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2022年11月04日
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2021年08月05日641
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高振輝副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 神經(jīng)外科 顱底骨折后腦脊液經(jīng)鼻腔或耳道流出。急性期常混有血液，低頭時腦脊液漏出明顯增多。下列檢查有助于明確診斷:①流出液糖定性試驗(yàn):試驗(yàn)陽性即為腦脊液。②漏出液含血性時含糖檢查不可靠，可用一干紗布或吸水紙滴數(shù)滴漏出液，在血斑外有液體向周圍浸出即為腦脊液。③頭顱X線平片或CT掃描可見氣顱。④CT腦池造影有助于確定漏口。處理:大多數(shù)可自行愈合;非手術(shù)療法3~4周以上不愈;反復(fù)發(fā)生漏或并發(fā)化膿性腦膜炎者，行手術(shù)治療。手術(shù)方法:開顱找到硬腦膜破損處將其修補(bǔ)縫合。若腦脊液漏來自蝶竇、應(yīng)經(jīng)鼻蝶竇進(jìn)行修補(bǔ)縫合時，可采用肌肉覆蓋或在鞍結(jié)節(jié)處鉆孔將肌肉填塞到蝶竇內(nèi)。2021年03月19日1001
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李雪元副主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭東院區(qū) 神經(jīng)外科 腦脊液鼻漏是一種常見病，表現(xiàn)為鼻腔內(nèi)有清亮液體流出。因?yàn)槿菀撞l(fā)逆行性顱內(nèi)感染，所以臨床高度重視該病的治療。一些建議方法可以幫助我們診斷。 1.紙印法A. 當(dāng)鼻腔液體較少時，將一滴液體滴在衛(wèi)生紙上，如果液體快速向周圍彌散，考慮為腦脊液。 B. 此時，需要與鼻腔滲出液鑒別，尤其是過敏性鼻炎、上感時，鼻腔也會出現(xiàn)大量滲出物。 2.尿糖試紙法A. 腦脊液內(nèi)還有葡萄糖，尿糖試紙物美價廉，可以檢測。 B. 將一滴液體浸潤試紙檢測條，待變色完全后，與瓶體比色帶對比。 若為第一條，肯定不是腦脊液；第二條則為可疑；第三條之后則可以確認(rèn)為腦脊液。 3.實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)法留取1ml以上液體，送醫(yī)院化驗(yàn)。主要檢測葡萄糖，β2轉(zhuǎn)鐵蛋白試驗(yàn)及β-痕量蛋白試驗(yàn)，可確診。2020年04月12日3690
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鄭佳平主任醫(yī)師 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 神經(jīng)外科 一旦確診，硬膜缺損的定位對腦脊液漏的治療至關(guān)重要，特別是如果考慮到手術(shù)治療。 經(jīng)過確診的外傷性腦脊液漏，應(yīng)進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查。這個過程可能縮小滲漏的側(cè)邊/部位。發(fā)現(xiàn)通常是不明確的，包括鼻黏膜的反光，但偶爾也會發(fā)現(xiàn)主動泄漏。雖然內(nèi)鏡直接可視的優(yōu)勢扮演著重要的角色，但是顱底成像對CSF漏的定位至關(guān)重要，尤其是外傷性泄漏。