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陸福明主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 腎病科 本人在好大夫網(wǎng)科普號(hào)2019年10月20日短文“IgA腎病免疫治療利大還是弊大？KDlGO治療指南最新更新版解讀“中寫道:“對(duì)使用激素，目前僅有證據(jù)證明，對(duì)蛋白尿＞1.0g/天(巳3一6月最大耐受量普利/沙坦)的病人蛋白尿進(jìn)一步下降有好處。但能否有長遠(yuǎn)腎功能的保護(hù)作用還未有很強(qiáng)證據(jù)證明。TESTlNG研究:這是由中國北醫(yī)大腎科牽頭的國際多中心研究。前階段研究(標(biāo)準(zhǔn)劑量激素對(duì)IgA腎病腎臟保護(hù)作用)因激素組副作用明顯超過對(duì)照組(安慰劑組)而提前終止。在該研究中，IgA腎病病人經(jīng)3月最大耐受量普利/沙坦治療，蛋白尿仍大于1.0g/天，腎功能正常至重度損害(eGFR＞2Oml/分鐘)。隨機(jī)分二組。一組用激素(0.6-0.8mg/kg/天，8周后逐漸減量，療程6-9月)。另一組用安慰劑。該研究提前終止后，巳有的資料經(jīng)課題組整理，發(fā)表在美國JAMA雜志。該研究結(jié)論:激素治療比對(duì)照組在蛋白尿下降上更優(yōu);激素組比對(duì)照組可使eGFR下降或出現(xiàn)終末期腎衰(ESRD)的風(fēng)險(xiǎn)下降40%。(盡管原預(yù)設(shè)的腎臟終點(diǎn)因研究提前終止而未能顯示出顯著差異)。激素組副作用明顯超過對(duì)照組?，F(xiàn)課題組推出改良研究方案:TESTlNGLowDose(小劑量激素，0.4mg/kg/天，加用磺胺藥抗感染預(yù)防，其余基本不變)。小劑量激素能否有降蛋白尿及保護(hù)腎功能作用？其感染等副作用能否由此(同時(shí)預(yù)防性用磺胺藥)而明顯降低？這有待TESTINGLowDose研究完成而證實(shí)?！敖衲?2022)5月該研究在JAMA雜志發(fā)表并配發(fā)編緝述評(píng)。鑒于本短文屬面向普通腎病患者的科普文章，不宜過度學(xué)術(shù)化，故以下本人直接就IgA腎病用激素能否保護(hù)腎功能，對(duì)該研究作以下解讀，其中包括本人個(gè)人看法。1，該研究列入的病人屬高度進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的(平均起始eGFR61.5毫升/分鐘，經(jīng)3月以上最大耐受劑量普利/沙坦治療，尿蛋白仍大于1g/天，平均2.46g/天)。2，激素(標(biāo)準(zhǔn)劑量及小劑量)除更能降低蛋白尿，對(duì)腎功能也更有保護(hù)作用。3，使用激素其副作用發(fā)生明顯更高;標(biāo)準(zhǔn)劑量比小劑量發(fā)生更高。4，激素其降蛋白尿作用在36個(gè)月后消失;其保護(hù)腎功能作用在這之后也在減少。5，腎穿刺各病理參數(shù)未作為是否入選該研究的條件。后續(xù)將繼續(xù)把該研究中各病理參數(shù)與激素作用之間有何相關(guān)性，作進(jìn)一步分析。6，綜上，本人認(rèn)為:1):對(duì)高度進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的IgA腎病患者，如經(jīng)3月或以上嚴(yán)格保守治療(降壓達(dá)標(biāo)，最大耐受量的普利/沙坦)，蛋白尿仍大于1g/天以上，腎功能正?；蛩认陆?，6-9月的激素治療是合適的。其劑量可分標(biāo)準(zhǔn)劑量及小劑量。2):對(duì)非高度進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的IgA腎病患者可能使用激素的獲益不大，而應(yīng)堅(jiān)持長期規(guī)范的非免疫(保守)治療。3)，僅有腎穿刺病理參數(shù)較重，而無其它高度進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)(超過1g/天以上的蛋白尿、eGFR下降)，是否可作為使用激素(單用或合用其它免疫抑制劑)的依據(jù)？迄今為止，無論該研究還是最新權(quán)威國際治療指南都未明確支持。本人傾向于不單以病理參數(shù)輕重作為使用激素的依據(jù)。除非，今后有高質(zhì)量的臨床研究，以某個(gè)或某組病理參數(shù)為依據(jù)，隨機(jī)對(duì)照證明，激素能更好地保護(hù)腎功能。