內(nèi)耳眩暈

梅尼埃病(MD)是一種致殘性疾病，具有聽力損失、頭暈和耳鳴等癥狀。當其他治療方法無效時，手術(shù)是治療梅尼埃病的最后選擇。手術(shù)迷路切除術(shù)（SL）比前庭神經(jīng)切除術(shù)或化學迷路切除術(shù)少見。最近有一項研究試圖評估手術(shù)迷路切除術(shù)的有效性和安全性。下面，耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生來給大家簡單介紹一下。????這項研究對25名患有殘疾和耐藥性梅尼埃病的患者進行了一項回顧性研究，這些患者于2009年至2019年間在UCL那慕爾大學醫(yī)院接受了同一位外科醫(yī)生進行的手術(shù)迷路切除術(shù)治療。所有患者均認為自己的聽力無功能，并要求接受一種根治性的治療選擇。比較了從患者病歷中檢索的手術(shù)前后的主觀和客觀測量結(jié)果。手術(shù)前后頭暈障礙量表評分差異有統(tǒng)計學意義（p<0.01）。81%的患者對手術(shù)感到滿意。無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)迷路切除術(shù)后，14名患者在主觀和臨床方面均進展良好，無需任何進一步的前庭檢查，該檢查已提供給其他患者。正如預(yù)期的那樣，所有人的手術(shù)側(cè)都完全失聰，而四人則因持續(xù)性耳鳴而受益于多學科康復。根據(jù)研究結(jié)果，手術(shù)迷路切除術(shù)是一種有效且安全的方法，可以為患有單側(cè)、致殘、難治性聽力障礙且無功能性聽力的患者實現(xiàn)前庭傳入神經(jīng)阻滯。關(guān)于梅尼埃病的手術(shù)治療，如果您后還有什么問題，歡迎留言和耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生進一步交流。

耳石癥的三大特點“短”：眩暈發(fā)作時間短，多數(shù)患者小于1分鐘，可反復發(fā)作；“動”：眩暈發(fā)作與頭位變動有關(guān)，如躺下、轉(zhuǎn)身、低頭；“床”：眩暈發(fā)作一般與床有關(guān)，如起床、躺下、側(cè)臥時。耳石癥，也叫陣發(fā)性位置性眩暈，是常見的外周性前庭疾病，以反復出現(xiàn)的位置性眩暈或頭暈為特征，表現(xiàn)為當頭部變位處于某一特定位置時出現(xiàn)短暫旋轉(zhuǎn)性眩暈或頭暈，伴有特征性眼震。耳石復位可以獲得滿意的治療效果。1.復位治療后至少靜坐半小時。由于復位治療時耳石移位，有的患者當時沒什么反應(yīng)，也許隨后會出現(xiàn)較為劇烈的眩暈反應(yīng)，個別患者還可能會嘔吐。另外，靜坐半小時也有助于避免復位成功的耳石從橢圓囊重新返回致病的區(qū)域（半規(guī)管）。2．復位治療后3～5天內(nèi)抬高床頭45度。如果不是手搖床，可以多鋪一床被子，設(shè)置45度的斜坡，斜坡上面可以放一個較大較硬的沙發(fā)靠墊，沙發(fā)靠墊上面放枕頭（注意不要單純墊高枕頭）。睡覺時輕輕向后躺下，可以平躺，也可以左右翻身。半月內(nèi)避免美發(fā)及進行牙科檢查，美發(fā)及牙科操作會要求頭部持續(xù)保持于特殊的位置，容易導致耳石再次脫落。3．復位治療后半月內(nèi)避免劇烈運動，尤其是低頭、搖頭、跳躍等運動容易導致耳石再次脫落。由于還有可能再發(fā)眩暈，所以在耳石癥恢復前應(yīng)當避免登高、游泳等較為危險的運動，包括瑜伽。4．復位治療后要保證睡眠、多休息、清淡飲食，忌煙酒、焦慮急躁、睡眠不足、過度勞累、過食辛辣肥膩煎炸等上火食物等，否則容易誘發(fā)耳石再次脫落。

