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范存剛主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦脊液漏多由外傷引起，部分為手術(shù)的醫(yī)源性因素所致，自發(fā)性腦脊液漏十分罕見(jiàn)。一 、什么是外傷性腦脊液漏？ 腦脊液漏是指各種原因?qū)е嘛B蓋和/或顱底骨折或缺損，使硬腦膜和蛛網(wǎng)膜破裂，腦脊液由骨折縫隙經(jīng)鼻腔、外耳道或開(kāi)放傷口流出，使顱腔與外界相交通。二、 腦脊液漏都有什么類型？怎么治？ 1.根據(jù)病因?qū)⑵浞譃樽园l(fā)性（先天性和后天性）、醫(yī)源性和外傷性三類。2.根據(jù)部位可分為腦脊液鼻漏、腦脊液耳漏或腦脊液傷口漏。三、什么樣的人容易得腦脊液漏？ 1.顱腦創(chuàng)傷后腦脊液漏一般為顱底骨折所致，發(fā)生于顱蓋骨折者少見(jiàn)。2.以成人多見(jiàn)，兒童因顱骨較軟且富于彈性及副鼻竇尚未發(fā)育完全而發(fā)生率明顯低于成人。四、為什么外傷后容易得腦脊液漏？為什么會(huì)從鼻子里流出水來(lái)？ 1.顱前、中窩底骨質(zhì)薄，尤其顱前窩底凹凸不平，與鼻腔、眼眶僅有一薄層骨瓣相隔，篩板上有許多篩孔，外力作用下易發(fā)生骨折，如硬腦膜同時(shí)破裂則可發(fā)生腦脊液漏。2.顱底骨內(nèi)板與硬腦膜貼附緊密，篩板處的蛛網(wǎng)膜隨嗅絲突入篩孔，骨折通過(guò)篩板時(shí)易撕裂硬腦膜和蛛網(wǎng)膜。3.顱前窩底毗鄰額竇、蝶竇、篩竇，顱中窩有中耳腔和后方的乳突；當(dāng)骨折累及副鼻竇并伴隨粘膜、硬膜和蛛網(wǎng)膜的損傷時(shí)可有腦脊液鼻漏；當(dāng)骨折累及中耳鼓室蓋時(shí)可出現(xiàn)腦脊液耳漏；如鼓膜未破，出現(xiàn)鼓室內(nèi)積液時(shí)，腦脊液可沿耳咽管流入鼻腔出現(xiàn)腦脊液鼻漏。4.顱底部與腦底的蛛網(wǎng)膜池相鄰，腦脊液易積聚于此，容易引起腦脊液漏。5.腦脊液傷口漏多為顱腦穿透?jìng)?，常與早期清創(chuàng)不徹底、硬腦膜修補(bǔ)不完善有關(guān)，尤其好發(fā)于腦室穿通傷者。五、腦脊液漏會(huì)有哪些表現(xiàn)？ 1.急性期腦脊液漏多在傷后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，由血性腦脊液逐漸變?yōu)榍辶?，絕大多數(shù)在1周內(nèi)漏口自行封閉；少數(shù)在傷后數(shù)周或數(shù)月甚至數(shù)年才出現(xiàn)者稱為延遲性腦脊液漏，多因用力、咳嗽、擤鼻等突然升高顱內(nèi)壓的因素使破口發(fā)生漏液。2.部分意識(shí)障礙、采取仰臥位的患者，腦脊液漏可沿咽后壁流下，表現(xiàn)隱匿，可致顱內(nèi)感染；如患者有直接或間接暴力損傷頭部，初期無(wú)腦脊液漏表現(xiàn)，后出現(xiàn)顱內(nèi)感染跡象，也要高度懷疑內(nèi)開(kāi)放性顱腦創(chuàng)傷。3.腦脊液鼻漏多見(jiàn)于前顱窩底骨折，可引起球結(jié)合膜下出血和傷后數(shù)小時(shí)漸漸出現(xiàn)的紫藍(lán)色、延遲性眼瞼皮下淤血“熊貓眼”征，可合并氣顱、單側(cè)或雙側(cè)嗅覺(jué)障礙、眶內(nèi)出血和眼球突出、不同程度的視力障礙、搏動(dòng)性出血、致命性口鼻出血。一般表現(xiàn)為坐起、低頭時(shí)特別是清晨起床后漏液增加，臥位時(shí)漏液減輕或停止，仰臥位時(shí)腦脊液常經(jīng)后鼻道流入咽部。4.