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鄢克坤主任醫(yī)師 攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 神經(jīng)外科 自發(fā)性低顱壓綜合征（spontaneousintracranialhypotension,SIH?）是一種少見(jiàn)或者罕見(jiàn)的致殘性疾病，據(jù)估計(jì)其年發(fā)病率為5/10萬(wàn)，而患病率估計(jì)為1/5萬(wàn)，發(fā)病比例女性：男性約≈2：1，發(fā)病年齡多在40歲左右，但無(wú)絕對(duì)年齡豁免，上至七八十歲老人，下至幼童均可發(fā)生。SIH是由于椎管內(nèi)腦脊液外漏出蛛網(wǎng)膜下腔密閉的腦脊液系統(tǒng)，導(dǎo)致整個(gè)蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液容量減少，產(chǎn)生一系列腦、神經(jīng)、血管并發(fā)癥或者后遺癥，給患者工作、生活造成嚴(yán)重的干擾，部分患者可能因此致殘或者發(fā)生生命危險(xiǎn)的悲劇。因此及時(shí)識(shí)別SIH并采取積極有效的干預(yù)手段才能最大限度減少該病導(dǎo)致的各種并發(fā)癥或者后遺癥。為爭(zhēng)取達(dá)到早診斷、早治療、早恢復(fù)，促進(jìn)健康回歸工作和家庭，必要的科普宣傳就必不可少，有感興趣的讀者可以掃碼關(guān)注文后的本人公眾號(hào)了解更多，也可在好大夫上提供圖文咨詢。總所周知，該病癥狀學(xué)容易誤診，但只要稍微有所了解，大部分患者都容易在急性期得以確診，并能得到及時(shí)干預(yù)；難的是由于錯(cuò)誤的診斷和治療，大多數(shù)患者可能進(jìn)入慢性期，從而導(dǎo)致更難診斷，并延誤治療，留下后遺癥和并發(fā)癥。????本文將重點(diǎn)對(duì)慢性期的診斷和治療策略進(jìn)行剖析，并結(jié)合本人案例和世界上的先進(jìn)診療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行闡述，但可能有不到之處，敬請(qǐng)諒解。為便于敘述分析，仍以分條的形式成文如下：1.?關(guān)于SIH的癥狀。分為急性期和慢性期分述，有個(gè)體差異，并沒(méi)有特定的時(shí)間劃分。SIH急性期四大典型癥狀：a.?體位性頭痛：這是有別于其它疾病的最具有特??征性的臨床表現(xiàn)，占比95%以上。頭痛的部位以枕部最常見(jiàn)，也可發(fā)生與頂部或者額顳部、眼眶等，疼痛性質(zhì)以非搏動(dòng)性脹痛或者牽扯痛最常見(jiàn)。病初頭痛的體位性最明顯，起立后癥狀很快出現(xiàn)，躺下時(shí)很快緩解或者消失，從平臥到站起后出現(xiàn)頭痛的時(shí)間或者站立位轉(zhuǎn)為平臥位后頭痛緩解的時(shí)間也各不相同，但大多在十到十五分鐘以內(nèi)。b.頸部癥狀：僵硬或者后腦下沉感，或者后枕部向下的疼痛抓扯感。c.視覺(jué)癥狀：畏光及視力下降、視物迷糊、重影。d.聽(tīng)力癥狀：畏聲、耳鳴、耳堵、聽(tīng)力下降等。上述四大癥狀還常伴惡心、嘔吐、頭部昏沉感、反應(yīng)遲鈍等腦部受損癥狀，其它不常見(jiàn)癥狀包括心悸、面部及肢體麻木無(wú)力、眩暈或走路不穩(wěn)、面癱、進(jìn)食嗆咳、帕金森樣肢體抖動(dòng)、高泌乳血癥癥狀、神志恍惚或淡漠、嗜睡、嚴(yán)重者昏迷等等?；颊卟灰欢ň哂兴邪Y狀，往往需要仔細(xì)鑒別。這些早期癥狀往往起立位就很嚴(yán)重，導(dǎo)致患者根本無(wú)法起床活動(dòng)，源于早期腦脊液容量嚴(yán)重不足且無(wú)法代償導(dǎo)致低顱壓所致，此期的顱壓幾乎都是偏低的。這些癥狀初期幾乎都與直立體位強(qiáng)烈相關(guān)，尤其是頭痛癥狀，此時(shí)稍微有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師均能很容易診斷。SIH慢性期癥狀：患者經(jīng)過(guò)早期的臥床、補(bǔ)液等保守治療或者不徹底的血貼治療后，沒(méi)有治愈而仍有殘留癥狀，其癥狀與急性期相比變得不典型。此期癥狀源于經(jīng)過(guò)早期治療，雖然脊柱漏液變慢了、腦脊液容量依然不足，但患者的顱壓已經(jīng)慢慢代償恢復(fù)正常了，產(chǎn)生的癥狀也大多變輕了，很多癥狀也耐受了，容易讓患者自覺(jué)已經(jīng)痊愈（極少數(shù)患者有自愈可能），殘留癥狀可能是后遺癥從而放松警惕；但大多數(shù)患者始終不能正常生活，飽受折磨，特別是在導(dǎo)致顱壓增高的某種情況下癥狀加重；也可能在將來(lái)的某個(gè)時(shí)刻再轉(zhuǎn)為急性發(fā)作甚至引起顱內(nèi)出血危及生命可能。因此，不管血貼與否，長(zhǎng)期有癥狀且時(shí)好時(shí)壞者需要警惕慢性期SIH可能。