腦脊液漏

患者入院前50天因胸腰段椎管內(nèi)占位于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行占位切除術(shù)，術(shù)后住院期間發(fā)現(xiàn)腰部傷口間斷滲液，伴頭痛頭暈惡心，右側(cè)翻身時(shí)出現(xiàn)刀割樣頭痛，發(fā)現(xiàn)腰背部皮下腫塊，超聲提示積液。頭部CT提示：雙側(cè)腦室增寬，大腦廉旁少量積液。腰椎核磁提示：術(shù)區(qū)積液?；颊邽檫M(jìn)一步治療來(lái)我科。入院后完善檢查后行胸腰椎后正中入路腦脊液漏探查修補(bǔ)?脊髓硬膜粘連松解。術(shù)中顯微鏡下分離并松解局部粘連脊髓及瘢痕組織，選擇合適大小人工可縫合硬膜間斷縫合修補(bǔ)硬脊膜并使用免縫合硬膜覆蓋加固。手術(shù)順利，術(shù)后雙下肢運(yùn)動(dòng)同術(shù)前。術(shù)后恢復(fù)好。

垂體瘤術(shù)后腦脊液漏，請(qǐng)北京專家再經(jīng)鼻補(bǔ)漏后雙眼失明腦積水并顱內(nèi)感染，腰大池引流致腦室粘連，在李小勇腦脊液科治療后4年生活基本正?；颊吣?，68歲，河南省開(kāi)封市人。一、李小勇腦脊液科入院前病史患者于2014年4月25日，因時(shí)有視物模糊，到當(dāng)?shù)氐牡?家河南省開(kāi)封市某醫(yī)院查頭顱CT（圖-1）后考慮可能是垂體瘤，因癥狀能自行緩解并未特殊處理。圖-1：2014年4月25日頭顱CT4年后即2018年3月27日，因視力下降明顯，再次到當(dāng)?shù)氐牡?家河南省開(kāi)封市某醫(yī)院，查頭顱CT示垂體瘤變大（圖-2），建議手術(shù)。圖-2：2018年3月27日頭顱CT為治療垂體瘤于2018年4月9日，住入當(dāng)?shù)氐牡?家位于開(kāi)封的某三甲醫(yī)院，查頭顱MRI檢查確診垂體瘤（圖-3）。圖-3：2018年4月9日頭顱核磁入院第2天即2018年4月11日，進(jìn)行了“經(jīng)鼻蝶鞍垂體瘤切除術(shù)”，術(shù)中少量出血，但垂體瘤未能完整切除。術(shù)后次日患者變得頭痛明顯，且雙眼變失明了，查頭顱CT示鞍區(qū)出血（圖-4）。圖-4：2018年4月12日頭顱CT當(dāng)天急診行“鞍區(qū)凝膠海綿取出術(shù)”，術(shù)后右眼有光感，左眼失明，頭痛好轉(zhuǎn)。第1次經(jīng)鼻蝶鞍垂體瘤切除術(shù)后9天即2018年4月20日，按計(jì)劃請(qǐng)來(lái)北京某醫(yī)院專家再次進(jìn)行了“經(jīng)鼻蝶鞍垂體瘤切除+補(bǔ)漏術(shù)”，術(shù)前查頭顱核磁示垂體瘤（圖-5）。圖-5：2018年4月20日頭顱核磁術(shù)后3天，雙眼失明，查頭顱CT示腦室有擴(kuò)張（圖-6）。圖-6：2018年4月23日頭顱CT術(shù)后8天即2018年4月28日，出現(xiàn)尿崩，發(fā)熱體溫達(dá)38度左右，精神變差，肢體無(wú)力，查頭顱CT（圖-7）后給予補(bǔ)充激素治療。圖-7：2018年4月28日頭顱CT經(jīng)過(guò)補(bǔ)充激素治療1周，尿崩好轉(zhuǎn)，但仍發(fā)熱，精神差，查頭顱CT（圖-8）后繼續(xù)給予相關(guān)治療。圖-8：2018年5月5日頭顱CT術(shù)后21天即2018年5月11日，聯(lián)系內(nèi)分泌科醫(yī)生給予相關(guān)治療，但治療4天后即2018年5月15日，查頭顱CT腦室又有擴(kuò)張（圖-9），仍間斷出現(xiàn)發(fā)熱。圖-9：2018年5月15日頭顱CT術(shù)后27天即2018年5月17日（第2家醫(yī)院治療38天），因病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)至上級(jí)的第3家河南省鄭州市某三甲醫(yī)院治療。