腦器質(zhì)性精神障礙

譫妄知覺(jué)障礙+意識(shí)清晰度下降=譫妄，這里的知覺(jué)障礙指的是幻覺(jué)和錯(cuò)覺(jué)，意識(shí)清晰度下降是指注意減退、定向障礙、事后遺忘。㈠癥狀的樹狀結(jié)構(gòu)譫妄時(shí)的大腦功能抑制，可依次解釋注意減退、幻覺(jué)妄想、一般性認(rèn)知損害、感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)障礙。⒈注意減退：是對(duì)內(nèi)和對(duì)外的專注能力減退，引起⑴錯(cuò)覺(jué)：譫妄對(duì)外專注能力減退，導(dǎo)致對(duì)視覺(jué)、聽覺(jué)的靈敏度減退，加上大腦功能抑制，對(duì)視聽信號(hào)的加工能力減退，從而產(chǎn)生歪曲的知覺(jué)，即錯(cuò)視和錯(cuò)聽，所以譫妄易引起錯(cuò)覺(jué)。因?yàn)槁犛X(jué)靈敏性減退，病人認(rèn)為別人也會(huì)像他一樣聽不清，所以說(shuō)話聲音變大，唯恐別人聽不清；⑵定向障礙：譫妄對(duì)外專注能力減退，導(dǎo)致對(duì)標(biāo)志時(shí)間度過(guò)的事件（如一日三餐）識(shí)記減退，所以對(duì)時(shí)間的度過(guò)缺乏概念，易引起時(shí)間定向障礙；注意減退對(duì)經(jīng)過(guò)的地點(diǎn)忽視，導(dǎo)致對(duì)新到的地點(diǎn)出現(xiàn)定向障礙。⑶思維不連貫：譫妄的對(duì)內(nèi)專注能力減退，導(dǎo)致對(duì)剛才的聯(lián)想識(shí)記能力減退，進(jìn)而忘記剛才的聯(lián)想，下面再說(shuō)話題時(shí)，與前面的話題自然就脫節(jié)，導(dǎo)致思維不連貫，如果說(shuō)幾句就遺忘，導(dǎo)致段與段的不連貫；如果說(shuō)一句就忘一句，導(dǎo)致句與句的不連貫；如果說(shuō)一詞就忘一詞，導(dǎo)致詞與詞的不連貫。⑷事后遺忘：注意減退導(dǎo)致識(shí)記能力減退，故譫妄緩解后，對(duì)譫妄的過(guò)程遺忘。⒉幻覺(jué)妄想：⑴幻覺(jué)：當(dāng)大腦功能抑制時(shí)，禁止?jié)撘庾R(shí)內(nèi)容進(jìn)入意識(shí)的能力下降，當(dāng)潛意識(shí)深層內(nèi)容經(jīng)裝后進(jìn)入意識(shí)時(shí)，意識(shí)不認(rèn)識(shí)這是自己的聯(lián)想，而誤認(rèn)為是外來(lái)的知覺(jué)，表現(xiàn)為幻覺(jué)，當(dāng)病人看到恐怖性幻視時(shí)，就會(huì)采取逃跑或攻擊行為。 同時(shí)那為什么譫妄時(shí)經(jīng)常見(jiàn)到的是恐怖性幻覺(jué)，而精神分裂癥時(shí)經(jīng)常聽到的是言語(yǔ)性幻聽呢？因?yàn)樽d妄時(shí)大腦功能抑制，禁止?jié)撘庾R(shí)內(nèi)容進(jìn)入意識(shí)的能力下降，所以被壓在潛意識(shí)深層童年時(shí)最恐懼的內(nèi)容或年輕時(shí)的精神創(chuàng)傷都翻出來(lái)，所以形成恐怖性幻視；而精神分裂癥則是一方面皮質(zhì)邊緣通路功能減退，導(dǎo)致禁止?jié)撘庾R(shí)內(nèi)容進(jìn)入意識(shí)的能力下降，另一方面是中腦邊緣多巴胺通路功能亢進(jìn)，多巴胺是增加欲望的，潛意識(shí)里的欲望增加，通過(guò)變形的方式更主動(dòng)地進(jìn)入意識(shí)，例如，害怕別人講他壞話，卻聽到別人講他壞話；愛(ài)某異性，確聽到那個(gè)異性對(duì)他表達(dá)愛(ài)情。⑵妄想：當(dāng)潛意識(shí)淺層內(nèi)容經(jīng)化裝后進(jìn)入意識(shí)時(shí)，意識(shí)認(rèn)識(shí)這是自己的觀念，但由于大腦功能抑制，判斷能力減弱，接受自我觀念的暗示性增強(qiáng)，故不經(jīng)判斷就相信了這一觀念，形成一過(guò)性妄想。⒊一般性認(rèn)知損害：譫妄的大腦功能抑制，導(dǎo)致⑴聯(lián)想變慢，語(yǔ)速隨之變慢； ⑵計(jì)算能力減退，尤其是100連續(xù)減7時(shí)，病人因皮質(zhì)很快疲勞而出錯(cuò)；⑶定向障礙所致困惑感：由于腦處于抑制狀態(tài)，當(dāng)枕葉-額葉腹側(cè)通路功能抑制時(shí)，對(duì)原先熟悉的人物和場(chǎng)所就不再認(rèn)識(shí)，出現(xiàn)人物和地點(diǎn)障礙，這就會(huì)導(dǎo)致病人困惑，表現(xiàn)兩眼發(fā)直、沒(méi)神。⒋感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)障礙： ⑴昏暗感：大腦功能抑制導(dǎo)致視覺(jué)背景昏暗，故病人常把白天說(shuō)成晚上；⑵口齒不清：大腦功能抑制導(dǎo)致精確運(yùn)動(dòng)能力減退，表現(xiàn)口齒不清。㈡夢(mèng)與譫妄的相似性醫(yī)生不能親生體會(huì)譫妄的滋味，所以對(duì)譫妄的認(rèn)識(shí)總是隔靴搔癢，似是而非。但醫(yī)生都做過(guò)夢(mèng)，而夢(mèng)與譫妄有很大的相似性。⒈ 錯(cuò)覺(jué)：當(dāng)做夢(mèng)時(shí)有外界刺激時(shí)，做夢(mèng)人會(huì)把這種刺激歪曲化，例如，做夢(mèng)時(shí)感到會(huì)場(chǎng)亂哄哄的，醒來(lái)聽到外面下大雨的聲音，這就是做夢(mèng)人把聽到的雨聲轉(zhuǎn)化為會(huì)場(chǎng)亂哄哄的聲音，這是錯(cuò)覺(jué)。譫妄時(shí)也常有錯(cuò)覺(jué)。⒉幻覺(jué)：做夢(mèng)時(shí)，外界沒(méi)有刺激，但夢(mèng)境中卻能看到或聽到有人與你說(shuō)話，這是幻覺(jué)。譫妄時(shí)也常有幻覺(jué)。3．