馬凡氏綜合征

2010年馬凡綜合征的修訂版Ghent診斷標(biāo)準(zhǔn)1.家族史2.晶狀體脫位3.主動(dòng)脈根部瘤，洋蔥頭樣/主動(dòng)脈夾層4.FBN1基因突變5.腕征、拇指征6.雞胸、漏斗胸、胸廓不對稱7.馬凡體態(tài)，上半部/下半部身高、臂展/身高8.氣胸或肺大泡9.硬脊膜囊擴(kuò)張10.髖臼內(nèi)陷11.脊柱側(cè)突、后突12.面征13.皮紋14.近視15.二尖瓣脫垂16.足跟畸形、平足

那年收治過一特殊病例：患者女性，36歲，形體瘦長，先天性高度近視，主訴“胸悶氣促1周”入住，體檢心臟主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及較明顯舒張期雜音，進(jìn)一步行心超檢查見升主動(dòng)脈根部瘤樣擴(kuò)張、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，疑似Marfan,ssyndrome，進(jìn)一步請上級醫(yī)院專家會(huì)診，診斷Marfan,ssyndrome無疑，給予相應(yīng)抗心衰治療后患者癥狀緩解出院。后來患者又因心衰發(fā)作多次入住我科，后來我們?nèi)ニ疑祥T調(diào)查，發(fā)現(xiàn)她的一個(gè)11歲兒子患有類似癥狀：形體瘦長、高度近視、心臟雜音，免費(fèi)給他作心超檢查后發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣相同的病變，不同的是她11歲的兒子沒有心衰癥狀發(fā)作。再后來，母子倆相繼猝死，好象一個(gè)還是那年的除夕夜走的，這位患病的母親還有一個(gè)女兒，目前健康地成長著。???Marfan,ssyndrome（馬凡綜合癥）是一種先天性遺傳性結(jié)締組織病，通常累及骨、關(guān)節(jié)、眼和心臟、血管，典型者四肢細(xì)長、韌帶和關(guān)節(jié)過伸、晶體脫位和升主動(dòng)脈呈梭形瘤樣擴(kuò)張，常伴二尖瓣脫垂，主動(dòng)脈瘤破裂可直接導(dǎo)致患者死亡。當(dāng)年美國著名排球運(yùn)動(dòng)員海曼就是死于此癥，目前無有效治療該疾患的辦法。

馬凡氏綜合征人群通常體型高而細(xì)長，手指、腳趾細(xì)長不勻稱，且臂長超過身高。其他常見的特征包括面長而窄，牙齒擁擠，脊柱側(cè)彎或駝背，漏斗胸，雞胸等。有些患者也可導(dǎo)致自發(fā)性氣胸，硬脊膜擴(kuò)張。硬脊膜擴(kuò)張可引起背部，腹部，腿部或頭部的疼痛。此外，大多數(shù)具有馬凡綜合征的患者有一定程度的近視，或在成年或中期出現(xiàn)白內(nèi)障，青光眼。馬凡氏綜合征的癥狀和體征在嚴(yán)重程度、發(fā)病時(shí)間和發(fā)病進(jìn)展方面都有很大的差異。馬凡氏綜合征患者均有心臟方面的問題，如二尖瓣脫垂、主動(dòng)脈瓣反流等。這些問題會(huì)導(dǎo)致患者呼吸困難，易疲勞，心律不齊、心悸。馬凡氏綜合征的兩個(gè)主要特征：一是由于晶狀體脫位引起的視力問題，單側(cè)或雙側(cè)眼睛均可患病。二是伴有先天性心血管畸形。主動(dòng)脈變的薄而細(xì)長，這可能導(dǎo)致血管壁的隆起（動(dòng)脈瘤）。主動(dòng)脈的拉伸使主動(dòng)脈瓣出現(xiàn)裂縫，這可能導(dǎo)致主動(dòng)脈壁中層突然撕裂（主動(dòng)脈夾層），主動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈夾層均可危及生命，兇險(xiǎn)異常。

