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范存剛主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦脊液漏多由外傷引起，部分為手術(shù)的醫(yī)源性因素所致，自發(fā)性腦脊液漏十分罕見。一 、什么是外傷性腦脊液漏？ 腦脊液漏是指各種原因?qū)е嘛B蓋和/或顱底骨折或缺損，使硬腦膜和蛛網(wǎng)膜破裂，腦脊液由骨折縫隙經(jīng)鼻腔、外耳道或開放傷口流出，使顱腔與外界相交通。二、 腦脊液漏都有什么類型？怎么治？ 1.根據(jù)病因?qū)⑵浞譃樽园l(fā)性（先天性和后天性）、醫(yī)源性和外傷性三類。2.根據(jù)部位可分為腦脊液鼻漏、腦脊液耳漏或腦脊液傷口漏。三、什么樣的人容易得腦脊液漏？ 1.顱腦創(chuàng)傷后腦脊液漏一般為顱底骨折所致，發(fā)生于顱蓋骨折者少見。2.以成人多見，兒童因顱骨較軟且富于彈性及副鼻竇尚未發(fā)育完全而發(fā)生率明顯低于成人。四、為什么外傷后容易得腦脊液漏？為什么會(huì)從鼻子里流出水來？ 1.顱前、中窩底骨質(zhì)薄，尤其顱前窩底凹凸不平，與鼻腔、眼眶僅有一薄層骨瓣相隔，篩板上有許多篩孔，外力作用下易發(fā)生骨折，如硬腦膜同時(shí)破裂則可發(fā)生腦脊液漏。2.顱底骨內(nèi)板與硬腦膜貼附緊密，篩板處的蛛網(wǎng)膜隨嗅絲突入篩孔，骨折通過篩板時(shí)易撕裂硬腦膜和蛛網(wǎng)膜。3.顱前窩底毗鄰額竇、蝶竇、篩竇，顱中窩有中耳腔和后方的乳突；當(dāng)骨折累及副鼻竇并伴隨粘膜、硬膜和蛛網(wǎng)膜的損傷時(shí)可有腦脊液鼻漏；當(dāng)骨折累及中耳鼓室蓋時(shí)可出現(xiàn)腦脊液耳漏；如鼓膜未破，出現(xiàn)鼓室內(nèi)積液時(shí)，腦脊液可沿耳咽管流入鼻腔出現(xiàn)腦脊液鼻漏。4.顱底部與腦底的蛛網(wǎng)膜池相鄰，腦脊液易積聚于此，容易引起腦脊液漏。5.腦脊液傷口漏多為顱腦穿透傷所引起，常與早期清創(chuàng)不徹底、硬腦膜修補(bǔ)不完善有關(guān)，尤其好發(fā)于腦室穿通傷者。五、腦脊液漏會(huì)有哪些表現(xiàn)？ 1.急性期腦脊液漏多在傷后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，由血性腦脊液逐漸變?yōu)榍辶粒^大多數(shù)在1周內(nèi)漏口自行封閉；少數(shù)在傷后數(shù)周或數(shù)月甚至數(shù)年才出現(xiàn)者稱為延遲性腦脊液漏，多因用力、咳嗽、擤鼻等突然升高顱內(nèi)壓的因素使破口發(fā)生漏液。2.部分意識(shí)障礙、采取仰臥位的患者，腦脊液漏可沿咽后壁流下，表現(xiàn)隱匿，可致顱內(nèi)感染；如患者有直接或間接暴力損傷頭部，初期無腦脊液漏表現(xiàn)，后出現(xiàn)顱內(nèi)感染跡象，也要高度懷疑內(nèi)開放性顱腦創(chuàng)傷。3.腦脊液鼻漏多見于前顱窩底骨折，可引起球結(jié)合膜下出血和傷后數(shù)小時(shí)漸漸出現(xiàn)的紫藍(lán)色、延遲性眼瞼皮下淤血“熊貓眼”征，可合并氣顱、單側(cè)或雙側(cè)嗅覺障礙、眶內(nèi)出血和眼球突出、不同程度的視力障礙、搏動(dòng)性出血、致命性口鼻出血。一般表現(xiàn)為坐起、低頭時(shí)特別是清晨起床后漏液增加，臥位時(shí)漏液減輕或停止，仰臥位時(shí)腦脊液常經(jīng)后鼻道流入咽部。4.