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2022年12月03日
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劉玉和主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 啊，這有一個病人是問的問題，是在北京做個腦液鼻漏啊，腦脊液鼻漏啊，手術(shù)多少錢，這個腦脊液鼻漏啊，需要看你這個部位啊，你的部位如果是，呃，這個一下很確切的能找到啊，范圍又不是特別廣，也不是腫瘤或其他原因引起的，僅僅做一個修補(bǔ)的手術(shù)，那大有可能15000塊錢基本上就差不多了，但是要診斷要明確，如果你還沒搞清楚只是鼻子往外流水，那沒準(zhǔn)他是腦筋耳漏或者是什么其他的腫瘤或者其他的原因，那就不好說了，是吧？ 啊，你如果愿意的話呢，你可以來我們有醫(yī)院啊，我們有醫(yī)院的這個耳鼻喉科的，這個鼻科的專家啊，在國內(nèi)也是非常有名的啊，我順便給他們做一個廣告啊。 好啊，這個朋友問的問題是耳石癥，機(jī)器復(fù)位以后。2022年11月12日68
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 一、概述(一)硬脊膜及腦脊液生理學(xué)脊髓表面被覆三層被膜，由外向內(nèi)為硬脊膜、脊髓蛛網(wǎng)膜和軟脊膜。各層膜間及硬脊膜與椎管骨膜間均存在腔隙，由外向內(nèi)依次硬膜外腔、硬膜下腔和蛛網(wǎng)膜下腔。硬膜下腔是一個潛在腔隙，與脊神經(jīng)周圍的淋巴隙相通，內(nèi)有少量液體。蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)充滿腦脊液。因此，只有硬脊膜和蛛網(wǎng)膜同時破裂，才會出現(xiàn)腦脊液滲漏。硬脊膜由外層彈性纖維、中層纖維以及最內(nèi)側(cè)的細(xì)胞層構(gòu)成。外層彈性纖維沿多個方向分布，但主要沿脊髓縱向分布，因此當(dāng)受到外力牽拉時，硬脊膜內(nèi)的橫向纖維更加容易斷裂，導(dǎo)致硬脊膜破裂口多沿縱向走行。腦脊液主要由第三、第四腦室及大腦側(cè)腦室內(nèi)的脈絡(luò)叢產(chǎn)生。腦脊液生成速度為0.3至0.6毫升/分鐘,每日產(chǎn)生量約500至800毫升[1]。因此，腦脊液每日循環(huán)3至4次。腦脊液由側(cè)腦室循環(huán)至第三、第四腦室，進(jìn)入大腦基底池，最后進(jìn)入皮質(zhì)和脊髓的蛛網(wǎng)膜下腔吸收。腦脊液的生產(chǎn)速度及產(chǎn)生量對于腦脊液滲漏置管引流非常重要，腦脊液引流通?？刂圃?0毫升/小時，引流過多過快則會導(dǎo)致低顱壓，引起患者頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。(二)脊柱手術(shù)中硬脊膜意外破裂(Duratear,DT)的發(fā)生率及危險因素DT是脊柱外科手術(shù)最常見的、有時是不可避免的并發(fā)癥之一，幾乎每一位脊柱外科醫(yī)師都曾遇到。根據(jù)手術(shù)部位、疾病種類、手術(shù)方式以及個人經(jīng)驗(yàn)的不同，DT的發(fā)生率也有所不同?？傮w而言，胸椎手術(shù)高于頸椎、腰椎手術(shù)，翻修手術(shù)高于初次手術(shù)，多節(jié)段減壓手術(shù)高于單節(jié)段手術(shù)，微創(chuàng)通道下腰椎內(nèi)固定手術(shù)與開放手術(shù)并無顯著差異。Guerin[2]統(tǒng)計(jì)2005年1326例脊柱手術(shù)，DT總體發(fā)生率為3.84%，其中頸椎前路手術(shù)為0.42%，頸椎后路手術(shù)為7.1%，胸椎前路手術(shù)為8.3%，腰椎后路椎間盤摘除手術(shù)為2.6%，腰椎后路減壓內(nèi)固定手術(shù)為6.3%。Cammisa[3]統(tǒng)計(jì)美國特種外科醫(yī)院1989年至1998年完成的2144例脊柱手術(shù)，DT的總體發(fā)生率為3.1%，翻修手術(shù)中的DT發(fā)生率為8.1%。2006年，Khan[4]統(tǒng)計(jì)3183例腰椎手術(shù)，初次手術(shù)中DT發(fā)生率7.6%，翻修手術(shù)DT發(fā)生率則升至15.9%。對于老年患者，行多節(jié)段椎板切除減壓、不行內(nèi)固定的手術(shù)中，DT發(fā)生率為9.1%[5]。Lee[6]統(tǒng)計(jì)開放和微創(chuàng)通道下腰椎手術(shù)的DT發(fā)生率分別為6.7%和9.4%，Ruban[7]也發(fā)現(xiàn)腰椎微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)中的DT發(fā)生率為9.4%。而在翻修手術(shù)中，開放手術(shù)(19.5%)與通道下腰椎微創(chuàng)手術(shù)(17.0%)中DT發(fā)生率并無顯著差異[8]。翻修手術(shù)和后縱韌帶骨化(Ossificationoftheposteriorlongitudinalligament，OPLL)是硬脊膜破裂的獨(dú)立危險因素。無論是頸椎還是胸椎，后縱韌帶骨化的后路手術(shù)術(shù)中均具有較高的DT發(fā)生率。頸椎OPLL的患者發(fā)生DT的發(fā)生率為6.3%[9]，胸椎OPLL的DT發(fā)生率為9.2%～40%[10-11].對于特殊脊柱手術(shù)，如脊柱側(cè)凸，文獻(xiàn)報道DT的發(fā)生率為0.23%～16%。朱鋒統(tǒng)計(jì)2000年至2014年南京鼓樓醫(yī)院共開展脊柱側(cè)凸手術(shù)5946例，其中45例患者存在有記錄的硬脊膜破裂及腦脊液漏，其發(fā)生率為0.77%。