情節(jié)脫節(jié)：做夢(mèng)時(shí)只意識(shí)到眼前的情節(jié)，對(duì)此前幾分鐘的夢(mèng)境已經(jīng)模糊或忘掉，對(duì)前面夢(mèng)境忘的越快，后面夢(mèng)境情節(jié)脫節(jié)的就越快。故夢(mèng)的情節(jié)經(jīng)常是前后不連貫的，無(wú)邏輯的。譫妄的思維不連貫也是這個(gè)道理。⒋時(shí)間定向障礙：由于夢(mèng)的前后情節(jié)不連貫，所以對(duì)時(shí)間的流逝無(wú)法正確估計(jì)。當(dāng)譫妄時(shí)，由于注意減退，對(duì)作為時(shí)間標(biāo)桿的事物只是間歇性地模糊認(rèn)識(shí)到，所以無(wú)法正確估計(jì)時(shí)間的流逝，故譫妄病人對(duì)時(shí)間定向障礙很敏感。㈢每個(gè)癥狀對(duì)診斷譫妄的價(jià)值單獨(dú)的錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、妄想對(duì)診斷譫妄并無(wú)意義，只有加上意識(shí)障礙的證據(jù)（如注意減退、定向障礙、事后遺忘中的一項(xiàng)），才對(duì)診斷譫妄有意義。思維不連貫是依賴于意識(shí)障礙背景才得以確定，所以不能指望思維不連貫來(lái)診斷意識(shí)障礙，否則就成了循環(huán)論證；出現(xiàn)語(yǔ)速慢要先排除抑郁；出現(xiàn)注意減退、昏暗感和困惑感要先排除人格解體；出現(xiàn)口齒不清要先排除中風(fēng)引起的言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)功能損害；急性計(jì)算減退考慮意識(shí)障礙，慢性計(jì)算減退考慮癡呆；急性定向障礙考慮意識(shí)障礙，慢性定向障礙考慮癡呆；階段性遺忘考慮意識(shí)障礙，進(jìn)行性遺忘考慮癡呆。㈣譫妄比意識(shí)范圍狹窄⒈比朦朧狀態(tài)：譫妄和朦朧狀態(tài)都有意識(shí)清晰度下降，都有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、妄想。但朦朧狀態(tài)因?yàn)樽⒁猹M窄導(dǎo)致意識(shí)范圍狹窄，屏蔽了高級(jí)思維，缺乏辨認(rèn)能力；屏蔽了高級(jí)情感（對(duì)法律的畏懼），缺乏控制能力，所以更容易情緒不穩(wěn)，比譫妄更易感犯罪。注意狹窄是大腦皮質(zhì)局部的抑制，這種抑制易擴(kuò)散，導(dǎo)致病人易感深睡，有的病人在犯罪現(xiàn)場(chǎng)就睡著了，有的病人在精神檢查時(shí)思睡。因此認(rèn)為，朦朧狀態(tài)比譫妄的意識(shí)障礙程度更深。⒉比神游癥：譫妄和神游癥都有意識(shí)清晰度下降，但譫妄有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、妄想，而神游癥沒(méi)有。神游癥因?yàn)樽⒁猹M窄導(dǎo)致意識(shí)范圍狹窄，屏蔽了傳記性記憶，病人就不知道自己的履歷；屏蔽了自我身份，病人就不知道自我身份；屏蔽了對(duì)熟人和熟地的識(shí)別，病人就對(duì)眼前的一切陌生，所以離開 “陌生地”，去尋找歸宿地，開始了漫游。而譫妄盡管有意識(shí)清晰度下降，但沒(méi)有完全屏蔽傳記性記憶、自我身份和對(duì)熟人和熟地的識(shí)別，故不會(huì)漫游。譫妄比神游癥的精神病癥狀多，但神游癥比譫妄的局部意識(shí)障礙更深，僅從意識(shí)障礙的程度來(lái)看，神游癥比譫妄為重。譫妄與意識(shí)范圍狹窄的嚴(yán)重度由輕到重依次是譫妄＜神游癥＜朦朧狀態(tài)＜?jí)粲伟Y。㈤波動(dòng)性譫妄是動(dòng)態(tài)的，其縱向特征有三，一是譫妄可以瞬間波動(dòng)，時(shí)而清楚，時(shí)而糊涂，這是腦能量處于剛剛能代償?shù)倪吘墸阅銊倓倖?wèn)他時(shí)，他尚能對(duì)答，你連著幾句話一問(wèn)，他的腦就疲勞了，然后就心不在焉，不予回答或答錯(cuò)，所以你不惹他尚好，一“折磨”他，譫妄就出現(xiàn)了；二是譫妄晝輕夜重，這是因?yàn)閯倓傂褋?lái)，腦尚充滿能量，到了晚上，能量耗盡，譫妄加重；三是譫妄緩解或惡化，有可能一覺(jué)醒來(lái)就正常了，如果病因不除，持續(xù)加重，則譫妄可能向精神錯(cuò)亂狀態(tài)甚至最小意識(shí)狀態(tài)方向轉(zhuǎn)化。㈥常見(jiàn)于哪些疾病譫妄既常見(jiàn)于腦器質(zhì)性精神病、藥物中毒。也常見(jiàn)于躁狂。⒈腦器質(zhì)性精神?。鹤畛Ｒ?jiàn)的是腦血管病所致譫妄，次常見(jiàn)的是痛性譫妄。如果原有癡呆，更易感譫妄，因?yàn)榘V呆是慢性認(rèn)知障礙（有注意減退、近事遺忘、定向障礙、計(jì)算障礙），譫妄是急性認(rèn)知障礙，故癡呆易感譫妄，而譫妄發(fā)作又加重癡呆。例1:男，82歲，腦血管病伴有高血壓和Ⅱ型糖尿病，每晚說(shuō)胡話：“趕快去糧食局開會(huì)”；“軍長(zhǎng)來(lái)看我了”；“被敵人包圍了”；“我掉在坑里，快扶我起來(lái)”。次日白天意識(shí)正常，對(duì)昨晚的事大都遺忘。例2：女，90歲，原有癡呆，1個(gè)月前不慎跌倒，左股骨頸骨折，行骨折內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)前后小便失禁，不認(rèn)識(shí)身邊的人，偶爾把女兒叫姑姑，晝夜睡眠顛倒，夜里喊叫不停，或說(shuō)些讓人聽不懂或請(qǐng)不請(qǐng)的話，甚至說(shuō)已去世多年的人來(lái)了。⒉藥物中毒：當(dāng)服藥劑量過(guò)大或通過(guò)藥物相互作用導(dǎo)致血藥濃度過(guò)高時(shí)，出現(xiàn)意識(shí)清晰度下降（例如不認(rèn)識(shí)人、說(shuō)話聽不懂）和可疑幻覺(jué)證據(jù)（例如話多、又說(shuō)又笑）時(shí)，則要考慮藥源性譫妄，藥源性譫妄以抗膽堿能中毒引起的譫妄為常見(jiàn)，外周出現(xiàn)尿潴留也提示抗膽堿能中毒。病例:男，18歲，服用阿米替林+氟西汀劑量不詳，兩天后晚上把路上的小汽車看成救護(hù)車，剛睡下又起來(lái)，入廁解不出小便，入睡前意識(shí)模糊，兩手摸空，仿佛在捉蟲子，次日遺忘。