腦器質(zhì)性精神障礙

譫妄知覺障礙+意識清晰度下降=譫妄，這里的知覺障礙指的是幻覺和錯覺，意識清晰度下降是指注意減退、定向障礙、事后遺忘。㈠癥狀的樹狀結(jié)構(gòu)譫妄時的大腦功能抑制，可依次解釋注意減退、幻覺妄想、一般性認知損害、感覺-運動障礙。⒈注意減退：是對內(nèi)和對外的專注能力減退，引起⑴錯覺：譫妄對外專注能力減退，導(dǎo)致對視覺、聽覺的靈敏度減退，加上大腦功能抑制，對視聽信號的加工能力減退，從而產(chǎn)生歪曲的知覺，即錯視和錯聽，所以譫妄易引起錯覺。因為聽覺靈敏性減退，病人認為別人也會像他一樣聽不清，所以說話聲音變大，唯恐別人聽不清；⑵定向障礙：譫妄對外專注能力減退，導(dǎo)致對標(biāo)志時間度過的事件（如一日三餐）識記減退，所以對時間的度過缺乏概念，易引起時間定向障礙；注意減退對經(jīng)過的地點忽視，導(dǎo)致對新到的地點出現(xiàn)定向障礙。⑶思維不連貫：譫妄的對內(nèi)專注能力減退，導(dǎo)致對剛才的聯(lián)想識記能力減退，進而忘記剛才的聯(lián)想，下面再說話題時，與前面的話題自然就脫節(jié)，導(dǎo)致思維不連貫，如果說幾句就遺忘，導(dǎo)致段與段的不連貫；如果說一句就忘一句，導(dǎo)致句與句的不連貫；如果說一詞就忘一詞，導(dǎo)致詞與詞的不連貫。⑷事后遺忘：注意減退導(dǎo)致識記能力減退，故譫妄緩解后，對譫妄的過程遺忘。⒉幻覺妄想：⑴幻覺：當(dāng)大腦功能抑制時，禁止?jié)撘庾R內(nèi)容進入意識的能力下降，當(dāng)潛意識深層內(nèi)容經(jīng)裝后進入意識時，意識不認識這是自己的聯(lián)想，而誤認為是外來的知覺，表現(xiàn)為幻覺，當(dāng)病人看到恐怖性幻視時，就會采取逃跑或攻擊行為。 同時那為什么譫妄時經(jīng)常見到的是恐怖性幻覺，而精神分裂癥時經(jīng)常聽到的是言語性幻聽呢？因為譫妄時大腦功能抑制，禁止?jié)撘庾R內(nèi)容進入意識的能力下降，所以被壓在潛意識深層童年時最恐懼的內(nèi)容或年輕時的精神創(chuàng)傷都翻出來，所以形成恐怖性幻視；而精神分裂癥則是一方面皮質(zhì)邊緣通路功能減退，導(dǎo)致禁止?jié)撘庾R內(nèi)容進入意識的能力下降，另一方面是中腦邊緣多巴胺通路功能亢進，多巴胺是增加欲望的，潛意識里的欲望增加，通過變形的方式更主動地進入意識，例如，害怕別人講他壞話，卻聽到別人講他壞話；愛某異性，確聽到那個異性對他表達愛情。⑵妄想：當(dāng)潛意識淺層內(nèi)容經(jīng)化裝后進入意識時，意識認識這是自己的觀念，但由于大腦功能抑制，判斷能力減弱，接受自我觀念的暗示性增強，故不經(jīng)判斷就相信了這一觀念，形成一過性妄想。⒊一般性認知損害：譫妄的大腦功能抑制，導(dǎo)致⑴聯(lián)想變慢，語速隨之變慢； ⑵計算能力減退，尤其是100連續(xù)減7時，病人因皮質(zhì)很快疲勞而出錯；⑶定向障礙所致困惑感：由于腦處于抑制狀態(tài)，當(dāng)枕葉-額葉腹側(cè)通路功能抑制時，對原先熟悉的人物和場所就不再認識，出現(xiàn)人物和地點障礙，這就會導(dǎo)致病人困惑，表現(xiàn)兩眼發(fā)直、沒神。⒋感覺-運動障礙： ⑴昏暗感：大腦功能抑制導(dǎo)致視覺背景昏暗，故病人常把白天說成晚上；⑵口齒不清：大腦功能抑制導(dǎo)致精確運動能力減退，表現(xiàn)口齒不清。㈡夢與譫妄的相似性醫(yī)生不能親生體會譫妄的滋味，所以對譫妄的認識總是隔靴搔癢，似是而非。但醫(yī)生都做過夢，而夢與譫妄有很大的相似性。⒈ 錯覺：當(dāng)做夢時有外界刺激時，做夢人會把這種刺激歪曲化，例如，做夢時感到會場亂哄哄的，醒來聽到外面下大雨的聲音，這就是做夢人把聽到的雨聲轉(zhuǎn)化為會場亂哄哄的聲音，這是錯覺。譫妄時也常有錯覺。⒉幻覺：做夢時，外界沒有刺激，但夢境中卻能看到或聽到有人與你說話，這是幻覺。譫妄時也常有幻覺。3．情節(jié)脫節(jié)：做夢時只意識到眼前的情節(jié)，對此前幾分鐘的夢境已經(jīng)模糊或忘掉，對前面夢境忘的越快，后面夢境情節(jié)脫節(jié)的就越快。故夢的情節(jié)經(jīng)常是前后不連貫的，無邏輯的。譫妄的思維不連貫也是這個道理。⒋時間定向障礙：由于夢的前后情節(jié)不連貫，所以對時間的流逝無法正確估計。當(dāng)譫妄時，由于注意減退，對作為時間標(biāo)桿的事物只是間歇性地模糊認識到，所以無法正確估計時間的流逝，故譫妄病人對時間定向障礙很敏感。㈢每個癥狀對診斷譫妄的價值單獨的錯覺、幻覺、妄想對診斷譫妄并無意義，只有加上意識障礙的證據(jù)（如注意減退、定向障礙、事后遺忘中的一項），才對診斷譫妄有意義。