Diab[12]在一項(xiàng)前瞻性連續(xù)病例研究中指出青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(Adolescentidiopathicscoliosis，AIS)患者行脊柱矯形術(shù)中發(fā)生硬脊膜破裂比率為0.23%(3/1301)，其中2例是由于椎弓根螺釘植入時過于內(nèi)聚，1例發(fā)生在暴露脊柱操作時;Feng[13]統(tǒng)計(jì)脊柱矯形術(shù)中植入椎弓根螺釘時發(fā)生腦脊液滲漏的比率為1.15%(8/695);Li[14]統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)脊柱矯形術(shù)中置釘時出-現(xiàn)硬脊膜破裂腦脊液滲漏的發(fā)生率為1.4%(3/208)，DiSilvestre[15,16]分別在兩項(xiàng)回顧性研究中指出脊柱矯形術(shù)中出現(xiàn)硬脊膜破裂的發(fā)生率為12.1%(14/115)及16%(4/25),證據(jù)是術(shù)中準(zhǔn)備釘?shù)罆r發(fā)現(xiàn)腦脊液流出。Yang[17]在一項(xiàng)回顧性研究中指出退變性脊柱側(cè)凸患者術(shù)后腦脊液滲漏的發(fā)生率為0.92%(3/325)。脊柱側(cè)凸術(shù)中出現(xiàn)硬脊膜破裂的危險因素包括：側(cè)凸頂椎區(qū)凹側(cè)置釘，側(cè)凸角度>80°等。DiSilvestre[15]發(fā)現(xiàn)脊柱畸形患者術(shù)中硬脊膜破裂全部發(fā)生于凹側(cè)置釘，14例出現(xiàn)腦脊液滲漏的患者術(shù)前側(cè)凸角度均大于80°。在另一項(xiàng)回顧性研究中[16]，該作者也報道硬脊膜破裂全部發(fā)生于凹側(cè)置釘;Li[14]報道3例患者矯形術(shù)中硬脊膜破裂的部位均為凹側(cè)置釘，同時術(shù)前側(cè)凸角度均大于90°;Feng[13]報道87.5%(7/8)的硬脊膜破裂發(fā)生于凹側(cè)。對于寰樞椎前路手術(shù)的腦脊液滲漏發(fā)生率，艾福志統(tǒng)計(jì)2003年11月至2014年11月期間，廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院共開展經(jīng)口前路手術(shù)468例，發(fā)生腦脊液滲漏5例，發(fā)生率1.07%。在發(fā)生腦脊液滲漏的病例中，出現(xiàn)感染3例，治愈4例，死亡1例。(三)硬脊膜破裂導(dǎo)致腦脊液滲漏的臨床并發(fā)癥術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬脊膜破裂后，即使進(jìn)行有效修補(bǔ)，術(shù)后仍有可能出現(xiàn)腦脊液滲漏。腦脊液滲漏的常見并發(fā)癥分為早期并發(fā)癥如低顱壓癥狀、切口滲漏不愈、切口內(nèi)積液、呼吸道壓迫(頸椎前路)、低蛋白、低鈉血癥(消耗性造成)，嚴(yán)重的可導(dǎo)致脊髓顱內(nèi)感染等，其中低顱壓性頭痛最為常見。根據(jù)腦脊液滲漏的時間長短可為一過性或持續(xù)性，站立時加重，可伴惡心、嘔吐。后期并發(fā)癥包括皮下腦脊液池、假性腦脊膜膨出、皮膚竇道形成、獲得性Chiari綜合征等。多數(shù)腦脊液滲漏不會遺留后遺癥，但如果出現(xiàn)假性腦脊膜膨出、皮下竇道形成，則需翻修手術(shù)治療。此外，術(shù)中腦脊液滲漏還可出現(xiàn)罕見并發(fā)癥，如：單側(cè)外展神經(jīng)麻痹[18]、短暫性失明[19]、遠(yuǎn)隔部位腦出血[20-22]、顱腦積氣導(dǎo)致暫時性復(fù)視[23-24]。二、指南細(xì)則臨床問題1：腰椎術(shù)后腦脊液滲漏是否需要長時間臥床(>24h)?指南建議：對于腰椎術(shù)中意外硬脊膜破裂導(dǎo)致的腦脊液滲漏，如能進(jìn)行有效的硬脊膜修補(bǔ)，可以不用長時間臥床(>24h);早期下地活動(24h以內(nèi))對臨床預(yù)后無顯著影響[推薦等級：B(建議)]。臨床問題2：腰椎術(shù)后腦脊液滲漏早期拔除引流管是否有助于減少并發(fā)癥?指南建議：目前證據(jù)提示，早期拔除引流管結(jié)合加壓包扎與延遲拔除引流管均可有效治療腦脊液滲漏，二者療效及并發(fā)癥方面無明確差異[推薦等級：I(無法推薦或反對)]。臨床問題3：如何處理上頸椎前路和后路手術(shù)的腦脊液滲漏?指南建議：絕對臥床，頭高足低位。經(jīng)口前路上頸椎手術(shù)如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦脊液滲漏，不可放置前路內(nèi)固定，一期改為后路固定。如術(shù)后發(fā)現(xiàn)滲漏，需盡快拆除前路的內(nèi)固定，改為后路內(nèi)固定。術(shù)后面部朝上，使瘺口位于上方，以利于創(chuàng)面愈合;由于經(jīng)口手術(shù)腦脊液滲漏傷口難以縫合，可放置硬脊膜修補(bǔ)材料。術(shù)后即刻留置腰大池引流管，引流量200～300毫升/天，引流至傷口愈合無腦脊液滲漏;經(jīng)口前路腦脊液滲漏術(shù)后即需應(yīng)用可通過血腦屏障的廣譜抗生素，必要時可鞘內(nèi)注射。同時，術(shù)后常規(guī)維持鼻飼飲食7天，如腦脊液滲漏仍未愈合，需延長至確定滲漏愈合后方可拔除鼻飼管。后路上頸椎手術(shù)腦脊液滲漏術(shù)后側(cè)臥位。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦脊液滲漏時，盡量縫合，縫合不全或無法縫合時，可考慮放置硬脊膜修補(bǔ)材料，嚴(yán)密縫合傷口。術(shù)后即刻留置腰大池引流管，引流量200～300毫升/天。后路上頸椎手術(shù)發(fā)生腦脊液滲漏時，內(nèi)固定一般不需要拆除。拔除腰大池引流管標(biāo)準(zhǔn)：確定傷口無腦脊液滲漏。(推薦等級：工作組共識)。臨床問題4：腰椎術(shù)后腦脊液滲漏是否需要行腰大池引流?指南建議：腰椎術(shù)后發(fā)生腦脊液滲漏，在應(yīng)用其他治療手段無效的情況下，腰大池引流可以作為一種翻修手術(shù)的替代治療方法[推薦等級：C(可以考慮作為選擇)]。臨床問題5：腰椎術(shù)后腦脊液滲漏是否需要采用”頭低腳高”體位?