腦膿腫

7.結核性腦膿腫術后需要藥物治療多久？術后需要規(guī)范化抗結核治療;該療程包括為期2個月的4種藥物強化期(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇)，接著是為期12個月的維持期(異煙肼和利福平)。王曉強主任專家門診時間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓4層王曉強主任特需專家門診時間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓5層歡迎好大夫電話或圖文問診。

9. 腦膿腫什么時間進行手術治療比較合適？自 20多年前起就已經開始推薦使用完全性切除手術，但由于內科治療和微創(chuàng)神經外科治療的發(fā)展，其現在來看作用有限。然而，如果膿腫部位表淺，且并非位于重要的功能腦區(qū)時，也可考慮切除術治療，而不是引流術，尤其是懷疑真菌或結核性感染或分支桿菌 (如放線菌或諾卡氏菌屬 )。如果確定了致病病原體，膿腫吸引術的指征取決于病灶的大小和部位，患者臨床情況以及通過吸引術實現有意義的減壓的可能性。在一項小型病例系列報道中，當單獨采用抗生素藥物治療時，治療容易失敗。膿腫病灶直徑超過 2.5厘米時，推薦其進行神經外科干預。但是由于缺乏比較性研究數據，因此病灶大小不能作為吸引手術的絕對指征。在有多個小膿腫灶的患者中，應該對其中最大的病灶進行吸引術以明確診斷，其他的病灶是否進行吸引術取決于病灶的大小，周圍水腫，患者的癥狀，對抗生素治療的反應等。對于已導致半球移位，可能引起腦疝的膿腫，可能提示需要進行神經外科干預，而不管其膿腫的大小。對于臨近腦室系統(tǒng)但還未破入腦室內的膿腫，可以考慮進行引流手術防止膿腫破裂或導致腦室炎癥。對腦脊液，血液，或膿腫吸引引流物的微生物學評估應該包括革蘭氏染色和有氧和無氧條件下的培養(yǎng)。在免疫功能低下和高?；颊撸ㄈ绶谓Y核或機會性感染病史的患者）中，應該進行分枝桿菌、諾卡氏菌屬及真菌的培養(yǎng)，并行弓形蟲 PCR檢測。如果強烈懷疑是細菌性腦膿腫，但培養(yǎng)結果為陰性時，可行 PCR 16 s核糖體DNA測序，可明確診斷，指導下一步抗生素治療。王曉強主任專家門診時間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓4層王曉強主任特需專家門診時間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓5層

8. 腦膿腫如何進行手術治療？針刺抽吸和手術切除均已用于治療腦膿腫，診斷也需這些操作，盡可能在開始抗生素治療前進行。但菌血癥伴發(fā)腦膿腫例外，此時應根據血培養(yǎng)結果進行抗生素治療。抽吸：針刺抽吸一般優(yōu)于手術切除，因為造成的神經系統(tǒng)后遺癥較少。對于膿腫位于言語區(qū)、皮質感覺區(qū)或運動區(qū)的患者及昏迷患者，優(yōu)選針刺抽吸。與開放性手術切除相比，立體定向針刺抽吸需要更長時間的抗生素治療和更長的術后神經功能恢復時間。先在顱骨鉆孔，然后在CT或超聲引導下行針刺抽吸。應對抽出物進行培養(yǎng)以確認有無需氧菌、厭氧菌、真菌及結核分枝桿菌。若膿腫大小無改變或直徑增加，則應再次抽吸。入院時C反應蛋白升高可能預示需要再次抽吸。在某些情況下，可推遲引流或無需引流：●無腦組織壞死跡象的早期腦炎。?！衲撃[位于腦關鍵部位或難以穿刺抽吸的部位。若決定不立即引流，必須用連續(xù)CT或MRI追蹤評估。關于影像學復查時機尚無具體指南。常在48小時和1周時復行掃描，但臨床情況有任何改變時都需立即復查影像學。手術切除：手術切除是更激進的治療方式，通常會導致更嚴重的神經功能障礙，目前很少使用。但對于以下情況，初始治療可能首選切除術：●創(chuàng)傷性腦膿腫(以移除骨碎片和異物)?！癜哉婢阅X膿腫?！穸喾啃阅撃[。此外，在初始抽吸和引流后，若出現下列情況，需行切除術：●1周內沒有臨床改善。●神志低下?！裼酗B內壓增高表現?！衲撃[直徑進行性增大。多房性腦膿腫患者的復發(fā)可能性較高，可能需二次手術才能治愈。與引流相比，腦膿腫切除術后靜脈抗生素治療的持續(xù)時間可縮短至4周。病灶切除后的復發(fā)可能性小于僅行引流后。一篇系統(tǒng)評價納入5項回顧性隊列研究，納入了淺表非功能區(qū)包囊性腦膿腫患者，與膿腫抽吸相比，膿腫切除術后殘余膿腫率更低、再次手術率更低、術后1個月內神經系統(tǒng)狀態(tài)改善率更高，術后抗生素療程和平均住院時間縮短。王曉強主任專家門診時間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓4層王曉強主任特需專家門診時間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓5層