⒊躁狂：譫妄也常見(jiàn)于躁狂，后者容易被忽略，因?yàn)榻炭茣细嬖V我們，譫妄是腦器質(zhì)性精神病指征，所以，我們習(xí)慣性一旦判斷譫妄，就考慮是腦器質(zhì)性精神??；如果腦器質(zhì)性精神病的病因找不到，就寧可不診斷譫妄，以免邏輯上對(duì)不上。實(shí)際上發(fā)現(xiàn)，譫妄常見(jiàn)于躁狂。當(dāng)躁狂出現(xiàn)語(yǔ)無(wú)倫次，毀物傷人時(shí)，我們會(huì)想到可能伴有妄想幻覺(jué)，可是，如果癥狀緩解，病人不再記得這段時(shí)間的事，則要考慮是譫妄性躁狂。病例：女，26歲，之前有躁狂-抑郁循環(huán)發(fā)作史，診斷雙相障礙。十幾天前被辭退，不愉快，說(shuō)自己帳戶里的錢可被人用意念盜走，說(shuō)父母不是她的父母，疑有人喝臟了她的茶杯而反復(fù)清洗，吵鬧，且不肯服藥。近兩天安靜下來(lái)，除了“帳戶的錢可以被人用意念盜走”外，對(duì)其他癥狀都不記得了。這是譫妄性躁狂。有時(shí)是上一次診斷譫妄，并沒(méi)有找到病因，對(duì)癥治療緩解出院；下一次精神失常就診，才診斷雙相障礙，追溯上一次譫妄，重新診斷為譫妄性躁狂。病例：男，48歲，1.5年前侄子陷于傳銷，被騙損失幾萬(wàn)元，病人受刺激而急性起病，說(shuō)嫂子是壞人，母親是佛，外走，眼發(fā)直，自語(yǔ)內(nèi)容聽不清，住院診斷急性短暫性精神病，用利培酮2mg一日二次，住院7～8天時(shí)才莫名其妙發(fā)現(xiàn)自己在住院，住院13天好轉(zhuǎn)出院。目前失眠，發(fā)呆，反應(yīng)遲鈍。精神檢查發(fā)現(xiàn)：不想干活，沒(méi)有勁，心情不愉快。1.5年前發(fā)病時(shí)感到自己很能耐，誰(shuí)也不如我，心里憋屈，壓力大，只記得誰(shuí)來(lái)過(guò)，誰(shuí)來(lái)做什么不知道。診斷為雙相障礙（抑郁狀態(tài)），而上一次發(fā)病是譫妄性躁狂。㈦主要治療方法⒈奧氮平：老人用量2.5～5mg/d（起始量宜低），成人用量5～10mg/d，通過(guò)抗精神病作用治療幻覺(jué)、妄想、通過(guò)鎮(zhèn)靜作用治療話多、緊張、攻擊和逃跑行為、改善睡眠。2.加巴噴?。?，用量100～300mg/d（起始量宜低），可治療疼痛，促進(jìn)睡眠，但劑量稍大則易感尿床。

前一段時(shí)間，我應(yīng)邀會(huì)診一位病人。 病人是一家公司的老板。 家屬及下屬代訴：腦梗塞后，瘋狂購(gòu)物，不能控制，已經(jīng)有數(shù)月了。 男性，49歲。于2020年在香出差時(shí)發(fā)生腦梗塞。經(jīng)3個(gè)月的治療和康復(fù)后回到河南。住在某醫(yī)院腦病科。某天正在輸液治療時(shí)突然拔掉輸液管，到街上游蕩。 此后，開始在抖音上瘋狂購(gòu)。幾個(gè)月里，共購(gòu)買各種衣物500～600件，分送給親戚、朋友和下屬工作人員。還每天在抖音上購(gòu)買緬甸翡翠、各種玉石、戒指、項(xiàng)鏈等，也是送給朋友和下屬。有時(shí)，也通過(guò)抖音拋售自己購(gòu)買來(lái)的戒指等，都是賠錢賤賣。稱“我有這個(gè)能力，送給他們我高興”。 此外，他還不顧偏癱的身體。不斷地出差，而且花錢闊綽。一次預(yù)訂每人1000元的五星級(jí)酒店，仍嫌條件不好，外出再訂更好的賓館，也不要求退款。 他還在重慶購(gòu)買一家即將倒閉的酒廠，并承諾隨去的公司副總們，酒廠發(fā)達(dá)后每人將送白酒一頓。還打算在全國(guó)開百家“老味記燴面” 連鎖店。還計(jì)劃要搞一家上市公司等等。 據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，數(shù)月里，已經(jīng)花去數(shù)百萬(wàn)元。光是買玉石、項(xiàng)鏈和戒指，每月開銷就達(dá)到20多萬(wàn)元。 另外，他睡眠不好。常常整夜“聽書”。 下屬說(shuō)，他沒(méi)有精神障礙的過(guò)去史和家族史。平時(shí)表現(xiàn)性格內(nèi)向，比較節(jié)儉，甚至有點(diǎn)兒“摳兒”，“現(xiàn)在就像變了一個(gè)人似的”。 我看病人時(shí)，他表現(xiàn)非常欣快?！拔腋杏X(jué)我更聰明了”。病人說(shuō)?！拔宜伎紗?wèn)題很快，他們都跟不上我的思維，想事想得快” 。（思維奔逸） 這次會(huì)診這出乎我的意外。我過(guò)去看的卒中病人，大都是情緒低落，悲觀失望的卒中后抑郁。卒中后這么欣快，這么狂躁，這么自信，對(duì)偏癱和今后將如何康復(fù)毫不關(guān)心的人，我還沒(méi)有見(jiàn)過(guò)。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：偏癱步態(tài)。神志清楚，語(yǔ)言流利。在沒(méi)有要求的情況下，自己計(jì)算100連續(xù)減7 快速，無(wú)錯(cuò)誤。左側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌略偏左。左上肢肌力3級(jí)，曲屈痙攣狀態(tài)。下肢伸直痙攣狀態(tài)，肌力4級(jí)。左側(cè)上下肢腱反射活躍，羅索里莫征和巴氏征陽(yáng)性。無(wú)感覺(jué)障礙。 他有高血壓和糖尿病的既往史。 我閱讀了他的頭部磁共振和磁共振血管造影：右側(cè)側(cè)腦室旁多發(fā)性腔隙性梗塞，雙側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段中重度動(dòng)脈硬化性狹窄。 根據(jù)他的腦卒中病史和當(dāng)前的思維奔逸，欣快，夸大，瘋狂購(gòu)物。我認(rèn)為這位患者是腦卒中后躁狂。 根據(jù)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第四版中定義，狂躁是一種持續(xù)一周以上的、持續(xù)高漲的、健談的或易怒的情緒。