現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)上的科普信息很多，雖然很多醫(yī)生反感，就診者拿著網(wǎng)上如何說來看病，但這些科普確實(shí)也能帶來一些有益的知識。上周門診，有個(gè)小伙子，就是在刷抖音時(shí)，自己診斷為馬凡綜合征，故來就診。小伙子的依據(jù)有幾條，1.瘦高身材，其父母都是中等，他卻近2米；2.脊柱側(cè)突，胸廓畸形；3.600度近視。應(yīng)該說，他還是挺抓住了馬凡綜合征的特點(diǎn)，說明他看的抖音還是蠻靠譜的。馬凡綜合征這個(gè)疾病，大眾了解一下還是挺好的，確實(shí)可以達(dá)到提前診斷的目標(biāo)，該病雖相對少見，卻有一些大眾可以自己識別的特征，而且這些特征可以在出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層等嚴(yán)重后果時(shí)提前被病人自己發(fā)現(xiàn)。這里，我要強(qiáng)調(diào)一下，符合這些特征，并不代表，就是馬凡綜合征，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)診斷，還是需要醫(yī)生來把關(guān)。建議一下人員，可以考慮進(jìn)一步確認(rèn)是否為馬凡綜合征：1.晶狀體脫位。此情況必然導(dǎo)致視力嚴(yán)重障礙，就診于眼科后，也很容易確認(rèn)。晶狀體脫位者，是馬凡綜合征的可能性很高。2.身材異常瘦高。這個(gè)特征，網(wǎng)絡(luò)上聊得很多。如果身高比自己父母顯著高15厘米以上者，要注意。因?yàn)榛@球、排球運(yùn)動(dòng)員，瘦高者會(huì)有優(yōu)勢。我自己也碰到過籃球運(yùn)動(dòng)員為馬凡綜合征，且發(fā)生主動(dòng)脈夾層者。劇烈運(yùn)動(dòng)本來就容易誘發(fā)馬凡者發(fā)生主動(dòng)脈夾層，建議所有瘦高的運(yùn)動(dòng)員，可以考慮在體檢時(shí)，常規(guī)篩查一下馬凡可能，建議以胸部+盆腔CT作為篩查手段。3脊柱側(cè)突、雞胸、漏斗胸者。正常脊柱是直的，如果歪了，就是側(cè)突。胸部不平的，也要注意。4皮膚牽拉紋。即胸部出現(xiàn)類似妊娠紋樣的橫形皮膚紋理。對于大眾，以上四個(gè)特征是相對容易識別，且有一定特征性的，可以關(guān)注一下。

Bentall手術(shù)，即應(yīng)用帶瓣人造血管替代升主動(dòng)脈根部和主動(dòng)脈瓣膜，并移植左右冠狀動(dòng)脈的手術(shù)，是馬凡氏綜合征外科治療的首選手術(shù)方法。適應(yīng)證1、馬凡氏綜合征；2、DebakeyⅡ型主動(dòng)脈夾層合并主動(dòng)脈瓣中-重關(guān)閉不全；3、主動(dòng)脈根部瘤合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；4、其他。2022年5月31日，我們用此術(shù)式治療一例病人，患者男，50歲。患者主動(dòng)脈根部直徑52毫米，主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全，左室舒張期直徑達(dá)80毫米術(shù)中食道超聲進(jìn)一步證實(shí)了術(shù)前診斷。手術(shù)順利，患者已于6月1日上午轉(zhuǎn)回普通病房。主動(dòng)脈根部置換是我們臨床常見手術(shù)，每周都會(huì)有3到5臺(tái)左右，對于老年病人可用上臺(tái)縫制的生物瓣帶瓣管道，是治療主動(dòng)脈根部瘤安全有效的方法。

