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2022年12月03日
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劉玉和主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 啊，這有一個病人是問的問題，是在北京做個腦液鼻漏啊，腦脊液鼻漏啊，手術(shù)多少錢，這個腦脊液鼻漏啊，需要看你這個部位啊，你的部位如果是，呃，這個一下很確切的能找到啊，范圍又不是特別廣，也不是腫瘤或其他原因引起的，僅僅做一個修補的手術(shù)，那大有可能15000塊錢基本上就差不多了，但是要診斷要明確，如果你還沒搞清楚只是鼻子往外流水，那沒準他是腦筋耳漏或者是什么其他的腫瘤或者其他的原因，那就不好說了，是吧？ 啊，你如果愿意的話呢，你可以來我們有醫(yī)院啊，我們有醫(yī)院的這個耳鼻喉科的，這個鼻科的專家啊，在國內(nèi)也是非常有名的啊，我順便給他們做一個廣告啊。 好啊，這個朋友問的問題是耳石癥，機器復位以后。2022年11月12日68
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 一、概述(一)硬脊膜及腦脊液生理學脊髓表面被覆三層被膜，由外向內(nèi)為硬脊膜、脊髓蛛網(wǎng)膜和軟脊膜。各層膜間及硬脊膜與椎管骨膜間均存在腔隙，由外向內(nèi)依次硬膜外腔、硬膜下腔和蛛網(wǎng)膜下腔。硬膜下腔是一個潛在腔隙，與脊神經(jīng)周圍的淋巴隙相通，內(nèi)有少量液體。蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)充滿腦脊液。因此，只有硬脊膜和蛛網(wǎng)膜同時破裂，才會出現(xiàn)腦脊液滲漏。硬脊膜由外層彈性纖維、中層纖維以及最內(nèi)側(cè)的細胞層構(gòu)成。外層彈性纖維沿多個方向分布，但主要沿脊髓縱向分布，因此當受到外力牽拉時，硬脊膜內(nèi)的橫向纖維更加容易斷裂，導致硬脊膜破裂口多沿縱向走行。腦脊液主要由第三、第四腦室及大腦側(cè)腦室內(nèi)的脈絡(luò)叢產(chǎn)生。腦脊液生成速度為0.3至0.6毫升/分鐘,每日產(chǎn)生量約500至800毫升[1]。因此，腦脊液每日循環(huán)3至4次。腦脊液由側(cè)腦室循環(huán)至第三、第四腦室，進入大腦基底池，最后進入皮質(zhì)和脊髓的蛛網(wǎng)膜下腔吸收。腦脊液的生產(chǎn)速度及產(chǎn)生量對于腦脊液滲漏置管引流非常重要，腦脊液引流通常控制在10毫升/小時，引流過多過快則會導致低顱壓，引起患者頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。(二)脊柱手術(shù)中硬脊膜意外破裂(Duratear,DT)的發(fā)生率及危險因素DT是脊柱外科手術(shù)最常見的、有時是不可避免的并發(fā)癥之一，幾乎每一位脊柱外科醫(yī)師都曾遇到。根據(jù)手術(shù)部位、疾病種類、手術(shù)方式以及個人經(jīng)驗的不同，DT的發(fā)生率也有所不同。總體而言，胸椎手術(shù)高于頸椎、腰椎手術(shù)，翻修手術(shù)高于初次手術(shù)，多節(jié)段減壓手術(shù)高于單節(jié)段手術(shù)，微創(chuàng)通道下腰椎內(nèi)固定手術(shù)與開放手術(shù)并無顯著差異。Guerin[2]統(tǒng)計2005年1326例脊柱手術(shù)，DT總體發(fā)生率為3.84%，其中頸椎前路手術(shù)為0.42%，頸椎后路手術(shù)為7.1%，胸椎前路手術(shù)為8.3%，腰椎后路椎間盤摘除手術(shù)為2.6%，腰椎后路減壓內(nèi)固定手術(shù)為6.3%。Cammisa[3]統(tǒng)計美國特種外科醫(yī)院1989年至1998年完成的2144例脊柱手術(shù)，DT的總體發(fā)生率為3.1%，翻修手術(shù)中的DT發(fā)生率為8.1%。2006年，Khan[4]統(tǒng)計3183例腰椎手術(shù)，初次手術(shù)中DT發(fā)生率7.6%，翻修手術(shù)DT發(fā)生率則升至15.9%。對于老年患者，行多節(jié)段椎板切除減壓、不行內(nèi)固定的手術(shù)中，DT發(fā)生率為9.1%[5]。Lee[6]統(tǒng)計開放和微創(chuàng)通道下腰椎手術(shù)的DT發(fā)生率分別為6.7%和9.4%，Ruban[7]也發(fā)現(xiàn)腰椎微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)中的DT發(fā)生率為9.4%。而在翻修手術(shù)中，開放手術(shù)(19.5%)與通道下腰椎微創(chuàng)手術(shù)(17.0%)中DT發(fā)生率并無顯著差異[8]。翻修手術(shù)和后縱韌帶骨化(Ossificationoftheposteriorlongitudinalligament，OPLL)是硬脊膜破裂的獨立危險因素。無論是頸椎還是胸椎，后縱韌帶骨化的后路手術(shù)術(shù)中均具有較高的DT發(fā)生率。頸椎OPLL的患者發(fā)生DT的發(fā)生率為6.3%[9]，胸椎OPLL的DT發(fā)生率為9.2%～40%[10-11].對于特殊脊柱手術(shù)，如脊柱側(cè)凸，文獻報道DT的發(fā)生率為0.23%～16%。朱鋒統(tǒng)計2000年至2014年南京鼓樓醫(yī)院共開展脊柱側(cè)凸手術(shù)5946例，其中45例患者存在有記錄的硬脊膜破裂及腦脊液漏，其發(fā)生率為0.77%。