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高陽副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 鞍區(qū)腫瘤常見的腫瘤包括垂體瘤、顱咽管瘤、生殖細胞瘤、拉克氏囊腫、腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、神經(jīng)鞘瘤等。對于鞍區(qū)腫瘤，根據(jù)其生長的特點，經(jīng)鼻入路鞍區(qū)腫瘤切除術(shù)已經(jīng)成為非常重要的一種治療方式。 雖然該入路具有直接、損傷小、恢復(fù)快等眾多特點，然而，腫瘤切除后，腦脊液漏成為該手術(shù)進一步發(fā)展的瓶頸。很多鞍區(qū)腫瘤放療后，也會繼發(fā)腦脊液漏，因為腦脊液漏如果不能處理好，往往會導(dǎo)致患者低顱壓頭痛，繼發(fā)性腦出血、顱內(nèi)感染，腦積水甚至危及患者生命。 腦脊液漏原因很多，其治療方式有哪些呢？首先，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，要一期進行認真多層修補，修補材料包括人工腦膜、闊筋膜、自體脂肪、肌肉、骨片、生物蛋白膠、鼻中隔粘膜瓣等。這些材料可以根據(jù)漏的流量大小隨機搭配，如低流量漏：人工腦膜+膠水或+脂肪，而高流量漏：人工腦膜+脂肪+修補片或+鼻中隔粘膜瓣等多層修補方式。 其次，術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，如果為低流量漏，去枕平臥或+腰大池引流；高流量漏很難通過保守治療恢復(fù)，盡快手術(shù)修補。 當然，手術(shù)修補是腦脊液漏最后一種有效的方式，修補效果跟腦脊液漏局部缺損的特點，漏的程度，醫(yī)生的經(jīng)驗和修補技巧息息相關(guān)！ 高陽醫(yī)學(xué)博士擅長：內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)，內(nèi)鏡下腦脊液漏修補術(shù)。（已開通好大夫咨詢問診） 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科腦脊柱腫瘤2021年07月28日
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高陽副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 垂體瘤發(fā)病檢出率呈逐年升高趨勢。具有內(nèi)分泌功能的垂體瘤可引起各種各樣的臨床癥狀，比如閉經(jīng)、泌乳、不孕、不育、陽痿、四肢粗大、肥胖無力等；無分泌功能的垂體瘤發(fā)病隱匿，通常腫瘤體積較大壓迫視交叉、視神經(jīng)等周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)導(dǎo)致視物模糊或者失明時才引起患者高度重視。除PRL型垂體瘤可首選藥物治療外，大多數(shù)垂體瘤以手術(shù)治療為主。 正常情況下，鞍膈將垂體和大腦分隔開來。然而，手術(shù)過程中，為達到腫瘤的最大程度切除，往往會伴有腦脊液漏，其分為低流量漏和高流量漏。 腦脊液漏出現(xiàn)的原因主要包括 1.鞍膈先天發(fā)育不全或缺損；2.腫瘤與鞍膈粘連密切；3.腫瘤突破鞍膈向上生長。 腦脊液漏的出現(xiàn)，嚴重影響患者生活質(zhì)量，往往會導(dǎo)致患者低顱壓頭痛，繼發(fā)性腦出血、顱內(nèi)感染，腦積水甚至危及患者生命，因此腦脊液漏的治療和管理非常重要，需要有經(jīng)驗的團隊，悉心協(xié)作，才能將漏的危害降至最低！高陽醫(yī)學(xué)博士擅長：內(nèi)鏡下經(jīng)鼻垂體瘤切除術(shù)、腦脊液漏修補術(shù)等復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科腦脊柱腫瘤2021年07月28日910
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唐曉杰主治醫(yī)師 濱醫(yī)煙臺附院 脊柱外科 各位朋友，大家好，有的人會問我長時間低頭玩手機會造成腦子漏水，這是真的嗎。 是的，腦子會露出一種叫腦積液的水。 腦積液是由側(cè)腦室的脈絡(luò)叢產(chǎn)生的位于硬膜囊內(nèi)對我們的腦和脊髓起到營養(yǎng)支持和保護的作用。 一旦硬膜囊破裂，就會出現(xiàn)腦積液漏造成一系列的臨床癥狀。 那么硬膜囊為什么會破裂呢。 一方面。 因為這部分病人的硬脊膜相對比較薄弱，容易破裂，另外一方面長期低頭玩手機等行為。 會造成我們原本活動力度都很大的頸胸交界處，活動范圍更大了。 久而久之，脊柱關(guān)節(jié)退變增生，形成骨刺骨刺刺破硬膜囊會出現(xiàn)腦肌肉。 據(jù)歐美相關(guān)報道約1/3的司法青島捷路的病人均是由脊柱關(guān)節(jié)退變增生形成的骨刺所造成的。 所以如果您已經(jīng)刷了很長時間的手機趕快把手機放下活動一下吧，小心腦子漏水哦。2021年03月10日675
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張維天主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 顱腔與鼻腔環(huán)境，主要依靠：骨質(zhì)+腦膜隔離。也就是我們常說的“防水材料”?？梢韵胂蟪梢粋€裝滿腦組織的“罐子”（顱骨），外面再套了個“塑料袋”（腦膜）。那么腦脊液鼻漏按照病因分類，除了先天性的顱底缺損以外，后天性的常見有4類：1.外傷性、2.醫(yī)源性；3、自發(fā)性。4.腫瘤占位外傷性：多有頭部外傷史，造成顱底骨質(zhì)缺損。也就是在巨大外力，比如車禍、意外等，造成“罐子底/側(cè)面”裂開了，或者直接缺了幾塊。這種時候，因為外面這層“塑料袋”有一定韌性，可能不一定馬上就會破掉，還能靠著腦膜頂一段時間。但是顱壓一大，說不定哪天這層防水膜就會破掉。腦脊液就從缺口進入鼻腔，形成腦脊液鼻漏。醫(yī)源性：多由于手術(shù)造成。比如可能涉及顱底區(qū)域的手術(shù)，如垂體瘤等。自發(fā)性。自身顱底骨質(zhì)先天薄弱/骨質(zhì)疏松，加上肥胖等其他因素，造成更容易出現(xiàn)腦脊液鼻漏。腫瘤占位。顱底腫瘤生長，造成顱底骨質(zhì)缺損。這類患者也會產(chǎn)生腦脊液鼻漏的癥狀。以下為本院診治過的腦脊液鼻漏的部分典型病例，現(xiàn)分享診治經(jīng)驗如下。腦脊液鼻漏的小兒患者首先介紹的是，腦脊液鼻漏的小兒患者。我們團隊診治過的小兒患者，有年齡小至10月余的典型病例。除了腦脊液鼻漏診斷、治療上面的難點，修補手術(shù)是否足夠微創(chuàng)，是否會影響小兒遠期顏值等這些問題，也備受家長關(guān)注。綜合這些因素，腦脊液鼻漏中的小兒患者給醫(yī)生操作的精細化程度提出了更高的要求。張X涵，患兒女，10月半。因“反復(fù)清水樣鼻溢伴呼吸有鼾聲10月余“入院?；純撼錾舾商旌蠹闯霈F(xiàn)呼吸有鼾聲，左鼻腔清水樣溢液。出生1月后鼻溢液逐漸消失，每有感冒病史后鼻溢復(fù)發(fā)，半月后好轉(zhuǎn)。查體：左側(cè)鼻腔內(nèi)占位，左鼻根部稍有隆起，現(xiàn)無清亮液體自鼻孔流出。外院CT示：左側(cè)鼻腔內(nèi)腦膜膨出，腦脊液鼻漏。結(jié)合患者病史，查體，輔助檢查等結(jié)果，目前診斷明確，保守治療無效，擬完善術(shù)前準備，擇期全麻行腦脊液漏修補術(shù)。術(shù)中切除膨出腦組織，修繕漏口。數(shù)日后行鼻內(nèi)鏡下術(shù)腔探查見術(shù)區(qū)完好，患兒術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。像這位小朋友，就是因為顱底骨質(zhì)缺損，導(dǎo)致的腦脊液鼻漏。那她為什么會有腦膜腦膨出呢？因為小朋友易哭鬧，導(dǎo)致顱壓易升高，顱腔內(nèi)部壓力增大，自然會找地方釋放，腦膜腦組織就會往顱骨缺損處跑，形成“腦膜腦膨出”。腦膜腦組織進入鼻腔，導(dǎo)致鼻腔狹窄，呼吸不暢，自然就會張口呼吸，也就是“打鼾”。整理一下思路：顱骨缺損+小兒哭鬧→顱壓升高，腦膜腦膨出→鼻腔占位→打鼾。為什么平時沒有腦脊液鼻漏呢？因為膨出的腦膜腦組織暫時堵住了顱底缺損，臨時充當了不應(yīng)該充當?shù)摹胺浪牧稀?，長期會影響智力發(fā)育。所以，我們的工作簡而言之就是，切除膨出的組織，修補顱底缺損。申X悰，患兒男，2歲8月。因“反復(fù)右鼻腔清水樣鼻溢1年余”入院?；純鹤猿錾?月出現(xiàn)右側(cè)鼻腔流出澄清液體，量中等，間歇性,頭低位、側(cè)位均能流出液體，當時至當?shù)蒯t(yī)院兒科就診，檢查后診斷為“后天性腦膜膨出”，未行特殊處理，至今上述癥狀無緩解。今為進一步診治，遂至我院門診就診，門診擬“后天性腦膜膨出”收入院。查體：中鼻道見暗紅色囊性物堵塞右側(cè)鼻腔，表面光滑，未能完整窺及全貌。頭低位時可見少量清水樣液自右側(cè)前鼻孔流出。本院CT：右側(cè)前顱底骨質(zhì)不連續(xù)，右側(cè)鼻腔軟組織密度灶，腦膜膨出可能。擇期行鼻內(nèi)腦膨出物切除術(shù)，術(shù)中鼻內(nèi)鏡下見右側(cè)鼻腔充滿膨出的腦組織，遂切除后送病理，并用皮瓣填補缺損。術(shù)順，病人安返病房。數(shù)日后行鼻內(nèi)鏡下清理術(shù)腔，見鼻中隔皮瓣修復(fù)貼合好，且未見腦脊液漏?；純盒g(shù)后情況良好，數(shù)日后予以出院。這位患兒，也是一樣的問題，先天的顱底骨質(zhì)缺損，形成腦膜腦膨出+腦脊液鼻漏。但是在當?shù)蒯t(yī)院兒科無法治療，以“后天性腦膜膨出”出院。耽誤1年后，才找到我們團隊進行手術(shù)?？破展ぷ骱突颊呓逃闹匾?，可見一斑。管X軒，患者男，6歲。因“頭部外傷后腦脊液鼻漏3年?！比朐?。查體未見明顯異常。輔助檢查：2015-7-17 當?shù)蒯t(yī)院 CT示：雙側(cè)額骨及顳骨、蝶骨大翼、左上頜竇前壁、左側(cè)鼻骨、兩側(cè)眶內(nèi)側(cè)壁、犁骨、篩骨骨折，雙側(cè)額部皮下血腫，雙側(cè)篩竇及上頜竇滲出性改變。2018-7-11 CT報告：1.額骨陳舊性骨折后，右篩竇形態(tài)欠光整，右側(cè)前顱窩骨壁不完整，考慮骨折后改變。入院后于2018.07.23行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。這位患兒，即典型的外傷后腦脊液鼻漏。我們團隊的處理經(jīng)驗豐富，修補順利。術(shù)前：當然兒童腦脊液鼻漏患者相對少見，臨床上更多的還是成人腦脊液鼻漏患者居多。我們常規(guī)的診治流程是：明確診斷，畢竟一個手術(shù)不是隨隨便便做的。A．病史：頭部外傷史、腦膜炎史、咳嗽/噴嚏/哭鬧等顱壓增高誘因事件B．檢驗：鼻腔的“清水”是不是腦脊液成分C．檢查：電子鼻鏡、CT、MR、ECT，一方面從影像上確認是否存在顱底缺損，另一方面為修補手術(shù)指明方向，該重點檢查哪些位置，以免遺漏小的漏點。完善檢查，排除禁忌癥后，手術(shù)修補。術(shù)后內(nèi)鏡探查，確認修補成功。觀察無礙后，出院。定期隨訪規(guī)范的流程，是為了提高手術(shù)成功率，看似繁瑣，實則為患者的健康保駕護航。下面介紹我們的成人患者部分典型病例。浦X鳳，患者女，55歲。因“右側(cè)鼻腔溢液8個月”入院。查體未見模型預(yù)測。輔助檢查：腦脊液生化：糖 4.49 mmol/L↑。ECT報告示右側(cè)篩竇頂部濃聚灶，提示右側(cè)篩竇頂部腦脊液漏可能性大。行鼻腔探查術(shù)見鼻咽部有清亮液體下流，蝶篩隱窩處見液體搏動。擇期行腦脊液漏修補術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。腦脊液鼻漏位置位于右蝶竇內(nèi)上角橫行骨隙。董X聚，患者男，46歲。2015年12月22日至外院行CT檢查示腦脊液鼻漏，并于外院行腦脊液鼻漏修補術(shù)，約術(shù)后半年再次出現(xiàn)鼻漏，量較多、持續(xù)滲出。遂于2016年8月23日至我科門診就診，門診檢查后擬以“腦脊液鼻漏術(shù)后”收治入院治療。電子鼻咽喉鏡：左側(cè)鼻腔鼻內(nèi)鏡術(shù)后改變，捏鼻鼓氣局部有膨出，少許清亮液體流出。擬行手術(shù)。術(shù)前影像術(shù)后一年隨訪，檢查示手術(shù)效果好。脫X玉，患者男，36歲。因“腦脊液修補術(shù)后鼻漏較前好轉(zhuǎn)，仍有少量腦脊液漏出”轉(zhuǎn)至我科。