概念：耳石癥又稱為良性陣發(fā)性位置性眩暈（benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV）是一種相對于重力方向的頭位變化所誘發(fā)的、以反復發(fā)作的短暫性眩暈和特征性眼球震顫為表現(xiàn)的外周性前庭疾病，常具有自限性，易復發(fā)?；疾÷瘦^高，發(fā)病無明顯誘因。臨床表現(xiàn)為眩暈、身體失衡，伴有惡心、嘔吐等癥狀，通常眩暈持續(xù)時間＜1min，不伴有耳鳴或聽力下降。BPPV在老年女性中最常見，男女占比約為1：2，平均發(fā)病年齡55歲，高發(fā)年齡為50歲以上[1]。耳石癥易復發(fā)且影響人們?nèi)粘Ｉ睢Ｒ蚱渲饕l(fā)病機制為耳石，因此稱為耳石癥。耳石癥是眩暈類臨床常見疾病，屬于中醫(yī)“眩暈”范疇。在古代，則被稱為“疾首”“眩冒”“眩悸”“目?！薄邦^?！钡?，宋代嚴用和在《嚴氏濟生方》中說“所謂眩暈者，眼花屋轉(zhuǎn)，起則眩倒是也”，其對眩暈的闡述較為準確，沿用至今。病因病機：現(xiàn)代醫(yī)學中，對BPPV的發(fā)病機制尚未有統(tǒng)一的定論，最具說服力的理論分別是：嵴帽結(jié)石學說和管結(jié)石學說。BPPV發(fā)病原因也尚不清晰，近期研究表明，老年女性，高血壓病、糖尿病、甘油三酯水平、胱抑素C水平為BPPV發(fā)生的危險因素，甘油三酯水平越高BPPV患者發(fā)病年齡越小[2]。BPPV屬于“眩暈”的范疇，近代各中醫(yī)傳承大家，通過吸取前人的寶貴理論加上結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗總結(jié)出認為本病的發(fā)生本在于虛，與風、火、痰、氣、瘀等病理因素密切相關(guān)，屬虛實夾雜之疾病。其病位在腦，髓海不足，而致眩冒，多涉及脾腎肝三臟。臨床表現(xiàn)：典型的BPPV發(fā)作是由于患者相對于重力方向改變（如起床、躺下、床上翻身、低頭或抬頭）所誘發(fā)的、突然出現(xiàn)的短暫性眩暈（通長時間不超過1min）。其他癥狀可包括惡心、嘔吐等自主神經(jīng)癥狀，頭暈、頭重腳輕、漂浮感，平衡不穩(wěn)感以及振動幻視等。診斷：依據(jù)我國2017版良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷和治療指南，診斷標準為：一．?相對于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈（通長時間不超過1min）；二．?位置實驗中出現(xiàn)眩暈以及特征性位置性眼震；?????Dix-Hallpike試驗是診斷后半規(guī)管BPPV的金標準；仰臥翻轉(zhuǎn)試驗是診斷水平半規(guī)管BPPV的重要方法，準確定位是水平半規(guī)管BPPV診斷的關(guān)鍵。????三．?排除其他疾病，如前庭性偏頭痛、前庭陣發(fā)性、中樞性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、迷路炎、上半規(guī)管裂綜合征、后循環(huán)缺血、體位性低血壓、心理精神性眩暈等。其他診斷方法，可以作為輔助的檢查方法，包括：前庭功能檢查、聽力學檢查、影像學檢查、平衡功能檢查、病因?qū)W檢查等[3]。