指南建議：腰椎術(shù)后腦脊液滲漏可以考慮采用“頭低腳高”體位[推薦等級：C(可以考慮作為選擇)]。臨床問題6：如何處理脊柱側(cè)彎矯形置釘過程的硬脊膜破裂及術(shù)后腦脊液滲漏?(1)脊柱矯形術(shù)中因置釘造成硬脊膜破裂和(或)腦脊液滲漏，不伴有神經(jīng)電生理信號改變的處理是否需要修補(bǔ)硬脊膜?是否需要更改釘?shù)?指南建議：不予修補(bǔ)硬脊膜，骨蠟封堵原釘?shù)?，更換釘?shù)篮笾匦轮萌胱倒葆擺推薦等級：C(可以考慮作為選擇)]。(2)脊柱矯形術(shù)中因置釘造成的硬脊膜破裂/腦脊液滲漏，伴有神經(jīng)電生理信號改變?nèi)绾翁幚?指南建議：用骨蠟封堵原釘?shù)?，觀察30min左右至神經(jīng)電生理信號恢復(fù)，可采取原釘?shù)榔獾倪M(jìn)釘點(diǎn)繼續(xù)置釘[推薦等級：C(可以考慮作為選擇)]。(3)如何處理脊柱矯形術(shù)后腦脊液滲漏?指南建議：如果術(shù)中明確存在腦脊液滲漏并修補(bǔ)成功，術(shù)后患者的體位應(yīng)為頭低腳高位(腰椎截骨矯形腦脊液滲漏病例)，維持至少24h;如果在住院期間并未出現(xiàn)腦脊液滲漏的征象，則術(shù)后進(jìn)行常規(guī)康復(fù)處理。如果術(shù)中修補(bǔ)失敗，或雖然術(shù)中認(rèn)為修補(bǔ)成功但術(shù)后出現(xiàn)腦脊液滲漏的癥狀和體征，則腰椎引流不超過5d，拔除引流后切口需要縫合及加壓包扎。如果引流失敗，或出現(xiàn)腦脊液滲漏相關(guān)的瘺道，則按照術(shù)后腦脊液滲漏的處理原則進(jìn)行處理(推薦等級：專家組共識)。臨床問題7：脊柱手術(shù)中，硬脊膜破裂使用纖維蛋白膠封閉能否減少術(shù)后腦脊液滲漏發(fā)生率及程度?指南建議：脊柱外科術(shù)中使用纖維蛋白膠封閉可以減少腦脊液滲漏的發(fā)生率、減輕滲漏程度[推薦等級：B(建議采納)]。臨床問題8：硬脊膜破裂采用人工脊膜補(bǔ)片修補(bǔ)是否有效?指南建議：硬脊膜破裂可以采用人工脊膜補(bǔ)片修補(bǔ)[推薦等級：C(可以考慮作為選擇)]。臨床問題9：采用皮下筋膜或肌肉的深筋膜片覆蓋處理脊柱手術(shù)術(shù)后腦脊液滲漏是否有效?指南建議：使用皮下筋膜或肌肉的深筋膜片能夠有效修復(fù)脊柱術(shù)后出現(xiàn)的腦脊液滲漏，但建議與其他措施配合使用[推薦等級：C(可以考慮作為選擇)]。中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會《脊柱手術(shù)硬脊膜破裂及術(shù)后腦脊液滲漏的循證臨床診療指南》編輯委員會成員名單(按姓名筆劃排序)?馬真勝(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院)，王孝賓(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院)，馮亞非(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院)，艾福志(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院)，劉臻(南京鼓樓醫(yī)院)，莊乾宇(北京協(xié)和醫(yī)院)，朱鋒(南京鼓樓醫(yī)院)，嚴(yán)亞波(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院)，余可誼(北京協(xié)和醫(yī)院)，吳子祥(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院)，鄒海波(北京中日友好醫(yī)院)，莫少東(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院)，黃景輝(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院)，謝幼專(上海第九人民醫(yī)院)執(zhí)筆專家：吳子祥參考文獻(xiàn)[1]JohansonCE,DuncanJAIII,KlingePM,etal.Multiplicityofcerebrospinalfluidfunctions:Newchallengesinhealthanddisease.CerebrospinalFluidRes.2008;5:10[2]GuerinP,ElFegounAB,ObeidI,etal.Incidentaldurotomyduringspinesurgery:incidence,managementandcomplications.Aretrospectivereview.Injury.2012;43(4):397-401.[3]CammisaFPJr,GirardiFP,SanganiPK,etal.Incidentaldurotomyinspinesurgery.Spine(PhilaPa1976).2000;25(20):2663-7.[4]KhanMH,RihnJ,SteeleG,etal.Postoperativemanagementprotocolforincidentalduraltearsduringdegenerativelumbarspinesurgery:areviewof3,183consecutivedegenerativelumbarcases.Spine(PhilaPa1976).2006;31(22):2609-13.[5]EpsteinNE.Thefrequencyandetiologyofintraoperativeduraltearsin110predominantlygeriatricpatientsundergoingmultilevellaminectomywithnoninstrumentedfusions.JSpinalDisordTech.2007;20(5):380-6.[6]LeeP,LiuJC,FesslerRG.Perioperativeresultsfollowingopenandminimallyinvasivesingle-levellumbardiscectomy.JClinNeurosci.2011;18(12):1667-70.