顱中窩的顳骨巖部和乳突骨折常引起腦脊液耳漏，傷及中耳腔者皆可有血性腦脊液流入鼓室；巖骨縱行骨折常有鼓膜撕裂、傷時(shí)劇痛、傳導(dǎo)性耳聾和血性液體漏出，橫行骨折時(shí)鼓膜常正常、合并感音性耳聾、骨膜藍(lán)染且張力高、腦脊液可經(jīng)耳咽管流向咽部或返流至鼻腔；50%的患者合并面癱，且患者常有眩暈、平衡功能障礙，還可引起第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1腦神經(jīng)麻痹、頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤或海綿竇動(dòng)靜脈瘺；骨折累及蝶鞍和鞍背時(shí)可造成蝶竇破裂而出現(xiàn)鼻漏或咽喉壁淤血腫脹；顳骨巖部骨折常見(jiàn)Battle征（耳后乳突區(qū)遲發(fā)性瘀斑）。5.后顱窩骨折累及斜坡時(shí)因咽喉壁粘膜薄弱而造成腦脊液向咽喉壁滲漏。6.腦脊液傷口漏常見(jiàn)于顱蓋部開(kāi)放性顱腦創(chuàng)傷，而顱底骨折所致極少見(jiàn)；前者幾乎全為開(kāi)放性顱腦創(chuàng)傷初期處理不當(dāng)所致，多見(jiàn)于火器性顱腦穿透?jìng)?，還可見(jiàn)于人工硬腦膜排斥反應(yīng)后引起大量腦脊液流出。六、腦脊液漏怎么診斷？1.顱前窩底骨折有1/4~1/2發(fā)生腦脊液漏，對(duì)診斷或疑診顱前、中、后顱窩底骨折，伴有嗅覺(jué)喪失、聽(tīng)力減退、周圍性面癱、視力喪失者，均應(yīng)注意觀察鼻、眼、耳、咽后壁是否有流出無(wú)色透明的液體。2.流出液體一般為非粘性液體，含葡萄糖，當(dāng)葡萄糖含量大于30mg/dl時(shí)高度提示為腦脊液；糖定性試紙檢測(cè)缺乏可靠性；蛋白電泳聯(lián)合對(duì)碘氧基苯甲醚免疫固定轉(zhuǎn)鐵蛋白有助于鑒定腦脊液；血跡外緣有淺色液體也有助于診斷。3.顱骨X線平片可確定顱底骨折，特別是骨折線是否跨越鼻竇或巖骨，?？梢?jiàn)副鼻竇內(nèi)積液或乳突蜂房?jī)?nèi)充滿液體。4.頭顱CT可通過(guò)調(diào)整骨窗觀察顱底骨折，有助于發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)積氣和腦損傷情況。5.顱底骨折多通過(guò)其四大臨床特點(diǎn)診斷：①腦脊液外溢、外漏；②鄰近軟組織遲發(fā)性瘀斑；③鄰近顱神經(jīng)損傷；④合并不同的程度的腦挫裂傷。七、腦脊液漏怎么治療？1.概述 外傷性腦脊液漏約80%在傷后1周內(nèi)自行停止，少數(shù)經(jīng)保守治療持續(xù)2周以上不愈者應(yīng)考慮手術(shù)治療，一般預(yù)后良好，因嚴(yán)重顱內(nèi)感染死亡者占0.2%。2.非手術(shù)治療 1)臥床、頭部抬高30°、患側(cè)臥位。2)清潔鼻腔和外耳道，消毒后可用無(wú)菌棉球輕輕填塞，浸潤(rùn)后立即更換，目的是保持腦脊液能夠順暢流出以防止逆行性感染。3)避免咳嗽、擤鼻、用力等增加顱高壓和易使鼻咽部液體逆流入顱的動(dòng)作。4)保持大、小便通暢。5)成人嚴(yán)格限制液體入量在1500ml左右，還可以乙酰唑胺（醋氮酰胺、醋唑磺胺）抑制腦脊液分泌；以甘露醇、呋塞米降低顱內(nèi)壓。6)3天內(nèi)漏出不停止者可考慮行腰椎蛛網(wǎng)膜下腔引流3~7天；注意引流袋位于肩部水平，不能引流過(guò)快；同時(shí)需注意持續(xù)腰穿引流有導(dǎo)致腦脊液回流及病原體進(jìn)入顱內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)，可能增加感染機(jī)會(huì)，應(yīng)謹(jǐn)慎。7)預(yù)防性應(yīng)用抗生素尚有爭(zhēng)議。3.