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高陽(yáng)副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 鞍區(qū)腫瘤常見(jiàn)的腫瘤包括垂體瘤、顱咽管瘤、生殖細(xì)胞瘤、拉克氏囊腫、腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、神經(jīng)鞘瘤等。對(duì)于鞍區(qū)腫瘤,根據(jù)其生長(zhǎng)的特點(diǎn),經(jīng)鼻入路鞍區(qū)腫瘤切除術(shù)已經(jīng)成為非常重要的一種治療方式。 雖然該入路具有直接、損傷小、恢復(fù)快等眾多特點(diǎn),然而,腫瘤切除后,腦脊液漏成為該手術(shù)進(jìn)一步發(fā)展的瓶頸。很多鞍區(qū)腫瘤放療后,也會(huì)繼發(fā)腦脊液漏,因?yàn)槟X脊液漏如果不能處理好,往往會(huì)導(dǎo)致患者低顱壓頭痛,繼發(fā)性腦出血、顱內(nèi)感染,腦積水甚至危及患者生命。 腦脊液漏原因很多,其治療方式有哪些呢?首先,術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦脊液漏,要一期進(jìn)行認(rèn)真多層修補(bǔ),修補(bǔ)材料包括人工腦膜、闊筋膜、自體脂肪、肌肉、骨片、生物蛋白膠、鼻中隔粘膜瓣等。這些材料可以根據(jù)漏的流量大小隨機(jī)搭配,如低流量漏:人工腦膜+膠水或+脂肪,而高流量漏:人工腦膜+脂肪+修補(bǔ)片或+鼻中隔粘膜瓣等多層修補(bǔ)方式。 其次,術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏,如果為低流量漏,去枕平臥或+腰大池引流;高流量漏很難通過(guò)保守治療恢復(fù),盡快手術(shù)修補(bǔ)。 當(dāng)然,手術(shù)修補(bǔ)是腦脊液漏最后一種有效的方式,修補(bǔ)效果跟腦脊液漏局部缺損的特點(diǎn),漏的程度,醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和修補(bǔ)技巧息息相關(guān)! 高陽(yáng)醫(yī)學(xué)博士擅長(zhǎng):內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù),內(nèi)鏡下腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)。(已開(kāi)通好大夫咨詢(xún)問(wèn)診) 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科腦脊柱腫瘤2021年07月28日
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高陽(yáng)副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 垂體瘤發(fā)病檢出率呈逐年升高趨勢(shì)。具有內(nèi)分泌功能的垂體瘤可引起各種各樣的臨床癥狀,比如閉經(jīng)、泌乳、不孕、不育、陽(yáng)痿、四肢粗大、肥胖無(wú)力等;無(wú)分泌功能的垂體瘤發(fā)病隱匿,通常腫瘤體積較大壓迫視交叉、視神經(jīng)等周?chē)窠?jīng)結(jié)構(gòu)導(dǎo)致視物模糊或者失明時(shí)才引起患者高度重視。除PRL型垂體瘤可首選藥物治療外,大多數(shù)垂體瘤以手術(shù)治療為主。 正常情況下,鞍膈將垂體和大腦分隔開(kāi)來(lái)。然而,手術(shù)過(guò)程中,為達(dá)到腫瘤的最大程度切除,往往會(huì)伴有腦脊液漏,其分為低流量漏和高流量漏。 腦脊液漏出現(xiàn)的原因主要包括 1.鞍膈先天發(fā)育不全或缺損;2.腫瘤與鞍膈粘連密切;3.腫瘤突破鞍膈向上生長(zhǎng)。 腦脊液漏的出現(xiàn),嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,往往會(huì)導(dǎo)致患者低顱壓頭痛,繼發(fā)性腦出血、顱內(nèi)感染,腦積水甚至危及患者生命,因此腦脊液漏的治療和管理非常重要,需要有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì),悉心協(xié)作,才能將漏的危害降至最低!高陽(yáng)醫(yī)學(xué)博士擅長(zhǎng):內(nèi)鏡下經(jīng)鼻垂體瘤切除術(shù)、腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)等復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科腦脊柱腫瘤2021年07月28日
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唐曉杰主治醫(yī)師 濱醫(yī)煙臺(tái)附院 脊柱外科 各位朋友,大家好,有的人會(huì)問(wèn)我長(zhǎng)時(shí)間低頭玩手機(jī)會(huì)造成腦子漏水,這是真的嗎。 是的,腦子會(huì)露出一種叫腦積液的水。 腦積液是由側(cè)腦室的脈絡(luò)叢產(chǎn)生的位于硬膜囊內(nèi)對(duì)我們的腦和脊髓起到營(yíng)養(yǎng)支持和保護(hù)的作用。 一旦硬膜囊破裂,就會(huì)出現(xiàn)腦積液漏造成一系列的臨床癥狀。 那么硬膜囊為什么會(huì)破裂呢。 一方面。 因?yàn)檫@部分病人的硬脊膜相對(duì)比較薄弱,容易破裂,另外一方面長(zhǎng)期低頭玩手機(jī)等行為。 會(huì)造成我們?cè)净顒?dòng)力度都很大的頸胸交界處,活動(dòng)范圍更大了。 久而久之,脊柱關(guān)節(jié)退變?cè)錾?,形成骨刺骨刺刺破硬膜囊?huì)出現(xiàn)腦肌肉。 據(jù)歐美相關(guān)報(bào)道約1/3的司法青島捷路的病人均是由脊柱關(guān)節(jié)退變?cè)錾纬傻墓谴趟斐傻摹? 所以如果您已經(jīng)刷了很長(zhǎng)時(shí)間的手機(jī)趕快把手機(jī)放下活動(dòng)一下吧,小心腦子漏水哦。2021年03月10日
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張維天主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 顱腔與鼻腔環(huán)境,主要依靠:骨質(zhì)+腦膜隔離。也就是我們常說(shuō)的“防水材料”??梢韵胂蟪梢粋€(gè)裝滿(mǎn)腦組織的“罐子”(顱骨),外面再套了個(gè)“塑料袋”(腦膜)。那么腦脊液鼻漏按照病因分類(lèi),除了先天性的顱底缺損以外,后天性的常見(jiàn)有4類(lèi):1.外傷性、2.醫(yī)源性;3、自發(fā)性。4.腫瘤占位外傷性:多有頭部外傷史,造成顱底骨質(zhì)缺損。也就是在巨大外力,比如車(chē)禍、意外等,造成“罐子底/側(cè)面”裂開(kāi)了,或者直接缺了幾塊。這種時(shí)候,因?yàn)橥饷孢@層“塑料袋”有一定韌性,可能不一定馬上就會(huì)破掉,還能靠著腦膜頂一段時(shí)間。但是顱壓一大,說(shuō)不定哪天這層防水膜就會(huì)破掉。腦脊液就從缺口進(jìn)入鼻腔,形成腦脊液鼻漏。醫(yī)源性:多由于手術(shù)造成。比如可能涉及顱底區(qū)域的手術(shù),如垂體瘤等。自發(fā)性。自身顱底骨質(zhì)先天薄弱/骨質(zhì)疏松,加上肥胖等其他因素,造成更容易出現(xiàn)腦脊液鼻漏。腫瘤占位。顱底腫瘤生長(zhǎng),造成顱底骨質(zhì)缺損。這類(lèi)患者也會(huì)產(chǎn)生腦脊液鼻漏的癥狀。以下為本院診治過(guò)的腦脊液鼻漏的部分典型病例,現(xiàn)分享診治經(jīng)驗(yàn)如下。腦脊液鼻漏的小兒患者首先介紹的是,腦脊液鼻漏的小兒患者。我們團(tuán)隊(duì)診治過(guò)的小兒患者,有年齡小至10月余的典型病例。除了腦脊液鼻漏診斷、治療上面的難點(diǎn),修補(bǔ)手術(shù)是否足夠微創(chuàng),是否會(huì)影響小兒遠(yuǎn)期顏值等這些問(wèn)題,也備受家長(zhǎng)關(guān)注。綜合這些因素,腦脊液鼻漏中的小兒患者給醫(yī)生操作的精細(xì)化程度提出了更高的要求。張X涵,患兒女,10月半。因“反復(fù)清水樣鼻溢伴呼吸有鼾聲10月余“入院。患兒出生若干天后即出現(xiàn)呼吸有鼾聲,左鼻腔清水樣溢液。出生1月后鼻溢液逐漸消失,每有感冒病史后鼻溢復(fù)發(fā),半月后好轉(zhuǎn)。查體:左側(cè)鼻腔內(nèi)占位,左鼻根部稍有隆起,現(xiàn)無(wú)清亮液體自鼻孔流出。外院CT示:左側(cè)鼻腔內(nèi)腦膜膨出,腦脊液鼻漏。結(jié)合患者病史,查體,輔助檢查等結(jié)果,目前診斷明確,保守治療無(wú)效,擬完善術(shù)前準(zhǔn)備,擇期全麻行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中切除膨出腦組織,修繕漏口。數(shù)日后行鼻內(nèi)鏡下術(shù)腔探查見(jiàn)術(shù)區(qū)完好,患兒術(shù)后恢復(fù)良好,予以出院。像這位小朋友,就是因?yàn)轱B底骨質(zhì)缺損,導(dǎo)致的腦脊液鼻漏。那她為什么會(huì)有腦膜腦膨出呢?因?yàn)樾∨笥岩卓摁[,導(dǎo)致顱壓易升高,顱腔內(nèi)部壓力增大,自然會(huì)找地方釋放,腦膜腦組織就會(huì)往顱骨缺損處跑,形成“腦膜腦膨出”。腦膜腦組織進(jìn)入鼻腔,導(dǎo)致鼻腔狹窄,呼吸不暢,自然就會(huì)張口呼吸,也就是“打鼾”。整理一下思路:顱骨缺損+小兒哭鬧→顱壓升高,腦膜腦膨出→鼻腔占位→打鼾。為什么平時(shí)沒(méi)有腦脊液鼻漏呢?因?yàn)榕虺龅哪X膜腦組織暫時(shí)堵住了顱底缺損,臨時(shí)充當(dāng)了不應(yīng)該充當(dāng)?shù)摹胺浪牧稀?,長(zhǎng)期會(huì)影響智力發(fā)育。所以,我們的工作簡(jiǎn)而言之就是,切除膨出的組織,修補(bǔ)顱底缺損。申X悰,患兒男,2歲8月。因“反復(fù)右鼻腔清水樣鼻溢1年余”入院?;純鹤猿錾?月出現(xiàn)右側(cè)鼻腔流出澄清液體,量中等,間歇性,頭低位、側(cè)位均能流出液體,當(dāng)時(shí)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院兒科就診,檢查后診斷為“后天性腦膜膨出”,未行特殊處理,至今上述癥狀無(wú)緩解。今為進(jìn)一步診治,遂至我院門(mén)診就診,門(mén)診擬“后天性腦膜膨出”收入院。查體:中鼻道見(jiàn)暗紅色囊性物堵塞右側(cè)鼻腔,表面光滑,未能完整窺及全貌。頭低位時(shí)可見(jiàn)少量清水樣液自右側(cè)前鼻孔流出。本院CT:右側(cè)前顱底骨質(zhì)不連續(xù),右側(cè)鼻腔軟組織密度灶,腦膜膨出可能。擇期行鼻內(nèi)腦膨出物切除術(shù),術(shù)中鼻內(nèi)鏡下見(jiàn)右側(cè)鼻腔充滿(mǎn)膨出的腦組織,遂切除后送病理,并用皮瓣填補(bǔ)缺損。術(shù)順,病人安返病房。數(shù)日后行鼻內(nèi)鏡下清理術(shù)腔,見(jiàn)鼻中隔皮瓣修復(fù)貼合好,且未見(jiàn)腦脊液漏。患兒術(shù)后情況良好,數(shù)日后予以出院。這位患兒,也是一樣的問(wèn)題,先天的顱底骨質(zhì)缺損,形成腦膜腦膨出+腦脊液鼻漏。但是在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院兒科無(wú)法治療,以“后天性腦膜膨出”出院。耽誤1年后,才找到我們團(tuán)隊(duì)進(jìn)行手術(shù)??破展ぷ骱突颊呓逃闹匾裕梢?jiàn)一斑。管X軒,患者男,6歲。因“頭部外傷后腦脊液鼻漏3年?!比朐?。查體未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查:2015-7-17 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院 CT示:雙側(cè)額骨及顳骨、蝶骨大翼、左上頜竇前壁、左側(cè)鼻骨、兩側(cè)眶內(nèi)側(cè)壁、犁骨、篩骨骨折,雙側(cè)額部皮下血腫,雙側(cè)篩竇及上頜竇滲出性改變。2018-7-11 CT報(bào)告:1.額骨陳舊性骨折后,右篩竇形態(tài)欠光整,右側(cè)前顱窩骨壁不完整,考慮骨折后改變。入院后于2018.07.23行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好,予以出院。這位患兒,即典型的外傷后腦脊液鼻漏。我們團(tuán)隊(duì)的處理經(jīng)驗(yàn)豐富,修補(bǔ)順利。術(shù)前:當(dāng)然兒童腦脊液鼻漏患者相對(duì)少見(jiàn),臨床上更多的還是成人腦脊液鼻漏患者居多。我們常規(guī)的診治流程是:明確診斷,畢竟一個(gè)手術(shù)不是隨隨便便做的。A.病史:頭部外傷史、腦膜炎史、咳嗽/噴嚏/哭鬧等顱壓增高誘因事件B.檢驗(yàn):鼻腔的“清水”是不是腦脊液成分C.檢查:電子鼻鏡、CT、MR、ECT,一方面從影像上確認(rèn)是否存在顱底缺損,另一方面為修補(bǔ)手術(shù)指明方向,該重點(diǎn)檢查哪些位置,以免遺漏小的漏點(diǎn)。完善檢查,排除禁忌癥后,手術(shù)修補(bǔ)。術(shù)后內(nèi)鏡探查,確認(rèn)修補(bǔ)成功。觀察無(wú)礙后,出院。定期隨訪規(guī)范的流程,是為了提高手術(shù)成功率,看似繁瑣,實(shí)則為患者的健康保駕護(hù)航。下面介紹我們的成人患者部分典型病例。浦X鳳,患者女,55歲。因“右側(cè)鼻腔溢液8個(gè)月”入院。查體未見(jiàn)模型預(yù)測(cè)。輔助檢查:腦脊液生化:糖 4.49 mmol/L↑。ECT報(bào)告示右側(cè)篩竇頂部濃聚灶,提示右側(cè)篩竇頂部腦脊液漏可能性大。行鼻腔探查術(shù)見(jiàn)鼻咽部有清亮液體下流,蝶篩隱窩處見(jiàn)液體搏動(dòng)。擇期行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)順利,術(shù)后恢復(fù)良好,予以出院。腦脊液鼻漏位置位于右蝶竇內(nèi)上角橫行骨隙。董X聚,患者男,46歲。