Diab[12]在一項前瞻性連續(xù)病例研究中指出青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(Adolescentidiopathicscoliosis，AIS)患者行脊柱矯形術(shù)中發(fā)生硬脊膜破裂比率為0.23%(3/1301)，其中2例是由于椎弓根螺釘植入時過于內(nèi)聚，1例發(fā)生在暴露脊柱操作時;Feng[13]統(tǒng)計脊柱矯形術(shù)中植入椎弓根螺釘時發(fā)生腦脊液滲漏的比率為1.15%(8/695);Li[14]統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)脊柱矯形術(shù)中置釘時出-現(xiàn)硬脊膜破裂腦脊液滲漏的發(fā)生率為1.4%(3/208)，DiSilvestre[15,16]分別在兩項回顧性研究中指出脊柱矯形術(shù)中出現(xiàn)硬脊膜破裂的發(fā)生率為12.1%(14/115)及16%(4/25),證據(jù)是術(shù)中準備釘?shù)罆r發(fā)現(xiàn)腦脊液流出。Yang[17]在一項回顧性研究中指出退變性脊柱側(cè)凸患者術(shù)后腦脊液滲漏的發(fā)生率為0.92%(3/325)。脊柱側(cè)凸術(shù)中出現(xiàn)硬脊膜破裂的危險因素包括：側(cè)凸頂椎區(qū)凹側(cè)置釘，側(cè)凸角度>80°等。DiSilvestre[15]發(fā)現(xiàn)脊柱畸形患者術(shù)中硬脊膜破裂全部發(fā)生于凹側(cè)置釘，14例出現(xiàn)腦脊液滲漏的患者術(shù)前側(cè)凸角度均大于80°。在另一項回顧性研究中[16]，該作者也報道硬脊膜破裂全部發(fā)生于凹側(cè)置釘;Li[14]報道3例患者矯形術(shù)中硬脊膜破裂的部位均為凹側(cè)置釘，同時術(shù)前側(cè)凸角度均大于90°;Feng[13]報道87.5%(7/8)的硬脊膜破裂發(fā)生于凹側(cè)。對于寰樞椎前路手術(shù)的腦脊液滲漏發(fā)生率，艾福志統(tǒng)計2003年11月至2014年11月期間，廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院共開展經(jīng)口前路手術(shù)468例，發(fā)生腦脊液滲漏5例，發(fā)生率1.07%。在發(fā)生腦脊液滲漏的病例中，出現(xiàn)感染3例，治愈4例，死亡1例。(三)硬脊膜破裂導致腦脊液滲漏的臨床并發(fā)癥術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬脊膜破裂后，即使進行有效修補，術(shù)后仍有可能出現(xiàn)腦脊液滲漏。腦脊液滲漏的常見并發(fā)癥分為早期并發(fā)癥如低顱壓癥狀、切口滲漏不愈、切口內(nèi)積液、呼吸道壓迫(頸椎前路)、低蛋白、低鈉血癥(消耗性造成)，嚴重的可導致脊髓顱內(nèi)感染等，其中低顱壓性頭痛最為常見。根據(jù)腦脊液滲漏的時間長短可為一過性或持續(xù)性，站立時加重，可伴惡心、嘔吐。后期并發(fā)癥包括皮下腦脊液池、假性腦脊膜膨出、皮膚竇道形成、獲得性Chiari綜合征等。多數(shù)腦脊液滲漏不會遺留后遺癥，但如果出現(xiàn)假性腦脊膜膨出、皮下竇道形成，則需翻修手術(shù)治療。此外，術(shù)中腦脊液滲漏還可出現(xiàn)罕見并發(fā)癥，如：單側(cè)外展神經(jīng)麻痹[18]、短暫性失明[19]、遠隔部位腦出血[20-22]、顱腦積氣導致暫時性復視[23-24]。二、指南細則臨床問題1：腰椎術(shù)后腦脊液滲漏是否需要長時間臥床(>24h)?指南建議：對于腰椎術(shù)中意外硬脊膜破裂導致的腦脊液滲漏，如能進行有效的硬脊膜修補，可以不用長時間臥床(>24h);早期下地活動(24h以內(nèi))對臨床預后無顯著影響[推薦等級：B(建議)]。臨床問題2：腰椎術(shù)后腦脊液滲漏早期拔除引流管是否有助于減少并發(fā)癥?指南建議：目前證據(jù)提示，早期拔除引流管結(jié)合加壓包扎與延遲拔除引流管均可有效治療腦脊液滲漏，二者療效及并發(fā)癥方面無明確差異[推薦等級：I(無法推薦或反對)]。臨床問題3：如何處理上頸椎前路和后路手術(shù)的腦脊液滲漏?指南建議：絕對臥床，頭高足低位。經(jīng)口前路上頸椎手術(shù)如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦脊液滲漏，不可放置前路內(nèi)固定，一期改為后路固定。如術(shù)后發(fā)現(xiàn)滲漏，需盡快拆除前路的內(nèi)固定，改為后路內(nèi)固定。術(shù)后面部朝上，使瘺口位于上方，以利于創(chuàng)面愈合;由于經(jīng)口手術(shù)腦脊液滲漏傷口難以縫合，可放置硬脊膜修補材料。術(shù)后即刻留置腰大池引流管，引流量200～300毫升/天，引流至傷口愈合無腦脊液滲漏;經(jīng)口前路腦脊液滲漏術(shù)后即需應用可通過血腦屏障的廣譜抗生素，必要時可鞘內(nèi)注射。同時，術(shù)后常規(guī)維持鼻飼飲食7天，如腦脊液滲漏仍未愈合，需延長至確定滲漏愈合后方可拔除鼻飼管。后路上頸椎手術(shù)腦脊液滲漏術(shù)后側(cè)臥位。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦脊液滲漏時，盡量縫合，縫合不全或無法縫合時，可考慮放置硬脊膜修補材料，嚴密縫合傷口。術(shù)后即刻留置腰大池引流管，引流量200～300毫升/天。后路上頸椎手術(shù)發(fā)生腦脊液滲漏時，內(nèi)固定一般不需要拆除。拔除腰大池引流管標準：確定傷口無腦脊液滲漏。(推薦等級：工作組共識)。