7. 腦膿腫如何分期？ 病理學分期1、急性腦炎期：腦組織水腫、炎性細胞浸潤，可見膿毒性小靜脈炎或動脈炎，感染性栓子阻塞小血管，繼而局部腦組織軟化、壞死，出現多而小的液化區(qū)。2、膿腫形成期：液化區(qū)擴大，相互溝通匯合成膿腔，開始含少量膿液，周圍為薄層不明顯且不規(guī)則的炎性肉芽組織，鄰近腦組織嚴重水腫及膠質細胞增生。3、包膜形成期：膿腔外圍的肉芽組織因血管周圍結締組織和神經膠質細胞增生逐漸形成腦膿腫的包膜，形成快慢不一，取決于炎癥的性質、發(fā)展的快慢和機體的反應程度。腦膿腫常為單個，也可以多房、多發(fā)，常伴有局部的漿液性腦膜炎或蛛網膜炎，也可合并化膿性腦膜炎、硬膜下及硬膜外膿腫（特別是繼發(fā)于鄰近結構）。CT分期1、發(fā)病4天內，即急性腦炎早期，病灶表現為邊界模糊的低密度區(qū)（與炎性細胞浸潤使腦組織壞死、液化，周圍腦組織水腫有關），占位效應不明顯，注射對比劑后偶爾可有斑片狀或腦回樣增強。2、急性腦炎晚期（第4- 10天），病灶仍為低密度，有環(huán)形增強及灶周水腫，延遲掃描可見病灶中心有強化。3、早期膿腫形成期（第10-14天），CT平掃顯示膿腫中央呈略低密度（由壞死 組織和膿液組成），其外為纖維包膜層，呈等密度，包膜的外圍為反應性腦水腫，呈低密度，占位效應取決于病變的范圍；增強掃描可見完整的壁和厚度均勻（1-3mm）的明顯環(huán)狀強化，強化由膿腫壁內層肉芽組織引起，鄰近可有腦回樣強化及腦膜強化。4、膿腫形成晚期（14天以后），膿腫包膜增厚，周圍水腫減輕，增強掃描膿腫環(huán)壁更加完整、光滑，壁厚度增加達3-6mm，壁的平均CT值為60Hu，膿腫中央密度低（膿液），略高于腦脊液，平均CT值為16Hu，膿腫較小時，可呈結節(jié)狀強化，化膿性腦膿腫多為單發(fā)，也可多發(fā)，膿腔大小不一，偶見分隔，有的膿腔伴“子灶”，CT掃描顯示膿腔壁有小膿腔與其相通，產氣菌感染形成的膿腫腔內可見氣液平面或小氣泡，膿腫累及或破入腦室可并發(fā)化膿性腦室炎，CT平掃可見患側腦室密度增高，增強掃描顯示腦室室管膜和脈絡叢明顯強化。王曉強主任專家門診時間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓4層王曉強主任特需專家門診時間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓5層