思維不連貫是依賴于意識障礙背景才得以確定，所以不能指望思維不連貫來診斷意識障礙，否則就成了循環(huán)論證；出現(xiàn)語速慢要先排除抑郁；出現(xiàn)注意減退、昏暗感和困惑感要先排除人格解體；出現(xiàn)口齒不清要先排除中風(fēng)引起的言語運動功能損害；急性計算減退考慮意識障礙，慢性計算減退考慮癡呆；急性定向障礙考慮意識障礙，慢性定向障礙考慮癡呆；階段性遺忘考慮意識障礙，進行性遺忘考慮癡呆。㈣譫妄比意識范圍狹窄⒈比朦朧狀態(tài)：譫妄和朦朧狀態(tài)都有意識清晰度下降，都有錯覺、幻覺、妄想。但朦朧狀態(tài)因為注意狹窄導(dǎo)致意識范圍狹窄，屏蔽了高級思維，缺乏辨認能力；屏蔽了高級情感（對法律的畏懼），缺乏控制能力，所以更容易情緒不穩(wěn)，比譫妄更易感犯罪。注意狹窄是大腦皮質(zhì)局部的抑制，這種抑制易擴散，導(dǎo)致病人易感深睡，有的病人在犯罪現(xiàn)場就睡著了，有的病人在精神檢查時思睡。因此認為，朦朧狀態(tài)比譫妄的意識障礙程度更深。⒉比神游癥：譫妄和神游癥都有意識清晰度下降，但譫妄有錯覺、幻覺、妄想，而神游癥沒有。神游癥因為注意狹窄導(dǎo)致意識范圍狹窄，屏蔽了傳記性記憶，病人就不知道自己的履歷；屏蔽了自我身份，病人就不知道自我身份；屏蔽了對熟人和熟地的識別，病人就對眼前的一切陌生，所以離開 “陌生地”，去尋找歸宿地，開始了漫游。而譫妄盡管有意識清晰度下降，但沒有完全屏蔽傳記性記憶、自我身份和對熟人和熟地的識別，故不會漫游。譫妄比神游癥的精神病癥狀多，但神游癥比譫妄的局部意識障礙更深，僅從意識障礙的程度來看，神游癥比譫妄為重。譫妄與意識范圍狹窄的嚴重度由輕到重依次是譫妄＜神游癥＜朦朧狀態(tài)＜夢游癥。㈤波動性譫妄是動態(tài)的，其縱向特征有三，一是譫妄可以瞬間波動，時而清楚，時而糊涂，這是腦能量處于剛剛能代償?shù)倪吘?，所以你剛剛問他時，他尚能對答，你連著幾句話一問，他的腦就疲勞了，然后就心不在焉，不予回答或答錯，所以你不惹他尚好，一“折磨”他，譫妄就出現(xiàn)了；二是譫妄晝輕夜重，這是因為剛剛醒來，腦尚充滿能量，到了晚上，能量耗盡，譫妄加重；三是譫妄緩解或惡化，有可能一覺醒來就正常了，如果病因不除，持續(xù)加重，則譫妄可能向精神錯亂狀態(tài)甚至最小意識狀態(tài)方向轉(zhuǎn)化。㈥常見于哪些疾病譫妄既常見于腦器質(zhì)性精神病、藥物中毒。也常見于躁狂。⒈腦器質(zhì)性精神病：最常見的是腦血管病所致譫妄，次常見的是痛性譫妄。如果原有癡呆，更易感譫妄，因為癡呆是慢性認知障礙（有注意減退、近事遺忘、定向障礙、計算障礙），譫妄是急性認知障礙，故癡呆易感譫妄，而譫妄發(fā)作又加重癡呆。例1:男，82歲，腦血管病伴有高血壓和Ⅱ型糖尿病，每晚說胡話：“趕快去糧食局開會”；“軍長來看我了”；“被敵人包圍了”；“我掉在坑里，快扶我起來”。次日白天意識正常，對昨晚的事大都遺忘。例2：女，90歲，原有癡呆，1個月前不慎跌倒，左股骨頸骨折，行骨折內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)前后小便失禁，不認識身邊的人，偶爾把女兒叫姑姑，晝夜睡眠顛倒，夜里喊叫不停，或說些讓人聽不懂或請不請的話，甚至說已去世多年的人來了。⒉藥物中毒：當(dāng)服藥劑量過大或通過藥物相互作用導(dǎo)致血藥濃度過高時，出現(xiàn)意識清晰度下降（例如不認識人、說話聽不懂）和可疑幻覺證據(jù)（例如話多、又說又笑）時，則要考慮藥源性譫妄，藥源性譫妄以抗膽堿能中毒引起的譫妄為常見，外周出現(xiàn)尿潴留也提示抗膽堿能中毒。病例:男，18歲，服用阿米替林+氟西汀劑量不詳，兩天后晚上把路上的小汽車看成救護車，剛睡下又起來，入廁解不出小便，入睡前意識模糊，兩手摸空，仿佛在捉蟲子，次日遺忘。⒊躁狂：譫妄也常見于躁狂，后者容易被忽略，因為教科書上告訴我們，譫妄是腦器質(zhì)性精神病指征，所以，我們習(xí)慣性一旦判斷譫妄，就考慮是腦器質(zhì)性精神??；如果腦器質(zhì)性精神病的病因找不到，就寧可不診斷譫妄，以免邏輯上對不上。實際上發(fā)現(xiàn)，譫妄常見于躁狂。當(dāng)躁狂出現(xiàn)語無倫次，毀物傷人時，我們會想到可能伴有妄想幻覺，可是，如果癥狀緩解，病人不再記得這段時間的事，則要考慮是譫妄性躁狂。病例：女，26歲，之前有躁狂-抑郁循環(huán)發(fā)作史，診斷雙相障礙。十幾天前被辭退，不愉快，說自己帳戶里的錢可被人用意念盜走，說父母不是她的父母，疑有人喝臟了她的茶杯而反復(fù)清洗，吵鬧，且不肯服藥。近兩天安靜下來，除了“帳戶的錢可以被人用意念盜走”外，對其他癥狀都不記得了。這是譫妄性躁狂。有時是上一次診斷譫妄，并沒有找到病因，對癥治療緩解出院；下一次精神失常就診，才診斷雙相障礙，追溯上一次譫妄，重新診斷為譫妄性躁狂。病例：男，48歲，1.5年前侄子陷于傳銷，被騙損失幾萬元，病人受刺激而急性起病，說嫂子是壞人，母親是佛，外走，眼發(fā)直，自語內(nèi)容聽不清，住院診斷急性短暫性精神病，用利培酮2mg一日二次，住院7～8天時才莫名其妙發(fā)現(xiàn)自己在住院，住院13天好轉(zhuǎn)出院。目前失眠，發(fā)呆，反應(yīng)遲鈍。精神檢查發(fā)現(xiàn)：不想干活，沒有勁，心情不愉快。1.5年前發(fā)病時感到自己很能耐，誰也不如我，心里憋屈，壓力大，只記得誰來過，誰來做什么不知道。診斷為雙相障礙（抑郁狀態(tài)），而上一次發(fā)病是譫妄性躁狂。㈦主要治療方法⒈奧氮平：老人用量2.5～5mg/d（起始量宜低），成人用量5～10mg/d，通過抗精神病作用治療幻覺、妄想、通過鎮(zhèn)靜作用治療話多、緊張、攻擊和逃跑行為、改善睡眠。2.加巴噴?。海昧?00～300mg/d（起始量宜低），可治療疼痛，促進睡眠，但劑量稍大則易感尿床。