顱中窩的顳骨巖部和乳突骨折常引起腦脊液耳漏，傷及中耳腔者皆可有血性腦脊液流入鼓室；巖骨縱行骨折常有鼓膜撕裂、傷時(shí)劇痛、傳導(dǎo)性耳聾和血性液體漏出，橫行骨折時(shí)鼓膜常正常、合并感音性耳聾、骨膜藍(lán)染且張力高、腦脊液可經(jīng)耳咽管流向咽部或返流至鼻腔；50%的患者合并面癱，且患者常有眩暈、平衡功能障礙，還可引起第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1腦神經(jīng)麻痹、頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤或海綿竇動(dòng)靜脈瘺；骨折累及蝶鞍和鞍背時(shí)可造成蝶竇破裂而出現(xiàn)鼻漏或咽喉壁淤血腫脹；顳骨巖部骨折常見Battle征（耳后乳突區(qū)遲發(fā)性瘀斑）。5.后顱窩骨折累及斜坡時(shí)因咽喉壁粘膜薄弱而造成腦脊液向咽喉壁滲漏。6.腦脊液傷口漏常見于顱蓋部開放性顱腦創(chuàng)傷，而顱底骨折所致極少見；前者幾乎全為開放性顱腦創(chuàng)傷初期處理不當(dāng)所致，多見于火器性顱腦穿透傷，還可見于人工硬腦膜排斥反應(yīng)后引起大量腦脊液流出。六、腦脊液漏怎么診斷？1.顱前窩底骨折有1/4~1/2發(fā)生腦脊液漏，對診斷或疑診顱前、中、后顱窩底骨折，伴有嗅覺喪失、聽力減退、周圍性面癱、視力喪失者，均應(yīng)注意觀察鼻、眼、耳、咽后壁是否有流出無色透明的液體。2.流出液體一般為非粘性液體，含葡萄糖，當(dāng)葡萄糖含量大于30mg/dl時(shí)高度提示為腦脊液；糖定性試紙檢測缺乏可靠性；蛋白電泳聯(lián)合對碘氧基苯甲醚免疫固定轉(zhuǎn)鐵蛋白有助于鑒定腦脊液；血跡外緣有淺色液體也有助于診斷。3.顱骨X線平片可確定顱底骨折，特別是骨折線是否跨越鼻竇或巖骨，?？梢姼北歉]內(nèi)積液或乳突蜂房內(nèi)充滿液體。4.頭顱CT可通過調(diào)整骨窗觀察顱底骨折，有助于發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)積氣和腦損傷情況。5.顱底骨折多通過其四大臨床特點(diǎn)診斷：①腦脊液外溢、外漏；②鄰近軟組織遲發(fā)性瘀斑；③鄰近顱神經(jīng)損傷；④合并不同的程度的腦挫裂傷。七、腦脊液漏怎么治療？1.概述 外傷性腦脊液漏約80%在傷后1周內(nèi)自行停止，少數(shù)經(jīng)保守治療持續(xù)2周以上不愈者應(yīng)考慮手術(shù)治療，一般預(yù)后良好，因嚴(yán)重顱內(nèi)感染死亡者占0.2%。2.非手術(shù)治療 1)臥床、頭部抬高30°、患側(cè)臥位。2)清潔鼻腔和外耳道，消毒后可用無菌棉球輕輕填塞，浸潤后立即更換，目的是保持腦脊液能夠順暢流出以防止逆行性感染。3)避免咳嗽、擤鼻、用力等增加顱高壓和易使鼻咽部液體逆流入顱的動(dòng)作。4)保持大、小便通暢。5)成人嚴(yán)格限制液體入量在1500ml左右，還可以乙酰唑胺（醋氮酰胺、醋唑磺胺）抑制腦脊液分泌；以甘露醇、呋塞米降低顱內(nèi)壓。6)3天內(nèi)漏出不停止者可考慮行腰椎蛛網(wǎng)膜下腔引流3~7天；注意引流袋位于肩部水平，不能引流過快；同時(shí)需注意持續(xù)腰穿引流有導(dǎo)致腦脊液回流及病原體進(jìn)入顱內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)，可能增加感染機(jī)會(huì)，應(yīng)謹(jǐn)慎。7)預(yù)防性應(yīng)用抗生素尚有爭議。3.手術(shù)治療1)外傷性腦脊液耳、鼻漏早期經(jīng)保守治療無法自愈，應(yīng)在10~14天后考慮行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)；一般而言需要手術(shù)治療的外傷性腦脊液漏僅占2.4%。