在門診經(jīng)常見到以脊柱側(cè)彎來就診的孩子。經(jīng)診斷其實(shí)不是普通的脊柱側(cè)彎，而是一種特殊疾病引起，即馬凡綜合征。由于其包括了多系統(tǒng)的病變，因此需要臨床醫(yī)生和患者家長格外注意。馬凡綜合征(Marfan’ssyndrome.MFS)又名蜘蛛指/趾綜合征，是一種常染色體顯性遺傳的結(jié)締組織病，可以累積骨骼系統(tǒng)，視覺系統(tǒng)，以及心血管系統(tǒng)。患病特征為四肢、手指、腳趾細(xì)長不勻稱，身高明顯超出常人。此類患者常合并脊柱畸形，以脊柱側(cè)凸畸形最為常見。馬凡綜合征的命名是由來自法國的小兒科醫(yī)生安東尼·馬凡(AntoineMarfan),他在1896年對一個(gè)5歲女孩的診治過程中第一次發(fā)現(xiàn)并描述了該病的癥狀。馬凡綜合征為常染色體顯性遺傳疾病，其發(fā)病無性別傾向。該病致病基因攜帶者有一半的幾率將其傳給下一代。骨骼發(fā)育成熟前，出現(xiàn)胸骨與椎體的畸形是導(dǎo)致脊柱畸形的主要原因。由于結(jié)締組織的異常，使得患者背部的韌帶、肌腱和筋膜等相對于正常人薄弱，這也是脊柱側(cè)凸發(fā)生及發(fā)展的重要原因。除了最容易見到的脊柱側(cè)彎畸形，其實(shí)患者還有很多其他系統(tǒng)的異常。主要有以下幾項(xiàng)：1、心血管系統(tǒng)：主要表現(xiàn)主動(dòng)脈根部擴(kuò)張、二尖瓣脫垂、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈返流等。這是決定患者壽命和預(yù)后的主要因素，也是脊柱矯形術(shù)前最應(yīng)該考慮的方面。所以脊柱側(cè)彎矯形前要檢查心臟超聲，判斷患者心臟狀況是否能承受全麻手術(shù)。2、視覺系統(tǒng)：常表現(xiàn)為晶狀體脫位，少數(shù)表現(xiàn)還包括近視、視網(wǎng)膜剝離、青光眼、白內(nèi)障。3、骨骼系統(tǒng)：這也是能直接表現(xiàn)出來的癥狀。比如：(1)過度生長：瘦長體型、瘦長四肢、細(xì)長指（趾）；(2)胸骨畸形：漏斗胸或雞胸；(3)關(guān)節(jié)韌帶松弛、關(guān)節(jié)半脫位、高腭弓、扁平足；(4)髖臼內(nèi)陷；(5)脊柱畸形：在馬凡綜合征患者中的發(fā)病率為30%-100%。馬凡綜合征脊柱側(cè)凸畸形與特發(fā)性脊柱側(cè)凸畸形不同，主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：a在嬰幼兒時(shí)發(fā)病，且無性別之差；b初發(fā)的側(cè)凸角度較大；c活動(dòng)后伴氣促，腰痛；d常為三彎，右胸彎常見，合并后凸畸形，可伴脊柱滑脫；e進(jìn)展快，常為僵硬型，Bending像上柔韌性差。?馬凡綜合征型脊柱側(cè)彎治療方法：1、早期密切隨訪：年齡<3歲，側(cè)凸Cobb角<20°；2、支具治療：20°40°，或增長>10°/年。專家介紹：胡學(xué)昱，副主任醫(yī)師，副教授，研究生導(dǎo)師，脊柱畸形組組長。全國十佳中青年骨科醫(yī)師?，F(xiàn)擔(dān)任中國醫(yī)師協(xié)會(huì)脊柱畸形專業(yè)委員會(huì)委員、中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)脊柱畸形學(xué)組委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)脊柱青年委員會(huì)委員等20余項(xiàng)學(xué)術(shù)任職。入選珠峰計(jì)劃人才項(xiàng)目和青年英才計(jì)劃，“雙十佳精品教員”。