前一段時間，我應(yīng)邀會診一位病人。 病人是一家公司的老板。 家屬及下屬代訴：腦梗塞后，瘋狂購物，不能控制，已經(jīng)有數(shù)月了。 男性，49歲。于2020年在香出差時發(fā)生腦梗塞。經(jīng)3個月的治療和康復(fù)后回到河南。住在某醫(yī)院腦病科。某天正在輸液治療時突然拔掉輸液管，到街上游蕩。 此后，開始在抖音上瘋狂購。幾個月里，共購買各種衣物500～600件，分送給親戚、朋友和下屬工作人員。還每天在抖音上購買緬甸翡翠、各種玉石、戒指、項鏈等，也是送給朋友和下屬。有時，也通過抖音拋售自己購買來的戒指等，都是賠錢賤賣。稱“我有這個能力，送給他們我高興”。 此外，他還不顧偏癱的身體。不斷地出差，而且花錢闊綽。一次預(yù)訂每人1000元的五星級酒店，仍嫌條件不好，外出再訂更好的賓館，也不要求退款。 他還在重慶購買一家即將倒閉的酒廠，并承諾隨去的公司副總們，酒廠發(fā)達后每人將送白酒一頓。還打算在全國開百家“老味記燴面” 連鎖店。還計劃要搞一家上市公司等等。 據(jù)不完全統(tǒng)計，數(shù)月里，已經(jīng)花去數(shù)百萬元。光是買玉石、項鏈和戒指，每月開銷就達到20多萬元。 另外，他睡眠不好。常常整夜“聽書”。 下屬說，他沒有精神障礙的過去史和家族史。平時表現(xiàn)性格內(nèi)向，比較節(jié)儉，甚至有點兒“摳兒”，“現(xiàn)在就像變了一個人似的”。 我看病人時，他表現(xiàn)非常欣快?！拔腋杏X我更聰明了”。病人說?！拔宜伎紗栴}很快，他們都跟不上我的思維，想事想得快” 。（思維奔逸） 這次會診這出乎我的意外。我過去看的卒中病人，大都是情緒低落，悲觀失望的卒中后抑郁。卒中后這么欣快，這么狂躁，這么自信，對偏癱和今后將如何康復(fù)毫不關(guān)心的人，我還沒有見過。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：偏癱步態(tài)。神志清楚，語言流利。在沒有要求的情況下，自己計算100連續(xù)減7 快速，無錯誤。左側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌略偏左。左上肢肌力3級，曲屈痙攣狀態(tài)。下肢伸直痙攣狀態(tài)，肌力4級。左側(cè)上下肢腱反射活躍，羅索里莫征和巴氏征陽性。無感覺障礙。 他有高血壓和糖尿病的既往史。 我閱讀了他的頭部磁共振和磁共振血管造影：右側(cè)側(cè)腦室旁多發(fā)性腔隙性梗塞，雙側(cè)大腦中動脈M1段中重度動脈硬化性狹窄。 根據(jù)他的腦卒中病史和當(dāng)前的思維奔逸，欣快，夸大，瘋狂購物。我認為這位患者是腦卒中后躁狂。 根據(jù)《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第四版中定義，狂躁是一種持續(xù)一周以上的、持續(xù)高漲的、健談的或易怒的情緒。它通常與其他癥狀相關(guān)，例如自尊心增強、思想失控、睡眠需求減少、注意力分散、精神運動性躁動、精神病特征和過度參與愉快的活動，導(dǎo)致痛苦的后果和社會或職業(yè)功能的損害。 神經(jīng)精神病綜合征在卒中性疾病中很常見。例如，急性腦損傷后抑郁癥的發(fā)生率很高。卒中后還很可能出現(xiàn)的其他癥狀包括認知障礙、癡呆和人格改變、精神障礙、淡漠和焦慮。然而，卒中后躁狂是卒中的罕見后果。 根據(jù)他的情況，我為他制訂了治療計劃： 1、使用非典型抗精神病藥物喹硫平，從50毫克/晚開始，逐漸加量。 2、降壓、降糖、阿司匹林，立普妥口服進行二級預(yù)防。 3、到醫(yī)院復(fù)查CTA、CTP，根據(jù)情況，評估是否是否支架治療。 4、可以考慮 “缺血預(yù)處理”，或給予丁苯酞，以期改善腦血管側(cè)支循環(huán)。 5、繼續(xù)康復(fù)治療，行抗痙攣治療，必要時運動點酒精注射或肉毒素多點注射。 隨訪結(jié)果：經(jīng)過一段時間的治療，該病人的病情已經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)在繼續(xù)治療中。