它通常與其他癥狀相關(guān)，例如自尊心增強(qiáng)、思想失控、睡眠需求減少、注意力分散、精神運(yùn)動(dòng)性躁動(dòng)、精神病特征和過(guò)度參與愉快的活動(dòng)，導(dǎo)致痛苦的后果和社會(huì)或職業(yè)功能的損害。 神經(jīng)精神病綜合征在卒中性疾病中很常見(jiàn)。例如，急性腦損傷后抑郁癥的發(fā)生率很高。卒中后還很可能出現(xiàn)的其他癥狀包括認(rèn)知障礙、癡呆和人格改變、精神障礙、淡漠和焦慮。然而，卒中后躁狂是卒中的罕見(jiàn)后果。 根據(jù)他的情況，我為他制訂了治療計(jì)劃： 1、使用非典型抗精神病藥物喹硫平，從50毫克/晚開始，逐漸加量。 2、降壓、降糖、阿司匹林，立普妥口服進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。 3、到醫(yī)院復(fù)查CTA、CTP，根據(jù)情況，評(píng)估是否是否支架治療。 4、可以考慮 “缺血預(yù)處理”，或給予丁苯酞，以期改善腦血管側(cè)支循環(huán)。 5、繼續(xù)康復(fù)治療，行抗痙攣治療，必要時(shí)運(yùn)動(dòng)點(diǎn)酒精注射或肉毒素多點(diǎn)注射。 隨訪結(jié)果：經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療，該病人的病情已經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)在繼續(xù)治療中。

臨床上有一種叫器質(zhì)性精神病的疾病，具有興奮躁動(dòng)、情緒抑郁、幻覺(jué)妄想、神志不清、記憶障礙等精神癥狀表現(xiàn)，它是由腦炎、腦腫瘤或腦外傷所引起的。這種由大腦的明顯病變或損傷所引起的器質(zhì)性精神病，實(shí)際上既是精神病，又是神經(jīng)病。所以既可以到精神科就診，也可以到神經(jīng)科就診。

精神疾病，特別是難治性精神疾病，除藥物治療外，還有什么有效的治療方法呢？或者說(shuō)精神疾病除藥物治療外，有大家都熟悉的如心理治療、物理治療，包括重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）、MECT（無(wú)抽搐電休克治療）等。除此以外，你還知道有什么方法嗎？你可能不知道了吧！不但你不知道，可能很多醫(yī)師也不知道呢！親們，你慢慢看下去，我會(huì)逐一告訴你是什么。精神病是一類患者痛苦、家人絕望的世界性、難治性痼疾，這類病與其他內(nèi)外科疾病不同，不但造成病人本身殘疾，還會(huì)累及家庭，甚至社會(huì)。例如小陳，男，36歲，精神異常10余年，家人為他治病花光了父母所有的積蓄，還時(shí)不時(shí)被他打罵和威脅。病時(shí)說(shuō)父母不是他的親生父母，是妖怪變成他的父母來(lái)害他的，所以動(dòng)不動(dòng)就打罵他們。還說(shuō)鄰居也要害他，聽到鄰居們?cè)诒澈笳f(shuō)他壞話，故經(jīng)常與鄰居發(fā)生沖突，一次還手執(zhí)利斧劈住他家樓上的鄰居的門，幸好被眾人制止。還有多次自傷和企圖自殺。經(jīng)常弄壞小區(qū)停放的小車，父母經(jīng)常為此類向受害者賠禮道歉，還得賠償損失，2-3年就得去住院一次，父母也沒(méi)心情工作，搞得家庭十分困難。病越治越重，療效也一次比一次差。到后來(lái)家人也感到絕望，只好把他用鐵鏈鎖了5年，甚至想把他放到?jīng)]人煙的地方，讓其自生自滅算了。值得慶幸的是，在絕望和準(zhǔn)備實(shí)施流放之際，家屬聽到了另一種治療方法。家人就抱著“活馬當(dāng)作死馬醫(yī)”的心態(tài)于2010年接受了該治療。想不到的是接受治療后立刻見(jiàn)效，到現(xiàn)在已過(guò)了8年，一直都很正常，并在當(dāng)?shù)卮蚬?，現(xiàn)每月工資有4千多元，幾乎每1-2年不管有多遠(yuǎn)都要找給他治療的醫(yī)師隨訪。精神疾病發(fā)病的原因是什么呢？為何會(huì)成為慢性難治性疾病呢？為什么我們?nèi)祟悤?huì)發(fā)生精神疾病呢？到目前為止，盡管全世界有不少科學(xué)家花費(fèi)了不少財(cái)力去研究，但對(duì)其發(fā)病原理仍不清楚。當(dāng)然，不清楚不等于毫無(wú)進(jìn)展，現(xiàn)基本明確精神疾病的發(fā)生與遺傳、環(huán)境因素有關(guān)，病變主要在大腦的某些腦區(qū)、神經(jīng)核團(tuán)，如前額葉、前扣帶回、邊緣系統(tǒng)中的杏仁核等。這些部位的神經(jīng)環(huán)路、神經(jīng)遞質(zhì)、生化代謝以及神經(jīng)纖維發(fā)育的長(zhǎng)短、走向，神經(jīng)突觸的數(shù)量等異常有關(guān)。當(dāng)大腦前額葉多巴胺1遞質(zhì)功能不足，則出現(xiàn)陰性癥狀，如認(rèn)知功能障礙、懶散、孤獨(dú)，自控能力差等；邊緣系統(tǒng)多巴胺2功能亢奮，可出現(xiàn)陽(yáng)性癥狀，如幻覺(jué)、妄想、暴躁、沖動(dòng)、攻擊行為等；又如杏仁核、伏隔核異常常與抑郁、焦慮、脾氣暴躁、成癮行為等有關(guān)。借助現(xiàn)代先進(jìn)的研究工具和方法，還發(fā)現(xiàn)精神疾病可在以上腦區(qū)出現(xiàn)代謝異常，當(dāng)治療好后代謝亦恢復(fù)正常。杏仁核主要與恐懼情緒、抑郁情緒、沖動(dòng)攻擊行為有重要關(guān)系，脾氣暴躁的人，杏仁核要比溫和的人大。很早前的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)就發(fā)現(xiàn)，對(duì)好斗、富于攻擊行為的猴王、公雞等將杏仁核破壞，動(dòng)物就喪失了攻擊性，變得很溫順，當(dāng)然，從此也當(dāng)不上猴王了，公雞也不再好斗了。藥物治療就是通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)而起作用，例如抗精神病藥就要是通過(guò)阻斷多巴胺2受體起到治療精神病的作用。又如抗抑郁藥可阻滯5羥色胺的再吸收起治療作用。