患者于入院前6月遭受頭部外傷，傷后一月出現(xiàn)鼻腔間歇性流出清水樣液體，于2016年10月17日入我院神經(jīng)外科進行手術(shù)治療?；颊咝g(shù)后腦脊液鼻漏較前有所好轉(zhuǎn)，仍有少量腦脊液漏出，現(xiàn)為進一步治療，轉(zhuǎn)至我科。查體：見鼻腔有少量滲出。生化檢驗報告（鼻溢X液）：腦脊液糖 3.36 mmol/L↑。CT報告檢查報告：右側(cè)額骨、眼眶、篩竇多處骨折術(shù)后改變，局部額骨缺損。附見右側(cè)篩竇積液。完善相關(guān)檢查后，行腦脊液修補術(shù)。術(shù)中鼻內(nèi)鏡下見右側(cè)鼻腔嗅裂有清亮液體，暴露篩頂后見較大面積顱底骨質(zhì)缺損，有腦膜腦組織膨出，伴有清亮液體流出。遂切除膨出腦組織及腦膜，瓣膜修補漏口，術(shù)順，病人安返病房。數(shù)日后行鼻內(nèi)鏡下探查見雙側(cè)鼻腔術(shù)后改變，瓣膜生長良好，未見液體漏出。清除鼻腔內(nèi)陳舊痂皮及納西棉，見右側(cè)額竇后壁有清涼液體流出，患者術(shù)后一般情況可，擬五日后再次行腦脊液漏修補術(shù)。本次術(shù)后未見明顯鼻腔滲液，患者術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。像這位患者，因為頭部外傷造成了顱底的多處骨折，因而自然處理起來也會相對復(fù)雜一些。這也是為何在神經(jīng)外科進行顱底修補手術(shù)之后，患者仍存在腦脊液鼻漏的原因。我們團隊在處理此類復(fù)雜腦脊液鼻漏病例上積累了不少經(jīng)驗。此外，為了保證修補手術(shù)的成功，我們在修補術(shù)后，還會常規(guī)進行內(nèi)鏡探查，以排除“漏網(wǎng)之魚”。術(shù)前CT薛X飛，患者男，32歲。因“持續(xù)左側(cè)鼻內(nèi)流出澄清液體1月余”入院?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)鼻腔流出澄清液體，量中，頭低位、側(cè)位均能流出液體。為求進一步診治，來我院就診。查體：低頭時可見清亮液體從左側(cè)鼻腔流出。生化檢驗報告（鼻溢液）：腦脊液糖 4.78 mmol/L ↑。本院MRI報告：1.空泡蝶鞍。2.蝶竇積液。3.附見：腦積水，腦室擴張。結(jié)合患者體征及檢查結(jié)果提示患者左側(cè)蝶竇腦脊液鼻漏可能，建議擇期行腦脊液鼻漏修補術(shù)。鼻內(nèi)鏡下見左側(cè)鼻腔嗅裂有清亮液體，仔細探查鞍底見鞍后骨質(zhì)缺損，缺損口有波動性清亮液體流出，遂修補漏口。手術(shù)順利，患者術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。顧X寬，患者男，47歲。因“左側(cè)鼻腔流清水20余年”入院。患者30年前腦部撞擊傷后行手術(shù)治療，術(shù)后3年開始出現(xiàn)左側(cè)鼻腔流清水，低頭時顯著，未予重視。1月前患者于我院就診，查電子鼻咽鏡示：鼻腔內(nèi)未見明顯流液。副鼻竇MRI增強示：左側(cè)額竇后緣骨皮質(zhì)可疑欠連貫。于當?shù)乇Ｊ刂委?月無明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)患者再次來我院就診，收治入院，以內(nèi)鏡手術(shù)來顱底探查術(shù)+腦脊液鼻漏修補術(shù)。術(shù)中鼻內(nèi)鏡下見左側(cè)鼻腔中鼻道有清亮液體，暴露篩頂，見局部顱底骨質(zhì)缺損，有腦膜腦組織膨出，伴有清亮液體流出，并且見額竇后壁有缺損及清亮液體流出。遂切除膨出腦組織及腦膜，修繕漏口，術(shù)后對癥支持治療。數(shù)日后行鼻腔探查清理術(shù)，患者恢復(fù)良好，予以出院。像這位患者的經(jīng)歷，也是一例典型的外傷后腦脊液鼻漏。多年前的頭部外傷，造成顱底骨質(zhì)缺損。但因為顱腔與鼻腔間的分隔結(jié)構(gòu)包括：骨質(zhì)、腦膜。因此在顱底骨質(zhì)缺損形成后，而腦膜未破裂前，尚不會有腦脊液鼻漏表現(xiàn)。在遇到使顱壓增高的情況，比如咳嗽、打噴嚏等常規(guī)生活動作，突破了這殘存的“防水結(jié)構(gòu)”，腦脊液鼻漏就會形成。具體腦脊液鼻漏的流速與缺損部位的大小相關(guān)。缺損大，一般來講相應(yīng)的腦脊液漏的流速更快。于X宇，患者男，54歲。因“反復(fù)清水樣鼻溢液1年，加重5月”入院?；颊?年前開始反復(fù)出現(xiàn)左側(cè)鼻腔清水樣溢液，近5月來加重，夜間側(cè)臥位時溢液明顯增多。患者自述16年前因頭部外傷于外院接受“左視神經(jīng)減壓術(shù)（左額入路，經(jīng)硬腦膜切開）”，術(shù)后患者開始出現(xiàn)左鼻腔清水樣溢液，被診斷為“腦脊液鼻漏”，反復(fù)持續(xù)4年后自止。但于1年前復(fù)發(fā)，具體復(fù)發(fā)原因不詳，伴左眼視力減退、外斜?，F(xiàn)為求進一步診治，門診擬“腦脊液鼻漏，左眼外斜視”收住入院。生化檢驗報告（鼻溢液）：腦脊液糖 6.11mmol/L ↑。MRI報告：左側(cè)額部術(shù)后改變，左側(cè)額竇、蝶竇及篩竇積液。擇期行腦脊液鼻漏修補術(shù)。術(shù)中探查見篩竇內(nèi)見膿血分泌物，后組篩竇篩頂可見骨折端及腦組織膨出、腦脊液溢出。遂修補，術(shù)畢，病人安返病房。數(shù)日后行鼻內(nèi)鏡下鼻腔清理術(shù)，見黏膜瓣修補顱底骨質(zhì)缺損區(qū)域瓣膜生長良好，未見液體漏出。病人術(shù)后恢復(fù)情況良好，予以出院。吳X琴，患者女，52歲。因“鼻腔流清亮分泌物1年”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)鼻腔流出清亮分泌物，前傾位時鼻腔分泌物增加，無明顯異味、無外傷史，患者就診當?shù)蒯t(yī)院，檢查后診斷為左蝶竇炎，予以鼻噴劑、口服藥物治療（具體不詳），癥狀無緩解。患者遂就診我科門診，檢查考慮腦脊液鼻漏，為求進一步診治，以“腦脊液鼻漏”收住入院。查體：雙鼻腔通暢，下甲肥大，鼻竇區(qū)無壓痛，前傾位鼻咽部可見清亮分泌物。鼻竇CT及鼻竇MRI：左側(cè)前篩可見顱底骨質(zhì)缺損。生化檢驗報告：腦脊液糖 4.99 mmol/L ↑?；颊吣X脊液鼻漏診斷明確，行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補切除術(shù)。術(shù)中見左側(cè)蝶竇隱窩處腦組織膨隆向竇腔，隆起最高點可見局部黏膜破損，清亮液體溢出。予以切除膨出組織，修補顱底缺損，術(shù)畢，安返病房?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，予以出院，我科隨診。徐X東，患者男，46歲。因“反復(fù)化膿性腦膜炎發(fā)作40年”入院?；颊?0年前曾有頭頂?shù)洞虃?，具體情況不詳。27年前出現(xiàn)化膿性腦膜炎，后每4-5年發(fā)作一次，2016年發(fā)作2次，2017年8月發(fā)作一次，保守治療后可好轉(zhuǎn)。5年前食用刺激性食物和低頭時鼻腔流出澄清液體，量少，平常未見。外院查MRI提示：腦脊液雙側(cè)篩竇漏，右額葉軟化灶伴穿通畸形，左側(cè)額葉軟化灶。門診 擬“腦脊液鼻漏”收入院進一步診治。安排鼻內(nèi)鏡下腦脊液修補術(shù)。術(shù)中見篩頂處骨質(zhì)缺損約1CM*1CM，腦組織由右向左從左側(cè)篩頂膨出，突入后篩。篩頂周圍有清亮液體溢出。射頻刀徹底切除腫物，人工腦膜修補顱底缺損。術(shù)畢，安返病房。數(shù)日后行鼻內(nèi)鏡下清理術(shù)腔，見左側(cè)篩頂骨質(zhì)缺損處修補完整，少量肉芽組織增生，無腦脊液漏?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，予以出院，我科隨診。羅X云，患者男，54歲。因“反復(fù)左側(cè)鼻內(nèi)流出澄清液體8月余。”入院。患者8月余前無明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)鼻腔流出澄清液體，量中，頭低位、側(cè)位均能流出液體，前傾位液體較多。偶有頭痛，頭痛位于枕部。于外院就診，考慮腦脊液鼻漏，并行“經(jīng)蝶手術(shù)修復(fù)”（具體不詳，未見出院小結(jié)）?；颊咦栽V術(shù)后仍有澄清液體流出，外院頜面部CT示:左側(cè)蝶骨骨皮質(zhì)走行扭曲,左側(cè)翼突密度減低。現(xiàn)為進一步診治，來我院就診，門診擬“腦脊液鼻漏”收入院。查體：左側(cè)中鼻道見清水樣液體留出，未見膿性分泌物。鼻咽鏡報告示腦脊液鼻漏術(shù)后改變?；颊哂忻鞔_手術(shù)指征，安排于2018.01.05行腦脊液鼻漏修補術(shù)。術(shù)中見左側(cè)蝶竇外側(cè)區(qū)有清亮液體溢出，進一步探查見側(cè)隱窩入口區(qū)陳舊脂肪組織、頂壁腦組織、下壁囊腫樣組織膨出，有清亮液體流出。遂射頻刀凝固切除膨出組織、修補顱底骨質(zhì)缺損區(qū)。術(shù)畢，安返病房。數(shù)日后行鼻內(nèi)鏡下清理術(shù)腔，觀察見術(shù)區(qū)無活動性出血及滲液?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，予以出院，我科隨診。張X華，患者女，44歲。因“低頭右鼻流清水涕伴咳嗽40余天”入院。查體：鼻腔可見清亮液體。輔助檢查：2018-03-21 鼻腔液體腦脊液生化（外院）：腦脊液糖 3.0mmol/L。2018-03-27 外院頭顱CT：右側(cè)額葉、左側(cè)枕葉少許缺血灶，空炮蝶鞍。2018-04-03 喉鏡報告：右側(cè)嗅裂有清亮液體，腦脊液鼻漏。2018-04-12 ECT報告：右側(cè)篩竇部位放射性聚集影，提示右側(cè)篩頂或嗅裂部位腦脊液漏可能大。入院后分別于2018-04-09表麻下行鼻腔探查術(shù)與2018-04-09局部神經(jīng)阻滯下行腰椎穿刺術(shù)明確腦脊液鼻漏的位置，于2018-04-12全麻下行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。術(shù)前：潘X衛(wèi)，患者女，60歲。車禍外傷后8月，發(fā)現(xiàn)右側(cè)鼻腔流清亮液體4月余。查體未見異常。輔助檢查：2018-03-20 MRI報告1.右側(cè)上頜竇、蝶竇粘膜增厚。2018-04-17 喉鏡報告：右側(cè)鼻腔清潔，未見明顯流液。腦脊液鼻漏？入院后于2018-4-20行腰椎穿刺造影術(shù)明確漏口位置后，于2018-4-23全麻下行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補術(shù)，術(shù)中附見上頜竇真菌性鼻竇炎故同時予以上頜竇病損切除術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后病情穩(wěn)定，出院。術(shù)前：向X琎，患者女，28歲。車禍外傷后左側(cè)鼻腔流清亮液體1月余。查體未見明顯異常。輔助檢查：2018-04-12 ECT報告1.左側(cè)蝶竇內(nèi)放射性聚集影，提示蝶竇上壁處腦脊液漏可能大。2018-04-13 MRI報告1.雙側(cè)額竇、上頜竇、篩竇及蝶竇粘膜增厚，建議CT檢查明確鼻咽部骨質(zhì)情況。入院后于2018-4-11局麻下行腰椎穿刺造影術(shù)，明確腦脊液鼻漏口位于蝶竇壁。于2018-4-12全麻下行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)后恢復(fù)良好，出院。術(shù)前：衛(wèi)X芳，患者女，48歲。因“反復(fù)左側(cè)鼻內(nèi)流出澄清液體4年余”入院。查體見中鼻道左側(cè)見清水樣液體。輔助檢查：2018-05-02 副鼻竇MRI增強：1.雙側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇炎癥，左側(cè)上頜竇小粘膜囊腫。2.雙側(cè)鼻咽部粘膜腫脹、增厚。入院后分別于2018-04-27局部神經(jīng)阻滯下行腰椎穿刺術(shù)明確腦脊液鼻漏的位置，于2018-04-30全麻下行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后一般情況可，出院。畢X峰，患者男，37歲。因“右鼻漏液1周?！比朐?。查體見右側(cè)嗅裂清亮液體流出。輔助檢查：2018-05-09 生化檢驗報告：腦脊液糖 3.75 mmol/L ↑。