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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 隨著中國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和家長對漏斗胸的認(rèn)識的提高以及對美觀的要求，越來越多的小患者出現(xiàn)在了胸外科的門診。而在NUSS手術(shù)出現(xiàn)后,大量漏斗胸患者得到了救助，NUSS手術(shù)使微創(chuàng)胸廓畸形的矯正成為了可能。那么我們來認(rèn)識一下什么是漏斗胸，以及什么樣的漏斗胸需要手術(shù)治療呢。 什么是漏斗胸？漏斗胸是一種先天性疾病，有家族史。男性較女性多見，有報道男女之比為4：1。漏斗胸屬漸進(jìn)式病變，在出生時可能就已存在，但往往在幾個月甚至幾年后才愈來愈明顯而被家長發(fā)現(xiàn)。漏斗胸的外型特征為前胸凹陷，肩膀前伸，略帶駝背以及上腹突出。 漏斗胸有什么臨床表現(xiàn)？嬰兒期漏斗胸壓迫癥狀較輕者常未被注意。有些雖有吸氣性喘鳴和胸骨吸入性凹陷，但常未檢查出呼吸道阻塞的原因?；純撼ｓw形瘦弱，不好動，易發(fā)生上呼吸道感染，活動能力受到限制。用力呼氣量和最大通氣量明顯減少?；顒訒r出現(xiàn)心慌、氣短和呼吸困難。體征除胸廓畸形外，常有輕度駝背、腹部凸出等特殊體型。 胸骨體（特別是劍突根部）及其相應(yīng)的兩側(cè)第3～6肋軟骨向內(nèi)凹陷，致使前胸壁狀似漏斗，心臟受壓移位，肺也因胸廓畸形而運(yùn)動受限，影響患兒的心肺功能?；純夯顒雍笮募職獯伲０l(fā)生上呼吸道和肺部感染，甚至發(fā)生心力衰竭。癥狀在3歲以后漸趨明顯，凹胸，凸肚，消瘦，發(fā)育差。漏斗胸是胸骨、肋軟骨及一部分肋骨向脊柱凹陷形成漏斗狀的一種畸形，絕大多數(shù)漏斗胸的胸骨從第二或第三肋軟骨水平開始向后，到劍突稍上一點(diǎn)處為最低點(diǎn)，再返向前形成一船樣畸形。兩側(cè)或外側(cè)，向內(nèi)凹陷變形，形成漏斗胸的兩側(cè)壁。漏斗胸的肋骨走行斜度較正常人大，肋骨由后上方急驟向前下方凹陷，使前后接近，嚴(yán)重時胸骨最深凹陷處可以抵達(dá)脊柱。 年齡小的漏斗胸患者畸形往往是對稱性的，隨著年齡的增長，漏斗胸畸形逐漸變得不對稱，胸骨往往向右側(cè)旋轉(zhuǎn)，右側(cè)肋軟骨的凹陷往往較左側(cè)深，右側(cè)乳腺發(fā)育較左側(cè)差。后胸部多為平背或圓背，脊柱側(cè)彎隨年齡逐漸加重，年齡小時不易出現(xiàn)脊柱側(cè)彎，青春期以后患者的脊柱側(cè)彎較明顯。 漏斗胸畸形壓迫心肺，心臟多數(shù)向左側(cè)胸腔移位。兒童往往表現(xiàn)為一種獨(dú)特的虛弱姿勢：頸向前伸，圓形削肩，罐狀腹。胸骨體劍突交界處凹陷最深。有家族傾向或伴有先天性心臟病。 漏斗胸該如何測量？1、體表波紋分域圖是客觀描述畸形的一種方法它利用光源和格子的投照方法，將胸壁凹陷部分的波紋等高線圖像拍照下來，依據(jù)波紋等高線的間隔及數(shù)目，經(jīng)數(shù)字轉(zhuǎn)換器輸入電子計算機(jī)，計算出凹陷部分的容積，確定漏斗畸形的嚴(yán)重程度，并可評估手術(shù)治療的效果。 2、漏斗指數(shù)（FI）是另一種表達(dá)畸形的方法。 a、漏斗胸凹陷部的縱徑；b、凹陷部的橫徑；c、凹陷部的深度； A、胸骨的長度；B、胸廓的橫徑；C、胸肌角至椎體的較好短距離 判斷漏斗胸凹陷程度的標(biāo)準(zhǔn)是：重度：FI>0.3，中度0.3>FI>0.2，輕度：FI2021年08月14日
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朱智軍主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院北部院區(qū) 胸外科 漏斗胸就是指患者前胸壁向內(nèi)凹陷，形似漏斗，故而得名，廣義上講，只要前胸壁向內(nèi)凹陷，不管是否形似漏斗，有的類似盆地，有的類似峽谷型，都可以稱之為漏斗胸。診斷漏斗胸的診斷一是要看胸廓的外觀，通過眼睛就可以直觀的診斷，另外比較常見的診斷手段就是胸部CT了， “透過現(xiàn)象看本質(zhì)”通過CT掃描來觀察了解漏斗胸隱藏在胸腔內(nèi)胸壁凹陷的深度，與后方心臟以及肺組織的關(guān)系。漏斗胸的典型外觀通過眼睛觀察胸廓外觀，CT掃描顯示整體胸壁形態(tài)及其與后方心臟、肺組織的關(guān)系，兩者的結(jié)合即可以很明確的診斷漏斗胸，并且可以判斷漏斗胸的嚴(yán)重程度，是否對后方心臟及肺組織有壓迫。