Dix-Hallpike試驗：患者取坐位，檢查者把持其頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)45°，保持頭位不動迅速仰臥，頭后仰懸垂與水平面呈30°角，觀察有無眩暈及眼震。仰臥翻轉(zhuǎn)試驗：患者取平臥位，頭位抬高30°，向一側(cè)轉(zhuǎn)頭90°，觀察至眩暈或眼震消失后20s恢復初始位置，再向另一側(cè)轉(zhuǎn)90°觀察。?治療：BPPV的治療首選手法復位。后半規(guī)管BPPV：首選Epley復位；水平半規(guī)管BPPV：水平向地性眼震可用Lempert或Barbecue法及Gufoni(向健側(cè))法，可單獨或聯(lián)合使用；不可轉(zhuǎn)換的水平離地性眼震可用Gufoni(向患側(cè))法或改良的Semont法；前半規(guī)管BPPV：可采用Yacovino法，尤其適用于患側(cè)判斷困難的患者。但是采用手法復位后可能會有殘余癥狀的出現(xiàn)，通常表現(xiàn)為頭暈、不穩(wěn)及頸部不適，且殘留癥狀的發(fā)生率與患者復位次數(shù)有關(guān)。除此之外，BPPV的治療還包括藥物治療，前庭康復訓練及手術(shù)治療。藥物治療：倍司他汀類藥物在臨床中較為常用，專家[4]推薦在以下情況時使用：（1）改善復位后有慢性頭暈或者殘留前庭癥狀的BPPV患者；（2）BPPV反復發(fā)作的預(yù)防性治療；前庭康復訓練：作為一種物理訓練方法，其可作為耳石復位的輔助治療，也可用于替代治療；手術(shù)治療：最新指南指出，對于診斷清楚，責任半規(guī)管明確，經(jīng)過1年以上規(guī)范的耳石復位等綜合治療仍然無效且活動嚴重受限的難治患者，可考慮行半規(guī)管阻塞等手術(shù)治療。盡管耳石癥的首選治療方法是手法復位，然復位后可能會遺留殘余癥狀，表現(xiàn)為頭昏、頭沉，走路不穩(wěn)，多呈持續(xù)性，與體位無關(guān)，有些會出現(xiàn)情感障礙，無惡心、嘔吐。此時，中醫(yī)藥治療便成為優(yōu)勢的治療方法，患者接受度較高。中醫(yī)常選用中藥、針灸及結(jié)合其他療法共同進行，效果佳。如符國慶[5]將補中益氣湯與倍司他汀聯(lián)合使用，療效佳，安全性高。趙靈菲[6]等人觀察毫針針刺聯(lián)合Epley復位治療BPPV的療效，分析得出聯(lián)合使用較單獨使用耳石復位發(fā)療效更好。撳針治療BPPV復位后殘余癥狀提供了更多選擇[7]。李杰等人采用穴位貼敷結(jié)合手法復位治療耳石癥，效果顯著[8]。?預(yù)后：耳石癥首選手法復位，但其復位后可能會存在殘余癥狀，且易復發(fā)，空軍總醫(yī)院在研究不同年齡人群患BPPV的危險因素中表明，高脂血、糖尿病是老年BPPV復發(fā)的獨立危險因素，還表明在年輕人當中，熬夜、長時間乘坐交通工具、高強度體力勞動或腦力勞動、頻發(fā)加班等及偏頭痛成為此類人群復發(fā)的獨立因素[9]。亦有研究發(fā)現(xiàn)，睡眠、抑郁和焦慮共同影響著BPPV的預(yù)后情況?[10]。因此，綜上所述，對于患有高血壓、糖尿病和偏頭痛的人群應(yīng)更注重預(yù)防和宣教。在發(fā)現(xiàn)耳石癥應(yīng)及時治療，并密切關(guān)注患者的心理狀態(tài)，在必要時給予患者生活或臨床等干預(yù)治療，以減少耳石癥的復發(fā)。?參考文獻[1]姜佩依,趙婷,張思然等.神經(jīng)內(nèi)科門診良性陣發(fā)性位置性眩暈發(fā)病與復發(fā)因素分析[J].中華耳科學雜志,2023,21(04):458-463.