2)早期手術(shù)的指征 ①腦脊液切口漏（皮漏）；②顱骨骨折裂隙超過3mm；③腦脊液漏出量歷經(jīng)1周仍不減少；④并發(fā)腦膜炎及慢性鼻炎，感染控制后；⑤持續(xù)性顱內(nèi)積氣，有占位效應(yīng)，疑為張力性氣顱者；⑥額骨廣泛性骨折累及鼻副竇等；⑦傷后2周后發(fā)生的遲發(fā)性或復(fù)發(fā)性漏液；⑧開放性顱腦創(chuàng)傷或顱內(nèi)血腫合并腦脊液漏者可根據(jù)病情一期手術(shù)修復(fù)。3)顱內(nèi)修補(bǔ)法-腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù) ①多數(shù)腦脊液鼻漏為篩竇或額竇骨折所致，一側(cè)鼻漏多來自同側(cè)的鼻竇骨折，可經(jīng)患側(cè)額部骨瓣開顱；雙側(cè)鼻漏或骨折跨越兩側(cè)鼻副竇者多行雙側(cè)額部或冠狀骨瓣開顱。②將硬膜自額竇后壁、眶頂、蝶骨嵴、雞冠和篩板區(qū)小心分離，可發(fā)現(xiàn)骨折和漏口，漏孔所在部位硬膜常增厚并陷入骨縫中，應(yīng)盡量靠近顱骨分離、剔除，并避免擴(kuò)大瘺口。③如硬膜外顯露不良或瘺口過大，經(jīng)硬膜外修補(bǔ)困難者，可經(jīng)硬膜下依次探查額竇后壁、篩板和鞍內(nèi)、鞍旁、過度氣化的蝶骨大翼部。4)顱內(nèi)修補(bǔ)法-腦脊液耳漏修補(bǔ)術(shù) ①巖骨縱行骨折累及鼓室蓋，腦脊液直接進(jìn)入中耳腔并經(jīng)破裂的骨膜流入外耳道，屬迷路外耳漏；巖骨橫行骨折累及迷路，使蛛網(wǎng)膜下腔與中耳腔相交通者屬于迷路內(nèi)耳漏。②常以顳枕骨瓣修補(bǔ)顱中窩耳漏，骨瓣基底應(yīng)盡量靠近中顱窩底。③迷路內(nèi)耳漏也可經(jīng)枕下入路與巖骨后面修補(bǔ)，術(shù)畢不放置引流。④瘺口位于后顱窩者可采用枕下乙狀竇后或乙狀竇前入路、經(jīng)幕上下聯(lián)合入路、經(jīng)顳-巖-迷路等入路進(jìn)行修補(bǔ)。5)顱外修補(bǔ)法 ①目前經(jīng)顱外入路修補(bǔ)腦脊液漏的常用方法有經(jīng)鼻顯微鏡下修補(bǔ)、長翼鼻鏡下修補(bǔ)和經(jīng)鼻內(nèi)鏡修補(bǔ)三種，以經(jīng)鼻內(nèi)鏡修補(bǔ)效果最為確切。6)手術(shù)注意事項(xiàng) ①無論何種材料固定，均應(yīng)在漏口周圍制造創(chuàng)面，刮除粘膜和骨膜，露出骨面。②移植材料要足夠大。③顱內(nèi)外修補(bǔ)術(shù)后應(yīng)繼續(xù)保持臥位、頭高30°，酌情使用緩瀉劑，保持鼻咽腔清潔，必要時(shí)使用降顱壓藥物、選用敏感的易于透過血-腦屏障的抗生素。7)顱內(nèi)、顱外修補(bǔ)術(shù)失敗的常見原因 ①漏口位置判斷不準(zhǔn)確。②漏口在不同部位形成多發(fā)。③損傷部位大或深在。④修補(bǔ)材料選擇不當(dāng)或不夠大。⑤顱內(nèi)壓過高，影響移植物存活。⑥并發(fā)感染，如化膿性腦膜炎或腦膜腦炎。⑦并發(fā)自發(fā)性或醫(yī)源性腦脊液漏。8)腦脊液傷口漏的治療 一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即處理；先予以非手術(shù)治療，同時(shí)于重新修補(bǔ)的術(shù)野局部放置硅膠管經(jīng)皮下隧道引流腦脊液，或在距傷口漏以外頭皮完好處行腦室穿刺，或行對側(cè)腦室穿刺持續(xù)引流，或經(jīng)腰穿置管引流腦脊液，并調(diào)整引流量至漏口停止溢液為度。2017年02月16日