同一患者的胸部CT影像，后方肺組織及心臟受壓迫治療方法實(shí)際上漏斗胸的處理主要分為兩種方案，一個是保守治療，另外一個就是手術(shù)治療。對于哪些患者采取保守治療，哪些患者采取手術(shù)治療并沒有嚴(yán)格的限制。手術(shù)的目的，首先是抬起凹陷區(qū)域，解除對心肺的壓迫；其次是外觀的改善。從生理學(xué)的角度來講，輕度的漏斗胸（Haller指數(shù)＜3.25,正常人Haller指數(shù)約2.2-2.5）一般不會壓迫患者心肺，是不需要進(jìn)行手術(shù)治療的；中重度的漏斗胸（Haller指數(shù)≥3.25）因?qū)π姆慰赡墚a(chǎn)生壓迫需要考慮進(jìn)行手術(shù)治療，將凹陷的漏斗胸經(jīng)過手術(shù)治療恢復(fù)到正常位置和形態(tài)，以改善患者的心肺功能。Haller指數(shù)是什么？Haller指數(shù)是評價漏斗胸凹陷深度的一個常用指標(biāo)，其定義是胸廓內(nèi)徑最長徑，與漏斗胸凹陷最低點(diǎn)至脊柱前緣水平線之間的垂直距離之間的比值，（正常人為2.5輕度 2.5～3.25 中度3.25 ～3.5 重度>3.5 ）比如這位漏斗胸患者的Haller指數(shù)是25.43/5.46=4.65，比值大于3.25，屬于重度漏斗胸。正常人Haller指數(shù)約2.2-2.5，比如這位患者Haller指數(shù)為26.1/11.83≈2.2。輕度的漏斗胸：只需要進(jìn)行心理輔導(dǎo)和體育鍛煉，定期來門診復(fù)查。中度漏斗胸：建議觀察到青春前期或青春期(8-10歲），再結(jié)合凹陷的嚴(yán)重程度、胸悶癥狀和心理狀況，綜合判斷，選擇手術(shù)時機(jī)。如果有胸悶心慌等癥狀，或者內(nèi)心非常在意胸廓形態(tài)，建議手術(shù)。重度漏斗胸：強(qiáng)烈建議手術(shù)，但考慮到過早手術(shù)可能會影響小朋友的發(fā)育，因此建議手術(shù)年齡不小于3歲。手術(shù)方法—超微創(chuàng)胸廓畸形矯正術(shù)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院胸外科目前運(yùn)用的是新型非翻轉(zhuǎn)漏斗胸矯正板，首先在兩側(cè)胸壁各做一個長約2cm的切口，在5mm胸腔鏡的引導(dǎo)下，把一根大小合適的弧形矯正板，放入胸壁凹陷區(qū)后方和心臟前方之間的間隙，頂起凹陷區(qū)，用鋼絲固定矯正板，縫合切口，就完成了，手術(shù)時間半小時左右。矯正板需要在體內(nèi)放置2-3年，等胸廓定型了，再做一次更簡單的小手術(shù)，取出矯正板，就完全恢復(fù)正常了。手術(shù)是用矯正板撐起凹陷的胸壁，解除壓迫，等到胸廓矯正重新定型后，再拆除矯正板，就完全恢復(fù)了。手術(shù)效果展示上海九院胸外科超微創(chuàng)胸廓畸形矯正外科團(tuán)隊(duì)2021年03月23日3579
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2020年11月30日1995
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蔣連勇副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 胸外科 嗯，朋友們，大家好，我是上海市新華醫(yī)院心胸外科的蔣醫(yī)生，我們科作為全國最大的一個胸壁畸形診治中心呢，應(yīng)該來說每年整治的雞胸漏斗胸，這個數(shù)量應(yīng)該是非常多非常多，呃一年大概有三四百臺也積累了非常非常豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，不管從患者的數(shù)數(shù)量上來說，患者的年齡的跨度，我們從三四歲一直到三四十歲，嗯，包括這個兄弟的復(fù)雜程度包括呃復(fù)雜非常復(fù)雜的漏斗胸二次了，熊貓復(fù)雜，這個合并有這個先天心臟病的肺部疾病的做過手術(shù)的這種比如說我們是每年的整個的數(shù)量都非常非常的多，也積累了非常豐富的經(jīng)驗(yàn)，今天呢，我就簡單的跟大家介紹一下嗯漏斗胸是什么樣的是怎么樣，一個診斷，其實(shí)漏斗胸的診斷是一個非常簡單的診斷，其實(shí)從第一個是通過。 呃姿勢，然后我們來觀察就是把衣服脫掉之后發(fā)現(xiàn)我們前胸壁或者旁邊的兄弟是往下凹陷的，不像正常人，我們是平坦的，只要是凹進(jìn)去的，我們其實(shí)都可以稱之為兄弟只不過是程度不一樣，另外第二一個非常準(zhǔn)確的就是什么呢，做一個胸部CT做一個胸部CT呢，我們就能更加直觀的看到我們下往下凹陷的胸壁另外一個，還有一個目的就是觀察這個漏斗胸有沒有壓迫心臟有沒有壓迫性肺部情況。 跟另外一個還要排查一下，呃呃，肺部啊，2020年06月26日1147