4)，鑒于激素6-9月，僅對(duì)短中期(36月)尿蛋白有更好下降作用，其腎功能保護(hù)作用在此后明顯減少，而高進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的IgA腎病患者，其腎功能下降的趨勢是長期的。那是否更長時(shí)間或此后再次使用激素？其腎功能會(huì)有或無更長時(shí)間保護(hù)作用？其副作用是否會(huì)明顯超過其獲益？這些問題迄今為止尚未得到循證醫(yī)學(xué)明確解答。本人意見傾向于對(duì)此持謹(jǐn)慎態(tài)度。相反，本人更主張全程嚴(yán)格保守治療(除降壓達(dá)標(biāo)、最大耐受量的普利/沙坦、避免腎毒藥物的使用)外，列凈類的藥物對(duì)IgA腎病引起的慢性腎病(CKD)2-4期，應(yīng)列入治療選擇。同時(shí)，期待現(xiàn)正在研究中的一些藥物(針對(duì)IgA腎病免疫發(fā)病機(jī)制中某些靶點(diǎn))被最終證明其有效性和安全性。5):對(duì)剛確診的IgA腎病患者，如蛋白尿明顯大于1g/天，又具有其他高進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)(eGFR巳有明顯下降、較嚴(yán)重高血壓、腎穿刺病理含較多提示進(jìn)展的參數(shù))，是否可以直接使用激素6-9月？而非先嚴(yán)格保守治療3月或以上，蛋白尿仍然大于1g/天才開始使用？這是該研究及迄今為止國際權(quán)威治療指南未明確的。我個(gè)人認(rèn)為，這可根據(jù)具體病人病情，結(jié)合病人詳細(xì)溝通后意愿而定。6):該研究入選的IgA腎病患者eGFR20-120。權(quán)威國際治療指南闡述道:腎小球?yàn)V過率(GFR)小于30者，推薦強(qiáng)化支持冶療，不推薦激素。GFR大于30者，評(píng)估使用激素風(fēng)險(xiǎn)(是否高齡、GFR小于50、代謝綜合征、病態(tài)肥胖、近期感染(結(jié)核、愛滋病毒)。用激素前須向病人詳細(xì)討論風(fēng)險(xiǎn)收益，尤其GFR小于50者。本人認(rèn)為，如果病人eGFR小于30，除非符合急進(jìn)性腎炎(病理含50%以上新月體并伴腎功能進(jìn)行性下降)，否則，考慮到激素對(duì)此類病人的副作用會(huì)明顯升高，而獲益會(huì)相對(duì)有限，故一般不宜使用;而以往研究對(duì)eGFR小于50的IgA腎病患者是否可以使用激素？能否獲益？各種研究存在不確定。結(jié)合該研究，本人傾向于同意，即使eGFR小于50(但大于30)，只要病人符合上述高進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，在與病人詳細(xì)討論風(fēng)險(xiǎn)與收益的前提下，仍然是可以使用激素的。7):該研究再次證實(shí)，使用激素會(huì)使副作用明顯上升，尤其是感染包括嚴(yán)重甚至致命感染的發(fā)生明顯上升。而標(biāo)準(zhǔn)劑量激素比小劑量激素(后者同時(shí)合用磺胺藥預(yù)防感染)的副作用(尤其感染)要更明顯。鑒于該研究證實(shí)，小劑量激素與標(biāo)準(zhǔn)劑量激素的腎保護(hù)作用無顯著差別(亞組分析)，故在使用激素時(shí)，可能更應(yīng)傾向小劑量而非標(biāo)準(zhǔn)劑量。同時(shí)，對(duì)高感染風(fēng)險(xiǎn)的病人，預(yù)防性使用抗感染藥物，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視！8):其他目前常用一些免疫抑制劑是否對(duì)高進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的IgA腎病有腎功能保護(hù)作用？結(jié)合迄今為止的相關(guān)臨床研究，本人傾向于同意權(quán)威國際治療指南意見:不支持！2022年10月20日