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文天林主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 骨科 隨著老齡化到來以及人們社會(huì)活動(dòng)的增多，脊柱疾病，包括頸椎病、胸椎管狹窄、腰椎滑脫癥，腰椎間盤突出癥等的發(fā)病率正在逐年增加，而為了更好的生活質(zhì)量，手術(shù)對這些疾病的治療效果逐漸得到更多患者的肯定。雖然因?yàn)榧怪馄侍攸c(diǎn)的原因，脊柱手術(shù)在理論上有一定風(fēng)險(xiǎn)，但是對于一個(gè)成熟的脊柱外科醫(yī)生來說，脊柱手術(shù)是安全的有效的。雖然偶爾也會(huì)有一些并發(fā)癥比如切口感染、腦脊液漏等，但經(jīng)過妥善處理以后都能獲得很好的療效，同時(shí)不留后遺癥。下面簡單介紹一下腦脊液、腦脊液漏、脊柱手術(shù)后腦脊液漏的處理。腦脊液主要由腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生，少量由室管膜上皮和毛細(xì)血管產(chǎn)生。人的大腦和脊髓是相連的，叫中樞神經(jīng)系統(tǒng)，被一個(gè)具有韌性的纖維結(jié)締組織形成的袋狀物（醫(yī)學(xué)解剖學(xué)名字叫硬膜，包腦子的叫硬腦膜，包脊髓的叫硬脊膜）包裹起來，固定在顱骨和脊柱里面，顱骨和脊柱對中樞神經(jīng)系統(tǒng)起到硬性保護(hù)作用。在硬膜和大腦及脊髓之間，有一些水一樣的物質(zhì)，使大腦和脊髓浸泡在里面。這些水一樣的物質(zhì)就叫做腦脊液， 含多種濃度不等的無機(jī)離子、葡萄糖、微量蛋白和少量淋巴細(xì)胞，pH為7.4，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)起緩沖、保護(hù)、運(yùn)輸代謝產(chǎn)物和調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓等作用。腦脊液循環(huán)腦脊液總量成人平均約150ml。 主要由腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生，少量由室管膜上皮和毛細(xì)血管產(chǎn)生。處于不斷產(chǎn)生、循環(huán)和回流的平衡狀態(tài)中，也就是邊產(chǎn)生、邊吸收，維持動(dòng)態(tài)平衡，給中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供保護(hù)，把中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生的代謝垃圾送走，運(yùn)來一些養(yǎng)分，調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓。這個(gè)過程叫做腦脊液循環(huán)：左、右側(cè)腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液→經(jīng)室間孔→第三腦室；與第三腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液一起→經(jīng)中腦水管→第四腦室；再匯入第四腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液→經(jīng)第四腦室的正中孔、外側(cè)孔→蛛網(wǎng)膜下隙→蛛網(wǎng)膜粒→上矢狀竇→竇匯→左右橫竇→左右乙狀竇→頸內(nèi)靜脈。