腦膨出

顱骨缺損大概是每一個(gè)神經(jīng)外科醫(yī)師都遇到過(guò)的疾患吧。的確，顱骨缺損在神經(jīng)外科臨床工作中比較常見(jiàn)，很多危險(xiǎn)情況都需要去骨瓣減壓手術(shù)來(lái)保命。比如顱腦外傷導(dǎo)致的顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、腦組織腫脹等，比如自身的某些顱腦疾患，像自發(fā)生腦出血、腦腫瘤、嚴(yán)重的大面積腦梗塞等，這些都可能合并顱內(nèi)壓增高，需要行開(kāi)顱手術(shù)+去骨瓣減壓來(lái)救命。這樣就會(huì)遺留顱骨缺損。顱骨缺損會(huì)帶來(lái)比較大的隱患，包括對(duì)外貌美觀(guān)度的影響，對(duì)顱腦安全的威脅，對(duì)顱腦神經(jīng)功能的影響，包括顱腔環(huán)境變化后可能導(dǎo)致腦的畸形生長(zhǎng)發(fā)育等等。比如說(shuō)去骨瓣減壓術(shù)后腦膨出，這大多在兒童顱骨缺損患者中更為多見(jiàn)，因?yàn)閮和竽X的發(fā)育是比較快的，在發(fā)生顱骨缺損后，顱腔封閉性破壞，那么大腦的發(fā)育失去了束縛，就有可能會(huì)在顱骨缺損的局部向外生長(zhǎng)，造成腦膨出。那么去骨瓣減壓術(shù)后腦膨出怎么辦呢？去骨瓣減壓術(shù)后需要及時(shí)進(jìn)行顱骨修補(bǔ)，一般去骨瓣后三個(gè)月左右就可以做了，修補(bǔ)好了之后就不會(huì)再發(fā)生腦膨出了。如果沒(méi)有及時(shí)修補(bǔ)，已經(jīng)發(fā)生腦膨出了怎么辦呢？這時(shí)也需要盡早修補(bǔ)，修補(bǔ)的過(guò)程中需要對(duì)腦膨出進(jìn)行針對(duì)性的科學(xué)處置。對(duì)于膨出的囊、發(fā)育不良的無(wú)功能組織，可行手術(shù)切除，正常設(shè)計(jì)制作顱骨修補(bǔ)材料進(jìn)行常規(guī)顱骨修復(fù)就可以；而對(duì)于膨出的正常功能腦組織則不能隨意切除，需要在可接受的范圍內(nèi)進(jìn)行一定的腦組織還納，并根據(jù)可還納的程度進(jìn)行顱骨修補(bǔ)材料的三維塑形設(shè)計(jì)，一般要進(jìn)行一定的弧度外溢，以覆蓋和保護(hù)膨出的腦組織，進(jìn)行顱骨修補(bǔ)后或有一定的形態(tài)不對(duì)稱(chēng)。我們團(tuán)隊(duì)現(xiàn)在就廣泛開(kāi)展PEEK顱骨修復(fù)整形手術(shù)，遇到過(guò)各類(lèi)顱骨缺損患者，包括合并腦膨出的患者，我們進(jìn)行了個(gè)體化的科學(xué)修復(fù)治療，取得滿(mǎn)意的效果，深受廣大患者及家屬的認(rèn)可和好評(píng)。

有時(shí)候家長(zhǎng)朋友們不經(jīng)意間會(huì)摸到自家寶寶頭皮出現(xiàn)了小腫塊，謹(jǐn)慎的家長(zhǎng)很好奇是什么東西，去了醫(yī)院就診，醫(yī)生給了專(zhuān)業(yè)的建議；小部分家長(zhǎng)就沒(méi)有那么幸運(yùn)了，殊不知這個(gè)小腫塊有可能正是腫瘤君露出的“破綻”，如果不予處理任其發(fā)展，就會(huì)導(dǎo)致病情加重甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。1、下面我來(lái)系統(tǒng)講一下兒童頭皮腫塊的可能病變。