臨床問題4：腰椎術(shù)后腦脊液滲漏是否需要行腰大池引流?指南建議：腰椎術(shù)后發(fā)生腦脊液滲漏，在應用其他治療手段無效的情況下，腰大池引流可以作為一種翻修手術(shù)的替代治療方法[推薦等級：C(可以考慮作為選擇)]。臨床問題5：腰椎術(shù)后腦脊液滲漏是否需要采用”頭低腳高”體位?指南建議：腰椎術(shù)后腦脊液滲漏可以考慮采用“頭低腳高”體位[推薦等級：C(可以考慮作為選擇)]。臨床問題6：如何處理脊柱側(cè)彎矯形置釘過程的硬脊膜破裂及術(shù)后腦脊液滲漏?(1)脊柱矯形術(shù)中因置釘造成硬脊膜破裂和(或)腦脊液滲漏，不伴有神經(jīng)電生理信號改變的處理是否需要修補硬脊膜?是否需要更改釘?shù)?指南建議：不予修補硬脊膜，骨蠟封堵原釘?shù)?，更換釘?shù)篮笾匦轮萌胱倒葆擺推薦等級：C(可以考慮作為選擇)]。(2)脊柱矯形術(shù)中因置釘造成的硬脊膜破裂/腦脊液滲漏，伴有神經(jīng)電生理信號改變?nèi)绾翁幚?指南建議：用骨蠟封堵原釘?shù)溃^察30min左右至神經(jīng)電生理信號恢復，可采取原釘?shù)榔獾倪M釘點繼續(xù)置釘[推薦等級：C(可以考慮作為選擇)]。(3)如何處理脊柱矯形術(shù)后腦脊液滲漏?指南建議：如果術(shù)中明確存在腦脊液滲漏并修補成功，術(shù)后患者的體位應為頭低腳高位(腰椎截骨矯形腦脊液滲漏病例)，維持至少24h;如果在住院期間并未出現(xiàn)腦脊液滲漏的征象，則術(shù)后進行常規(guī)康復處理。如果術(shù)中修補失敗，或雖然術(shù)中認為修補成功但術(shù)后出現(xiàn)腦脊液滲漏的癥狀和體征，則腰椎引流不超過5d，拔除引流后切口需要縫合及加壓包扎。如果引流失敗，或出現(xiàn)腦脊液滲漏相關(guān)的瘺道，則按照術(shù)后腦脊液滲漏的處理原則進行處理(推薦等級：專家組共識)。臨床問題7：脊柱手術(shù)中，硬脊膜破裂使用纖維蛋白膠封閉能否減少術(shù)后腦脊液滲漏發(fā)生率及程度?指南建議：脊柱外科術(shù)中使用纖維蛋白膠封閉可以減少腦脊液滲漏的發(fā)生率、減輕滲漏程度[推薦等級：B(建議采納)]。臨床問題8：硬脊膜破裂采用人工脊膜補片修補是否有效?指南建議：硬脊膜破裂可以采用人工脊膜補片修補[推薦等級：C(可以考慮作為選擇)]。臨床問題9：采用皮下筋膜或肌肉的深筋膜片覆蓋處理脊柱手術(shù)術(shù)后腦脊液滲漏是否有效?指南建議：使用皮下筋膜或肌肉的深筋膜片能夠有效修復脊柱術(shù)后出現(xiàn)的腦脊液滲漏，但建議與其他措施配合使用[推薦等級：C(可以考慮作為選擇)]。中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會《脊柱手術(shù)硬脊膜破裂及術(shù)后腦脊液滲漏的循證臨床診療指南》編輯委員會成員名單(按姓名筆劃排序)?馬真勝(第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院)，王孝賓(中南大學湘雅二醫(yī)院)，馮亞非(第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院)，艾福志(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院)，劉臻(南京鼓樓醫(yī)院)，莊乾宇(北京協(xié)和醫(yī)院)，朱鋒(南京鼓樓醫(yī)院)，嚴亞波(第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院)，余可誼(北京協(xié)和醫(yī)院)，吳子祥(第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院)，鄒海波(北京中日友好醫(yī)院)，莫少東(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院)，黃景輝(第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院)，謝幼專(上海第九人民醫(yī)院)執(zhí)筆專家：吳子祥參考文獻[1]JohansonCE,DuncanJAIII,KlingePM,etal.Multiplicityofcerebrospinalfluidfunctions:Newchallengesinhealthanddisease.CerebrospinalFluidRes.2008;5:10[2]GuerinP,ElFegounAB,ObeidI,etal.Incidentaldurotomyduringspinesurgery:incidence,managementandcomplications.Aretrospectivereview.Injury.2012;43(4):397-401.[3]CammisaFPJr,GirardiFP,SanganiPK,etal.Incidentaldurotomyinspinesurgery.Spine(PhilaPa1976).2000;25(20):2663-7.[4]KhanMH,RihnJ,SteeleG,etal.Postoperativemanagementprotocolforincidentalduraltearsduringdegenerativelumbarspinesurgery:areviewof3,183consecutivedegenerativelumbarcases.Spine(PhilaPa1976).2006;31(22):2609-13.[5]EpsteinNE.Thefrequencyandetiologyofintraoperativeduraltearsin110predominantlygeriatricpatientsundergoingmultilevellaminectomywithnoninstrumentedfusions.JSpinalDisordTech.2007;20(5):380-6.