2015年12月22日至外院行CT檢查示腦脊液鼻漏,并于外院行腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù),約術(shù)后半年再次出現(xiàn)鼻漏,量較多、持續(xù)滲出。遂于2016年8月23日至我科門(mén)診就診,門(mén)診檢查后擬以“腦脊液鼻漏術(shù)后”收治入院治療。電子鼻咽喉鏡:左側(cè)鼻腔鼻內(nèi)鏡術(shù)后改變,捏鼻鼓氣局部有膨出,少許清亮液體流出。擬行手術(shù)。術(shù)前影像術(shù)后一年隨訪,檢查示手術(shù)效果好。脫X玉,患者男,36歲。因“腦脊液修補(bǔ)術(shù)后鼻漏較前好轉(zhuǎn),仍有少量腦脊液漏出”轉(zhuǎn)至我科。患者于入院前6月遭受頭部外傷,傷后一月出現(xiàn)鼻腔間歇性流出清水樣液體,于2016年10月17日入我院神經(jīng)外科進(jìn)行手術(shù)治療?;颊咝g(shù)后腦脊液鼻漏較前有所好轉(zhuǎn),仍有少量腦脊液漏出,現(xiàn)為進(jìn)一步治療,轉(zhuǎn)至我科。查體:見(jiàn)鼻腔有少量滲出。生化檢驗(yàn)報(bào)告(鼻溢X液):腦脊液糖 3.36 mmol/L↑。CT報(bào)告檢查報(bào)告:右側(cè)額骨、眼眶、篩竇多處骨折術(shù)后改變,局部額骨缺損。附見(jiàn)右側(cè)篩竇積液。完善相關(guān)檢查后,行腦脊液修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中鼻內(nèi)鏡下見(jiàn)右側(cè)鼻腔嗅裂有清亮液體,暴露篩頂后見(jiàn)較大面積顱底骨質(zhì)缺損,有腦膜腦組織膨出,伴有清亮液體流出。遂切除膨出腦組織及腦膜,瓣膜修補(bǔ)漏口,術(shù)順,病人安返病房。數(shù)日后行鼻內(nèi)鏡下探查見(jiàn)雙側(cè)鼻腔術(shù)后改變,瓣膜生長(zhǎng)良好,未見(jiàn)液體漏出。清除鼻腔內(nèi)陳舊痂皮及納西棉,見(jiàn)右側(cè)額竇后壁有清涼液體流出,患者術(shù)后一般情況可,擬五日后再次行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)。本次術(shù)后未見(jiàn)明顯鼻腔滲液,患者術(shù)后恢復(fù)良好,予以出院。像這位患者,因?yàn)轭^部外傷造成了顱底的多處骨折,因而自然處理起來(lái)也會(huì)相對(duì)復(fù)雜一些。這也是為何在神經(jīng)外科進(jìn)行顱底修補(bǔ)手術(shù)之后,患者仍存在腦脊液鼻漏的原因。我們團(tuán)隊(duì)在處理此類(lèi)復(fù)雜腦脊液鼻漏病例上積累了不少經(jīng)驗(yàn)。此外,為了保證修補(bǔ)手術(shù)的成功,我們?cè)谛扪a(bǔ)術(shù)后,還會(huì)常規(guī)進(jìn)行內(nèi)鏡探查,以排除“漏網(wǎng)之魚(yú)”。術(shù)前CT薛X飛,患者男,32歲。因“持續(xù)左側(cè)鼻內(nèi)流出澄清液體1月余”入院。患者1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)鼻腔流出澄清液體,量中,頭低位、側(cè)位均能流出液體。為求進(jìn)一步診治,來(lái)我院就診。查體:低頭時(shí)可見(jiàn)清亮液體從左側(cè)鼻腔流出。生化檢驗(yàn)報(bào)告(鼻溢液):腦脊液糖 4.78 mmol/L ↑。本院MRI報(bào)告:1.空泡蝶鞍。2.蝶竇積液。3.附見(jiàn):腦積水,腦室擴(kuò)張。結(jié)合患者體征及檢查結(jié)果提示患者左側(cè)蝶竇腦脊液鼻漏可能,建議擇期行腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。鼻內(nèi)鏡下見(jiàn)左側(cè)鼻腔嗅裂有清亮液體,仔細(xì)探查鞍底見(jiàn)鞍后骨質(zhì)缺損,缺損口有波動(dòng)性清亮液體流出,遂修補(bǔ)漏口。手術(shù)順利,患者術(shù)后恢復(fù)良好,予以出院。顧X寬,患者男,47歲。因“左側(cè)鼻腔流清水20余年”入院。患者30年前腦部撞擊傷后行手術(shù)治療,術(shù)后3年開(kāi)始出現(xiàn)左側(cè)鼻腔流清水,低頭時(shí)顯著,未予重視。1月前患者于我院就診,查電子鼻咽鏡示:鼻腔內(nèi)未見(jiàn)明顯流液。副鼻竇MRI增強(qiáng)示:左側(cè)額竇后緣骨皮質(zhì)可疑欠連貫。于當(dāng)?shù)乇J刂委?月無(wú)明顯好轉(zhuǎn)?,F(xiàn)患者再次來(lái)我院就診,收治入院,以?xún)?nèi)鏡手術(shù)來(lái)顱底探查術(shù)+腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中鼻內(nèi)鏡下見(jiàn)左側(cè)鼻腔中鼻道有清亮液體,暴露篩頂,見(jiàn)局部顱底骨質(zhì)缺損,有腦膜腦組織膨出,伴有清亮液體流出,并且見(jiàn)額竇后壁有缺損及清亮液體流出。遂切除膨出腦組織及腦膜,修繕漏口,術(shù)后對(duì)癥支持治療。數(shù)日后行鼻腔探查清理術(shù),患者恢復(fù)良好,予以出院。像這位患者的經(jīng)歷,也是一例典型的外傷后腦脊液鼻漏。多年前的頭部外傷,造成顱底骨質(zhì)缺損。但因?yàn)轱B腔與鼻腔間的分隔結(jié)構(gòu)包括:骨質(zhì)、腦膜。因此在顱底骨質(zhì)缺損形成后,而腦膜未破裂前,尚不會(huì)有腦脊液鼻漏表現(xiàn)。在遇到使顱壓增高的情況,比如咳嗽、打噴嚏等常規(guī)生活動(dòng)作,突破了這殘存的“防水結(jié)構(gòu)”,腦脊液鼻漏就會(huì)形成。具體腦脊液鼻漏的流速與缺損部位的大小相關(guān)。缺損大,一般來(lái)講相應(yīng)的腦脊液漏的流速更快。于X宇,患者男,54歲。因“反復(fù)清水樣鼻溢液1年,加重5月”入院?;颊?年前開(kāi)始反復(fù)出現(xiàn)左側(cè)鼻腔清水樣溢液,近5月來(lái)加重,夜間側(cè)臥位時(shí)溢液明顯增多?;颊咦允?6年前因頭部外傷于外院接受“左視神經(jīng)減壓術(shù)(左額入路,經(jīng)硬腦膜切開(kāi))”,術(shù)后患者開(kāi)始出現(xiàn)左鼻腔清水樣溢液,被診斷為“腦脊液鼻漏”,反復(fù)持續(xù)4年后自止。但于1年前復(fù)發(fā),具體復(fù)發(fā)原因不詳,伴左眼視力減退、外斜。現(xiàn)為求進(jìn)一步診治,門(mén)診擬“腦脊液鼻漏,左眼外斜視”收住入院。生化檢驗(yàn)報(bào)告(鼻溢液):腦脊液糖 6.11mmol/L ↑。MRI報(bào)告:左側(cè)額部術(shù)后改變,左側(cè)額竇、蝶竇及篩竇積液。擇期行腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中探查見(jiàn)篩竇內(nèi)見(jiàn)膿血分泌物,后組篩竇篩頂可見(jiàn)骨折端及腦組織膨出、腦脊液溢出。遂修補(bǔ),術(shù)畢,病人安返病房。數(shù)日后行鼻內(nèi)鏡下鼻腔清理術(shù),見(jiàn)黏膜瓣修補(bǔ)顱底骨質(zhì)缺損區(qū)域瓣膜生長(zhǎng)良好,未見(jiàn)液體漏出。病人術(shù)后恢復(fù)情況良好,予以出院。吳X琴,患者女,52歲。因“鼻腔流清亮分泌物1年”入院。患者1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)鼻腔流出清亮分泌物,前傾位時(shí)鼻腔分泌物增加,無(wú)明顯異味、無(wú)外傷史,患者就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,檢查后診斷為左蝶竇炎,予以鼻噴劑、口服藥物治療(具體不詳),癥狀無(wú)緩解?;颊咚炀驮\我科門(mén)診,檢查考慮腦脊液鼻漏,為求進(jìn)一步診治,以“腦脊液鼻漏”收住入院。查體:雙鼻腔通暢,下甲肥大,鼻竇區(qū)無(wú)壓痛,前傾位鼻咽部可見(jiàn)清亮分泌物。鼻竇CT及鼻竇MRI:左側(cè)前篩可見(jiàn)顱底骨質(zhì)缺損。生化檢驗(yàn)報(bào)告:腦脊液糖 4.99 mmol/L ↑?;颊吣X脊液鼻漏診斷明確,行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)左側(cè)蝶竇隱窩處腦組織膨隆向竇腔,隆起最高點(diǎn)可見(jiàn)局部黏膜破損,清亮液體溢出。予以切除膨出組織,修補(bǔ)顱底缺損,術(shù)畢,安返病房?;颊咝g(shù)后恢復(fù)良好,予以出院,我科隨診。徐X東,患者男,46歲。因“反復(fù)化膿性腦膜炎發(fā)作40年”入院?;颊?0年前曾有頭頂?shù)洞虃?,具體情況不詳。27年前出現(xiàn)化膿性腦膜炎,后每4-5年發(fā)作一次,2016年發(fā)作2次,2017年8月發(fā)作一次,保守治療后可好轉(zhuǎn)。5年前食用刺激性食物和低頭時(shí)鼻腔流出澄清液體,量少,平常未見(jiàn)。外院查MRI提示:腦脊液雙側(cè)篩竇漏,右額葉軟化灶伴穿通畸形,左側(cè)額葉軟化灶。門(mén)診 擬“腦脊液鼻漏”收入院進(jìn)一步診治。安排鼻內(nèi)鏡下腦脊液修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中見(jiàn)篩頂處骨質(zhì)缺損約1CM*1CM,腦組織由右向左從左側(cè)篩頂膨出,突入后篩。篩頂周?chē)星辶烈后w溢出。射頻刀徹底切除腫物,人工腦膜修補(bǔ)顱底缺損。術(shù)畢,安返病房。數(shù)日后行鼻內(nèi)鏡下清理術(shù)腔,見(jiàn)左側(cè)篩頂骨質(zhì)缺損處修補(bǔ)完整,少量肉芽組織增生,無(wú)腦脊液漏?;颊咝g(shù)后恢復(fù)良好,予以出院,我科隨診。羅X云,患者男,54歲。因“反復(fù)左側(cè)鼻內(nèi)流出澄清液體8月余?!比朐骸;颊?月余前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)鼻腔流出澄清液體,量中,頭低位、側(cè)位均能流出液體,前傾位液體較多。偶有頭痛,頭痛位于枕部。于外院就診,考慮腦脊液鼻漏,并行“經(jīng)蝶手術(shù)修復(fù)”(具體不詳,未見(jiàn)出院小結(jié))。患者自訴術(shù)后仍有澄清液體流出,外院頜面部CT示:左側(cè)蝶骨骨皮質(zhì)走行扭曲,左側(cè)翼突密度減低?,F(xiàn)為進(jìn)一步診治,來(lái)我院就診,門(mén)診擬“腦脊液鼻漏”收入院。查體:左側(cè)中鼻道見(jiàn)清水樣液體留出,未見(jiàn)膿性分泌物。鼻咽鏡報(bào)告示腦脊液鼻漏術(shù)后改變。患者有明確手術(shù)指征,安排于2018.01.05行腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中見(jiàn)左側(cè)蝶竇外側(cè)區(qū)有清亮液體溢出,進(jìn)一步探查見(jiàn)側(cè)隱窩入口區(qū)陳舊脂肪組織、頂壁腦組織、下壁囊腫樣組織膨出,有清亮液體流出。遂射頻刀凝固切除膨出組織、修補(bǔ)顱底骨質(zhì)缺損區(qū)。術(shù)畢,安返病房。數(shù)日后行鼻內(nèi)鏡下清理術(shù)腔,觀察見(jiàn)術(shù)區(qū)無(wú)活動(dòng)性出血及滲液。患者術(shù)后恢復(fù)良好,予以出院,我科隨診。張X華,患者女,44歲。因“低頭右鼻流清水涕伴咳嗽40余天”入院。查體:鼻腔可見(jiàn)清亮液體。輔助檢查:2018-03-21 鼻腔液體腦脊液生化(外院):腦脊液糖 3.0mmol/L。2018-03-27 外院頭顱CT:右側(cè)額葉、左側(cè)枕葉少許缺血灶,空炮蝶鞍。2018-04-03 喉鏡報(bào)告:右側(cè)嗅裂有清亮液體,腦脊液鼻漏。2018-04-12 ECT報(bào)告:右側(cè)篩竇部位放射性聚集影,提示右側(cè)篩頂或嗅裂部位腦脊液漏可能大。入院后分別于2018-04-09表麻下行鼻腔探查術(shù)與2018-04-09局部神經(jīng)阻滯下行腰椎穿刺術(shù)明確腦脊液鼻漏的位置,于2018-04-12全麻下行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)過(guò)程順利,術(shù)后恢復(fù)良好,予以出院。術(shù)前:潘X衛(wèi),患者女,60歲。車(chē)禍外傷后8月,發(fā)現(xiàn)右側(cè)鼻腔流清亮液體4月余。查體未見(jiàn)異常。輔助檢查:2018-03-20 MRI報(bào)告1.右側(cè)上頜竇、蝶竇粘膜增厚。2018-04-17 喉鏡報(bào)告:右側(cè)鼻腔清潔,未見(jiàn)明顯流液。腦脊液鼻漏?入院后于2018-4-20行腰椎穿刺造影術(shù)明確漏口位置后,于2018-4-23全麻下行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù),術(shù)中附見(jiàn)上頜竇真菌性鼻竇炎故同時(shí)予以上頜竇病損切除術(shù),手術(shù)過(guò)程順利,術(shù)后病情穩(wěn)定,出院。術(shù)前:向X琎,患者女,28歲。車(chē)禍外傷后左側(cè)鼻腔流清亮液體1月余。查體未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查:2018-04-12 ECT報(bào)告1.左側(cè)蝶竇內(nèi)放射性聚集影,提示蝶竇上壁處腦脊液漏可能大。2018-04-13 MRI報(bào)告1.雙側(cè)額竇、上頜竇、篩竇及蝶竇粘膜增厚,建議CT檢查明確鼻咽部骨質(zhì)情況。入院后于2018-4-11局麻下行腰椎穿刺造影術(shù),明確腦脊液鼻漏口位于蝶竇壁。于2018-4-12全麻下行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)過(guò)程順利,術(shù)后恢復(fù)良好,出院。術(shù)前:衛(wèi)X芳,患者女,48歲。因“反復(fù)左側(cè)鼻內(nèi)流出澄清液體4年余”入院。查體見(jiàn)中鼻道左側(cè)見(jiàn)清水樣液體。輔助檢查:2018-05-02 副鼻竇MRI增強(qiáng):1.雙側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇炎癥,左側(cè)上頜竇小粘膜囊腫。2.雙側(cè)鼻咽部粘膜腫脹、增厚。