2018-05-10 SPECT/CT斷層融合顯像示：1.右側(cè)嗅裂區(qū)、右側(cè)上頜竇出現(xiàn)放射性聚集影，提示右側(cè)嗅裂區(qū)腦脊液鼻漏。入院后于2018-05-11全麻下行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后情況可，患者低頭時無清亮液體流出，睡時鼻后滴液感明顯減輕。予以出院。術(shù)前：張X麗，患者女，64歲。因“右鼻內(nèi)不自主流涕3周?！比朐?，查體可見低頭可見清亮液體從右側(cè)鼻腔流出。輔助檢查：喉鏡報告：右側(cè)鼻腔見清亮液體，未見明確源頭。鼻咽部清亮液體積聚，腦脊液鼻漏。2018-06-27 生化檢驗報告（鼻溢液）：腦脊液糖 7.05 mmol/L ↑。2018-06-27 CT報告：雙側(cè)篩竇內(nèi)少量軟組織密度影，雙側(cè)篩竇少許炎癥。2018-06-27 MRI報告：右側(cè)前顱凹底，篩竇前組內(nèi)少許T2WI高信號影，需結(jié)合臨床判斷是否為腦脊液漏出口。2018-07-06 ECT報告：右側(cè)篩竇部位出現(xiàn)放射性聚集影，提示右篩竇部位腦脊液漏。患者入院后于2017.07.09行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補手術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。術(shù)前：陳X芬，患者女，51歲。因“低頭時左鼻內(nèi)不自主流液18月。“入院。查體未見明顯異常。輔助檢查：2018-08-08 PECT/CT斷層融合顯像示：左側(cè)蝶竇內(nèi)及左側(cè)咽后壁出現(xiàn)放射性聚集影，提示左側(cè)蝶竇腦脊液漏。入院后分別于2018.08.07以行腰椎穿刺及鞘膜內(nèi)注射+腦脊液造影以明確漏點位置。于2018-08-13全麻下行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修復(fù)術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后雙側(cè)鼻腔無活動性出血及異常分泌物，恢復(fù)良好，予以出院。術(shù)前：羅X江，患者男，60歲。因“左側(cè)鼻腔溢液10個月?！比朐骸２轶w可見左側(cè)中道見少許清亮液體溢出。輔助檢查：2018-09-26 生化檢驗報告（鼻溢液）：腦脊液氯 144 mmol/L ↑，腦脊液糖 3.45 mmol/L ↑，腦脊液蛋白0.95 g/L ↑。2018-09-25 CT報告：左側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇內(nèi)積液。2018-09-28 MRI報告1.左側(cè)前顱窩底骨壁不全、積液，較老片明顯。2.左側(cè)上頜竇、蝶竇積液。 3.雙側(cè)上頜竇、篩竇及額竇炎。入院后于2018.10.12全麻下行內(nèi)鏡下蝶竇開放術(shù)、腦脊液漏修補術(shù)。術(shù)后患者一般情況可，予以出院。術(shù)前：樊X良,患者男，64歲。因“右側(cè)鼻間斷流清涕5月余。”入院。查體：右側(cè)鼻腔見大量清水樣分泌物。輔助檢查：2018-09-06 CT報告：右側(cè)鼻腔鼻竇占位。入院后于2018.10.15行鼻內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇腦脊液鼻漏修補術(shù)+鼻腔息肉手術(shù)。術(shù)后一般情況可，予以出院。趙X元,患者男，59歲。反復(fù)頭痛、發(fā)熱、伴右側(cè)流清涕半年。查體：右側(cè)鼻道見少許清亮液體。輔助檢查：2018-10-23 喉鏡報告；腦脊液鼻漏。2018-10-24 MRI報告：1.雙側(cè)額前葉軟化，鼻腔積液，篩竇、左側(cè)上頜竇少量積液，考慮腦脊液鼻漏。2.雙側(cè)上頜竇少許炎癥。2018-10-26 ECT報告：右側(cè)篩竇部位出現(xiàn)放射性聚集影，提示腦脊液漏可能（右側(cè)嗅裂區(qū)）。患者入院后于2018.10.31全麻下行鼻內(nèi)鏡下腦脊液漏修補術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。王X妹,患者女，65歲。因“腦脊液鼻漏術(shù)后鼻腔分泌物增多1年余”入院。查體未見明顯異常。輔助檢查：2018-07-11副鼻竇CT平掃（三維）右側(cè)蝶竇及篩竇內(nèi)見異常軟組織密度影，右側(cè)蝶竇及篩竇內(nèi)積液可能?；颊呷朐汉笥?018.11.01行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補+腦膜腦膨出組織切除+顱底重建修補術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后一般情況可，予以出院。李X珍,患者女，68歲。因“右側(cè)鼻腔溢液1月”入院。查體見右側(cè)嗅裂有清亮液體流出。輔助檢查：2018-11-03 生化檢驗報告：腦脊液氯 150 mmol/L ↑，腦脊液糖 4.53 mmol/L ↑，腦脊液蛋白 0.82g/L ↑。2018-11-06 SPECT/CT斷層融合顯像示：右側(cè)嗅裂及上鼻腔見液體密度影，右側(cè)前鼻孔及口腔出現(xiàn)放射性聚集影。右側(cè)前鼻孔及口腔部位出現(xiàn)放射性聚集影，提示右側(cè)嗅裂部位腦脊液漏。入院后于2018.11.07全麻下行腦脊液漏修補術(shù)，術(shù)順，術(shù)后一般情況可，予以出院。許X生,患者男，32歲。因“外傷后7年，反復(fù)腦膜炎發(fā)作4年”入院。查體：左側(cè)中道可見少許清亮液體溢出。輔助檢查：2019-04-19 CT報告 1.前顱窩底-左側(cè)蝶竇頂壁局部骨質(zhì)不連貫。2.兩側(cè)額葉軟化灶、局部突向左蝶竇。2019-04-19 MRI報告 1.雙額部、前顱窩底囊性灶、疝入篩竇，腦脊液鼻漏。2.雙側(cè)篩竇少許炎癥。2019-04-23 ECT報告左側(cè)篩頂出現(xiàn)放射性聚集影，提示左側(cè)篩頂腦脊液漏可能大?；颊呷朐汉笥?019.4.24全麻下行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后患者恢復(fù)良好，予以出院。陳X雯,患者女，37歲。因“右側(cè)鼻腔溢液3個月?！比朐骸２轶w未見明顯異常。輔助檢查：2019-04-19 生化檢驗報告（鼻溢液）：腦脊液氯 160 mmol/L ↑，腦脊液糖 4.00 mmol/L ↑，腦脊液蛋白 0.65g/L ↑。2019-04-19 CT報告、MRI報告未見明顯異常。2019-04-23 ECT報告右側(cè)嗅裂處出現(xiàn)放射性聚集影，提示右側(cè)嗅裂處腦脊液漏可能?；颊呷朐汉?，于2019.5.5全麻下行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。李X波,患者男，37歲。因“鼻腔溢液半個月?！比朐骸２轶w未見明顯異常。2019-04-20 喉鏡報告 鼻咽鏡+喉鏡：左側(cè)嗅裂向后鼻孔流清水樣液體，腦脊液鼻漏（左）。2019-04-24 SPECT/CT斷層融合顯像示：左蝶竇內(nèi)有出現(xiàn)放射性聚集影，左側(cè)鼻腔粘膜、咽后壁及口腔內(nèi)有出現(xiàn)放射性聚集影；左側(cè)蝶竇后側(cè)壁及前壁局部見骨皮質(zhì)不連續(xù)。提示左側(cè)蝶竇后側(cè)壁腦脊液漏?；颊呷朐汉笥?019.04.24全麻下內(nèi)鏡下腦脊液漏修補術(shù)、腦膜瘤膨出切除術(shù)、帶血管蒂鼻中隔瓣顱底修復(fù)術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。劉X月，患者男，39歲。患者因“頭部外傷10年，左側(cè)鼻腔溢液1個月?！比朐?。查體見左側(cè)中道少許清亮液體溢出。輔助檢查：2019-06-13 ECT報告：左篩竇頂部位出現(xiàn)放射性聚集影，提示左篩竇部位腦脊液漏可能。2019-06-13 CT報告：1.額骨術(shù)后，額竇、左眶內(nèi)壁皮質(zhì)欠光整。2019-06-14 MRI報告：1.額骨術(shù)后改變，左側(cè)前顱底局部骨質(zhì)欠連貫。2.附見：左側(cè)額葉軟化灶。入院后于2019.6.18全麻下行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。胡X平，患者男，40歲。因“右側(cè)鼻腔溢液3個月?！比朐?。查體：右側(cè)中道見少許清亮液體。輔助檢查：2019-06-26 生化檢驗報告：腦脊液氯 177 mmol/L ↑，腦脊液糖 6.52 mmol/L ↑，腦脊液蛋白 1.02g/L ↑。2019-06-27 CT報告1.雙側(cè)上頜竇、右側(cè)篩竇炎癥。2.右額竇壁、額骨透亮線，左眶上內(nèi)壁欠光整。2019-06-27 ECT報告右篩竇頂部位出現(xiàn)放射性聚集影，提示右篩竇部位腦脊液漏。2019-06-27 MRI報告1.兩側(cè)額葉軟化灶，兩側(cè)額底骨質(zhì)欠連貫。入院后于2019.7.3全麻下行內(nèi)鏡下腦脊液漏修補術(shù)、帶血管蒂鼻中隔瓣顱底修復(fù)術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。、王X章，患者男，55歲。因“鼻竇術(shù)后1周鼻腔溢液”入院。查體：右側(cè)中鼻道可見清亮液體。輔助檢查：2019-07-15 生化檢驗報告：腦脊液糖 4.85 mmol/L ↑，腦脊液蛋白 1.10 g/L ↑。2019-07-16 MRI報告1.額竇囊腫術(shù)后改變。2.雙側(cè)上頜竇、 右側(cè)篩竇及蝶竇粘膜增厚，鼻甲腫大?；颊呷朐汉笥?019.7.17全麻下行內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補術(shù)，術(shù)中探查見右側(cè)額竇口后壁清亮液體搏動，近嗅凹處有兩處硬膜破損，遂修補破損。術(shù)順，術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。肖X鷗，患者女，38歲。因“右側(cè)鼻腔見清亮液體2年余，鼻出血1天余”入院。查體未見明顯異常。輔助檢查：2019-2-21 外院顱骨CT：鞍底及其前壁、蝶竇左側(cè)壁、 鞍背多發(fā)骨質(zhì)缺損。2019-11-05 ECT報告蝶竇放射性聚集影，提示蝶竇腦脊液漏可能大?；颊?014年有外院垂體泌乳素瘤切除史，術(shù)后3年出現(xiàn)腦脊液鼻漏，曾于外院治療，效果不佳。2019年2月，9月因顱內(nèi)感染于外院行兩次腦脊液鼻漏修補術(shù)至今，鼻腔仍有間斷清亮液體流出?；颊呷朐汉笥?019.11.8全麻行內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補術(shù)、帶血管蒂鼻中隔瓣顱底修復(fù)術(shù)。術(shù)順，術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院，囑門診復(fù)診。術(shù)前：施X英，女，50歲。因“左側(cè)鼻腔溢液50余天”入院。查體見左側(cè)中道少許清亮液體溢出。輔助檢查：2019-11-07 生化檢驗報告（鼻溢液）：腦脊液糖 5.65 mmol/L ↑，腦脊液蛋白 0.48 g/L ↑。2019-11-08 ECT報告左側(cè)篩頂出現(xiàn)放射性聚集影，提示左側(cè)篩頂腦脊液漏?；颊呷朐汉笥?019-11-11局麻下行鼻竇探查術(shù)，內(nèi)鏡下見左側(cè)上鼻道處清亮液體流出，繼續(xù)探查見左側(cè)后篩局部搏動，粘膜蒼白。并于2019-11-15全麻下行內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補術(shù)、帶血管蒂鼻中隔瓣顱底修復(fù)術(shù)。術(shù)后一般情況可，予以出院?；颊哧蘕英，女，56歲。因“腦脊液鼻漏術(shù)后1月余，鼻腔溢液伴頭痛17天”入院?；颊哂?010、2014年曾于外院行經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)，2016年行射頻刀治療術(shù)，于2017年2月出現(xiàn)腦脊液鼻漏。2017X年4月曾于外院行腦脊液漏修補術(shù)（脂肪修補），2019年5月再次出現(xiàn)鼻漏，并于同年8月、9月出現(xiàn)兩次腦膜炎。