高分辨率CT掃描多成像研究已經(jīng)被用于定位漏口，但最常見的是高分辨率CT(HRCT)掃描。這種種技術(shù)利用骨窗冠狀位及軸位1-2mm的層寬，可以定位大多數(shù)顱底缺陷導(dǎo)致腦脊液漏。然而，認(rèn)識到先天或后天變薄或缺少骨頭的顱骨部分是非常重要的。該技術(shù)可應(yīng)用于大多數(shù)外科圖像導(dǎo)航系統(tǒng)，由于執(zhí)行相對容易和較高的精確度，該方法應(yīng)當(dāng)作為外傷性腦脊液漏的主要影像學(xué)方法。由于存在容積效應(yīng)，普通CT平掃容易產(chǎn)生假陽性的結(jié)果，因此不適合用于腦脊液漏口的定位。高分辨率CT掃描與鞘內(nèi)熒光素注射結(jié)合使用可以定位大多數(shù)的腦脊液漏口。熒光素注射鞘內(nèi)制劑已被用于確認(rèn)CSF漏是否存在并可以嘗試定位。這些藥物通過腰椎穿刺進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，因此，并發(fā)癥可能很嚴(yán)重。可見的染料、不透明的染料和放射性的標(biāo)記物都已被使用。在鼻和鼻竇內(nèi)的藥物可以直接或通過影像學(xué)顯示?；乜赡鼙蛔R別，可能不一定對應(yīng)于CSF泄漏的地點(diǎn)鞘內(nèi)熒光素是最常見的可見劑。Messerklinger報道鞘內(nèi)熒光素與多種并發(fā)癥有關(guān)，包括癲癇大發(fā)作甚至死亡。然而，在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，在420例低劑量(50毫克或更少)的體內(nèi)熒光可以有效地定位CSF瘺口，并被認(rèn)為不太可能與不良事件相關(guān)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)并發(fā)癥都與劑量有關(guān)目前推薦的稀釋度為0.1ml的10%靜脈熒光素(非眼科制劑)溶解在10ml患者自身的CSF,30分鐘以上的緩慢注射。病人應(yīng)該被充分的告知風(fēng)險，因?yàn)檫@種用法通常沒有得到政府批準(zhǔn)，比如美國食品和藥物管理局或中國藥監(jiān)局，屬于適應(yīng)癥以外用藥。CT腦池造影CT腦池造影首先鞘內(nèi)注射放射不透明對比制劑(metrizamide, iohexol，或iopamidol)，然后進(jìn)行CT掃描。研究表明,大約80%的CSF漏可以通過這項(xiàng)技術(shù)得到確認(rèn)。這種技術(shù)的弱點(diǎn)包括它的侵入性，在兒科人群中要限制使用，以及其對間歇性漏的低敏感性。陽性的檢查結(jié)果通常顯示在額葉或蝶竇內(nèi)形成對比，但可能不一定找到實(shí)際的缺陷。此外，染料的密度可以模糊的骨解剖學(xué)，導(dǎo)致更困難的定位骨缺損。放射性核素腦池造影各種放射性標(biāo)記物已被用于檢測CSF泄漏，包括放射性碘(131I)標(biāo)記的血清白蛋白，锝(99 mtc)標(biāo)記血清白蛋白或二乙基三胺五乙酸(DTPA)和放射性銦(111In)標(biāo)記。這種技術(shù)類似于鞘內(nèi)熒光，并涉及到管理。通過腰椎穿刺的示蹤劑。約12至24小時后在內(nèi)鏡下引導(dǎo)棉片被放置在鼻內(nèi)的固定的位置并分析示蹤劑攝取。閃爍照相機(jī)也被使用，但精確定位泄漏的難度很高，分辨率很低。超壓放射性核素增加鞘內(nèi)壓力持續(xù)灌注以提高放射性核素的敏感性。然而，這種模式在臨床實(shí)踐中敏感性從62%到76%，假陽性率也隨之增加，限制了其效用。