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蔣連勇副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 胸外科 什么是漏斗胸？上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院胸外科蔣連勇狹義上講，漏斗胸就是指患者前胸壁向內(nèi)凹陷，形似漏斗，故而得名，廣義上講，只要前胸壁向內(nèi)凹陷，不管是否形似漏斗，有的類似盆地，有的類似峽谷型，都可以稱之為漏斗胸。漏斗胸長什么樣？如上所述，只要前胸壁向內(nèi)凹陷，都可以稱之為漏斗胸，下面通過圖片跟大家介紹一下漏斗胸的外觀。典型的漏斗胸，前胸壁向內(nèi)凹陷呈漏斗形狀前下胸壁整體向內(nèi)凹陷，形似淺碟狀，也可稱之為漏斗胸自上而下整體向內(nèi)凹陷，形似峽谷狀，也可稱之為漏斗胸上胸壁正常，下胸壁扁平，也可稱之為漏斗胸漏斗胸是如何診斷的？如上圖片所見，漏斗胸的診斷一是要看胸廓的外觀，通過眼睛就可以直觀的診斷，另外比較常見的診斷手段就是胸部CT了，通過CT掃描可以觀察胸壁凹陷的深度，與后方心臟以及肺組織的關(guān)系。比如：漏斗胸外觀同一位患者的CT圖像，可見向內(nèi)凹陷明顯的漏斗胸，后方心臟及肺組織明顯受壓比如：漏斗胸外觀同一患者的CT顯示下胸壁稍向內(nèi)凹陷，但范圍較廣比如：漏斗胸外觀上胸壁CT顯示向內(nèi)凹陷的前胸壁下胸壁CT顯示向內(nèi)凹陷的前胸壁，并壓迫后方心臟及肺組織比如：漏斗胸外觀同一患者的CT顯示下胸壁稍向內(nèi)凹陷通過眼睛觀察胸廓外觀，CT掃描顯示整體胸壁形態(tài)及其與后方心臟、肺組織的關(guān)系，兩者的結(jié)合即可以很明確的診斷漏斗胸，并且可以判斷漏斗胸的嚴(yán)重程度，是否對后方心臟及肺組織有壓迫。2020年05月14日40983
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 Haller指數(shù)是一種利用胸部CT確定漏斗胸的嚴(yán)重程度的方法。 Haller指數(shù)=凹陷最低點(diǎn)的胸廓橫徑（A）/凹陷最低點(diǎn)到椎體前的距離(a)。 如何解讀Haller指數(shù)？ 正常人Haller指數(shù)平均為2.52，當(dāng)Haller指數(shù)大于3.2可診斷為漏斗胸 漏斗胸嚴(yán)重程度： Haller指數(shù)3.2-3.25為 輕度 Haller指數(shù)：3.25-3.5 中度 Haller指數(shù)：﹥3.5 重度 當(dāng)Haller指數(shù)小2020年04月15日29186
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楊三虎副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 胸腔外科 漏斗胸 科普 漏斗胸是一種先天性疾病，有家族史。男性較女性多見，有報道男女之比為4：1。漏斗胸屬漸進(jìn)式病變，在出生時可能就已存在，但往往在幾個月甚至幾年后才愈來愈明顯而被家長發(fā)現(xiàn)。漏斗胸的外型特征為前胸凹陷，肩膀前伸，略帶駝背以及上腹突出。 英文名稱 funnel chest 就診科室 胸外科 多發(fā)群體 有家族史的男性 常見發(fā)病部位 前胸 常見病因 先天性疾病，有家族傾向或伴有先天性心臟病 常見癥狀 胸骨連同肋骨向內(nèi)向后凹陷，呈舟狀或漏斗狀 病因 有人認(rèn)為漏斗胸是由于肋骨生長不協(xié)調(diào)，下部較上部小，擠壓胸骨向后而成。也有人認(rèn)為是因膈肌纖維前面附著于胸骨體下端和劍突，在膈中心腱過短時將胸骨和劍突向后牽拉所致。 臨床表現(xiàn) 嬰兒期漏斗胸壓迫癥狀較輕者常未被注意。有些雖有吸氣性喘鳴和胸骨吸入性凹陷，但常未檢查出呼吸道阻塞的原因?；純撼ｓw形瘦弱，不好動，易發(fā)生上呼吸道感染，活動能力受到限制。用力呼氣量和最大通氣量明顯減少。活動時出現(xiàn)心慌、氣短和呼吸困難。體征除胸廓畸形外，常有輕度駝背、腹部凸出等特殊體型。 胸骨體（特別是劍突根部）及其相應(yīng)的兩側(cè)第3～6肋軟骨向內(nèi)凹陷，致使前胸壁狀似漏斗，心臟受壓移位，肺也因胸廓畸形而運(yùn)動受限，影響患兒的心肺功能?；純夯顒雍笮募職獯伲０l(fā)生上呼吸道和肺部感染，甚至發(fā)生心力衰竭。癥狀在3歲以后漸趨明顯，凹胸，凸肚，消瘦，發(fā)育差。