入院后分別于2018-04-27局部神經(jīng)阻滯下行腰椎穿刺術(shù)明確腦脊液鼻漏的位置,于2018-04-30全麻下行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù),手術(shù)過(guò)程順利,術(shù)后一般情況可,出院。畢X峰,患者男,37歲。因“右鼻漏液1周?!比朐?。查體見(jiàn)右側(cè)嗅裂清亮液體流出。輔助檢查:2018-05-09 生化檢驗(yàn)報(bào)告:腦脊液糖 3.75 mmol/L ↑。2018-05-10 SPECT/CT斷層融合顯像示:1.右側(cè)嗅裂區(qū)、右側(cè)上頜竇出現(xiàn)放射性聚集影,提示右側(cè)嗅裂區(qū)腦脊液鼻漏。入院后于2018-05-11全麻下行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù),手術(shù)過(guò)程順利,術(shù)后情況可,患者低頭時(shí)無(wú)清亮液體流出,睡時(shí)鼻后滴液感明顯減輕。予以出院。術(shù)前:張X麗,患者女,64歲。因“右鼻內(nèi)不自主流涕3周?!比朐?,查體可見(jiàn)低頭可見(jiàn)清亮液體從右側(cè)鼻腔流出。輔助檢查:喉鏡報(bào)告:右側(cè)鼻腔見(jiàn)清亮液體,未見(jiàn)明確源頭。鼻咽部清亮液體積聚,腦脊液鼻漏。2018-06-27 生化檢驗(yàn)報(bào)告(鼻溢液):腦脊液糖 7.05 mmol/L ↑。2018-06-27 CT報(bào)告:雙側(cè)篩竇內(nèi)少量軟組織密度影,雙側(cè)篩竇少許炎癥。2018-06-27 MRI報(bào)告:右側(cè)前顱凹底,篩竇前組內(nèi)少許T2WI高信號(hào)影,需結(jié)合臨床判斷是否為腦脊液漏出口。2018-07-06 ECT報(bào)告:右側(cè)篩竇部位出現(xiàn)放射性聚集影,提示右篩竇部位腦脊液漏?;颊呷朐汉笥?017.07.09行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)手術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好,予以出院。術(shù)前:陳X芬,患者女,51歲。因“低頭時(shí)左鼻內(nèi)不自主流液18月?!叭朐骸2轶w未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查:2018-08-08 PECT/CT斷層融合顯像示:左側(cè)蝶竇內(nèi)及左側(cè)咽后壁出現(xiàn)放射性聚集影,提示左側(cè)蝶竇腦脊液漏。入院后分別于2018.08.07以行腰椎穿刺及鞘膜內(nèi)注射+腦脊液造影以明確漏點(diǎn)位置。于2018-08-13全麻下行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修復(fù)術(shù),手術(shù)過(guò)程順利,術(shù)后雙側(cè)鼻腔無(wú)活動(dòng)性出血及異常分泌物,恢復(fù)良好,予以出院。術(shù)前:羅X江,患者男,60歲。因“左側(cè)鼻腔溢液10個(gè)月。”入院。查體可見(jiàn)左側(cè)中道見(jiàn)少許清亮液體溢出。輔助檢查:2018-09-26 生化檢驗(yàn)報(bào)告(鼻溢液):腦脊液氯 144 mmol/L ↑,腦脊液糖 3.45 mmol/L ↑,腦脊液蛋白0.95 g/L ↑。2018-09-25 CT報(bào)告:左側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇內(nèi)積液。2018-09-28 MRI報(bào)告1.左側(cè)前顱窩底骨壁不全、積液,較老片明顯。2.左側(cè)上頜竇、蝶竇積液。 3.雙側(cè)上頜竇、篩竇及額竇炎。入院后于2018.10.12全麻下行內(nèi)鏡下蝶竇開(kāi)放術(shù)、腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后患者一般情況可,予以出院。術(shù)前:樊X良,患者男,64歲。因“右側(cè)鼻間斷流清涕5月余?!比朐?。查體:右側(cè)鼻腔見(jiàn)大量清水樣分泌物。輔助檢查:2018-09-06 CT報(bào)告:右側(cè)鼻腔鼻竇占位。入院后于2018.10.15行鼻內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)+鼻腔息肉手術(shù)。術(shù)后一般情況可,予以出院。趙X元,患者男,59歲。反復(fù)頭痛、發(fā)熱、伴右側(cè)流清涕半年。查體:右側(cè)鼻道見(jiàn)少許清亮液體。輔助檢查:2018-10-23 喉鏡報(bào)告;腦脊液鼻漏。2018-10-24 MRI報(bào)告:1.雙側(cè)額前葉軟化,鼻腔積液,篩竇、左側(cè)上頜竇少量積液,考慮腦脊液鼻漏。2.雙側(cè)上頜竇少許炎癥。2018-10-26 ECT報(bào)告:右側(cè)篩竇部位出現(xiàn)放射性聚集影,提示腦脊液漏可能(右側(cè)嗅裂區(qū))?;颊呷朐汉笥?018.10.31全麻下行鼻內(nèi)鏡下腦脊液漏修補(bǔ)術(shù),手術(shù)過(guò)程順利,術(shù)后恢復(fù)良好,予以出院。王X妹,患者女,65歲。因“腦脊液鼻漏術(shù)后鼻腔分泌物增多1年余”入院。查體未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查:2018-07-11副鼻竇CT平掃(三維)右側(cè)蝶竇及篩竇內(nèi)見(jiàn)異常軟組織密度影,右側(cè)蝶竇及篩竇內(nèi)積液可能?;颊呷朐汉笥?018.11.01行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)+腦膜腦膨出組織切除+顱底重建修補(bǔ)術(shù),手術(shù)過(guò)程順利,術(shù)后一般情況可,予以出院。李X珍,患者女,68歲。因“右側(cè)鼻腔溢液1月”入院。查體見(jiàn)右側(cè)嗅裂有清亮液體流出。輔助檢查:2018-11-03 生化檢驗(yàn)報(bào)告:腦脊液氯 150 mmol/L ↑,腦脊液糖 4.53 mmol/L ↑,腦脊液蛋白 0.82g/L ↑。2018-11-06 SPECT/CT斷層融合顯像示:右側(cè)嗅裂及上鼻腔見(jiàn)液體密度影,右側(cè)前鼻孔及口腔出現(xiàn)放射性聚集影。右側(cè)前鼻孔及口腔部位出現(xiàn)放射性聚集影,提示右側(cè)嗅裂部位腦脊液漏。入院后于2018.11.07全麻下行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù),術(shù)順,術(shù)后一般情況可,予以出院。許X生,患者男,32歲。因“外傷后7年,反復(fù)腦膜炎發(fā)作4年”入院。查體:左側(cè)中道可見(jiàn)少許清亮液體溢出。輔助檢查:2019-04-19 CT報(bào)告 1.前顱窩底-左側(cè)蝶竇頂壁局部骨質(zhì)不連貫。2.兩側(cè)額葉軟化灶、局部突向左蝶竇。2019-04-19 MRI報(bào)告 1.雙額部、前顱窩底囊性灶、疝入篩竇,腦脊液鼻漏。2.雙側(cè)篩竇少許炎癥。2019-04-23 ECT報(bào)告左側(cè)篩頂出現(xiàn)放射性聚集影,提示左側(cè)篩頂腦脊液漏可能大?;颊呷朐汉笥?019.4.24全麻下行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù),手術(shù)順利,術(shù)后患者恢復(fù)良好,予以出院。陳X雯,患者女,37歲。因“右側(cè)鼻腔溢液3個(gè)月?!比朐?。查體未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查:2019-04-19 生化檢驗(yàn)報(bào)告(鼻溢液):腦脊液氯 160 mmol/L ↑,腦脊液糖 4.00 mmol/L ↑,腦脊液蛋白 0.65g/L ↑。2019-04-19 CT報(bào)告、MRI報(bào)告未見(jiàn)明顯異常。2019-04-23 ECT報(bào)告右側(cè)嗅裂處出現(xiàn)放射性聚集影,提示右側(cè)嗅裂處腦脊液漏可能?;颊呷朐汉?,于2019.5.5全麻下行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù),手術(shù)過(guò)程順利,術(shù)后恢復(fù)良好,予以出院。李X波,患者男,37歲。因“鼻腔溢液半個(gè)月?!比朐?。查體未見(jiàn)明顯異常。2019-04-20 喉鏡報(bào)告 鼻咽鏡+喉鏡:左側(cè)嗅裂向后鼻孔流清水樣液體,腦脊液鼻漏(左)。2019-04-24 SPECT/CT斷層融合顯像示:左蝶竇內(nèi)有出現(xiàn)放射性聚集影,左側(cè)鼻腔粘膜、咽后壁及口腔內(nèi)有出現(xiàn)放射性聚集影;左側(cè)蝶竇后側(cè)壁及前壁局部見(jiàn)骨皮質(zhì)不連續(xù)。提示左側(cè)蝶竇后側(cè)壁腦脊液漏?;颊呷朐汉笥?019.04.24全麻下內(nèi)鏡下腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)、腦膜瘤膨出切除術(shù)、帶血管蒂鼻中隔瓣顱底修復(fù)術(shù)。手術(shù)過(guò)程順利,術(shù)后恢復(fù)良好,予以出院。劉X月,患者男,39歲?;颊咭颉邦^部外傷10年,左側(cè)鼻腔溢液1個(gè)月。”入院。查體見(jiàn)左側(cè)中道少許清亮液體溢出。輔助檢查:2019-06-13 ECT報(bào)告:左篩竇頂部位出現(xiàn)放射性聚集影,提示左篩竇部位腦脊液漏可能。2019-06-13 CT報(bào)告:1.額骨術(shù)后,額竇、左眶內(nèi)壁皮質(zhì)欠光整。2019-06-14 MRI報(bào)告:1.額骨術(shù)后改變,左側(cè)前顱底局部骨質(zhì)欠連貫。2.附見(jiàn):左側(cè)額葉軟化灶。入院后于2019.6.18全麻下行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)順利,術(shù)后恢復(fù)良好,予以出院。胡X平,患者男,40歲。因“右側(cè)鼻腔溢液3個(gè)月?!比朐骸2轶w:右側(cè)中道見(jiàn)少許清亮液體。輔助檢查:2019-06-26 生化檢驗(yàn)報(bào)告:腦脊液氯 177 mmol/L ↑,腦脊液糖 6.52 mmol/L ↑,腦脊液蛋白 1.02g/L ↑。2019-06-27 CT報(bào)告1.雙側(cè)上頜竇、右側(cè)篩竇炎癥。2.右額竇壁、額骨透亮線,左眶上內(nèi)壁欠光整。2019-06-27 ECT報(bào)告右篩竇頂部位出現(xiàn)放射性聚集影,提示右篩竇部位腦脊液漏。2019-06-27 MRI報(bào)告1.兩側(cè)額葉軟化灶,兩側(cè)額底骨質(zhì)欠連貫。入院后于2019.7.3全麻下行內(nèi)鏡下腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)、帶血管蒂鼻中隔瓣顱底修復(fù)術(shù),手術(shù)順利,術(shù)后恢復(fù)良好,予以出院。、王X章,患者男,55歲。因“鼻竇術(shù)后1周鼻腔溢液”入院。查體:右側(cè)中鼻道可見(jiàn)清亮液體。輔助檢查:2019-07-15 生化檢驗(yàn)報(bào)告:腦脊液糖 4.85 mmol/L ↑,腦脊液蛋白 1.10 g/L ↑。2019-07-16 MRI報(bào)告1.額竇囊腫術(shù)后改變。2.雙側(cè)上頜竇、 右側(cè)篩竇及蝶竇粘膜增厚,鼻甲腫大。患者入院后于2019.7.17全麻下行內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù),術(shù)中探查見(jiàn)右側(cè)額竇口后壁清亮液體搏動(dòng),近嗅凹處有兩處硬膜破損,遂修補(bǔ)破損。術(shù)順,術(shù)后恢復(fù)良好,予以出院。肖X鷗,患者女,38歲。因“右側(cè)鼻腔見(jiàn)清亮液體2年余,鼻出血1天余”入院。查體未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查:2019-2-21 外院顱骨CT:鞍底及其前壁、蝶竇左側(cè)壁、 鞍背多發(fā)骨質(zhì)缺損。2019-11-05 ECT報(bào)告蝶竇放射性聚集影,提示蝶竇腦脊液漏可能大?;颊?014年有外院垂體泌乳素瘤切除史,術(shù)后3年出現(xiàn)腦脊液鼻漏,曾于外院治療,效果不佳。2019年2月,9月因顱內(nèi)感染于外院行兩次腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)至今,鼻腔仍有間斷清亮液體流出。患者入院后于2019.11.8全麻行內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)、帶血管蒂鼻中隔瓣顱底修復(fù)術(shù)。術(shù)順,術(shù)后恢復(fù)良好,予以出院,囑門(mén)診復(fù)診。術(shù)前:施X英,女,50歲。因“左側(cè)鼻腔溢液50余天”入院。查體見(jiàn)左側(cè)中道少許清亮液體溢出。輔助檢查:2019-11-07 生化檢驗(yàn)報(bào)告(鼻溢液):腦脊液糖 5.65 mmol/L ↑,腦脊液蛋白 0.48 g/L ↑。2019-11-08 ECT報(bào)告左側(cè)篩頂出現(xiàn)放射性聚集影,提示左側(cè)篩頂腦脊液漏?;颊呷朐汉笥?019-11-11局麻下行鼻竇探查術(shù),內(nèi)鏡下見(jiàn)左側(cè)上鼻道處清亮液體流出,繼續(xù)探查見(jiàn)左側(cè)后篩局部搏動(dòng),粘膜蒼白。并于2019-11-15全麻下行內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)、帶血管蒂鼻中隔瓣顱底修復(fù)術(shù)。術(shù)后一般情況可,予以出院?;颊哧蘕英,女,56歲。因“腦脊液鼻漏術(shù)后1月余,鼻腔溢液伴頭痛17天”入院?;颊哂?010、2014年曾于外院行經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù),2016年行射頻刀治療術(shù),于2017年2月出現(xiàn)腦脊液鼻漏。2017X年4月曾于外院行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)(脂肪修補(bǔ)),2019年5月再次出現(xiàn)鼻漏,并于同年8月、9月出現(xiàn)兩次腦膜炎。