8.腦膿腫抗生素應用多久？上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院小兒外科神經疾病診治中心王曉強腦膿腫的抗生素療程較長，通常為4-8周。英國指南推薦，若膿腫已行引流或切除，則使用4-6周的抗生素；若膿腫未引流，則使用6-8周的抗生素。一項回顧性研究報道，抗生素治療不足3周的患者出現了腦膿腫復發(fā)。一項納入腦膿腫患者的回顧性研究顯示，治療的中位時長為62日。應追蹤評估臨床病程和影像學檢查結果以確定治療時長；應持續(xù)給予抗生素治療，直到出現良好臨床反應且影像學結果大幅改善。CT有助于監(jiān)測患者對抗生素治療的反應；膿腫應逐漸縮小。如果用MRI追蹤評估，應注意MRI異?？赡艹掷m(xù)數月，用MRI追蹤的醫(yī)生通常給予不必要的長期抗生素治療。腦膿腫部位對比增強可能持續(xù)數月，僅憑該表現不足以表明需繼續(xù)抗生素治療或手術探查。以下原則有助于醫(yī)生根據患者具體情況確定治療時長：●腦炎患者可縮短治療時間，如治療4-6周?！窕颊叽嬖谟薪M織壞死證據的機化囊時，需延長治療時間，如治療6-8周或更長，具體取決于病灶初始大小、病原體，以及患者對治療的反應?！裼卸喾啃阅撃[的患者需延長治療時間，如治療6-8周或更長，具體取決于病灶初始大小、病原體，以及患者對治療的反應?！袢艋颊叩牟≡钗挥陉P鍵部位，如腦干或初級運動皮質，尤其是未行外科引流時，應延長治療時間，如治療6-8周或更長，具體取決于病灶初始大小、病原體，以及患者對治療的反應?！衩庖吖δ苁軗p的患者可能需延長治療時間，如治療6-8周或更長，具體取決于病灶初始大小、病原體，以及患者對治療的反應?！裣啾乳_放性手術切除者，針刺抽吸者可能需要更長的治療時間。患者臨床情況改善后，一些醫(yī)生會將靜脈抗生素治療改為口服抗生素治療；但尚無證據表明該方法有效。除了利福平、利奈唑胺、甲硝唑和復方磺胺甲噁唑，估計其他口服抗生素滲入膿腫的濃度低于對大多數病原體的最低抑菌濃度。王曉強主任專家門診時間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓4層王曉強主任特需專家門診時間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓5層

腦膿腫藥物治療？根據膿腫的可能來源和很可能涉及的病原體，有多種抗生素可供選擇，根據推測的膿腫來源和革蘭染色結果制定經驗性抗生素治療方案。上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院小兒外科神經疾病診治中心王曉強1. 對于腦膿腫源于口腔、耳部或鼻竇的患者，如慢性耳炎或乳突炎，其膿腫部位通常在顳葉或小腦；或者額竇炎或篩竇炎，其膿腫部位通常在額葉。甲硝唑+頭孢曲松或甲硝唑+頭孢噻肟。2. 對于神經外科手術后的腦膿腫。1. 萬古霉素+頭孢他啶。或萬古霉素+頭孢吡肟?；蛉f古霉素+美羅培南。若無法獲得美羅培南，可使用亞胺培南。若兩者皆可用，優(yōu)選美羅培南，因為亞胺培南可能增加癲癇發(fā)作的風險。2. 若藥敏試驗顯示MSSA，則萬古霉素應換為萘夫西林或苯唑西林。3. 對于穿透傷后的腦膿腫。萬古霉素+頭孢曲松或萬古霉素+ 頭孢噻肟。如果懷疑存在假單胞菌，應使用頭孢吡肟，而不是頭孢曲松或頭孢噻肟。若累及鼻旁竇，加用甲硝唑。若藥敏試驗顯示MSSA，則萬古霉素應換為萘夫西林或苯唑西林。4. 對于來源不明的腦膿腫：萬古霉素+甲硝唑+頭孢曲松。如果可能存在假單胞菌，應使用頭孢吡肟，而不是頭孢曲松或頭孢噻肟。5. MRSA的其他治療方案鑒于MRSA感染率較高，當懷疑或證實存在金黃色葡萄球菌時，應采用萬古霉素進行初始治療。若藥敏試驗顯示MSSA，治療方案應改為萘夫西林或苯唑西林；不能使用頭孢唑林，因其不能充分穿過血腦屏障。 若病原體為MRSA，則應繼續(xù)使用萬古霉素，并調整劑量，使血清谷濃度達到15-20g/mL。根據MRSA所致中樞神經系統(tǒng)感染患者的病例報告和病例系列研究，可以代替萬古霉素的藥物包括利奈唑胺、復方磺胺甲噁唑和達托霉素。雖然這些方案治療MRSA所致CNS感染的療效數據不足，但當萬古霉素不能使用或無效時，可以選擇這些藥物。王曉強主任專家門診時間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓4層王曉強主任特需專家門診時間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓5層