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劉立軍主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 腎病內(nèi)科 今天看了一位重癥Iga腎病年輕男性患者。在今年年初的時(shí)候，10個(gè)月前，病情比較重，建議使用激素沖擊聯(lián)合免疫抑制治療。但是患者以及家屬最終選擇了非正規(guī)的方案，而且沒有隨診。目前已經(jīng)發(fā)展到尿毒癥，非常遺憾。隨著現(xiàn)在信息交流越來越廣泛，醫(yī)療知識(shí)可及性越來越高，就診的便利性提高，多數(shù)患者都能夠得到相對(duì)正確的治療建議或者方案。不會(huì)像原來一樣，被迫采用一些有效概率比較低的權(quán)宜之計(jì)的方案。希望患者朋友能夠正確認(rèn)識(shí)到，標(biāo)準(zhǔn)的方案是經(jīng)過大量的臨床觀察，臨床研究得到的最合理的方案，獲益風(fēng)險(xiǎn)比最高的方案。而有時(shí)患者想象中的某些方案，并不合理。碰到類似情況，自己難以確定治療方案時(shí)，可以多與幾位專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行交流。最終選擇合理的方案，以免延誤病情。2022年10月18日8514
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張益民副主任醫(yī)師 中山六院 腎內(nèi)科 對(duì)于蛋白大于1克的IgA腎病，經(jīng)過了3~6個(gè)月，支持治療無效的患者，需要接受激素或者免疫抑制劑的治療，這一點(diǎn)已經(jīng)是業(yè)界的共識(shí)。而且有把觀察6個(gè)月縮短成三個(gè)月的趨勢，新版的指南，已經(jīng)建議180天就夠了，如果蛋白尿持續(xù)的大于一克，不能回歸到0.5克以內(nèi)，那么就應(yīng)該接受激素或免疫抑制劑的治療。由于缺乏大型的研究，也就是可靠的證據(jù)支持，長期以來對(duì)于激素如何使用一直是有爭議的。有人用足量激素每天服用，也有人用沖擊激素500-1000mg，接著半量激素隔天使用。每兩個(gè)月一周期交替三個(gè)周期。結(jié)果發(fā)現(xiàn)IgA腎病對(duì)激素的反應(yīng)是相當(dāng)?shù)暮茫虼藨?yīng)該在早期，而不是等到它全面硬化了之后再治療。TESTING研究做了10年，前后經(jīng)歷了兩個(gè)階段，這是中國的北京大學(xué)第一醫(yī)院做的相關(guān)研究。這個(gè)結(jié)論證實(shí)激素是可以減少尿蛋白，延緩腎衰，保護(hù)腎功能。而且這個(gè)結(jié)論是至今為止，研究結(jié)論最為肯定，證據(jù)最可靠的，因此為激素治療IgA腎病打下了堅(jiān)定的基礎(chǔ)?，F(xiàn)在已經(jīng)沒有人懷疑激素，可以治療IgA腎病了。接下來是討論哪種激素何種方式？是大劑量持續(xù)給？還是小劑量？還是小劑量隔天給藥？還是小劑量加上免疫調(diào)節(jié)劑或者小劑量激素加其他的免疫制劑的時(shí)候了。對(duì)于的激素使用的期限問題，過去通常是6個(gè)月為止就要減掉激素，認(rèn)為長期使用激素是有風(fēng)險(xiǎn)的，是有副作用的。下面是一個(gè)在美國做腎科醫(yī)生的中國人。對(duì)技術(shù)的看法，我完全同意他的觀點(diǎn)，在臨床上我有相似的體會(huì)?！眛estingtrial的eGFRandUPCRcurves都顯示在steroids治療期間有renalbenefits,但是撤除immunosuppression之后，兩條curves就趨向相似了。說明長期的immunosuppression是需要的，但是steroids副作用太多，不夠特異?！彼晕以谂R床中，即使是超過了6個(gè)月激素，我會(huì)減量，會(huì)用很小的劑量做相當(dāng)長時(shí)間的維持，甚至可以小劑量，隔天長時(shí)間維持。同時(shí)為了減輕副作用，會(huì)的使用。鈣劑以及維生素D制劑，包括骨化醇，骨化三醇，或者直接使用維生素D膠丸。特別是基礎(chǔ)治療ACEI或ARB類的藥物，盡管他們是降壓藥，無論有沒有高血壓，只要服用后不出現(xiàn)低血壓都需要長期使用,通過上面這些措施，我的患者中很多可以長期地保持腎功能穩(wěn)定，蛋白尿陰性，甚至呢，有人還生了二胎三胎。只不過是我對(duì)激素的種類，我更喜歡使用潑尼松，而不是甲基潑尼松龍。這一點(diǎn)跟TESTING不同。近些年還有很多單位做了有關(guān)硫酸羥氯喹，霉酚酸酯治療IgA腎病的研究，也都證明是有效的，只不過在國際指南中特別備注了，可能只對(duì)亞洲人有效。這一點(diǎn)如同切不切扁桃體，因?yàn)樵趤喼奕酥星谐馓殷w對(duì)于治療IgA腎病是有效的，但是在高加索人沒有看到這種效果。2022年09月21日1103