漏斗胸是胸骨、肋軟骨及一部分肋骨向脊柱凹陷形成漏斗狀的一種畸形，絕大多數(shù)漏斗胸的胸骨從第二或第三肋軟骨水平開始向后，到劍突稍上一點(diǎn)處為最低點(diǎn)，再返向前形成一船樣畸形。兩側(cè)或外側(cè)，向內(nèi)凹陷變形，形成漏斗胸的兩側(cè)壁。漏斗胸的肋骨走行斜度較正常人大，肋骨由后上方急驟向前下方凹陷，使前后接近，嚴(yán)重時胸骨最深凹陷處可以抵達(dá)脊柱。 年齡小的漏斗胸患者畸形往往是對稱性的，隨著年齡的增長，漏斗胸畸形逐漸變得不對稱，胸骨往往向右側(cè)旋轉(zhuǎn)，右側(cè)肋軟骨的凹陷往往較左側(cè)深，右側(cè)乳腺發(fā)育較左側(cè)差。后胸部多為平背或圓背，脊柱側(cè)彎隨年齡逐漸加重，年齡小時不易出現(xiàn)脊柱側(cè)彎，青春期以后患者的脊柱側(cè)彎較明顯。 漏斗胸畸形壓迫心肺，心臟多數(shù)向左側(cè)胸腔移位。兒童往往表現(xiàn)為一種獨(dú)特的虛弱姿勢：頸向前伸，圓形削肩，罐狀腹。胸骨體劍突交界處凹陷最深。有家族傾向或伴有先天性心臟病。 檢查 1.X線檢查 可以見到肋骨的后部平直，前部向前下方急傾斜下降，心影多向左側(cè)胸腔移位。 2.胸部CT檢查 更能清楚地顯示胸廓畸形的嚴(yán)重程度及心臟受壓移位的程度。 3.心電圖 可以表現(xiàn)為V1的P波倒置或雙向，也可以有右束支傳導(dǎo)阻滯。心導(dǎo)管檢查可以描記至舒張期斜坡和平臺，與縮窄性心包炎所見相同。心血管造影顯示右心受壓畸形和右室流出道受阻。 診斷 漏斗胸的診斷包括4個方面的內(nèi)容，即確診、明確程度、判斷有無胸腔臟器壓迫及合并畸形。漏斗胸根據(jù)胸廓的視診可立即診斷，多自第3肋骨至第7肋骨向內(nèi)凹陷變形，在胸骨劍突上方凹陷最深，劍突的前端向前方翹起。肋骨的前部由后上方急驟向下方斜走，胸廓上下變長，前后徑距離縮短，嚴(yán)重者胸骨下段最深凹陷處可與脊柱相接觸，甚至抵達(dá)脊柱的一側(cè)，產(chǎn)生心肺壓迫癥狀。 根據(jù)漏斗胸胸骨凹陷的位置，可分為左右對稱凹陷和不對稱凹陷兩種類型。不對稱凹陷以右側(cè)凹陷較深多見，胸骨體腹面轉(zhuǎn)向右側(cè)、嚴(yán)重時可旋轉(zhuǎn)90°。 并發(fā)癥 漏斗胸引起的胸廓畸形較嚴(yán)重，胸腔內(nèi)的臟器心、肺受到不同程度的壓迫，甚至引起心臟移位，肺通氣功能也受到影響。如進(jìn)一步發(fā)展，還容易發(fā)生呼吸道感染等嚴(yán)重病癥。有時會合并肺發(fā)育不全、馬方綜合征、哮喘等疾病。 治療 1.手術(shù)指征 （1）CT檢查示Haller指數(shù)（凹陷最低點(diǎn)的胸廓橫徑/凹陷最低點(diǎn)到椎體前的距離）大于3.25。 （2）肺功能提示限制性或阻塞性氣道病變。 （3）心電圖、超聲心動檢查發(fā)現(xiàn)不完全右束支傳導(dǎo)阻滯、二尖瓣脫垂等異常。 （4）畸形進(jìn)展且合并明顯癥狀。 （5）外觀的畸形使患兒不能忍受。 2.傳統(tǒng)手術(shù) Ravitch手術(shù)和和改良Ravitch手術(shù)，基本原則是切除畸形的肋軟骨，楔形切胸骨并用各種方法重新固定使胸骨上抬。所不同的是改良Ravitch手術(shù)切除肋骨數(shù)目有所減少。 3.微創(chuàng)手術(shù) 在胸腔鏡導(dǎo)引下手術(shù)植入量身塑造的金屬板，將胸骨凹陷往外推出來，做矯正手術(shù)。所有向內(nèi)凹陷變形的肋軟骨也用金屬板向外推出，但是沒有任何肋骨被切除，也沒有胸大肌被切開。最近幾年開展的微創(chuàng)手術(shù)為Nuss方法。該手術(shù)創(chuàng)傷輕，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后下床活動早，手術(shù)后并發(fā)癥少，畸形矯正效果滿意率高，復(fù)發(fā)率低，對成年人也獲得了良好的效果。漏斗胸術(shù)后的康復(fù)是值得關(guān)注的問題，患者應(yīng)積極堅持術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練，尤其對成年人這點(diǎn)十分重要。 預(yù)防 （本病無有效預(yù)防措施。對于胸廓畸形不嚴(yán)重的患兒主要應(yīng)采取預(yù)防措施，以防止其繼續(xù)發(fā)展。）2019年07月15日4370