手術(shù)治療1)外傷性腦脊液耳、鼻漏早期經(jīng)保守治療無(wú)法自愈，應(yīng)在10~14天后考慮行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)；一般而言需要手術(shù)治療的外傷性腦脊液漏僅占2.4%。2)早期手術(shù)的指征 ①腦脊液切口漏（皮漏）；②顱骨骨折裂隙超過(guò)3mm；③腦脊液漏出量歷經(jīng)1周仍不減少；④并發(fā)腦膜炎及慢性鼻炎，感染控制后；⑤持續(xù)性顱內(nèi)積氣，有占位效應(yīng)，疑為張力性氣顱者；⑥額骨廣泛性骨折累及鼻副竇等；⑦傷后2周后發(fā)生的遲發(fā)性或復(fù)發(fā)性漏液；⑧開(kāi)放性顱腦創(chuàng)傷或顱內(nèi)血腫合并腦脊液漏者可根據(jù)病情一期手術(shù)修復(fù)。3)顱內(nèi)修補(bǔ)法-腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù) ①多數(shù)腦脊液鼻漏為篩竇或額竇骨折所致，一側(cè)鼻漏多來(lái)自同側(cè)的鼻竇骨折，可經(jīng)患側(cè)額部骨瓣開(kāi)顱；雙側(cè)鼻漏或骨折跨越兩側(cè)鼻副竇者多行雙側(cè)額部或冠狀骨瓣開(kāi)顱。②將硬膜自額竇后壁、眶頂、蝶骨嵴、雞冠和篩板區(qū)小心分離，可發(fā)現(xiàn)骨折和漏口，漏孔所在部位硬膜常增厚并陷入骨縫中，應(yīng)盡量靠近顱骨分離、剔除，并避免擴(kuò)大瘺口。③如硬膜外顯露不良或瘺口過(guò)大，經(jīng)硬膜外修補(bǔ)困難者，可經(jīng)硬膜下依次探查額竇后壁、篩板和鞍內(nèi)、鞍旁、過(guò)度氣化的蝶骨大翼部。4)顱內(nèi)修補(bǔ)法-腦脊液耳漏修補(bǔ)術(shù) ①巖骨縱行骨折累及鼓室蓋，腦脊液直接進(jìn)入中耳腔并經(jīng)破裂的骨膜流入外耳道，屬迷路外耳漏；巖骨橫行骨折累及迷路，使蛛網(wǎng)膜下腔與中耳腔相交通者屬于迷路內(nèi)耳漏。②常以顳枕骨瓣修補(bǔ)顱中窩耳漏，骨瓣基底應(yīng)盡量靠近中顱窩底。③迷路內(nèi)耳漏也可經(jīng)枕下入路與巖骨后面修補(bǔ)，術(shù)畢不放置引流。④瘺口位于后顱窩者可采用枕下乙狀竇后或乙狀竇前入路、經(jīng)幕上下聯(lián)合入路、經(jīng)顳-巖-迷路等入路進(jìn)行修補(bǔ)。5)顱外修補(bǔ)法 ①目前經(jīng)顱外入路修補(bǔ)腦脊液漏的常用方法有經(jīng)鼻顯微鏡下修補(bǔ)、長(zhǎng)翼鼻鏡下修補(bǔ)和經(jīng)鼻內(nèi)鏡修補(bǔ)三種，以經(jīng)鼻內(nèi)鏡修補(bǔ)效果最為確切。6)手術(shù)注意事項(xiàng) ①無(wú)論何種材料固定，均應(yīng)在漏口周圍制造創(chuàng)面，刮除粘膜和骨膜，露出骨面。②移植材料要足夠大。③顱內(nèi)外修補(bǔ)術(shù)后應(yīng)繼續(xù)保持臥位、頭高30°，酌情使用緩瀉劑，保持鼻咽腔清潔，必要時(shí)使用降顱壓藥物、選用敏感的易于透過(guò)血-腦屏障的抗生素。7)顱內(nèi)、顱外修補(bǔ)術(shù)失敗的常見(jiàn)原因 ①漏口位置判斷不準(zhǔn)確。②漏口在不同部位形成多發(fā)。③損傷部位大或深在。④修補(bǔ)材料選擇不當(dāng)或不夠大。⑤顱內(nèi)壓過(guò)高，影響移植物存活。⑥并發(fā)感染，如化膿性腦膜炎或腦膜腦炎。⑦并發(fā)自發(fā)性或醫(yī)源性腦脊液漏。8)腦脊液傷口漏的治療 一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即處理；先予以非手術(shù)治療，同時(shí)于重新修補(bǔ)的術(shù)野局部放置硅膠管經(jīng)皮下隧道引流腦脊液，或在距傷口漏以外頭皮完好處行腦室穿刺，或行對(duì)側(cè)腦室穿刺持續(xù)引流，或經(jīng)腰穿置管引流腦脊液，并調(diào)整引流量至漏口停止溢液為度。2017年02月16日