磁共振和磁共振腦池造影與之前討論的腦池造影相比，磁共振腦池造影是一種評估鼻內(nèi)腦脊液漏的非侵入性的方法。利用帶有脂肪抑制和圖像反轉(zhuǎn)的Tt2加權(quán)圖像突出顯示CSF。追蹤到從顱內(nèi)空間到鼻旁竇的特征信號代表一個腦脊液漏。這個測試的敏感度是85%到92%，特異性為100%。MRI和MR 腦池造影能夠區(qū)分炎癥組織和腦膜腦組織;然而，骨骼的細(xì)節(jié)卻很糟糕。因?yàn)棣?-transferrin檢測的特異性和非侵入性，各種腦池造影的檢查作用值得商榷。在我們的實(shí)踐中，已通過β2-transferrin檢測明確腦脊液漏后，再通過高分辨率CT和MRI來詳述顱底的解剖完整性。在大多數(shù)情況下，內(nèi)窺鏡檢查可以確認(rèn)位置，并用于修復(fù)缺損(稍后討論)。這種觀點(diǎn)已經(jīng)被其他研究者采用。CT和MRI是互補(bǔ)檢查，CT提供詳細(xì)的骨解剖學(xué)，特別是顱底的開裂/骨折， MRI提供軟組織的細(xì)節(jié)，包括合并腦膜腦組織和顱內(nèi)病變。現(xiàn)代圖像引導(dǎo)軟件支持應(yīng)用，手術(shù)導(dǎo)航的CT-MRI融合，可以在90%的病例中準(zhǔn)確識別和定位腦脊液泄漏部位。2018年03月27日3948
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范存剛主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦脊液漏多由外傷引起，部分為手術(shù)的醫(yī)源性因素所致，自發(fā)性腦脊液漏十分罕見。一 、什么是外傷性腦脊液漏？ 腦脊液漏是指各種原因?qū)е嘛B蓋和/或顱底骨折或缺損，使硬腦膜和蛛網(wǎng)膜破裂，腦脊液由骨折縫隙經(jīng)鼻腔、外耳道或開放傷口流出，使顱腔與外界相交通。二、 腦脊液漏都有什么類型？怎么治？ 1.根據(jù)病因?qū)⑵浞譃樽园l(fā)性（先天性和后天性）、醫(yī)源性和外傷性三類。2.根據(jù)部位可分為腦脊液鼻漏、腦脊液耳漏或腦脊液傷口漏。三、什么樣的人容易得腦脊液漏？ 1.顱腦創(chuàng)傷后腦脊液漏一般為顱底骨折所致，發(fā)生于顱蓋骨折者少見。2.以成人多見，兒童因顱骨較軟且富于彈性及副鼻竇尚未發(fā)育完全而發(fā)生率明顯低于成人。四、為什么外傷后容易得腦脊液漏？為什么會從鼻子里流出水來？ 1.顱前、中窩底骨質(zhì)薄，尤其顱前窩底凹凸不平，與鼻腔、眼眶僅有一薄層骨瓣相隔，篩板上有許多篩孔，外力作用下易發(fā)生骨折，如硬腦膜同時破裂則可發(fā)生腦脊液漏。2.顱底骨內(nèi)板與硬腦膜貼附緊密，篩板處的蛛網(wǎng)膜隨嗅絲突入篩孔，骨折通過篩板時易撕裂硬腦膜和蛛網(wǎng)膜。3.顱前窩底毗鄰額竇、蝶竇、篩竇，顱中窩有中耳腔和后方的乳突；當(dāng)骨折累及副鼻竇并伴隨粘膜、硬膜和蛛網(wǎng)膜的損傷時可有腦脊液鼻漏；當(dāng)骨折累及中耳鼓室蓋時可出現(xiàn)腦脊液耳漏；如鼓膜未破，出現(xiàn)鼓室內(nèi)積液時，腦脊液可沿耳咽管流入鼻腔出現(xiàn)腦脊液鼻漏。4.顱底部與腦底的蛛網(wǎng)膜池相鄰，腦脊液易積聚于此，容易引起腦脊液漏。5.腦脊液傷口漏多為顱腦穿透傷所引起，常與早期清創(chuàng)不徹底、硬腦膜修補(bǔ)不完善有關(guān)，尤其好發(fā)于腦室穿通傷者。五、腦脊液漏會有哪些表現(xiàn)？ 1.急性期腦脊液漏多在傷后48小時內(nèi)出現(xiàn)，由血性腦脊液逐漸變?yōu)榍辶?