因此期患者不再具有強(qiáng)烈的直立體位依賴癥狀，同時(shí)伴隨著神經(jīng)、血管后遺癥，也因長(zhǎng)期癥狀容易出現(xiàn)情緒問(wèn)題，更易導(dǎo)致誤診為其它疾患（如頸椎?。踔帘徽J(rèn)為是非器質(zhì)性的精神性疾病，長(zhǎng)期服用精神類藥物，讓癥狀更加難以識(shí)別。但是部分較敏感患者仍可感受到體位變化的影像。在SIH患者的影像檢查中，不管是急性還是慢性期，都有部分患者腦MRI檢查正?；蛘呓咏?，尤其是慢性期癥狀和影像都不典型時(shí)，這就給患者以及經(jīng)驗(yàn)不豐富的醫(yī)生造成極大的困惑，此時(shí)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師會(huì)選擇脊柱相關(guān)影像檢查，因它的陽(yáng)性率更高，更能確診。有些沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療單元會(huì)常規(guī)給患者進(jìn)行腰穿測(cè)壓來(lái)確定診斷，其實(shí)這是不必要的，因?yàn)樵缙诘捏w位性癥狀這一特殊癥狀還沒(méi)有其它類似疾患來(lái)解釋，再加上相關(guān)專業(yè)檢查就可以確診。不必要的腰穿可能加重癥狀，但是必要的腰穿檢查，比如脊髓造影大家也不要恐懼，因?yàn)楹笃陲B壓基本恢復(fù)正常了，腰穿幾乎不會(huì)加重癥狀。2.?關(guān)于SIH是保守還是積極治療的選擇?診斷SIH后，下一步是保守還是積極手術(shù)治療，是一個(gè)非常重要的決定，因?yàn)椴磺‘?dāng)?shù)闹委煼桨笗?huì)造成病情延誤，除浪費(fèi)大量的時(shí)間、金錢外，給工作、生活、身體健康、家庭及社會(huì)都會(huì)造成極大的影響。一個(gè)保守治療的研究發(fā)現(xiàn)在六個(gè)月時(shí)只有37%、在兩年時(shí)只有63%的患者得到頭痛緩解。延期的臥床，沒(méi)有肯定治愈，是很折磨人的，許多患者會(huì)因此尋求其它治療。因此不要盲目治療，要找專業(yè)的醫(yī)療單元評(píng)估并結(jié)合自身情況來(lái)決定。一般發(fā)病后半月到一月是可以采用保守方案的，包括嚴(yán)格臥床、補(bǔ)液、咖啡因、腹帶等方式，在此不贅述。許多患者對(duì)這些簡(jiǎn)單的治療會(huì)很頑固，畢竟能保守成功的大約只有20%左右，且還有些患者會(huì)復(fù)發(fā)。保守還是手術(shù)治療取決于腦脊液瘺口類型和漏液速度，有些類型是一開(kāi)始就決定了幾乎不可能保守成功，保守只是把癥狀慢性化了而已，所以一開(kāi)始專業(yè)的評(píng)估很重要。根據(jù)Schievirk等的理論，腦脊液瘺口類型分為4類，見(jiàn)下表。此外，還有其它的一些原因，比如椎管內(nèi)大的蛛網(wǎng)膜囊腫或者大量憩室導(dǎo)致的腦脊液分流所致的SIH，其處理則較為復(fù)雜，以后將專門詳述之。根據(jù)腦脊液漏口漏液的速度我們一般分為：快漏（高流量瘺口）、慢漏（低流量瘺口）、間斷漏。但這個(gè)分類是相對(duì)的，因?yàn)闆](méi)有辦法確切知道漏液速度是多少，但可以根據(jù)影像表現(xiàn)來(lái)大致確定漏液的快慢，以決定保守還是積極手術(shù)，以及尋找瘺口的成像方式。I型瘺口尤其是Ia型，多由腹側(cè)椎間盤(pán)骨刺刺破硬膜導(dǎo)致，都幾乎表現(xiàn)為高流量瘺,在椎管內(nèi)大量的漏液積聚，幾乎不可能保守成功。筆者治療過(guò)的慢性期高流量漏幾乎都是保守病程至少半年以上還有明顯癥狀，最長(zhǎng)病程長(zhǎng)達(dá)三年，影像依然表現(xiàn)為高流量漏。因此此類患者是不建議保守治療的。脊柱脊髓MRI檢查發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)胸3-4微骨刺，硬脊膜外大量廣泛積液，提示該患者為高流量漏口，這種微骨刺常不需要處理。II型瘺口，被認(rèn)為起源于之前存在的變薄的硬脊膜或者有裂隙的硬膜區(qū)域有關(guān)，尤其是在神經(jīng)根袖憩室處。本型大多為慢漏，但也有快漏；可以表現(xiàn)為椎管內(nèi)硬脊膜外積液，也可能看不到明顯積液。本型可以早期保守治療，保守不佳者也建議早期手術(shù)。上圖提示水成像未見(jiàn)漏液，下圖提示通過(guò)脊髓造影確定右側(cè)憩室瘺口。III型瘺口，即腦脊液-靜脈瘺（CVF）。此型瘺是沒(méi)有真正的瘺口和漏液的，大多是發(fā)育異常導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液和椎管靜脈叢的直接溝通造成腦脊液從密閉的蛛網(wǎng)膜下腔系統(tǒng)流失，從而導(dǎo)致低腦脊液流量，產(chǎn)生癥狀。此型在椎管內(nèi)是看不到漏液的，可能導(dǎo)致被錯(cuò)誤的采用保守治療，常延誤病情。