臨床上有一種叫器質(zhì)性精神病的疾病，具有興奮躁動、情緒抑郁、幻覺妄想、神志不清、記憶障礙等精神癥狀表現(xiàn)，它是由腦炎、腦腫瘤或腦外傷所引起的。這種由大腦的明顯病變或損傷所引起的器質(zhì)性精神病，實際上既是精神病，又是神經(jīng)病。所以既可以到精神科就診，也可以到神經(jīng)科就診。

精神疾病，特別是難治性精神疾病，除藥物治療外，還有什么有效的治療方法呢？或者說精神疾病除藥物治療外，有大家都熟悉的如心理治療、物理治療，包括重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）、MECT（無抽搐電休克治療）等。除此以外，你還知道有什么方法嗎？你可能不知道了吧！不但你不知道，可能很多醫(yī)師也不知道呢！親們，你慢慢看下去，我會逐一告訴你是什么。精神病是一類患者痛苦、家人絕望的世界性、難治性痼疾，這類病與其他內(nèi)外科疾病不同，不但造成病人本身殘疾，還會累及家庭，甚至社會。例如小陳，男，36歲，精神異常10余年，家人為他治病花光了父母所有的積蓄，還時不時被他打罵和威脅。病時說父母不是他的親生父母，是妖怪變成他的父母來害他的，所以動不動就打罵他們。還說鄰居也要害他，聽到鄰居們在背后說他壞話，故經(jīng)常與鄰居發(fā)生沖突，一次還手執(zhí)利斧劈住他家樓上的鄰居的門，幸好被眾人制止。還有多次自傷和企圖自殺。經(jīng)常弄壞小區(qū)停放的小車，父母經(jīng)常為此類向受害者賠禮道歉，還得賠償損失，2-3年就得去住院一次，父母也沒心情工作，搞得家庭十分困難。病越治越重，療效也一次比一次差。到后來家人也感到絕望，只好把他用鐵鏈鎖了5年，甚至想把他放到?jīng)]人煙的地方，讓其自生自滅算了。值得慶幸的是，在絕望和準(zhǔn)備實施流放之際，家屬聽到了另一種治療方法。家人就抱著“活馬當(dāng)作死馬醫(yī)”的心態(tài)于2010年接受了該治療。想不到的是接受治療后立刻見效，到現(xiàn)在已過了8年，一直都很正常，并在當(dāng)?shù)卮蚬?，現(xiàn)每月工資有4千多元，幾乎每1-2年不管有多遠都要找給他治療的醫(yī)師隨訪。精神疾病發(fā)病的原因是什么呢？為何會成為慢性難治性疾病呢？為什么我們?nèi)祟悤l(fā)生精神疾病呢？到目前為止，盡管全世界有不少科學(xué)家花費了不少財力去研究，但對其發(fā)病原理仍不清楚。當(dāng)然，不清楚不等于毫無進展，現(xiàn)基本明確精神疾病的發(fā)生與遺傳、環(huán)境因素有關(guān)，病變主要在大腦的某些腦區(qū)、神經(jīng)核團，如前額葉、前扣帶回、邊緣系統(tǒng)中的杏仁核等。這些部位的神經(jīng)環(huán)路、神經(jīng)遞質(zhì)、生化代謝以及神經(jīng)纖維發(fā)育的長短、走向，神經(jīng)突觸的數(shù)量等異常有關(guān)。當(dāng)大腦前額葉多巴胺1遞質(zhì)功能不足，則出現(xiàn)陰性癥狀，如認知功能障礙、懶散、孤獨，自控能力差等；邊緣系統(tǒng)多巴胺2功能亢奮，可出現(xiàn)陽性癥狀，如幻覺、妄想、暴躁、沖動、攻擊行為等；又如杏仁核、伏隔核異常常與抑郁、焦慮、脾氣暴躁、成癮行為等有關(guān)。借助現(xiàn)代先進的研究工具和方法，還發(fā)現(xiàn)精神疾病可在以上腦區(qū)出現(xiàn)代謝異常，當(dāng)治療好后代謝亦恢復(fù)正常。杏仁核主要與恐懼情緒、抑郁情緒、沖動攻擊行為有重要關(guān)系，脾氣暴躁的人，杏仁核要比溫和的人大。很早前的動物實驗就發(fā)現(xiàn)，對好斗、富于攻擊行為的猴王、公雞等將杏仁核破壞，動物就喪失了攻擊性，變得很溫順，當(dāng)然，從此也當(dāng)不上猴王了，公雞也不再好斗了。藥物治療就是通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)而起作用，例如抗精神病藥就要是通過阻斷多巴胺2受體起到治療精神病的作用。又如抗抑郁藥可阻滯5羥色胺的再吸收起治療作用。我們現(xiàn)在使用的抗精神病藥物、抗抑郁藥等都是通過調(diào)節(jié)前述精神病人腦區(qū)環(huán)路中的神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)。但是，每個人的藥效基因（決定對藥物治療的應(yīng)答）和藥代基因（決定對藥物代謝的正?；蚴锹蚴强?，甚至超快，代謝慢的基因類型的人藥物代謝慢，血濃度可能高，而超代謝快的類型的人，血藥濃度難以達到有效濃度，療效差，但可能不良反應(yīng)輕）的不同，對藥物治療效果及不良反應(yīng)也不一樣。疾病的性質(zhì)對藥物治療的療效也有很大差別。如患病時間久的、陰性癥狀為主的病人對藥物療效亦差。