腦脊液漏

患者入院前50天因胸腰段椎管內(nèi)占位于當?shù)蒯t(yī)院行占位切除術(shù)，術(shù)后住院期間發(fā)現(xiàn)腰部傷口間斷滲液，伴頭痛頭暈惡心，右側(cè)翻身時出現(xiàn)刀割樣頭痛，發(fā)現(xiàn)腰背部皮下腫塊，超聲提示積液。頭部CT提示：雙側(cè)腦室增寬，大腦廉旁少量積液。腰椎核磁提示：術(shù)區(qū)積液。患者為進一步治療來我科。入院后完善檢查后行胸腰椎后正中入路腦脊液漏探查修補?脊髓硬膜粘連松解。術(shù)中顯微鏡下分離并松解局部粘連脊髓及瘢痕組織，選擇合適大小人工可縫合硬膜間斷縫合修補硬脊膜并使用免縫合硬膜覆蓋加固。手術(shù)順利，術(shù)后雙下肢運動同術(shù)前。術(shù)后恢復(fù)好。

垂體瘤術(shù)后腦脊液漏，請北京專家再經(jīng)鼻補漏后雙眼失明腦積水并顱內(nèi)感染，腰大池引流致腦室粘連，在李小勇腦脊液科治療后4年生活基本正?；颊吣校?8歲，河南省開封市人。一、李小勇腦脊液科入院前病史患者于2014年4月25日，因時有視物模糊，到當?shù)氐牡?家河南省開封市某醫(yī)院查頭顱CT（圖-1）后考慮可能是垂體瘤，因癥狀能自行緩解并未特殊處理。圖-1：2014年4月25日頭顱CT4年后即2018年3月27日，因視力下降明顯，再次到當?shù)氐牡?家河南省開封市某醫(yī)院，查頭顱CT示垂體瘤變大（圖-2），建議手術(shù)。圖-2：2018年3月27日頭顱CT為治療垂體瘤于2018年4月9日，住入當?shù)氐牡?家位于開封的某三甲醫(yī)院，查頭顱MRI檢查確診垂體瘤（圖-3）。圖-3：2018年4月9日頭顱核磁入院第2天即2018年4月11日，進行了“經(jīng)鼻蝶鞍垂體瘤切除術(shù)”，術(shù)中少量出血，但垂體瘤未能完整切除。術(shù)后次日患者變得頭痛明顯，且雙眼變失明了，查頭顱CT示鞍區(qū)出血（圖-4）。圖-4：2018年4月12日頭顱CT當天急診行“鞍區(qū)凝膠海綿取出術(shù)”，術(shù)后右眼有光感，左眼失明，頭痛好轉(zhuǎn)。第1次經(jīng)鼻蝶鞍垂體瘤切除術(shù)后9天即2018年4月20日，按計劃請來北京某醫(yī)院專家再次進行了“經(jīng)鼻蝶鞍垂體瘤切除+補漏術(shù)”，術(shù)前查頭顱核磁示垂體瘤（圖-5）。圖-5：2018年4月20日頭顱核磁術(shù)后3天，雙眼失明，查頭顱CT示腦室有擴張（圖-6）。圖-6：2018年4月23日頭顱CT術(shù)后8天即2018年4月28日，出現(xiàn)尿崩，發(fā)熱體溫達38度左右，精神變差，肢體無力，查頭顱CT（圖-7）后給予補充激素治療。圖-7：2018年4月28日頭顱CT經(jīng)過補充激素治療1周，尿崩好轉(zhuǎn)，但仍發(fā)熱，精神差，查頭顱CT（圖-8）后繼續(xù)給予相關(guān)治療。圖-8：2018年5月5日頭顱CT術(shù)后21天即2018年5月11日，聯(lián)系內(nèi)分泌科醫(yī)生給予相關(guān)治療，但治療4天后即2018年5月15日，查頭顱CT腦室又有擴張（圖-9），仍間斷出現(xiàn)發(fā)熱。圖-9：2018年5月15日頭顱CT術(shù)后27天即2018年5月17日（第2家醫(yī)院治療38天），因病情不見好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)至上級的第3家河南省鄭州市某三甲醫(yī)院治療。轉(zhuǎn)院次日即2018年5月18日，進行了腰穿，測壓力400mmH2O，腦脊液化驗白細胞很高，檢查后轉(zhuǎn)入該院神經(jīng)外科。入院第3天即2018年5月20日，查頭顱MRI檢查示腦積水，室旁水腫（片子丟失）。為緩解腦積水2018年5月22日，進行了腰大池引流，術(shù)后當天查頭顱核磁示腦室有縮小（圖-10）；術(shù)后次日精神狀態(tài)也有些好轉(zhuǎn)。