該型建議直接開(kāi)椎手術(shù)處理。全脊柱水成像檢查提示T6-7和T9-10兩處神經(jīng)根袖憩室，但未見(jiàn)腦脊液漏表現(xiàn)。最終脊髓造影提示CVF，如上圖，該例手術(shù)為國(guó)內(nèi)第一例CVF開(kāi)椎手術(shù)，并治愈IV型瘺口，往往源于遠(yuǎn)端神經(jīng)根袖漏，它并沒(méi)有形成瘺道進(jìn)入靜脈系統(tǒng)而是導(dǎo)入并消散于毗鄰的軟組織內(nèi)，因?yàn)槠浏浛谖恢迷谧倒芡?，同樣在椎管?nèi)也檢查不到漏液，往往也被采用保守的方式而成為慢性。CT脊髓造影提示右側(cè)椎間孔外側(cè)瘺口和漏液。3.?確認(rèn)漏液和瘺口的成像方式。確認(rèn)漏液和瘺口是SIH診斷和治療所必須的，才能為精準(zhǔn)治療提供確切的方向，但這需要相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)，尤其是慢性期，因?yàn)槁┮鹤兟?，尋找瘺口就很考?yàn)醫(yī)生的專業(yè)技能。成像方式、成像時(shí)間、患者體位、椎管增壓、甚至呼吸控制等都有講究，各診療單位有自己的經(jīng)驗(yàn)，選擇一個(gè)有豐富診療經(jīng)驗(yàn)的單位很重要，可以少走很多彎路。但同時(shí)我們也要知道，因慢性期大多是慢漏患者，有可能需要反復(fù)甚至多種多次檢查才能找到瘺口，對(duì)極少數(shù)患者可能窮盡現(xiàn)有的一切辦法也無(wú)法找到瘺口，對(duì)這部分患者只能采取姑息治療或者轉(zhuǎn)為急性期時(shí)再做進(jìn)一步檢查。目前確認(rèn)漏液和瘺口主要有如下幾種方式：a.?常規(guī)脊柱MRI（可增強(qiáng)），沒(méi)有射線；可以發(fā)現(xiàn)硬脊膜外積液，或者增強(qiáng)發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)靜脈擴(kuò)張，增加SIH的確認(rèn),但是不能確定瘺口。b.?MRI水成像檢查和T2抑脂像，沒(méi)有射線；可以發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)、外異常積液，通常只能確定漏液的節(jié)段，很少有僅通過(guò)這兩種方式就能精確確定瘺口位置的；此兩種檢查常需要結(jié)合脊髓造影才能精準(zhǔn)確定瘺口位置。上圖為3TMRI水成像提示高頸椎C2椎旁瘺口和漏液。MRIT2壓脂像確定的C1-2椎旁瘺口和漏液，如下圖。MRIT2壓脂像軸位提示如下；CT脊髓造影，如下圖，上兩圖為MRIT2壓脂像和CT脊髓造影圖像。該患者57歲男性，因“體位性頭痛1年入院”，曾于一低顱壓?？漆t(yī)院就診，檢查未見(jiàn)椎管內(nèi)漏液，建議保守治療，長(zhǎng)達(dá)一年無(wú)效飽受折磨，后遠(yuǎn)赴我院就診。MRIT2壓脂像（左上圖）未見(jiàn)椎管內(nèi)漏液，僅見(jiàn)左側(cè)T1-2神經(jīng)根袖憩室；經(jīng)過(guò)CT脊髓造影（右上圖）確診根袖憩室裂口漏液。c.?常規(guī)或者動(dòng)態(tài)CT脊髓造影術(shù)（CTM），有射線;需要用碘劑造影劑腰穿給藥，是評(píng)估腦脊液漏（口）和CVF的優(yōu)秀模式；根據(jù)脊柱MRI檢查初步情況來(lái)評(píng)估需要做哪一種CT脊髓造影。上圖CT脊髓造影提示的高頸段硬脊膜瘺口和漏液。d.?MRI脊髓造影術(shù)，沒(méi)有射線；需要釓劑（非碘劑造影劑）腰穿給藥，和CT脊髓造影互為補(bǔ)充，尤其對(duì)慢漏患者，兩者交替檢查能更準(zhǔn)確的確認(rèn)瘺口；盡管鞘內(nèi)注射釓劑在美國(guó)是說(shuō)明書(shū)以外用途的（即，超說(shuō)明范圍用藥），但它耐受性好，常常在臨床和調(diào)查研究中使用，迄今為止還沒(méi)有鞘內(nèi)釓劑長(zhǎng)期有害的報(bào)道。左上圖：CT脊髓造影只能提示右側(cè)神經(jīng)根袖憩室，未能確定漏液和瘺口；右上圖：MRI脊髓造影確定漏液和瘺口，箭頭所示。e.?數(shù)字減影脊髓造影術(shù)(DSM)，有射線;腰穿給藥在DSA下檢查，能精準(zhǔn)定位各型腦脊液瘺口，但是程序較繁瑣，射線量較其它檢查稍大。上圖為DSM確定瘺口。?????4.?根據(jù)漏液和瘺口分型決定成像方式的選擇；很多慢性期患者明明長(zhǎng)期具有明顯低顱壓癥狀，但是成像檢查都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)瘺口甚至漏液，從而不得不選擇保守治療，其中絕大部分都是由于成像方式選擇錯(cuò)誤。由于篇幅原因，這里暫且不討論成像的其它細(xì)節(jié)，只討論成像方式。只有I型瘺口和部分II型瘺口屬于高流量漏，能在水成像或者壓脂像上顯示明顯漏液，從而提示SIH的診斷，并大致確定瘺口范圍，其余各型瘺口在慢性期基本上都屬于低流量漏或者間斷漏，很難在水成像或者壓脂像上顯示明顯漏液，更不能確定漏口，患者不得不選擇長(zhǎng)期保守治療。