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王文林主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 心胸外科 【提要】漏斗胸是眼皮底下的病，最理想的檢查儀器是醫(yī)生的眼睛，而不是高深的儀器，更不是CT。CT檢查有很多的不確定性和弊端，尤其對于低齡的漏斗胸患兒來說，我們極其反對動不動做這樣的檢查。很多醫(yī)院會把CT當(dāng)作漏斗胸的必需檢查項(xiàng)目，即便非常小的小寶寶也不放過。表面上看，醫(yī)生把如此高深的檢查使用出來，既顯示醫(yī)院的水平，又標(biāo)明醫(yī)生的實(shí)力，完全是一石二鳥的弄法：效率與效益并行，名聲與名譽(yù)齊飛。家長也跟著歡喜，拿著片子抱著寶寶以為獲得了最滿意的服務(wù)。但是，也許家長們意識不到，實(shí)際上情況恰好相反，這也許是醫(yī)院和醫(yī)生糟糕水平最深刻的體現(xiàn)。CT是一種高級的檢查儀器不假，但不能忽略其副作用，也就是大家熟知的輻射問題。CT分辨率越是高級，輻射量越大。對于成年人來說，為了更好地明確診斷，做一下CT檢查并不過分。但是，對于低齡患兒來講，本身抵抗力就低，當(dāng)接觸大量射線時，其危害與風(fēng)險可想而知，可以說越小的寶寶風(fēng)險越大。這是最一般的常識，患兒家長應(yīng)該知道，醫(yī)生更應(yīng)該知道，而為什么會將其當(dāng)作常規(guī)檢查呢？有的醫(yī)生會辯解說：“我是為了診斷清楚啊！”這種說法簡直是胡說八道。要知道，漏斗胸是胸壁的凹陷，對于凹陷的診斷，無非是希望描述清楚而已。而學(xué)過《診斷學(xué)》的人都知道，對于體表的疾病，最重要的是靠醫(yī)生的物理檢查，也就是視觸叩聽，而不是高深的儀器。對體表凹陷的描述內(nèi)容無非包括凹陷的大小、范圍、形狀、位置、與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系等內(nèi)容，這些內(nèi)容完全可以靠醫(yī)生的眼、手耳朵就能了解清楚，為什么非要勞駕做CT的師傅呢？又有醫(yī)生辯解了：“我是為了明確凹陷對心臟和肺壓迫的程度??！”這種說法貌似有十分的道理，但依然是胡說八道。對正常胸部解剖結(jié)構(gòu)有所了解的人都知道，人的心臟和肺與前胸壁本來就是挨在一起的，那么但凡有稍微的凹陷，必然有壓迫征象。對于這種百分之百存在的事件，醫(yī)生不靠自己的腦子想，而非要勞駕做CT的師傅弄張片子揭示一下真相，這做法是不是十分蛋疼呢？看到這里，有醫(yī)生開始發(fā)火了：“我是為測量Haller指數(shù)不行嗎？不測Haller指數(shù)，誰敢開刀??？”Haller指數(shù)被用于評價凹陷的程度沒有錯，但漏斗胸的手術(shù)指證關(guān)Haller指數(shù)球事？對于那些Haller指數(shù)不足3.25的患者，如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀或者心理問題，難到就絕對不可以手術(shù)嗎？而對于那些高于3.25凹陷的患者，如果患者根本不在乎凹陷的存在，又沒有任何不舒服，醫(yī)生難道一定要強(qiáng)制性地將其逮到手術(shù)床上開刀么？在任何一篇關(guān)于手術(shù)指證的文獻(xiàn)中，都沒有將Haller指數(shù)當(dāng)作絕對的參數(shù)做要求。既然不絕對，醫(yī)生為什么要哭著喊著查Haller指數(shù)呢？對那些極度篤信Haller指數(shù)的人士來說，很可能永遠(yuǎn)不知道的事實(shí)是，Haller指數(shù)測量本身存在很多不確定因素，也就是說，該指數(shù)測量的數(shù)值并不一定是真實(shí)的數(shù)據(jù)。出現(xiàn)這樣結(jié)果的根本原因來自CT檢查自身的缺陷。首先，如果CT掃描的層面不是凹陷的最低平面，則Haller指數(shù)豪無意義。但在實(shí)際檢查過程中，師傅們是無法保證恰好掃描到這樣的部位的；其次，如果患者體位不正，測量的數(shù)值同樣不會準(zhǔn)確，此時的數(shù)值會明顯大于實(shí)際數(shù)值。但非常遺憾，醫(yī)生不會意識到這種誤差的存在。面對這種本身存在問題的數(shù)據(jù)，如果醫(yī)生依然將其當(dāng)作決定手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)的話，寶寶們就倒霉了，爸爸媽媽爺爺奶奶姥姥姥爺們也就不得不陪著揪心了。Haller指數(shù)其實(shí)只是一個參數(shù)而已，那些寫過手術(shù)指證文章的醫(yī)生之所以提出這樣的參數(shù)，只是讓大家做個參考而已，但為什么到了臨床上，外科醫(yī)生就要將其當(dāng)圣旨般膜拜呢？這顯示的是什么？是拿數(shù)據(jù)說話的科學(xué)精神？