針對增生性病變組織的選擇性治療新技術。此方法問世于20世紀70年代末，近幾年隨著各項技術的發(fā)展，光動力治療也被廣泛應用于臨床疾病的治療。光動力治療的實質是特定的藥物（光敏劑）進入病損組織后，在特定的光（630nm左右波長的激光或發(fā)光二極管）的作用下，發(fā)揮治療疾病的作用（有機體細胞或生物分子發(fā)生機能或形態(tài)變化，嚴重時細胞發(fā)生損傷和壞死）。二、光動力的應用范圍和效果如何？通常，實體惡性腫瘤、癌前病變及一些良性增生性病變（這些病損可攝取一定量光敏劑，且處于激光光纖的照射范圍），光動力效應就能發(fā)揮其治療功效?？谇火つぜ膊∫蛭恢帽容^表淺，光源設備容易進入，口腔黏膜潛在惡性疾病常伴有不同程度的上皮異常增生（易攝取較多光敏劑），學者們近年來提出了將光動力應用于口腔黏膜病臨床診治中的設想，并進行了一系列探討和研究，并形成了臨床治療指南。有學者對874例口腔黏膜癌前病損的光動力治療療效研究進行總結分析發(fā)現(xiàn)：光動力治療口腔癌前病變的完全緩解率為52％，其中治療口腔紅斑病、口腔疣狀增生的完全緩解率可達為85％和94％。整體來說，光動力對于口腔癌前病變，尤其是有異常增生的增生性病變有著良好的治療效果。三、光動力治療的流程和療程是什么？1.光動力治療的流程?2.光動力治療的療程???治療間隔為7-14天，3-4次為1療程，結束后根據臨床檢查確定是否繼續(xù)治療。四、光動力治療后的注意事項是什么？1.術后可能出現(xiàn)疼痛，可用利多卡因噴霧劑緩解疼痛或者使用止疼藥。2.術后可能出現(xiàn)潰瘍，可用口腔潰瘍散和漱口水，一定要保持良好的口腔衛(wèi)生3.普遍可能出現(xiàn)腫脹，但程度較輕，往往3-5日后自行消退，可局部冰敷4.在治療后48小時內避光，減少因日光激發(fā)殘余光敏劑導致的光動力反應加劇。總之，光動力治療近幾年發(fā)展迅速，在口腔黏膜病治療方面有優(yōu)勢，對于一大部分口腔黏膜癌前病變患者來說是可選的一種微創(chuàng)，靶向的治療手段。參考文獻：[1]?雷尚雪,但紅霞.光動力治療增效研究新進展[J].口腔醫(yī)學研究,2022,38(06):497-500.DOI:10.13701/j.cnki.kqyxyj.2022.06.002.[2]?姚一琳,吳嵐.光動力療法在口腔黏膜病治療中的應用現(xiàn)狀[J].臨床口腔醫(yī)學雜志,2018,34(03):186-188.[3]?韓瑩.口腔黏膜白斑病光動力治療的機遇與挑戰(zhàn)[N].中國醫(yī)學論壇報，2016[4]?劉宏偉等.5-氨基酮戊酸光動力療法治療口腔潛在惡性疾患的專家共識:T/CHSA004-2021[S].2021.2022年11月26日434
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韓偉主任醫(yī)師 南京市口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 口腔癌的發(fā)病率近年來出現(xiàn)逐漸增高的趨勢，其嚴重威脅病人的身心健康，其治療也成為醫(yī)學界研究及關注的熱點。對于較大的或者發(fā)生淋巴結轉移的口腔癌，手術很難完全切除干凈，而傳統(tǒng)的放療和化療的副作用很大。選擇腫瘤細胞特異的靶點，應用針對該靶點的藥物進行治療，從而避免對正常細胞的傷害，取得高效低副作用的治療模式，得到科學界及臨床越來越廣泛的認同。靶向治療分為三個層次，第一種是針對某個器官，例如某種藥物只對某個器官的腫瘤有效，稱為器官靶向。第二種是細胞靶向，顧名思義，指的是針對某種類別的腫瘤細胞，藥物進入體內后可選擇性地與這類細胞特異性地結合，從而發(fā)揮抗腫瘤作用。第三種是分子靶向，它指的是針對腫瘤細胞里面的某一個蛋白家族的某部分成分，或某個基因產物、某段核苷酸片段進行治療。分子靶向治療是目前腫瘤治療的一個熱點，憑借其特異性和有效性，已經在多種腫瘤中獲得成功應用?？谇话╊I域目前得到應用的靶向藥物也幾乎全部是分子靶向藥物。目前的研究發(fā)現(xiàn)，口腔癌中EGFR和VEGF蛋白往往高表達，因此針對這兩種蛋白的靶向藥物在口腔癌中的應用也獲得了較好的療效。