這些不能顯示漏液或者瘺口的病例，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師逐步檢查分析來(lái)決定選擇何種脊髓造影才能確定瘺口，同時(shí)即使是高流量瘺口也需要脊髓造影精準(zhǔn)定位。也就是說(shuō)絕大部分患者均需要脊髓造影才能明確瘺口，為后續(xù)的手術(shù)治療提供依據(jù)。大多數(shù)患者心理上很排斥有創(chuàng)的脊髓造影檢查，其實(shí)大可不必，因?yàn)榇隧?xiàng)檢查幾乎沒(méi)有明顯后遺癥，但卻是確定瘺口必備而高效的檢查；在慢性期的腰穿也幾乎不會(huì)出現(xiàn)癥狀加重的情況。5.?瘺口確定后的治療方式選擇。????慢性期患者病程長(zhǎng)短不一，但是病程越長(zhǎng)越難以通過(guò)保守自愈，因?yàn)闀?huì)形成瘺道（極少數(shù)患者會(huì)發(fā)展成脊髓疝），可以參照想象一下女士打的耳洞。慢性期SIH的治療分為：硬膜外血貼（非靶向或者靶向）、椎管手術(shù)、或經(jīng)血管介入手術(shù)，下面將根據(jù)具體的瘺口類型來(lái)簡(jiǎn)述治療方式。a.?硬脊膜外血貼（或/和生物蛋白膠注射）治療；非靶向血貼：一般不建議，往往是不能精確確定瘺口情況下采用，因不能精確補(bǔ)漏，所需血量不好把握，多了可能造成癱瘓，少了不易覆蓋瘺口，其成功率30-50%之間。靶向血貼：治療需先確定瘺口然后在瘺口位置精準(zhǔn)補(bǔ)漏，所需血量較少，成功率較高。但是各型瘺口對(duì)血貼治療的有效率是不一樣的，不是所有的患者都能血貼治愈。Ia型瘺口均位于腹側(cè)，位置很深，由于脊髓的遮擋，通過(guò)后路椎板間入路血貼治療成功率國(guó)際上報(bào)道只有30%左右；如果通過(guò)前外側(cè)椎間孔入路靶向血貼，避開(kāi)脊髓直接補(bǔ)漏能明顯提高血貼的效果。對(duì)于明顯有椎間盤(pán)突出導(dǎo)致硬脊膜撕裂的情況常需要先處理突出的椎間盤(pán)，否則血貼常常無(wú)效；輕微的骨贅常常不需要處理。Ib?型瘺口位于背外側(cè)，II型瘺口位于外側(cè)，這兩型通過(guò)后入路椎板間靶向血貼通常能達(dá)到75-90%的成功率。但部分II型瘺口如位于神經(jīng)跟腋部，其血貼效果也欠佳。III型，即AVF，此型任何血貼均無(wú)長(zhǎng)期效果，唯有開(kāi)椎手術(shù)直接處理神經(jīng)根和憩室是最確切有效的根治性方式。國(guó)內(nèi)目前僅筆者報(bào)道第一例開(kāi)椎治療后治愈的病例；國(guó)外也有報(bào)道經(jīng)外周血管介入栓塞畸形靜脈的治療案例，雖然微創(chuàng)有效，遠(yuǎn)期效果尚待觀察。IV型，因瘺口常不在椎管內(nèi)，椎管內(nèi)血貼幾乎無(wú)效，此型也可能需要開(kāi)椎手術(shù)處理。血貼治療是一種創(chuàng)傷較小的手術(shù)方式，早期通過(guò)壓迫瘺口阻止漏液，后期通過(guò)產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)以及疤痕增生促進(jìn)瘺口愈合；但需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生執(zhí)行，因?yàn)橛锌赡茉斐杉顾钃p害。一些患者可能需要2-3次以上的血貼治療，才能奏效；反復(fù)無(wú)效的患者只要瘺口確定可選擇開(kāi)椎直接處理瘺口，由經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)脊柱醫(yī)生處理也是安全有效的。在各部位瘺口的精確靶向血貼治療中，上頸椎相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較高，但是由手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作一般是安全的。這方面，神經(jīng)外科醫(yī)師更具優(yōu)勢(shì)，因其對(duì)神經(jīng)解剖的熟知，有專業(yè)優(yōu)勢(shì)技能。本人先后在上頸椎手術(shù)中采用C臂下、CT下、DSA下等各種定位穿刺法，取得了較為豐富的經(jīng)驗(yàn)。CT定位（頸1-2）C臂定位（頸1-2）DSA定位(C1上方)b.?椎管手術(shù)；對(duì)于有確定瘺口位置的SIH，如血貼三次仍無(wú)效果或者CVF，可考慮椎管手術(shù)直接修補(bǔ)瘺口或者處理CVF的憩室和異常血管。該手術(shù)為神經(jīng)外科常規(guī)手術(shù)，一般都是安全有效的。c.?經(jīng)血管介入手術(shù)；對(duì)于CVF如果不愿選擇椎管手術(shù)的患者，也可選擇經(jīng)周圍血管介入栓塞術(shù)，栓塞異常靜脈血管。