此外，現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)腦神經(jīng)如過度興奮，如長期焦慮、緊張、恐懼、抑郁或幻覺、妄想，甚至某一單獨的精神癥狀，如幻聽，只要癥狀持續(xù)存在，就會使大腦某處的神經(jīng)細胞、神經(jīng)遞質(zhì)、受體、觸突等持續(xù)興奮，這種持續(xù)興奮具有“神經(jīng)毒性”作用，可使神經(jīng)細胞功能衰竭、變性，甚至壞死，使精神疾病從早期的“功能性（沒有組織結(jié)構(gòu)的改變）”變?yōu)楹笃诘摹捌髻|(zhì)性（組織結(jié)構(gòu)發(fā)生病變）”，從而使精神疾病發(fā)展為慢性、遷延性、難治性的疾病。所以精神疾病發(fā)病久了就成為難治性，在臨床上精神疾病患者往往是發(fā)作一次加重一次，所以越治越差。實際情況確實如此，大多數(shù)病人，早期治療效果還行，到后來就對多數(shù)藥物效果都不好。許多患者和家長對此很是失望。那么，除藥物以外的心理治療對那些具有明顯心理因素引起的輕性精神障礙，是有效的。對這類疾病或障礙，首先應(yīng)進行心理行為治療；對于物理治療，只是起輔助作用，除MECT對某些嚴重精神癥狀，如拒食、自傷自殺、緘默、緊張狀況等具有快速起效的作用，但必須要結(jié)合足量藥物才行。近來，國外對于rTMS很是推崇，但按中國人的要求（一般來說，國外對于某種治療只要與空白組對照有效，有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異，他們就認可這是有效的方法，就會推薦，而中國人則覺得起碼要百分之百七、八十以上才是有效的、才能接受）都不是很好，僅僅起輔助、配合作用。所以說目前精神疾病的治療最常用的是藥物、心理行為與物理治療，還有另一種有效的治療，即精神外科術(shù)也是一種除藥物外最有效的治療方法，只是這種方法多數(shù)醫(yī)師并不了解。平時醫(yī)師在介紹治療方法時，少有介紹手術(shù)治療的，甚至很多患者或家屬問醫(yī)師手術(shù)治療情況時會說，那是假的、沒經(jīng)過臨床論證、不成熟、不良反應(yīng)大、甚至?xí)鸢V呆的，嚇得患者和家屬很是害怕。為什么會出現(xiàn)醫(yī)師不熟悉甚至反對呢？這是因為人們的習(xí)慣性思維所致，認為腦細胞一個都不能少，怎么還可以手術(shù)呢？其次，精神外科，包括現(xiàn)代精神外科醫(yī)學(xué)教育和科普宣傳不夠，現(xiàn)在出的精神醫(yī)學(xué)專著和教材以及雜志很少介紹和報道這種治療的進展、研究成果等，偶有書籍雜志提到精神外科也基本上是是50-70年前的情況，而且往往只講不良反應(yīng)而不講效果或僅僅是片斷介紹，從而誤導(dǎo)了社會。從美國的情況來看，1974年，美國國會批準(zhǔn)成立“人生物醫(yī)學(xué)及行為研究保護委員會”，該委員會授權(quán)對1971—1973年間施行400多例的精神外科手術(shù)病例進行調(diào)查和評審，是由先前反對手術(shù)的神經(jīng)內(nèi)科權(quán)威組織對術(shù)后病人進行鑒定，結(jié)果參與鑒定的專家深感震驚，發(fā)現(xiàn)療效顯著，達78%～85%，亦無認知功能明顯缺陷，他們的結(jié)論是精神外科可繼續(xù)開展，也改變了原來反對的態(tài)度，他們認為那些反對的人是完全出于臆測，說不良反應(yīng)大是杜撰的，還說這種治療不應(yīng)該被禁止。為什么說精神外科是除藥物治療之外最有效的治療方法呢？我們先來介紹一下它的簡單歷史和現(xiàn)狀。最早在130年前的1888年12月29日瑞士精神病學(xué)家Burckhardt施實了世界上第一例精神外科手術(shù)，毀損大腦皮層某些區(qū)域，治療6例精神病患者，但效果并不理想。1935年Moniz等人不斷加以改進，直到現(xiàn)在基本確定了常用的手術(shù)靶點，最早的靶點已經(jīng)過83年的臨床證明，其他常用靶點也有60-70多年了，歷屆世界立體定向大會都肯定了這種手術(shù)是有效的和安全的。而且隨著時代的發(fā)展，雖然精神病藥物不時有新的問世，但仍沒有根本性改觀，療效仍有限，不良反應(yīng)并未有根本性減少，估計再過10-20年藥物治療還不會有很大改善。盡管該技術(shù)是有效的，但國內(nèi)就是有不少人極力否定精神外科，甚至還認為是不成熟、未經(jīng)臨床論證的?？梢赃@么說，對于那些經(jīng)過藥物治療無效或仍反復(fù)發(fā)作的難治性精神疾病來說手術(shù)治療是最后一招，除此之外，另無它策。經(jīng)過近幾十年對腦神經(jīng)生物學(xué)的研究，人們發(fā)現(xiàn)過去使用的手術(shù)靶點正是精神疾病病變關(guān)鍵所在，其理論與當(dāng)今藥物治療理論竟然高度吻合。如現(xiàn)認為藥物治療是靠調(diào)低中腦邊緣系統(tǒng)多巴胺2功能等，而手術(shù)則是直接將其病變灶消融，阻斷其病理神經(jīng)沖動，起到藥物治療同樣的作用。