2019年10月患者于外院行第二次腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)(自體闊筋膜+左側(cè)鼻中隔瓣),手術(shù)效果不佳,遂來(lái)我院就診。門(mén)診查體未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查:2019-11-28 CT報(bào)告1.腦脊液鼻漏術(shù)后,鼻腔及顱底部分結(jié)構(gòu)缺如,蝶竇、顱底、鞍區(qū)團(tuán)塊灶,周?chē)琴|(zhì)吸收破壞,顱內(nèi)大量積氣。2.雙側(cè)上頜竇、篩竇炎癥。3.鼻中隔欠居中,鼻咽部軟組織增厚?;颊呷朐汉笥?019.12.9全麻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)、顱骨修補(bǔ)術(shù)、帶血管蒂鼻中隔瓣顱底修復(fù)術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好,予以出院?;颊吆除?,男,32歲。因“車(chē)禍摔傷致鼻腔流液伴頭痛2月余。”入院。查體見(jiàn)左側(cè)中道少許清亮液體溢出。輔助檢查:2020-01-08 生化檢驗(yàn)報(bào)告:腦脊液氯 135 mmol/L ↑,腦脊液糖 0.01 mmol/L ↓,腦脊液蛋白1.08 g/L ↑。2020-01-07 CT報(bào)告額面部多發(fā)骨折術(shù)后,部分內(nèi)固定中,位線可。2020-01-07 MRI報(bào)告雙側(cè)頜面部多發(fā)骨折術(shù)后,左側(cè)額部顱內(nèi)積氣。2020-01-09 SPECT/CT斷層融合顯像示左側(cè)篩頂、蝶竇內(nèi)出現(xiàn)放射性聚集影,左側(cè)鼻腔粘膜、咽后壁及口腔內(nèi)出現(xiàn)放射性聚集影。左側(cè)后組篩竇頂壁出現(xiàn)放射性聚集影,提示左側(cè)篩頂腦脊液漏。入院后于2020.01.15全麻行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好,予以出院?;颊咔豖偉,男,52歲。因“右側(cè)鼻腔溢液1月余?!比朐?。查體未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查:2020-06-16 喉鏡報(bào)告 鼻咽鏡:右側(cè)鼻腔垂體瘤術(shù)后改變,可見(jiàn)腦膜搏動(dòng),周?chē)星辶烈后w,腦脊液鼻漏。2020-06-16 生化檢驗(yàn)報(bào)告(鼻溢液):腦脊液氯 126 mmol/L ,腦脊液糖 3.11 mmol/L ,腦脊液蛋白 0.36g/L 。入院后于2020.06.22局麻下行鼻腔探查術(shù),見(jiàn)右側(cè)垂體窩有清亮液體流出,后于2020.06.28全麻下行鼻內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)、帶血管蒂鼻中隔瓣顱底修復(fù)術(shù),術(shù)順。于2020.07.06局麻下行鼻腔鼻竇探查術(shù),見(jiàn)鼻腔切口愈合可,無(wú)腦脊液流出,患者術(shù)后恢復(fù)良好,予以出院?;颊呦蚰趁鳎?,59歲。因“左側(cè)鼻腔溢清水樣液2年?!比朐??;颊?年前曾有外院垂體瘤手術(shù)史。查體:左側(cè)中道見(jiàn)少許清亮液體溢出。輔助檢查:2020-06-20 生化檢驗(yàn)報(bào)告:腦脊液氯 135 mmol/L ↑,腦脊液糖 3.42 mmol/L ↑,腦脊液蛋白0.74 g/L ↑。2020-06-21 CT報(bào)告1.海綿竇內(nèi)局部骨質(zhì)缺損。2020-06-22 MRI報(bào)告1.垂體術(shù)后改變,局部信號(hào)欠均勻。2.蝶竇及左側(cè)上頜竇炎癥,蝶竇少量積液。2020-06-25 ECT報(bào)告篩竇、上頜竇、鼻腔出現(xiàn)放射性分布,結(jié)合SPECT/CT表現(xiàn)提示雙側(cè)后組篩竇近蝶竇處腦脊液漏可能?;颊呷朐汉笥?020.6.28全麻行內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)、帶血管蒂鼻中隔瓣顱底修復(fù)術(shù),術(shù)順。術(shù)后恢復(fù)良好,鼻腔無(wú)液體溢出,予以出院?;颊咄跄崇?,女,51歲。因“左側(cè)鼻腔溢液1月?!比朐骸<韧酗B腦手術(shù)史。查體:左側(cè)鼻腔持續(xù)有清亮液體滴出。輔助檢查:2020-06-19 生化檢驗(yàn)報(bào)告:腦脊液糖 3.44 mmol/L ↑。2020-06-19 鼻咽鏡+喉鏡報(bào)告 鼻咽頂部淋巴組織增生,表面有清亮液體,腦脊液鼻漏 。2020-06-19 MRI報(bào)告:左側(cè)蝶竇及篩竇積液伴液-氣面,垂體窩見(jiàn)積液。2020-06-25 SPECT/CT斷層融合顯像示:左側(cè)嗅溝、左側(cè)篩竇、蝶竇,左側(cè)鼻腔內(nèi)出現(xiàn)放射性聚集影,提示左側(cè)嗅裂區(qū)腦脊液漏可能。入院后于2020.6.28行全麻下行內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù),術(shù)順。術(shù)后恢復(fù)良好,予以出院?;颊甙啄诚悖?,49歲。因“左側(cè)鼻腔溢液4年余?!比朐骸2轶w未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查:2020-06-19外院副鼻竇CT平掃-增強(qiáng):左側(cè)顱底篩板故缺損,左側(cè)篩竇軟組織腫塊,與前顱窩相同,考慮腦脊液鼻漏伴腦膜腦膨出可能。入院后于2020.7.1于全麻下行內(nèi)鏡下顱底病損切除術(shù)、內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)、游離皮瓣移植術(shù)、內(nèi)鏡下鼻中隔粘膜瓣顱底修復(fù)重建術(shù),術(shù)順。后于2020.7.10局麻下行鼻內(nèi)鏡下鼻竇探查術(shù),探查手術(shù)區(qū)域,見(jiàn)漏口生長(zhǎng)良好,周?chē)鸁o(wú)溢液?;颊咝g(shù)后恢復(fù)良好,予以出院。術(shù)前:近期我們接連接診了不少的外傷后腦脊液鼻漏的患者。外傷患者,尤其是車(chē)禍這種額面部受到撞擊的場(chǎng)景,經(jīng)常導(dǎo)致額竇后壁的骨折,同時(shí)因?yàn)闆_擊力大,顱底骨折部位多,單獨(dú)內(nèi)鏡下修補(bǔ)有難度,需要開(kāi)顱聯(lián)合內(nèi)鏡進(jìn)行修補(bǔ)手術(shù)。張X榮,男,34歲。因“高處墜落傷后5月,左鼻腔間歇性流清水樣涕4月”入院。查體:左側(cè)鼻腔有清亮液體流出。入院后,排除手術(shù)禁忌后于2020.10.21全麻行開(kāi)顱聯(lián)合內(nèi)鏡下額竇開(kāi)窗術(shù)、內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)、帶血管蒂鼻中隔瓣顱底修復(fù)術(shù),術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)1日轉(zhuǎn)回我科普通病房,對(duì)癥治療,2020.11.02局麻下行面部病損切除術(shù)、內(nèi)鏡下鼻竇檢查清理術(shù)。現(xiàn)患者術(shù)后恢復(fù)良好,予以出院。術(shù)前影像如下:沈X芊,患者女,11歲。這位小朋友因“車(chē)禍傷后4月,左鼻腔間歇性流清水樣涕3月”入院。查體:左側(cè)鼻腔有清亮液體流出。2020-11-12復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院MRI:額竇-篩竇少許腦脊液鼻漏可能。2020-11-02 喉鏡確認(rèn)。入院后完善相關(guān)檢查,排除手術(shù)禁忌后,于2020-11-27全麻行開(kāi)顱聯(lián)合內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù),術(shù)后對(duì)癥治療。2020-12-7行內(nèi)鏡下鼻竇探查清理。現(xiàn)患者頭部切口已拆線,切口愈合良好。總體恢復(fù)情況良好,可予以出院。小朋友的術(shù)前影像如下:韓X英,患者女,66歲。因“右側(cè)鼻腔流清水樣涕2月”入院。查體:右側(cè)鼻腔有清亮液體流出。輔助檢查:鼻腔分泌物(2020-10-13 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院):葡萄糖定量3.4mmol/L,細(xì)菌涂片陰性。副鼻竇CT(2020-8-29 安徽省太和縣醫(yī)院):1、右側(cè)上頜竇及篩竇炎癥。于2020-12-7全麻行開(kāi)顱聯(lián)合內(nèi)鏡下額竇開(kāi)窗術(shù)、內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中見(jiàn)前篩近額竇口處囊性腦膨出物,取出送冰凍病理: 符合腦組織。開(kāi)放額竇竇口,見(jiàn)額竇后壁局部白色膨出,似為腦膜。行頭皮雙側(cè)冠狀切口,于額竇打磨隧道,做一蒂的鼻中隔粘膜瓣,覆蓋前顱底缺損。術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)1日后轉(zhuǎn)回我科普通病房,予以抗感染及對(duì)癥治療,現(xiàn)患者術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)前影像如下:倪X江,患者男,44歲。左鼻腔間歇性流清水樣涕10月。查體:左側(cè)鼻腔有清亮液體流出,中、總鼻分泌物附著。鼻咽部未窺及。輔助檢查:2020-11-17 喉鏡顯示:左側(cè)鼻腔見(jiàn)清亮液體。入院后完善相關(guān)檢查,2020-11-24在內(nèi)鏡下鼻竇探查示:嗅裂腦脊液漏可能,會(huì)診排除手術(shù)禁忌后,于2020-12-02全麻下行內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。2020-12-09表麻下行內(nèi)鏡下鼻竇探查清理,見(jiàn)術(shù)區(qū)的血管瓣色澤、形態(tài)佳?,F(xiàn)患者恢復(fù)情況良好,予以出院。陳X峰,患者男,28歲。因“腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)后2月?!比朐簭?fù)查。查體:左側(cè)鼻腔術(shù)后改變,雙側(cè)鼻腔、咽后壁均未見(jiàn)明顯清亮液體流出。于2021-02-20表面麻醉下行鼻內(nèi)鏡下鼻竇探查術(shù)。術(shù)后予以積極對(duì)癥支持治療?,F(xiàn)患者恢復(fù)情況良好,予以出院。訾X永,患者男,29歲。因“車(chē)禍傷后3月,右鼻腔間歇性流清水樣涕2月”入院。癥狀在低頭時(shí)明顯,伴有嗅覺(jué)喪失。查體可見(jiàn)右側(cè)鼻腔有清亮液體流出,中、總鼻道分泌物附著。2020-9-26頭部CT:兩側(cè)額竇、篩竇、上頜竇多發(fā)骨折,雙側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁、上壁骨折,雙側(cè)額骨骨折,右側(cè)額葉腦挫傷,蛛網(wǎng)膜下腔出血。這么多處的骨折,可見(jiàn)當(dāng)時(shí)車(chē)禍不小。后續(xù)的喉鏡、CT、MRI均證實(shí):顱面部多發(fā)陳舊性骨折改變,額竇腔與顱內(nèi)相連。結(jié)合患者M(jìn)RI及CT影像,考慮雙側(cè)額竇后壁骨折導(dǎo)致的腦脊液鼻漏可能性大,見(jiàn)有軟組織影膨出。于2020-12-25全麻行開(kāi)顱聯(lián)合內(nèi)鏡下額竇開(kāi)窗術(shù)、內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)+額瓣顱底修復(fù)術(shù),術(shù)中見(jiàn)額竇后壁下部局部白色膨出腦組織,予凝切掉膨出的腦組織,見(jiàn)搏動(dòng)性腦脊液流出。行頭皮雙側(cè)冠狀切口,于額竇底水平自外向內(nèi)打磨出扁平隧道。見(jiàn)雙側(cè)額竇后壁骨折前突,竇腔狹窄,磨平額竇后壁骨質(zhì)。分離左側(cè)帶蒂額瓣,向下填塞至斜形缺損處,骨膜側(cè)與裸露的骨質(zhì)相貼附。鼻腔及額部局部予以流體明膠、PRP、明膠海綿止血并進(jìn)一步加固。術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)1日轉(zhuǎn)回我科普通病房,予以抗感染及對(duì)癥治療,現(xiàn)患者術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)前影像如下:李X培,患者女,28歲。因“外傷后12月,右鼻腔間歇性流清水樣涕11月?!比朐?。入院后完善相關(guān)檢查,確診為腦脊液鼻漏,排除手術(shù)禁忌癥后于2021.01.20行手術(shù),包括內(nèi)鏡下顱底病損切除術(shù)、內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)、帶蒂組織瓣顱骨修補(bǔ)術(shù)等。術(shù)中無(wú)輸血,術(shù)后予以抗感染止血補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。術(shù)后常規(guī)行鼻腔探查清理術(shù),確認(rèn)帶蒂組織瓣生長(zhǎng)良好.現(xiàn)患者恢復(fù)情況良好,予以出院。術(shù)前影像如下:嚴(yán)X領(lǐng),患者男,29歲。左側(cè)鼻腔溢液10個(gè)月。車(chē)禍傷后11月,右鼻腔間歇性流清水樣涕4月入院。查體:鼻中隔偏曲,右側(cè)鼻腔有清亮液體流出。于2020-05-05上海市第九人民醫(yī)院影像資料顯示:額骨右側(cè)、眶周多發(fā)骨折后,蝶竇積液。這位外傷后的腦脊液鼻漏的患者,與前幾位的區(qū)別是,同時(shí)還伴有鼻中隔偏曲。2021-02-01在我科室行內(nèi)鏡下的腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)、鼻中隔成形術(shù)。2021-02-10鼻腔探查清理,見(jiàn)瓣膜愈合良好,無(wú)搏動(dòng)性清亮液體流出?,F(xiàn)患者術(shù)后恢復(fù)良好,可予以出院。