圖-10：2018年5月22日頭顱核磁該院繼續(xù)治療23天，期間多次腦脊液培養(yǎng)示無細菌生長，多次給予鞘內(nèi)注射萬古霉素，靜脈應(yīng)用利奈唑胺等抗感染治療，但仍間斷出現(xiàn)發(fā)熱（體溫最高達39.1度），期間查頭顱核磁示腦室又擴張（圖-11）。圖-11：2018年5月30日頭顱核磁在第3家醫(yī)院治療28天后即2018年6月14日，病情一直未見好轉(zhuǎn)，醫(yī)生建議轉(zhuǎn)至治療腦積水和顱內(nèi)感染更專業(yè)的北京的李小勇腦脊液科。二、在李小勇腦脊液科治療過程和結(jié)果2018年6月14日（垂體瘤術(shù)后腦脊液漏，腦積水并顱內(nèi)感染，間斷發(fā)熱，意識模糊2個月）轉(zhuǎn)住入李小勇腦脊液科，入院時：臥床，體溫38度，神志模糊；精神、飲食、夜眠差；大便需藥物協(xié)助；背部攜帶外院腰大池引流袋，引流出淡黃色稍渾濁液體；雙眼失明；入院時查頭顱CT示腦室輕度擴大，腦室周水腫（圖-12）。圖-12：2018年6月14日入院時查頭顱CT后當天進行了腦室腹部外引流術(shù)（圖-13）。圖-13：2018年6月15日術(shù)后頭顱CT引流術(shù)后次日即2018年6月16日，引流管壁內(nèi)有淡紅色渾濁腦脊液（圖-14）。圖-14：2018年6月16日入院治療5天即2018年6月19日，查頭顱CT示腦室縮小（圖-15）。圖-15：2018年6月19日頭顱CT入院治療25天即2018年7月9日，查頭顱CT示腦室縮小（圖-16）。圖-16：2018年7月9日頭顱CT入院治療39天即2018年7月23日，常規(guī)查頭顱CT示腦室基本正常（圖-17）。圖-17：2018年7月23日頭顱CT入院治療42天即2018年7月26日，體重已正常1月，意識完全清楚，精神、飲食也變正常，但引流管壁內(nèi)仍有白色絮狀物（圖-18），查頭顱CT示左側(cè)腦室稍有擴張（圖-19），考慮腦室有粘連，但患者無癥狀，建議繼續(xù)觀察。圖-18：2018年7月26日圖-19：2018年7月26日頭顱CT入院治療50天即2018年8月3日，患者變得嗜睡，查頭顱CT示左側(cè)腦室擴張（圖-20）。圖-20：2018年8月3日頭顱CT入院治療55天即2018年8月8日，患者出現(xiàn)失語，大小便失禁，急查頭顱CT示左側(cè)側(cè)腦室及顳角明顯擴張，當天進行了左側(cè)側(cè)腦室腹壁外引流術(shù)（圖-21）。圖-21：2018年8月8日頭顱CT對比入院治療58天即2018年8月11日，兩側(cè)引流出的腦脊液顏色有差別，兩側(cè)腦室不通（圖-22）。圖-22：2018年8月11日入院治療69天即2018年8月22日，言語變正常，大小便也變正常，但左側(cè)腦室引流出的腦脊液渾濁（圖-23）。圖-23：2018年8月22日入院治療77天即2018年8月30日，變得能坐輪椅活動，能遵囑活動，言語交流正常（圖-24）。圖-24：2018年8月30日入院治療116天即2018年10月8日，引流出的腦脊液仍有絮狀物（圖-25）。圖-25：2018年10月8日入院治療152天即2018年11月13日，病情好轉(zhuǎn)為：言語正常，飲食正常，能自己站立，走路稍不穩(wěn)需家屬扶著（圖-26）。圖-26：2018年11月13日待腦脊液各項化驗正常后即2018年11月20日，進行了腦室腹腔分流術(shù)（圖-27）。圖-27：2018年11月21日頭顱CT2018年12月6日（李小勇腦脊液科治療175天）出院，出院時：意識清楚，精神狀態(tài)良好，自己走路變基本正常（圖-28），但遺留垂體瘤術(shù)后雙眼失明；出院前頭顱CT示未見異常（圖-29）。圖-28：2018年12月6日圖-29：出院前頭顱CT三、出院后隨訪出院后4個月即2019年4月20日，在當?shù)蒯t(yī)院查頭顱CT（圖-30）后通過微信發(fā)來，家屬敘述患者身體基本正常，建議定期復(fù)查。圖-30：2019年4月20日頭顱CT出院后3年零5個月即2022年5月，家屬通過微信發(fā)來視頻和照片：肢體活動，飲食，言語交流基本正常，但仍遺留了垂體瘤術(shù)后雙眼失明（圖-31、圖-32）。圖-31：2022年5月圖-32：2022年5月