轉(zhuǎn)院次日即2018年5月18日，進(jìn)行了腰穿，測(cè)壓力400mmH2O，腦脊液化驗(yàn)白細(xì)胞很高，檢查后轉(zhuǎn)入該院神經(jīng)外科。入院第3天即2018年5月20日，查頭顱MRI檢查示腦積水，室旁水腫（片子丟失）。為緩解腦積水2018年5月22日，進(jìn)行了腰大池引流，術(shù)后當(dāng)天查頭顱核磁示腦室有縮?。▓D-10）；術(shù)后次日精神狀態(tài)也有些好轉(zhuǎn)。圖-10：2018年5月22日頭顱核磁該院繼續(xù)治療23天，期間多次腦脊液培養(yǎng)示無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，多次給予鞘內(nèi)注射萬(wàn)古霉素，靜脈應(yīng)用利奈唑胺等抗感染治療，但仍間斷出現(xiàn)發(fā)熱（體溫最高達(dá)39.1度），期間查頭顱核磁示腦室又?jǐn)U張（圖-11）。圖-11：2018年5月30日頭顱核磁在第3家醫(yī)院治療28天后即2018年6月14日，病情一直未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，醫(yī)生建議轉(zhuǎn)至治療腦積水和顱內(nèi)感染更專業(yè)的北京的李小勇腦脊液科。二、在李小勇腦脊液科治療過(guò)程和結(jié)果2018年6月14日（垂體瘤術(shù)后腦脊液漏，腦積水并顱內(nèi)感染，間斷發(fā)熱，意識(shí)模糊2個(gè)月）轉(zhuǎn)住入李小勇腦脊液科，入院時(shí)：臥床，體溫38度，神志模糊；精神、飲食、夜眠差；大便需藥物協(xié)助；背部攜帶外院腰大池引流袋，引流出淡黃色稍渾濁液體；雙眼失明；入院時(shí)查頭顱CT示腦室輕度擴(kuò)大，腦室周水腫（圖-12）。圖-12：2018年6月14日入院時(shí)查頭顱CT后當(dāng)天進(jìn)行了腦室腹部外引流術(shù)（圖-13）。圖-13：2018年6月15日術(shù)后頭顱CT引流術(shù)后次日即2018年6月16日，引流管壁內(nèi)有淡紅色渾濁腦脊液（圖-14）。圖-14：2018年6月16日入院治療5天即2018年6月19日，查頭顱CT示腦室縮?。▓D-15）。圖-15：2018年6月19日頭顱CT入院治療25天即2018年7月9日，查頭顱CT示腦室縮?。▓D-16）。圖-16：2018年7月9日頭顱CT入院治療39天即2018年7月23日，常規(guī)查頭顱CT示腦室基本正常（圖-17）。圖-17：2018年7月23日頭顱CT入院治療42天即2018年7月26日，體重已正常1月，意識(shí)完全清楚，精神、飲食也變正常，但引流管壁內(nèi)仍有白色絮狀物（圖-18），查頭顱CT示左側(cè)腦室稍有擴(kuò)張（圖-19），考慮腦室有粘連，但患者無(wú)癥狀，建議繼續(xù)觀察。圖-18：2018年7月26日?qǐng)D-19：2018年7月26日頭顱CT入院治療50天即2018年8月3日，患者變得嗜睡，查頭顱CT示左側(cè)腦室擴(kuò)張（圖-20）。圖-20：2018年8月3日頭顱CT入院治療55天即2018年8月8日，患者出現(xiàn)失語(yǔ)，大小便失禁，急查頭顱CT示左側(cè)側(cè)腦室及顳角明顯擴(kuò)張，當(dāng)天進(jìn)行了左側(cè)側(cè)腦室腹壁外引流術(shù)（圖-21）。圖-21：2018年8月8日頭顱CT對(duì)比入院治療58天即2018年8月11日，兩側(cè)引流出的腦脊液顏色有差別，兩側(cè)腦室不通（圖-22）。圖-22：2018年8月11日入院治療69天即2018年8月22日，言語(yǔ)變正常，大小便也變正常，但左側(cè)腦室引流出的腦脊液渾濁（圖-23）。圖-23：2018年8月22日入院治療77天即2018年8月30日，變得能坐輪椅活動(dòng)，能遵囑活動(dòng)，言語(yǔ)交流正常（圖-24）。