[6]LeeP,LiuJC,FesslerRG.Perioperativeresultsfollowingopenandminimallyinvasivesingle-levellumbardiscectomy.JClinNeurosci.2011;18(12):1667-70.[7]RubanD,O'TooleJE.Managementofincidentaldurotomyinminimallyinvasivespinesurgery.NeurosurgFocus.2011;31(4):E15.[8]KogiasE,KlinglerJH,FrancoJimenezP,etal.Incidentaldurotomyinopenversustubularrevisionmicrodiscectomy:aretrospectivecontrolledstudyonincidence,managementandoutcome.JSpinalDisordTech.2015Apr20.[Epubaheadofprint][9]JosephV,KumarGS,RajshekharV.Cerebrospinalfluidleakduringcervicalcorpectomyforossifiedposteriorlongitudinalligament:incidence,management,andoutcome.Spine(PhilaPa1976).2009;34(5):491-4.[10]MatsumotoM,ToyamaY,ChikudaH,etal.Outcomesoffusionsurgeryforossificationoftheposteriorlongitudinalligamentofthethoracicspine:amulticenterretrospectivesurvey:clinicalarticle.JNeurosurgSpine.2011;15(4):380-5.[11]TakahataM,ItoM,AbumiK,etal.Clinicalresultsandcomplicationsofcircumferentialspinalcorddecompressionthroughasingleposteriorapproachforthoracicmyelopathycausedbyossificationofposteriorlongitudinalligament.Spine(PhilaPa1976).2008;33(11):1199-208.[12]DiabM,SmithAR,KukloTR,etal.Neuralcomplicationsinthesurgicaltreatmentofadolescentidiopathicscoliosis.Spine(PhilaPa1976)2007;32:2759-63.[13]FengB,ShenJS,ZhangJG,etal.Howtodealwithcerebrospinalfluidleakduringpediclescrewfixationinspinaldeformitiessurgerywithintraoperativeneuromonitoringchange.Spine(PhilaPa1976).2014;39(1):E20-5.[14]LiG,LvGH,PassiasP,etal.Complicationsassociatedwiththoracicpediclescrewsinspinaldeformity.2010;19:1576-84.[15]DiSilvestreM,ParisiniP,LolliF,etal.Complicationsofthoracicpediclescrewsinscoliosistreatment.Spine(PhilaPa1976)2007;32:1655-61.[16]DiSilvestreM,BakaloudisG,LolliF,etal.Posteriorfusiononlyforthoracicadolescentidiopathicscoliosisofmorethan80degrees:pediclescrewsversushybridinstrumentation.EurSpineJ.2008;17:1336-49.[17]YangYH,ZhengJ,LouSL,etal.Causesandmanagementsofpostoperativecomplicationsafterdegenerativescoliosistreatmentswithinternalfixation.IntJClinExpMed.2014;7(11):4300-7.[18]JooJD,YoonSH,KimKJ,etal.Isolatedabducensnervepalsyduetocerebrospinalfluidleakagefollowinglumbardiscectomy:arareclinicalentity.EurSpineJ.2013;22Suppl3:S421-3.[19]YiHJ,KimDW.Reversibleunilateralblindnessafterlumbarspinesurgery:aroleforcerebrospinalfluidleakage?JNeurosurgAnesthesiol.2004;16(4):322-3.[20]FriedmanJA,EckerRD,PiepgrasDG,etal.Cerebellarhemorrhageafterspinalsurgery:reportoftwocasesandliteraturereview.Neurosurgery.2002;50(6):1361-3.