[7]RubanD,O'TooleJE.Managementofincidentaldurotomyinminimallyinvasivespinesurgery.NeurosurgFocus.2011;31(4):E15.[8]KogiasE,KlinglerJH,FrancoJimenezP,etal.Incidentaldurotomyinopenversustubularrevisionmicrodiscectomy:aretrospectivecontrolledstudyonincidence,managementandoutcome.JSpinalDisordTech.2015Apr20.[Epubaheadofprint][9]JosephV,KumarGS,RajshekharV.Cerebrospinalfluidleakduringcervicalcorpectomyforossifiedposteriorlongitudinalligament:incidence,management,andoutcome.Spine(PhilaPa1976).2009;34(5):491-4.[10]MatsumotoM,ToyamaY,ChikudaH,etal.Outcomesoffusionsurgeryforossificationoftheposteriorlongitudinalligamentofthethoracicspine:amulticenterretrospectivesurvey:clinicalarticle.JNeurosurgSpine.2011;15(4):380-5.[11]TakahataM,ItoM,AbumiK,etal.Clinicalresultsandcomplicationsofcircumferentialspinalcorddecompressionthroughasingleposteriorapproachforthoracicmyelopathycausedbyossificationofposteriorlongitudinalligament.Spine(PhilaPa1976).2008;33(11):1199-208.[12]DiabM,SmithAR,KukloTR,etal.Neuralcomplicationsinthesurgicaltreatmentofadolescentidiopathicscoliosis.Spine(PhilaPa1976)2007;32:2759-63.[13]FengB,ShenJS,ZhangJG,etal.Howtodealwithcerebrospinalfluidleakduringpediclescrewfixationinspinaldeformitiessurgerywithintraoperativeneuromonitoringchange.Spine(PhilaPa1976).2014;39(1):E20-5.[14]LiG,LvGH,PassiasP,etal.Complicationsassociatedwiththoracicpediclescrewsinspinaldeformity.2010;19:1576-84.[15]DiSilvestreM,ParisiniP,LolliF,etal.Complicationsofthoracicpediclescrewsinscoliosistreatment.Spine(PhilaPa1976)2007;32:1655-61.[16]DiSilvestreM,BakaloudisG,LolliF,etal.Posteriorfusiononlyforthoracicadolescentidiopathicscoliosisofmorethan80degrees:pediclescrewsversushybridinstrumentation.EurSpineJ.2008;17:1336-49.[17]YangYH,ZhengJ,LouSL,etal.Causesandmanagementsofpostoperativecomplicationsafterdegenerativescoliosistreatmentswithinternalfixation.IntJClinExpMed.2014;7(11):4300-7.[18]JooJD,YoonSH,KimKJ,etal.Isolatedabducensnervepalsyduetocerebrospinalfluidleakagefollowinglumbardiscectomy:arareclinicalentity.EurSpineJ.2013;22Suppl3:S421-3.[19]YiHJ,KimDW.Reversibleunilateralblindnessafterlumbarspinesurgery:aroleforcerebrospinalfluidleakage?JNeurosurgAnesthesiol.2004;16(4):322-3.[20]FriedmanJA,EckerRD,PiepgrasDG,etal.Cerebellarhemorrhageafterspinalsurgery:reportoftwocasesandliteraturereview.Neurosurgery.2002;50(6):1361-3.[21]HuangPH,WuJC,ChengH,etal.Remotecerebellarhemorrhageaftercervicalspinalsurgery.JChinMedAssoc.2013;76(10):593-8.[22]NowakR,MaliszewskiM,KrawczykL.Intracranialsubduralhematomaandpneumocephalusafterspinalinstrumentationofmyelodysplasticscoliosis.JPediatrOrthopB.2011;20(1):41-5.[23]PirrisSM,NottmeierEW.Symptomaticpneumocephalusassociatedwithlumbarduraltearandreversetrendelenburgpositioning:acasereportandreviewoftheliterature.CaseRepNeurolMed.2013:792168.[24]YunJH,KimYJ,YooDS,etal.Diffusepneumocephalus:ararecomplicationofspinalsurgery.JKoreanNeurosurgSoc.2010;48(3):288-902022年10月21日687