還是一種徹骨的奴性？上述的文字會讓很多醫(yī)生不舒服，于是終于有更牛叉的醫(yī)生發(fā)火了：“做CT不為Haller指數(shù)，不為看壓迫，不為看凹陷的一般特性，但可以拿來看肺部看心臟有沒有合并畸形吧，這樣的做法難道也過分嗎？”這樣的說法貌似很有道理，但仔細(xì)想來依然存在問題。在做檢查的過程中，醫(yī)生應(yīng)該自覺遵守的原則是先做簡單的、損傷小的檢查，而不是一開始就做高級檢查。為了明確這位醫(yī)生提到的問題，當(dāng)然可以做CT檢查。但是，是不是一上來就必需做這種檢查呢？我看未必。要知道，對于心臟的畸形來說，首先應(yīng)該使用的儀器是聽診器，而不是CT。如果沒有聽見雜音，就根本沒有必要做進(jìn)一步的心臟檢查，這是最一般的常識。更何況，即便要做心臟檢查，也不應(yīng)該做CT而應(yīng)該做超聲對嗎？至于肺部的檢查，就更不能直接上CT了。在本科教育的很多考試中，其實(shí)關(guān)于檢查手段的選擇都是最基本的常識，首先應(yīng)該做的檢查是X線而不是其他。與CT相比，X線檢查既簡單，輻射量又低，而且非常便宜，這對懷疑肺部病變的患者來說絕對是首選的檢查。只有當(dāng)X線檢查發(fā)現(xiàn)可疑病變時，才考慮進(jìn)一步CT檢查。如果對所有的患者一律直接上CT檢查的話，顯然十分不合適。對于低齡的小寶寶們來說，還有一個非常痛苦的問題，那便是孩子的配合問題。小寶寶往往不配合CT檢查，此時多需要給孩子使用鎮(zhèn)靜藥。打針的痛苦暫且忽略，鎮(zhèn)靜藥的副作用也暫且忽略，但有一個問題不能忽略，那便是家長陪著一起受輻射的問題。在整個檢查過程中，所有的孩子都需要家長陪伴。此時的家長一般都沒有任何防護(hù)措施，這等于是讓家長也免費(fèi)做了一次CT檢查。這種買一送一的做法，家長是不是會覺得自己占了很大的便宜呢？我每天都會接診很多患者，其中不少是低齡的寶寶。接觸過我的患者和家人都知道，如果沒有決定手術(shù)，我是任何檢查都不會給大家做的。我給大家的解釋是，胸廓畸形是眼皮底下的病，醫(yī)生應(yīng)該相信自己的眼睛而不是儀器，所以沒有必要做任何檢查。而對于手術(shù)前的患者，為了準(zhǔn)備手術(shù)，我們會常規(guī)做X線檢查。對于多數(shù)患者的來說，這樣的檢查已經(jīng)足夠。只有當(dāng)患者病情尤其復(fù)雜，且高度懷疑合并肺部其他病變時，我們才為患者做進(jìn)一步的檢查，不僅包括CT,如果有必要，還會做更高級的三維重建。這種循序漸進(jìn)的階梯式檢查，是有科學(xué)依據(jù)的。如果醫(yī)生見了寶寶們看都沒有看一眼畸形便開出CT檢查單子的話，我不得不說，寶寶們遇見高人了，那是真正的高人。2019年05月26日5846
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 漏斗胸是一種先天性并常常是家族性的疾病。男性較女性多見，有報道男女之比為4∶1，屬伴性顯性遺傳。大多數(shù)人認(rèn)為漏斗胸是由于下胸部肋軟骨及肋骨發(fā)育過度，胸骨代償性地向后移位而形成的畸形。一：病理改變漏斗胸是胸骨、肋軟骨及一部分肋骨向脊柱凹陷形成漏斗狀的一種畸形，絕大多數(shù)漏斗胸的胸骨從第二或第三肋軟骨水平開始向后，到劍突稍上一點(diǎn)處為最低點(diǎn)，再返向前形成一船樣畸形。兩側(cè)或外側(cè)，向內(nèi)凹陷變形，形成漏斗胸的兩側(cè)壁。漏斗胸的肋骨走行斜度較正常人大，肋骨由后上方急驟向前下方凹陷，使前后變近，嚴(yán)重時胸骨最深凹陷處可以抵達(dá)脊術(shù)。年齡小的漏斗胸患者畸形往往是對稱性的，隨著年齡的增長，漏斗胸畸形逐漸變得不對稱，胸骨往往向右側(cè)旋轉(zhuǎn)，右側(cè)肋軟骨的凹陷往往較左側(cè)深，右側(cè)乳腺發(fā)育較左側(cè)差。后胸部多為平背或圓背，脊柱側(cè)彎隨年齡逐漸加重，年齡小時不易出現(xiàn)脊柱側(cè)彎，青春期以后患者的脊柱側(cè)彎較明顯。漏斗胸畸形壓迫心肺，心臟多數(shù)向左側(cè)胸腔移位。兒童往往表現(xiàn)為一種獨(dú)特的虛弱姿勢：頸向前伸，圓形削肩，罐狀腹。二：臨床表現(xiàn)漏斗胸多見于15歲以下的兒童，很少見到40歲以上的患者，這可能是因?yàn)槁┒沸丶凹怪鶄?cè)彎壓迫心肺，損害呼吸和循環(huán)功能，致使患者存活時間縮短，40歲以前就已去世。輕微的漏斗胸可以沒有癥狀，畸形較重的壓迫心臟和肺，影響呼吸和循環(huán)功能，肺活量減少，功能殘氣量增多，活動耐量降低。幼兒常反復(fù)呼吸道感染，出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱，常常被診斷為支氣管炎或支氣管喘息。