[21]HuangPH,WuJC,ChengH,etal.Remotecerebellarhemorrhageaftercervicalspinalsurgery.JChinMedAssoc.2013;76(10):593-8.[22]NowakR,MaliszewskiM,KrawczykL.Intracranialsubduralhematomaandpneumocephalusafterspinalinstrumentationofmyelodysplasticscoliosis.JPediatrOrthopB.2011;20(1):41-5.[23]PirrisSM,NottmeierEW.Symptomaticpneumocephalusassociatedwithlumbarduraltearandreversetrendelenburgpositioning:acasereportandreviewoftheliterature.CaseRepNeurolMed.2013:792168.[24]YunJH,KimYJ,YooDS,etal.Diffusepneumocephalus:ararecomplicationofspinalsurgery.JKoreanNeurosurgSoc.2010;48(3):288-902022年10月21日686
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2022年10月10日155
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陳紅偉主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 治療過這樣一位病人，出院的時候還存在一些肢體功能的障礙，但是根據(jù)我們的腦脊液專科治療理念，顱內(nèi)感染和腦積水的病理狀態(tài)已經(jīng)解除，符合出院條件。剩下的一些功能恢復可能還需要一定的過程，根據(jù)我們的經(jīng)驗和術(shù)后隨訪，大部分是能夠恢復的。我們腦脊液科收治的很多是外院治療效果不好或治療無效的重病號，很多甚至是在外邊輾轉(zhuǎn)過多家醫(yī)院，經(jīng)過各種治療，耽誤了很多時間，病情不斷加重，這類病人的恢復是需要一定恢復期的。經(jīng)過我們的腦脊液?？浦委?，在院期間就會有明顯的改善，但有些癥狀可能改善得會慢一些，有些神經(jīng)功能可能需要更長的恢復期。所以我們的病人出院后一般需要有半年到一年的恢復期。因為有些病人本身病程就很長，因為積水，腦組織長期受壓迫，或因為感染腦組織長期受到細菌的影響，我們給他解除了積水、治好了感染，也需要一定的時間讓他腦組織慢慢回彈，慢慢恢復，它的功能才能一點一點改善。我們很多病人出院半年后或者一年后再來復查，情況比出院時要好很多，很多都能基本恢復如正常人，重新回到工作崗位。有些病人出院后也會做一些康復治療，做康復當然也有好處，但是要注意做康復的過程中不要太過激，不要做太劇烈的動作，不要超負荷訓練，循序漸進，別著急，慢慢來。甚至有些病人不做康復也不一定恢復得不好，因人而異。2022年09月28日355
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牛建星主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 張女士今年59歲，已經(jīng)退休幾年了，在家照顧家人的飲食起居，退休后的生活本來還算怡然自得。但是近幾年她感覺身體大不如前，經(jīng)查是患上了脊髓腫瘤。更不幸的是，手術(shù)切除后又繼發(fā)嚴重并發(fā)癥，到過多家醫(yī)院求醫(yī)無門，飽受痛苦折磨，生不如死。所幸最后她得遇明醫(yī)，牛建星主任為她解除了痛苦，讓她重燃生活的希望。張女士出院前與牛建星主任握手致謝三年病痛折磨終確診，行脊膜瘤切除手術(shù)大約三年前，張女士逐漸感覺下肢有些麻木無力，去過幾家醫(yī)院，檢查顯示沒什么問題。加上剛開始癥狀不太嚴重，她也就沒太在意。但是后來病情逐漸加重，她的行動開始有些不靈活。據(jù)她的女兒描述，以前她出門散步走一兩個小時不嫌累，但是后來走一會就覺得沒力氣，走不動了；另外她晚上睡覺老是覺得腿麻，總是睡不好。她經(jīng)常跟女兒嘮叨身體不舒服，女兒聽了也很替母親著急。而到了兩年前，張女士又出現(xiàn)大小便的障礙。三年中，女兒帶她到過多家醫(yī)院就診，但是一直沒有查出問題。直到今年夏天，在當?shù)匾患裔t(yī)院做了磁共振檢查，查出椎管內(nèi)占位，醫(yī)生建議他們需要到大醫(yī)院進行手術(shù)治療。他們到了蘇州一家比較有名的大型三甲醫(yī)院就診，在神經(jīng)外科做了椎管內(nèi)占位的切除手術(shù)，術(shù)中診斷為脊膜瘤。術(shù)后嚴重并發(fā)癥求醫(yī)無門，痛苦折磨，生不如死張女士本以為做了手術(shù)就好了，但是，令她沒想到的是，術(shù)后發(fā)生了嚴重的并發(fā)癥。術(shù)后傷口發(fā)生滲液，伴頭痛頭暈惡心，醫(yī)生對傷口進行了再次縫合，并建議可以轉(zhuǎn)康復醫(yī)院進行康復治療。她出院后到了一家康復醫(yī)院，進行康復治療期間，情況越來越差。家屬以為是康復醫(yī)院條件不好，又換了一家更好的康復醫(yī)院，但仍不見好轉(zhuǎn)。張女士后背的手術(shù)切口處膨隆，鼓起一個大包，她無法平躺、翻身。每天頭暈、嘔吐、疼痛、麻木，嚴重的時候肢體失去知覺。她們又回到蘇州那家醫(yī)院找到當時手術(shù)的主刀醫(yī)生，醫(yī)生看了張女士的情況，表示沒有很好的辦法解決，暫時做了腰大池引流，但是也沒有真正解決問題。