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申子龍副主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腎病科 李某，男，27歲，主因“血尿1月”2022年8月3日就診，2022年7月2日游泳后出現(xiàn)肉眼血尿，就診我院急診查尿常規(guī)：尿潛血4?，紅細(xì)胞>200/HP，腎功能正常，泌尿系超聲：腎輸尿管膀胱前列腺未見明顯異常，予補(bǔ)液治療后，肉眼血尿消失。7月9日勞累后再次出現(xiàn)肉眼血尿，休息后減輕，刻下癥：腰酸背痛，乏力倦怠，入睡困難，眠淺，口干口苦，焦慮抑郁，飲食正常，大便一天2-3次，怕熱。既往體健。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈沉細(xì)數(shù)。輔助檢查：ANCA、抗GBM抗體陰性，白身抗體譜陰性，尿常規(guī)：尿潛血4?，紅細(xì)胞>1800/ul，紅細(xì)胞>200/HP，尿相位差：紅細(xì)胞滿視野，變形率94%，草莓狀，尿腎功正常。免疫1+4：IgA4.67g/L??，西醫(yī)診斷：IgA腎?。ㄅR床推測），中醫(yī)診斷：腎風(fēng)病，氣陰兩虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，方以清心蓮子飲加減，藥物如下：黃芪30g，地骨皮30g，元參15g，北柴胡9g，麥冬10g，黃芩9g，茯神15g，合歡花15g，白茅根30g，蓮子心3g，炙甘草6g，小薊30g，生地黃15g，丹皮15g，女貞子15g，旱蓮草15g。7付。8月10日二診，睡眠改善，口干口苦明顯減輕，情緒明顯改善，腰酸背痛明顯減輕，尚有咽喉部緊縮感，氣短，納眠可，無泡沫尿，大便2-3次/日。尿常規(guī)同前。上方去地骨皮、炙甘草，加板藍(lán)根30g，金銀花15g，白茅根加量至60g，7付。8月17號(hào)三診，病情穩(wěn)定，咽喉部緊縮感明顯減輕，尿常規(guī)：潛血3?，白細(xì)胞酯酶2?，紅細(xì)胞249/ul，紅細(xì)胞25-45/HP，WBC6-8/HP。上方去合歡花，加白花蛇舌草30g。繼服7付。8月24號(hào)四診，病情穩(wěn)定，未明顯不適，復(fù)查尿常規(guī)：潛血隱性，紅細(xì)胞12/ul，紅細(xì)胞2-5/HP，白細(xì)胞2-5/HP。效不更方。按：腎臟病的治療一定要病證結(jié)合，不能僅僅滿足于癥狀改善，指標(biāo)改善才是關(guān)鍵，本例患者二診時(shí)癥狀已經(jīng)明顯改善，此時(shí)要乘勝追擊，加強(qiáng)清熱解毒涼血之力，故取得了很好的療效。如若僅僅滿足癥狀改善，而不去監(jiān)測尿常規(guī)，耽誤病情，發(fā)展到腎功能衰竭，治療起來就很棘手了。2022年09月18日380
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王濤主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 腎內(nèi)一科 呃，這位患者講埃及腎病啊，是一個(gè)三期尿道脈叮尿控制在一克以內(nèi)，就能夠長期不進(jìn)入透析嗎？ 這個(gè)不是啊，這個(gè)埃及生病，這個(gè)前兩天，呃，埃及這個(gè)國際大會(huì)正在召開，那么今年202年的國際大會(huì)的一些重點(diǎn)的一些知識(shí)吧，其實(shí)我可以提前跟大家分享一下，和2021年呢，有一些進(jìn)展。 但是呢？ 區(qū)別并不是特別大，第一就是氨基生密對(duì)尿酸白劑量的控制是要控制在0.3克以內(nèi)，這和過去的咱們要求控制在0.5克以內(nèi)的是不一樣的。 呃，第二點(diǎn)呢，就是，呃，目前了幾個(gè)新的實(shí)驗(yàn)和新的藥物，這個(gè)我應(yīng)該在前面跟大家講過，就是艾基腎病的患者應(yīng)該是迎來了一些曙光，或者是啊，迎來了一些靶向治療的一個(gè)新時(shí)代，那么很多藥物呢，在未來兩到三年呢，都會(huì)走向千家萬戶，所以我希望這位患者呢，你能把你的尿蛋白定量呢，能夠控制的更好一些，它不是一克以內(nèi)，要求是控制在0.3克以內(nèi)啊，15年不透析的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是0.3克。 一克以內(nèi)不能夠保證你15年不走向透析，這兩個(gè)是不一樣的，還希望您能夠啊，注意一點(diǎn)啊，那么新的藥物嘞，它有幾個(gè)靶向藥物，效果都非常不錯(cuò)，那么未來一旦進(jìn)入中國市場以后呢，為廣大的埃及腎病患者呢，啊，能夠帶來福音。2022年06月12日386