2019年10月患者于外院行第二次腦脊液漏修補術(shù)（自體闊筋膜+左側(cè)鼻中隔瓣），手術(shù)效果不佳，遂來我院就診。門診查體未見明顯異常。輔助檢查：2019-11-28 CT報告1.腦脊液鼻漏術(shù)后，鼻腔及顱底部分結(jié)構(gòu)缺如，蝶竇、顱底、鞍區(qū)團塊灶，周圍骨質(zhì)吸收破壞，顱內(nèi)大量積氣。2.雙側(cè)上頜竇、篩竇炎癥。3.鼻中隔欠居中，鼻咽部軟組織增厚?；颊呷朐汉笥?019.12.9全麻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補術(shù)、顱骨修補術(shù)、帶血管蒂鼻中隔瓣顱底修復(fù)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院?；颊吆除?，男，32歲。因“車禍摔傷致鼻腔流液伴頭痛2月余?！比朐?。查體見左側(cè)中道少許清亮液體溢出。輔助檢查：2020-01-08 生化檢驗報告：腦脊液氯 135 mmol/L ↑，腦脊液糖 0.01 mmol/L ↓，腦脊液蛋白1.08 g/L ↑。2020-01-07 CT報告額面部多發(fā)骨折術(shù)后，部分內(nèi)固定中，位線可。2020-01-07 MRI報告雙側(cè)頜面部多發(fā)骨折術(shù)后，左側(cè)額部顱內(nèi)積氣。2020-01-09 SPECT/CT斷層融合顯像示左側(cè)篩頂、蝶竇內(nèi)出現(xiàn)放射性聚集影，左側(cè)鼻腔粘膜、咽后壁及口腔內(nèi)出現(xiàn)放射性聚集影。左側(cè)后組篩竇頂壁出現(xiàn)放射性聚集影，提示左側(cè)篩頂腦脊液漏。入院后于2020.01.15全麻行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。患者秦X偉，男，52歲。因“右側(cè)鼻腔溢液1月余?！比朐骸２轶w未見明顯異常。輔助檢查：2020-06-16 喉鏡報告 鼻咽鏡：右側(cè)鼻腔垂體瘤術(shù)后改變，可見腦膜搏動，周圍有清亮液體，腦脊液鼻漏。2020-06-16 生化檢驗報告（鼻溢液）：腦脊液氯 126 mmol/L ，腦脊液糖 3.11 mmol/L ，腦脊液蛋白 0.36g/L 。入院后于2020.06.22局麻下行鼻腔探查術(shù)，見右側(cè)垂體窩有清亮液體流出，后于2020.06.28全麻下行鼻內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇腦脊液鼻漏修補術(shù)、帶血管蒂鼻中隔瓣顱底修復(fù)術(shù)，術(shù)順。于2020.07.06局麻下行鼻腔鼻竇探查術(shù)，見鼻腔切口愈合可，無腦脊液流出，患者術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院?；颊呦蚰趁?，男，59歲。因“左側(cè)鼻腔溢清水樣液2年?！比朐骸；颊?年前曾有外院垂體瘤手術(shù)史。查體：左側(cè)中道見少許清亮液體溢出。輔助檢查：2020-06-20 生化檢驗報告：腦脊液氯 135 mmol/L ↑，腦脊液糖 3.42 mmol/L ↑，腦脊液蛋白0.74 g/L ↑。2020-06-21 CT報告1.海綿竇內(nèi)局部骨質(zhì)缺損。2020-06-22 MRI報告1.垂體術(shù)后改變，局部信號欠均勻。2.蝶竇及左側(cè)上頜竇炎癥，蝶竇少量積液。2020-06-25 ECT報告篩竇、上頜竇、鼻腔出現(xiàn)放射性分布，結(jié)合SPECT/CT表現(xiàn)提示雙側(cè)后組篩竇近蝶竇處腦脊液漏可能?；颊呷朐汉笥?020.6.28全麻行內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補術(shù)、帶血管蒂鼻中隔瓣顱底修復(fù)術(shù)，術(shù)順。術(shù)后恢復(fù)良好，鼻腔無液體溢出，予以出院。患者王某瑛，女，51歲。因“左側(cè)鼻腔溢液1月。”入院。既往有顱腦手術(shù)史。查體：左側(cè)鼻腔持續(xù)有清亮液體滴出。輔助檢查：2020-06-19 生化檢驗報告：腦脊液糖 3.44 mmol/L ↑。2020-06-19 鼻咽鏡+喉鏡報告 鼻咽頂部淋巴組織增生，表面有清亮液體，腦脊液鼻漏 。2020-06-19 MRI報告：左側(cè)蝶竇及篩竇積液伴液-氣面，垂體窩見積液。2020-06-25 SPECT/CT斷層融合顯像示：左側(cè)嗅溝、左側(cè)篩竇、蝶竇，左側(cè)鼻腔內(nèi)出現(xiàn)放射性聚集影，提示左側(cè)嗅裂區(qū)腦脊液漏可能。入院后于2020.6.28行全麻下行內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補術(shù)，術(shù)順。術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院?；颊甙啄诚?，女，49歲。因“左側(cè)鼻腔溢液4年余?！比朐?。查體未見明顯異常。輔助檢查：2020-06-19外院副鼻竇CT平掃-增強：左側(cè)顱底篩板故缺損，左側(cè)篩竇軟組織腫塊，與前顱窩相同，考慮腦脊液鼻漏伴腦膜腦膨出可能。入院后于2020.7.1于全麻下行內(nèi)鏡下顱底病損切除術(shù)、內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補術(shù)、游離皮瓣移植術(shù)、內(nèi)鏡下鼻中隔粘膜瓣顱底修復(fù)重建術(shù)，術(shù)順。后于2020.7.10局麻下行鼻內(nèi)鏡下鼻竇探查術(shù)，探查手術(shù)區(qū)域，見漏口生長良好，周圍無溢液?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。術(shù)前：近期我們接連接診了不少的外傷后腦脊液鼻漏的患者。外傷患者，尤其是車禍這種額面部受到撞擊的場景，經(jīng)常導(dǎo)致額竇后壁的骨折，同時因為沖擊力大，顱底骨折部位多，單獨內(nèi)鏡下修補有難度，需要開顱聯(lián)合內(nèi)鏡進行修補手術(shù)。張X榮，男，34歲。因“高處墜落傷后5月，左鼻腔間歇性流清水樣涕4月”入院。查體：左側(cè)鼻腔有清亮液體流出。入院后，排除手術(shù)禁忌后于2020.10.21全麻行開顱聯(lián)合內(nèi)鏡下額竇開窗術(shù)、內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補術(shù)、帶血管蒂鼻中隔瓣顱底修復(fù)術(shù)，術(shù)后入ICU監(jiān)護1日轉(zhuǎn)回我科普通病房，對癥治療，2020.11.02局麻下行面部病損切除術(shù)、內(nèi)鏡下鼻竇檢查清理術(shù)?，F(xiàn)患者術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。術(shù)前影像如下：沈X芊，患者女，11歲。這位小朋友因“車禍傷后4月，左鼻腔間歇性流清水樣涕3月”入院。查體：左側(cè)鼻腔有清亮液體流出。2020-11-12復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院MRI：額竇-篩竇少許腦脊液鼻漏可能。2020-11-02 喉鏡確認。入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌后，于2020-11-27全麻行開顱聯(lián)合內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補術(shù)，術(shù)后對癥治療。2020-12-7行內(nèi)鏡下鼻竇探查清理?，F(xiàn)患者頭部切口已拆線，切口愈合良好。總體恢復(fù)情況良好，可予以出院。小朋友的術(shù)前影像如下：韓X英，患者女，66歲。因“右側(cè)鼻腔流清水樣涕2月”入院。查體：右側(cè)鼻腔有清亮液體流出。輔助檢查：鼻腔分泌物（2020-10-13 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院）：葡萄糖定量3.4mmol/L，細菌涂片陰性。副鼻竇CT（2020-8-29 安徽省太和縣醫(yī)院）：1、右側(cè)上頜竇及篩竇炎癥。于2020-12-7全麻行開顱聯(lián)合內(nèi)鏡下額竇開窗術(shù)、內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補術(shù)。術(shù)中見前篩近額竇口處囊性腦膨出物，取出送冰凍病理: 符合腦組織。開放額竇竇口，見額竇后壁局部白色膨出，似為腦膜。行頭皮雙側(cè)冠狀切口，于額竇打磨隧道，做一蒂的鼻中隔粘膜瓣，覆蓋前顱底缺損。術(shù)后入ICU監(jiān)護1日后轉(zhuǎn)回我科普通病房，予以抗感染及對癥治療，現(xiàn)患者術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)前影像如下：倪X江，患者男，44歲。左鼻腔間歇性流清水樣涕10月。查體：左側(cè)鼻腔有清亮液體流出，中、總鼻分泌物附著。鼻咽部未窺及。輔助檢查：2020-11-17 喉鏡顯示：左側(cè)鼻腔見清亮液體。入院后完善相關(guān)檢查，2020-11-24在內(nèi)鏡下鼻竇探查示：嗅裂腦脊液漏可能，會診排除手術(shù)禁忌后，于2020-12-02全麻下行內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補術(shù)。2020-12-09表麻下行內(nèi)鏡下鼻竇探查清理，見術(shù)區(qū)的血管瓣色澤、形態(tài)佳?，F(xiàn)患者恢復(fù)情況良好，予以出院。陳X峰，患者男，28歲。因“腦脊液鼻漏修補術(shù)后2月?！比朐簭?fù)查。查體：左側(cè)鼻腔術(shù)后改變，雙側(cè)鼻腔、咽后壁均未見明顯清亮液體流出。于2021-02-20表面麻醉下行鼻內(nèi)鏡下鼻竇探查術(shù)。術(shù)后予以積極對癥支持治療?，F(xiàn)患者恢復(fù)情況良好，予以出院。訾X永，患者男，29歲。因“車禍傷后3月，右鼻腔間歇性流清水樣涕2月”入院。癥狀在低頭時明顯，伴有嗅覺喪失。查體可見右側(cè)鼻腔有清亮液體流出，中、總鼻道分泌物附著。2020-9-26頭部CT:兩側(cè)額竇、篩竇、上頜竇多發(fā)骨折，雙側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁、上壁骨折，雙側(cè)額骨骨折，右側(cè)額葉腦挫傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血。這么多處的骨折，可見當時車禍不小。后續(xù)的喉鏡、CT、MRI均證實：顱面部多發(fā)陳舊性骨折改變，額竇腔與顱內(nèi)相連。結(jié)合患者MRI及CT影像，考慮雙側(cè)額竇后壁骨折導(dǎo)致的腦脊液鼻漏可能性大，見有軟組織影膨出。于2020-12-25全麻行開顱聯(lián)合內(nèi)鏡下額竇開窗術(shù)、內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補術(shù)+額瓣顱底修復(fù)術(shù)，術(shù)中見額竇后壁下部局部白色膨出腦組織，予凝切掉膨出的腦組織，見搏動性腦脊液流出。行頭皮雙側(cè)冠狀切口，于額竇底水平自外向內(nèi)打磨出扁平隧道。見雙側(cè)額竇后壁骨折前突，竇腔狹窄，磨平額竇后壁骨質(zhì)。分離左側(cè)帶蒂額瓣，向下填塞至斜形缺損處，骨膜側(cè)與裸露的骨質(zhì)相貼附。鼻腔及額部局部予以流體明膠、PRP、明膠海綿止血并進一步加固。術(shù)后入ICU監(jiān)護1日轉(zhuǎn)回我科普通病房，予以抗感染及對癥治療，現(xiàn)患者術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)前影像如下：李X培，患者女，28歲。因“外傷后12月，右鼻腔間歇性流清水樣涕11月。”入院。入院后完善相關(guān)檢查，確診為腦脊液鼻漏，排除手術(shù)禁忌癥后于2021.01.20行手術(shù),包括內(nèi)鏡下顱底病損切除術(shù)、內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補術(shù)、帶蒂組織瓣顱骨修補術(shù)等。術(shù)中無輸血,術(shù)后予以抗感染止血補液等對癥支持治療。