我們現(xiàn)在使用的抗精神病藥物、抗抑郁藥等都是通過(guò)調(diào)節(jié)前述精神病人腦區(qū)環(huán)路中的神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)。但是，每個(gè)人的藥效基因（決定對(duì)藥物治療的應(yīng)答）和藥代基因（決定對(duì)藥物代謝的正?；蚴锹蚴强?，甚至超快，代謝慢的基因類型的人藥物代謝慢，血濃度可能高，而超代謝快的類型的人，血藥濃度難以達(dá)到有效濃度，療效差，但可能不良反應(yīng)輕）的不同，對(duì)藥物治療效果及不良反應(yīng)也不一樣。疾病的性質(zhì)對(duì)藥物治療的療效也有很大差別。如患病時(shí)間久的、陰性癥狀為主的病人對(duì)藥物療效亦差。此外，現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)腦神經(jīng)如過(guò)度興奮，如長(zhǎng)期焦慮、緊張、恐懼、抑郁或幻覺(jué)、妄想，甚至某一單獨(dú)的精神癥狀，如幻聽，只要癥狀持續(xù)存在，就會(huì)使大腦某處的神經(jīng)細(xì)胞、神經(jīng)遞質(zhì)、受體、觸突等持續(xù)興奮，這種持續(xù)興奮具有“神經(jīng)毒性”作用，可使神經(jīng)細(xì)胞功能衰竭、變性，甚至壞死，使精神疾病從早期的“功能性（沒(méi)有組織結(jié)構(gòu)的改變）”變?yōu)楹笃诘摹捌髻|(zhì)性（組織結(jié)構(gòu)發(fā)生病變）”，從而使精神疾病發(fā)展為慢性、遷延性、難治性的疾病。所以精神疾病發(fā)病久了就成為難治性，在臨床上精神疾病患者往往是發(fā)作一次加重一次，所以越治越差。實(shí)際情況確實(shí)如此，大多數(shù)病人，早期治療效果還行，到后來(lái)就對(duì)多數(shù)藥物效果都不好。許多患者和家長(zhǎng)對(duì)此很是失望。那么，除藥物以外的心理治療對(duì)那些具有明顯心理因素引起的輕性精神障礙，是有效的。對(duì)這類疾病或障礙，首先應(yīng)進(jìn)行心理行為治療；對(duì)于物理治療，只是起輔助作用，除MECT對(duì)某些嚴(yán)重精神癥狀，如拒食、自傷自殺、緘默、緊張狀況等具有快速起效的作用，但必須要結(jié)合足量藥物才行。近來(lái)，國(guó)外對(duì)于rTMS很是推崇，但按中國(guó)人的要求（一般來(lái)說(shuō)，國(guó)外對(duì)于某種治療只要與空白組對(duì)照有效，有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，他們就認(rèn)可這是有效的方法，就會(huì)推薦，而中國(guó)人則覺(jué)得起碼要百分之百七、八十以上才是有效的、才能接受）都不是很好，僅僅起輔助、配合作用。所以說(shuō)目前精神疾病的治療最常用的是藥物、心理行為與物理治療，還有另一種有效的治療，即精神外科術(shù)也是一種除藥物外最有效的治療方法，只是這種方法多數(shù)醫(yī)師并不了解。平時(shí)醫(yī)師在介紹治療方法時(shí)，少有介紹手術(shù)治療的，甚至很多患者或家屬問(wèn)醫(yī)師手術(shù)治療情況時(shí)會(huì)說(shuō)，那是假的、沒(méi)經(jīng)過(guò)臨床論證、不成熟、不良反應(yīng)大、甚至?xí)鸢V呆的，嚇得患者和家屬很是害怕。為什么會(huì)出現(xiàn)醫(yī)師不熟悉甚至反對(duì)呢？這是因?yàn)槿藗兊牧?xí)慣性思維所致，認(rèn)為腦細(xì)胞一個(gè)都不能少，怎么還可以手術(shù)呢？其次，精神外科，包括現(xiàn)代精神外科醫(yī)學(xué)教育和科普宣傳不夠，現(xiàn)在出的精神醫(yī)學(xué)專著和教材以及雜志很少介紹和報(bào)道這種治療的進(jìn)展、研究成果等，偶有書籍雜志提到精神外科也基本上是是50-70年前的情況，而且往往只講不良反應(yīng)而不講效果或僅僅是片斷介紹，從而誤導(dǎo)了社會(huì)。從美國(guó)的情況來(lái)看，1974年，美國(guó)國(guó)會(huì)批準(zhǔn)成立“人生物醫(yī)學(xué)及行為研究保護(hù)委員會(huì)”，該委員會(huì)授權(quán)對(duì)1971—1973年間施行400多例的精神外科手術(shù)病例進(jìn)行調(diào)查和評(píng)審，是由先前反對(duì)手術(shù)的神經(jīng)內(nèi)科權(quán)威組織對(duì)術(shù)后病人進(jìn)行鑒定，結(jié)果參與鑒定的專家深感震驚，發(fā)現(xiàn)療效顯著，達(dá)78%～85%，亦無(wú)認(rèn)知功能明顯缺陷，他們的結(jié)論是精神外科可繼續(xù)開展，也改變了原來(lái)反對(duì)的態(tài)度，他們認(rèn)為那些反對(duì)的人是完全出于臆測(cè)，說(shuō)不良反應(yīng)大是杜撰的，還說(shuō)這種治療不應(yīng)該被禁止。為什么說(shuō)精神外科是除藥物治療之外最有效的治療方法呢？我們先來(lái)介紹一下它的簡(jiǎn)單歷史和現(xiàn)狀。最早在130年前的1888年12月29日瑞士精神病學(xué)家Burckhardt施實(shí)了世界上第一例精神外科手術(shù)，毀損大腦皮層某些區(qū)域，治療6例精神病患者，但效果并不理想。1935年Moniz等人不斷加以改進(jìn)，直到現(xiàn)在基本確定了常用的手術(shù)靶點(diǎn)，最早的靶點(diǎn)已經(jīng)過(guò)83年的臨床證明，其他常用靶點(diǎn)也有60-70多年了，歷屆世界立體定向大會(huì)都肯定了這種手術(shù)是有效的和安全的。而且隨著時(shí)代的發(fā)展，雖然精神病藥物不時(shí)有新的問(wèn)世，但仍沒(méi)有根本性改觀，療效仍有限，不良反應(yīng)并未有根本性減少，估計(jì)再過(guò)10-20年藥物治療還不會(huì)有很大改善。