與神經(jīng)外科相關(guān)的腫塊無(wú)外乎分為四大類(lèi)：炎癥、腫瘤、外傷、畸形。第一類(lèi)：炎癥：多見(jiàn)的是癤、癰、膿腫、毛囊炎、腫大的淋巴結(jié)等；炎癥性腫塊多有紅腫熱痛的表現(xiàn)。避免抓撓，部分需要局部或全身使用抗生素。第二類(lèi)：腫瘤：分良性和惡性腫瘤；良性的如色素痣、脂肪瘤和纖維脂肪瘤、皮樣囊腫、皮脂腺囊腫等；另外臨床常見(jiàn)皮脂腺痣，又稱(chēng)為先天性皮脂腺增生，是一種發(fā)育異常的表皮真皮，一般出生時(shí)或生后不就即有。惡性的胚胎性腫瘤或者轉(zhuǎn)移瘤、惡性黑痣，甚至血液淋巴瘤等。顱骨LCH（朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥）侵犯皮下組織也會(huì)導(dǎo)致頭皮腫塊較為多見(jiàn)，介于良性與惡性腫瘤之間，可與惡性淋巴瘤同時(shí)存在，故認(rèn)為部分LCH具有惡性性質(zhì)。第三類(lèi)：外傷：典型的如頭皮血腫，較小的頭皮血腫可自行吸收，較大的血腫往往吸收困難，需無(wú)菌條件行血腫穿刺抽吸；若血腫時(shí)間過(guò)久會(huì)變成血腫機(jī)化，會(huì)影響到顱骨外形，自我塑形修復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，建議盡早行顱骨整形術(shù)。第四類(lèi)：畸形：（1）血管瘤：腫塊表面紅色或紫色，有的觸之有波動(dòng)感?？煽诜幬?、激光治療或行手術(shù)治療；（2）腦膜腦膨出：兒童頂枕部出生后即出現(xiàn)的腫塊有腦膜腦膨出的可能。需盡早手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜，切除腫塊。2、 需要做什么檢查？后續(xù)如何治療？頭部的小腫塊還是需要重視，建議盡早咨詢(xún)神經(jīng)外科專(zhuān)科醫(yī)生。檢查一般首先進(jìn)行B超檢查，治療上以觀(guān)察或者手術(shù)切除為主。若需手術(shù)切除，部分需要完善頭顱CT及MRI檢查，顯示頭皮軟組織腫塊的位置、和鄰近結(jié)構(gòu)，協(xié)助制定手術(shù)方案，并對(duì)腫塊良惡性做出定性診斷。確診要等手術(shù)病理結(jié)果，良性腫塊一般不需要后續(xù)的治療，定期隨訪(fǎng)就行；若為惡性腫塊，需要進(jìn)一步治療，如放化療。

一、葉酸究竟是什么？葉酸（Folic;acid）,也叫維生素B9，因1941年從菠菜頁(yè)中提取純化而得名葉酸。葉酸為人體細(xì)胞生長(zhǎng)和分裂所必須的物質(zhì)之一，是蛋白質(zhì)和核酸合成的必須物質(zhì)，此外，葉酸在氨基酸、大腦中長(zhǎng)鏈脂肪酸以及核酸的代謝中也必不可少，同時(shí)葉酸也是含鐵血紅蛋白的重要組成原料。二、神經(jīng)管畸形是什么？首先，我們來(lái)了解一下胎兒神經(jīng)管的發(fā)育過(guò)程：在胚胎的第15-17日開(kāi)始，神經(jīng)系統(tǒng)開(kāi)始發(fā)育，至胚胎22日左右，神經(jīng)褶的兩側(cè)開(kāi)始互相靠攏，形成一個(gè)管道，成為神經(jīng)管，它的前端稱(chēng)為神經(jīng)管前孔，尾端稱(chēng)為神經(jīng)管后孔，胚胎在24-25日及26日時(shí)，前孔和后孔相繼關(guān)閉，若此時(shí)神經(jīng)孔閉合出現(xiàn)障礙，則會(huì)發(fā)生神經(jīng)管畸形，主要表現(xiàn)為無(wú)腦兒、腦膨出、腦脊髓膜膨出、隱形脊柱裂、唇裂以及顎裂等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，神經(jīng)管畸形是世界上第二常見(jiàn)的先天畸形（心臟畸形占首位）。