[2]程娜.良性陣發(fā)性位置性眩暈的危險因素分析及年齡分層研究[D].北華大學,2021.[3]吳沛霞,王璟,李文妍等.2017版《良性陣發(fā)性位置性眩暈臨床實踐指南》介紹[J].中國耳鼻喉科雜志,2018,18(06):438-441+444.[4]中國醫(yī)藥教育協(xié)會眩暈專業(yè)委員會,吳子明,王武慶等.甲磺酸倍他司汀治療眩暈癥的專家共識[J].中國全科醫(yī)學,2023,26(29):3591-3598.[5]符國慶.補中益氣湯聯(lián)合倍他司汀治療氣虛血瘀型良性陣發(fā)性位置性眩暈復位后殘余癥狀的臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2023,31(04):253-256+288.[6]趙靈菲,王愛成,趙永烈.毫針針刺聯(lián)合Epley耳石復位法治療良性陣發(fā)性位置性眩暈的臨床研究[J].中醫(yī)藥導報,2023,29(04):66-70.[7]盧菁,王非.撳針治療原發(fā)性BPPV手法復位成功后殘余頭暈的臨床觀察[J].中醫(yī)外治雜志,2022,31(06):46-47.[8]李杰,曹岐新.穴位貼敷聯(lián)合手法復位治療耳石癥40例臨床觀察[J].中國中醫(yī)藥科技,2020,27(05):799-800.[9]陳曉旭,金占國,徐先榮等.不同年齡人群良性陣發(fā)性位置性眩暈復發(fā)的危險因素分析[J].空軍醫(yī)學雜志,2018,34(02):123-126.[10]賈若,李鳳,李云等.情緒認知對良性陣發(fā)性位置性眩暈患者影響的臨床研究[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2023,30(06):369-372.?

耳石癥在醫(yī)學上稱為良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）是復發(fā)性眩暈的最常見原因，在一般人群中的終生患病率為2.4%。良性陣發(fā)性位置性眩暈是當源自橢圓囊黃斑的碳酸鈣物質(zhì)落入其中一個半規(guī)管時引起的。由于它們相對于內(nèi)淋巴的密度，它們會響應(yīng)重力而移動并觸發(fā)受影響管壺腹神經(jīng)的興奮。這反過來又會產(chǎn)生與該管特有的眼球震顫相關(guān)的眩暈。識別這種疾病很重要，不僅因為它可以避免昂貴且通常不必要的檢查，還因為在>90%的病例中通過復位治療可以快速、簡單和有效的治愈耳石癥。對于耳石癥如果您還有什么問題，歡迎留言和耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生進一步交流。

眩暈是頭暈的一種亞型，由前庭系統(tǒng)內(nèi)的不平衡引起。眩暈的三種常見表現(xiàn)：長期自發(fā)性眩暈、眩暈反復發(fā)作和位置性眩暈?；颊叩牟∈吠ǔＪ氰b別眩暈的外周和中樞病因的關(guān)鍵。眩暈的最常見病因是良性陣發(fā)性位置性眩暈，可以通過簡單的位置操作治愈。眩暈的其他常見原因包括前庭神經(jīng)炎、梅尼埃綜合征、偏頭痛和椎基底動脈供血不足、上半規(guī)管裂等。在眩暈的治療方面，應(yīng)盡可能針對基礎(chǔ)病因進行治療，但當無法找到特定病因時，止吐藥和止吐藥可以抑制癥狀。然而，這些藥物通常不適合長期日常使用，因為它們可能會干擾正常的代償過程。關(guān)于眩暈，如果您還有什么問題，歡迎留言和耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生進一步交流。