事實也證明確實如此，手術(shù)后病人一清醒過來，就能看到顯著效果，如脾氣暴躁的人術(shù)后變得親切友好；多數(shù)病人術(shù)前視父母如仇敵，清醒后知道關(guān)心父母，甚至叫父母向家人報平安，按家屬的說法是親情馬上就恢復(fù)了；有的病人十幾年都不摸書本了，術(shù)后能專心地看書了；有的術(shù)前不講話、拒食或強烈地自殺行為，手術(shù)清醒后就能主動進食、主動與家人講話等；吸毒人員術(shù)前看到陌生人最關(guān)心是他們是否帶有毒品，而術(shù)后則對毒品視而不見，更不會動心，因為術(shù)后沒有了“心癮”。有人就認定說，對腦手術(shù)就會出現(xiàn)癡呆、變傻。各位讀者，不要以為從事這些工作的醫(yī)師就不會注意療效和不良反應(yīng)？他們就不會有別人有的哪些擔(dān)心和顧慮嗎？筆者就與同事在6年多的時間里手術(shù)治療了1500多例。要知道，從事這些工作的醫(yī)務(wù)人員首先是將安全放在第一位的，其次是考慮療效。換言之，假如某種治療方法百分之百的有效，如不安全的話療效再好，醫(yī)師也不會做。相反，雖安全而沒有效果醫(yī)師也不會去做。再說了，這么多病人接受治療，他們也會比較和判斷的，不要小看患者和家屬的智商，有的家屬對手術(shù)有懷疑就介紹別的愿意手術(shù)的病人先作，觀察了7-8例后才毫不猶豫地接受手術(shù)，還有的家屬與手術(shù)后的家屬建立了聯(lián)系，跟蹤半年后才手術(shù)的，總之，家屬也是很慎重，經(jīng)過反復(fù)考慮和論證的。上海市東方醫(yī)院南院功能神經(jīng)科 楊理榮特別說明：需要進一步咨詢或擬來治療的，請務(wù)必在來之前與本人聯(lián)系，因為預(yù)約床位、術(shù)前檢查和術(shù)后出院康復(fù)均由本人負責(zé)，可打以下電話：咨詢電話：021-38804518轉(zhuǎn)22152（住院）或22197（門診）；非上班時間或單位電話找不到時最好通過好大夫電話聯(lián)系，好大夫電話基本可隨時聯(lián)系。

你好！想認識幾種常見的精神障礙（心理障礙）？沒問題！讓 “腦”司機帶帶你！第一種：失眠障礙（失眠癥）“腦”司機說：失眠障礙就像老司機疲勞開車，是各種交通故事（精神障礙/心理障礙）的危險因素。失眠障礙常見表現(xiàn)：入睡困難；維持睡眠困難，頻繁的覺醒或醒后再入睡困難；早醒，且不能再入睡；白天困倦、疲乏……“腦”司機支招：知道如何睡覺才能真正緩解疲勞。（認知行為治療）第二種：強迫障礙（強迫癥）“腦”司機說：強迫障礙就像老司機開車總走回頭路，兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)。強迫障礙常見表現(xiàn)：重復(fù)、刻板的思維（想法、沖動、意向……）和行為（洗手、排序、核對、檢查、計數(shù)……）“腦”司機支招：別害怕，跟著我，帶你瀟灑走一回?。ㄕJ知行為治療）第三種：焦慮障礙（焦慮癥）“腦”司機說：焦慮障礙就像老司機開車找不著路，心發(fā)慌。焦慮障礙常見表現(xiàn)：心慌、胸悶、氣短、出汗、發(fā)抖、頭暈、發(fā)麻、忽冷忽熱、現(xiàn)實解體、害怕失控或發(fā)瘋、瀕死感……“腦”司機支招：安裝心理GPS系統(tǒng)，心路一目了然。（認知行為治療）第四種：抑郁障礙（抑郁癥）“腦”司機說：抑郁障礙就像老司機開車，車子木有油了，動不了了。抑郁障礙常見表現(xiàn)：情緒低落、興趣減少、無法開心、精力不足、無意義、無價值、無希望……“腦”司機支招：加滿油（藥物治療）；點火、掛檔、踩油門、再出發(fā)?。ㄕJ知行為治療＋藥物治療）第五種：雙相情感障礙（躁郁癥）“腦”司機說：雙相情感障礙就像老司機開車，車子油門時緊時松，捉摸不定。雙相情感障礙常見表現(xiàn)：緊時，情緒低落、興趣減少、無法開心、精力不足、無意義、無價值、無希望……松時，情緒高漲、興趣廣泛、開心過頭、精力充沛……“腦”司機支招：檢修油門。（藥物治療）第六種：精神分裂癥“腦”司機說：精神分裂癥就像老司機開車，車子方向不聽使喚，東奔西走。精神分裂癥常見表現(xiàn)：無中生有（幻覺、妄想）、言行紊亂（離題萬里、不知所云）……“腦”司機支招：檢修方向。（藥物治療）第七種：腦器質(zhì)性精神障礙“腦”司機說：腦器質(zhì)性精神障礙就像老司機開車，發(fā)動機壞了，有點麻煩了。腦器質(zhì)性精神障礙常見表現(xiàn)：六合一，前面有的都有可能……“腦”司機支招：叫個拖車，送4S店吧！（治療原發(fā)?。┤绻氵€有什么疑問，可以繼續(xù)向“腦”司機請教哦！本文系胡俊武醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