缺點(diǎn)：費(fèi)用較高，且有可能栓塞失敗,遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較開(kāi)椎手術(shù)高。上述處理過(guò)程中，如患者合并有顱內(nèi)血腫導(dǎo)致的顱內(nèi)高壓，一定是要先處理瘺口才能做血腫清除術(shù)；緊急情況下如患者發(fā)生顱內(nèi)高壓或者腦疝，應(yīng)盡量一起手術(shù)處理。6.?術(shù)后處理。一旦成功封閉瘺口或者處理好CVF的異常血管，患者腦脊液容量（非腦脊液壓力）會(huì)很快恢復(fù)到正常容量。建議患者一般24小時(shí)后即可盡快下床，根據(jù)自身狀況可做一般日?；顒?dòng)，既可以防止血貼術(shù)后的黏連性神經(jīng)痛，也可以檢驗(yàn)血貼手術(shù)的效果。因此，24小時(shí)后不宜嚴(yán)格臥床，但是短時(shí)間內(nèi)也不宜活動(dòng)量太大，兩周內(nèi)靜養(yǎng)為主，要防止劇烈咳嗽或者便秘等影響血貼效果的行為方式；2-3月內(nèi)不可使大力。對(duì)于殘留的明顯后遺癥狀可考慮中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)行調(diào)養(yǎng)。隨著患者漏液停止，因?yàn)槟X脊液容量增加會(huì)導(dǎo)致之前已經(jīng)代償正常的顱壓增高，產(chǎn)生反跳性頭痛癥狀（升壓反應(yīng)）。癥狀出現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間因人而異，一般一段時(shí)間以后隨著顱壓重新恢復(fù)正常，基本都會(huì)癥狀消失。需要注意的是，做血貼治療的有部分患者盡管沒(méi)有成功，但是因血貼治療增加了椎管壓力也會(huì)出現(xiàn)升壓反應(yīng)。關(guān)于硬脊膜的強(qiáng)度問(wèn)題，很多患者擔(dān)心自己硬脊膜脆弱恢復(fù)不好，其實(shí)這種擔(dān)心是多余的。絕大多數(shù)硬脊膜都能恢復(fù)良好，只有極少數(shù)患有結(jié)締組織?。ㄈ珩R凡綜合征）的患者存在先天硬脊膜薄弱，容易反復(fù)撕裂；還有就是不規(guī)則憩室處的硬脊膜往往也較薄弱容易反復(fù)裂開(kāi)。這種憩室處的硬脊膜裂開(kāi)雖然對(duì)血貼效果較好，但如反復(fù)發(fā)生，也可考慮直接開(kāi)椎處理憩室較好。部分患者發(fā)病前存在曾有按摩、瑜伽及其它劇烈運(yùn)動(dòng)作為誘因，此類患者血貼恢復(fù)以后不宜從事類似劇烈運(yùn)動(dòng)。有結(jié)締組織病的患者禁忌從事劇烈運(yùn)動(dòng)?？?結(jié)1.?患者如有懷疑本病，一定要盡快到專業(yè)的醫(yī)療單位就診，以免誤診，造成病情遷延為慢性病程；2.?對(duì)于要選擇保守治療的患者，也要盡量向有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師咨詢，不要盲目保守，很多時(shí)候都是徒勞無(wú)功；3.?保守治療半月到一月無(wú)效或者不適合保守的患者，根據(jù)瘺口情況選擇治療方式。對(duì)于有腦脊液漏口的盡量選擇靶向血貼治療，這也是全世界治療該病推崇的模式，省時(shí)、微創(chuàng)、安全、效果好；頑固性血貼治療無(wú)效的應(yīng)該考慮椎管手術(shù)直接縫合瘺口或者處理CVF異常血管；4.?該病的診治中，慢性期患者癥狀、影像均可能不典型，需要選擇合理的成像方式，也需要相當(dāng)?shù)哪托暮图记?、?jīng)驗(yàn)才能找到瘺口；只有極少數(shù)部分患者才能通過(guò)水成像和壓脂像確定瘺口和漏液，絕大多數(shù)都需要脊髓造影才能確定；但仍有極少部分患者窮盡各種辦法均有可能效果不佳，嚴(yán)重影響生活、工作。03月31日
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2024年10月29日223
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鄭立崗主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 對(duì)于一些單側(cè)鼻子長(zhǎng)期流水樣鼻涕的患者來(lái)說(shuō)，如果診斷鼻炎但是治療沒(méi)有效果的話，一定要注意排查是不是有腦脊液鼻漏的情況發(fā)生。腦脊液鼻漏是流鼻涕的一種罕見(jiàn)原因，在處理長(zhǎng)期流水樣鼻涕的患者時(shí)應(yīng)將其視為鑒別診斷。應(yīng)該懷疑腦脊液鼻漏的癥狀包括長(zhǎng)期、單側(cè)、透明、水樣分泌物，且對(duì)抗組胺藥、血管收縮劑或鼻類固醇治療沒(méi)有反應(yīng)。β-痕量蛋白或β-2轉(zhuǎn)鐵蛋白測(cè)定是診斷腦脊液鼻漏的最佳實(shí)驗(yàn)室測(cè)試。發(fā)現(xiàn)腦脊液鼻漏應(yīng)立即轉(zhuǎn)診至耳鼻喉外科醫(yī)生處進(jìn)行相應(yīng)的鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療。關(guān)于鼻子的疾病，如果您還有什么問(wèn)題，歡迎留言和耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生進(jìn)一步交流。2024年01月20日107