兩個多月的時間，女兒帶著張女士輾轉(zhuǎn)各處求醫(yī)，很多醫(yī)院都不予收治。她每天都生活在痛苦折磨中，女兒介紹說：“她不能平躺，而側(cè)躺會頭暈，天翻地覆地暈，一晚上要嘔吐五六次，吃啥嘔啥，根本就不是人過的日子?！睆埮空f已經(jīng)痛苦得不想活了，她甚至都已經(jīng)跟女兒交代了后事。求醫(yī)航空總醫(yī)院，牛建星主任為其手術(shù)補漏女兒不忍看著母親這么痛苦，一直在不停地尋找更好的醫(yī)院。后來女兒通過各種途徑了解到航空總醫(yī)院神經(jīng)外七科的牛建星主任比較擅長治療這方面的疾病，便帶著母親前往北京就診。牛建星主任接診后經(jīng)過詳細問診和閱讀病歷影像等資料，充分了解張女士的病情，并安排為她進行了胸腰椎磁共振檢查。牛主任介紹，經(jīng)過磁共振影像分析，考慮為“胸腰椎后路術(shù)后腦脊液漏、皮下積液”。牛建星主任手術(shù)中牛主任召集科室專家團隊進行會診討論研究，制定了科學周密的治療方案。隨后牛主任主刀、團隊通力協(xié)作為張女士實施手術(shù)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，患者硬脊膜缺損嚴重，椎骨部分缺失，脊髓組織膨出于椎管之外并呈黏連狀態(tài)，暴露于皮下積液當中；皮下積液量非常大，肌肉組織呈液性囊壁增厚狀態(tài)。牛主任為其進行了脊髓組織黏連的部分松解和硬脊膜擴大成形修補，同時進行四周肌肉假性囊壁的切除。癥狀緩解，痛苦解除，她對生活重燃希望手術(shù)取得良好效果，術(shù)后磁共振復查顯示皮下積液明顯減少，張女士身體各種不適癥狀得到明顯緩解，她說：“現(xiàn)在背上的鼓包弄好了，能坐起來了，能說話了，也不暈也不吐了。”她女兒看到母親恢復得這么好，也感到非常高興，她說這相當于給了母親第二次生命。術(shù)后磁共振復查顯示恢復良好張女士說：“我治療得很滿意，這個牛醫(yī)生是最牛的醫(yī)生，他一點也沒有架子的，很耐心地跟我們病人講解病情，講手術(shù)治療的方式?！彼寡?，剛開始并不是很相信這里，甚至還擔心解決不了問題白折騰一場，但最后的效果讓她很滿意，“我來這里百分之一百來對了，找牛醫(yī)生也百分之一百找對了，謝謝牛醫(yī)生，真的謝謝他。”通過這次成功的治療，張女士的精神狀態(tài)也有很大改善，她也對以后的晚年生活重燃希望，“心情真的好多了，有好好活下去的勇氣了，以后好好生活，給女兒多做兩頓飯?！彼f?！緦＜姨崾尽砍醮问中g(shù)很重要，各層解剖結(jié)構(gòu)的精準復位是預防并發(fā)癥的關(guān)鍵；對于修補手術(shù)，重建解剖屏障+正規(guī)康復訓練，改善患者預后牛建星主任介紹，對于脊膜瘤的切除手術(shù)，包括脊膜瘤，也包括神經(jīng)鞘瘤、室管膜瘤、膠質(zhì)瘤等各種脊髓腫瘤的切除手術(shù)，還有其他各類需要開放椎管進行的手術(shù)，術(shù)中對各組織的解剖復位非常重要，需要按照原有的解剖層次結(jié)構(gòu)進行精準復位，對硬脊膜進行嚴密修補縫合，椎板復位固定，肌肉和各層皮膚逐層嚴密縫合，這樣可以大大預防腦脊液漏和皮下積液等并發(fā)癥的發(fā)生，同時可以提高患者的脊柱穩(wěn)定性，改善患者的生存質(zhì)量。牛建星主任團隊術(shù)后查房牛主任說，該患者此前已經(jīng)存在一些不可逆的結(jié)構(gòu)改變，本次手術(shù)治療的目的主要還是對硬脊膜的擴大成形修補，解決腦脊液漏和皮下積液的問題，改善患者的一些臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量?；颊咝g(shù)后還需要配合進行正規(guī)的康復訓練，相信經(jīng)過專業(yè)康復治療后會有一個不錯的預后。2022年09月27日163
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牛建星主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 患者入院前50天因胸腰段椎管內(nèi)占位于當?shù)蒯t(yī)院行占位切除術(shù)，術(shù)后住院期間發(fā)現(xiàn)腰部傷口間斷滲液，伴頭痛頭暈惡心，右側(cè)翻身時出現(xiàn)刀割樣頭痛，發(fā)現(xiàn)腰背部皮下腫塊，超聲提示積液。頭部CT提示：雙側(cè)腦室增寬，大腦廉旁少量積液。腰椎核磁提示：術(shù)區(qū)積液?；颊邽檫M一步治療來我科。入院后完善檢查后行胸腰椎后正中入路腦脊液漏探查修補?脊髓硬膜粘連松解。術(shù)中顯微鏡下分離并松解局部粘連脊髓及瘢痕組織，選擇合適大小人工可縫合硬膜間斷縫合修補硬脊膜并使用免縫合硬膜覆蓋加固。手術(shù)順利，術(shù)后雙下肢運動同術(shù)前。術(shù)后恢復好。2022年09月16日146
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李小勇主任醫(yī)師 北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 神經(jīng)外科 垂體瘤術(shù)后腦脊液漏，請北京專家再經(jīng)鼻補漏后雙眼失明腦積水并顱內(nèi)感染，腰大池引流致腦室粘連，在李小勇腦脊液科治療后4年生活基本正?；颊吣校?8歲，河南省開封市人。一、李小勇腦脊液科入院前病史患者于2014年4月25日，因時有視物模糊，到當?shù)氐牡?家河南省開封市某醫(yī)院查頭顱CT（圖-1）后考慮可能是垂體瘤，因癥狀能自行緩解并未特殊處理。圖-1：2014年4月25日頭顱CT4年后即2018年3月27日，因視力下降明顯，再次到當?shù)氐牡?家河南省開封市某醫(yī)院，查頭顱CT示垂體瘤變大（圖-2），建議手術(shù)。