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王濤主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 腎內(nèi)一科 嗯，氨及生命靶向藥物有好幾個(gè)，嗯，最最經(jīng)典的一個(gè)呢，叫布雷萊德，布雷萊德緩釋膠囊，還有幾個(gè)呢，都是英文名字，呃，恩比普啊什么的，在咱們中國嘞，目前嘞，有些嘞是在中國，呃。 布利萊德緩氏膠囊是在中國上市的，目前正在做這個(gè)臨床試驗(yàn)，但是現(xiàn)在價(jià)格比較貴，呃，臨床當(dāng)中有患者有有有有用的，他們是在香港買的，但香港買的吧，好像質(zhì)量也也不太理想，他們國內(nèi)這一塊目前還沒有賣的啊，他不是你有錢就能買到的，就是國家還沒有批了這個(gè)藥，但這個(gè)藥效果還不錯(cuò)，那么在歐美方面呢，就是美國FDA這塊呢，它有有三款吧，三款進(jìn)展藥物。 目前正在做臨床試驗(yàn)，那么前兩天呢，剛正在舉辦這個(gè)埃及生命的國際大會(huì)當(dāng)中呢，他們把這些藥物的一些新的進(jìn)展呢，啊，給分享了一下，作為學(xué)術(shù)分析了，我們我們看到了這個(gè)啊，這個(gè)知識(shí)。那么他的呢，就是臨床效果，因?yàn)樗前邢蛐Ч男Ч?，確實(shí)不錯(cuò)，比我們現(xiàn)在用的這個(gè)，無論是激素啊，或者免疫制劑啊，你這個(gè)激素免疫制劑啊，它都是個(gè)全身用藥的啊，通過我們口服啊，它它在血液當(dāng)中釋放了，它是個(gè)全身用藥的。全身用藥呢，一個(gè)是副作用比較大，第二個(gè)呢，就是啊，針對(duì)性的這個(gè)靶向部位，它的濃度又偏低。 人家2022年06月12日216
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湯日寧主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 IgA腎病是我國常見的原發(fā)性腎小球腎炎，好發(fā)于20-30歲的青壯年，主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿和高血壓，約25-30%的患者在10-15年內(nèi)會(huì)緩慢進(jìn)展至腎衰竭。同時(shí)，IgA腎病是一類慢性、進(jìn)展性疾病，其臨床表現(xiàn)、病理表現(xiàn)多樣，預(yù)后差異性大。一、IgA腎病的診斷30-50%的患者會(huì)出現(xiàn)血清IgA升高，但目前IgA腎病缺乏具有診斷意義的血清學(xué)或?qū)嶒?yàn)室診斷檢查，因此腎活檢仍是診斷IgA的金標(biāo)準(zhǔn)。腎活檢不僅可以明確是原發(fā)性腎臟病還是繼發(fā)性腎臟病，指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后，還可以對(duì)IgA腎病進(jìn)行詳細(xì)分型。不同原因和不同類型的腎IgA腎病，其治療方法不盡相同，臨床結(jié)局也千差萬別，只有明確診斷，進(jìn)行針對(duì)性地治療，才能獲得更好的預(yù)后。二、IgA腎病的治療1.經(jīng)典的IgA腎病IgA腎病目前公認(rèn)的治療主要是對(duì)癥支持治療，即改善生活方式、控制血壓及減少蛋白尿。改善生活方式包括減少上呼吸道感染頻率、低鹽飲食、戒煙、控制體重和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等。建議IgA腎病患者的收縮壓控制在120mmHg以下，優(yōu)先使用沙坦類或普利類降壓藥。對(duì)于蛋白尿＞0.5g/d的患者，無論是否伴有高血壓，都應(yīng)使用沙坦類或普利類藥物來減少蛋白尿。如果IgA腎病患者經(jīng)3個(gè)月的支持治療后，蛋白尿仍持續(xù)＞1g/d，則需要使用6-8個(gè)月的激素治療。如有條件的，還可以加上各種…列凈(卡格列凈，達(dá)格列凈等)，降低蛋白尿、減輕浮腫等。2.特殊類型的IgA腎病新月體型IgA腎病：其表現(xiàn)為更高的血壓水平和蛋白尿水平、肉眼血尿發(fā)生率更高、腎臟毛細(xì)血管袢更嚴(yán)重的破壞等，需要激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺進(jìn)行治療。對(duì)于3個(gè)月內(nèi)eGFR下降超過50%的快速進(jìn)展性IgA腎病，導(dǎo)致的急進(jìn)性腎炎，可能還需要進(jìn)行血液透析、血漿置換等治療。有活動(dòng)性病變（內(nèi)皮細(xì)胞增生明顯、新月體比例多、有纖維素樣壞死）的IgA腎?。嚎梢钥紤]激素聯(lián)合驍悉的方案，不僅可以控制疾病進(jìn)展，還可以減少激素的用量等，從而減少激素的并發(fā)癥。