，絕大多數(shù)在1周內(nèi)漏口自行封閉；少數(shù)在傷后數(shù)周或數(shù)月甚至數(shù)年才出現(xiàn)者稱為延遲性腦脊液漏，多因用力、咳嗽、擤鼻等突然升高顱內(nèi)壓的因素使破口發(fā)生漏液。2.部分意識障礙、采取仰臥位的患者，腦脊液漏可沿咽后壁流下，表現(xiàn)隱匿，可致顱內(nèi)感染；如患者有直接或間接暴力損傷頭部，初期無腦脊液漏表現(xiàn)，后出現(xiàn)顱內(nèi)感染跡象，也要高度懷疑內(nèi)開放性顱腦創(chuàng)傷。3.腦脊液鼻漏多見于前顱窩底骨折，可引起球結(jié)合膜下出血和傷后數(shù)小時漸漸出現(xiàn)的紫藍(lán)色、延遲性眼瞼皮下淤血“熊貓眼”征，可合并氣顱、單側(cè)或雙側(cè)嗅覺障礙、眶內(nèi)出血和眼球突出、不同程度的視力障礙、搏動性出血、致命性口鼻出血。一般表現(xiàn)為坐起、低頭時特別是清晨起床后漏液增加，臥位時漏液減輕或停止，仰臥位時腦脊液常經(jīng)后鼻道流入咽部。4.顱中窩的顳骨巖部和乳突骨折常引起腦脊液耳漏，傷及中耳腔者皆可有血性腦脊液流入鼓室；巖骨縱行骨折常有鼓膜撕裂、傷時劇痛、傳導(dǎo)性耳聾和血性液體漏出，橫行骨折時鼓膜常正常、合并感音性耳聾、骨膜藍(lán)染且張力高、腦脊液可經(jīng)耳咽管流向咽部或返流至鼻腔；50%的患者合并面癱，且患者常有眩暈、平衡功能障礙，還可引起第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1腦神經(jīng)麻痹、頸內(nèi)動脈假性動脈瘤或海綿竇動靜脈瘺；骨折累及蝶鞍和鞍背時可造成蝶竇破裂而出現(xiàn)鼻漏或咽喉壁淤血腫脹；顳骨巖部骨折常見Battle征（耳后乳突區(qū)遲發(fā)性瘀斑）。5.后顱窩骨折累及斜坡時因咽喉壁粘膜薄弱而造成腦脊液向咽喉壁滲漏。6.腦脊液傷口漏常見于顱蓋部開放性顱腦創(chuàng)傷，而顱底骨折所致極少見；前者幾乎全為開放性顱腦創(chuàng)傷初期處理不當(dāng)所致，多見于火器性顱腦穿透傷，還可見于人工硬腦膜排斥反應(yīng)后引起大量腦脊液流出。六、腦脊液漏怎么診斷？1.顱前窩底骨折有1/4~1/2發(fā)生腦脊液漏，對診斷或疑診顱前、中、后顱窩底骨折，伴有嗅覺喪失、聽力減退、周圍性面癱、視力喪失者，均應(yīng)注意觀察鼻、眼、耳、咽后壁是否有流出無色透明的液體。2.流出液體一般為非粘性液體，含葡萄糖，當(dāng)葡萄糖含量大于30mg/dl時高度提示為腦脊液；糖定性試紙檢測缺乏可靠性；蛋白電泳聯(lián)合對碘氧基苯甲醚免疫固定轉(zhuǎn)鐵蛋白有助于鑒定腦脊液；血跡外緣有淺色液體也有助于診斷。3.顱骨X線平片可確定顱底骨折，特別是骨折線是否跨越鼻竇或巖骨，?？梢姼北歉]內(nèi)積液或乳突蜂房內(nèi)充滿液體。4.頭顱CT可通過調(diào)整骨窗觀察顱底骨折，有助于發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)積氣和腦損傷情況。5.顱底骨折多通過其四大臨床特點(diǎn)診斷：①腦脊液外溢、外漏；②鄰近軟組織遲發(fā)性瘀斑；③鄰近顱神經(jīng)損傷；④合并不同的程度的腦挫裂傷。七、腦脊液漏怎么治療？1.概述 外傷性腦脊液漏約80%在傷后1周內(nèi)自行停止，少數(shù)經(jīng)保守治療持續(xù)2周以上不愈者應(yīng)考慮手術(shù)治療，一般預(yù)后良好，因嚴(yán)重顱內(nèi)感染死亡者占0.2%。2.非手術(shù)治療 1)臥床、頭部抬高30°、患側(cè)臥位。2)清潔鼻腔和外耳道，消毒后可用無菌棉球輕輕填塞，浸潤后立即更換，目的是保持腦脊液能夠順暢流出以防止逆行性感染。