術(shù)后常規(guī)行鼻腔探查清理術(shù),確認帶蒂組織瓣生長良好.現(xiàn)患者恢復(fù)情況良好，予以出院。術(shù)前影像如下：嚴X領(lǐng)，患者男，29歲。左側(cè)鼻腔溢液10個月。車禍傷后11月，右鼻腔間歇性流清水樣涕4月入院。查體：鼻中隔偏曲，右側(cè)鼻腔有清亮液體流出。于2020-05-05上海市第九人民醫(yī)院影像資料顯示：額骨右側(cè)、眶周多發(fā)骨折后，蝶竇積液。這位外傷后的腦脊液鼻漏的患者，與前幾位的區(qū)別是，同時還伴有鼻中隔偏曲。2021-02-01在我科室行內(nèi)鏡下的腦脊液鼻漏修補術(shù)、鼻中隔成形術(shù)。2021-02-10鼻腔探查清理，見瓣膜愈合良好，無搏動性清亮液體流出?，F(xiàn)患者術(shù)后恢復(fù)良好，可予以出院。術(shù)前影像如下：王X坤，患者男，53歲?；颊咭颉坝冶乔婚g歇性流清水樣涕6月，修補術(shù)后4月?！比朐骸２轶w：鼻：外鼻無塌陷，鼻梁居中，雙側(cè)鼻腔粘膜淡紅色，下鼻甲不大，鼻中隔無明顯偏曲，右側(cè)鼻腔有清亮液體流出，中、總鼻分泌物附著。鼻咽部未窺及。輔助檢查：2021-02-01 喉鏡報告（影像號:235404）右側(cè)鼻腔術(shù)后改變，前篩有清亮液體流出。于2021.02.04行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補，分別于02-10、02-18、02-26行鼻內(nèi)鏡下鼻竇探查清理。術(shù)后予以抗感染止血補液等對癥支持治療?，F(xiàn)患者恢復(fù)情況良好，予以出院。術(shù)前影像如下：陳X飛，患者女，27歲。隨著外科技術(shù)的推廣，醫(yī)源性腦脊液鼻漏也較以前常見。這位患者在當?shù)蒯t(yī)院垂體瘤術(shù)后1年余，出現(xiàn)右側(cè)鼻腔流清水樣涕5月。同時伴有尿崩癥，現(xiàn)服用加壓素2粒每天。查體：右側(cè)鼻腔見清亮液體流出。輔助檢查：2021-03-01 喉鏡報告：鼻腔內(nèi)垂體瘤術(shù)后改變，鞍底有腦膜膨出，有清亮液體漏出。CT、MRI同樣提示鞍底膨出。于2021-03-11行“內(nèi)鏡下腦脊液漏修補術(shù)、鼻中隔瓣顱骨修補術(shù)、腰大池引流術(shù)”，術(shù)后入ICU監(jiān)護1日轉(zhuǎn)回我科普通病房，予以抗感染及對癥治療。后續(xù)行內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇探查清理術(shù)2次；現(xiàn)患者術(shù)后恢復(fù)良好，予以今下午出院。術(shù)前影像如下：羅X霞，患者女，65歲。因“左鼻腔間歇性流清水樣涕4月余?！比朐?。查體：左側(cè)鼻腔有清亮液體流出，中、總鼻道分泌物附著。入院后完善常規(guī)檢查，對癥治療肺炎后，于2021.03.10行腦脊液鼻漏修補術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中無輸血。術(shù)后抗炎補液降顱壓對癥治療，下肢B超示血栓形成，予克賽抗凝。術(shù)后常規(guī)進行手術(shù)探查清理，患者一般情況良好，恢復(fù)良好，鼻腔無溢液，無頭暈頭痛，咳嗽、咳痰較前明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)前影像如下：鄭X豪，患者男，22歲?；颊咭颉巴鈧竽X脊液鼻漏5年，修補術(shù)后3年?！比朐?。查體：雙側(cè)鼻腔可見清亮液體。2021-03-09 電子鼻咽鏡證實：雙側(cè)嗅裂有液體。2021.3.17行腦脊液鼻漏修補術(shù)，內(nèi)鏡下探查見蝶骨平臺、左側(cè)篩頂及左側(cè)眶上氣房共三處腦脊液漏。多處漏點無疑比單一漏點給修補手術(shù)帶來了更大的難度，需要更高的手術(shù)經(jīng)驗和精細的手術(shù)操作才能實現(xiàn)完美修補。最后在我們團隊的努力下，分別使用帶蒂黏膜瓣覆蓋蝶骨平臺、篩頂及眶上氣房各處漏口，確認均能完全覆蓋各處漏口后固定填塞?，F(xiàn)患者術(shù)后恢復(fù)良好，可予出院。術(shù)前影像如下：張X飛，患者男，31歲?；颊咭颉巴鈧掠冶乔婚g歇性流清水樣涕4月?！比朐?。查體：右側(cè)鼻腔可見清亮液體，中、總鼻分泌物附著。鼻咽部未窺及。2021-03-23 喉鏡報告：右側(cè)中道有清亮液體。腦脊液鼻漏可能。2021年03月29日修補術(shù)。2021年04月09日內(nèi)鏡下鼻竇檢查清理術(shù)。 術(shù)前影像如下：張X威，患者男，33歲。因“右側(cè)鼻腔溢液伴咳痰2月余”入院。查體：右側(cè)鼻腔有清亮液體流出，右側(cè)中鼻甲見滴狀液體。2021-03-23 MRI報告雙側(cè)上頜竇及右側(cè)局部篩竇輕度炎癥，前顱窩底骨壁較薄弱。但是次日的肺部CT結(jié)果顯示：兩肺多發(fā)斑片、條索影，考慮肺部炎癥。所以修補手術(shù)需要暫緩。待肺部炎癥治療1周后消失，2021年04月02日順利進行腦脊液鼻漏修補術(shù)?，F(xiàn)恢復(fù)良好。 術(shù)前影像如下：陶X美，患者女，54歲。這位患者3月前，無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)鼻腔間斷溢出清亮液體,低頭彎腰時加重，伴咳嗽咳痰，自訴夜晚睡眠或者平臥時咳嗽有加重。查體：左側(cè)鼻腔有清亮液體流出，左側(cè)中鼻甲見滴狀液體。綜合上述信息，該患者的腦脊液鼻漏的診斷是很明確。但是談到進一步治療，卻相當棘手：該患者基礎(chǔ)疾病很多且較重?；颊哂心蚨景Y14年，行血液透析已治療4年?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年余。有冠心病病史2年，2年前曾植入冠脈支架，目前口服藥物常規(guī)抗凝、降血脂治療中。除此之外，近期又出現(xiàn)肺部感染，還伴有中度貧血。這是位典型的老年患者，但是通常不會像這位女士同時身兼這么多種基礎(chǔ)疾病，1-2種是比較常見的。過多的基礎(chǔ)疾病無疑帶來了更大的手術(shù)風(fēng)險和康復(fù)難度，但是對腦脊液鼻漏置之不理、不進行修補手術(shù)的話，一旦發(fā)生腦膜炎等相關(guān)疾病，將會對老人健康帶來更多問題。得益于六院的多學(xué)科團隊和我科室豐富的臨床診療經(jīng)驗，經(jīng)過精心護理和調(diào)整，患者病情穩(wěn)定后，終于在2021年04月07日成功修補術(shù)。目前病情穩(wěn)定，正在恢復(fù)中。術(shù)前影像如下：張X立，男，21歲。因“頭顱外傷后2年余，伴左鼻清水樣液體1年”入院。查體：左側(cè)眉弓處見瘢痕，雙側(cè)鼻腔暢，鼻甲不大，中道清，未見膿性分泌物。鼻竇CT示左眶內(nèi)壁骨折、額竇后壁骨折?；颊咄鈧笥心X膜炎病史。擬擇日行鼻內(nèi)外聯(lián)合徑路腦脊液鼻漏修復(fù)術(shù)孔X珍，患者女，42歲。因“3月前頭顱外傷后左側(cè)鼻腔內(nèi)清水樣溢液20余天后自行停止，近3日再次鼻漏?！比朐?。頭顱CT示左側(cè)顱底，額部，上頜竇前壁側(cè)壁骨折。行鼻腔探查術(shù)見篩骨平臺區(qū)域顱底骨質(zhì)缺損，局部觸診柔軟，顱內(nèi)容物下沉少許，似有腦脊液流出。術(shù)中診斷為腦脊液鼻漏（左）。林X清，患者男，28歲。因“頭面部外傷后5年，反復(fù)性右鼻流清水2年，加重半月余”入院。鼻竇CT示右額竇后壁骨質(zhì)欠連續(xù)。術(shù)中內(nèi)鏡下見右側(cè)鼻腔內(nèi)無活動性腦脊液流出。繼續(xù)探查可見后篩頂腦膜下垂，腦脊液漏及局部周圍骨質(zhì)增生。術(shù)中積極處理后腦脊液漏停止。陸X莉，患者女，38歲。因“反復(fù)右鼻腔溢液20天，加重6天”入院。生化檢查（鼻溢液）：腦脊液糖6.94mmol/L↑。擬診斷為腦脊液鼻漏，建議行擇期手術(shù)修補。仔細閱讀MRI及CT見：蝶竇頂近左側(cè)眶尖處蝶骨平臺有骨質(zhì)不連續(xù)。蝶竇中隔不居中，可見瘺口雖然位于蝶竇，中線的左側(cè)，但所在竇腔應(yīng)當屬右側(cè)碟竇腔（優(yōu)勢竇腔）。MRI示竇內(nèi)有T2高信號。同家屬溝通后行經(jīng)鼻內(nèi)鏡探查中線左側(cè)蝶竇腔。見局部顱底骨質(zhì)不連續(xù)。粘膜水腫，去除后見有腦脊液流出。遂行修補。劉X武，患者男，40歲?！按贵w瘤因術(shù)后5年余，反復(fù)右鼻流清亮液體50天”入院。鼻腔漏出液行X腦脊液常規(guī)：氯正常，葡萄糖、蛋白質(zhì)增高。擬擇期行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補術(shù)。術(shù)中見右側(cè)視神經(jīng)的內(nèi)下方下墜的硬膜處發(fā)現(xiàn)搏動性腦脊液瘺口，有蛛網(wǎng)膜露出呈乳頭樣，蒼白，清亮液體不斷流出?；颊咝g(shù)后一般情況良好，囑定期隨訪。盛X生，患者男，70歲。因“鼻息肉術(shù)后鼻腔流液２天”入院。查體：雙側(cè)鼻腔術(shù)后改變，少許血性液滲出，鼻中隔居中，未見明顯清亮液體。外院頭顱CT示：頭顱積氣，老年腦。擬行鼻內(nèi)鏡下腦脊液漏修補術(shù)。術(shù)中清理雙側(cè)鼻腔，尋找腦脊液瘺口，在左側(cè)篩凹處見搏動性腦脊液滲漏出，瘺口明顯。術(shù)中積極處理后病人安返病房。丁X玲，患者女，41歲。因 “右鼻腔流清液約８月，外院診斷為腦脊液鼻漏３月”入院。多次于外院行鼻腔清X液生化檢查，示腦脊液。查體：右鼻腔下鼻道可見清亮液體流出。輔助檢查：外院腦池造影見右側(cè)篩竇內(nèi)上方骨質(zhì)不連續(xù)，MRI示雙側(cè)前顱底中線區(qū)骨質(zhì)不連續(xù)，雙側(cè)中組篩竇上方及右側(cè)蝶竇內(nèi)腦脊液樣信號影。行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補術(shù)，術(shù)中探查見篩凹、篩孔處骨質(zhì)薄，表面凹凸不平，多處骨質(zhì)缺損區(qū)域明顯滲出清亮液體。邵X榮，患者女，44歲。因“頭部外傷后反復(fù)腦脊液鼻漏半年,加重2周伴額部頭痛”入院。查體：左側(cè)鼻腔見較多清亮分泌物。鼻竇CT：（１）顱內(nèi)廣泛積氣，左側(cè)額部積氣為甚，左側(cè)額葉受壓（２）空蝶鞍可能，鞍底與左蝶竇間部分骨壁缺損，左側(cè)蝶竇積液（３）雙側(cè)鼻骨、左側(cè)上頜骨額突骨折，略下塌移位?；颊卟∏橹?，且存在先天性顱底結(jié)構(gòu)缺陷。外院治療后病情未見明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)轉(zhuǎn)入我院要求手術(shù)治療。術(shù)中探查見蝶竇內(nèi)有腦脊液漏口，硬腦膜自瘺口膨出，遂行修補。術(shù)畢病人安返病房。戚X琴，患者女，64歲。該患者因顱內(nèi)感染于感染科抗感染治療約2周，目前顱內(nèi)感染控制，為進一步手術(shù)治療轉(zhuǎn)入我科。該患者有經(jīng)鼻垂體瘤手術(shù)史，術(shù)后有鼻腔流清亮液體病史，且有反復(fù)感冒發(fā)熱、顱內(nèi)感染病史。影像學(xué)檢查示鞍區(qū)后壁骨質(zhì)缺損。我科會診后考慮腦脊液鼻漏可能，建議抗感染后行經(jīng)鼻鞍區(qū)探查、顱底修復(fù)術(shù)?；颊呤中g(shù)難度大，圍術(shù)期風(fēng)險高，應(yīng)積極術(shù)前準備，加強圍術(shù)期生命體征監(jiān)護。術(shù)中開放篩竇及蝶竇前壁，見竇內(nèi)有清亮液體，遂行修補。文X彬，患者男，46歲。因“車禍后3月余，發(fā)現(xiàn)鼻腔水涕1月余”入院。查體：中鼻道見清水樣分泌物。生化檢驗報告（鼻溢液）：腦脊液氯 141 mmol/L ↑，腦脊液糖 4.93 mmol/L ↑，腦脊液蛋白 0.58 g/L ↑?？紤]為腦脊液鼻漏，建議行腦脊液漏修補術(shù)，術(shù)中開放額竇見額竇內(nèi)骨折片及腦脊液漏口，遂行修補。術(shù)畢病人安返病房，密切觀察病情數(shù)余日后，病人治愈出院，囑門診隨訪。王X淇，男，28歲。因“顱腦外傷術(shù)后，發(fā)現(xiàn)右鼻水涕1年余”入院?；颊?年前外傷后致顱骨多處骨折，受傷后昏迷，經(jīng)多次治療后目前患者右鼻流水涕明顯，低頭時流出，側(cè)臥位時也流出?，F(xiàn)患者為進一步治療，遂來我院就診，門診擬“腦脊液鼻漏”收入住院。查體：中鼻道見清水樣分泌物，黏膜無水腫。