目前，獲得臨床應用的靶向EGFR的藥物主要有西妥昔單抗、尼妥珠單抗等，其可與腫瘤細胞表面的EGFR結合，阻止該受體與其他配體的結合，抑制酪氨酸激酶的活性，減少增殖信號向腫瘤細胞傳導，誘導腫瘤細胞發(fā)生死亡，達到殺死腫瘤細胞的目的。靶向VEGF的藥物主要有貝伐珠單抗等，其是一種抗血管增生的單克隆抗體，主要是抑制VEGF的活性，阻礙血管的生長，進而抑制腫瘤的增殖轉移。此外，還有針對腫瘤細胞EGFR酪氨酸激酶活性的抗體，包括吉非替尼、索拉非尼、厄洛替尼等，通過抑制EGFR酪氨酸激酶，抑制腫瘤細胞增殖，促進細胞凋亡。治療口腔癌的靶向藥并不是所有人都適用。大多數(shù)患者應在早期接受手術治療，必要時結合術后放化療，即可取得較好的療效。若效果不理想則可在基因檢測的基礎上選擇合適的靶向藥物，以提高治療效率，提升患者生存率。2022年11月03日940
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韓偉主任醫(yī)師 南京市口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 手術目前仍然是治療口腔癌的主要方法，力求對癌組織進行完全、徹底的切除。在上個世紀中葉，口腔癌的手術治療強調“整塊”或“大塊”切除，認為只要手術切除的范圍越廣，患者術后的生存率就會越高。這些擴大根治性手術在當時雖然確實提高了患者的生存率和治愈率，但也招致繼發(fā)畸形和嚴重毀容的發(fā)生，帶來了明顯的口腔頜面部功能障礙，嚴重影響了患者的生存質量。近幾十年來，隨著口腔癌基礎與臨床研究的深入，腫瘤局部擴散和遠處轉移的某些規(guī)律逐漸被人們認識，人們對于口腔癌根治性切除的治療選擇上漸趨于理性化。手術、放療、化療有機結合的多學科綜合治療模式的引入，在大大提高患者的生存率和治愈率的同時，也較以往更多地保存了患者的正常組織和功能，顯著提高了患者術后的生存質量。放療即放射治療，是多數(shù)口腔癌綜合治療的一部分，通過利用放射線對腫瘤細胞的電離作用，使其發(fā)生組織破壞、細胞代謝與增殖能力的改變，引起腫瘤細胞的凋亡壞死。盡管正常組織細胞也受到損害，但多數(shù)可恢復生長和繁殖的能力。臨床上對放射線敏感的腫瘤主要有惡性淋巴瘤、漿細胞肉瘤、未分化癌、淋巴上皮癌等，對放射線中度敏感的腫瘤主要是鱗狀細胞癌及基底細胞癌?；忌鲜鲱愋桶┌Y而手術不能完全切除、易復發(fā)、發(fā)生淋巴結轉移的患者，應用術后放療可明顯減少局部復發(fā)，提高口腔癌的長期生存率。放療前應拔除口內病灶牙及腫瘤臨近的牙，拆除金屬冠橋，注意口腔衛(wèi)生。放療一般在術后6周內開始，每天2Gy，總量60Gy/30次。放療后5年內應盡量避免拔牙等頜骨有創(chuàng)操作，以免引起放射性頜骨骨髓炎。化療即化學藥物治療，抗癌藥物可以直接殺傷癌細胞，通過破壞DNA、阻止DNA合成、阻止有絲分裂、干擾RNA轉錄和蛋白質合成等方式阻止癌細胞分裂繁殖，引起其凋亡壞死。對于手術不能完全切除、懷疑發(fā)生了轉移尤其是遠處轉移的口腔癌患者，應考慮行術后化療?？拱┧幬锏姆N類有很多，有其各自的作用特點、適應癥及用藥方式，需由腫瘤科醫(yī)師根據患者病情制定合適的化療方案?；熍c放療聯(lián)合應用有時可顯著增強抗癌效果。2022年06月12日646
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韓偉主任醫(yī)師 南京市口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 在臨床上經常會遇到術后傷口感染的情況，那么面對術創(chuàng)感染我們該如何處理呢？首先要明確引起術創(chuàng)感染的原因，比如患者體質的原因，如有糖尿病等系統(tǒng)疾病，還有皮下脂肪很厚，已形成脂肪液化等情況。還有其他一些因素，如醫(yī)師縫合技術等。在處理傷口時要拆除縫線，對縫線的拆除分為部分拆除和全部拆除，這要根據傷口感染程度的大小來決定。然后對傷口進行清創(chuàng)處理，清除膿液及壞死失活組織?？梢杂玫夥磸颓謇硐?，然后放置引流條，目的是讓滲出液或膿液順利引出，外用多層紗布包扎，以防滲透。給予患者結合抗生素治療感染，還應每天換藥，待沒有膿液產生后可將傷口再次縫合?？