具體來說，腦脊液的作用如下：1.保護(hù)腦和脊髓免受外界振蕩損傷；2.調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓；3.參與腦和脊髓的代謝；4.維持正常pH。如果孩子出生后，脊柱發(fā)育有缺陷，骨性結(jié)構(gòu)對脊髓保護(hù)作用明顯減弱，會(huì)出現(xiàn)先天性脊膜膨出，孩子的骶尾部會(huì)出現(xiàn)一個(gè)明顯的軟性包塊，如果皮膚和脊膜破裂就會(huì)出現(xiàn)腦脊液外漏，這種情況相對少見。但顱腦手術(shù)，頸椎、胸椎、腰骶椎部位的手術(shù)，導(dǎo)致骨性結(jié)構(gòu)缺失，或硬膜破損又未做特殊處理的話，就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)部位腦脊液漏，這種情況容易發(fā)生切口不愈合、椎管內(nèi)、顱內(nèi)感染，處理不當(dāng)也會(huì)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染化膿的嚴(yán)重后果，需要引起重視。對于腦脊液漏的基本情況及處理，我的經(jīng)驗(yàn)和意見如下，供參考。1. 腦脊液漏在脊柱外科手術(shù)后比較常見，有時(shí)難以避免，但一般不會(huì)有大問題，不用過份擔(dān)心。2.如果沒有腦脊液從切口流出來，可以適當(dāng)延長引流管置放時(shí)間，因?yàn)槌掷m(xù)引流可以減輕切口內(nèi)壓力，等切口有一些愈合之后再拔。3. 如果有切口漏，最好在局麻下加縫幾針。4. 可以適當(dāng)讓患者俯臥幾天，但有人會(huì)感覺不舒服。5.超過一周依然有明顯滲出，或一周內(nèi)滲出多，需要進(jìn)手術(shù)室全麻下清創(chuàng)嚴(yán)密縫合，可以不放置引流管。6. 如果病人有持續(xù)頭痛，可能是低顱壓導(dǎo)致的，需要抬高床尾，增加顱內(nèi)腦脊液，減輕切口區(qū)腦脊液壓力。7. 適當(dāng)增加補(bǔ)液量。8.嚴(yán)格無菌換藥，延長抗生素使用時(shí)間，預(yù)防繼發(fā)感染，后果比較嚴(yán)重，可能引起椎管內(nèi)及顱內(nèi)感染。9. 最容易出現(xiàn)腦脊液漏的脊柱疾病主要有：頸椎后縱韌帶骨化癥、胸椎后縱韌帶骨化癥或黃韌帶骨化癥，腰椎管狹窄癥等，以腰椎管狹窄癥最常見。大多數(shù)術(shù)中可以發(fā)現(xiàn)，可以及時(shí)處理，少部分術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)，術(shù)后引流量多，才考慮腦脊液漏。10. 預(yù)防腦脊液漏有一定技術(shù)，比如盡量不撕破硬脊膜，萬一破了盡量修補(bǔ)，嚴(yán)密縫合切口，引流管處要預(yù)留拔管后的打結(jié)線，拔管后要輕揉引流口加速其關(guān)閉，等等。11. 脊柱微創(chuàng)手術(shù)可以減少腦脊液漏等并發(fā)癥的發(fā)生。文天林，男，解放軍陸軍總醫(yī)院骨科副主任醫(yī)師，副教授，醫(yī)學(xué)博士，加拿大不列顛哥倫比亞大學(xué)（University of British Columbia）布魯森脊柱脊髓中心（Bluson Spinal Cord Centre）留學(xué)歸國人員，美國雙子城脊柱中心（Twin Cities Spine Centre）、美國托馬斯杰佛森大學(xué)醫(yī)院（Thomas Jefferson University Hospital）神經(jīng)外科脊柱組、美國亞利桑那州脊柱微創(chuàng)外科研究所（Arizona Institute for Minimally Invasive Spine Care）訪問學(xué)者。