盡管該技術(shù)是有效的，但國(guó)內(nèi)就是有不少人極力否定精神外科，甚至還認(rèn)為是不成熟、未經(jīng)臨床論證的?？梢赃@么說(shuō)，對(duì)于那些經(jīng)過(guò)藥物治療無(wú)效或仍反復(fù)發(fā)作的難治性精神疾病來(lái)說(shuō)手術(shù)治療是最后一招，除此之外，另無(wú)它策。經(jīng)過(guò)近幾十年對(duì)腦神經(jīng)生物學(xué)的研究，人們發(fā)現(xiàn)過(guò)去使用的手術(shù)靶點(diǎn)正是精神疾病病變關(guān)鍵所在，其理論與當(dāng)今藥物治療理論竟然高度吻合。如現(xiàn)認(rèn)為藥物治療是靠調(diào)低中腦邊緣系統(tǒng)多巴胺2功能等，而手術(shù)則是直接將其病變?cè)钕?，阻斷其病理神?jīng)沖動(dòng)，起到藥物治療同樣的作用。事實(shí)也證明確實(shí)如此，手術(shù)后病人一清醒過(guò)來(lái)，就能看到顯著效果，如脾氣暴躁的人術(shù)后變得親切友好；多數(shù)病人術(shù)前視父母如仇敵，清醒后知道關(guān)心父母，甚至叫父母向家人報(bào)平安，按家屬的說(shuō)法是親情馬上就恢復(fù)了；有的病人十幾年都不摸書本了，術(shù)后能專心地看書了；有的術(shù)前不講話、拒食或強(qiáng)烈地自殺行為，手術(shù)清醒后就能主動(dòng)進(jìn)食、主動(dòng)與家人講話等；吸毒人員術(shù)前看到陌生人最關(guān)心是他們是否帶有毒品，而術(shù)后則對(duì)毒品視而不見(jiàn)，更不會(huì)動(dòng)心，因?yàn)樾g(shù)后沒(méi)有了“心癮”。有人就認(rèn)定說(shuō)，對(duì)腦手術(shù)就會(huì)出現(xiàn)癡呆、變傻。各位讀者，不要以為從事這些工作的醫(yī)師就不會(huì)注意療效和不良反應(yīng)？他們就不會(huì)有別人有的哪些擔(dān)心和顧慮嗎？筆者就與同事在6年多的時(shí)間里手術(shù)治療了1500多例。要知道，從事這些工作的醫(yī)務(wù)人員首先是將安全放在第一位的，其次是考慮療效。換言之，假如某種治療方法百分之百的有效，如不安全的話療效再好，醫(yī)師也不會(huì)做。相反，雖安全而沒(méi)有效果醫(yī)師也不會(huì)去做。再說(shuō)了，這么多病人接受治療，他們也會(huì)比較和判斷的，不要小看患者和家屬的智商，有的家屬對(duì)手術(shù)有懷疑就介紹別的愿意手術(shù)的病人先作，觀察了7-8例后才毫不猶豫地接受手術(shù)，還有的家屬與手術(shù)后的家屬建立了聯(lián)系，跟蹤半年后才手術(shù)的，總之，家屬也是很慎重，經(jīng)過(guò)反復(fù)考慮和論證的。上海市東方醫(yī)院南院功能神經(jīng)科 楊理榮特別說(shuō)明：需要進(jìn)一步咨詢或擬來(lái)治療的，請(qǐng)務(wù)必在來(lái)之前與本人聯(lián)系，因?yàn)轭A(yù)約床位、術(shù)前檢查和術(shù)后出院康復(fù)均由本人負(fù)責(zé)，可打以下電話：咨詢電話：021-38804518轉(zhuǎn)22152（住院）或22197（門診）；非上班時(shí)間或單位電話找不到時(shí)最好通過(guò)好大夫電話聯(lián)系，好大夫電話基本可隨時(shí)聯(lián)系。

你好！想認(rèn)識(shí)幾種常見(jiàn)的精神障礙（心理障礙）？沒(méi)問(wèn)題！讓 “腦”司機(jī)帶帶你！第一種：失眠障礙（失眠癥）“腦”司機(jī)說(shuō)：失眠障礙就像老司機(jī)疲勞開車，是各種交通故事（精神障礙/心理障礙）的危險(xiǎn)因素。失眠障礙常見(jiàn)表現(xiàn)：入睡困難；維持睡眠困難，頻繁的覺(jué)醒或醒后再入睡困難；早醒，且不能再入睡；白天困倦、疲乏……“腦”司機(jī)支招：知道如何睡覺(jué)才能真正緩解疲勞。（認(rèn)知行為治療）第二種：強(qiáng)迫障礙（強(qiáng)迫癥）“腦”司機(jī)說(shuō)：強(qiáng)迫障礙就像老司機(jī)開車總走回頭路，兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)。強(qiáng)迫障礙常見(jiàn)表現(xiàn)：重復(fù)、刻板的思維（想法、沖動(dòng)、意向……）和行為（洗手、排序、核對(duì)、檢查、計(jì)數(shù)……）“腦”司機(jī)支招：別害怕，跟著我，帶你瀟灑走一回！（認(rèn)知行為治療）第三種：焦慮障礙（焦慮癥）“腦”司機(jī)說(shuō)：焦慮障礙就像老司機(jī)開車找不著路，心發(fā)慌。焦慮障礙常見(jiàn)表現(xiàn)：心慌、胸悶、氣短、出汗、發(fā)抖、頭暈、發(fā)麻、忽冷忽熱、現(xiàn)實(shí)解體、害怕失控或發(fā)瘋、瀕死感……“腦”司機(jī)支招：安裝心理GPS系統(tǒng)，心路一目了然。（認(rèn)知行為治療）第四種：抑郁障礙（抑郁癥）“腦”司機(jī)說(shuō)：抑郁障礙就像老司機(jī)開車，車子木有油了，動(dòng)不了了。抑郁障礙常見(jiàn)表現(xiàn)：情緒低落、興趣減少、無(wú)法開心、精力不足、無(wú)意義、無(wú)價(jià)值、無(wú)希望……“腦”司機(jī)支招：加滿油（藥物治療）；點(diǎn)火、掛檔、踩油門、再出發(fā)！（認(rèn)知行為治療＋藥物治療）第五種：雙相情感障礙（躁郁癥）“腦”司機(jī)說(shuō)：雙相情感障礙就像老司機(jī)開車，車子油門時(shí)緊時(shí)松，捉摸不定。雙相情感障礙常見(jiàn)表現(xiàn)：緊時(shí)，情緒低落、興趣減少、無(wú)法開心、精力不足、無(wú)意義、無(wú)價(jià)值、無(wú)希望……松時(shí)，情緒高漲、興趣廣泛、開心過(guò)頭、精力充沛……“腦”司機(jī)支招：檢修油門。（藥物治療）第六種：精神分裂癥“腦”司機(jī)說(shuō)：精神分裂癥就像老司機(jī)開車，車子方向不聽使喚，東奔西走。精神分裂癥常見(jiàn)表現(xiàn)：無(wú)中生有（幻覺(jué)、妄想）、言行紊亂（離題萬(wàn)里、不知所云）……“腦”司機(jī)支招：檢修方向。（藥物治療）第七種：腦器質(zhì)性精神障礙“腦”司機(jī)說(shuō)：腦器質(zhì)性精神障礙就像老司機(jī)開車，發(fā)動(dòng)機(jī)壞了，有點(diǎn)麻煩了。腦器質(zhì)性精神障礙常見(jiàn)表現(xiàn)：六合一，前面有的都有可能……“腦”司機(jī)支招：叫個(gè)拖車，送4S店吧?。ㄖ委熢l(fā)?。┤绻氵€有什么疑問(wèn)，可以繼續(xù)向“腦”司機(jī)請(qǐng)教哦！本文系胡俊武醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