谇话┗颊咄ǔＰ枰D移皮瓣對口內組織缺損進行修復，而皮瓣也有感染的風險。不同細菌感染會有不同的現(xiàn)象表征，例如創(chuàng)傷處多有明顯炎癥反應，紅腫、出血點增加、壞死癍等。如果創(chuàng)面延遲愈合與醫(yī)生預估時間不符，也有可能是有細菌感染發(fā)生。術后一旦發(fā)現(xiàn)皮瓣手術處創(chuàng)傷面分泌物的顏色和量有異常，皮瓣有壞死癍或創(chuàng)傷處炎癥反應明顯時，不要隨便局部使用抗生素，這樣易引起耐藥菌生長，而是應及時根據分泌物調整抗生素用量，同時積極換藥并保持引流通暢，用pvp碘紗布做敷用處理，出現(xiàn)化膿現(xiàn)象需要拆線處理，保持傷口干凈和干燥。皮瓣壞死不能保留時要及時清創(chuàng)去除壞死組織。2022年06月09日468
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范松主任醫(yī)師 中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院 口腔頜面-頭頸外科 （通訊員：張陽、黃睿）“祝兩位新人百年好合……”近日，當100歲的劉婆婆出席自己重孫的婚禮時，四代同堂的喜悅縈繞了整個婚禮會場?？粗t光滿面的劉婆婆，誰也難以想象，兩個月前她被確診為左頰鱗狀細胞癌，并在百歲高齡時接受了一次成功的口腔癌根治手術。2022年2月23日，中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院口腔頜面外科范松副教授團隊成功為劉婆婆實施口腔癌根治術，并同期進行游離皮瓣修復術?！皳覀儾殚喯嚓P的報告，劉婆婆應該是目前國內報道的口腔癌根治術并同期實施游離組織瓣修復的最高齡患者。”范松副教授說道。?看似平常的“口腔潰瘍”，其實是口腔癌！據劉婆婆家人回憶，老人家在半年前發(fā)現(xiàn)左邊頰部黏膜白色斑塊伴潰爛，但她以為是普通口腔潰瘍，沒有告訴家里人也沒有及時就醫(yī)。后來家里人發(fā)現(xiàn)劉婆婆左邊頰部出現(xiàn)明顯菜花樣腫物，于是帶劉婆婆來到中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院就診。范松副教授介紹，劉婆婆門診檢查時發(fā)現(xiàn)左側頰部有4.5x3厘米大小菜花樣腫物，已波及左側口角和頰部皮膚，臨床考慮左頰鱗狀細胞癌。范松副教授積極和老人及家屬溝通病情，建議其盡快入院完善相關檢查并制定治療方案。劉婆婆入院后，范松副教授團隊積極與心血管內科、麻醉科、腫瘤內科、ICU以及營養(yǎng)科等專家進行多學科會診，充分評估病情以及制定了周密的手術計劃，并進一步征得劉婆婆以及家屬的充分理解和同意。2022年2月23日，由范松副教授主刀，謝知君醫(yī)生、曹昊天醫(yī)生、王楊醫(yī)生、李妍彥醫(yī)生和李金濤醫(yī)生等配合下，成功為劉婆婆實施了左側頰癌擴大切除和左頸淋巴清掃術，并對左頰部腫瘤切除后的洞穿性缺損，采用了大腿的股前外側皮瓣同期行左側口內粘膜和頰部皮膚的同期修復。范松副教授介紹，劉婆婆是該院口腔頜面外科最高齡的游離皮瓣修復患者。由于劉婆婆頸部動脈硬化嚴重，范松副教授術中三次更換了吻合的頸部動脈，最后采用了頸外動脈吻合才成功讓皮瓣具有很好的血供。術中，在麻醉科副主任林道煒教授和劉曉清醫(yī)生的密切監(jiān)控和精準管理下，劉婆婆的生命體征非常平穩(wěn)。術后，急診ICU楊正飛教授和方向韶教授為劉婆婆保駕護航，同時心血管外科黃楷副教授為劉婆婆及時治療處理了她術后出現(xiàn)的下肢廣泛靜脈血栓。劉婆婆術后康復良好，術后10天順利出院。據家人介紹，劉婆婆近日已完全可以正常進食，還去參加了重孫的婚禮，晚輩們見到劉婆婆經歷如此大手術后得以康復都感到非常驚喜。?專家提醒：患上口腔癌，不必因高齡放棄治療！范松副教授介紹，口腔鱗狀細胞癌是常見的口腔頜面部惡性腫瘤，其可導致口腔頜面部潰爛出血、張口受限，嚴重影響患者的進食和語音并危及生命?？谇话┦中g創(chuàng)傷大，切除的組織器官需要同期修復，否則嚴重影響患者生活質量。而對于超高齡的口腔癌，如何安全開展口腔癌根治術同期行缺損組織修復重建，一直是困擾口腔頜面外科醫(yī)生的難題。