圖-24：2018年8月30日入院治療116天即2018年10月8日，引流出的腦脊液仍有絮狀物（圖-25）。圖-25：2018年10月8日入院治療152天即2018年11月13日，病情好轉(zhuǎn)為：言語(yǔ)正常，飲食正常，能自己站立，走路稍不穩(wěn)需家屬扶著（圖-26）。圖-26：2018年11月13日待腦脊液各項(xiàng)化驗(yàn)正常后即2018年11月20日，進(jìn)行了腦室腹腔分流術(shù)（圖-27）。圖-27：2018年11月21日頭顱CT2018年12月6日（李小勇腦脊液科治療175天）出院，出院時(shí)：意識(shí)清楚，精神狀態(tài)良好，自己走路變基本正常（圖-28），但遺留垂體瘤術(shù)后雙眼失明；出院前頭顱CT示未見(jiàn)異常（圖-29）。圖-28：2018年12月6日?qǐng)D-29：出院前頭顱CT三、出院后隨訪出院后4個(gè)月即2019年4月20日，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頭顱CT（圖-30）后通過(guò)微信發(fā)來(lái)，家屬敘述患者身體基本正常，建議定期復(fù)查。圖-30：2019年4月20日頭顱CT出院后3年零5個(gè)月即2022年5月，家屬通過(guò)微信發(fā)來(lái)視頻和照片：肢體活動(dòng)，飲食，言語(yǔ)交流基本正常，但仍遺留了垂體瘤術(shù)后雙眼失明（圖-31、圖-32）。圖-31：2022年5月圖-32：2022年5月

Otolaryngology-HeadandNeckSurgery2022?Jan?12.?Epub《內(nèi)鏡下治療蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液鼻漏臨床療效》黃振校、黃謙、崔順九、邱鄂、鮮軍舫、楊本濤、霍明瑞、周兵首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科、神經(jīng)外科、影像科通訊作者【前言】????蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液鼻漏和腦膜腦膨出是一種少見(jiàn)疾病。目前，該病的病因?qū)W不明確。證據(jù)顯示，良性高顱壓與自發(fā)性蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液鼻漏相關(guān)。目前，鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液鼻漏主要方法。2002年，美國(guó)學(xué)者Bolger報(bào)道內(nèi)鏡經(jīng)翼突入路治療蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液鼻漏和腦膜腦膨出的臨床療效。隨后，20多個(gè)臨床研究陸續(xù)報(bào)道內(nèi)鏡經(jīng)翼突入路、蝶竇入路蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液鼻漏和腦膜腦膨出的臨床療效。2007年，周兵教授報(bào)道內(nèi)鏡經(jīng)翼突入路治療蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液鼻漏和腦膜腦膨出的臨床療效。????2007年，周兵教授首次報(bào)道內(nèi)鏡淚前隱窩入路及其應(yīng)用于上頜竇及顱底手術(shù)。淚前隱窩入路被廣泛用于治療上頜竇和顱底疾病，比如翼腭窩及顳下窩的神經(jīng)鞘瘤。2013年，周兵教授開(kāi)始應(yīng)用淚前隱窩入路治療蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液鼻漏和腦膜腦膨出。