以第1負(fù)責(zé)人承擔(dān)國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目2項(xiàng)，軍隊(duì)/省部級課題7項(xiàng)，發(fā)表SCI論文35篇。主譯《骨科檢查評估》等專著2部，參編專著7部，參編國家規(guī)劃教材《外科學(xué)》1部。獲國家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、陜西省科學(xué)技術(shù)一等獎(jiǎng)、國家教育部科技獎(jiǎng)進(jìn)步一等獎(jiǎng)等10余項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)榮譽(yù)。獲得國家發(fā)明專利授權(quán)7項(xiàng)。榮立個(gè)人三等功1次。擅長：脊柱側(cè)彎（保守、微創(chuàng)和手術(shù)治療）、椎間盤突出、腰腿疼、椎管狹窄、頸椎病、脊柱骨折、脊柱滑脫及脊髓損傷、脊柱結(jié)核等脊柱疾病的診斷和手術(shù)治療。出診時(shí)間：周四上午08:00周四下午13:30門診地點(diǎn)：西京醫(yī)院門診三樓圖片來自網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請聯(lián)系刪除。

馬凡氏綜合癥是一種由基因突變引起的，影響心血管系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)、眼視光系統(tǒng)等全身多個(gè)器官的疾病。馬凡氏綜合征患者的FBN-1基因突變導(dǎo)致結(jié)締組織發(fā)育障礙，由于結(jié)締組織遍布全身，比如心臟、血管、骨骼、關(guān)節(jié)和眼睛，因此馬凡氏綜合癥也會(huì)影響身體的許多不同部位。個(gè)體差異不同，癥狀出現(xiàn)的時(shí)間也不同，多數(shù)患者青春期后表現(xiàn)明顯。但基因表達(dá)量不一樣，可能出現(xiàn)以下一種或多種癥狀。但馬凡氏綜合征并不影響智力。纖維蛋白就像人體大廈的鋼筋混凝土，基因突變導(dǎo)致人體組織的延展度大，但是強(qiáng)度卻降低了。馬凡患者最顯著的特點(diǎn)就是身材瘦高，手腳細(xì)長。馬凡患者往往從小身材就比同齡孩子要高很多，中學(xué)甚至小學(xué)身高就能達(dá)到170cm甚至180cm以上。馬凡綜合征是由于基因突變引起的，也就是所謂先天的，目前沒有證據(jù)顯示與后天因素有關(guān)大約每5000人中就有1人患有馬凡氏綜合癥大約四分之三的患者是通過父親或母親遺傳但也有患者是自發(fā)突變由于馬凡氏綜合征是常染色體顯性遺傳，所以患有馬凡氏綜合癥的人，通過自然生育，每個(gè)孩子都有50%的幾率被遺傳馬凡綜合癥舉例來講：張小瘦（馬凡）和王小美結(jié)婚，他們倆的第一個(gè)孩子有50%的可能是馬凡，如果要二胎的話，不管第一個(gè)孩子是不是馬凡，第二個(gè)孩子仍然有有50%的可能是馬凡，往下推理，每個(gè)孩子都是如此。要想診斷馬凡氏綜合征需要非常有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生做詳細(xì)的體格檢查，眼底檢查，和超聲心動(dòng)檢查，甚至是基因檢測才能確診。所以最好到門診當(dāng)面請醫(yī)生幫忙診斷。