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2022年10月10日156
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陳紅偉主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 治療過這樣一位病人，出院的時候還存在一些肢體功能的障礙，但是根據(jù)我們的腦脊液專科治療理念，顱內(nèi)感染和腦積水的病理狀態(tài)已經(jīng)解除，符合出院條件。剩下的一些功能恢復(fù)可能還需要一定的過程，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)和術(shù)后隨訪，大部分是能夠恢復(fù)的。我們腦脊液科收治的很多是外院治療效果不好或治療無效的重病號，很多甚至是在外邊輾轉(zhuǎn)過多家醫(yī)院，經(jīng)過各種治療，耽誤了很多時間，病情不斷加重，這類病人的恢復(fù)是需要一定恢復(fù)期的。經(jīng)過我們的腦脊液?？浦委?，在院期間就會有明顯的改善，但有些癥狀可能改善得會慢一些，有些神經(jīng)功能可能需要更長的恢復(fù)期。所以我們的病人出院后一般需要有半年到一年的恢復(fù)期。因?yàn)橛行┎∪吮旧聿〕叹秃荛L，因?yàn)榉e水，腦組織長期受壓迫，或因?yàn)楦腥灸X組織長期受到細(xì)菌的影響，我們給他解除了積水、治好了感染，也需要一定的時間讓他腦組織慢慢回彈，慢慢恢復(fù)，它的功能才能一點(diǎn)一點(diǎn)改善。我們很多病人出院半年后或者一年后再來復(fù)查，情況比出院時要好很多，很多都能基本恢復(fù)如正常人，重新回到工作崗位。有些病人出院后也會做一些康復(fù)治療，做康復(fù)當(dāng)然也有好處，但是要注意做康復(fù)的過程中不要太過激，不要做太劇烈的動作，不要超負(fù)荷訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，別著急，慢慢來。甚至有些病人不做康復(fù)也不一定恢復(fù)得不好，因人而異。2022年09月28日355
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牛建星主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 張女士今年59歲，已經(jīng)退休幾年了，在家照顧家人的飲食起居，退休后的生活本來還算怡然自得。但是近幾年她感覺身體大不如前，經(jīng)查是患上了脊髓腫瘤。更不幸的是，手術(shù)切除后又繼發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，到過多家醫(yī)院求醫(yī)無門，飽受痛苦折磨，生不如死。所幸最后她得遇明醫(yī)，牛建星主任為她解除了痛苦，讓她重燃生活的希望。張女士出院前與牛建星主任握手致謝三年病痛折磨終確診，行脊膜瘤切除手術(shù)大約三年前，張女士逐漸感覺下肢有些麻木無力，去過幾家醫(yī)院，檢查顯示沒什么問題。加上剛開始癥狀不太嚴(yán)重，她也就沒太在意。但是后來病情逐漸加重，她的行動開始有些不靈活。據(jù)她的女兒描述，以前她出門散步走一兩個小時不嫌累，但是后來走一會就覺得沒力氣，走不動了；另外她晚上睡覺老是覺得腿麻，總是睡不好。她經(jīng)常跟女兒嘮叨身體不舒服，女兒聽了也很替母親著急。而到了兩年前，張女士又出現(xiàn)大小便的障礙。三年中，女兒帶她到過多家醫(yī)院就診，但是一直沒有查出問題。直到今年夏天，在當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)院做了磁共振檢查，查出椎管內(nèi)占位，醫(yī)生建議他們需要到大醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療。他們到了蘇州一家比較有名的大型三甲醫(yī)院就診，在神經(jīng)外科做了椎管內(nèi)占位的切除手術(shù)，術(shù)中診斷為脊膜瘤。術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥求醫(yī)無門，痛苦折磨，生不如死張女士本以為做了手術(shù)就好了，但是，令她沒想到的是，術(shù)后發(fā)生了嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)后傷口發(fā)生滲液，伴頭痛頭暈惡心，醫(yī)生對傷口進(jìn)行了再次縫合，并建議可以轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療。她出院后到了一家康復(fù)醫(yī)院，進(jìn)行康復(fù)治療期間，情況越來越差。家屬以為是康復(fù)醫(yī)院條件不好，又換了一家更好的康復(fù)醫(yī)院，但仍不見好轉(zhuǎn)。張女士后背的手術(shù)切口處膨隆，鼓起一個大包，她無法平躺、翻身。每天頭暈、嘔吐、疼痛、麻木，嚴(yán)重的時候肢體失去知覺。她們又回到蘇州那家醫(yī)院找到當(dāng)時手術(shù)的主刀醫(yī)生，醫(yī)生看了張女士的情況，表示沒有很好的辦法解決，暫時做了腰大池引流，但是也沒有真正解決問題。兩個多月的時間，女兒帶著張女士輾轉(zhuǎn)各處求醫(yī)，很多醫(yī)院都不予收治。她每天都生活在痛苦折磨中，女兒介紹說：“她不能平躺，而側(cè)躺會頭暈，天翻地覆地暈，一晚上要嘔吐五六次，吃啥嘔啥，根本就不是人過的日子?！睆埮空f已經(jīng)痛苦得不想活了，她甚至都已經(jīng)跟女兒交代了后事。