圖-2：2018年3月27日頭顱CT為治療垂體瘤于2018年4月9日，住入當?shù)氐牡?家位于開封的某三甲醫(yī)院，查頭顱MRI檢查確診垂體瘤（圖-3）。圖-3：2018年4月9日頭顱核磁入院第2天即2018年4月11日，進行了“經(jīng)鼻蝶鞍垂體瘤切除術(shù)”，術(shù)中少量出血，但垂體瘤未能完整切除。術(shù)后次日患者變得頭痛明顯，且雙眼變失明了，查頭顱CT示鞍區(qū)出血（圖-4）。圖-4：2018年4月12日頭顱CT當天急診行“鞍區(qū)凝膠海綿取出術(shù)”，術(shù)后右眼有光感，左眼失明，頭痛好轉(zhuǎn)。第1次經(jīng)鼻蝶鞍垂體瘤切除術(shù)后9天即2018年4月20日，按計劃請來北京某醫(yī)院專家再次進行了“經(jīng)鼻蝶鞍垂體瘤切除+補漏術(shù)”，術(shù)前查頭顱核磁示垂體瘤（圖-5）。圖-5：2018年4月20日頭顱核磁術(shù)后3天，雙眼失明，查頭顱CT示腦室有擴張（圖-6）。圖-6：2018年4月23日頭顱CT術(shù)后8天即2018年4月28日，出現(xiàn)尿崩，發(fā)熱體溫達38度左右，精神變差，肢體無力，查頭顱CT（圖-7）后給予補充激素治療。圖-7：2018年4月28日頭顱CT經(jīng)過補充激素治療1周，尿崩好轉(zhuǎn)，但仍發(fā)熱，精神差，查頭顱CT（圖-8）后繼續(xù)給予相關(guān)治療。圖-8：2018年5月5日頭顱CT術(shù)后21天即2018年5月11日，聯(lián)系內(nèi)分泌科醫(yī)生給予相關(guān)治療，但治療4天后即2018年5月15日，查頭顱CT腦室又有擴張（圖-9），仍間斷出現(xiàn)發(fā)熱。圖-9：2018年5月15日頭顱CT術(shù)后27天即2018年5月17日（第2家醫(yī)院治療38天），因病情不見好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)至上級的第3家河南省鄭州市某三甲醫(yī)院治療。轉(zhuǎn)院次日即2018年5月18日，進行了腰穿，測壓力400mmH2O，腦脊液化驗白細胞很高，檢查后轉(zhuǎn)入該院神經(jīng)外科。入院第3天即2018年5月20日，查頭顱MRI檢查示腦積水，室旁水腫（片子丟失）。為緩解腦積水2018年5月22日，進行了腰大池引流，術(shù)后當天查頭顱核磁示腦室有縮?。▓D-10）；術(shù)后次日精神狀態(tài)也有些好轉(zhuǎn)。圖-10：2018年5月22日頭顱核磁該院繼續(xù)治療23天，期間多次腦脊液培養(yǎng)示無細菌生長，多次給予鞘內(nèi)注射萬古霉素，靜脈應用利奈唑胺等抗感染治療，但仍間斷出現(xiàn)發(fā)熱（體溫最高達39.1度），期間查頭顱核磁示腦室又擴張（圖-11）。圖-11：2018年5月30日頭顱核磁在第3家醫(yī)院治療28天后即2018年6月14日，病情一直未見好轉(zhuǎn)，醫(yī)生建議轉(zhuǎn)至治療腦積水和顱內(nèi)感染更專業(yè)的北京的李小勇腦脊液科。二、在李小勇腦脊液科治療過程和結(jié)果2018年6月14日（垂體瘤術(shù)后腦脊液漏，腦積水并顱內(nèi)感染，間斷發(fā)熱，意識模糊2個月）轉(zhuǎn)住入李小勇腦脊液科，入院時：臥床，體溫38度，神志模糊；精神、飲食、夜眠差；大便需藥物協(xié)助；背部攜帶外院腰大池引流袋，引流出淡黃色稍渾濁液體；雙眼失明；入院時查頭顱CT示腦室輕度擴大，腦室周水腫（圖-12）。圖-12：2018年6月14日入院時查頭顱CT后當天進行了腦室腹部外引流術(shù)（圖-13）。圖-13：2018年6月15日術(shù)后頭顱CT引流術(shù)后次日即2018年6月16日，引流管壁內(nèi)有淡紅色渾濁腦脊液（圖-14）。圖-14：2018年6月16日入院治療5天即2018年6月19日，查頭顱CT示腦室縮小（圖-15）。圖-15：2018年6月19日頭顱CT入院治療25天即2018年7月9日，查頭顱CT示腦室縮小（圖-16）。圖-16：2018年7月9日頭顱CT入院治療39天即2018年7月23日，常規(guī)查頭顱CT示腦室基本正常（圖-17）。圖-17：2018年7月23日頭顱CT入院治療42天即2018年7月26日，體重已正常1月，意識完全清楚，精神、飲食也變正常，但引流管壁內(nèi)仍有白色絮狀物（圖-18），查頭顱CT示左側(cè)腦室稍有擴張（圖-19），考慮腦室有粘連，但患者無癥狀，建議繼續(xù)觀察。圖-18：2018年7月26日圖-19：2018年7月26日頭顱CT入院治療50天即2018年8月3日，患者變得嗜睡，查頭顱CT示左側(cè)腦室擴張（圖-20）。圖-20：2018年8月3日頭顱CT入院治療55天即2018年8月8日，患者出現(xiàn)失語，大小便失禁，急查頭顱CT示左側(cè)側(cè)腦室及顳角明顯擴張，當天進行了左側(cè)側(cè)腦室腹壁外引流術(shù)（圖-21）。圖-21：2018年8月8日頭顱CT對比入院治療58天即2018年8月11日，兩側(cè)引流出的腦脊液顏色有差別，兩側(cè)腦室不通（圖-22）。圖-22：2018年8月11日入院治療69天即2018年8月22日，言語變正常，大小便也變正常，但左側(cè)腦室引流出的腦脊液渾濁（圖-23）。圖-23：2018年8月22日入院治療77天即2018年8月30日，變得能坐輪椅活動，能遵囑活動，言語交流正常（圖-24）。圖-24：2018年8月30日入院治療116天即2018年10月8日，引流出的腦脊液仍有絮狀物（圖-25）。圖-25：2018年10月8日入院治療152天即2018年11月13日，病情好轉(zhuǎn)為：言語正常，飲食正常，能自己站立，走路稍不穩(wěn)需家屬扶著（圖-26）。