伴有腎病綜合征的IgA腎?。阂话銇碚f臨床上出現(xiàn)IgA腎病導(dǎo)致的腎病綜合征患者不多。若腎活檢顯示系膜IgA沉積、光鏡和電鏡特征與微小病變（MCD）一致的患者，則按照MCD進(jìn)行治療，一般本人傾向半量激素聯(lián)合他克莫司等治療。三、治療IgA腎病的“新武器”IgA腎病尚缺乏特異性的治療藥物，傳統(tǒng)的激素及免疫抑制劑對(duì)于部分患者療效不佳，且常常伴有各種不良反應(yīng)，因此我們希望能盡量減少激素用量，甚至不用激素。如今針對(duì)IgA腎病的各項(xiàng)靶向治療研究正開展得如火如荼，給IgA腎病、難治性IgA腎病患者，特別愛美的年輕患者，帶來了新的曙光。研究發(fā)現(xiàn)布地奈德口服靶向釋放制劑有望成為首個(gè)作用于腸黏膜免疫系統(tǒng)并治療IgA腎病的特異性藥物。同時(shí)，我國自主研發(fā)的泰它西普（泰愛）已獲批上市，已完成II臨床研究，正在進(jìn)行III期臨床研究，單用泰它西普（泰愛）臨床取得很好的療效。除此以外，還有利妥昔單抗、依庫珠單抗、硼替佐米等多種靶向藥物研究正在進(jìn)行中。對(duì)于傳統(tǒng)治療效果不佳的IgA腎病患者，患者可以結(jié)合自身經(jīng)濟(jì)情況，與主治醫(yī)生積極溝通后進(jìn)行多種治療新方案的討論。湯日寧主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師；廖夢，碩士研究生江蘇省腎臟病臨床研究中心，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院腎內(nèi)科，東南大學(xué)腎臟病研究所2022年06月07日3567
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趙良斌副主任醫(yī)師 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腎病二科 JAMA：歷經(jīng)10年，終于確證激素對(duì)于IgA腎病的治療效果（TESTING研究）由北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科牽頭，聯(lián)合中國、澳大利亞、加拿大、印度、馬來西亞攜手完成的國際多中心臨床試驗(yàn)TESTING研究第二階段成果于2022年5月17日在國際著名醫(yī)學(xué)期刊JAMA雜志在線發(fā)表題為《Ef由北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科牽頭，聯(lián)合中國、澳大利亞、加拿大、印度、馬來西亞攜手完成的國際多中心臨床試驗(yàn)TESTING研究第二階段成果于2022年5月17日在國際著名醫(yī)學(xué)期刊JAMA雜志在線發(fā)表題為《EffectoforalmethylprednisoloneondeclineinkidneyfunctionorkidneyfailureinpatientswithIgAnephropathy:theTESTINGrandomizedclinicaltrial》，這是繼2017年JAMA雜志公布TESTING中期成果后再次在該雜志發(fā)表TESTING最終研究結(jié)果，該研究歷經(jīng)10年最終明確了激素對(duì)于IgA腎病的療效，并提出了更為安全有效的激素治療新方案，雜志同期也配有述評(píng)高度評(píng)價(jià)了該研究的臨床價(jià)值。IgA腎病是目前中國乃至世界上最常見的原發(fā)性腎小球腎炎，超過三分之一以上的患者會(huì)進(jìn)展至為終末期腎臟病，即尿毒癥，是引起我國青壯年尿毒癥的最常見的病因。IgA腎病現(xiàn)有治療策略中爭議最大的就是關(guān)于激素療效以及具體使用方案，也是KDIGO國際腎小球腎炎指南制定過程中最大的不確定問題，一直以來該指南期待TESTING研究能夠給出最終的解決方案。TESTING研究是國際腎臟病領(lǐng)域第一個(gè)由中國人引領(lǐng)的國際多中心研究，包括中國、澳大利亞、加拿大、印度、馬來西亞的67個(gè)研究中心參與，共503例患者入組研究，是IgA腎病領(lǐng)域最大、歷時(shí)最長的國際性研究。該研究于2011年啟動(dòng)，2012年開始在中國招募第一例患者，歷經(jīng)10年于2021年底最終完成，先后探索了包括足量糖皮質(zhì)激素方案（TESTINGfulldose研究：甲潑尼龍0.6-0.8mg/kg/d治療2個(gè)月，之后平均每月減少8mg/d，總治療期為6-9個(gè)月）和減量激素方案（TESTINGreducedose研究：甲潑尼龍0.4mg/kg持續(xù)兩個(gè)月，之后平均每月減少4mg/d，總治療期為6-9個(gè)月）。