本文，我們報(bào)道不同內(nèi)鏡入路（淚前隱窩入路、翼突入路、蝶竇入路）治療49例蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液鼻漏和腦膜腦膨出的臨床療效?！痉椒ā????本文回顧性研究49例蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液鼻漏和腦膜腦膨出病例。根據(jù)蝶竇外側(cè)隱窩Rhoton分型選擇不同內(nèi)鏡入路?！窘Y(jié)果】??中位數(shù)隨訪時(shí)間為75.06月（12-203.4月），內(nèi)鏡下蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液鼻漏修補(bǔ)成功率為100%。在49例病人中，采用淚前隱窩入路、蝶竇入路和翼突入路分別為9、9、和31例。術(shù)后均無(wú)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥?！窘Y(jié)論】????內(nèi)鏡下治療蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液鼻漏和腦膜腦膨出是一種安全、有效的方法。淚前隱窩入路和翼突入路都可以充分暴露向外氣化或全外側(cè)型的蝶竇外側(cè)隱窩，但淚前隱窩入路的內(nèi)鏡徑路較翼突入路更為直接。術(shù)前的影像學(xué)評(píng)估有利于選擇最合適內(nèi)鏡入路。

治療前患者因腦脊液鼻漏伴頭痛1周入院神經(jīng)內(nèi)科，行CT及MRI提示蝶竇、斜坡骨質(zhì)破壞明顯，并與后顱窩開(kāi)通，硬膜被腫瘤侵范破損，腦脊液從后顱窩沿斜坡破口流入鼻腔。治療中術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤有包膜，斜坡骨質(zhì)被腫瘤破壞形成通道，可見(jiàn)腦脊液從該洞口通道流出，切除腫瘤后可見(jiàn)斜坡骨質(zhì)完全破壞，暴露到后顱窩及其結(jié)構(gòu)，如基底動(dòng)脈、外展神經(jīng)、腦干等重要結(jié)構(gòu)。最后用自體帶蒂鼻中隔粘膜瓣貼敷重建顱底，確保無(wú)腦脊液漏。治療后治療后7天患者術(shù)后無(wú)新發(fā)神經(jīng)功能障礙，無(wú)發(fā)熱頭痛等，無(wú)腦脊液漏，1周后出院。

頸椎后路單開(kāi)門術(shù)后腦脊液漏、皮下積液假性囊腫形成，患者于外院后路手術(shù)修補(bǔ)、多次腰大池引流效果不佳，于我科行頸椎后路探查腦脊液漏修補(bǔ)加椎管擴(kuò)大成形，術(shù)后積液消失，椎管擴(kuò)大成形滿意，順利拔管痊愈出院。

蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液漏是自發(fā)性腦脊液漏的常見(jiàn)部位，主要分為三型，即瘺口位于翼管和翼突內(nèi)側(cè)板之間；瘺口位于翼突內(nèi)、外側(cè)板之間；瘺口位于翼突外側(cè)板的外側(cè)。我們團(tuán)隊(duì)聯(lián)合耳鼻喉科近期利用經(jīng)翼突入路，根據(jù)具體情況決定是否進(jìn)行翼腭窩組織移位，做了三種類型的蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液漏，患者恢復(fù)良好。我們團(tuán)隊(duì)在腦脊液鼻漏方面做了一些工作，發(fā)表國(guó)內(nèi)臨床文章2篇，發(fā)表SCI臨床文章1篇。腦脊液鼻漏治療達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。