術(shù)前影像如下:王X坤,患者男,53歲?;颊咭颉坝冶乔婚g歇性流清水樣涕6月,修補(bǔ)術(shù)后4月?!比朐?。查體:鼻:外鼻無(wú)塌陷,鼻梁居中,雙側(cè)鼻腔粘膜淡紅色,下鼻甲不大,鼻中隔無(wú)明顯偏曲,右側(cè)鼻腔有清亮液體流出,中、總鼻分泌物附著。鼻咽部未窺及。輔助檢查:2021-02-01 喉鏡報(bào)告(影像號(hào):235404)右側(cè)鼻腔術(shù)后改變,前篩有清亮液體流出。于2021.02.04行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ),分別于02-10、02-18、02-26行鼻內(nèi)鏡下鼻竇探查清理。術(shù)后予以抗感染止血補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療?,F(xiàn)患者恢復(fù)情況良好,予以出院。術(shù)前影像如下:陳X飛,患者女,27歲。隨著外科技術(shù)的推廣,醫(yī)源性腦脊液鼻漏也較以前常見(jiàn)。這位患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院垂體瘤術(shù)后1年余,出現(xiàn)右側(cè)鼻腔流清水樣涕5月。同時(shí)伴有尿崩癥,現(xiàn)服用加壓素2粒每天。查體:右側(cè)鼻腔見(jiàn)清亮液體流出。輔助檢查:2021-03-01 喉鏡報(bào)告:鼻腔內(nèi)垂體瘤術(shù)后改變,鞍底有腦膜膨出,有清亮液體漏出。CT、MRI同樣提示鞍底膨出。于2021-03-11行“內(nèi)鏡下腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)、鼻中隔瓣顱骨修補(bǔ)術(shù)、腰大池引流術(shù)”,術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)1日轉(zhuǎn)回我科普通病房,予以抗感染及對(duì)癥治療。后續(xù)行內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇探查清理術(shù)2次;現(xiàn)患者術(shù)后恢復(fù)良好,予以今下午出院。術(shù)前影像如下:羅X霞,患者女,65歲。因“左鼻腔間歇性流清水樣涕4月余?!比朐?。查體:左側(cè)鼻腔有清亮液體流出,中、總鼻道分泌物附著。入院后完善常規(guī)檢查,對(duì)癥治療肺炎后,于2021.03.10行腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù),手術(shù)順利,術(shù)中無(wú)輸血。術(shù)后抗炎補(bǔ)液降顱壓對(duì)癥治療,下肢B超示血栓形成,予克賽抗凝。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行手術(shù)探查清理,患者一般情況良好,恢復(fù)良好,鼻腔無(wú)溢液,無(wú)頭暈頭痛,咳嗽、咳痰較前明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)前影像如下:鄭X豪,患者男,22歲?;颊咭颉巴鈧竽X脊液鼻漏5年,修補(bǔ)術(shù)后3年?!比朐?。查體:雙側(cè)鼻腔可見(jiàn)清亮液體。2021-03-09 電子鼻咽鏡證實(shí):雙側(cè)嗅裂有液體。2021.3.17行腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù),內(nèi)鏡下探查見(jiàn)蝶骨平臺(tái)、左側(cè)篩頂及左側(cè)眶上氣房共三處腦脊液漏。多處漏點(diǎn)無(wú)疑比單一漏點(diǎn)給修補(bǔ)手術(shù)帶來(lái)了更大的難度,需要更高的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和精細(xì)的手術(shù)操作才能實(shí)現(xiàn)完美修補(bǔ)。最后在我們團(tuán)隊(duì)的努力下,分別使用帶蒂黏膜瓣覆蓋蝶骨平臺(tái)、篩頂及眶上氣房各處漏口,確認(rèn)均能完全覆蓋各處漏口后固定填塞。現(xiàn)患者術(shù)后恢復(fù)良好,可予出院。術(shù)前影像如下:張X飛,患者男,31歲?;颊咭颉巴鈧掠冶乔婚g歇性流清水樣涕4月?!比朐?。查體:右側(cè)鼻腔可見(jiàn)清亮液體,中、總鼻分泌物附著。鼻咽部未窺及。2021-03-23 喉鏡報(bào)告:右側(cè)中道有清亮液體。腦脊液鼻漏可能。2021年03月29日修補(bǔ)術(shù)。2021年04月09日內(nèi)鏡下鼻竇檢查清理術(shù)。 術(shù)前影像如下:張X威,患者男,33歲。因“右側(cè)鼻腔溢液伴咳痰2月余”入院。查體:右側(cè)鼻腔有清亮液體流出,右側(cè)中鼻甲見(jiàn)滴狀液體。2021-03-23 MRI報(bào)告雙側(cè)上頜竇及右側(cè)局部篩竇輕度炎癥,前顱窩底骨壁較薄弱。但是次日的肺部CT結(jié)果顯示:兩肺多發(fā)斑片、條索影,考慮肺部炎癥。所以修補(bǔ)手術(shù)需要暫緩。待肺部炎癥治療1周后消失,2021年04月02日順利進(jìn)行腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)?,F(xiàn)恢復(fù)良好。 術(shù)前影像如下:陶X美,患者女,54歲。這位患者3月前,無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)鼻腔間斷溢出清亮液體,低頭彎腰時(shí)加重,伴咳嗽咳痰,自訴夜晚睡眠或者平臥時(shí)咳嗽有加重。查體:左側(cè)鼻腔有清亮液體流出,左側(cè)中鼻甲見(jiàn)滴狀液體。綜合上述信息,該患者的腦脊液鼻漏的診斷是很明確。但是談到進(jìn)一步治療,卻相當(dāng)棘手:該患者基礎(chǔ)疾病很多且較重。患者有尿毒癥14年,行血液透析已治療4年。患者既往有高血壓病史10年余。有冠心病病史2年,2年前曾植入冠脈支架,目前口服藥物常規(guī)抗凝、降血脂治療中。除此之外,近期又出現(xiàn)肺部感染,還伴有中度貧血。這是位典型的老年患者,但是通常不會(huì)像這位女士同時(shí)身兼這么多種基礎(chǔ)疾病,1-2種是比較常見(jiàn)的。過(guò)多的基礎(chǔ)疾病無(wú)疑帶來(lái)了更大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和康復(fù)難度,但是對(duì)腦脊液鼻漏置之不理、不進(jìn)行修補(bǔ)手術(shù)的話(huà),一旦發(fā)生腦膜炎等相關(guān)疾病,將會(huì)對(duì)老人健康帶來(lái)更多問(wèn)題。得益于六院的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)和我科室豐富的臨床診療經(jīng)驗(yàn),經(jīng)過(guò)精心護(hù)理和調(diào)整,患者病情穩(wěn)定后,終于在2021年04月07日成功修補(bǔ)術(shù)。目前病情穩(wěn)定,正在恢復(fù)中。術(shù)前影像如下:張X立,男,21歲。因“頭顱外傷后2年余,伴左鼻清水樣液體1年”入院。查體:左側(cè)眉弓處見(jiàn)瘢痕,雙側(cè)鼻腔暢,鼻甲不大,中道清,未見(jiàn)膿性分泌物。鼻竇CT示左眶內(nèi)壁骨折、額竇后壁骨折?;颊咄鈧笥心X膜炎病史。擬擇日行鼻內(nèi)外聯(lián)合徑路腦脊液鼻漏修復(fù)術(shù)孔X珍,患者女,42歲。因“3月前頭顱外傷后左側(cè)鼻腔內(nèi)清水樣溢液20余天后自行停止,近3日再次鼻漏?!比朐骸n^顱CT示左側(cè)顱底,額部,上頜竇前壁側(cè)壁骨折。行鼻腔探查術(shù)見(jiàn)篩骨平臺(tái)區(qū)域顱底骨質(zhì)缺損,局部觸診柔軟,顱內(nèi)容物下沉少許,似有腦脊液流出。術(shù)中診斷為腦脊液鼻漏(左)。林X清,患者男,28歲。因“頭面部外傷后5年,反復(fù)性右鼻流清水2年,加重半月余”入院。鼻竇CT示右額竇后壁骨質(zhì)欠連續(xù)。術(shù)中內(nèi)鏡下見(jiàn)右側(cè)鼻腔內(nèi)無(wú)活動(dòng)性腦脊液流出。繼續(xù)探查可見(jiàn)后篩頂腦膜下垂,腦脊液漏及局部周?chē)琴|(zhì)增生。術(shù)中積極處理后腦脊液漏停止。陸X莉,患者女,38歲。因“反復(fù)右鼻腔溢液20天,加重6天”入院。生化檢查(鼻溢液):腦脊液糖6.94mmol/L↑。擬診斷為腦脊液鼻漏,建議行擇期手術(shù)修補(bǔ)。仔細(xì)閱讀MRI及CT見(jiàn):蝶竇頂近左側(cè)眶尖處蝶骨平臺(tái)有骨質(zhì)不連續(xù)。蝶竇中隔不居中,可見(jiàn)瘺口雖然位于蝶竇,中線的左側(cè),但所在竇腔應(yīng)當(dāng)屬右側(cè)碟竇腔(優(yōu)勢(shì)竇腔)。MRI示竇內(nèi)有T2高信號(hào)。同家屬溝通后行經(jīng)鼻內(nèi)鏡探查中線左側(cè)蝶竇腔。見(jiàn)局部顱底骨質(zhì)不連續(xù)。粘膜水腫,去除后見(jiàn)有腦脊液流出。遂行修補(bǔ)。劉X武,患者男,40歲?!按贵w瘤因術(shù)后5年余,反復(fù)右鼻流清亮液體50天”入院。鼻腔漏出液行X腦脊液常規(guī):氯正常,葡萄糖、蛋白質(zhì)增高。擬擇期行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中見(jiàn)右側(cè)視神經(jīng)的內(nèi)下方下墜的硬膜處發(fā)現(xiàn)搏動(dòng)性腦脊液瘺口,有蛛網(wǎng)膜露出呈乳頭樣,蒼白,清亮液體不斷流出?;颊咝g(shù)后一般情況良好,囑定期隨訪。盛X生,患者男,70歲。因“鼻息肉術(shù)后鼻腔流液2天”入院。查體:雙側(cè)鼻腔術(shù)后改變,少許血性液滲出,鼻中隔居中,未見(jiàn)明顯清亮液體。外院頭顱CT示:頭顱積氣,老年腦。擬行鼻內(nèi)鏡下腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中清理雙側(cè)鼻腔,尋找腦脊液瘺口,在左側(cè)篩凹處見(jiàn)搏動(dòng)性腦脊液滲漏出,瘺口明顯。術(shù)中積極處理后病人安返病房。丁X玲,患者女,41歲。因 “右鼻腔流清液約8月,外院診斷為腦脊液鼻漏3月”入院。多次于外院行鼻腔清X(qián)液生化檢查,示腦脊液。查體:右鼻腔下鼻道可見(jiàn)清亮液體流出。輔助檢查:外院腦池造影見(jiàn)右側(cè)篩竇內(nèi)上方骨質(zhì)不連續(xù),MRI示雙側(cè)前顱底中線區(qū)骨質(zhì)不連續(xù),雙側(cè)中組篩竇上方及右側(cè)蝶竇內(nèi)腦脊液樣信號(hào)影。行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù),術(shù)中探查見(jiàn)篩凹、篩孔處骨質(zhì)薄,表面凹凸不平,多處骨質(zhì)缺損區(qū)域明顯滲出清亮液體。邵X榮,患者女,44歲。因“頭部外傷后反復(fù)腦脊液鼻漏半年,加重2周伴額部頭痛”入院。查體:左側(cè)鼻腔見(jiàn)較多清亮分泌物。鼻竇CT:(1)顱內(nèi)廣泛積氣,左側(cè)額部積氣為甚,左側(cè)額葉受壓(2)空蝶鞍可能,鞍底與左蝶竇間部分骨壁缺損,左側(cè)蝶竇積液(3)雙側(cè)鼻骨、左側(cè)上頜骨額突骨折,略下塌移位。患者病情重,且存在先天性顱底結(jié)構(gòu)缺陷。外院治療后病情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn),現(xiàn)轉(zhuǎn)入我院要求手術(shù)治療。術(shù)中探查見(jiàn)蝶竇內(nèi)有腦脊液漏口,硬腦膜自瘺口膨出,遂行修補(bǔ)。術(shù)畢病人安返病房。戚X琴,患者女,64歲。該患者因顱內(nèi)感染于感染科抗感染治療約2周,目前顱內(nèi)感染控制,為進(jìn)一步手術(shù)治療轉(zhuǎn)入我科。該患者有經(jīng)鼻垂體瘤手術(shù)史,術(shù)后有鼻腔流清亮液體病史,且有反復(fù)感冒發(fā)熱、顱內(nèi)感染病史。影像學(xué)檢查示鞍區(qū)后壁骨質(zhì)缺損。我科會(huì)診后考慮腦脊液鼻漏可能,建議抗感染后行經(jīng)鼻鞍區(qū)探查、顱底修復(fù)術(shù)?;颊呤中g(shù)難度大,圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)高,應(yīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備,加強(qiáng)圍術(shù)期生命體征監(jiān)護(hù)。術(shù)中開(kāi)放篩竇及蝶竇前壁,見(jiàn)竇內(nèi)有清亮液體,遂行修補(bǔ)。文X彬,患者男,46歲。因“車(chē)禍后3月余,發(fā)現(xiàn)鼻腔水涕1月余”入院。查體:中鼻道見(jiàn)清水樣分泌物。生化檢驗(yàn)報(bào)告(鼻溢液):腦脊液氯 141 mmol/L ↑,腦脊液糖 4.93 mmol/L ↑,腦脊液蛋白 0.58 g/L ↑??紤]為腦脊液鼻漏,建議行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù),術(shù)中開(kāi)放額竇見(jiàn)額竇內(nèi)骨折片及腦脊液漏口,遂行修補(bǔ)。術(shù)畢病人安返病房,密切觀察病情數(shù)余日后,病人治愈出院,囑門(mén)診隨訪。王X淇,男,28歲。因“顱腦外傷術(shù)后,發(fā)現(xiàn)右鼻水涕1年余”入院。患者2年前外傷后致顱骨多處骨折,受傷后昏迷,經(jīng)多次治療后目前患者右鼻流水涕明顯,低頭時(shí)流出,側(cè)臥位時(shí)也流出?,F(xiàn)患者為進(jìn)一步治療,遂來(lái)我院就診,門(mén)診擬“腦脊液鼻漏”收入住院。查體:中鼻道見(jiàn)清水樣分泌物,黏膜無(wú)水腫。擇期行腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù),術(shù)中內(nèi)鏡下見(jiàn)有清亮液體自額竇上端流出,繼續(xù)探查見(jiàn)鈦釘尖端穿破額骨骨壁,腦膜可見(jiàn)創(chuàng)口,清亮液體自此流出,遂使用鼻中隔帶蒂皮瓣修復(fù)漏口。術(shù)順,術(shù)后恢復(fù)良好,予以出院,囑門(mén)診隨訪。楊X秀,患者女,54歲。因“持續(xù)鼻內(nèi)流出澄清液體4月余”入院。