但是馬凡綜合征也有些非常典型、非常特異的表現(xiàn)，需要引起你的注意，如果有以下情況建議到找醫(yī)生咨詢1家族史：如果父母或祖父母有確診馬凡綜合征，或年輕時(shí)因動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈夾層破裂，甚至不明原因猝死的2晶狀體脫位：如果做過眼底檢查，醫(yī)生提示有晶狀體脫位的3超聲心動(dòng)：兒童或者青少年，不明原因主動(dòng)脈竇擴(kuò)張的好，跟著我往下做，拿出紙和筆，記錄每一項(xiàng)是否得分？≥7分非?？梢?-5分建議找?？漆t(yī)生咨詢2分以下還不足以說明什么實(shí)際上并不是每個(gè)病人都會(huì)表現(xiàn)的很典型，尤其是未到青春期的青少年兒童。另外有些其他疾病的表現(xiàn)和馬凡綜合征十分相似，Loeys-Dietz綜合征，Ehlers-Danlos綜合征(血管型)，Beals綜合征因此如果你對自己有懷疑，最好還是咨詢專業(yè)的醫(yī)生馬凡的診斷并不依賴基因檢測。對于典型的患者，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生往往通過體格檢查和常規(guī)檢查就可以診斷，但是對于下面三種情況，基因檢測就很重要1首次確診，應(yīng)該做超聲心動(dòng)圖檢查，確定主動(dòng)脈根部、升主動(dòng)脈的直徑、是否有瓣膜返流。6個(gè)月后再次復(fù)查超聲心動(dòng)，進(jìn)行對比2至少每年復(fù)查一次超聲心動(dòng)圖檢查，如果病情有變化，應(yīng)該提高檢查頻率3如果主動(dòng)脈直徑已經(jīng)超過45mm，或者瓣膜返流已經(jīng)中度以上，建議立刻咨詢醫(yī)生，制定你的治療方案4如果已經(jīng)做過手術(shù)，要根據(jù)醫(yī)生的要求，至少每年復(fù)查超聲心動(dòng)和主動(dòng)脈CTA1應(yīng)該避免勞累，保持心情舒暢2健康飲食，無需特殊忌口3最好準(zhǔn)備一個(gè)血壓計(jì)和運(yùn)動(dòng)手表，定期監(jiān)測心率和血壓馬凡綜合征的主動(dòng)脈較脆弱，不適合劇烈運(yùn)動(dòng)和身體對抗性強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)對于經(jīng)過檢查或治療，確定當(dāng)前身體相對健康的人，指南推薦輕中度的有氧運(yùn)動(dòng)散步慢跑慢速游泳騎自行車瑜伽普拉提高爾夫釣魚跳舞羽毛球保齡球根據(jù)每個(gè)人的具體請咨詢專業(yè)醫(yī)生目前指南推薦的藥物有貝塔受體阻滯劑,可以延緩主動(dòng)脈擴(kuò)張的速度，常見的有比索洛爾、美托洛爾、阿替洛爾等。此類藥物為處方藥，應(yīng)在醫(yī)生監(jiān)督下應(yīng)用。注意：未成年人、心率慢、血壓低、有傳導(dǎo)阻滯及哮喘患者慎用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類藥物如氯沙坦鉀有用嗎？雖然此類藥物對馬凡患者的作用尚有爭議，但2022年的指南已推薦使用此類藥物預(yù)防主動(dòng)脈時(shí)間的發(fā)生。喹諾酮類的藥物不能吃，有研究表明，喹諾酮類藥物可能會(huì)增加主動(dòng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)，美國食品藥品管理局建議有主動(dòng)脈疾病風(fēng)險(xiǎn)的患者謹(jǐn)慎應(yīng)用比類藥物。如諾氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星，沙星類抗菌藥物基本都屬于喹諾酮類抗菌藥。