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杜世偉主任醫(yī)師 深圳大學(xué)附屬華南醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦脊液充滿蛛網(wǎng)膜下腔，對(duì)腦及脊髓組織起到保護(hù)和營(yíng)養(yǎng)作用，在一些先天、后天異?；蚴中g(shù)或外傷后，可經(jīng)破裂部位以及一些人體自然地解剖通道與體外溝通，形成腦脊液漏。腦脊液漏最大的危害是可以形成顱內(nèi)感染，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。最常見(jiàn)的臨床類型是鼻漏和耳漏，當(dāng)然，在一些少見(jiàn)的病例可以見(jiàn)到從一些瘺口內(nèi)滲出。治療方式包括保守及手術(shù)治療。保守治療多采用特殊體位臥床，結(jié)合藥物治療。手術(shù)主要分為兩部分，一步是瘺口部位的定位，第二步是手術(shù)修補(bǔ)方法，包括經(jīng)鼻修補(bǔ)，開(kāi)顱修補(bǔ)等方法。2012年01月02日3157
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吳彥橋主任醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 目前我科完成腦脊液漏修補(bǔ)多例，總結(jié)腦脊液漏發(fā)生的原因有以下幾種：1. 自發(fā)性腦脊液漏：即無(wú)明顯誘因出現(xiàn)的鼻子流清水，有的伴有空蝶鞍。男女均有。腦脊液漏最常發(fā)生的位置有篩板、蝶竇外側(cè)壁。一般發(fā)生在中年女性的空蝶鞍患者有高血壓、肥胖、月經(jīng)不調(diào)、頭痛或頭部脹痛等，部分患者合并糖尿病。2. 外傷性腦脊液漏： 多發(fā)生于額竇后壁、中顱窩底等部位。就診于耳鼻喉科的多發(fā)生在篩板和額竇后壁，手術(shù)可在鼻內(nèi)鏡下或結(jié)合額竇鼻外進(jìn)路完成，很少需要開(kāi)顱手術(shù)。3. 醫(yī)源性腦脊液鼻漏： 我科開(kāi)展多年鼻內(nèi)鏡手術(shù)無(wú)此并發(fā)癥，有個(gè)別外地小醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者。可根據(jù)漏的位置在鼻內(nèi)鏡下修補(bǔ)成功。4. 腦膜腦膨出： 腦膜腦膨出是一種先天性畸形，顱底發(fā)育缺陷所致，腦膜腦膨出在鼻腔內(nèi)類似鼻息肉，如果沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)，不做鼻竇CT，有可能將腦膜腦膨出按鼻息肉手術(shù)，術(shù)后可致腦脊液鼻漏。目前腦膜腦膨出均可在鼻內(nèi)鏡下或結(jié)合小切口的額竇Lynch 完成手術(shù)，不需開(kāi)顱。腦脊液漏的檢查方法：1. 自我檢查法：低頭時(shí)有一連串的清水樣液體流出，尤其用力時(shí)流出較多。可用白紗布接著，等紗布干后檢查紗布，如果紗布是干的硬的說(shuō)明是鼻涕，如果紗布是軟的濕的說(shuō)明是腦脊液。2.到大醫(yī)院檢查：按腦脊液生化檢查。3.查一種轉(zhuǎn)鐵蛋白。2009年08月27日15429
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