求醫(yī)航空總醫(yī)院，牛建星主任為其手術(shù)補(bǔ)漏女兒不忍看著母親這么痛苦，一直在不停地尋找更好的醫(yī)院。后來女兒通過各種途徑了解到航空總醫(yī)院神經(jīng)外七科的牛建星主任比較擅長治療這方面的疾病，便帶著母親前往北京就診。牛建星主任接診后經(jīng)過詳細(xì)問診和閱讀病歷影像等資料，充分了解張女士的病情，并安排為她進(jìn)行了胸腰椎磁共振檢查。牛主任介紹，經(jīng)過磁共振影像分析，考慮為“胸腰椎后路術(shù)后腦脊液漏、皮下積液”。牛建星主任手術(shù)中牛主任召集科室專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行會診討論研究，制定了科學(xué)周密的治療方案。隨后牛主任主刀、團(tuán)隊(duì)通力協(xié)作為張女士實(shí)施手術(shù)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，患者硬脊膜缺損嚴(yán)重，椎骨部分缺失，脊髓組織膨出于椎管之外并呈黏連狀態(tài)，暴露于皮下積液當(dāng)中；皮下積液量非常大，肌肉組織呈液性囊壁增厚狀態(tài)。牛主任為其進(jìn)行了脊髓組織黏連的部分松解和硬脊膜擴(kuò)大成形修補(bǔ)，同時進(jìn)行四周肌肉假性囊壁的切除。癥狀緩解，痛苦解除，她對生活重燃希望手術(shù)取得良好效果，術(shù)后磁共振復(fù)查顯示皮下積液明顯減少，張女士身體各種不適癥狀得到明顯緩解，她說：“現(xiàn)在背上的鼓包弄好了，能坐起來了，能說話了，也不暈也不吐了?！彼畠嚎吹侥赣H恢復(fù)得這么好，也感到非常高興，她說這相當(dāng)于給了母親第二次生命。術(shù)后磁共振復(fù)查顯示恢復(fù)良好張女士說：“我治療得很滿意，這個牛醫(yī)生是最牛的醫(yī)生，他一點(diǎn)也沒有架子的，很耐心地跟我們病人講解病情，講手術(shù)治療的方式?！彼寡?，剛開始并不是很相信這里，甚至還擔(dān)心解決不了問題白折騰一場，但最后的效果讓她很滿意，“我來這里百分之一百來對了，找牛醫(yī)生也百分之一百找對了，謝謝牛醫(yī)生，真的謝謝他。”通過這次成功的治療，張女士的精神狀態(tài)也有很大改善，她也對以后的晚年生活重燃希望，“心情真的好多了，有好好活下去的勇氣了，以后好好生活，給女兒多做兩頓飯。”她說?！緦＜姨崾尽砍醮问中g(shù)很重要，各層解剖結(jié)構(gòu)的精準(zhǔn)復(fù)位是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵；對于修補(bǔ)手術(shù)，重建解剖屏障+正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，改善患者預(yù)后牛建星主任介紹，對于脊膜瘤的切除手術(shù)，包括脊膜瘤，也包括神經(jīng)鞘瘤、室管膜瘤、膠質(zhì)瘤等各種脊髓腫瘤的切除手術(shù)，還有其他各類需要開放椎管進(jìn)行的手術(shù)，術(shù)中對各組織的解剖復(fù)位非常重要，需要按照原有的解剖層次結(jié)構(gòu)進(jìn)行精準(zhǔn)復(fù)位，對硬脊膜進(jìn)行嚴(yán)密修補(bǔ)縫合，椎板復(fù)位固定，肌肉和各層皮膚逐層嚴(yán)密縫合，這樣可以大大預(yù)防腦脊液漏和皮下積液等并發(fā)癥的發(fā)生，同時可以提高患者的脊柱穩(wěn)定性，改善患者的生存質(zhì)量。牛建星主任團(tuán)隊(duì)術(shù)后查房牛主任說，該患者此前已經(jīng)存在一些不可逆的結(jié)構(gòu)改變，本次手術(shù)治療的目的主要還是對硬脊膜的擴(kuò)大成形修補(bǔ)，解決腦脊液漏和皮下積液的問題，改善患者的一些臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量?；颊咝g(shù)后還需要配合進(jìn)行正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，相信經(jīng)過專業(yè)康復(fù)治療后會有一個不錯的預(yù)后。2022年09月27日163
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牛建星主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 患者入院前50天因胸腰段椎管內(nèi)占位于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行占位切除術(shù)，術(shù)后住院期間發(fā)現(xiàn)腰部傷口間斷滲液，伴頭痛頭暈惡心，右側(cè)翻身時出現(xiàn)刀割樣頭痛，發(fā)現(xiàn)腰背部皮下腫塊，超聲提示積液。頭部CT提示：雙側(cè)腦室增寬，大腦廉旁少量積液。腰椎核磁提示：術(shù)區(qū)積液?；颊邽檫M(jìn)一步治療來我科。入院后完善檢查后行胸腰椎后正中入路腦脊液漏探查修補(bǔ)?脊髓硬膜粘連松解。術(shù)中顯微鏡下分離并松解局部粘連脊髓及瘢痕組織，選擇合適大小人工可縫合硬膜間斷縫合修補(bǔ)硬脊膜并使用免縫合硬膜覆蓋加固。手術(shù)順利，術(shù)后雙下肢運(yùn)動同術(shù)前。術(shù)后恢復(fù)好。2022年09月16日147