北京醫(yī)學(xué)會(huì)脊柱分會(huì)微創(chuàng)學(xué)組委員，中國老年學(xué)學(xué)會(huì)衰老與抗衰老科學(xué)委員會(huì)委員，中國醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)微創(chuàng)脊柱組委員，北京市醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)專家，頸椎、腰椎病微創(chuàng)治療專家?！段?chuàng)脊柱外科學(xué)》 主譯 、《高級(jí)骨科學(xué)精要》《實(shí)用骨科學(xué)精要》副主譯，參編《實(shí)用骨科學(xué)》《脊柱運(yùn)動(dòng)保留》《院前創(chuàng)傷救治教程》等專著，發(fā)表專業(yè)論文30余篇。目前的主要研究方向?yàn)槲?chuàng)脊柱外科。專業(yè)特長：頸椎、胸椎和腰椎疾病的微創(chuàng)手術(shù)治療，包括頸椎病、頸椎管狹窄、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫、脊柱結(jié)核、脊柱腫瘤、脊柱畸形、脊柱脊髓損傷及脊柱脊髓疑難病的手術(shù)治療尤其是微創(chuàng)手術(shù)治療。2016年07月07日40660
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張維天主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 腦脊液鼻漏有時(shí)是一個(gè)飄忽不定、似有似無的“毛病”，有的時(shí)候會(huì)引起嚴(yán)重的后果。它間歇期只是鼻子滴滴水，而當(dāng)引發(fā)顱內(nèi)感染，則來勢洶洶，甚至有生命危險(xiǎn)。而他的診斷以及治療，也由于這種特性變得不確定，比較難。需要患者與醫(yī)生之間密切的溝通、充分的理解，才能夠從開始的診斷的不確定、變?yōu)轱B底修復(fù)的成功。徹底治愈該病。1，腦脊液鼻漏什么癥狀？答：鼻子滴水，為清亮液體，在低頭、躺臥，翻身、便秘以及彎腰時(shí)增多。常常間斷發(fā)生頭痛高熱，有的患者被收入院而診斷為顱內(nèi)感染。2，腦脊液鼻漏為何會(huì)發(fā)生？（1）多數(shù)是由于外傷、手術(shù)甚至一些發(fā)射治療等損傷顱底，造成薄弱區(qū)域，顱內(nèi)血管的搏動(dòng)，將腦脊液的壓力，傳導(dǎo)在薄弱處，隨著時(shí)間的積累，造成該處本已破壞的顱底硬膜穿孔而造成顱內(nèi)與鼻腔相通。這就造成了腦脊液漏出（腦脊液鼻漏）、顱內(nèi)感染（鼻內(nèi)細(xì)菌病毒進(jìn)入顱內(nèi)）或者氣顱（空氣進(jìn)入顱內(nèi)）。圖二，車禍造成的額竇后壁的腦脊液漏，可見顱底骨質(zhì)不連續(xù)，有腦膜腦組織膨入鼻內(nèi)。該患者經(jīng)外院神經(jīng)外科修補(bǔ)不成功；（2）也有自發(fā)性的腦脊液鼻漏，多發(fā)生于女性、有糖尿病、高血壓等慢性疾病，或者生活有巨大的挫折等。這些可能是自發(fā)性腦脊液鼻漏的誘因。圖三，自發(fā)性腦脊液漏。男性，54歲，超重。打鼾。在外院神經(jīng)外科修補(bǔ)不成功，未發(fā)現(xiàn)上圖所示的腦膜腦膨出組織。（3）當(dāng)然也有腦脊液循環(huán)障礙的患者，也可以發(fā)生。