耳朵總是有悶堵不適、像坐飛機(jī)時(shí)耳朵被堵住一樣的感覺(jué)？覺(jué)得說(shuō)話有回音、自己說(shuō)話時(shí)感覺(jué)聲音很大，別人說(shuō)話時(shí)卻聽(tīng)不清楚？醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)耳朵里有“積液”，這是中耳炎了嗎？1、外耳道炎，即各種原因?qū)е碌耐舛榔つw及皮下組織炎癥，多表現(xiàn)為耳痛、耳癢及耳內(nèi)分泌物增多，多采取藥物治療；2、化膿性中耳炎，多為病菌感染所致，多表現(xiàn)為長(zhǎng)期間接或持續(xù)流膿、鼓膜穿孔及聽(tīng)力下降，多以藥物控制感染為主，病情較重者則需手術(shù)治療；3、分泌性中耳炎，多為中耳積液及中耳非化膿性炎癥，多表現(xiàn)為聽(tīng)力下降、耳悶耳痛，一般采用藥物保守治療，或手術(shù)治療，如鼓膜穿刺抽液、鼓膜切開(kāi)術(shù)、鼓室置管術(shù)引流等；4、腦脊液耳漏！典型的表現(xiàn)為顱壓升高（如便秘、打噴嚏時(shí)等），或某些特殊體位時(shí)（如側(cè)臥位）經(jīng)耳道流出清水樣的液體（外傷后可為血性液體）；若是鼓膜完整，腦脊液還會(huì)經(jīng)鼻腔流出來(lái)。?最不易診斷、最易誤診的耳朵“流水”即為腦脊液耳漏！?腦脊液，也就是人們俗稱的“腦水”，是由腦室中的脈絡(luò)叢產(chǎn)生的一種無(wú)色透明液體，存在于顱腔內(nèi)，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)維持起著重要作用。正常情況下，閉合的顱腔與耳是不相通的，我們可以把顱腔和耳朵形象地比喻成“樓上”和“樓下”的關(guān)系，當(dāng)兩層樓之間的天花板出現(xiàn)破損，醫(yī)學(xué)上稱之為局部骨質(zhì)缺損，或病變侵蝕天花板而出現(xiàn)漏洞，腦水便會(huì)順著漏洞流到一樓，從而出現(xiàn)腦脊液耳漏。當(dāng)鼓膜完整時(shí)，液體可能積聚在中耳，常被誤診為“分泌性中耳炎”。造成腦脊液耳漏的原因？腦脊液耳漏可分為自發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。自發(fā)性可能是不明原因的，或存在先天性硬腦膜薄弱、結(jié)締組織疾病、內(nèi)耳畸形等。繼發(fā)性因素更為常見(jiàn)，常見(jiàn)的原因包括：頭顱外傷，如顱底骨折；手術(shù)損傷，如耳部手術(shù)后耳鼻溢液、長(zhǎng)時(shí)間不愈或反復(fù)發(fā)作者；中耳炎，膽脂瘤、顳骨腫瘤等耳部腫瘤患者，突發(fā)耳或鼻溢液者。腦脊液耳漏的嚴(yán)重危害？正常人腦是閉合無(wú)菌的，耳部為有菌環(huán)境，一旦人腦與耳部交通，腦脊液流至中耳會(huì)導(dǎo)致顱腦感染，可能出現(xiàn)劇烈頭痛、高熱，并發(fā)腦膜炎、腦膿腫、顱內(nèi)積氣。輕則需要花費(fèi)巨額治療費(fèi)用控制顱腦感染，重則致殘、致死。明確診斷腦脊液耳漏后，應(yīng)當(dāng)如何治療呢？一旦明確存在腦脊液耳漏，若是外傷引起的可以先保守治療，包括降低顱壓、適當(dāng)臥床，自愈幾率很高，但是一般保守治療的時(shí)間不要超過(guò)2周，2周后外傷性腦脊液耳漏自愈的幾率明顯降低，此時(shí)就需要外科手術(shù)干預(yù)了。若是自發(fā)性腦脊液耳漏，自愈幾率很低，多數(shù)需要及時(shí)手術(shù)治療以避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)治療的原理其實(shí)就是通過(guò)修補(bǔ)材料如自體脂肪或筋膜來(lái)填補(bǔ)顱骨及腦膜的缺損。?最后提醒大眾，如果您在日常生活中，遇到耳朵里反復(fù)有清水樣的液體流出，使用中耳炎的治療方法卻遷延不愈，甚至出現(xiàn)頭暈、頭痛、發(fā)燒時(shí)，一定要引起足夠重視、及時(shí)就醫(yī)，排除腦脊液耳漏，避免引起嚴(yán)重后果！（文/耳鼻咽喉頭頸外科伊海金）