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薛濤副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 腦脊液鼻漏能否自行恢復(fù)，主要還要看病因，腦脊液鼻漏呢，一般我們把它分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，原發(fā)性腦脊液鼻竇呢，都是因?yàn)轱B內(nèi)的壓力增高，腦脊炎呢，通過(guò)顱底的一些骨質(zhì)薄弱的區(qū)域，沖破了這種骨質(zhì)骨質(zhì)薄弱的限制，進(jìn)入鼻腔，表現(xiàn)為鼻腔反復(fù)的流清水，對(duì)于這部分患者呢，由于存在著顱壓增高，自愈的可能性很小，而對(duì)于繼發(fā)性的腦脊液鼻漏中的外傷性的腦脊液鼻漏，有一定的自愈自行恢復(fù)的可能。由于外傷導(dǎo)致顱底骨折，呃，同時(shí)隱身隱形，造成了硬腦膜的破裂，腦脊液流入鼻腔，沖著鼻孔滴滴，表現(xiàn)為一種輕量的液體不斷的滴出，由于外傷導(dǎo)致的話，我們可以呢，采取頭高的平窩位，采取盡可能的一些刺激。 減，降低內(nèi)壓的措施，比如說(shuō)，呃，保持大便的通暢，減少患者呢過(guò)分用力，減少咳嗽，盡量的臥床，絕保持臥床，一般一兩周左右呢，有一部分的外傷性的腦脊液鼻漏，是有可能自行恢復(fù)的，而對(duì)于原發(fā)性腦脊液皮瘤呢，多數(shù)需要進(jìn)行外科手術(shù)治療。2022年01月09日1026
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高陽(yáng)副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 垂體瘤發(fā)病檢出率呈逐年升高趨勢(shì)。具有內(nèi)分泌功能的垂體瘤可引起各種各樣的臨床癥狀，比如閉經(jīng)、泌乳、不孕、不育、陽(yáng)痿、四肢粗大、肥胖無(wú)力等；無(wú)分泌功能的垂體瘤發(fā)病隱匿，通常腫瘤體積較大壓迫視交叉、視神經(jīng)等周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)導(dǎo)致視物模糊或者失明時(shí)才引起患者高度重視。除PRL型垂體瘤可首選藥物治療外，大多數(shù)垂體瘤以手術(shù)治療為主。 正常情況下，鞍膈將垂體和大腦分隔開(kāi)來(lái)。然而，手術(shù)過(guò)程中，為達(dá)到腫瘤的最大程度切除，往往會(huì)伴有腦脊液漏，其分為低流量漏和高流量漏。 腦脊液漏出現(xiàn)的原因主要包括 1.鞍膈先天發(fā)育不全或缺損；2.腫瘤與鞍膈粘連密切；3.腫瘤突破鞍膈向上生長(zhǎng)。 腦脊液漏的出現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，往往會(huì)導(dǎo)致患者低顱壓頭痛，繼發(fā)性腦出血、顱內(nèi)感染，腦積水甚至危及患者生命，因此腦脊液漏的治療和管理非常重要，需要有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)，悉心協(xié)作，才能將漏的危害降至最低！高陽(yáng)醫(yī)學(xué)博士擅長(zhǎng)：內(nèi)鏡下經(jīng)鼻垂體瘤切除術(shù)、腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)等復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科腦脊柱腫瘤2021年07月28日910
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2021年06月12日1105
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黨華副主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 耳鼻喉科 腦脊液鼻漏與鼻涕鑒別，腦脊液鼻漏一般都有頭部鼻部外傷史或者鼻部手術(shù)時(shí)。腦脊液是一種澄清的液體，而鼻涕是比較渾濁的，并且有黏性，腦脊液鼻漏時(shí)會(huì)比鼻涕的量多，而且患者會(huì)伴有頭痛的表現(xiàn)。 輕微的腦脊液鼻漏，慢慢是可以自動(dòng)恢復(fù)的，不需要太擔(dān)心，如果嚴(yán)重的就需要進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)。 發(fā)生腦脊液鼻漏時(shí)患者一定不能挖鼻孔，保持鼻腔清潔。腦脊液里面含有大量的糖分，可以做葡萄糖定量試驗(yàn)，通過(guò)試驗(yàn)可以鑒別出來(lái)。鼻涕里面含的蛋白質(zhì)比較多,還有其他的物質(zhì)2020年03月05日6889