李叔叔66歲，家人發(fā)現(xiàn)其近幾年記憶明顯下降，經(jīng)常忘記事情，甚至叫不出親人的名字，外出不知道回家的路。一周前開始出現(xiàn)煩躁不安，無故發(fā)脾氣，胡言亂語，答非所問，晚上不能睡覺。子女們擔(dān)心李叔叔是不是得了“精神病”，將他送來醫(yī)院住院治療。醫(yī)生檢查后告訴他們，李叔叔患的是器質(zhì)性精神障礙。什么是器質(zhì)性精神障礙？精神障礙是人腦功能障礙的表現(xiàn)，分為功能性和器質(zhì)性。類似于電腦，當(dāng)電腦不能正常運作時，有可能是程序出了問題，也有可能是硬件出了問題；功能性的精神障礙就好比電腦的程序出問題，而器質(zhì)性精神障礙類似于電腦的硬件壞了。當(dāng)大腦的神經(jīng)細胞或是神經(jīng)纖維受到各種病因（如：中風(fēng)、腦炎、寄生蟲、脫髓鞘、退行性病變等）的損害時，可能會出現(xiàn)言行紊亂、情緒異常、失眠、智力下降等表現(xiàn)，這類精神障礙稱為器質(zhì)性精神障礙；若神經(jīng)細胞或神經(jīng)纖維沒有受損，但表現(xiàn)精神異常，則稱為功能性精神障礙。醫(yī)生怎樣診治器質(zhì)性精神障礙？功能性精神障礙目前病因不明，主要是對癥治療；而器質(zhì)性精神障礙的治療過程則要復(fù)雜得多，找到病因是成功治療的先決條件，只有對因治療，才能獲得良好療效。雖然功能性和器質(zhì)性的因素所導(dǎo)致的精神障礙表現(xiàn)形式類似，二者都可能表現(xiàn)為亂語、情緒異常；但是，器質(zhì)性精神障礙的病情更復(fù)雜，來勢兇險，常常危及生命。精神錯亂不僅增加了臨床癥狀判斷的難度，而且導(dǎo)致治療方案難以實施；罹患器質(zhì)性精神障礙的患者診療難度大，醫(yī)護人員不僅要穩(wěn)定患者錯亂的精神癥狀，還需處理其嚴重的軀體問題。醫(yī)生需從多個學(xué)科的角度全面分析、判斷患者的腦部病變和全身疾病的部位和性質(zhì)，其中涉及神經(jīng)科學(xué)、內(nèi)科學(xué)以及精神病學(xué)的相關(guān)理論，同時還需借助影像學(xué)、電生理、檢驗、神經(jīng)心理學(xué)的相關(guān)工具及技術(shù)。器質(zhì)性精神障礙患者往往合并嚴重的肝腎及代謝功能異常，不同的個體、或是同一個體在不同的時期，對于藥物的耐受劑量可相差十倍以上，某一個體的治療劑量可能是導(dǎo)致他人昏迷的劑量，因此，器質(zhì)性精神障礙患者通常需要住院，在醫(yī)生的密切觀察下，運用多學(xué)科的技能，制訂個體化的方案悉心照料、科學(xué)治療。本文系鄭東醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載

近年來，由于神經(jīng)外科急救醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展，使得腦外傷所導(dǎo)致的死亡率和病殘率顯著下降，但腦外傷引起的抑郁等情感障礙問題在診斷、治療和護理上仍比較棘手,腦外傷后抑郁的治療和護理是艱難的、長期的、連續(xù)性過程，對于這一問題要給予足夠的重視，醫(yī)護人員和家屬都應(yīng)參與到這個治療過程中，應(yīng)用多種治療方法如：體育鍛煉、心理咨詢或心理治療、替代療法或草藥治療、應(yīng)用自助材料、團體治療或支持小組治療等，并結(jié)合藥物治療和軀體康復(fù)，努力改善病人的抑郁障礙，促進腦神經(jīng)和肢體的康復(fù)，提高病人日常生活自理能力，社會適應(yīng)能力，全面提高病人的生活質(zhì)量。

低血糖癥誤診為精神障礙1例報告 郝偉平患者女性 ，75歲，主因“喊叫、躁動不安和行為異常4h”于2008年7月16日12時入院。既往有2型糖尿病7年，口服達美康和二甲雙胍，空腹血糖控制在6.0 ~7mmol/L，高血壓病3年余，口服尼群地平，血壓控制在130~140/70~80 mmHg,否認有精神異常疾病,最近也無生活事件以及精神創(chuàng)傷,平常性格開朗，獨自生活，生活完全自理。于4h前，家屬看望時發(fā)現(xiàn)患者：多語、喊叫、躁動不安、情緒激動、時哭時笑、東西亂仍一地等異常行為，家人急診送往某市級醫(yī)院，考慮為精神疾病，予安定10 mg肌肉注射后無效，由120送來我院。入院體檢：體溫：36.3℃，脈搏：109次/min，呼吸：27次/min，血壓：130/80mmHg，意識不清處于譫妄狀態(tài)，多語,喊叫、躁動不安，情緒激動，時哭時笑，東西亂仍一地，四肢不停舞動，不聽勸阻，無法溝通，，全身皮膚無外傷，雙瞳孔等大等圓，直徑3 mm，光反射靈敏，口角雙側(cè)對稱，頸軟，雙肺呼吸音清楚，無干濕性啰音，心率109次/min，心律齊，各心臟瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹壁軟，無壓疼，肝脾未觸及，四肢肌力肌張力正常，腱反射正常，病理征未引出，克氏征(-)，布氏征(-)，雙側(cè)掌頜反射(+)，其余檢查不配合。在外院做 頭顱CT示：輕度腦萎縮。，初步診斷為：腦器質(zhì)性精神障礙？