Otolaryngology-HeadandNeckSurgery2022?Jan?12.?Epub《內(nèi)鏡下治療蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液鼻漏臨床療效》黃振校、黃謙、崔順九、邱鄂、鮮軍舫、楊本濤、霍明瑞、周兵首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科、神經(jīng)外科、影像科通訊作者【前言】????蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液鼻漏和腦膜腦膨出是一種少見疾病。目前，該病的病因?qū)W不明確。證據(jù)顯示，良性高顱壓與自發(fā)性蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液鼻漏相關(guān)。目前，鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液鼻漏主要方法。2002年，美國學(xué)者Bolger報道內(nèi)鏡經(jīng)翼突入路治療蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液鼻漏和腦膜腦膨出的臨床療效。隨后，20多個臨床研究陸續(xù)報道內(nèi)鏡經(jīng)翼突入路、蝶竇入路蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液鼻漏和腦膜腦膨出的臨床療效。2007年，周兵教授報道內(nèi)鏡經(jīng)翼突入路治療蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液鼻漏和腦膜腦膨出的臨床療效。????2007年，周兵教授首次報道內(nèi)鏡淚前隱窩入路及其應(yīng)用于上頜竇及顱底手術(shù)。淚前隱窩入路被廣泛用于治療上頜竇和顱底疾病，比如翼腭窩及顳下窩的神經(jīng)鞘瘤。2013年，周兵教授開始應(yīng)用淚前隱窩入路治療蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液鼻漏和腦膜腦膨出。本文，我們報道不同內(nèi)鏡入路（淚前隱窩入路、翼突入路、蝶竇入路）治療49例蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液鼻漏和腦膜腦膨出的臨床療效?！痉椒ā????本文回顧性研究49例蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液鼻漏和腦膜腦膨出病例。根據(jù)蝶竇外側(cè)隱窩Rhoton分型選擇不同內(nèi)鏡入路。【結(jié)果】??中位數(shù)隨訪時間為75.06月（12-203.4月），內(nèi)鏡下蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液鼻漏修補成功率為100%。在49例病人中，采用淚前隱窩入路、蝶竇入路和翼突入路分別為9、9、和31例。術(shù)后均無出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。【結(jié)論】????內(nèi)鏡下治療蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液鼻漏和腦膜腦膨出是一種安全、有效的方法。淚前隱窩入路和翼突入路都可以充分暴露向外氣化或全外側(cè)型的蝶竇外側(cè)隱窩，但淚前隱窩入路的內(nèi)鏡徑路較翼突入路更為直接。術(shù)前的影像學(xué)評估有利于選擇最合適內(nèi)鏡入路。

治療前患者因腦脊液鼻漏伴頭痛1周入院神經(jīng)內(nèi)科，行CT及MRI提示蝶竇、斜坡骨質(zhì)破壞明顯，并與后顱窩開通，硬膜被腫瘤侵范破損，腦脊液從后顱窩沿斜坡破口流入鼻腔。治療中術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤有包膜，斜坡骨質(zhì)被腫瘤破壞形成通道，可見腦脊液從該洞口通道流出，切除腫瘤后可見斜坡骨質(zhì)完全破壞，暴露到后顱窩及其結(jié)構(gòu)，如基底動脈、外展神經(jīng)、腦干等重要結(jié)構(gòu)。最后用自體帶蒂鼻中隔粘膜瓣貼敷重建顱底，確保無腦脊液漏。治療后治療后7天患者術(shù)后無新發(fā)神經(jīng)功能障礙，無發(fā)熱頭痛等，無腦脊液漏，1周后出院。

頸椎后路單開門術(shù)后腦脊液漏、皮下積液假性囊腫形成，患者于外院后路手術(shù)修補、多次腰大池引流效果不佳，于我科行頸椎后路探查腦脊液漏修補加椎管擴大成形，術(shù)后積液消失，椎管擴大成形滿意，順利拔管痊愈出院。

蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液漏是自發(fā)性腦脊液漏的常見部位，主要分為三型，即瘺口位于翼管和翼突內(nèi)側(cè)板之間；瘺口位于翼突內(nèi)、外側(cè)板之間；瘺口位于翼突外側(cè)板的外側(cè)。我們團隊聯(lián)合耳鼻喉科近期利用經(jīng)翼突入路，根據(jù)具體情況決定是否進行翼腭窩組織移位，做了三種類型的蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液漏，患者恢復(fù)良好。我們團隊在腦脊液鼻漏方面做了一些工作，發(fā)表國內(nèi)臨床文章2篇，發(fā)表SCI臨床文章1篇。腦脊液鼻漏治療達到國內(nèi)先進水平。

耳朵總是有悶堵不適、像坐飛機時耳朵被堵住一樣的感覺？覺得說話有回音、自己說話時感覺聲音很大，別人說話時卻聽不清楚？醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)耳朵里有“積液”，這是中耳炎了嗎？1、外耳道炎，即各種原因?qū)е碌耐舛榔つw及皮下組織炎癥，多表現(xiàn)為耳痛、耳癢及耳內(nèi)分泌物增多，多采取藥物治療；2、化膿性中耳炎，多為病菌感染所致，多表現(xiàn)為長期間接或持續(xù)流膿、鼓膜穿孔及聽力下降，多以藥物控制感染為主，病情較重者則需手術(shù)治療；3、分泌性中耳炎，多為中耳積液及中耳非化膿性炎癥，多表現(xiàn)為聽力下降、耳悶耳痛，一般采用藥物保守治療，或手術(shù)治療，如鼓膜穿刺抽液、鼓膜切開術(shù)、鼓室置管術(shù)引流等；4、腦脊液耳漏！典型的表現(xiàn)為顱壓升高（如便秘、打噴嚏時等），或某些特殊體位時（如側(cè)臥位）經(jīng)耳道流出清水樣的液體（外傷后可為血性液體）；若是鼓膜完整，腦脊液還會經(jīng)鼻腔流出來。?最不易診斷、最易誤診的耳朵“流水”即為腦脊液耳漏！?腦脊液，也就是人們俗稱的“腦水”，是由腦室中的脈絡(luò)叢產(chǎn)生的一種無色透明液體，存在于顱腔內(nèi)，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)維持起著重要作用。正常情況下，閉合的顱腔與耳是不相通的，我們可以把顱腔和耳朵形象地比喻成“樓上”和“樓下”的關(guān)系，當兩層樓之間的天花板出現(xiàn)破損，醫(yī)學(xué)上稱之為局部骨質(zhì)缺損，或病變侵蝕天花板而出現(xiàn)漏洞，腦水便會順著漏洞流到一樓，從而出現(xiàn)腦脊液耳漏。當鼓膜完整時，液體可能積聚在中耳，常被誤診為“分泌性中耳炎”。造成腦脊液耳漏的原因？腦脊液耳漏可分為自發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。自發(fā)性可能是不明原因的，或存在先天性硬腦膜薄弱、結(jié)締組織疾病、內(nèi)耳畸形等。繼發(fā)性因素更為常見，常見的原因包括：頭顱外傷，如顱底骨折；手術(shù)損傷，如耳部手術(shù)后耳鼻溢液、長時間不愈或反復(fù)發(fā)作者；中耳炎，膽脂瘤、顳骨腫瘤等耳部腫瘤患者，突發(fā)耳或鼻溢液者。腦脊液耳漏的嚴重危害？正常人腦是閉合無菌的，耳部為有菌環(huán)境，一旦人腦與耳部交通，腦脊液流至中耳會導(dǎo)致顱腦感染，可能出現(xiàn)劇烈頭痛、高熱，并發(fā)腦膜炎、腦膿腫、顱內(nèi)積氣。輕則需要花費巨額治療費用控制顱腦感染，重則致殘、致死。明確診斷腦脊液耳漏后，應(yīng)當如何治療呢？一旦明確存在腦脊液耳漏，若是外傷引起的可以先保守治療，包括降低顱壓、適當臥床，自愈幾率很高，但是一般保守治療的時間不要超過2周，2周后外傷性腦脊液耳漏自愈的幾率明顯降低，此時就需要外科手術(shù)干預(yù)了。若是自發(fā)性腦脊液耳漏，自愈幾率很低，多數(shù)需要及時手術(shù)治療以避免出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。手術(shù)治療的原理其實就是通過修補材料如自體脂肪或筋膜來填補顱骨及腦膜的缺損。?最后提醒大眾，如果您在日常生活中，遇到耳朵里反復(fù)有清水樣的液體流出，使用中耳炎的治療方法卻遷延不愈，甚至出現(xiàn)頭暈、頭痛、發(fā)燒時，一定要引起足夠重視、及時就醫(yī)，排除腦脊液耳漏，避免引起嚴重后果?。ㄎ?耳鼻咽喉頭頸外科伊海金）