擇期行腦脊液鼻漏修補術(shù)，術(shù)中內(nèi)鏡下見有清亮液體自額竇上端流出，繼續(xù)探查見鈦釘尖端穿破額骨骨壁，腦膜可見創(chuàng)口，清亮液體自此流出，遂使用鼻中隔帶蒂皮瓣修復(fù)漏口。術(shù)順，術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院，囑門診隨訪。楊X秀，患者女，54歲。因“持續(xù)鼻內(nèi)流出澄清液體4月余”入院。生化檢驗報告（鼻溢液）：腦脊液糖 5.97 mmol/L ↑?？紤]為腦脊液鼻漏，因希望進一步手術(shù)治療遂轉(zhuǎn)入我科，擬行顱底修復(fù)術(shù)。術(shù)中鼻內(nèi)鏡下見右側(cè)額竇外側(cè)壁有腦膜膨出，可見腦脊液流出，遂用鼻中隔帶蒂皮瓣修復(fù)漏口。數(shù)日后于表麻下行鼻腔探查清理術(shù)，見術(shù)區(qū)愈合良好，未見明顯滲出，予以出院，囑門診隨訪。秦X蘭，患者女，64歲。因“左鼻流清液5月余?！比朐??；颊?月前無明顯誘因下出現(xiàn)左鼻流清液，至當?shù)蒯t(yī)院就診為過敏性鼻炎，予以鼻甲消融手術(shù)。術(shù)后仍有左鼻流清液，量中，遂至我院就診。于我院行電子鼻咽鏡檢查見左側(cè)嗅裂向后鼻孔流清亮液體，遂以“腦脊液鼻漏”收治入院。擇期行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補術(shù)，術(shù)中探查見左側(cè)靠近嗅裂及篩洼處有腦膜膨出，可見腦脊液流出?；颊咝g(shù)后一般生命體征平穩(wěn)，數(shù)日后行鼻內(nèi)鏡下探查見修補皮瓣處恢復(fù)良好，未見明顯清亮液體流出?；颊呋謴?fù)良好，遂予以出院，囑門診隨訪。戴X翔，患者男，48歲。因“垂體瘤術(shù)后鼻流水涕4年，加重3周”入院?；颊?年前在外院行經(jīng)蝶垂體瘤切除手術(shù)，術(shù)后開始出現(xiàn)反復(fù)鼻流水涕，清亮、稀薄、水樣，量較少，每次3-5滴左右，每于低頭或側(cè)臥時發(fā)生，左側(cè)較右側(cè)明顯，無鼻塞，無鼻出血，無鼻腔流膿，無頭暈頭痛等不適，未系統(tǒng)診治。3周前患者突發(fā)高熱伴意識不清、煩躁等，于外院診斷為化膿性腦膜炎，給予抗感染對癥治療，癥狀緩解后鼻流水涕較前明顯加重，每次10-20滴左右，左側(cè)較右側(cè)明顯。近一周來出現(xiàn)間斷發(fā)熱，38℃上下波動，可自行緩解,發(fā)熱時夜眠出汗明顯，無頭暈頭痛惡心嘔吐。今為求進一步治療來我院就診，門診查電子鼻咽鏡：雙側(cè)蝶竇口見清亮液體搏動性流出，左側(cè)明顯，提示腦脊液鼻漏。遂擬診“腦脊液鼻漏”收入病房治療，擬擇期行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補術(shù)。術(shù)中探查，見右側(cè)額竇外側(cè)壁有腦膜膨出，可見腦脊液流出，遂修補漏口。數(shù)日后行局麻下鼻腔探查清理術(shù)，見鼻中隔皮瓣在位，色澤良好，未見明顯腦脊液漏，患者恢復(fù)良好，予以出院?；颊咝g(shù)后一年隨訪，于門診查電子鼻咽鏡示：左側(cè)鼻腔及鼻中隔垂體瘤術(shù)后改變，術(shù)腔清潔，未見明顯流液。徐X美，患者女，56歲。因“鼻息肉術(shù)后左側(cè)流清涕16天”入院?；颊呤嗳涨霸谖以盒斜窍⑷庹g(shù)，術(shù)后自覺左側(cè)鼻腔流清涕，略有頭痛，有低熱，神志清楚，無惡心、嘔吐，視力尚可，無明顯耳部悶脹不適。今來我院門診就診，門診擬“腦脊液鼻漏”收入院。生化檢驗報告(鼻溢液)：腦脊液氯 129 mmol/L ，腦脊液糖 3.05 mmol/L ，腦脊液蛋白 1.61 g/L ↑。擬行腦脊液鼻漏修補手術(shù)，術(shù)中鼻內(nèi)鏡下見左側(cè)蝶竇有1mm漏口，有腦脊液流出。遂修繕瘺口，鼻腔內(nèi)填以納吸棉和膨脹海綿，術(shù)畢。數(shù)日后行左鼻腔清理術(shù)，術(shù)中見皮瓣色澤好，未見有腦脊液漏?，F(xiàn)患者恢復(fù)良好，予以出院。張X武，患者男，50歲。因“持續(xù)鼻內(nèi)流出澄清液體4月余”入院?；颊哂?月前無明顯誘因下開始出現(xiàn)鼻內(nèi)流出澄清液體，伴有咳嗽癥狀。數(shù)日后出現(xiàn)“腦膜刺激癥狀”，就診于外院診斷為“化膿性腦膜腦炎”，并予以“頭孢噻肟+萬古霉素”聯(lián)合抗感染治療，因“過敏性皮炎”改為“美平+萬古霉素”治療后好轉(zhuǎn)出院。外院MRI報告檢查報告：1，右側(cè)Meckel腔下部與蝶竇右側(cè)份局部相通可能；2，部分空蝶鞍，雙側(cè)Meckel腔擴大，考慮為顱高壓所致；3，副鼻竇炎。因患者一直存在鼻漏癥狀，現(xiàn)患者為求進一步診治，收治我科?；颊吣X脊液鼻漏診斷明確，建議擇期行顱底修復(fù)術(shù)。術(shù)中見右清亮腦脊液從蝶竇口流出，腦膜腦明顯膨出至蝶竇腔，遂修補漏口，切除膨出的腦膜組織。術(shù)后無腦脊液漏，術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。陳X英，患者女，53歲。因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)鼻腔水涕半年余”入院。曾至外院行顱腦MRI：空泡蝶鞍可能，垂體顯示欠清。兩側(cè)海綿竇區(qū)異常信號灶，Meckel腔擴大考慮；行鼻咽鏡：左側(cè)鼻咽頂?shù)Y隱窩有波動性澄清液體流出。提示腦脊液鼻漏。現(xiàn)患者為進一步治療，遂來我院門診就診，門診擬“腦脊液鼻漏”收入住院，計劃行擇期手術(shù)治療。術(shù)中探查見見蝶竇內(nèi)有腦脊液漏處，取鼻中隔帶蒂皮瓣修復(fù)。術(shù)后予抗炎、降顱壓及對癥治療，術(shù)后傷口愈合良好，未見明顯滲出。予以出院。趙X芹，患者女，45歲。因“反復(fù)右側(cè)鼻內(nèi)流出澄清液體4年”入院?；颊?年前車禍后出現(xiàn)右側(cè)鼻腔流出澄清液體，量中，頭低位、側(cè)位均能流出液體。期間于2015年因“化膿性腦膜炎”外院就診，治療后好轉(zhuǎn)，隨即出現(xiàn)左耳聽力下降。近期右鼻仍有澄清液體流出，遂來我院門診就診，外院蝶鞍增強CT提示：1.左額竇后壁、左眼眶內(nèi)側(cè)壁及上壁陳舊性骨折，左額葉少許軟化灶；2.右側(cè)上頜竇及后組低密度影，右側(cè)后組篩竇外上壁骨質(zhì)局部薄弱。我院電子喉鏡提示：右鼻腔有清亮液體，緩慢流出。腦脊液鼻漏可能（右）。門診擬“腦脊液鼻漏”收入院進一步診治。擇期全麻行鼻內(nèi)鏡顱底探查術(shù)，腦脊液鼻漏修補術(shù)。術(shù)中鼻內(nèi)鏡下可見右側(cè)蝶竇口大量清亮液體流出，左側(cè)蝶竇口少許清亮液體流出。鼻中隔左側(cè)后篩頂部視神經(jīng)前方腫物膨出，周圍有清亮液體溢出。遂切除膨出物，修繕漏口。術(shù)順，術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院，囑門診隨訪。湯X明，患者男，55歲。因“反復(fù)左側(cè)鼻內(nèi)流出澄清液體20年，加重2月”入院?；颊?0年前車禍后出現(xiàn)左側(cè)鼻腔流出澄清液體，量中，頭低位、側(cè)位均能流出液體，有頭痛，頭痛位于額部，后癥狀稍好轉(zhuǎn)，反復(fù)于外院就診，仍有清水樣鼻溢。今2月來，患者自覺清水樣鼻溢癥狀加重，遂來我院門診就診，門診擬“腦脊液鼻漏？”收入院進一步診治。喉鏡報告示鼻咽部有清亮液體積聚，來源于左側(cè)后鼻孔，具體來源不清。MRI報告：1.左側(cè)前顱窩底局部骨質(zhì)缺損，左側(cè)額葉軟化灶疝入左側(cè)篩竇后組。2.左側(cè)顳葉軟化灶。3.兩側(cè)上頜竇炎癥伴粘膜下囊腫。擇期行鼻內(nèi)鏡顱底探查術(shù),術(shù)中明確腦脊液鼻漏位置后行修補手術(shù)治療。術(shù)中見左側(cè)嗅裂，上鼻甲和中鼻甲間上鼻道腦組織膨出，周圍大量清亮液體流出。鼻中隔左側(cè)篩頂部，眶周腫物膨出，周圍有清亮液體溢出。射頻刀徹底切除腫物,并填補顱底缺損?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，予以出院，我科隨診。2020年11月25日6101
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張維天主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 自發(fā)性腦脊液鼻漏，多發(fā)于中年女性，肥胖，超重是常見相關(guān)因素。 女，50歲，因每天晚上鼻子漏腦水，難以平臥，嗆咳，肺炎。每天早上，接留鼻子漏出的腦水，給我們醫(yī)師看。圖一。 圖二，術(shù)前SPECTCT顯示，該患者左側(cè)篩頂漏口，流入鼻腔內(nèi)。 為了手術(shù)成功，我們給她糾正了一周的缺鐵性貧血。該患者，腹型肥胖，但還缺鐵性貧血。 實在看她痛苦。還是在貧血（血紅蛋白80）狀態(tài)下給她進行了經(jīng)鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)修復(fù)手術(shù)。術(shù)中見左側(cè)鼻篩頂，漏口，腦膜腦膨出（圖三） 快速冰凍病理，圖四，證實。 手術(shù)成功，患者終于可以平臥睡覺，而不嗆咳了。后來七天后，歡天喜地的出院 總結(jié)一下，肥胖，不等于營養(yǎng)好，同樣可以并發(fā)缺鐵性貧血。 另外，中年，女性，肥胖，是自發(fā)性腦脊液鼻漏的可能高發(fā)因素 第三，腦脊液鼻漏患者，多有因漏出液誤吸入肺，造成的肺炎，引起咳嗽。加重漏出。 第四，有上述情況出現(xiàn)，及時就醫(yī)。2019年11月17日8143
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查洋主治醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 耳鼻喉科 疾病的診療方案在遵循基本原則的基礎(chǔ)上，還需考慮患者的個體化差異及醫(yī)生的個人習(xí)慣。各位醫(yī)生對個體化治療的理解和執(zhí)行有所不同，個人習(xí)慣亦有所差異。此文非廣義的科普文章，僅用于指導(dǎo)本人門診擬收住院手術(shù)患者，涉及的治療方案和習(xí)慣均僅代表本人的日常工作，若與其他醫(yī)院醫(yī)生或我院其他醫(yī)生有所不同，請遵循您的主診醫(yī)生診療方案，勿細究差異。轉(zhuǎn)發(fā)請注明來源，謝謝！——2018.3.151.腦脊液鼻漏的原因？常見原因有外傷，手術(shù)并發(fā)癥，先天性，慢性高顱壓，慢性咳嗽，空泡蝶鞍等。2.腦脊液鼻漏有何癥狀？a.單側(cè)鼻腔流清亮液體，低頭時增多。b.平臥時有液體倒流至口腔，味咸。c.沒有呼吸道感染卻有頻發(fā)的咳嗽。d.顱內(nèi)感染時出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱。3.腦脊液漏和鼻炎流鼻涕有何區(qū)別？a.腦脊液漏多為單鼻孔流清亮液體，過敏性鼻炎雖然也是流清涕，但過敏癥狀較明顯，如眼鼻癢，打噴嚏，且多為雙鼻有癥狀。而其他的鼻炎鼻竇炎多為粘涕，或膿涕。b.鼻竇黏膜下囊腫破裂時也可流出清亮液體，但多為淡黃色，而且很久才會出現(xiàn)一次。腦脊液鼻漏則幾乎每日都可出現(xiàn)。4.如何判斷是否有腦脊液鼻漏？a.分泌物檢測含糖量；b.CT檢查有無顱底骨質(zhì)缺損；c.內(nèi)鏡檢查；一般前三個方法最常用。d.不易判斷時可進一步行MRI水成像，腦池造影或熒光顯像。5.腦脊液鼻漏如何治療？a.外傷性腦脊液鼻漏可使用抗生素并觀察，部分患者可自愈。b.多數(shù)需手術(shù)修補。c.反復(fù)腦脊液鼻漏修補失敗的患者或者慢性高顱壓患者，可能需聯(lián)合神經(jīng)外科行腰穿引流或腦室腹腔分流手術(shù)。d.有顱內(nèi)感染需積極控制感染。6.腦脊液鼻漏手術(shù)一次就能成功嗎？多數(shù)患者一次成功，個別有特殊情況的病人，可能會修補失敗，需二次手術(shù)。7.腦脊液鼻漏什么時候手術(shù)好，是否必須馬上做？限期手術(shù)，以免出現(xiàn)顱內(nèi)感染。8.需要住院嗎，住幾天？全麻還是局麻？需要住院全麻手術(shù)，入院至出院總共需2周左右。9.月經(jīng)期能否手術(shù)？建議避開月經(jīng)期，尤其是月經(jīng)來臨前。10.住院費用多少？自費和醫(yī)保有區(qū)別嗎？醫(yī)保能報銷多少？a.住院費用根據(jù)病情，患者年齡，基礎(chǔ)疾病而異，門診開住院證時確定。