在503名隨機(jī)患者（平均年齡38歲；198名[39%]女性；平均eGFR，61.5mL/min/1.73m2；平均蛋白尿，2.46g/d）中，493名（98%）完成了試驗(yàn)。在平均4.2年的隨訪中，主要結(jié)局發(fā)生在甲基強(qiáng)的松龍組的74名參與者（28.8%），而安慰劑組的106名參與者（43.1%）（風(fēng)險(xiǎn)比[HR]，0.53[95%CI，0.39-0.72]；P?＜?0.001；絕對(duì)年事件發(fā)生率差異，每年-4.8%[95%CI，-8.0%至-1.6%]）。與招募到每個(gè)方案的安慰劑組相關(guān)參與者相比，每個(gè)劑量對(duì)主要結(jié)果的影響（P表示異質(zhì)性?=?0.11）：全劑量HR，0.58（95%CI，0.41-0.81）；減少劑量HR，0.27（95%CI，0.11-0.65）。在11個(gè)預(yù)先設(shè)定的次要終點(diǎn)中，9個(gè)顯示有顯著差異支持干預(yù)，包括腎衰竭（50[19.5%]vs67[27.2%]；HR，0.59[95%CI，0.40-0.87]；P?=?。008；年度事件發(fā)生率差異，每年-2.9%[95%CI，-5.4%至-0.3%]）。與安慰劑相比，甲基強(qiáng)的松龍組嚴(yán)重不良事件發(fā)生率更高（28[10.9%]vs7[2.8%]名患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件），主要是全劑量治療與其匹配的安慰劑相比（22[16.2%]vs4[3.2%]）。研究結(jié)果顯示糖皮質(zhì)激素可以減少41%的患者發(fā)生尿毒癥風(fēng)險(xiǎn)，而針對(duì)激素副作用風(fēng)險(xiǎn)過大的弊端，課題組提出的半量激素聯(lián)合磺胺預(yù)防感染的方案，在療效不受影響的情況下將嚴(yán)重不良反應(yīng)(SAE)的發(fā)生減少了七成以上，最終澄清了激素治療IgA腎病的療效和安全性的關(guān)鍵問題。TESTING研究是IgA腎病領(lǐng)域激素規(guī)范化治療的重要研究進(jìn)展，為KDIGO國際腎小球腎炎指南制定和修訂提供了堅(jiān)實(shí)的循證研究證據(jù)。2017年TESTING研究中期結(jié)果（LvJC,etal.JAMA2017）被2021年KDIGO國際腎小球腎炎指南修訂時(shí)予以采納，并正式推薦了預(yù)防感染的策略，KDIGO腎小球腎炎指南的主席JürgenFloege教授認(rèn)為根據(jù)TESTING研究應(yīng)當(dāng)重新調(diào)整激素推薦方案，而指南組的核心專家AdrianLiew教授也在日前一次會(huì)議上提出基于TESTING最新研究結(jié)果未來1-2年有必要更新指南。本項(xiàng)研究能夠順利開展和完成并在國際指南中發(fā)揮重要的作用，依賴于中國的42家醫(yī)院團(tuán)結(jié)協(xié)作，在研究完成之際課題組特別感謝中國的研究者在本研究中的突出貢獻(xiàn)，致敬并緬懷TESTING研究的發(fā)起者—“中國腎臟病學(xué)之母”王海燕教授。TESTING研究中國協(xié)作網(wǎng)（排名不分先后）北京大學(xué)第一醫(yī)院；內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院；鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院；河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院；山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院；東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院；陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院(新橋醫(yī)院)；華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院；北京大學(xué)人民醫(yī)院；煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院；四