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李小勇主任醫(yī)師 北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 神經(jīng)外科 垂體瘤術(shù)后腦脊液漏，請北京專家再經(jīng)鼻補(bǔ)漏后雙眼失明腦積水并顱內(nèi)感染，腰大池引流致腦室粘連，在李小勇腦脊液科治療后4年生活基本正?；颊吣?，68歲，河南省開封市人。一、李小勇腦脊液科入院前病史患者于2014年4月25日，因時有視物模糊，到當(dāng)?shù)氐牡?家河南省開封市某醫(yī)院查頭顱CT（圖-1）后考慮可能是垂體瘤，因癥狀能自行緩解并未特殊處理。圖-1：2014年4月25日頭顱CT4年后即2018年3月27日，因視力下降明顯，再次到當(dāng)?shù)氐牡?家河南省開封市某醫(yī)院，查頭顱CT示垂體瘤變大（圖-2），建議手術(shù)。圖-2：2018年3月27日頭顱CT為治療垂體瘤于2018年4月9日，住入當(dāng)?shù)氐牡?家位于開封的某三甲醫(yī)院，查頭顱MRI檢查確診垂體瘤（圖-3）。圖-3：2018年4月9日頭顱核磁入院第2天即2018年4月11日，進(jìn)行了“經(jīng)鼻蝶鞍垂體瘤切除術(shù)”，術(shù)中少量出血，但垂體瘤未能完整切除。術(shù)后次日患者變得頭痛明顯，且雙眼變失明了，查頭顱CT示鞍區(qū)出血（圖-4）。圖-4：2018年4月12日頭顱CT當(dāng)天急診行“鞍區(qū)凝膠海綿取出術(shù)”，術(shù)后右眼有光感，左眼失明，頭痛好轉(zhuǎn)。第1次經(jīng)鼻蝶鞍垂體瘤切除術(shù)后9天即2018年4月20日，按計(jì)劃請來北京某醫(yī)院專家再次進(jìn)行了“經(jīng)鼻蝶鞍垂體瘤切除+補(bǔ)漏術(shù)”，術(shù)前查頭顱核磁示垂體瘤（圖-5）。圖-5：2018年4月20日頭顱核磁術(shù)后3天，雙眼失明，查頭顱CT示腦室有擴(kuò)張（圖-6）。圖-6：2018年4月23日頭顱CT術(shù)后8天即2018年4月28日，出現(xiàn)尿崩，發(fā)熱體溫達(dá)38度左右，精神變差，肢體無力，查頭顱CT（圖-7）后給予補(bǔ)充激素治療。圖-7：2018年4月28日頭顱CT經(jīng)過補(bǔ)充激素治療1周，尿崩好轉(zhuǎn)，但仍發(fā)熱，精神差，查頭顱CT（圖-8）后繼續(xù)給予相關(guān)治療。圖-8：2018年5月5日頭顱CT術(shù)后21天即2018年5月11日，聯(lián)系內(nèi)分泌科醫(yī)生給予相關(guān)治療，但治療4天后即2018年5月15日，查頭顱CT腦室又有擴(kuò)張（圖-9），仍間斷出現(xiàn)發(fā)熱。圖-9：2018年5月15日頭顱CT術(shù)后27天即2018年5月17日（第2家醫(yī)院治療38天），因病情不見好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)至上級的第3家河南省鄭州市某三甲醫(yī)院治療。轉(zhuǎn)院次日即2018年5月18日，進(jìn)行了腰穿，測壓力400mmH2O，腦脊液化驗(yàn)白細(xì)胞很高，檢查后轉(zhuǎn)入該院神經(jīng)外科。入院第3天即2018年5月20日，查頭顱MRI檢查示腦積水，室旁水腫（片子丟失）。為緩解腦積水2018年5月22日，進(jìn)行了腰大池引流，術(shù)后當(dāng)天查頭顱核磁示腦室有縮小（圖-10）；術(shù)后次日精神狀態(tài)也有些好轉(zhuǎn)。圖-10：2018年5月22日頭顱核磁該院繼續(xù)治療23天，期間多次腦脊液培養(yǎng)示無細(xì)菌生長，多次給予鞘內(nèi)注射萬古霉素，靜脈應(yīng)用利奈唑胺等抗感染治療，但仍間斷出現(xiàn)發(fā)熱（體溫最高達(dá)39.1度），期間查頭顱核磁示腦室又?jǐn)U張（圖-11）。圖-11：2018年5月30日頭顱核磁在第3家醫(yī)院治療28天后即2018年6月14日，病情一直未見好轉(zhuǎn)，醫(yī)生建議轉(zhuǎn)至治療腦積水和顱內(nèi)感染更專業(yè)的北京的李小勇腦脊液科。二、在李小勇腦脊液科治療過程和結(jié)果2018年6月14日（垂體瘤術(shù)后腦脊液漏，腦積水并顱內(nèi)感染，間斷發(fā)熱，意識模糊2個月）轉(zhuǎn)住入李小勇腦脊液科，入院時：臥床，體溫38度，神志模糊；精神、飲食、夜眠差；大便需藥物協(xié)助；背部攜帶外院腰大池引流袋，引流出淡黃色稍渾濁液體；雙眼失明；入院時查頭顱CT示腦室輕度擴(kuò)大，腦室周水腫（圖-12）。圖-12：2018年6月14日入院時查頭顱CT后當(dāng)天進(jìn)行了腦室腹部外引流術(shù)（圖-13）。圖-13：2018年6月15日術(shù)后頭顱CT引流術(shù)后次日即2018年6月16日，引流管壁內(nèi)有淡紅色渾濁腦脊液（圖-14）。圖-14：2018年6月16日入院治療5天即2018年6月19日，查頭顱CT示腦室縮?。▓D-15）。圖-15：2018年6月19日頭顱CT入院治療25天即2018年7月9日，查頭顱CT示腦室縮?。▓D-16）。圖-16：2018年7月9日頭顱CT入院治療39天即2018年7月23日，常規(guī)查頭顱CT示腦室基本正常（圖-17）。圖-17：2018年7月23日頭顱CT入院治療42天即2018年7月26日，體重已正常1月，意識完全清楚，精神、飲食也變正常，但引流管壁內(nèi)仍有白色絮狀物（圖-18），查頭顱CT示左側(cè)腦室稍有擴(kuò)張（圖-19），考慮腦室有粘連，但患者無癥狀，建議繼續(xù)觀察。圖-18：2018年7月26日圖-19：2018年7月26日頭顱CT入院治療50天即2018年8月3日，患者變得嗜睡，查頭顱CT示左側(cè)腦室擴(kuò)張（圖-20）。圖-20：2018年8月3日頭顱CT入院治療55天即2018年8月8日，患者出現(xiàn)失語，大小便失禁，急查頭顱CT示左側(cè)側(cè)腦室及顳角明顯擴(kuò)張，當(dāng)天進(jìn)行了左側(cè)側(cè)腦室腹壁外引流術(shù)（圖-21）。圖-21：2018年8月8日頭顱CT對比入院治療58天即2018年8月11日，兩側(cè)引流出的腦脊液顏色有差別，兩側(cè)腦室不通（圖-22）。圖-22：2018年8月11日入院治療69天即2018年8月22日，言語變正常，大小便也變正常，但左側(cè)腦室引流出的腦脊液渾濁（圖-23）。圖-23：2018年8月22日入院治療77天即2018年8月30日，變得能坐輪椅活動，能遵囑活動，言語交流正常（圖-24）。圖-24：2018年8月30日入院治療116天即2018年10月8日，引流出的腦脊液仍有絮狀物（圖-25）。