6. 腦膿腫做如何選擇做CT或MRI檢查？1. 頭顱CT掃描診斷腦膿腫的敏感性不如MRI，但在緊急情況下CT通常更容易實施。當尋找腦膿腫時，CT檢查必須給予對比劑?！裨缙谀X炎呈不規(guī)則的低密度區(qū)域，在注入對比劑后顯影不強化?！耠S著腦炎進展，病灶增大，在注射對比劑后，病變呈現厚的、彌散性的環(huán)形強化。環(huán)形強化代表血腦屏障破壞和炎性包膜的形成?！竦讲≡畛墒烨野ば纬蓵r，注入對比劑前的掃描顯示出比周圍水腫腦組織密度更高的微弱信號區(qū)域。這些晚期病變的增強掃描表現為較薄的環(huán)，其厚度可能不均一，位于深部白質的內側面或腦室面通常不太明顯，因深部白質的血供較少。2. MRI：所有腦膿腫患者都應進行MRI，因為與CT相比，MRI有如下優(yōu)點：●對早期腦炎更敏感?！駥z測衛(wèi)星灶更敏感。●更準確地估計中心壞死、環(huán)形強化和腦水腫程度?！窀玫仫@影腦干。DWI能夠區(qū)分環(huán)形強化病變是腦膿腫還是腫瘤性病變所致。膿腫在DWI上通常為高信號(提示彌散受限，是膿等粘性物質的典型特征)，而腫瘤性病變?yōu)榈托盘?，或顯示為比膿腫信號強度低的多變高信號。王曉強主任專家門診時間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓4層王曉強主任特需專家門診時間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓5層

5. 腦膿腫有什么臨床表現？腦膿腫最常見的臨床表現是頭痛，少見發(fā)熱和意識水平的改變。神經系統(tǒng)的體征取決于膿腫病灶的部位，在膿腫發(fā)生的前幾天或數周內都可能只有輕微的體征。額葉或右側顳葉的腦膿腫患者可能會表現為行為改變。腦干和小腦部位的腦膿腫可能會出現顱神經麻痹、步態(tài)障礙，頭痛（由于腦積水所致）或意識狀態(tài)改變腦膿腫早期表現，缺乏特異性。入院時僅約20%的腦膿腫患者表現出頭痛、發(fā)熱和局灶性神經功能障礙的典型三聯征。頭痛是腦膿腫最常見的癥狀，疼痛通常位于膿腫側，可逐漸發(fā)生，也可突然發(fā)生。通常為重度，鎮(zhèn)痛藥無法緩解。對于存在頭痛的紫紺型心臟病患者，一定要考慮到腦膿腫。頸僵硬見于15%的腦膿腫患者，最常與枕葉膿腫或漏入側腦室的膿腫有關。精神狀態(tài)改變(嗜睡進展為昏迷)提示嚴重腦水腫，并且是一種預后不良征象。嘔吐一般發(fā)生于顱內壓增高時。發(fā)熱不是腦膿腫的可靠指標，因為僅不到一半的患者出現發(fā)熱。局灶性神經功能障礙見于多達50%的患者，一般在頭痛發(fā)生后數日至數周出現。癲癇發(fā)作見于25%的病例，并且可以是腦膿腫的首發(fā)表現。王曉強主任專家門診時間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓4層王曉強主任特需專家門診時間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓5層