生化檢驗(yàn)報(bào)告(鼻溢液):腦脊液糖 5.97 mmol/L ↑??紤]為腦脊液鼻漏,因希望進(jìn)一步手術(shù)治療遂轉(zhuǎn)入我科,擬行顱底修復(fù)術(shù)。術(shù)中鼻內(nèi)鏡下見(jiàn)右側(cè)額竇外側(cè)壁有腦膜膨出,可見(jiàn)腦脊液流出,遂用鼻中隔帶蒂皮瓣修復(fù)漏口。數(shù)日后于表麻下行鼻腔探查清理術(shù),見(jiàn)術(shù)區(qū)愈合良好,未見(jiàn)明顯滲出,予以出院,囑門(mén)診隨訪。秦X蘭,患者女,64歲。因“左鼻流清液5月余?!比朐骸;颊?月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左鼻流清液,至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診為過(guò)敏性鼻炎,予以鼻甲消融手術(shù)。術(shù)后仍有左鼻流清液,量中,遂至我院就診。于我院行電子鼻咽鏡檢查見(jiàn)左側(cè)嗅裂向后鼻孔流清亮液體,遂以“腦脊液鼻漏”收治入院。擇期行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù),術(shù)中探查見(jiàn)左側(cè)靠近嗅裂及篩洼處有腦膜膨出,可見(jiàn)腦脊液流出?;颊咝g(shù)后一般生命體征平穩(wěn),數(shù)日后行鼻內(nèi)鏡下探查見(jiàn)修補(bǔ)皮瓣處恢復(fù)良好,未見(jiàn)明顯清亮液體流出?;颊呋謴?fù)良好,遂予以出院,囑門(mén)診隨訪。戴X翔,患者男,48歲。因“垂體瘤術(shù)后鼻流水涕4年,加重3周”入院?;颊?年前在外院行經(jīng)蝶垂體瘤切除手術(shù),術(shù)后開(kāi)始出現(xiàn)反復(fù)鼻流水涕,清亮、稀薄、水樣,量較少,每次3-5滴左右,每于低頭或側(cè)臥時(shí)發(fā)生,左側(cè)較右側(cè)明顯,無(wú)鼻塞,無(wú)鼻出血,無(wú)鼻腔流膿,無(wú)頭暈頭痛等不適,未系統(tǒng)診治。3周前患者突發(fā)高熱伴意識(shí)不清、煩躁等,于外院診斷為化膿性腦膜炎,給予抗感染對(duì)癥治療,癥狀緩解后鼻流水涕較前明顯加重,每次10-20滴左右,左側(cè)較右側(cè)明顯。近一周來(lái)出現(xiàn)間斷發(fā)熱,38℃上下波動(dòng),可自行緩解,發(fā)熱時(shí)夜眠出汗明顯,無(wú)頭暈頭痛惡心嘔吐。今為求進(jìn)一步治療來(lái)我院就診,門(mén)診查電子鼻咽鏡:雙側(cè)蝶竇口見(jiàn)清亮液體搏動(dòng)性流出,左側(cè)明顯,提示腦脊液鼻漏。遂擬診“腦脊液鼻漏”收入病房治療,擬擇期行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中探查,見(jiàn)右側(cè)額竇外側(cè)壁有腦膜膨出,可見(jiàn)腦脊液流出,遂修補(bǔ)漏口。數(shù)日后行局麻下鼻腔探查清理術(shù),見(jiàn)鼻中隔皮瓣在位,色澤良好,未見(jiàn)明顯腦脊液漏,患者恢復(fù)良好,予以出院?;颊咝g(shù)后一年隨訪,于門(mén)診查電子鼻咽鏡示:左側(cè)鼻腔及鼻中隔垂體瘤術(shù)后改變,術(shù)腔清潔,未見(jiàn)明顯流液。徐X美,患者女,56歲。因“鼻息肉術(shù)后左側(cè)流清涕16天”入院?;颊呤嗳涨霸谖以盒斜窍⑷庹g(shù),術(shù)后自覺(jué)左側(cè)鼻腔流清涕,略有頭痛,有低熱,神志清楚,無(wú)惡心、嘔吐,視力尚可,無(wú)明顯耳部悶脹不適。今來(lái)我院門(mén)診就診,門(mén)診擬“腦脊液鼻漏”收入院。生化檢驗(yàn)報(bào)告(鼻溢液):腦脊液氯 129 mmol/L ,腦脊液糖 3.05 mmol/L ,腦脊液蛋白 1.61 g/L ↑。擬行腦脊液鼻漏修補(bǔ)手術(shù),術(shù)中鼻內(nèi)鏡下見(jiàn)左側(cè)蝶竇有1mm漏口,有腦脊液流出。遂修繕瘺口,鼻腔內(nèi)填以納吸棉和膨脹海綿,術(shù)畢。數(shù)日后行左鼻腔清理術(shù),術(shù)中見(jiàn)皮瓣色澤好,未見(jiàn)有腦脊液漏?,F(xiàn)患者恢復(fù)良好,予以出院。張X武,患者男,50歲。因“持續(xù)鼻內(nèi)流出澄清液體4月余”入院?;颊哂?月前無(wú)明顯誘因下開(kāi)始出現(xiàn)鼻內(nèi)流出澄清液體,伴有咳嗽癥狀。數(shù)日后出現(xiàn)“腦膜刺激癥狀”,就診于外院診斷為“化膿性腦膜腦炎”,并予以“頭孢噻肟+萬(wàn)古霉素”聯(lián)合抗感染治療,因“過(guò)敏性皮炎”改為“美平+萬(wàn)古霉素”治療后好轉(zhuǎn)出院。外院MRI報(bào)告檢查報(bào)告:1,右側(cè)Meckel腔下部與蝶竇右側(cè)份局部相通可能;2,部分空蝶鞍,雙側(cè)Meckel腔擴(kuò)大,考慮為顱高壓所致;3,副鼻竇炎。因患者一直存在鼻漏癥狀,現(xiàn)患者為求進(jìn)一步診治,收治我科?;颊吣X脊液鼻漏診斷明確,建議擇期行顱底修復(fù)術(shù)。術(shù)中見(jiàn)右清亮腦脊液從蝶竇口流出,腦膜腦明顯膨出至蝶竇腔,遂修補(bǔ)漏口,切除膨出的腦膜組織。術(shù)后無(wú)腦脊液漏,術(shù)后恢復(fù)良好,予以出院。陳X英,患者女,53歲。因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)鼻腔水涕半年余”入院。曾至外院行顱腦MRI:空泡蝶鞍可能,垂體顯示欠清。兩側(cè)海綿竇區(qū)異常信號(hào)灶,Meckel腔擴(kuò)大考慮;行鼻咽鏡:左側(cè)鼻咽頂?shù)Y隱窩有波動(dòng)性澄清液體流出。提示腦脊液鼻漏。現(xiàn)患者為進(jìn)一步治療,遂來(lái)我院門(mén)診就診,門(mén)診擬“腦脊液鼻漏”收入住院,計(jì)劃行擇期手術(shù)治療。術(shù)中探查見(jiàn)見(jiàn)蝶竇內(nèi)有腦脊液漏處,取鼻中隔帶蒂皮瓣修復(fù)。術(shù)后予抗炎、降顱壓及對(duì)癥治療,術(shù)后傷口愈合良好,未見(jiàn)明顯滲出。予以出院。趙X芹,患者女,45歲。因“反復(fù)右側(cè)鼻內(nèi)流出澄清液體4年”入院?;颊?年前車(chē)禍后出現(xiàn)右側(cè)鼻腔流出澄清液體,量中,頭低位、側(cè)位均能流出液體。期間于2015年因“化膿性腦膜炎”外院就診,治療后好轉(zhuǎn),隨即出現(xiàn)左耳聽(tīng)力下降。近期右鼻仍有澄清液體流出,遂來(lái)我院門(mén)診就診,外院蝶鞍增強(qiáng)CT提示:1.左額竇后壁、左眼眶內(nèi)側(cè)壁及上壁陳舊性骨折,左額葉少許軟化灶;2.右側(cè)上頜竇及后組低密度影,右側(cè)后組篩竇外上壁骨質(zhì)局部薄弱。我院電子喉鏡提示:右鼻腔有清亮液體,緩慢流出。腦脊液鼻漏可能(右)。門(mén)診擬“腦脊液鼻漏”收入院進(jìn)一步診治。擇期全麻行鼻內(nèi)鏡顱底探查術(shù),腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中鼻內(nèi)鏡下可見(jiàn)右側(cè)蝶竇口大量清亮液體流出,左側(cè)蝶竇口少許清亮液體流出。鼻中隔左側(cè)后篩頂部視神經(jīng)前方腫物膨出,周?chē)星辶烈后w溢出。遂切除膨出物,修繕漏口。術(shù)順,術(shù)后恢復(fù)良好,予以出院,囑門(mén)診隨訪。湯X明,患者男,55歲。因“反復(fù)左側(cè)鼻內(nèi)流出澄清液體20年,加重2月”入院。患者20年前車(chē)禍后出現(xiàn)左側(cè)鼻腔流出澄清液體,量中,頭低位、側(cè)位均能流出液體,有頭痛,頭痛位于額部,后癥狀稍好轉(zhuǎn),反復(fù)于外院就診,仍有清水樣鼻溢。今2月來(lái),患者自覺(jué)清水樣鼻溢癥狀加重,遂來(lái)我院門(mén)診就診,門(mén)診擬“腦脊液鼻漏?”收入院進(jìn)一步診治。喉鏡報(bào)告示鼻咽部有清亮液體積聚,來(lái)源于左側(cè)后鼻孔,具體來(lái)源不清。MRI報(bào)告:1.左側(cè)前顱窩底局部骨質(zhì)缺損,左側(cè)額葉軟化灶疝入左側(cè)篩竇后組。2.左側(cè)顳葉軟化灶。3.兩側(cè)上頜竇炎癥伴粘膜下囊腫。擇期行鼻內(nèi)鏡顱底探查術(shù),術(shù)中明確腦脊液鼻漏位置后行修補(bǔ)手術(shù)治療。術(shù)中見(jiàn)左側(cè)嗅裂,上鼻甲和中鼻甲間上鼻道腦組織膨出,周?chē)罅壳辶烈后w流出。鼻中隔左側(cè)篩頂部,眶周腫物膨出,周?chē)星辶烈后w溢出。射頻刀徹底切除腫物,并填補(bǔ)顱底缺損。患者術(shù)后恢復(fù)良好,予以出院,我科隨診。2020年11月25日
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張維天主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 自發(fā)性腦脊液鼻漏,多發(fā)于中年女性,肥胖,超重是常見(jiàn)相關(guān)因素。 女,50歲,因每天晚上鼻子漏腦水,難以平臥,嗆咳,肺炎。每天早上,接留鼻子漏出的腦水,給我們醫(yī)師看。圖一。 圖二,術(shù)前SPECTCT顯示,該患者左側(cè)篩頂漏口,流入鼻腔內(nèi)。 為了手術(shù)成功,我們給她糾正了一周的缺鐵性貧血。該患者,腹型肥胖,但還缺鐵性貧血。 實(shí)在看她痛苦。還是在貧血(血紅蛋白80)狀態(tài)下給她進(jìn)行了經(jīng)鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)修復(fù)手術(shù)。術(shù)中見(jiàn)左側(cè)鼻篩頂,漏口,腦膜腦膨出(圖三) 快速冰凍病理,圖四,證實(shí)。 手術(shù)成功,患者終于可以平臥睡覺(jué),而不嗆咳了。后來(lái)七天后,歡天喜地的出院 總結(jié)一下,肥胖,不等于營(yíng)養(yǎng)好,同樣可以并發(fā)缺鐵性貧血。 另外,中年,女性,肥胖,是自發(fā)性腦脊液鼻漏的可能高發(fā)因素 第三,腦脊液鼻漏患者,多有因漏出液誤吸入肺,造成的肺炎,引起咳嗽。加重漏出。 第四,有上述情況出現(xiàn),及時(shí)就醫(yī)。2019年11月17日
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2019年08月19日
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查洋主治醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 耳鼻喉科 疾病的診療方案在遵循基本原則的基礎(chǔ)上,還需考慮患者的個(gè)體化差異及醫(yī)生的個(gè)人習(xí)慣。各位醫(yī)生對(duì)個(gè)體化治療的理解和執(zhí)行有所不同,個(gè)人習(xí)慣亦有所差異。此文非廣義的科普文章,僅用于指導(dǎo)本人門(mén)診擬收住院手術(shù)患者,涉及的治療方案和習(xí)慣均僅代表本人的日常工作,若與其他醫(yī)院醫(yī)生或我院其他醫(yī)生有所不同,請(qǐng)遵循您的主診醫(yī)生診療方案,勿細(xì)究差異。轉(zhuǎn)發(fā)請(qǐng)注明來(lái)源,謝謝!——2018.3.151.腦脊液鼻漏的原因?常見(jiàn)原因有外傷,手術(shù)并發(fā)癥,先天性,慢性高顱壓,慢性咳嗽,空泡蝶鞍等。2.腦脊液鼻漏有何癥狀?a.單側(cè)鼻腔流清亮液體,低頭時(shí)增多。b.平臥時(shí)有液體倒流至口腔,味咸。c.沒(méi)有呼吸道感染卻有頻發(fā)的咳嗽。d.顱內(nèi)感染時(shí)出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱。3.腦脊液漏和鼻炎流鼻涕有何區(qū)別?a.腦脊液漏多為單鼻孔流清亮液體,過(guò)敏性鼻炎雖然也是流清涕,但過(guò)敏癥狀較明顯,如眼鼻癢,打噴嚏,且多為雙鼻有癥狀。而其他的鼻炎鼻竇炎多為粘涕,或膿涕。b.鼻竇黏膜下囊腫破裂時(shí)也可流出清亮液體,但多為淡黃色,而且很久才會(huì)出現(xiàn)一次。腦脊液鼻漏則幾乎每日都可出現(xiàn)。4.如何判斷是否有腦脊液鼻漏?a.分泌物檢測(cè)含糖量;b.CT檢查有無(wú)顱底骨質(zhì)缺損;c.內(nèi)鏡檢查;一般前三個(gè)方法最常用。d.不易判斷時(shí)可進(jìn)一步行MRI水成像,腦池造影或熒光顯像。5.腦脊液鼻漏如何治療?a.外傷性腦脊液鼻漏可使用抗生素并觀察,部分患者可自愈。b.多數(shù)需手術(shù)修補(bǔ)。c.反復(fù)腦脊液鼻漏修補(bǔ)失敗的患者或者慢性高顱壓患者,可能需聯(lián)合神經(jīng)外科行腰穿引流或腦室腹腔分流手術(shù)。d.有顱內(nèi)感染需積極控制感染。6.腦脊液鼻漏手術(shù)一次就能成功嗎?多數(shù)患者一次成功,個(gè)別有特殊情況的病人,可能會(huì)修補(bǔ)失敗,需二次手術(shù)。7.腦脊液鼻漏什么時(shí)候手術(shù)好,是否必須馬上做?限期手術(shù),以免出現(xiàn)顱內(nèi)感染。8.需要住院?jiǎn)幔滋??全麻還是局麻?需要住院全麻手術(shù),入院至出院總共需2周左右。9.月經(jīng)期能否手術(shù)?建議避開(kāi)月經(jīng)期,尤其是月經(jīng)來(lái)臨前。10.住院費(fèi)用多少?自費(fèi)和醫(yī)保有區(qū)別嗎?醫(yī)保能報(bào)銷(xiāo)多少?a.住院費(fèi)用根據(jù)病情,患者年齡,基礎(chǔ)疾病而異,門(mén)診開(kāi)住院證時(shí)確定。b.北京醫(yī)保患者、外地醫(yī)?;颊吆妥再M(fèi)患者均交相同的住院押金,住院總花費(fèi)相同。c.國(guó)內(nèi)現(xiàn)階段包括銀行在內(nèi)的各行業(yè)均不能保證個(gè)人信息安全不外泄,大家都經(jīng)歷過(guò)。曾有多起不法分子盜竊患者個(gè)人信息和準(zhǔn)備住院的相關(guān)信息施行電信詐騙。請(qǐng)勿輕信任何轉(zhuǎn)賬匯款短信或電話(huà)。辦理住院當(dāng)天,在醫(yī)院住院處窗口繳納住院押金。d.隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)為患者縮短了手術(shù)時(shí)間,減輕了術(shù)后痛苦。但這些都是建立在手術(shù)器械和可吸收填塞材料等技術(shù)進(jìn)步的基礎(chǔ)之上的。