3)避免咳嗽、擤鼻、用力等增加顱高壓和易使鼻咽部液體逆流入顱的動作。4)保持大、小便通暢。5)成人嚴(yán)格限制液體入量在1500ml左右，還可以乙酰唑胺（醋氮酰胺、醋唑磺胺）抑制腦脊液分泌；以甘露醇、呋塞米降低顱內(nèi)壓。6)3天內(nèi)漏出不停止者可考慮行腰椎蛛網(wǎng)膜下腔引流3~7天；注意引流袋位于肩部水平，不能引流過快；同時需注意持續(xù)腰穿引流有導(dǎo)致腦脊液回流及病原體進(jìn)入顱內(nèi)的風(fēng)險，可能增加感染機(jī)會，應(yīng)謹(jǐn)慎。7)預(yù)防性應(yīng)用抗生素尚有爭議。3.手術(shù)治療1)外傷性腦脊液耳、鼻漏早期經(jīng)保守治療無法自愈，應(yīng)在10~14天后考慮行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)；一般而言需要手術(shù)治療的外傷性腦脊液漏僅占2.4%。2)早期手術(shù)的指征 ①腦脊液切口漏（皮漏）；②顱骨骨折裂隙超過3mm；③腦脊液漏出量歷經(jīng)1周仍不減少；④并發(fā)腦膜炎及慢性鼻炎，感染控制后；⑤持續(xù)性顱內(nèi)積氣，有占位效應(yīng)，疑為張力性氣顱者；⑥額骨廣泛性骨折累及鼻副竇等；⑦傷后2周后發(fā)生的遲發(fā)性或復(fù)發(fā)性漏液；⑧開放性顱腦創(chuàng)傷或顱內(nèi)血腫合并腦脊液漏者可根據(jù)病情一期手術(shù)修復(fù)。3)顱內(nèi)修補(bǔ)法-腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù) ①多數(shù)腦脊液鼻漏為篩竇或額竇骨折所致，一側(cè)鼻漏多來自同側(cè)的鼻竇骨折，可經(jīng)患側(cè)額部骨瓣開顱；雙側(cè)鼻漏或骨折跨越兩側(cè)鼻副竇者多行雙側(cè)額部或冠狀骨瓣開顱。②將硬膜自額竇后壁、眶頂、蝶骨嵴、雞冠和篩板區(qū)小心分離，可發(fā)現(xiàn)骨折和漏口，漏孔所在部位硬膜常增厚并陷入骨縫中，應(yīng)盡量靠近顱骨分離、剔除，并避免擴(kuò)大瘺口。③如硬膜外顯露不良或瘺口過大，經(jīng)硬膜外修補(bǔ)困難者，可經(jīng)硬膜下依次探查額竇后壁、篩板和鞍內(nèi)、鞍旁、過度氣化的蝶骨大翼部。4)顱內(nèi)修補(bǔ)法-腦脊液耳漏修補(bǔ)術(shù) ①巖骨縱行骨折累及鼓室蓋，腦脊液直接進(jìn)入中耳腔并經(jīng)破裂的骨膜流入外耳道，屬迷路外耳漏；巖骨橫行骨折累及迷路，使蛛網(wǎng)膜下腔與中耳腔相交通者屬于迷路內(nèi)耳漏。②常以顳枕骨瓣修補(bǔ)顱中窩耳漏，骨瓣基底應(yīng)盡量靠近中顱窩底。③迷路內(nèi)耳漏也可經(jīng)枕下入路與巖骨后面修補(bǔ)，術(shù)畢不放置引流。④瘺口位于后顱窩者可采用枕下乙狀竇后或乙狀竇前入路、經(jīng)幕上下聯(lián)合入路、經(jīng)顳-巖-迷路等入路進(jìn)行修補(bǔ)。5)顱外修補(bǔ)法 ①目前經(jīng)顱外入路修補(bǔ)腦脊液漏的常用方法有經(jīng)鼻顯微鏡下修補(bǔ)、長翼鼻鏡下修補(bǔ)和經(jīng)鼻內(nèi)鏡修補(bǔ)三種，以經(jīng)鼻內(nèi)鏡修補(bǔ)效果最為確切。6)手術(shù)注意事項(xiàng) ①無論何種材料固定，均應(yīng)在漏口周圍制造創(chuàng)面，刮除粘膜和骨膜，露出骨面。②移植材料要足夠大。③顱內(nèi)外修補(bǔ)術(shù)后應(yīng)繼續(xù)保持臥位、頭高30°，酌情使用緩瀉劑，保持鼻咽腔清潔，必要時使用降顱壓藥物、選用敏感的易于透過血-腦屏障的抗生素。