馬凡患者通過輔助生殖技術(shù)是可以要孩子的，推薦到正規(guī)醫(yī)院應(yīng)用3代試管嬰兒技術(shù)，有很大可能獲得一個(gè)非馬凡的孩子女性患者懷孕和生產(chǎn)都會(huì)增加母親主動(dòng)脈夾層、破裂的風(fēng)險(xiǎn)，所以一旦有懷孕計(jì)劃，應(yīng)盡早進(jìn)行全面檢查，在婦產(chǎn)科及心外科專家咨詢后，再考慮懷孕，整個(gè)孕期都應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測每周一下午我會(huì)在安貞醫(yī)院門診8樓，心外科22診室出診，可以通過微信公眾號“安貞醫(yī)院-心外科-主動(dòng)脈外科2區(qū)-馬凡專病專診預(yù)約

門診常能碰到因?yàn)槁┒沸鼗螂u胸來就診孩子，查體發(fā)現(xiàn)孩子個(gè)子比同齡孩子高，有特殊的面容，還有手指細(xì)長、關(guān)節(jié)松弛，再問病史還有高度近視、脊柱側(cè)彎，這個(gè)時(shí)候孩子可能得了馬凡綜合征。 馬凡綜合征是最常見的結(jié)締組織遺傳性疾病之一，通常表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳，孩子父母中的一方可能也是這個(gè)病。馬凡綜合征的發(fā)病率為1/3000-1/5000，除了遺傳，也有少部分是基因突變引起。除了剛才提到的問題，孩子可能還有主動(dòng)脈或心臟方面的問題，如主動(dòng)脈瘤、二尖瓣脫垂等。 兒童期馬凡綜合征孩子的治療主要針對已經(jīng)出現(xiàn)的癥狀，比如出現(xiàn)了漏斗胸、雞胸、脊柱側(cè)彎就需要相應(yīng)的外科治療。主動(dòng)脈問題通常在兒童期僅表現(xiàn)為主動(dòng)脈竇的擴(kuò)張，暫時(shí)不需要手術(shù)干預(yù)，但建議馬凡綜合征的孩子每年定期復(fù)查心臟彩超關(guān)注主動(dòng)脈的情況。

馬凡氏綜合征是一種累及骨骼肌，心血管和視覺系統(tǒng)的全身性結(jié)締組織病。本病是常染色體顯性遺傳疾病，外顯程度不同。骨骼特征包括身材高伴四肢纖長，皮下脂肪菲薄，肌張力減低，蜘蛛樣指，關(guān)節(jié)松弛伴脊柱側(cè)彎和后凸畸形，雞胸或漏斗胸，顏面窄。眼部表現(xiàn)可能為晶體半脫位，球體軸向長度增加，近視和視網(wǎng)膜剝離。 至21歲時(shí)50%以上患者可出現(xiàn)明顯的心血管系統(tǒng)臨床癥狀。幾乎所有患者均存在鏡下改變，即使是在嬰兒期和兒童期?？杀憩F(xiàn)出各種不同的心血管系統(tǒng)異常。（1） 主動(dòng)脈竇部擴(kuò)張，升主動(dòng)脈擴(kuò)張，主動(dòng)脈瓣反流（2） 二尖瓣環(huán)擴(kuò)張，二尖瓣反流，二尖瓣脫垂（3） 心悸纖維化和梗死，腱索斷裂，腹主動(dòng)脈瘤。兒童二尖瓣脫垂的診斷通常達(dá)不到成人的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可能由于二尖瓣脫垂是一種進(jìn)展性疾病，直至成年期才表現(xiàn)出全部癥狀。馬凡氏綜合征患者的早期死亡最常見由主動(dòng)脈夾層，慢性主動(dòng)脈返流或者嚴(yán)重的二尖瓣返流導(dǎo)致。近年來，通過早期和改良手術(shù)及應(yīng)用受體阻滯藥或ACE抑制藥或兩者一同應(yīng)用。專家門診：每周四上午特需門診，國家兒童醫(yī)學(xué)中心北京兒童醫(yī)院北京兒童醫(yī)院門診四樓16診室每周四下午專業(yè)門診，國家兒童醫(yī)學(xué)中心北京兒童醫(yī)院北京兒童醫(yī)院門診三樓15診室每周六下午 北京新世紀(jì)兒童醫(yī)院（需提前預(yù)約）每周日上午 北京怡德醫(yī)院（需提前預(yù)約）