而醫(yī)保覆蓋的滯后性和有限性決定了這部分為完全自費(fèi)或部分自費(fèi)??蓤?bào)銷(xiāo)部分的報(bào)銷(xiāo)比例也受醫(yī)保性質(zhì)(商業(yè)醫(yī)保、公費(fèi)、北京醫(yī)保、外地醫(yī)保等)不同和在職狀態(tài)(職工在職,退休,一老一小等)不同也有所不同。如北京職工在職醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)起付線1300元以下不報(bào)銷(xiāo),超過(guò)起付線按比例報(bào)銷(xiāo)。11.辦住院需要什么帶什么東西,有何注意事項(xiàng)?a.辦住院需就診卡,醫(yī)??ǎù蟛v。b.在外科樓一層住院處遞交就診卡和醫(yī)??ㄞk理住院手續(xù)。c.住院需攜帶CT片,核磁片,其他檢查結(jié)果和洗漱用品,餐具。d.住院期間不能請(qǐng)假外出或回家。e.可攜帶筆記本、書(shū)籍。病房有聯(lián)通公司提供商用WIFI,需登錄使用,無(wú)免費(fèi)WIFI。12.親友幾點(diǎn)可以探視?中午11點(diǎn)-12點(diǎn)和下午3點(diǎn)-7點(diǎn)為送餐和探視時(shí)間。非探視時(shí)間無(wú)陪住證的親友不能進(jìn)入病房。13.需要陪護(hù)陪床嗎,可以要求陪床嗎?a.生活不能自理的患者(如8歲以下)可以陪床,由病房護(hù)士長(zhǎng)判斷并發(fā)放陪住證。b.無(wú)陪住證的家屬術(shù)前不能陪床。c.腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)后患者需臥床,手術(shù)當(dāng)天開(kāi)始可發(fā)放陪住證。術(shù)前不需要陪床。14.手術(shù)前需要做哪些檢查?a.全麻手術(shù)的術(shù)前常規(guī)檢查:抽血,心電圖,胸片。b.鼻竇CT和頭部MRI,必要時(shí)行腰穿測(cè)定腦脊液壓力。c.有心臟病,哮喘,腦梗等基礎(chǔ)疾病需行相關(guān)的檢查,多數(shù)需在門(mén)診完成,并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診,確定能耐受手術(shù),無(wú)手術(shù)禁忌?15.手術(shù)前如何準(zhǔn)備?a.手術(shù)前1天晚上10點(diǎn)后不吃不喝,第二天白天等候手術(shù)時(shí)也不吃不喝,手術(shù)順序靠后的患者我們會(huì)安排輸液。b.每天服用降血壓藥的患者,手術(shù)當(dāng)天一小口水將藥物送服。c.平時(shí)服用阿司匹林,波立維,華法林,利血平,降壓0號(hào)的患者需手術(shù)前1周停藥,使用別的不影響麻醉和手術(shù)的藥物替代。16.手術(shù)需要家屬簽字嗎?全麻手術(shù)需要家屬簽字,并簽署委托書(shū),并且被委托人在患者手術(shù)時(shí)需在家屬等候區(qū)等候。一旦出現(xiàn)麻醉和手術(shù)出現(xiàn)特殊情況(如麻醉藥物過(guò)敏,麻醉惡性高熱、心腦血管意外等),醫(yī)生需與被委托人商議決策,故被委托人以直系親屬為佳。17.手術(shù)需要多長(zhǎng)時(shí)間?a.手術(shù)時(shí)間1小時(shí)-3小時(shí)。b.手術(shù)前有等候時(shí)間,麻醉準(zhǔn)備和術(shù)后麻醉蘇醒的過(guò)程,前后需大約1小時(shí),進(jìn)出手術(shù)室總時(shí)間為3小時(shí)-4小時(shí)。18.手術(shù)怎么做,是微創(chuàng)嗎?a.是微創(chuàng)手術(shù),經(jīng)鼻孔伸入鼻內(nèi)鏡后在內(nèi)鏡下操作。根據(jù)需要可能會(huì)取頭部或腿部筋膜用于修補(bǔ),取材處會(huì)有切口和疤痕。b.鼻內(nèi)鏡下修補(bǔ)相對(duì)于神經(jīng)外科開(kāi)顱修補(bǔ)手術(shù)來(lái)說(shuō)優(yōu)勢(shì)明顯。術(shù)后注意事項(xiàng)1.手術(shù)當(dāng)天如何陪護(hù)?a.手術(shù)當(dāng)天患者返回病房后,麻醉藥物未完全代謝,術(shù)后4小時(shí)可少量飲水,術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)食。b.術(shù)后鼻腔和口腔少許滲血是正常的,若有連續(xù)不斷的鮮血流出,應(yīng)告知醫(yī)生和護(hù)士。2.術(shù)后需要臥床多長(zhǎng)時(shí)間?5-7天。3.術(shù)后為什么會(huì)鼻塞?鼻腔填塞紗條什么時(shí)候取出?鼻腔有填塞物,需填塞7-14天。因填塞時(shí)間較長(zhǎng),需填塞有防腐防感染效果的碘仿紗條,故術(shù)后會(huì)有鼻塞,頭悶不適。部分患者碘仿刺激可引起眼腫,睜眼困難。4.飲食和大小便有和特殊?避免大便干燥,避免用力排便引起顱內(nèi)壓力增高。一般會(huì)給與潤(rùn)腸丸或蘆薈膠囊。若便秘,排便困難,會(huì)給于開(kāi)塞露軟化通便。5.術(shù)后鼻涕帶血絲會(huì)持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間?1個(gè)月余。身體其他部位手術(shù)多數(shù)1周拆線后傷口即愈合。但鼻腔手術(shù)后鼻腔內(nèi)部似山洞,不能縫合,需要一個(gè)逐漸愈合和上皮化的過(guò)程。術(shù)后黏膜功能完全恢復(fù)還需要1-2個(gè)月的時(shí)間,故術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)會(huì)有干痂形成,尤其是環(huán)境干燥地區(qū)的患者更易出現(xiàn)6.術(shù)后外用藥使用流程?a.術(shù)后第7天開(kāi)始:薄荷油滴鼻,每日3次。b.術(shù)后兩周開(kāi)始薄荷油滴鼻+鼻腔沖洗,每日2次。7.如何沖洗鼻腔?在洗臉盆處,頭埋低讓鼻梁與地面基本垂直,將洗鼻器伸入鼻孔,與鼻梁呈15°夾角,沖洗鼻腔,沖洗時(shí),噴嘴角度可上下略有改變。8.術(shù)后鼻腔沖洗多長(zhǎng)時(shí)間?2個(gè)月左右。9.術(shù)后多久復(fù)查,需要復(fù)查幾次?出院后10天-2周左右復(fù)查一次,需復(fù)查3-4次。2018年03月17日
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范存剛主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦脊液漏多由外傷引起,部分為手術(shù)的醫(yī)源性因素所致,自發(fā)性腦脊液漏十分罕見(jiàn)。一 、什么是外傷性腦脊液漏? 腦脊液漏是指各種原因?qū)е嘛B蓋和/或顱底骨折或缺損,使硬腦膜和蛛網(wǎng)膜破裂,腦脊液由骨折縫隙經(jīng)鼻腔、外耳道或開(kāi)放傷口流出,使顱腔與外界相交通。二、 腦脊液漏都有什么類(lèi)型?怎么治? 1.根據(jù)病因?qū)⑵浞譃樽园l(fā)性(先天性和后天性)、醫(yī)源性和外傷性三類(lèi)。2.根據(jù)部位可分為腦脊液鼻漏、腦脊液耳漏或腦脊液傷口漏。三、什么樣的人容易得腦脊液漏? 1.顱腦創(chuàng)傷后腦脊液漏一般為顱底骨折所致,發(fā)生于顱蓋骨折者少見(jiàn)。2.以成人多見(jiàn),兒童因顱骨較軟且富于彈性及副鼻竇尚未發(fā)育完全而發(fā)生率明顯低于成人。四、為什么外傷后容易得腦脊液漏?為什么會(huì)從鼻子里流出水來(lái)? 1.顱前、中窩底骨質(zhì)薄,尤其顱前窩底凹凸不平,與鼻腔、眼眶僅有一薄層骨瓣相隔,篩板上有許多篩孔,外力作用下易發(fā)生骨折,如硬腦膜同時(shí)破裂則可發(fā)生腦脊液漏。2.顱底骨內(nèi)板與硬腦膜貼附緊密,篩板處的蛛網(wǎng)膜隨嗅絲突入篩孔,骨折通過(guò)篩板時(shí)易撕裂硬腦膜和蛛網(wǎng)膜。3.顱前窩底毗鄰額竇、蝶竇、篩竇,顱中窩有中耳腔和后方的乳突;當(dāng)骨折累及副鼻竇并伴隨粘膜、硬膜和蛛網(wǎng)膜的損傷時(shí)可有腦脊液鼻漏;當(dāng)骨折累及中耳鼓室蓋時(shí)可出現(xiàn)腦脊液耳漏;如鼓膜未破,出現(xiàn)鼓室內(nèi)積液時(shí),腦脊液可沿耳咽管流入鼻腔出現(xiàn)腦脊液鼻漏。4.顱底部與腦底的蛛網(wǎng)膜池相鄰,腦脊液易積聚于此,容易引起腦脊液漏。5.腦脊液傷口漏多為顱腦穿透?jìng)穑Ec早期清創(chuàng)不徹底、硬腦膜修補(bǔ)不完善有關(guān),尤其好發(fā)于腦室穿通傷者。五、腦脊液漏會(huì)有哪些表現(xiàn)? 1.急性期腦脊液漏多在傷后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn),由血性腦脊液逐漸變?yōu)榍辶粒^大多數(shù)在1周內(nèi)漏口自行封閉;少數(shù)在傷后數(shù)周或數(shù)月甚至數(shù)年才出現(xiàn)者稱(chēng)為延遲性腦脊液漏,多因用力、咳嗽、擤鼻等突然升高顱內(nèi)壓的因素使破口發(fā)生漏液。2.部分意識(shí)障礙、采取仰臥位的患者,腦脊液漏可沿咽后壁流下,表現(xiàn)隱匿,可致顱內(nèi)感染;如患者有直接或間接暴力損傷頭部,初期無(wú)腦脊液漏表現(xiàn),后出現(xiàn)顱內(nèi)感染跡象,也要高度懷疑內(nèi)開(kāi)放性顱腦創(chuàng)傷。3.腦脊液鼻漏多見(jiàn)于前顱窩底骨折,可引起球結(jié)合膜下出血和傷后數(shù)小時(shí)漸漸出現(xiàn)的紫藍(lán)色、延遲性眼瞼皮下淤血“熊貓眼”征,可合并氣顱、單側(cè)或雙側(cè)嗅覺(jué)障礙、眶內(nèi)出血和眼球突出、不同程度的視力障礙、搏動(dòng)性出血、致命性口鼻出血。一般表現(xiàn)為坐起、低頭時(shí)特別是清晨起床后漏液增加,臥位時(shí)漏液減輕或停止,仰臥位時(shí)腦脊液常經(jīng)后鼻道流入咽部。4.顱中窩的顳骨巖部和乳突骨折常引起腦脊液耳漏,傷及中耳腔者皆可有血性腦脊液流入鼓室;巖骨縱行骨折常有鼓膜撕裂、傷時(shí)劇痛、傳導(dǎo)性耳聾和血性液體漏出,橫行骨折時(shí)鼓膜常正常、合并感音性耳聾、骨膜藍(lán)染且張力高、腦脊液可經(jīng)耳咽管流向咽部或返流至鼻腔;50%的患者合并面癱,且患者常有眩暈、平衡功能障礙,還可引起第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1腦神經(jīng)麻痹、頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤或海綿竇動(dòng)靜脈瘺;骨折累及蝶鞍和鞍背時(shí)可造成蝶竇破裂而出現(xiàn)鼻漏或咽喉壁淤血腫脹;顳骨巖部骨折常見(jiàn)Battle征(耳后乳突區(qū)遲發(fā)性瘀斑)。5.后顱窩骨折累及斜坡時(shí)因咽喉壁粘膜薄弱而造成腦脊液向咽喉壁滲漏。6.腦脊液傷口漏常見(jiàn)于顱蓋部開(kāi)放性顱腦創(chuàng)傷,而顱底骨折所致極少見(jiàn);前者幾乎全為開(kāi)放性顱腦創(chuàng)傷初期處理不當(dāng)所致,多見(jiàn)于火器性顱腦穿透?jìng)?,還可見(jiàn)于人工硬腦膜排斥反應(yīng)后引起大量腦脊液流出。六、腦脊液漏怎么診斷?1.顱前窩底骨折有1/4~1/2發(fā)生腦脊液漏,對(duì)診斷或疑診顱前、中、后顱窩底骨折,伴有嗅覺(jué)喪失、聽(tīng)力減退、周?chē)悦姘c、視力喪失者,均應(yīng)注意觀察鼻、眼、耳、咽后壁是否有流出無(wú)色透明的液體。2.流出液體一般為非粘性液體,含葡萄糖,當(dāng)葡萄糖含量大于30mg/dl時(shí)高度提示為腦脊液;糖定性試紙檢測(cè)缺乏可靠性;蛋白電泳聯(lián)合對(duì)碘氧基苯甲醚免疫固定轉(zhuǎn)鐵蛋白有助于鑒定腦脊液;血跡外緣有淺色液體也有助于診斷。3.顱骨X線平片可確定顱底骨折,特別是骨折線是否跨越鼻竇或巖骨,??梢?jiàn)副鼻竇內(nèi)積液或乳突蜂房?jī)?nèi)充滿(mǎn)液體。4.頭顱CT可通過(guò)調(diào)整骨窗觀察顱底骨折,有助于發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)積氣和腦損傷情況。5.顱底骨折多通過(guò)其四大臨床特點(diǎn)診斷:①腦脊液外溢、外漏;②鄰近軟組織遲發(fā)性瘀斑;③鄰近顱神經(jīng)損傷;④合并不同的程度的腦挫裂傷。七、腦脊液漏怎么治療?1.概述 外傷性腦脊液漏約80%在傷后1周內(nèi)自行停止,少數(shù)經(jīng)保守治療持續(xù)2周以上不愈者應(yīng)考慮手術(shù)治療,一般預(yù)后良好,因嚴(yán)重顱內(nèi)感染死亡者占0.2%。2.非手術(shù)治療 1)臥床、頭部抬高30°、患側(cè)臥位。2)清潔鼻腔和外耳道,消毒后可用無(wú)菌棉球輕輕填塞,浸潤(rùn)后立即更換,目的是保持腦脊液能夠順暢流出以防止逆行性感染。3)避免咳嗽、擤鼻、用力等增加顱高壓和易使鼻咽部液體逆流入顱的動(dòng)作。4)保持大、小便通暢。5)成人嚴(yán)格限制液體入量在1500ml左右,還可以乙酰唑胺(醋氮酰胺、醋唑磺胺)抑制腦脊液分泌;以甘露醇、呋塞米降低顱內(nèi)壓。6)3天內(nèi)漏出不停止者可考慮行腰椎蛛網(wǎng)膜下腔引流3~7天;注意引流袋位于肩部水平,不能引流過(guò)快;同時(shí)需注意持續(xù)腰穿引流有導(dǎo)致腦脊液回流及病原體進(jìn)入顱內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn),可能增加感染機(jī)會(huì),應(yīng)謹(jǐn)慎。7)預(yù)防性應(yīng)用抗生素尚有爭(zhēng)議。3.手術(shù)治療1)外傷性腦脊液耳、鼻漏早期經(jīng)保守治療無(wú)法自愈,應(yīng)在10~14天后考慮行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù);一般而言需要手術(shù)治療的外傷性腦脊液漏僅占2.4%。2)早期手術(shù)的指征 ①腦脊液切口漏(皮漏);②顱骨骨折裂隙超過(guò)3mm;③腦脊液漏出量歷經(jīng)1周仍不減少;④并發(fā)腦膜炎及慢性鼻炎,感染控制后;⑤持續(xù)性顱內(nèi)積氣,有占位效應(yīng),疑為張力性氣顱者;⑥額骨廣泛性骨折累及鼻副竇等;⑦傷后2周后發(fā)生的遲發(fā)性或復(fù)發(fā)性漏液;⑧開(kāi)放性顱腦創(chuàng)傷或顱內(nèi)血腫合并腦脊液漏者可根據(jù)病情一期手術(shù)修復(fù)。