7)顱內(nèi)、顱外修補(bǔ)術(shù)失敗的常見原因 ①漏口位置判斷不準(zhǔn)確。②漏口在不同部位形成多發(fā)。③損傷部位大或深在。④修補(bǔ)材料選擇不當(dāng)或不夠大。⑤顱內(nèi)壓過高，影響移植物存活。⑥并發(fā)感染，如化膿性腦膜炎或腦膜腦炎。⑦并發(fā)自發(fā)性或醫(yī)源性腦脊液漏。8)腦脊液傷口漏的治療 一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即處理；先予以非手術(shù)治療，同時于重新修補(bǔ)的術(shù)野局部放置硅膠管經(jīng)皮下隧道引流腦脊液，或在距傷口漏以外頭皮完好處行腦室穿刺，或行對側(cè)腦室穿刺持續(xù)引流，或經(jīng)腰穿置管引流腦脊液，并調(diào)整引流量至漏口停止溢液為度。2017年02月16日14926
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吳彥橋主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 目前我科完成腦脊液漏修補(bǔ)多例，總結(jié)腦脊液漏發(fā)生的原因有以下幾種：1. 自發(fā)性腦脊液漏：即無明顯誘因出現(xiàn)的鼻子流清水，有的伴有空蝶鞍。男女均有。腦脊液漏最常發(fā)生的位置有篩板、蝶竇外側(cè)壁。一般發(fā)生在中年女性的空蝶鞍患者有高血壓、肥胖、月經(jīng)不調(diào)、頭痛或頭部脹痛等，部分患者合并糖尿病。2. 外傷性腦脊液漏： 多發(fā)生于額竇后壁、中顱窩底等部位。就診于耳鼻喉科的多發(fā)生在篩板和額竇后壁，手術(shù)可在鼻內(nèi)鏡下或結(jié)合額竇鼻外進(jìn)路完成，很少需要開顱手術(shù)。3. 醫(yī)源性腦脊液鼻漏： 我科開展多年鼻內(nèi)鏡手術(shù)無此并發(fā)癥，有個別外地小醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者。可根據(jù)漏的位置在鼻內(nèi)鏡下修補(bǔ)成功。4. 腦膜腦膨出： 腦膜腦膨出是一種先天性畸形，顱底發(fā)育缺陷所致，腦膜腦膨出在鼻腔內(nèi)類似鼻息肉，如果沒有經(jīng)驗(yàn)，不做鼻竇CT，有可能將腦膜腦膨出按鼻息肉手術(shù)，術(shù)后可致腦脊液鼻漏。目前腦膜腦膨出均可在鼻內(nèi)鏡下或結(jié)合小切口的額竇Lynch 完成手術(shù)，不需開顱。腦脊液漏的檢查方法：1. 自我檢查法：低頭時有一連串的清水樣液體流出，尤其用力時流出較多。可用白紗布接著，等紗布干后檢查紗布，如果紗布是干的硬的說明是鼻涕，如果紗布是軟的濕的說明是腦脊液。2.到大醫(yī)院檢查：按腦脊液生化檢查。3.查一種轉(zhuǎn)鐵蛋白。2009年08月27日15429
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腦脊液漏相關(guān)科普號
王勇醫(yī)生的科普號
王勇 主任醫(yī)師
中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
神經(jīng)外科
4427粉絲10.1萬閱讀
魏少波醫(yī)生的科普號
于友濤 無職稱
中國人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心
介入科
190粉絲50.7萬閱讀
王旻醫(yī)生的科普號
王旻 主任醫(yī)師
北京大學(xué)人民醫(yī)院
耳鼻喉科
6681粉絲45.4萬閱讀