圖-26：2018年11月13日待腦脊液各項化驗正常后即2018年11月20日，進行了腦室腹腔分流術(shù)（圖-27）。圖-27：2018年11月21日頭顱CT2018年12月6日（李小勇腦脊液科治療175天）出院，出院時：意識清楚，精神狀態(tài)良好，自己走路變基本正常（圖-28），但遺留垂體瘤術(shù)后雙眼失明；出院前頭顱CT示未見異常（圖-29）。圖-28：2018年12月6日圖-29：出院前頭顱CT三、出院后隨訪出院后4個月即2019年4月20日，在當?shù)蒯t(yī)院查頭顱CT（圖-30）后通過微信發(fā)來，家屬敘述患者身體基本正常，建議定期復查。圖-30：2019年4月20日頭顱CT出院后3年零5個月即2022年5月，家屬通過微信發(fā)來視頻和照片：肢體活動，飲食，言語交流基本正常，但仍遺留了垂體瘤術(shù)后雙眼失明（圖-31、圖-32）。圖-31：2022年5月圖-32：2022年5月2022年09月08日97
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黃振校副主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 Otolaryngology-HeadandNeckSurgery2022?Jan?12.?Epub《內(nèi)鏡下治療蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液鼻漏臨床療效》黃振校、黃謙、崔順九、邱鄂、鮮軍舫、楊本濤、霍明瑞、周兵首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科、神經(jīng)外科、影像科通訊作者【前言】????蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液鼻漏和腦膜腦膨出是一種少見疾病。目前，該病的病因?qū)W不明確。證據(jù)顯示，良性高顱壓與自發(fā)性蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液鼻漏相關(guān)。目前，鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液鼻漏主要方法。2002年，美國學者Bolger報道內(nèi)鏡經(jīng)翼突入路治療蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液鼻漏和腦膜腦膨出的臨床療效。隨后，20多個臨床研究陸續(xù)報道內(nèi)鏡經(jīng)翼突入路、蝶竇入路蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液鼻漏和腦膜腦膨出的臨床療效。2007年，周兵教授報道內(nèi)鏡經(jīng)翼突入路治療蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液鼻漏和腦膜腦膨出的臨床療效。????2007年，周兵教授首次報道內(nèi)鏡淚前隱窩入路及其應用于上頜竇及顱底手術(shù)。淚前隱窩入路被廣泛用于治療上頜竇和顱底疾病，比如翼腭窩及顳下窩的神經(jīng)鞘瘤。2013年，周兵教授開始應用淚前隱窩入路治療蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液鼻漏和腦膜腦膨出。本文，我們報道不同內(nèi)鏡入路（淚前隱窩入路、翼突入路、蝶竇入路）治療49例蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液鼻漏和腦膜腦膨出的臨床療效。【方法】????本文回顧性研究49例蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液鼻漏和腦膜腦膨出病例。根據(jù)蝶竇外側(cè)隱窩Rhoton分型選擇不同內(nèi)鏡入路?！窘Y(jié)果】??中位數(shù)隨訪時間為75.06月（12-203.4月），內(nèi)鏡下蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液鼻漏修補成功率為100%。在49例病人中，采用淚前隱窩入路、蝶竇入路和翼突入路分別為9、9、和31例。術(shù)后均無出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥?！窘Y(jié)論】????內(nèi)鏡下治療蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液鼻漏和腦膜腦膨出是一種安全、有效的方法。淚前隱窩入路和翼突入路都可以充分暴露向外氣化或全外側(cè)型的蝶竇外側(cè)隱窩，但淚前隱窩入路的內(nèi)鏡徑路較翼突入路更為直接。術(shù)前的影像學評估有利于選擇最合適內(nèi)鏡入路。2022年08月20日345
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腦脊液漏相關(guān)科普號
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冀雅彬 副主任醫(yī)師
南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院
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中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院
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