最近，我科收治了一例罕見的由諾卡菌感染導致的腦膿腫患者，成功進行了手術，并予以抗生素等后續(xù)治療，患者病情明顯緩解出院。患者60歲女性，突發(fā)一側肢體偏癱伴有頭痛，無發(fā)熱等感染征象。當地醫(yī)院頭顱磁共振檢查發(fā)現左側頂葉占位。因此轉來我院就診。上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院神經外科李賓患者無發(fā)熱、咳嗽，無明顯的感染病史，曾經有“中耳炎”病史，并自行經常性口服抗生素治療。左側肢體偏癱。頭顱磁共振提示左側頂葉占位，環(huán)形強化，并有多個分隔，周圍廣泛的水腫，累及運動功能區(qū)。DWI序列高信號。提示腦膿腫可能。入院后立即予以廣譜抗生素抗感染、對癥等治療，因患者有明確的占位效應，且膿腫壁完整，因此首先考慮予以手術治療，目的是徹底消除膿腫并且能夠得到明確的細菌生物學證據予以更加合理精確的藥物治療。由于膿腫位于功能區(qū)，進行膿腫切除時極有可能導致患者癱瘓加重，并且有導致膿腫破潰、膿液播散到腦內導致病情惡化的風險，因此首先考慮在導航引導下進行顱內膿腫穿刺引流。如果術中發(fā)現引流不暢等情況，可以轉為膿腫切除手術。在制訂了合理的手術方案后，進行全麻手術。術中精準定位后，予以穿刺膿腫，發(fā)現膿腫壁極其堅韌難以透過腦皮層順利穿刺。因此選擇切開部分腦組織，暴露膿腫壁，發(fā)現該膿腫極其堅韌，常規(guī)穿刺針根本無法順利穿透。用10ml注射器銳性穿刺膿腫壁后，可抽出濃稠的膿液，送檢細菌培養(yǎng)?？紤]到膿腫壁堅韌且很厚，如僅做膿腫穿刺抽吸，可能會無法徹底消除膿腫，導致病情反復，且也可能會無法滿意地解除占位效應。因此我們決定予以膿腫全切除。在小心翼翼地一邊抽吸膿液，盡可能防止感染擴散的同時，在進行膿腫壁的剝離，并在導航下避開重要功能區(qū)，防止其損傷。經過精細地手術，終于完整地將膿腫全切。術后患者肢體偏癱好轉，病情明顯緩解。術后磁共振也證實膿腫完整切除。術后細菌培養(yǎng)發(fā)現為一例罕見的諾卡菌感染，通過藥敏試驗，及時調整用藥。待病情穩(wěn)定后，患者出院，當地繼續(xù)抗感染治療，我院感染科醫(yī)生主動要求免費為患者提供長期的抗感染咨詢，以便能夠長時間合理地根據病情合理用藥。手術完整切除膿腫，術前術后磁共振對比術后細菌培養(yǎng)和藥敏結果諾卡菌為一種革蘭陽性需氧菌，廣泛存在于土壤、海水、淡水中，可通過呼吸道吸入或損傷的皮膚直接接觸感染，可引起感染部位的化膿性炎癥、壞死，嚴重者可通過血液播散至全身，進而形成膿毒血癥，對于免疫缺陷或免疫抑制的人群感染機會相對較高。人致病諾卡菌致病的主要有3種：星形諾卡菌、豚鼠諾卡菌和巴西諾卡菌。以星形諾卡菌和巴西諾卡菌多見，后者致病力強，可引起暴發(fā)流行。臨床上諾卡菌感染較少見，且諾卡菌感染的臨床表現無特異性，易被誤診為其他疾病，如結核、真菌感染、腫瘤等，從而延誤了疾病治療的最佳時機，甚至導致死亡。諾卡菌感染常見于肺部，中樞神經系統(tǒng)相對少見。常見的癥狀有腦膜刺激征，比如頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、發(fā)熱、視力障礙，嚴重者，導致腦膿腫占位，引起偏癱，甚至昏迷等致命危險。治療上，除了積極應用抗生素治療外，需要根據膿腫情況，積極采取手術治療，在解除占位的同時，得到明確的病原學證據，以利于抗生素的準確合理應用。需要注意的是，諾卡菌對常見的抗生素并不敏感，主要是對復方新諾明、喹諾酮類及利奈唑胺等藥物敏感。而且和一般感染不同，諾卡菌的治療，需要足夠療程，一般來說，至少三個月，對于免疫力低下的患者，需要至少抗感染六個月。因此，對于大多數膿腫，尤其是單發(fā)、成型的膿腫，還是應該積極手術治療，至于是膿腫穿刺還是手術切除，要根據膿腫的具體影像學特點及患者的病情來具體制定合理的手術方式。特別是對于諾卡菌這類少見細菌，在缺乏細菌學證據的情況下，經驗性用藥往往導致無效，并且很有可能由于療程不足而導致病情反復。所以，一定不能忽視手術的重要性及必要性。合理制定方案，藥物和手術兼顧，足療程，是腦膿腫根治的關鍵。

鼻源性腦膿腫行立體定向穿刺并抗炎治療一度好轉后無效，于2020年6月12日行腦膿腫切除，鼻腔，篩竇及顱底徹底清創(chuàng)，并行顱底重建及術后抗炎。病人術后兩個月，一切恢復正常！腦膿腫形成有血源性播散和局部侵犯兩大類，及時控制炎癥是防止腦膿腫的關鍵。