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何非方主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 疼痛科 “前陣子，我去貴州遵義出差，一位貴陽(yáng)的患者一定要專程跑來(lái)看我，他說(shuō)他已經(jīng)死過(guò)一回了，是我們的手術(shù)讓他得到了重生，所以特別感激。 這位患者40多歲，有一天，沒(méi)來(lái)由的，他突然感到劇烈頭痛，就去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)他顱內(nèi)有出血，認(rèn)為他肯定是腦袋受了撞擊之類的外傷，需在他頭骨上鉆個(gè)孔，把淤血引流掉。 他想來(lái)想去，想不出什么時(shí)候腦袋受過(guò)外傷，就有些存疑。他和妻子在網(wǎng)上查閱相關(guān)資料，覺(jué)得自己的癥狀更像是腦脊液漏，可當(dāng)?shù)蒯t(yī)生對(duì)這個(gè)毛病接觸比較少，不認(rèn)可他的判斷。他又從網(wǎng)上找到我的資料，知道我對(duì)這方面比較有研究，就從網(wǎng)上和我聯(lián)系，把影像資料什么的都發(fā)給我看。 在咨詢過(guò)程中，我了解到他的頭痛發(fā)作有一個(gè)特點(diǎn)，躺下就不痛，起身就會(huì)痛，這是自發(fā)性脊髓腦脊液漏引起的頭痛早期最明顯的特點(diǎn)。 我簡(jiǎn)單解釋一下這種病， 我們的腦組織、脊髓周圍，有一層液體（腦脊液）包圍保護(hù)，正常情況下，腦組織是懸浮在液體中的。 但如果包裹液體的膜（硬膜）破裂，液體往外流出，浮力不夠了，腦組織就會(huì)在重力作用下下沉，從而牽扯到連在頭頂硬膜上的血管神經(jīng)，下部腦組織也會(huì)受到擠壓，發(fā)生撕裂樣頭痛、嘔吐、耳鳴、視物重影等癥狀，甚至?xí)蓄^部出血。 硬膜破點(diǎn)其實(shí)往往是在脊椎里，不過(guò)受到水位下降影響的，首當(dāng)其沖的是腦組織。患者之所以躺下后疼痛感就會(huì)好些，就是因?yàn)樘上潞竽X脊液水位相對(duì)下降得就少了，腦組織受到的重力牽扯就小了。 接著說(shuō)回這位患者。我認(rèn)為他頭痛的病因是自發(fā)性脊髓腦脊液漏，腦出血只是表象，要想徹底解決問(wèn)題，光在頭骨上鉆孔引流不行，得把他脊椎里的硬膜破點(diǎn)都補(bǔ)上，才能從根本上解決問(wèn)題。 這位患者后來(lái)就近轉(zhuǎn)到重慶的一家醫(yī)院去，和所在醫(yī)院的醫(yī)生溝通好，我去那給他做脊髓腦脊液的修補(bǔ)術(shù)。 其實(shí)他剛到重慶醫(yī)院的時(shí)候，那里的醫(yī)生對(duì)我的判斷也是將信將疑的。但他的顱內(nèi)出血越來(lái)越嚴(yán)重，意識(shí)也受到影響，我還沒(méi)到達(dá)那里，他就不得不先做了幾次顱內(nèi)的血腫消除術(shù)，那里的醫(yī)生做手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者的顱內(nèi)確實(shí)沒(méi)有腦脊液了，也確實(shí)沒(méi)有通常外傷會(huì)引起的腫脹，這時(shí)也確認(rèn)他的腦出血確是脊髓腦脊液漏造成的。 我趕到重慶的醫(yī)院時(shí)，他已氣管切開(kāi)，頭骨也去掉了一塊，情況比較糟糕。我馬上給他做了脊髓腦脊液的修補(bǔ)術(shù)。他的硬脊膜破點(diǎn)在胸椎處，有6-8個(gè)節(jié)段，腦脊液就是從這些破點(diǎn)流掉的。 不過(guò)腦脊液是會(huì)不斷產(chǎn)生的，只要把這些破點(diǎn)補(bǔ)掉，顱內(nèi)水位就又會(huì)慢慢上升到正常水平。 做完手術(shù)后，他就意識(shí)清醒了，兩周后，他就回貴陽(yáng)休養(yǎng)了，至今再?zèng)]有過(guò)腦出血。他十分慶幸當(dāng)初明確了病因并做了手術(shù)，若只是處理了顱內(nèi)出血的話，那他會(huì)不斷的出血，不斷的頭痛。 自發(fā)性脊髓腦脊液漏，也叫低顱壓，這種毛病，別說(shuō)患者認(rèn)識(shí)不多，很多醫(yī)生也常常會(huì)誤診。這類患者的硬脊膜往往天生就比較薄弱，容易破裂，所以此病的發(fā)生不可預(yù)料，有些人好端端的喝咖啡、看電影時(shí)也會(huì)突發(fā)頭痛；像瑜伽、頸部推拿、蹦極、便秘等則更是誘發(fā)因素。 