b.北京醫(yī)?；颊?、外地醫(yī)?；颊吆妥再M患者均交相同的住院押金，住院總花費相同。c.國內(nèi)現(xiàn)階段包括銀行在內(nèi)的各行業(yè)均不能保證個人信息安全不外泄，大家都經(jīng)歷過。曾有多起不法分子盜竊患者個人信息和準備住院的相關(guān)信息施行電信詐騙。請勿輕信任何轉(zhuǎn)賬匯款短信或電話。辦理住院當天，在醫(yī)院住院處窗口繳納住院押金。d.隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)為患者縮短了手術(shù)時間，減輕了術(shù)后痛苦。但這些都是建立在手術(shù)器械和可吸收填塞材料等技術(shù)進步的基礎(chǔ)之上的。而醫(yī)保覆蓋的滯后性和有限性決定了這部分為完全自費或部分自費?？蓤箐N部分的報銷比例也受醫(yī)保性質(zhì)（商業(yè)醫(yī)保、公費、北京醫(yī)保、外地醫(yī)保等）不同和在職狀態(tài)（職工在職，退休，一老一小等）不同也有所不同。如北京職工在職醫(yī)保住院報銷起付線1300元以下不報銷，超過起付線按比例報銷。11.辦住院需要什么帶什么東西，有何注意事項？a.辦住院需就診卡，醫(yī)?？?，建大病歷。b.在外科樓一層住院處遞交就診卡和醫(yī)?？ㄞk理住院手續(xù)。c.住院需攜帶CT片，核磁片，其他檢查結(jié)果和洗漱用品，餐具。d.住院期間不能請假外出或回家。e.可攜帶筆記本、書籍。病房有聯(lián)通公司提供商用WIFI，需登錄使用，無免費WIFI。12.親友幾點可以探視？中午11點-12點和下午3點-7點為送餐和探視時間。非探視時間無陪住證的親友不能進入病房。13.需要陪護陪床嗎，可以要求陪床嗎？a.生活不能自理的患者（如8歲以下）可以陪床，由病房護士長判斷并發(fā)放陪住證。b.無陪住證的家屬術(shù)前不能陪床。c.腦脊液鼻漏修補術(shù)后患者需臥床，手術(shù)當天開始可發(fā)放陪住證。術(shù)前不需要陪床。14.手術(shù)前需要做哪些檢查？a.全麻手術(shù)的術(shù)前常規(guī)檢查：抽血，心電圖，胸片。b.鼻竇CT和頭部MRI，必要時行腰穿測定腦脊液壓力。c.有心臟病，哮喘，腦梗等基礎(chǔ)疾病需行相關(guān)的檢查，多數(shù)需在門診完成，并請相關(guān)科室會診，確定能耐受手術(shù)，無手術(shù)禁忌?15.手術(shù)前如何準備？a.手術(shù)前1天晚上10點后不吃不喝，第二天白天等候手術(shù)時也不吃不喝，手術(shù)順序靠后的患者我們會安排輸液。b.每天服用降血壓藥的患者，手術(shù)當天一小口水將藥物送服。c.平時服用阿司匹林，波立維，華法林，利血平，降壓0號的患者需手術(shù)前1周停藥，使用別的不影響麻醉和手術(shù)的藥物替代。16.手術(shù)需要家屬簽字嗎？全麻手術(shù)需要家屬簽字，并簽署委托書，并且被委托人在患者手術(shù)時需在家屬等候區(qū)等候。一旦出現(xiàn)麻醉和手術(shù)出現(xiàn)特殊情況（如麻醉藥物過敏，麻醉惡性高熱、心腦血管意外等），醫(yī)生需與被委托人商議決策，故被委托人以直系親屬為佳。17.手術(shù)需要多長時間？a.手術(shù)時間1小時-3小時。b.手術(shù)前有等候時間，麻醉準備和術(shù)后麻醉蘇醒的過程，前后需大約1小時，進出手術(shù)室總時間為3小時-4小時。18.手術(shù)怎么做，是微創(chuàng)嗎？a.是微創(chuàng)手術(shù)，經(jīng)鼻孔伸入鼻內(nèi)鏡后在內(nèi)鏡下操作。根據(jù)需要可能會取頭部或腿部筋膜用于修補，取材處會有切口和疤痕。b.鼻內(nèi)鏡下修補相對于神經(jīng)外科開顱修補手術(shù)來說優(yōu)勢明顯。術(shù)后注意事項1.手術(shù)當天如何陪護？a.手術(shù)當天患者返回病房后，麻醉藥物未完全代謝，術(shù)后4小時可少量飲水，術(shù)后6小時可進食。b.術(shù)后鼻腔和口腔少許滲血是正常的，若有連續(xù)不斷的鮮血流出，應(yīng)告知醫(yī)生和護士。2.術(shù)后需要臥床多長時間？5-7天。3.術(shù)后為什么會鼻塞？鼻腔填塞紗條什么時候取出？鼻腔有填塞物，需填塞7-14天。因填塞時間較長，需填塞有防腐防感染效果的碘仿紗條，故術(shù)后會有鼻塞，頭悶不適。部分患者碘仿刺激可引起眼腫，睜眼困難。4.飲食和大小便有和特殊？避免大便干燥，避免用力排便引起顱內(nèi)壓力增高。一般會給與潤腸丸或蘆薈膠囊。若便秘，排便困難，會給于開塞露軟化通便。5.術(shù)后鼻涕帶血絲會持續(xù)多長時間？1個月余。身體其他部位手術(shù)多數(shù)1周拆線后傷口即愈合。但鼻腔手術(shù)后鼻腔內(nèi)部似山洞，不能縫合，需要一個逐漸愈合和上皮化的過程。術(shù)后黏膜功能完全恢復(fù)還需要1-2個月的時間，故術(shù)后較長時間內(nèi)會有干痂形成，尤其是環(huán)境干燥地區(qū)的患者更易出現(xiàn)6.術(shù)后外用藥使用流程？a.術(shù)后第7天開始：薄荷油滴鼻，每日3次。b.術(shù)后兩周開始薄荷油滴鼻+鼻腔沖洗，每日2次。7.如何沖洗鼻腔？在洗臉盆處，頭埋低讓鼻梁與地面基本垂直，將洗鼻器伸入鼻孔，與鼻梁呈15°夾角，沖洗鼻腔，沖洗時，噴嘴角度可上下略有改變。8.術(shù)后鼻腔沖洗多長時間？2個月左右。9.術(shù)后多久復(fù)查，需要復(fù)查幾次？出院后10天-2周左右復(fù)查一次，需復(fù)查3-4次。2018年03月17日17013
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范存剛主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦脊液漏多由外傷引起，部分為手術(shù)的醫(yī)源性因素所致，自發(fā)性腦脊液漏十分罕見。一 、什么是外傷性腦脊液漏？ 腦脊液漏是指各種原因?qū)е嘛B蓋和/或顱底骨折或缺損，使硬腦膜和蛛網(wǎng)膜破裂，腦脊液由骨折縫隙經(jīng)鼻腔、外耳道或開放傷口流出，使顱腔與外界相交通。二、 腦脊液漏都有什么類型？怎么治？ 1.根據(jù)病因?qū)⑵浞譃樽园l(fā)性（先天性和后天性）、醫(yī)源性和外傷性三類。2.根據(jù)部位可分為腦脊液鼻漏、腦脊液耳漏或腦脊液傷口漏。三、什么樣的人容易得腦脊液漏？ 1.顱腦創(chuàng)傷后腦脊液漏一般為顱底骨折所致，發(fā)生于顱蓋骨折者少見。2.以成人多見，兒童因顱骨較軟且富于彈性及副鼻竇尚未發(fā)育完全而發(fā)生率明顯低于成人。四、為什么外傷后容易得腦脊液漏？為什么會從鼻子里流出水來？ 1.顱前、中窩底骨質(zhì)薄，尤其顱前窩底凹凸不平，與鼻腔、眼眶僅有一薄層骨瓣相隔，篩板上有許多篩孔，外力作用下易發(fā)生骨折，如硬腦膜同時破裂則可發(fā)生腦脊液漏。2.顱底骨內(nèi)板與硬腦膜貼附緊密，篩板處的蛛網(wǎng)膜隨嗅絲突入篩孔，骨折通過篩板時易撕裂硬腦膜和蛛網(wǎng)膜。3.顱前窩底毗鄰額竇、蝶竇、篩竇，顱中窩有中耳腔和后方的乳突；當骨折累及副鼻竇并伴隨粘膜、硬膜和蛛網(wǎng)膜的損傷時可有腦脊液鼻漏；當骨折累及中耳鼓室蓋時可出現(xiàn)腦脊液耳漏；如鼓膜未破，出現(xiàn)鼓室內(nèi)積液時，腦脊液可沿耳咽管流入鼻腔出現(xiàn)腦脊液鼻漏。4.顱底部與腦底的蛛網(wǎng)膜池相鄰，腦脊液易積聚于此，容易引起腦脊液漏。5.腦脊液傷口漏多為顱腦穿透傷所引起，常與早期清創(chuàng)不徹底、硬腦膜修補不完善有關(guān)，尤其好發(fā)于腦室穿通傷者。五、腦脊液漏會有哪些表現(xiàn)？ 1.急性期腦脊液漏多在傷后48小時內(nèi)出現(xiàn)，由血性腦脊液逐漸變?yōu)榍辶?，絕大多數(shù)在1周內(nèi)漏口自行封閉；少數(shù)在傷后數(shù)周或數(shù)月甚至數(shù)年才出現(xiàn)者稱為延遲性腦脊液漏，多因用力、咳嗽、擤鼻等突然升高顱內(nèi)壓的因素使破口發(fā)生漏液。2.部分意識障礙、采取仰臥位的患者，腦脊液漏可沿咽后壁流下，表現(xiàn)隱匿，可致顱內(nèi)感染；如患者有直接或間接暴力損傷頭部，初期無腦脊液漏表現(xiàn)，后出現(xiàn)顱內(nèi)感染跡象，也要高度懷疑內(nèi)開放性顱腦創(chuàng)傷。3.腦脊液鼻漏多見于前顱窩底骨折，可引起球結(jié)合膜下出血和傷后數(shù)小時漸漸出現(xiàn)的紫藍色、延遲性眼瞼皮下淤血“熊貓眼”征，可合并氣顱、單側(cè)或雙側(cè)嗅覺障礙、眶內(nèi)出血和眼球突出、不同程度的視力障礙、搏動性出血、致命性口鼻出血。一般表現(xiàn)為坐起、低頭時特別是清晨起床后漏液增加，臥位時漏液減輕或停止，仰臥位時腦脊液常經(jīng)后鼻道流入咽部。4.顱中窩的顳骨巖部和乳突骨折常引起腦脊液耳漏，傷及中耳腔者皆可有血性腦脊液流入鼓室；巖骨縱行骨折常有鼓膜撕裂、傷時劇痛、傳導(dǎo)性耳聾和血性液體漏出，橫行骨折時鼓膜常正常、合并感音性耳聾、骨膜藍染且張力高、腦脊液可經(jīng)耳咽管流向咽部或返流至鼻腔；50%的患者合并面癱，且患者常有眩暈、平衡功能障礙，還可引起第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1腦神經(jīng)麻痹、頸內(nèi)動脈假性動脈瘤或海綿竇動靜脈瘺；骨折累及蝶鞍和鞍背時可造成蝶竇破裂而出現(xiàn)鼻漏或咽喉壁淤血腫脹；顳骨巖部骨折常見Battle征（耳后乳突區(qū)遲發(fā)性瘀斑）。5.后顱窩骨折累及斜坡時因咽喉壁粘膜薄弱而造成腦脊液向咽喉壁滲漏。6.腦脊液傷口漏常見于顱蓋部開放性顱腦創(chuàng)傷，而顱底骨折所致極少見；前者幾乎全為開放性顱腦創(chuàng)傷初期處理不當所致，多見于火器性顱腦穿透傷，還可見于人工硬腦膜排斥反應(yīng)后引起大量腦脊液流出。六、腦脊液漏怎么診斷？1.顱前窩底骨折有1/4~1/2發(fā)生腦脊液漏，對診斷或疑診顱前、中、后顱窩底骨折，伴有嗅覺喪失、聽力減退、周圍性面癱、視力喪失者，均應(yīng)注意觀察鼻、眼、耳、咽后壁是否有流出無色透明的液體。2.流出液體一般為非粘性液體，含葡萄糖，當葡萄糖含量大于30mg/dl時高度提示為腦脊液；糖定性試紙檢測缺乏可靠性；蛋白電泳聯(lián)合對碘氧基苯甲醚免疫固定轉(zhuǎn)鐵蛋白有助于鑒定腦脊液；血跡外緣有淺色液體也有助于診斷。3.顱骨X線平片可確定顱底骨折，特別是骨折線是否跨越鼻竇或巖骨，?？梢姼北歉]內(nèi)積液或乳突蜂房內(nèi)充滿液體。4.頭顱CT可通過調(diào)整骨窗觀察顱底骨折，有助于發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)積氣和腦損傷情況。5.顱底骨折多通過其四大臨床特點診斷：①腦脊液外溢、外漏；②鄰近軟組織遲發(fā)性瘀斑；③鄰近顱神經(jīng)損傷；④合并不同的程度的腦挫裂傷。七、腦脊液漏怎么治療？1.概述 外傷性腦脊液漏約80%在傷后1周內(nèi)自行停止，少數(shù)經(jīng)保守治療持續(xù)2周以上不愈者應(yīng)考慮手術(shù)治療，一般預(yù)后良好，因嚴重顱內(nèi)感染死亡者占0.2%。2.非手術(shù)治療 1)臥床、頭部抬高30°、患側(cè)臥位。2)清潔鼻腔和外耳道，消毒后可用無菌棉球輕輕填塞，浸潤后立即更換，目的是保持腦脊液能夠順暢流出以防止逆行性感染。3)避免咳嗽、擤鼻、用力等增加顱高壓和易使鼻咽部液體逆流入顱的動作。4)保持大、小便通暢。5)成人嚴格限制液體入量在1500ml左右，還可以乙酰唑胺（醋氮酰胺、醋唑磺胺）抑制腦脊液分泌；以甘露醇、呋塞米降低顱內(nèi)壓。6)3天內(nèi)漏出不停止者可考慮行腰椎蛛網(wǎng)膜下腔引流3~7天；注意引流袋位于肩部水平，不能引流過快；同時需注意持續(xù)腰穿引流有導(dǎo)致腦脊液回流及病原體進入顱內(nèi)的風(fēng)險，可能增加感染機會，應(yīng)謹慎。7)預(yù)防性應(yīng)用抗生素尚有爭議。3.手術(shù)治療1)外傷性腦脊液耳、鼻漏早期經(jīng)保守治療無法自愈，應(yīng)在10~14天后考慮行腦脊液漏修補術(shù)；一般而言需要手術(shù)治療的外傷性腦脊液漏僅占2.4%。2)早期手術(shù)的指征 ①腦脊液切口漏（皮漏）；②顱骨骨折裂隙超過3mm；③腦脊液漏出量歷經(jīng)1周仍不減少；④并發(fā)腦膜炎及慢性鼻炎，感染控制后；⑤持續(xù)性顱內(nèi)積氣，有占位效應(yīng)，疑為張力性氣顱者；⑥額骨廣泛性骨折累及鼻副竇等；⑦傷后2周后發(fā)生的遲發(fā)性或復(fù)發(fā)性漏液；⑧開放性顱腦創(chuàng)傷或顱內(nèi)血腫合并腦脊液漏者可根據(jù)病情一期手術(shù)修復(fù)。