幼兒循環(huán)系統(tǒng)癥狀較少，年齡較大的可以出現(xiàn)活動后呼吸困難、脈快、心悸，甚至心前區(qū)疼痛，主要是因?yàn)樾呐K受壓、心排血量在運(yùn)動時不能滿足需要，心肌缺氧，因而引起疼痛。有些患者還可以出現(xiàn)心律失常，以及收縮期雜音。漏斗胸有時合并肺發(fā)育不全、Marfan綜合征、哮喘等疾病，這些疾病合并存在時常常成為患者不可耐受的畸形，往往需要盡早手術(shù)糾正。三：程度診斷漏斗胸在臨床上非常容易診斷，畸形一目了然。但要確定漏斗胸的嚴(yán)重程度則是比較困難的，目前臨床上有很多描述方法。1.漏斗指數(shù)（FI）是最重要的一種表達(dá)畸形的方法（圖1）。圖1漏斗指數(shù)及其測量方法示意圖a.漏斗胸凹陷部的縱徑；b.凹陷部的橫徑；c.凹陷部的深度；A.胸骨的長度；B.胸廓的橫徑；C.胸肌角至椎體的最短距離判斷漏斗胸凹陷程度的標(biāo)準(zhǔn)是：重度：FI＞0.3，中度0.3＞FI＞0.2，輕度：FI＜0.22.漏斗部注水測量水量令患者仰臥，在漏斗部注水然后測量水量，也可以了解漏斗胸的嚴(yán)重程度，重癥漏斗胸的容水量可達(dá)200ml左右。有人用橡皮泥填充在漏斗胸內(nèi)，塑形后取出橡皮泥，浸入水中就可以很容易地測出漏斗胸凹陷部的容積。胸部CT片更能清楚地顯示胸廓畸形的嚴(yán)重程度及心臟受壓移位程度。四.治療措施（一）手術(shù)適應(yīng)證漏斗胸影響心肺功能及有精神負(fù)擔(dān)的，應(yīng)該手術(shù)治療。漏斗指數(shù)大于0.2的均應(yīng)手術(shù)。手術(shù)時機(jī)的選擇尚有爭論，多數(shù)專家認(rèn)為3～10歲手術(shù)為宜，部分病人可以放寬至15歲，不過大于18歲一般就失去手術(shù)機(jī)會了。也有人主張只要看到明顯的畸形，無論年齡大小都應(yīng)立即手術(shù)，而不應(yīng)該等到有嚴(yán)重的臨床癥狀以后再手術(shù)，年齡越輕，治療效果越好，需要手術(shù)的范圍越小。手術(shù)適應(yīng)證包括：(1)CT檢查Haller指數(shù)大于3.25;(2)肺功能提示限制性或阻塞性氣道病變;(3)心電圖、超聲心動檢查發(fā)現(xiàn)不完全右束支傳導(dǎo)阻滯、二尖瓣脫垂等異常;(4)畸形進(jìn)展且合并明顯癥狀;(5)外觀的畸形使病兒不能忍受。實(shí)際上有些癥狀在手術(shù)前可能并未覺察，而在手術(shù)后才發(fā)現(xiàn)這些癥狀消失了。嬰幼兒吸氣時胸壁明顯反常內(nèi)陷，加重了凹陷的畸形，因此一些作者認(rèn)為當(dāng)用力呼氣時明顯的畸形仍然存在就應(yīng)認(rèn)為是有恒定的畸形，應(yīng)該手術(shù)糾正。（二）手術(shù)方法（主要介紹微創(chuàng)手術(shù)方法）目前常規(guī)開展的微創(chuàng)手術(shù)，即Nuss方法。該手術(shù)方法，創(chuàng)傷輕、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后下床活動早、手術(shù)后并發(fā)癥少、畸形矯正效果滿意率高、復(fù)發(fā)率低。對成年人亦獲得良好的效果。是值得采用和推廣的方法。漏斗形術(shù)后的康復(fù)是值得關(guān)注的問題，鼓勵患者積極堅持術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練，尤其是成年人十分重要。NUSS手術(shù)是在胸腔鏡導(dǎo)引下手術(shù)植入量身塑造的金屬板（PectusBar），將胸骨凹陷往外推出來做矯正手術(shù)所有向內(nèi)凹變形的肋軟骨也用金屬板向外推出，但是沒有任何肋骨被切除，也沒有胸大肌之切開。此一金屬板，需留置體內(nèi)至少2至5年后再移除?，F(xiàn)在所使用的NUSS微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)時間平均35分鐘，傷口小，出血少，肌肉軟骨完整保留，而且住院天數(shù)也大為縮短。除了可改善心肺功能外，也可矯正胸骨及肋骨位置，在外表美觀的問題上也能顧及，這點(diǎn)在女孩子尤其重要。漏斗胸術(shù)后注意事項(xiàng)：1、漏斗胸術(shù)后3-5天需要在床上平臥；2、漏斗胸術(shù)后一周內(nèi)不屈曲、不轉(zhuǎn)動胸腰，不滾翻；3、漏斗胸術(shù)后一月內(nèi)背部保持挺直，兩月內(nèi)不彎腰搬重物，三月內(nèi)不要進(jìn)行劇烈運(yùn)動；4、漏斗胸術(shù)后睡覺盡量平臥；5、漏斗胸術(shù)后避免外傷及劇烈運(yùn)動；6、漏斗胸術(shù)后支架一般于術(shù)后2-3年以后視具體情況取出；7、漏斗胸術(shù)后定期門診復(fù)查了解病情變化；8、漏斗胸術(shù)后如遇外傷后出現(xiàn)呼吸困難、胸部疼痛，需要立即就診并拍胸部正側(cè)位X片。2016年08月22日3233