3，腦脊液鼻漏診斷的難點(diǎn)？有兩點(diǎn)（1）定性診斷，即這是腦脊液鼻漏嗎？通常要醫(yī)生依據(jù)既往史，如顱腦外傷史、鼻子流水涕史、顱內(nèi)感染史、鼻竇顱底高分辨率的CT或者M(jìn)RI進(jìn)行判斷。而鼻腔留下的清水進(jìn)行腦脊液常規(guī)及生化的測定，有重大的指導(dǎo)意義。而如果在顱內(nèi)感染高熱期間，進(jìn)行了腰部穿刺，抽取的腦脊液有化膿、炎癥改變，則診斷意義更大。（2）定位診斷：主要依靠鼻竇顱底高分辨率的CT或者M(jìn)RI進(jìn)行判斷。有些漏口，有典型的特征，當(dāng)時(shí)醫(yī)生就能定論。但是，有些漏口異常狹小，隱蔽，在影像上很難定論。此時(shí)需要再進(jìn)行仔細(xì)的鼻內(nèi)鏡檢查。如果還是不能發(fā)現(xiàn)，則需要進(jìn)行經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)探查顱底。這就需要患者理解該病的復(fù)雜性、隱匿性。這就是開篇所說的“飄忽不定、似有似無”。我們曾經(jīng)救治的一例顱腦外傷后4年的女性患者，尋找、修復(fù)她的腦脊液鼻漏用了6個(gè)小時(shí)，從右側(cè)鼻腔找到左側(cè)鼻腔，找到后成功修復(fù)。4，腦脊液鼻漏治療的難點(diǎn)在哪里？我認(rèn)為關(guān)鍵還是定性、定位診斷最重要。在我們手中，腦脊液鼻漏都可以通過經(jīng)鼻內(nèi)鏡下在鼻腔內(nèi)進(jìn)行修復(fù)，對于各類腦脊液鼻漏，即使是高流量的漏、大面積的漏口、手術(shù)造成的甚至直接通腦池、腦室的漏口，我們也能夠通過鼻腔，采用內(nèi)鏡、微創(chuàng)的方法修復(fù)，而避免開顱?？傮w的成功率高于95%。5，腦脊液鼻漏治療的成功要點(diǎn)是什么？我認(rèn)為患者和家屬對這個(gè)疾病的真正理解、授權(quán)（知情同意）、醫(yī)生的準(zhǔn)確診斷、以及修復(fù)技術(shù)是成功的關(guān)鍵。而對于確實(shí)“飄忽不定、似有似無”的病例，可以等等、再瞧瞧。不急于手術(shù)。6，目前手術(shù)治療腦脊液鼻漏的主要技術(shù)手段是什么？目前，主要應(yīng)當(dāng)采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡技術(shù)，經(jīng)過天然鼻孔修補(bǔ)漏口。從我們的經(jīng)驗(yàn)看來，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下可以修復(fù)絕大多數(shù)腦脊液鼻漏。而必須要開顱修復(fù)。我們的全部病例，均經(jīng)過內(nèi)鏡下在鼻腔內(nèi)找到漏口并修復(fù)，不需要開顱手術(shù)。7，腦脊液鼻漏最常見的漏口位置在哪里？依據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，自發(fā)性腦脊液鼻漏最多發(fā)于篩頂（篩凹）區(qū)域，該區(qū)域與前顱底相毗鄰；其次多發(fā)是蝶竇側(cè)隱窩區(qū)域，該區(qū)域靠近圓孔，即三叉神經(jīng)的上頜神經(jīng)出顱處；再次是蝶鞍與斜坡區(qū)域，該區(qū)域的漏多并發(fā)空泡蝶鞍。外傷性腦脊液鼻漏依據(jù)病因的不同而有所不同。如果是車禍傷，腦脊液鼻漏最常發(fā)生于額竇后壁（如圖二），此處正好是外力迎面撞擊處，極易造成漏口殘留；其次，車禍傷以及醫(yī)源性腦脊液鼻漏常常發(fā)生于篩頂。上述兩個(gè)位置均位于前顱底，同外傷受力有關(guān)。