此病發(fā)病率不算高，但我國(guó)人口基數(shù)大，所以絕對(duì)值也相當(dāng)可觀。通常女性比較多見(jiàn)，40歲左右為發(fā)病高峰。 以前，國(guó)內(nèi)對(duì)脊髓腦脊液漏認(rèn)識(shí)不足，患者經(jīng)常被誤診為頸椎病、外傷性頭部出血，也沒(méi)有太好的治療方法，一般就叫你回去躺兩個(gè)月，如果硬脊膜上的破點(diǎn)自行愈合了，那這病也就好了；如果還沒(méi)好，那只能繼續(xù)躺著，人就廢了，而且還可能造成慢性耳鳴、慢性頭痛等后遺癥，嚴(yán)重者還會(huì)顱內(nèi)出血、腦疝等，危及生命。 先天因素的脊髓腦脊液漏，雖“無(wú)藥可救”，但還是可以手術(shù)治療的。2007年我們率先在國(guó)內(nèi)開(kāi)展脊髓腦脊液的修補(bǔ)術(shù)，結(jié)合腦部和脊椎的磁共振結(jié)果，再在X線引導(dǎo)下，用穿刺針把患者自體血或生活蛋白膠注射到破裂的囊腫區(qū)域，使其凝固后堵住漏點(diǎn)，患者就又可以恢復(fù)正常生活了。 該手術(shù)的要點(diǎn)在于，硬脊膜周圍都是神經(jīng)，所以穿刺要很準(zhǔn)，不然傷到神經(jīng)就不好了。 如果你哪天出現(xiàn)突發(fā)性的頭痛，而且是站著、坐著疼，躺下幾秒痛感就消失，同時(shí)伴有嘔吐、耳悶、脖子僵硬、頭部壓迫感的，請(qǐng)盡快去醫(yī)院急診、神外、神內(nèi)、疼痛科就診。 一般來(lái)說(shuō)，我推薦先保守治療，也就是讓患者先躺上一兩個(gè)禮拜，如果一兩周后癥狀自動(dòng)消失，那說(shuō)明漏點(diǎn)自愈了，那最好；一兩周后還沒(méi)好再考慮手術(shù)。 但如果患者躺上兩三天后發(fā)現(xiàn)躺著也頭痛，或者檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)伴有腦出血的，那就不要保守治療那么長(zhǎng)時(shí)間了，早點(diǎn)手術(shù)為好，以免腦組織長(zhǎng)期受到壓迫留下不可逆轉(zhuǎn)的后遺癥。 對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，如果接到新發(fā)頭痛且頭痛有體位性特點(diǎn)的病人，應(yīng)考慮給他做頭部CT及增強(qiáng)磁共振檢查，以確認(rèn)是否有腦脊液水位下降的現(xiàn)象。2019年12月27日4681
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張維天主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 自發(fā)性腦脊液鼻漏，多發(fā)于中年女性，肥胖，超重是常見(jiàn)相關(guān)因素。 女，50歲，因每天晚上鼻子漏腦水，難以平臥，嗆咳，肺炎。每天早上，接留鼻子漏出的腦水，給我們醫(yī)師看。圖一。 圖二，術(shù)前SPECTCT顯示，該患者左側(cè)篩頂漏口，流入鼻腔內(nèi)。 為了手術(shù)成功，我們給她糾正了一周的缺鐵性貧血。該患者，腹型肥胖，但還缺鐵性貧血。 實(shí)在看她痛苦。還是在貧血（血紅蛋白80）狀態(tài)下給她進(jìn)行了經(jīng)鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)修復(fù)手術(shù)。術(shù)中見(jiàn)左側(cè)鼻篩頂，漏口，腦膜腦膨出（圖三） 快速冰凍病理，圖四，證實(shí)。 手術(shù)成功，患者終于可以平臥睡覺(jué)，而不嗆咳了。后來(lái)七天后，歡天喜地的出院 總結(jié)一下，肥胖，不等于營(yíng)養(yǎng)好，同樣可以并發(fā)缺鐵性貧血。 另外，中年，女性，肥胖，是自發(fā)性腦脊液鼻漏的可能高發(fā)因素 第三，腦脊液鼻漏患者，多有因漏出液誤吸入肺，造成的肺炎，引起咳嗽。加重漏出。 第四，有上述情況出現(xiàn)，及時(shí)就醫(yī)。2019年11月17日8142
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2019年08月19日3816
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腦脊液漏相關(guān)科普號(hào)
蔣小兵醫(yī)生的科普號(hào)
蔣小兵 主任醫(yī)師
中山大學(xué)腫瘤防治中心
神經(jīng)外科
1702粉絲2.6萬(wàn)閱讀
范存剛醫(yī)生的科普號(hào)
范存剛 主任醫(yī)師
北京大學(xué)人民醫(yī)院
神經(jīng)外科
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張維天醫(yī)生的科普號(hào)
張維天 主任醫(yī)師
上海市第六人民醫(yī)院
耳鼻咽喉頭頸外科
4035粉絲95.5萬(wàn)閱讀