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院、四川省人民醫(yī)院；北京大學(xué)深圳醫(yī)院；中國人民解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）；山東省立醫(yī)院；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院；杭州市中醫(yī)院；四川大學(xué)華西醫(yī)院；中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院；浙江省人民醫(yī)院；沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院；復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院；廣東省人民醫(yī)院；山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，山東省千佛山醫(yī)院；武漢大學(xué)人民醫(yī)院；山東大學(xué)齊魯醫(yī)院；河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院；濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院；寧波市泌尿腎病醫(yī)院，寧波市鄞州第二醫(yī)院；北京大學(xué)第三醫(yī)院；內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院；河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院；首都醫(yī)科大學(xué)北京安貞醫(yī)院；華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院；南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇省人民醫(yī)院；河南省人民醫(yī)院；吉林省一汽總醫(yī)院，吉林大學(xué)第四醫(yī)院；北京醫(yī)院；大連醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院；中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院；香港九龍瑪嘉烈醫(yī)院。內(nèi)容由呂繼成教授供稿，原始出處：LvJ,WongMG,HladunewichMA,JhaV,HooiLS,MonaghanH,ZhaoM,BarbourS,JardineMJ,ReichHN,CattranD,GlassockR,LevinA,WheelerDC,WoodwardM,BillotL,StepienS,RogersK,ChanTM,LiuZH,JohnsonDW,CassA,FeehallyJ,FloegeJ,RemuzziG,WuY,AgarwalR,ZhangH,PerkovicV;TESTINGStudyGroup.EffectofOralMethylprednisoloneonDeclineinKidneyFunctionorKidneyFailureinPatientsWithIgANephropathy:TheTESTINGRandomizedClinicalTrial.JAMA.2022May17;327(19):1888-1898.doi:10.1001/jama.2022.5368LvJ,ZhangH,WongMG,JardineMJ,HladunewichM,JhaV,MonaghanH,ZhaoM,BarbourS,ReichH,CattranD,GlassockR,LevinA,WheelerD,WoodwardM,BillotL,ChanTM,LiuZH,JohnsonDW,CassA,FeehallyJ,FloegeJ,RemuzziG,WuY,AgarwalR,WangHY,PerkovicV;TESTINGStudyGroup.EffectofOralMethylprednisoloneonClinicalOutcomesinPatientsWithIgANephropathy:TheTESTINGRandomizedClinicalTrial.JAMA.2017Aug1;318(5):432-442.doi:10.1001/jama.2017.9362.作者：呂繼成教授。2022年05月19日866
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