最近耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生出門診，眩暈的患者相對多一點，有個患者聽說我治療耳石癥比較專業(yè)，特地來找我治療自己的眩暈。這個患者的情況比較特殊，但是在門診偶爾還是會遇到這樣的患者，非常典型，我給大家說一說，希望能幫助大家更好的理解耳石癥這個疾病。這個患者四十多歲，自訴最近一個月左右，他躺下或者左側(cè)翻身時有眩暈，天旋地轉(zhuǎn)的感覺，持續(xù)也就是十幾秒鐘，由于怕這種眩暈感，他就有意的回避這種左側(cè)臥位。他自己查了一下資料，非常像耳石癥。所以就來找我看看。我給他做了體位試驗，發(fā)現(xiàn)右側(cè)Dix-Hallpike試驗時他沒有眩暈和眼震，左側(cè)時他有頭暈的感覺，但不嚴重，還有較多的出汗現(xiàn)象。過幾分鐘就完全消失了。這種情況從體位檢查的標準來看，是無法確診耳石癥的。但是從病史來看，這個患者其實就是一個耳石癥患者，只不過他的耳石癥已經(jīng)自行恢復了，但當他進入曾經(jīng)誘發(fā)的體位時，他由于心理的原因出現(xiàn)了自主神經(jīng)的反應(yīng)，導致出現(xiàn)頭暈、出汗的現(xiàn)象。所以，這個患者我讓他回去做了一周的康復鍛煉后就完全恢復了。對于耳石癥的治療，醫(yī)生的經(jīng)驗是非常重要的。因為這種石頭是看不見的，患者和醫(yī)生都看不到，完全是通過經(jīng)驗和知識來確定治療的方案和階段。關(guān)于耳石癥如果您有什么問題，歡迎留言和耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生進一步交流。

概念：偏頭痛性眩暈又稱前庭性偏頭痛(vestibular?migraine,VM)，是臨床常見的眩暈與偏頭痛共存的前庭疾病[1]。其臨床表現(xiàn)具有反復發(fā)作性、癥狀多樣性（頭暈、眩暈、不穩(wěn)感）、時間跨度大（5min~72h）等特點，可有輕微耳蝸癥狀。VM的平均發(fā)病年齡為（44.3±13.7）歲，眩暈通常在偏頭痛發(fā)作數(shù)年后起病。女性好發(fā)，約為男性的5.6倍[2]。VM可由某些因素誘發(fā)，常反復發(fā)作，臨床表現(xiàn)多樣。在中醫(yī)理論中，前庭性偏頭痛眩暈被歸屬于“頭痛”“頭風”“眩暈”范疇，認為多是由于痰、風、淤、火上擾清竅，加之機體氣虛，腎精虧虛導致髓海失養(yǎng)所致[3]。病因病機：VM的發(fā)病機制尚未完全闡明，多種因素可能參與其中。多項研究認為，偏頭痛是始發(fā)因素，進而引起前庭功能障礙，目前主要的假說機制包括皮質(zhì)擴散抑制、神經(jīng)遞質(zhì)異常、三叉神經(jīng)血管功能障礙、離子通道功能不全、中樞信號整合異常和遺傳異常等學說，這些機制并非單獨作用，而是相互關(guān)聯(lián)、交叉，從不同方面參與了VM的發(fā)病過程[4]。傳統(tǒng)中醫(yī)無VM病名，由于該病的典型癥狀是發(fā)作性眩暈/頭暈，故多將其歸屬于中醫(yī)“眩暈”的范疇?！端貑枴ぬ庩柮髡摗分杏醒浴皞陲L者，上先受之”。頭居人身之巔、諸陽之會，故風邪容易上犯頭部。風有內(nèi)外之別，《素問·至真要大論》載“諸風掉眩，皆屬于肝”,本病之風邪應(yīng)多屬內(nèi)風，即由肝木失和，肝陽化風，內(nèi)風上逆沖腦，發(fā)為眩暈。