李叔叔66歲，家人發(fā)現(xiàn)其近幾年記憶明顯下降，經(jīng)常忘記事情，甚至叫不出親人的名字，外出不知道回家的路。一周前開始出現(xiàn)煩躁不安，無(wú)故發(fā)脾氣，胡言亂語(yǔ)，答非所問(wèn)，晚上不能睡覺(jué)。子女們擔(dān)心李叔叔是不是得了“精神病”，將他送來(lái)醫(yī)院住院治療。醫(yī)生檢查后告訴他們，李叔叔患的是器質(zhì)性精神障礙。什么是器質(zhì)性精神障礙？精神障礙是人腦功能障礙的表現(xiàn)，分為功能性和器質(zhì)性。類似于電腦，當(dāng)電腦不能正常運(yùn)作時(shí)，有可能是程序出了問(wèn)題，也有可能是硬件出了問(wèn)題；功能性的精神障礙就好比電腦的程序出問(wèn)題，而器質(zhì)性精神障礙類似于電腦的硬件壞了。當(dāng)大腦的神經(jīng)細(xì)胞或是神經(jīng)纖維受到各種病因（如：中風(fēng)、腦炎、寄生蟲、脫髓鞘、退行性病變等）的損害時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)言行紊亂、情緒異常、失眠、智力下降等表現(xiàn)，這類精神障礙稱為器質(zhì)性精神障礙；若神經(jīng)細(xì)胞或神經(jīng)纖維沒(méi)有受損，但表現(xiàn)精神異常，則稱為功能性精神障礙。醫(yī)生怎樣診治器質(zhì)性精神障礙？功能性精神障礙目前病因不明，主要是對(duì)癥治療；而器質(zhì)性精神障礙的治療過(guò)程則要復(fù)雜得多，找到病因是成功治療的先決條件，只有對(duì)因治療，才能獲得良好療效。雖然功能性和器質(zhì)性的因素所導(dǎo)致的精神障礙表現(xiàn)形式類似，二者都可能表現(xiàn)為亂語(yǔ)、情緒異常；但是，器質(zhì)性精神障礙的病情更復(fù)雜，來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，常常危及生命。精神錯(cuò)亂不僅增加了臨床癥狀判斷的難度，而且導(dǎo)致治療方案難以實(shí)施；罹患器質(zhì)性精神障礙的患者診療難度大，醫(yī)護(hù)人員不僅要穩(wěn)定患者錯(cuò)亂的精神癥狀，還需處理其嚴(yán)重的軀體問(wèn)題。醫(yī)生需從多個(gè)學(xué)科的角度全面分析、判斷患者的腦部病變和全身疾病的部位和性質(zhì)，其中涉及神經(jīng)科學(xué)、內(nèi)科學(xué)以及精神病學(xué)的相關(guān)理論，同時(shí)還需借助影像學(xué)、電生理、檢驗(yàn)、神經(jīng)心理學(xué)的相關(guān)工具及技術(shù)。器質(zhì)性精神障礙患者往往合并嚴(yán)重的肝腎及代謝功能異常，不同的個(gè)體、或是同一個(gè)體在不同的時(shí)期，對(duì)于藥物的耐受劑量可相差十倍以上，某一個(gè)體的治療劑量可能是導(dǎo)致他人昏迷的劑量，因此，器質(zhì)性精神障礙患者通常需要住院，在醫(yī)生的密切觀察下，運(yùn)用多學(xué)科的技能，制訂個(gè)體化的方案悉心照料、科學(xué)治療。本文系鄭東醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載

低血糖癥誤診為精神障礙1例報(bào)告 郝偉平患者女性 ，75歲，主因“喊叫、躁動(dòng)不安和行為異常4h”于2008年7月16日12時(shí)入院。既往有2型糖尿病7年，口服達(dá)美康和二甲雙胍，空腹血糖控制在6.0 ~7mmol/L，高血壓病3年余，口服尼群地平，血壓控制在130~140/70~80 mmHg,否認(rèn)有精神異常疾病,最近也無(wú)生活事件以及精神創(chuàng)傷,平常性格開朗，獨(dú)自生活，生活完全自理。于4h前，家屬看望時(shí)發(fā)現(xiàn)患者：多語(yǔ)、喊叫、躁動(dòng)不安、情緒激動(dòng)、時(shí)哭時(shí)笑、東西亂仍一地等異常行為，家人急診送往某市級(jí)醫(yī)院，考慮為精神疾病，予安定10 mg肌肉注射后無(wú)效，由120送來(lái)我院。入院體檢：體溫：36.3℃，脈搏：109次/min，呼吸：27次/min，血壓：130/80mmHg，意識(shí)不清處于譫妄狀態(tài)，多語(yǔ),喊叫、躁動(dòng)不安，情緒激動(dòng)，時(shí)哭時(shí)笑，東西亂仍一地，四肢不停舞動(dòng)，不聽勸阻，無(wú)法溝通，，全身皮膚無(wú)外傷，雙瞳孔等大等圓，直徑3 mm，光反射靈敏，口角雙側(cè)對(duì)稱，頸軟，雙肺呼吸音清楚，無(wú)干濕性啰音，心率109次/min，心律齊，各心臟瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹壁軟，無(wú)壓疼，肝脾未觸及，四肢肌力肌張力正常，腱反射正常，病理征未引出，克氏征(-)，布氏征(-)，雙側(cè)掌頜反射(+)，其余檢查不配合。在外院做 頭顱CT示：輕度腦萎縮。，初步診斷為：腦器質(zhì)性精神障礙？給予肢體約束保護(hù)，氟哌啶醇2.5mg肌肉注射，并且進(jìn)行急查血常規(guī)、生化系列，心電圖，腹部B超。檢查結(jié)果報(bào)告：血糖2.0 mmol/L，其余結(jié)果均正常。