范松副教授提到，此次100歲超高齡患者的口腔癌根治術得以成功實施，主要歸因如下幾點：1、充分發(fā)揮綜合醫(yī)院的優(yōu)勢，相關科室密切配合，如術前MTD制定周全的手術方案，術中及術后多學科專家為患者保駕護航；2、顯微外科的積累，中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院口腔頜面外科是國家臨床重點?？?，每年開展游離皮瓣逾800例。突破顯微外科皮瓣修復的禁區(qū)，離不開顯微外科經驗的積累和高質量的血管吻合技術；3、患者和家屬的積極配合，由于口腔癌手術需要復雜的操作并具有高風險，因此很多高齡患者直接放棄治療的機會。劉婆婆100歲超高齡口腔癌手術的順利實施，得益于其本人和家屬對醫(yī)生和醫(yī)院的充分信任。日常生活中，應該如何預防口腔癌呢？范松副教授教授提醒，遠離口腔癌要做到以下幾點：1、養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生并定期口腔檢查，最好每半年進行一次口腔檢查；2、養(yǎng)成良好的飲食習慣，避免進食過于刺激性的食物；3、及時去除口腔不良刺激因素，如殘冠、殘根和不良修復體等；4、遠離致癌高危因素，如嚼檳榔、長期抽煙和過度飲酒等；5、及時治療，如發(fā)現(xiàn)口腔白色斑塊、紅斑或腫物要積極就醫(yī)。劉婆婆就是白斑惡性導致的口腔癌，因此發(fā)現(xiàn)白斑或超過兩周不愈合的口腔潰瘍也應積極就醫(yī)。目前關于劉婆婆的治療已在《中國新聞網》、《中山大學新聞網》、《南方都市報》和《中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院公眾號》等報道。?近日劉婆婆回院復查，并與范松副教授合影?專家簡介范松，副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，博士研究生導師。現(xiàn)任中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院口腔科副主任、生物材料與3D打印部副主任。廣東省杰出青年科學基金獲得者，美國癌癥研究協(xié)會(AACR)會員，哈佛大學麻省總院腫瘤外科博士后，廣東省杰出青年醫(yī)學人才，廣東省抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會青年委員會副主任委員，廣東省口腔頜面頭頸數(shù)字化精準修復重建工程技術研究中心副主任。本科畢業(yè)即留校就職于中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院口腔頜面外科（國家臨床重點?？疲氖驴谇活M面良惡性腫瘤的臨床治療以及基礎研究。擅長：口腔頜面-頭頸良惡性腫瘤，包括舌癌、牙齦癌、頰癌、口咽癌、頜骨腫瘤以及涎腺腫瘤等免疫治療和根治性手術；頜骨放射性骨壞死修復重建；顱頜面外傷救治；頜面頸部內鏡微創(chuàng)手術；血管瘤和脈管疾病診治。創(chuàng)立Honeycomb和FIPELS外科新技術極大提升口腔癌和口咽癌根治術功能性修復效果；在國際上率先開展顱耳溝徑路腮腺微創(chuàng)手術和口腔癌微創(chuàng)頸淋巴清掃術；在國內較早開展頭頸癌免疫治療，并取得很好療效。目前注冊并開展6項頭頸癌免疫治療臨床研究。以第一作者或通信作者在NatCommun、ClinCancerRes、CancerRes、Oncogene、OralOncol、AnnSurgOncol、PlastReconstrSurg、HeadNeck等發(fā)表SCI收錄論文40余篇。2016-2018年于哈佛大學麻省總院腫瘤外科進行博士后研究工作（頭頸癌免疫治療）。獲中山大學青年教師重點培育項目以及“逸仙優(yōu)秀青年醫(yī)學人才”培養(yǎng)計劃；入選中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院“高層次人才特別支持計劃”三個三青年拔尖人才項目。近年主持包括國家自然科學基金聯(lián)合基金重點項目等12項，獲批經費逾1200萬元。2022年05月30日1256
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