我國(guó)每年有8-10萬(wàn)的神經(jīng)管畸形兒出生，全國(guó)平均發(fā)生率為3%，且具有明顯的地域性，北方明顯高于南方，同時(shí)北方農(nóng)村高于北方城市，這可能與地域人群的飲食習(xí)慣和生活習(xí)慣相關(guān)。三、葉酸和神經(jīng)管畸形有怎樣的關(guān)系？上面提到過(guò)，葉酸參與核酸的合成，也就是說(shuō)葉酸參與DNA（脫氧核糖核酸）的合成，在人體的細(xì)胞分裂增殖過(guò)程中，DNA也需要同時(shí)倍增，若葉酸缺乏，細(xì)胞便無(wú)法正常分裂增殖，進(jìn)而影響前、后神經(jīng)孔的閉合，導(dǎo)致神經(jīng)管畸形。在正常情況下，神經(jīng)管在受精后4周左右也就是臨床妊娠6周左右便已完成發(fā)育過(guò)程，因此當(dāng)女性發(fā)現(xiàn)懷孕時(shí)再補(bǔ)充葉酸，已經(jīng)為時(shí)略晚。據(jù)測(cè)算，孕前每日補(bǔ)充葉酸0.4mg，需3個(gè)月才能維持足量且穩(wěn)定的葉酸濃度，每日補(bǔ)充葉酸0.8mg，需1個(gè)月可達(dá)到足量的葉酸水平?，F(xiàn)包括美國(guó)、加拿大、智利以及澳大利亞在內(nèi)的87個(gè)國(guó)家和地區(qū)已經(jīng)實(shí)施了葉酸強(qiáng)化主糧措施，也就是把葉酸添加在了糧食里，然而中國(guó)女性的葉酸補(bǔ)充意識(shí)明顯偏低，很多就診女性都認(rèn)為葉酸是在妊娠期才開(kāi)始需要補(bǔ)充的。四、葉酸什么時(shí)候開(kāi)始吃？吃多少？根據(jù)《圍受孕期增補(bǔ)葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷指南（2017）》1、無(wú)高危因素的婦女：建議從可能懷孕或者孕前至少3個(gè)月開(kāi)始，每日增補(bǔ)0.4mg或0.8mg葉酸，直至妊娠滿(mǎn)3個(gè)月；2、有神經(jīng)管缺陷生育史的婦女：建議從可能懷孕或孕前至少1個(gè)月開(kāi)始，每日增補(bǔ)4mg葉酸，直至妊娠滿(mǎn)3個(gè)月；3、夫妻一方患神經(jīng)管缺陷或男方既往有神經(jīng)管缺陷生育史的婦女：建議從可能懷孕或孕前至少1個(gè)月開(kāi)始，每日增補(bǔ)葉酸4mg，直至妊娠滿(mǎn)3個(gè)月；4、患先天性腦積水、先天性心臟病、唇腭裂、肢體缺陷、泌尿系統(tǒng)缺陷，或有上述缺陷家族史，或一、二級(jí)直系親屬中有神經(jīng)管缺陷生育史的婦女：建議從可能懷孕或孕前至少3個(gè)月開(kāi)始，每日增補(bǔ)0.8~1mg葉酸，直至妊娠滿(mǎn)3個(gè)月；5、患糖尿病、肥胖或癲癇的婦女：建議從可能懷孕或孕前至少3個(gè)月開(kāi)始，每日增補(bǔ)0.8~1mg葉酸，直至妊娠滿(mǎn)3個(gè)月；6、正在服用增加胎兒神經(jīng)管缺陷風(fēng)險(xiǎn)藥物的婦女：正在服用卡馬西平、丙戊酸、苯妥英鈉、撲米酮、苯巴比妥、二甲雙胍、甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、甲氧芐啶、考來(lái)烯胺等藥物的婦女：建議從可能懷孕或孕前至少3個(gè)月開(kāi)始，每日增補(bǔ)0.8~1mg葉酸，直至妊娠滿(mǎn)3個(gè)月；7、胃腸道吸收不良性疾病的婦女：建議從可能懷孕或孕前至少3個(gè)月開(kāi)始，每日增補(bǔ)0.8~1mg葉酸，直至妊娠滿(mǎn)3個(gè)月；五、葉酸不能食補(bǔ)嗎？