結(jié)合臨床,診斷為：低血糖癥，立即予50%葡萄糖注射液60 ml靜脈注射，同時(shí)，予10%葡萄糖注射液500 ml靜脈滴注，約20 min后，血糖逐漸升至5.5 mmol/L，上述癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，約1h后，上述癥狀消失，意識(shí)清楚，定向力完整，語(yǔ)言流利，對(duì)答切題，四肢活動(dòng)自如。待血糖穩(wěn)定維持在7 mmol/L左右時(shí)，停止靜脈滴注葡萄糖，調(diào)整口服降糖藥物，護(hù)理方面做好飲食護(hù)理，觀察一周，情緒平穩(wěn)，一切如前，并且復(fù)查頭顱CT結(jié)果同前，患者痊愈出院。出院診斷：低血糖癥。討論 低血糖癥 低血糖癥是指血糖低于2.8 mmol/L的臨床綜合征，臨床以交感神經(jīng)興奮及高級(jí)神經(jīng)功能失常為主要癥狀[1，2]。低血糖時(shí)，腦組織沒(méi)有糖元儲(chǔ)存，又不能象其他組織那樣利用循環(huán)中游離脂肪酸作為能量來(lái)源，腦組織每小時(shí)仍需葡萄糖6 g左右，當(dāng)葡萄糖持續(xù)得不到補(bǔ)充，肝糖元耗竭時(shí)，腦組織的能量供給發(fā)生障礙，尤其以大腦皮質(zhì)等處最為嚴(yán)重，腦組織受損早期可出現(xiàn)精神障礙[3]，如：躁動(dòng)，行為異常，譫妄等；受損晚期，可發(fā)生永久性昏迷[4]。臨床表現(xiàn)以精神行為異常為首發(fā)癥狀者，容易誤診為精神疾病[5]。本例患者服用降糖藥物劑量過(guò)大，未及時(shí)調(diào)節(jié)，導(dǎo)致血液中血糖濃度顯著下降所致。誤診原因 ①低血糖多表現(xiàn)為全身大汗、顏面蒼白、饑餓感等，而以精神行為異常為主要表現(xiàn)者較少，易引起漏診。②首診醫(yī)師思維局限，知識(shí)面窄，未引起重視，易引起誤診。總之，老年糖尿病要定期復(fù)查血糖，調(diào)整用藥劑量，同時(shí)老年人代謝緩慢，使降糖藥物半衰期延長(zhǎng)，易發(fā)生藥物蓄積而致低血糖，因此要求我們臨床醫(yī)生要注意低血糖癥狀的多樣性及老年人藥物代謝的特點(diǎn)，要提高警惕，詳細(xì)詢問(wèn)病史，及早檢測(cè)血糖，減少低血糖的致殘率和致死率。

今天碰到這樣一個(gè)病人：主要癥狀是焦慮煩躁、心慌手抖、多個(gè)部位的軀體不適感，如感覺(jué)頭部被箍住，感覺(jué)全身發(fā)燙，覺(jué)得活著沒(méi)意思，有想死念頭。乍一看，很簡(jiǎn)單，要么焦慮障礙，要么抑郁發(fā)作。但這個(gè)病人有一些不一樣的地方：行動(dòng)遲緩，走路是踱步，慢慢往前挪，發(fā)病后更為明顯，最嚴(yán)重時(shí)覺(jué)得渾身無(wú)力，躺在床上拽不動(dòng)被子，吃飯咀嚼不下東西，伴有手抖。情緒煩躁時(shí)手抖更為明顯。在南京診斷帕金森可能，在上海北京考慮多系統(tǒng)肌萎縮可能，但反復(fù)排查，并經(jīng)多次查房討論后，排除了帕金森。轉(zhuǎn)至心理科和精神科治療，服用過(guò)多種抗抑郁藥物，最初那一次，效果非常好，之后一直效果欠佳。幾乎吃遍了抗抑郁藥，但病情總體欠佳。近年來(lái)，在加大劑量后，會(huì)出現(xiàn)亂語(yǔ)，講一些莫名其妙的話，如覺(jué)得家里有人。但神經(jīng)內(nèi)科的多次住院和查房，都排除了神經(jīng)系統(tǒng)的劑量，考慮抑郁可能性大。因此，我們醫(yī)生之間產(chǎn)生了爭(zhēng)論：神經(jīng)科排查后沒(méi)有發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性問(wèn)題，那根據(jù)癥狀是否還能繼續(xù)給予腦器質(zhì)性精神障礙的診斷，之前神經(jīng)科與心理科的會(huì)診確定的抑郁癥是否仍首先考慮？這讓我想起來(lái)N多年前碰到一個(gè)類似病人，癥狀很像這個(gè)病人，被診斷為抑郁癥有6年，一直按照抑郁癥治療，近半年甚至下了伴有精神病性癥狀的抑郁的診斷。在我這次接診之前的2個(gè)月，在某病區(qū)住院時(shí)仍舊按照抑郁癥診斷。當(dāng)時(shí)，自己很猶豫和掙扎，一方面自己覺(jué)得應(yīng)該是腦器質(zhì)性精神障礙，但反復(fù)檢查均沒(méi)有腦器質(zhì)性病變的依據(jù)，而且既往一直都考慮抑郁癥，包括2月前在多個(gè)專家查房后依然考慮抑郁癥。這時(shí)候，我是否要根據(jù)自己的感覺(jué)做判斷了？是否要在沒(méi)有依據(jù)的情況下下一個(gè)本應(yīng)該有依據(jù)的腦器質(zhì)性精神障礙的診斷呢？后來(lái)，自己還是遵從了內(nèi)心感受，按照自己的判斷做出了腦器質(zhì)性精神障礙的診斷。醫(yī)療過(guò)程很多時(shí)候是一個(gè)摸索的過(guò)程，沒(méi)有人能100%正確，即便是最知名的專家也不能保證。這時(shí)候，依照自己所觀察到的和所能理解的做出判斷，只要是有依據(jù)的有理由做出這種判斷，應(yīng)該是能夠獲得理解的。幸運(yùn)的是，那個(gè)病人，在我把他的診斷從抑郁癥改為腦器質(zhì)性精神障礙后，在科查房里科主任及多數(shù)醫(yī)生也認(rèn)同了，從此以后把診斷從抑郁癥徹底改為腦器質(zhì)性精神障礙，給了相應(yīng)的對(duì)癥治療和病因治療，效果較前有所好轉(zhuǎn)。

器質(zhì)性精神障礙是指由于腦部疾病或軀體疾病引起的精神障礙 。由于腦病導(dǎo)致的精神障礙，常稱之為腦器質(zhì)性精神障礙，包括腦變性疾?。òV呆）、腦血管?。X梗塞、腦出血管、血管性癡呆）、顱內(nèi)感染、腦外傷、腦腫瘤、癲癇等所致精神障礙。軀體疾病所致精神障礙是由腦以外的軀體疾病引起的，如軀體感染，內(nèi)臟器官疾病等。但是腦器質(zhì)性精神障礙與軀體疾病所致精神障礙不能截然分開。器質(zhì)性精神障礙的臨床表現(xiàn)可以有譫妄、焦慮、抑郁、癡呆、精神病性癥狀（幻聽、幻視、幻嗅、幻觸被竊妄想、被害妄想等）、情緒不穩(wěn)、睡眠障礙、行為紊亂、沖動(dòng)、傷人、毀物等。器質(zhì)性精神障礙的治療，醫(yī)生依據(jù)精神檢查所獲得的精神癥狀類型，對(duì)癥治療。