給予肢體約束保護，氟哌啶醇2.5mg肌肉注射，并且進行急查血常規(guī)、生化系列，心電圖，腹部B超。檢查結(jié)果報告：血糖2.0 mmol/L，其余結(jié)果均正常。結(jié)合臨床,診斷為：低血糖癥，立即予50%葡萄糖注射液60 ml靜脈注射，同時，予10%葡萄糖注射液500 ml靜脈滴注，約20 min后，血糖逐漸升至5.5 mmol/L，上述癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，約1h后，上述癥狀消失，意識清楚，定向力完整，語言流利，對答切題，四肢活動自如。待血糖穩(wěn)定維持在7 mmol/L左右時，停止靜脈滴注葡萄糖，調(diào)整口服降糖藥物，護理方面做好飲食護理，觀察一周，情緒平穩(wěn)，一切如前，并且復(fù)查頭顱CT結(jié)果同前，患者痊愈出院。出院診斷：低血糖癥。討論 低血糖癥 低血糖癥是指血糖低于2.8 mmol/L的臨床綜合征，臨床以交感神經(jīng)興奮及高級神經(jīng)功能失常為主要癥狀[1，2]。低血糖時，腦組織沒有糖元儲存，又不能象其他組織那樣利用循環(huán)中游離脂肪酸作為能量來源，腦組織每小時仍需葡萄糖6 g左右，當(dāng)葡萄糖持續(xù)得不到補充，肝糖元耗竭時，腦組織的能量供給發(fā)生障礙，尤其以大腦皮質(zhì)等處最為嚴重，腦組織受損早期可出現(xiàn)精神障礙[3]，如：躁動，行為異常，譫妄等；受損晚期，可發(fā)生永久性昏迷[4]。臨床表現(xiàn)以精神行為異常為首發(fā)癥狀者，容易誤診為精神疾病[5]。本例患者服用降糖藥物劑量過大，未及時調(diào)節(jié)，導(dǎo)致血液中血糖濃度顯著下降所致。誤診原因 ①低血糖多表現(xiàn)為全身大汗、顏面蒼白、饑餓感等，而以精神行為異常為主要表現(xiàn)者較少，易引起漏診。②首診醫(yī)師思維局限，知識面窄，未引起重視，易引起誤診?？傊夏晏悄虿∫ㄆ趶?fù)查血糖，調(diào)整用藥劑量，同時老年人代謝緩慢，使降糖藥物半衰期延長，易發(fā)生藥物蓄積而致低血糖，因此要求我們臨床醫(yī)生要注意低血糖癥狀的多樣性及老年人藥物代謝的特點，要提高警惕，詳細詢問病史，及早檢測血糖，減少低血糖的致殘率和致死率。

今天碰到這樣一個病人：主要癥狀是焦慮煩躁、心慌手抖、多個部位的軀體不適感，如感覺頭部被箍住，感覺全身發(fā)燙，覺得活著沒意思，有想死念頭。乍一看，很簡單，要么焦慮障礙，要么抑郁發(fā)作。但這個病人有一些不一樣的地方：行動遲緩，走路是踱步，慢慢往前挪，發(fā)病后更為明顯，最嚴重時覺得渾身無力，躺在床上拽不動被子，吃飯咀嚼不下東西，伴有手抖。情緒煩躁時手抖更為明顯。在南京診斷帕金森可能，在上海北京考慮多系統(tǒng)肌萎縮可能，但反復(fù)排查，并經(jīng)多次查房討論后，排除了帕金森。轉(zhuǎn)至心理科和精神科治療，服用過多種抗抑郁藥物，最初那一次，效果非常好，之后一直效果欠佳。幾乎吃遍了抗抑郁藥，但病情總體欠佳。近年來，在加大劑量后，會出現(xiàn)亂語，講一些莫名其妙的話，如覺得家里有人。但神經(jīng)內(nèi)科的多次住院和查房，都排除了神經(jīng)系統(tǒng)的劑量，考慮抑郁可能性大。因此，我們醫(yī)生之間產(chǎn)生了爭論：神經(jīng)科排查后沒有發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性問題，那根據(jù)癥狀是否還能繼續(xù)給予腦器質(zhì)性精神障礙的診斷，之前神經(jīng)科與心理科的會診確定的抑郁癥是否仍首先考慮？這讓我想起來N多年前碰到一個類似病人，癥狀很像這個病人，被診斷為抑郁癥有6年，一直按照抑郁癥治療，近半年甚至下了伴有精神病性癥狀的抑郁的診斷。在我這次接診之前的2個月，在某病區(qū)住院時仍舊按照抑郁癥診斷。當(dāng)時，自己很猶豫和掙扎，一方面自己覺得應(yīng)該是腦器質(zhì)性精神障礙，但反復(fù)檢查均沒有腦器質(zhì)性病變的依據(jù)，而且既往一直都考慮抑郁癥，包括2月前在多個專家查房后依然考慮抑郁癥。這時候，我是否要根據(jù)自己的感覺做判斷了？是否要在沒有依據(jù)的情況下下一個本應(yīng)該有依據(jù)的腦器質(zhì)性精神障礙的診斷呢？后來，自己還是遵從了內(nèi)心感受，按照自己的判斷做出了腦器質(zhì)性精神障礙的診斷。醫(yī)療過程很多時候是一個摸索的過程，沒有人能100%正確，即便是最知名的專家也不能保證。這時候，依照自己所觀察到的和所能理解的做出判斷，只要是有依據(jù)的有理由做出這種判斷，應(yīng)該是能夠獲得理解的。幸運的是，那個病人，在我把他的診斷從抑郁癥改為腦器質(zhì)性精神障礙后，在科查房里科主任及多數(shù)醫(yī)生也認同了，從此以后把診斷從抑郁癥徹底改為腦器質(zhì)性精神障礙，給了相應(yīng)的對癥治療和病因治療，效果較前有所好轉(zhuǎn)。