圖-25：2018年10月8日入院治療152天即2018年11月13日，病情好轉(zhuǎn)為：言語正常，飲食正常，能自己站立，走路稍不穩(wěn)需家屬扶著（圖-26）。圖-26：2018年11月13日待腦脊液各項(xiàng)化驗(yàn)正常后即2018年11月20日，進(jìn)行了腦室腹腔分流術(shù)（圖-27）。圖-27：2018年11月21日頭顱CT2018年12月6日（李小勇腦脊液科治療175天）出院，出院時：意識清楚，精神狀態(tài)良好，自己走路變基本正常（圖-28），但遺留垂體瘤術(shù)后雙眼失明；出院前頭顱CT示未見異常（圖-29）。圖-28：2018年12月6日圖-29：出院前頭顱CT三、出院后隨訪出院后4個月即2019年4月20日，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頭顱CT（圖-30）后通過微信發(fā)來，家屬敘述患者身體基本正常，建議定期復(fù)查。圖-30：2019年4月20日頭顱CT出院后3年零5個月即2022年5月，家屬通過微信發(fā)來視頻和照片：肢體活動，飲食，言語交流基本正常，但仍遺留了垂體瘤術(shù)后雙眼失明（圖-31、圖-32）。圖-31：2022年5月圖-32：2022年5月2022年09月08日97
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黃振校副主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 Otolaryngology-HeadandNeckSurgery2022?Jan?12.?Epub《內(nèi)鏡下治療蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液鼻漏臨床療效》黃振校、黃謙、崔順九、邱鄂、鮮軍舫、楊本濤、霍明瑞、周兵首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科、神經(jīng)外科、影像科通訊作者【前言】????蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液鼻漏和腦膜腦膨出是一種少見疾病。目前，該病的病因?qū)W不明確。證據(jù)顯示，良性高顱壓與自發(fā)性蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液鼻漏相關(guān)。目前，鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液鼻漏主要方法。2002年，美國學(xué)者Bolger報道內(nèi)鏡經(jīng)翼突入路治療蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液鼻漏和腦膜腦膨出的臨床療效。隨后，20多個臨床研究陸續(xù)報道內(nèi)鏡經(jīng)翼突入路、蝶竇入路蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液鼻漏和腦膜腦膨出的臨床療效。2007年，周兵教授報道內(nèi)鏡經(jīng)翼突入路治療蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液鼻漏和腦膜腦膨出的臨床療效。????2007年，周兵教授首次報道內(nèi)鏡淚前隱窩入路及其應(yīng)用于上頜竇及顱底手術(shù)。淚前隱窩入路被廣泛用于治療上頜竇和顱底疾病，比如翼腭窩及顳下窩的神經(jīng)鞘瘤。2013年，周兵教授開始應(yīng)用淚前隱窩入路治療蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液鼻漏和腦膜腦膨出。本文，我們報道不同內(nèi)鏡入路（淚前隱窩入路、翼突入路、蝶竇入路）治療49例蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液鼻漏和腦膜腦膨出的臨床療效?！痉椒ā????本文回顧性研究49例蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液鼻漏和腦膜腦膨出病例。根據(jù)蝶竇外側(cè)隱窩Rhoton分型選擇不同內(nèi)鏡入路?！窘Y(jié)果】??中位數(shù)隨訪時間為75.06月（12-203.4月），內(nèi)鏡下蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液鼻漏修補(bǔ)成功率為100%。在49例病人中，采用淚前隱窩入路、蝶竇入路和翼突入路分別為9、9、和31例。術(shù)后均無出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥?！窘Y(jié)論】????內(nèi)鏡下治療蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液鼻漏和腦膜腦膨出是一種安全、有效的方法。淚前隱窩入路和翼突入路都可以充分暴露向外氣化或全外側(cè)型的蝶竇外側(cè)隱窩，但淚前隱窩入路的內(nèi)鏡徑路較翼突入路更為直接。術(shù)前的影像學(xué)評估有利于選擇最合適內(nèi)鏡入路。2022年08月20日346
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腦脊液漏相關(guān)科普號
蔣小兵醫(yī)生的科普號
蔣小兵 主任醫(yī)師
中山大學(xué)腫瘤防治中心
神經(jīng)外科
1702粉絲2.6萬閱讀
王勇醫(yī)生的科普號
王勇 主任醫(yī)師
中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
神經(jīng)外科
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張維天醫(yī)生的科普號
張維天 主任醫(yī)師
上海市第六人民醫(yī)院
耳鼻咽喉頭頸外科
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