3)顱內(nèi)修補(bǔ)法-腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù) ①多數(shù)腦脊液鼻漏為篩竇或額竇骨折所致,一側(cè)鼻漏多來(lái)自同側(cè)的鼻竇骨折,可經(jīng)患側(cè)額部骨瓣開(kāi)顱;雙側(cè)鼻漏或骨折跨越兩側(cè)鼻副竇者多行雙側(cè)額部或冠狀骨瓣開(kāi)顱。②將硬膜自額竇后壁、眶頂、蝶骨嵴、雞冠和篩板區(qū)小心分離,可發(fā)現(xiàn)骨折和漏口,漏孔所在部位硬膜常增厚并陷入骨縫中,應(yīng)盡量靠近顱骨分離、剔除,并避免擴(kuò)大瘺口。③如硬膜外顯露不良或瘺口過(guò)大,經(jīng)硬膜外修補(bǔ)困難者,可經(jīng)硬膜下依次探查額竇后壁、篩板和鞍內(nèi)、鞍旁、過(guò)度氣化的蝶骨大翼部。4)顱內(nèi)修補(bǔ)法-腦脊液耳漏修補(bǔ)術(shù) ①巖骨縱行骨折累及鼓室蓋,腦脊液直接進(jìn)入中耳腔并經(jīng)破裂的骨膜流入外耳道,屬迷路外耳漏;巖骨橫行骨折累及迷路,使蛛網(wǎng)膜下腔與中耳腔相交通者屬于迷路內(nèi)耳漏。②常以顳枕骨瓣修補(bǔ)顱中窩耳漏,骨瓣基底應(yīng)盡量靠近中顱窩底。③迷路內(nèi)耳漏也可經(jīng)枕下入路與巖骨后面修補(bǔ),術(shù)畢不放置引流。④瘺口位于后顱窩者可采用枕下乙狀竇后或乙狀竇前入路、經(jīng)幕上下聯(lián)合入路、經(jīng)顳-巖-迷路等入路進(jìn)行修補(bǔ)。5)顱外修補(bǔ)法 ①目前經(jīng)顱外入路修補(bǔ)腦脊液漏的常用方法有經(jīng)鼻顯微鏡下修補(bǔ)、長(zhǎng)翼鼻鏡下修補(bǔ)和經(jīng)鼻內(nèi)鏡修補(bǔ)三種,以經(jīng)鼻內(nèi)鏡修補(bǔ)效果最為確切。6)手術(shù)注意事項(xiàng) ①無(wú)論何種材料固定,均應(yīng)在漏口周?chē)圃靹?chuàng)面,刮除粘膜和骨膜,露出骨面。②移植材料要足夠大。③顱內(nèi)外修補(bǔ)術(shù)后應(yīng)繼續(xù)保持臥位、頭高30°,酌情使用緩瀉劑,保持鼻咽腔清潔,必要時(shí)使用降顱壓藥物、選用敏感的易于透過(guò)血-腦屏障的抗生素。7)顱內(nèi)、顱外修補(bǔ)術(shù)失敗的常見(jiàn)原因 ①漏口位置判斷不準(zhǔn)確。②漏口在不同部位形成多發(fā)。③損傷部位大或深在。④修補(bǔ)材料選擇不當(dāng)或不夠大。⑤顱內(nèi)壓過(guò)高,影響移植物存活。⑥并發(fā)感染,如化膿性腦膜炎或腦膜腦炎。⑦并發(fā)自發(fā)性或醫(yī)源性腦脊液漏。8)腦脊液傷口漏的治療 一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即處理;先予以非手術(shù)治療,同時(shí)于重新修補(bǔ)的術(shù)野局部放置硅膠管經(jīng)皮下隧道引流腦脊液,或在距傷口漏以外頭皮完好處行腦室穿刺,或行對(duì)側(cè)腦室穿刺持續(xù)引流,或經(jīng)腰穿置管引流腦脊液,并調(diào)整引流量至漏口停止溢液為度。2017年02月16日
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鄒哲偉副主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 神經(jīng)外科 脊膜膨出術(shù)后警惕孩子變“大頭娃娃”脊膜膨出術(shù)后出現(xiàn)腦積水的情況非常少見(jiàn),通常,頸胸段的脊膜膨出手術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn),或者孩子原本就合并腦積水,若沒(méi)有及時(shí)處理,孩子的腦袋就會(huì)被腦脊液撐大,變成“大頭娃娃”。腦脊液是無(wú)色透明的液體,在椎管和大腦里邊不斷循環(huán),這種循環(huán)系統(tǒng)形成一層水墊(如圖),就像羊水一樣,對(duì)脊髓和腦組織起保護(hù)作用,以免震動(dòng)時(shí)脊髓、腦組織與顱骨直接接觸。如果腦脊液循環(huán)通道不暢、或者產(chǎn)生的腦脊液過(guò)多、吸收的腦脊液過(guò)少,就會(huì)在大腦里邊淤積形成腦積水。圖 腦脊液循環(huán)模式圖(圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò))一般來(lái)說(shuō),術(shù)后出現(xiàn)腦積水的孩子,如果病情不太嚴(yán)重,那么脊膜膨出手術(shù)三個(gè)月后,可以再做腦積水分流手術(shù),將腦脊液引流一部分到腹腔,讓腹腔吸收掉多余的腦脊液,避免對(duì)脊髓和腦組織的壓迫;但如果是急性的腦積水,顱內(nèi)壓力急劇增加,就不能等太久,而要直接做外引流,將腦脊液放出一部分到體外,盡量平衡顱內(nèi)壓力,等到顱內(nèi)壓力基本恢復(fù)正常后,再做分流手術(shù)。對(duì)于術(shù)前就可能合并腦積水的孩子,如果腦積水不嚴(yán)重,或者腦積水對(duì)脊髓、顱腦的壓力不太嚴(yán)重,那么可以先做脊膜膨出手術(shù);如果孩子術(shù)前腦積水的情況很?chē)?yán)重,那么就要先處理腦積水,再處理脊膜膨出。脊膜膨出術(shù)后傷口流清水警惕腦脊液漏術(shù)后除了腦積水,也要多注意腦脊液漏。脊髓在椎管的蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi),由腦脊液浸潤(rùn)。如果病灶修補(bǔ)得不夠完善,在腦脊液壓力增高時(shí),就會(huì)從傷口處漏出,流出清水樣的物質(zhì)。這不僅會(huì)使傷口難以愈合,更嚴(yán)重的還可能造成腦脊液感染,進(jìn)而出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染,如腦膜炎、顱內(nèi)感染等。因此要及時(shí)修補(bǔ)瘺口。2015年11月27日
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張維天主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 腦脊液鼻漏有時(shí)是一個(gè)飄忽不定、似有似無(wú)的“毛病”,有的時(shí)候會(huì)引起嚴(yán)重的后果。它間歇期只是鼻子滴滴水,而當(dāng)引發(fā)顱內(nèi)感染,則來(lái)勢(shì)洶洶,甚至有生命危險(xiǎn)。而他的診斷以及治療,也由于這種特性變得不確定,比較難。需要患者與醫(yī)生之間密切的溝通、充分的理解,才能夠從開(kāi)始的診斷的不確定、變?yōu)轱B底修復(fù)的成功。徹底治愈該病。1,腦脊液鼻漏什么癥狀?答:鼻子滴水,為清亮液體,在低頭、躺臥,翻身、便秘以及彎腰時(shí)增多。常常間斷發(fā)生頭痛高熱,有的患者被收入院而診斷為顱內(nèi)感染。2,腦脊液鼻漏為何會(huì)發(fā)生?(1)多數(shù)是由于外傷、手術(shù)甚至一些發(fā)射治療等損傷顱底,造成薄弱區(qū)域,顱內(nèi)血管的搏動(dòng),將腦脊液的壓力,傳導(dǎo)在薄弱處,隨著時(shí)間的積累,造成該處本已破壞的顱底硬膜穿孔而造成顱內(nèi)與鼻腔相通。這就造成了腦脊液漏出(腦脊液鼻漏)、顱內(nèi)感染(鼻內(nèi)細(xì)菌病毒進(jìn)入顱內(nèi))或者氣顱(空氣進(jìn)入顱內(nèi))。圖二,車(chē)禍造成的額竇后壁的腦脊液漏,可見(jiàn)顱底骨質(zhì)不連續(xù),有腦膜腦組織膨入鼻內(nèi)。該患者經(jīng)外院神經(jīng)外科修補(bǔ)不成功;(2)也有自發(fā)性的腦脊液鼻漏,多發(fā)生于女性、有糖尿病、高血壓等慢性疾病,或者生活有巨大的挫折等。這些可能是自發(fā)性腦脊液鼻漏的誘因。圖三,自發(fā)性腦脊液漏。男性,54歲,超重。打鼾。在外院神經(jīng)外科修補(bǔ)不成功,未發(fā)現(xiàn)上圖所示的腦膜腦膨出組織。(3)當(dāng)然也有腦脊液循環(huán)障礙的患者,也可以發(fā)生。3,腦脊液鼻漏診斷的難點(diǎn)?有兩點(diǎn)(1)定性診斷,即這是腦脊液鼻漏嗎?通常要醫(yī)生依據(jù)既往史,如顱腦外傷史、鼻子流水涕史、顱內(nèi)感染史、鼻竇顱底高分辨率的CT或者M(jìn)RI進(jìn)行判斷。而鼻腔留下的清水進(jìn)行腦脊液常規(guī)及生化的測(cè)定,有重大的指導(dǎo)意義。而如果在顱內(nèi)感染高熱期間,進(jìn)行了腰部穿刺,抽取的腦脊液有化膿、炎癥改變,則診斷意義更大。(2)定位診斷:主要依靠鼻竇顱底高分辨率的CT或者M(jìn)RI進(jìn)行判斷。有些漏口,有典型的特征,當(dāng)時(shí)醫(yī)生就能定論。但是,有些漏口異常狹小,隱蔽,在影像上很難定論。此時(shí)需要再進(jìn)行仔細(xì)的鼻內(nèi)鏡檢查。如果還是不能發(fā)現(xiàn),則需要進(jìn)行經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)探查顱底。這就需要患者理解該病的復(fù)雜性、隱匿性。這就是開(kāi)篇所說(shuō)的“飄忽不定、似有似無(wú)”。我們?cè)?jīng)救治的一例顱腦外傷后4年的女性患者,尋找、修復(fù)她的腦脊液鼻漏用了6個(gè)小時(shí),從右側(cè)鼻腔找到左側(cè)鼻腔,找到后成功修復(fù)。4,腦脊液鼻漏治療的難點(diǎn)在哪里?我認(rèn)為關(guān)鍵還是定性、定位診斷最重要。在我們手中,腦脊液鼻漏都可以通過(guò)經(jīng)鼻內(nèi)鏡下在鼻腔內(nèi)進(jìn)行修復(fù),對(duì)于各類(lèi)腦脊液鼻漏,即使是高流量的漏、大面積的漏口、手術(shù)造成的甚至直接通腦池、腦室的漏口,我們也能夠通過(guò)鼻腔,采用內(nèi)鏡、微創(chuàng)的方法修復(fù),而避免開(kāi)顱??傮w的成功率高于95%。5,腦脊液鼻漏治療的成功要點(diǎn)是什么?我認(rèn)為患者和家屬對(duì)這個(gè)疾病的真正理解、授權(quán)(知情同意)、醫(yī)生的準(zhǔn)確診斷、以及修復(fù)技術(shù)是成功的關(guān)鍵。而對(duì)于確實(shí)“飄忽不定、似有似無(wú)”的病例,可以等等、再瞧瞧。不急于手術(shù)。6,目前手術(shù)治療腦脊液鼻漏的主要技術(shù)手段是什么?目前,主要應(yīng)當(dāng)采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡技術(shù),經(jīng)過(guò)天然鼻孔修補(bǔ)漏口。從我們的經(jīng)驗(yàn)看來(lái),經(jīng)鼻內(nèi)鏡下可以修復(fù)絕大多數(shù)腦脊液鼻漏。而必須要開(kāi)顱修復(fù)。我們的全部病例,均經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡下在鼻腔內(nèi)找到漏口并修復(fù),不需要開(kāi)顱手術(shù)。7,腦脊液鼻漏最常見(jiàn)的漏口位置在哪里?依據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn),自發(fā)性腦脊液鼻漏最多發(fā)于篩頂(篩凹)區(qū)域,該區(qū)域與前顱底相毗鄰;其次多發(fā)是蝶竇側(cè)隱窩區(qū)域,該區(qū)域靠近圓孔,即三叉神經(jīng)的上頜神經(jīng)出顱處;再次是蝶鞍與斜坡區(qū)域,該區(qū)域的漏多并發(fā)空泡蝶鞍。外傷性腦脊液鼻漏依據(jù)病因的不同而有所不同。如果是車(chē)禍傷,腦脊液鼻漏最常發(fā)生于額竇后壁(如圖二),此處正好是外力迎面撞擊處,極易造成漏口殘留;其次,車(chē)禍傷以及醫(yī)源性腦脊液鼻漏常常發(fā)生于篩頂。上述兩個(gè)位置均位于前顱底,同外傷受力有關(guān)。外傷性腦脊液鼻漏位于蝶竇中顱窩處少見(jiàn)。以上各部位的漏口,在我科,均可以經(jīng)鼻孔內(nèi)鏡下修復(fù),不需要開(kāi)顱。8,經(jīng)鼻內(nèi)鏡下修復(fù)腦脊液鼻漏對(duì)于病人有哪些益處?利用天然鼻孔進(jìn)入鼻腔與顱底交界處觀察、尋找漏口并修復(fù),避免開(kāi)顱,避免了達(dá)20公分的頭皮切口,避免切開(kāi)顱骨,避免切開(kāi)腦膜、避免搬動(dòng)腦組織,因此可以避免術(shù)后腦水腫、使開(kāi)顱術(shù)后的腦卒中(腦出血或者腦梗塞)得以避免。9,是否有術(shù)后腦脊液鼻漏修補(bǔ)成功后有發(fā)生腦積水的可能?是的,有的!在自發(fā)性腦脊液鼻漏以及外傷性腦脊液鼻漏中我們都碰到過(guò)此類(lèi)患者。由于在術(shù)前本身就有腦脊液的循環(huán)或者吸收障礙,無(wú)論是自發(fā)(或先天)以及外傷造成,在我們手術(shù)封堵了鼻漏口后,由于顱內(nèi)腦脊液還在不斷產(chǎn)生,無(wú)法吸收或者循環(huán),大量積聚于顱內(nèi),或者1-2天內(nèi)造成腦積水,造成患者逐漸糊涂、意識(shí)模糊、昏迷甚至腦疝;或者顱內(nèi)積水再次沖破修復(fù)的漏口使修復(fù)失敗。因此我們術(shù)前要充分評(píng)估腦脊液循環(huán)狀況,如果發(fā)現(xiàn)有腦積水、腦室擴(kuò)大的征象,要積極采取措施,采用分流、術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)等措施。10.自發(fā)性腦脊液鼻漏的高發(fā)因素有哪些?(1)肥胖、中年人多發(fā),尤其是中年婦女多見(jiàn)。(2)兒童的腦膜腦膨出患者(3)高血壓患者(4)嚴(yán)重的鼾癥患者(5)糖尿病患者(6)情緒反復(fù)激動(dòng)11.外傷性腦脊液鼻漏的高發(fā)因素有哪些?(1)車(chē)禍傷,尤其是目前常見(jiàn)的電動(dòng)助動(dòng)車(chē)以及摩托車(chē)。建議帶頭盔騎行,要在夜晚開(kāi)車(chē)燈,看到別人,也讓其他人或者車(chē)輛看到你;(2)墜落傷本文系張維天醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(btabogados.com)發(fā)布,未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2014年08月20日
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