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 漏斗胸的診斷并不困難，但他們的病因還不明確。有的認(rèn)為與遺傳有關(guān)，有家族遺傳傾向，可合并其他畸形比如先天性心臟病，男性較女性多見。一：成因典型的漏斗胸是以胸骨體下部為中心向內(nèi)形似鍋底狀的凹陷，兩側(cè)的肋軟骨也連帶向內(nèi)彎曲。胸骨體在上方與胸骨柄間是軟骨組織，兩側(cè)依靠肋軟骨及肋弓與肋骨相連結(jié)下方是劍突。所以，當(dāng)肋軟骨生長過快時，胸骨體向上浮動發(fā)展為雞胸，胸骨體向下浮動式時發(fā)展為漏斗胸。但造成肋軟骨過度生長的原因還不明確。二：癥狀1.輕微或輕度的漏斗胸可以沒有癥狀，不影響生長發(fā)育，可以不矯正畸形。2.中度或重度的漏斗胸可能對胸部臟器產(chǎn)生壓迫作用，出現(xiàn)活動后胸悶氣短、心悸。3.重度畸形壓迫心臟會影響循環(huán)功能，主要是右心室受壓、可導(dǎo)致三尖瓣關(guān)閉不全，心臟超聲檢查可以診斷是否合并先天性心臟??；肺臟受壓后主要是限制性通氣功能障礙，肺活量減少，功能殘氣量增多，嚴(yán)重可以導(dǎo)致心肺功能減退?；純撼Ｓ蟹磸?fù)發(fā)作的呼吸道感染、咳嗽、發(fā)熱等癥狀，體質(zhì)瘦弱，發(fā)育較同齡兒童差。因此對于中度或重度的漏斗胸通常需要手術(shù)矯治。漏斗胸可以合并有扁平胸，左右胸壁發(fā)育不對稱，肋弓外翻畸形，脊柱側(cè)彎等畸形。所以不同癥狀的病例要給予不同的精準(zhǔn)的治療。三：診斷1、漏斗胸指數(shù)=(a×b×c)/(A×B×C)a漏斗胸凹陷外口縱徑長度b漏斗胸凹陷外口橫徑長度c漏斗胸凹陷外口水平線至凹陷最深處長度AX線胸片（后前位）胸骨長度（胸骨柄上緣至劍突間長度）BX線胸片（后前位）胸部橫徑（兩側(cè)腋前線間長度）CX線胸片（側(cè)位片）胸骨角后緣至脊柱前緣間長度意義：重度：FI＞0.3；中度0.3＞FI＞0.2；輕度：FI＜0.2。大于0.2具有手術(shù)指征。2、Haller指數(shù)測量方法：CT片上，以漏斗最深點(diǎn)為測量平面，胸部冠狀面內(nèi)徑值除以從漏斗最深點(diǎn)到脊柱前方的距離值。如不對稱的漏斗胸，凹陷最低點(diǎn)不在脊柱前方，則在脊柱前方和凹陷最低點(diǎn)畫兩條水平線，按兩線間的距離計算修正的CT指數(shù)。Haller指數(shù)=A/a正常人平均指數(shù)為2.52，輕度為<3.2，中度為3.2～3.5，重度>3.5。3、盛水量患者仰臥位，在漏斗胸凹陷部注溫水，然后用注射器抽出積水測量水量，這也是判斷漏斗胸程度的一種方法，須考慮年齡、體重和身高的因素重度患者的容水量可達(dá)200ml左右。用橡皮泥法測量，道理相同。4、胸脊間距根據(jù)X線胸部側(cè)位片測算，胸骨凹陷深處后緣與脊柱間距表示漏斗胸畸形程度。胸脊間距>7cm為輕度，5~7cm為中度，<5cm為重度。四：治療1.手術(shù)適應(yīng)證：患兒存在恒定的中重度漏斗胸，漏斗胸指數(shù)＞0.2，HALLER指數(shù)＞3.2，合并有心肺功能減低及精神負(fù)擔(dān)較重者需要手術(shù)治療。發(fā)育比同齡者遲緩，易出現(xiàn)活動后胸悶氣短，反復(fù)發(fā)作的呼吸道感染、咳嗽、發(fā)熱等癥狀者也需要手術(shù)治療。手術(shù)年齡以3～10歲最適宜，部分可以放寬至15歲，因?yàn)檫^早地手術(shù)，漏斗胸矯治后肋軟骨仍有可能繼續(xù)生長，在局部形成凸起。18歲以上的患者沒有癥狀可以不手術(shù)，但多數(shù)患者為了美觀及心理因素而強(qiáng)烈要求手術(shù)治療。2.手術(shù)方法：采用NUSS手術(shù)或改良的NUSS手術(shù)進(jìn)行漏斗胸矯治，胸壁微小切口，創(chuàng)傷小，疼痛輕，恢復(fù)快。這種技術(shù)明顯優(yōu)于既往的胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)、胸骨抬高術(shù)等。我們已經(jīng)實(shí)行改良NUSS手術(shù)治療漏斗胸患者100余例，效果都非常好。2016年08月08日3667
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