葉酸主要存在于豆類(lèi)、菠菜、番茄、胡蘿卜、梨、菠蘿、柑橘、胡桃以及蛋、魚(yú)、肝等食物中，人體無(wú)法自身合成葉酸，只能外源攝取，然而食物中的葉酸活性極其不穩(wěn)定，易受陽(yáng)光和高溫的作用而發(fā)生氧化，生物利用僅為45%，與此相比，人工合成葉酸穩(wěn)定性強(qiáng)、純度高，生物利用度大大提高。六、吃這么久葉酸會(huì)不會(huì)補(bǔ)多了？葉酸為水溶性，代謝快，即使攝入高于人體所需20倍計(jì)量的葉酸，多余的部分也會(huì)經(jīng)由腎臟代謝以尿液形式排出體外，不會(huì)產(chǎn)生超負(fù)荷的葉酸含量。七、幾塊錢(qián)的葉酸和幾百塊的葉酸有什么區(qū)別？對(duì)比市場(chǎng)上常見(jiàn)的三種葉酸補(bǔ)充劑成分表：顯而易見(jiàn)，除了葉酸含量不同外，其他維生素和微量元素的含量也有很大差別，那這些除葉酸之外的東西究竟在備孕期或者妊娠期發(fā)揮怎樣的作用呢？B族維生素：葉酸或者其他B族維生素的缺乏，會(huì)引起同型半胱氨酸的增高，后者的增加會(huì)引起胎盤(pán)血管組織結(jié)構(gòu)和生理功能的改變，進(jìn)而影響胎盤(pán)血供，此外，有文獻(xiàn)稱(chēng)維生素B12的缺乏會(huì)增加卵巢過(guò)度刺激的風(fēng)險(xiǎn)。維生素D：據(jù)統(tǒng)計(jì)，維生素D水平充足的女性臨床妊娠率（52.5%）顯著高于水平不足的女性（34.7%）；近年來(lái)對(duì)于維生素D的缺乏得到越來(lái)越多的關(guān)注，人體中皮膚是合成維生素的主要器官，而合成的必備條件之一是光照，北方地區(qū)和空氣質(zhì)量不佳地區(qū)的人群維生素D含量普遍不足，而維生素D不足進(jìn)而也會(huì)影響到鈣的吸收。礦物質(zhì)和微量元素：研究指出卵泡液中氧化物質(zhì)濃度的增加會(huì)影響胎盤(pán)的形成，補(bǔ)充硒和維生素E等可有效降低其濃度。銅：銅與鐵同為二價(jià)金素，銅的缺乏會(huì)干擾羊膜纖維母細(xì)胞，導(dǎo)致胎膜早破風(fēng)險(xiǎn)增加，此外，銅缺乏也同樣會(huì)導(dǎo)致貧血。鐵蛋白：鐵蛋白在神經(jīng)管髓鞘化過(guò)程中起到重要作用，在臨床觀(guān)察中發(fā)現(xiàn)，鐵蛋白缺乏會(huì)影響胎兒的智商和情商。綜上，對(duì)于無(wú)高危因素女性葉酸的補(bǔ)充，建議孕前三個(gè)月每日口服葉酸0.4mg直至妊娠滿(mǎn)3個(gè)月，或者孕前1個(gè)月每日口服葉酸0.8mg直至妊娠滿(mǎn)3個(gè)月，孕前可單獨(dú)補(bǔ)充葉酸也可選擇復(fù)合制劑，但孕后建議同時(shí)補(bǔ)充葉酸及其他微量元素、礦物質(zhì)和維生素；對(duì)于計(jì)劃之外妊娠的女性建議發(fā)現(xiàn)懷孕及時(shí)補(bǔ)充0.8mg葉酸及復(fù)合微量元素、礦物質(zhì)和維生素。最后，愿每一個(gè)有生育愿望的女性，都能擁有自己健康的寶寶。