3)顱內(nèi)修補法-腦脊液鼻漏修補術(shù) ①多數(shù)腦脊液鼻漏為篩竇或額竇骨折所致，一側(cè)鼻漏多來自同側(cè)的鼻竇骨折，可經(jīng)患側(cè)額部骨瓣開顱；雙側(cè)鼻漏或骨折跨越兩側(cè)鼻副竇者多行雙側(cè)額部或冠狀骨瓣開顱。②將硬膜自額竇后壁、眶頂、蝶骨嵴、雞冠和篩板區(qū)小心分離，可發(fā)現(xiàn)骨折和漏口，漏孔所在部位硬膜常增厚并陷入骨縫中，應(yīng)盡量靠近顱骨分離、剔除，并避免擴大瘺口。③如硬膜外顯露不良或瘺口過大，經(jīng)硬膜外修補困難者，可經(jīng)硬膜下依次探查額竇后壁、篩板和鞍內(nèi)、鞍旁、過度氣化的蝶骨大翼部。4)顱內(nèi)修補法-腦脊液耳漏修補術(shù) ①巖骨縱行骨折累及鼓室蓋，腦脊液直接進入中耳腔并經(jīng)破裂的骨膜流入外耳道，屬迷路外耳漏；巖骨橫行骨折累及迷路，使蛛網(wǎng)膜下腔與中耳腔相交通者屬于迷路內(nèi)耳漏。②常以顳枕骨瓣修補顱中窩耳漏，骨瓣基底應(yīng)盡量靠近中顱窩底。③迷路內(nèi)耳漏也可經(jīng)枕下入路與巖骨后面修補，術(shù)畢不放置引流。④瘺口位于后顱窩者可采用枕下乙狀竇后或乙狀竇前入路、經(jīng)幕上下聯(lián)合入路、經(jīng)顳-巖-迷路等入路進行修補。5)顱外修補法 ①目前經(jīng)顱外入路修補腦脊液漏的常用方法有經(jīng)鼻顯微鏡下修補、長翼鼻鏡下修補和經(jīng)鼻內(nèi)鏡修補三種，以經(jīng)鼻內(nèi)鏡修補效果最為確切。6)手術(shù)注意事項 ①無論何種材料固定，均應(yīng)在漏口周圍制造創(chuàng)面，刮除粘膜和骨膜，露出骨面。②移植材料要足夠大。③顱內(nèi)外修補術(shù)后應(yīng)繼續(xù)保持臥位、頭高30°，酌情使用緩瀉劑，保持鼻咽腔清潔，必要時使用降顱壓藥物、選用敏感的易于透過血-腦屏障的抗生素。7)顱內(nèi)、顱外修補術(shù)失敗的常見原因 ①漏口位置判斷不準確。②漏口在不同部位形成多發(fā)。③損傷部位大或深在。④修補材料選擇不當或不夠大。⑤顱內(nèi)壓過高，影響移植物存活。⑥并發(fā)感染，如化膿性腦膜炎或腦膜腦炎。⑦并發(fā)自發(fā)性或醫(yī)源性腦脊液漏。8)腦脊液傷口漏的治療 一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即處理；先予以非手術(shù)治療，同時于重新修補的術(shù)野局部放置硅膠管經(jīng)皮下隧道引流腦脊液，或在距傷口漏以外頭皮完好處行腦室穿刺，或行對側(cè)腦室穿刺持續(xù)引流，或經(jīng)腰穿置管引流腦脊液，并調(diào)整引流量至漏口停止溢液為度。2017年02月16日14929
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鄒哲偉副主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 神經(jīng)外科 脊膜膨出術(shù)后警惕孩子變“大頭娃娃”脊膜膨出術(shù)后出現(xiàn)腦積水的情況非常少見，通常，頸胸段的脊膜膨出手術(shù)后可能會出現(xiàn)，或者孩子原本就合并腦積水，若沒有及時處理，孩子的腦袋就會被腦脊液撐大，變成“大頭娃娃”。腦脊液是無色透明的液體，在椎管和大腦里邊不斷循環(huán)，這種循環(huán)系統(tǒng)形成一層水墊（如圖），就像羊水一樣，對脊髓和腦組織起保護作用，以免震動時脊髓、腦組織與顱骨直接接觸。如果腦脊液循環(huán)通道不暢、或者產(chǎn)生的腦脊液過多、吸收的腦脊液過少，就會在大腦里邊淤積形成腦積水。圖 腦脊液循環(huán)模式圖（圖片來源于網(wǎng)絡(luò)）一般來說，術(shù)后出現(xiàn)腦積水的孩子，如果病情不太嚴重，那么脊膜膨出手術(shù)三個月后，可以再做腦積水分流手術(shù)，將腦脊液引流一部分到腹腔，讓腹腔吸收掉多余的腦脊液，避免對脊髓和腦組織的壓迫；但如果是急性的腦積水，顱內(nèi)壓力急劇增加，就不能等太久，而要直接做外引流，將腦脊液放出一部分到體外，盡量平衡顱內(nèi)壓力，等到顱內(nèi)壓力基本恢復(fù)正常后，再做分流手術(shù)。對于術(shù)前就可能合并腦積水的孩子，如果腦積水不嚴重，或者腦積水對脊髓、顱腦的壓力不太嚴重，那么可以先做脊膜膨出手術(shù)；如果孩子術(shù)前腦積水的情況很嚴重，那么就要先處理腦積水，再處理脊膜膨出。脊膜膨出術(shù)后傷口流清水警惕腦脊液漏術(shù)后除了腦積水，也要多注意腦脊液漏。脊髓在椎管的蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，由腦脊液浸潤。如果病灶修補得不夠完善，在腦脊液壓力增高時，就會從傷口處漏出，流出清水樣的物質(zhì)。這不僅會使傷口難以愈合，更嚴重的還可能造成腦脊液感染，進而出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染，如腦膜炎、顱內(nèi)感染等。因此要及時修補瘺口。2015年11月27日6482
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張維天主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 腦脊液鼻漏有時是一個飄忽不定、似有似無的“毛病”，有的時候會引起嚴重的后果。它間歇期只是鼻子滴滴水，而當引發(fā)顱內(nèi)感染，則來勢洶洶，甚至有生命危險。而他的診斷以及治療，也由于這種特性變得不確定，比較難。需要患者與醫(yī)生之間密切的溝通、充分的理解，才能夠從開始的診斷的不確定、變?yōu)轱B底修復(fù)的成功。徹底治愈該病。1，腦脊液鼻漏什么癥狀？答：鼻子滴水，為清亮液體，在低頭、躺臥，翻身、便秘以及彎腰時增多。常常間斷發(fā)生頭痛高熱，有的患者被收入院而診斷為顱內(nèi)感染。2，腦脊液鼻漏為何會發(fā)生？（1）多數(shù)是由于外傷、手術(shù)甚至一些發(fā)射治療等損傷顱底，造成薄弱區(qū)域，顱內(nèi)血管的搏動，將腦脊液的壓力，傳導(dǎo)在薄弱處，隨著時間的積累，造成該處本已破壞的顱底硬膜穿孔而造成顱內(nèi)與鼻腔相通。這就造成了腦脊液漏出（腦脊液鼻漏）、顱內(nèi)感染（鼻內(nèi)細菌病毒進入顱內(nèi)）或者氣顱（空氣進入顱內(nèi)）。圖二，車禍造成的額竇后壁的腦脊液漏，可見顱底骨質(zhì)不連續(xù)，有腦膜腦組織膨入鼻內(nèi)。該患者經(jīng)外院神經(jīng)外科修補不成功；（2）也有自發(fā)性的腦脊液鼻漏，多發(fā)生于女性、有糖尿病、高血壓等慢性疾病，或者生活有巨大的挫折等。這些可能是自發(fā)性腦脊液鼻漏的誘因。圖三，自發(fā)性腦脊液漏。男性，54歲，超重。打鼾。在外院神經(jīng)外科修補不成功，未發(fā)現(xiàn)上圖所示的腦膜腦膨出組織。（3）當然也有腦脊液循環(huán)障礙的患者，也可以發(fā)生。3，腦脊液鼻漏診斷的難點？有兩點（1）定性診斷，即這是腦脊液鼻漏嗎？通常要醫(yī)生依據(jù)既往史，如顱腦外傷史、鼻子流水涕史、顱內(nèi)感染史、鼻竇顱底高分辨率的CT或者MRI進行判斷。而鼻腔留下的清水進行腦脊液常規(guī)及生化的測定，有重大的指導(dǎo)意義。而如果在顱內(nèi)感染高熱期間，進行了腰部穿刺，抽取的腦脊液有化膿、炎癥改變，則診斷意義更大。（2）定位診斷：主要依靠鼻竇顱底高分辨率的CT或者MRI進行判斷。有些漏口，有典型的特征，當時醫(yī)生就能定論。但是，有些漏口異常狹小，隱蔽，在影像上很難定論。此時需要再進行仔細的鼻內(nèi)鏡檢查。如果還是不能發(fā)現(xiàn)，則需要進行經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)探查顱底。這就需要患者理解該病的復(fù)雜性、隱匿性。這就是開篇所說的“飄忽不定、似有似無”。我們曾經(jīng)救治的一例顱腦外傷后4年的女性患者，尋找、修復(fù)她的腦脊液鼻漏用了6個小時，從右側(cè)鼻腔找到左側(cè)鼻腔，找到后成功修復(fù)。4，腦脊液鼻漏治療的難點在哪里？我認為關(guān)鍵還是定性、定位診斷最重要。在我們手中，腦脊液鼻漏都可以通過經(jīng)鼻內(nèi)鏡下在鼻腔內(nèi)進行修復(fù)，對于各類腦脊液鼻漏，即使是高流量的漏、大面積的漏口、手術(shù)造成的甚至直接通腦池、腦室的漏口，我們也能夠通過鼻腔，采用內(nèi)鏡、微創(chuàng)的方法修復(fù)，而避免開顱?？傮w的成功率高于95%。5，腦脊液鼻漏治療的成功要點是什么？我認為患者和家屬對這個疾病的真正理解、授權(quán)（知情同意）、醫(yī)生的準確診斷、以及修復(fù)技術(shù)是成功的關(guān)鍵。而對于確實“飄忽不定、似有似無”的病例，可以等等、再瞧瞧。不急于手術(shù)。6，目前手術(shù)治療腦脊液鼻漏的主要技術(shù)手段是什么？目前，主要應(yīng)當采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡技術(shù)，經(jīng)過天然鼻孔修補漏口。從我們的經(jīng)驗看來，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下可以修復(fù)絕大多數(shù)腦脊液鼻漏。而必須要開顱修復(fù)。我們的全部病例，均經(jīng)過內(nèi)鏡下在鼻腔內(nèi)找到漏口并修復(fù)，不需要開顱手術(shù)。7，腦脊液鼻漏最常見的漏口位置在哪里？依據(jù)我們的經(jīng)驗，自發(fā)性腦脊液鼻漏最多發(fā)于篩頂（篩凹）區(qū)域，該區(qū)域與前顱底相毗鄰；其次多發(fā)是蝶竇側(cè)隱窩區(qū)域，該區(qū)域靠近圓孔，即三叉神經(jīng)的上頜神經(jīng)出顱處；再次是蝶鞍與斜坡區(qū)域，該區(qū)域的漏多并發(fā)空泡蝶鞍。外傷性腦脊液鼻漏依據(jù)病因的不同而有所不同。如果是車禍傷，腦脊液鼻漏最常發(fā)生于額竇后壁（如圖二），此處正好是外力迎面撞擊處，極易造成漏口殘留；其次，車禍傷以及醫(yī)源性腦脊液鼻漏常常發(fā)生于篩頂。上述兩個位置均位于前顱底，同外傷受力有關(guān)。外傷性腦脊液鼻漏位于蝶竇中顱窩處少見。以上各部位的漏口，在我科，均可以經(jīng)鼻孔內(nèi)鏡下修復(fù)，不需要開顱。8，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下修復(fù)腦脊液鼻漏對于病人有哪些益處？利用天然鼻孔進入鼻腔與顱底交界處觀察、尋找漏口并修復(fù)，避免開顱，避免了達20公分的頭皮切口，避免切開顱骨，避免切開腦膜、避免搬動腦組織，因此可以避免術(shù)后腦水腫、使開顱術(shù)后的腦卒中（腦出血或者腦梗塞）得以避免。9，是否有術(shù)后腦脊液鼻漏修補成功后有發(fā)生腦積水的可能？是的，有的！在自發(fā)性腦脊液鼻漏以及外傷性腦脊液鼻漏中我們都碰到過此類患者。由于在術(shù)前本身就有腦脊液的循環(huán)或者吸收障礙，無論是自發(fā)（或先天）以及外傷造成，在我們手術(shù)封堵了鼻漏口后，由于顱內(nèi)腦脊液還在不斷產(chǎn)生，無法吸收或者循環(huán)，大量積聚于顱內(nèi)，或者1-2天內(nèi)造成腦積水，造成患者逐漸糊涂、意識模糊、昏迷甚至腦疝；或者顱內(nèi)積水再次沖破修復(fù)的漏口使修復(fù)失敗。因此我們術(shù)前要充分評估腦脊液循環(huán)狀況，如果發(fā)現(xiàn)有腦積水、腦室擴大的征象，要積極采取措施，采用分流、術(shù)后加強監(jiān)護等措施。10.自發(fā)性腦脊液鼻漏的高發(fā)因素有哪些？（1）肥胖、中年人多發(fā)，尤其是中年婦女多見。（2）兒童的腦膜腦膨出患者（3）高血壓患者（4）嚴重的鼾癥患者（5）糖尿病患者（6）情緒反復(fù)激動11.外傷性腦脊液鼻漏的高發(fā)因素有哪些？（1）車禍傷，尤其是目前常見的電動助動車以及摩托車。建議帶頭盔騎行，要在夜晚開車燈，看到別人，也讓其他人或者車輛看到你；（2）墜落傷本文系張維天醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2014年08月20日20666
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