外傷性腦脊液鼻漏位于蝶竇中顱窩處少見。以上各部位的漏口，在我科，均可以經(jīng)鼻孔內(nèi)鏡下修復(fù)，不需要開顱。8，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下修復(fù)腦脊液鼻漏對于病人有哪些益處？利用天然鼻孔進(jìn)入鼻腔與顱底交界處觀察、尋找漏口并修復(fù)，避免開顱，避免了達(dá)20公分的頭皮切口，避免切開顱骨，避免切開腦膜、避免搬動(dòng)腦組織，因此可以避免術(shù)后腦水腫、使開顱術(shù)后的腦卒中（腦出血或者腦梗塞）得以避免。9，是否有術(shù)后腦脊液鼻漏修補(bǔ)成功后有發(fā)生腦積水的可能？是的，有的！在自發(fā)性腦脊液鼻漏以及外傷性腦脊液鼻漏中我們都碰到過此類患者。由于在術(shù)前本身就有腦脊液的循環(huán)或者吸收障礙，無論是自發(fā)（或先天）以及外傷造成，在我們手術(shù)封堵了鼻漏口后，由于顱內(nèi)腦脊液還在不斷產(chǎn)生，無法吸收或者循環(huán)，大量積聚于顱內(nèi)，或者1-2天內(nèi)造成腦積水，造成患者逐漸糊涂、意識(shí)模糊、昏迷甚至腦疝；或者顱內(nèi)積水再次沖破修復(fù)的漏口使修復(fù)失敗。因此我們術(shù)前要充分評估腦脊液循環(huán)狀況，如果發(fā)現(xiàn)有腦積水、腦室擴(kuò)大的征象，要積極采取措施，采用分流、術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)等措施。10.自發(fā)性腦脊液鼻漏的高發(fā)因素有哪些？（1）肥胖、中年人多發(fā)，尤其是中年婦女多見。（2）兒童的腦膜腦膨出患者（3）高血壓患者（4）嚴(yán)重的鼾癥患者（5）糖尿病患者（6）情緒反復(fù)激動(dòng)11.外傷性腦脊液鼻漏的高發(fā)因素有哪些？（1）車禍傷，尤其是目前常見的電動(dòng)助動(dòng)車以及摩托車。建議帶頭盔騎行，要在夜晚開車燈，看到別人，也讓其他人或者車輛看到你；（2）墜落傷本文系張維天醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2014年08月20日20667
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杜世偉主任醫(yī)師 深圳大學(xué)附屬華南醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦脊液充滿蛛網(wǎng)膜下腔，對腦及脊髓組織起到保護(hù)和營養(yǎng)作用，在一些先天、后天異?；蚴中g(shù)或外傷后，可經(jīng)破裂部位以及一些人體自然地解剖通道與體外溝通，形成腦脊液漏。腦脊液漏最大的危害是可以形成顱內(nèi)感染，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。最常見的臨床類型是鼻漏和耳漏，當(dāng)然，在一些少見的病例可以見到從一些瘺口內(nèi)滲出。治療方式包括保守及手術(shù)治療。保守治療多采用特殊體位臥床，結(jié)合藥物治療。手術(shù)主要分為兩部分，一步是瘺口部位的定位，第二步是手術(shù)修補(bǔ)方法，包括經(jīng)鼻修補(bǔ)，開顱修補(bǔ)等方法。2012年01月02日3158
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2009年11月26日12764
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