然內(nèi)風與外風不可截然分開，部分患者遇風誘發(fā)、加重，可見該病可由外風引動內(nèi)風而發(fā)?！兜は畏ㄐ囊ゎ^眩》載“無痰則不能作?！?隨著生活水平的提高，當今之人多食肥甘厚膩、酒漿厚味，飲食不節(jié)導致脾胃負擔過重，脾氣漸虛，逐漸發(fā)展為脾陽虛衰后，水濕無以溫化，聚而成痰，肝風夾痰上蒙清竅，清陽不展，故發(fā)為頭暈；痹阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛，故可見頭痛；痰濕閉阻中焦，則出現(xiàn)惡心、嘔吐。《靈樞·衛(wèi)氣》載“上虛則?！?《靈樞·海論》載“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所視”。虛則清竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈或疼痛。明代楊仁齋所著《仁齋直指方》中有言“瘀滯不行，皆能眩暈”,明代汪機《醫(yī)讀》中亦有言“瘀血停蓄，上沖作逆，亦作眩暈”,清代醫(yī)家秦景明也提出了瘀血致眩一說。瘀血致病易阻滯氣機，導致局部失于濡養(yǎng)，精微物質(zhì)不能上達，髓海失養(yǎng)，故見眩暈?？傊?，眩暈一證，病因病機復雜，歸納起來為風、火、痰、瘀、虛幾個方面，多由幾種病理因素共同致病[5]。臨床表現(xiàn)：眩暈的表現(xiàn)形式包括頭動誘發(fā)、視覺誘發(fā)、自發(fā)性及位置性眩暈；患者多描述為旋轉(zhuǎn)，其次是搖擺、傾斜及跌倒感覺，少數(shù)描述為漂浮、翻滾、上下擺動等。多持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，以5min～24h最常見。少數(shù)持續(xù)幾秒鐘的患者常在頭部運動、視覺刺激或改變頭部位置后反復，這種情況下的發(fā)作持續(xù)時間應(yīng)定義為短時間內(nèi)反復發(fā)作的總時間。另外，眩暈嚴重程度常與偏頭痛嚴重程度及持續(xù)時間正相關(guān)。眩暈發(fā)作常伴隨畏光畏聲、惡心嘔吐及頭痛，其次耳部癥狀等，小部分患者會出現(xiàn)愛麗絲夢游仙境綜合征癥狀[2]。診斷：目前VM確定的診斷標準依據(jù)ICHD-Ⅲ[6]中VM的診斷標準。(1)無先兆偏頭痛或有先兆偏頭痛的現(xiàn)病史或既往史(依據(jù)ICHD診斷標準)。(2)前庭癥狀中度或重度，持續(xù)5min至72h。(3)至少50%的發(fā)作與以下3項中的至少1項相關(guān)：頭痛伴隨至少符合以下4項中的2項(單側(cè)、搏動性、中或重度頭痛及日常體力活動加重頭痛);畏聲和畏光；視覺先兆。(4)不能用ICHD-Ⅲ的其他診斷或其他前庭障礙更好地解釋。(5)至少5次發(fā)作滿足標準(2)和(3)?？赡艿腣M診斷標準依據(jù)?2012年巴拉尼協(xié)會發(fā)布的可能性偏頭痛的診斷標準[7]:(1)至少5次中度或重度前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)5min至72h;(2)只滿足VM診斷標準中(1)和(3)其中一項(偏頭痛病史或發(fā)作時的偏頭痛樣癥狀);(3)不能用ICHD的其他診斷或其他前庭障礙更好地解釋。根據(jù)巴拉尼協(xié)會前庭癥狀分類的定義，前庭癥狀包括了自發(fā)性眩暈、位置性眩暈、視覺誘發(fā)的眩暈、頭部運動引發(fā)的眩暈、頭部運動引起的頭暈和惡心。其中，頭暈必須以空間定向障礙感覺為特征[3]。前庭癥狀不包括先兆癥狀、精神癥狀、人格解體及全身乏力或疲倦。中度前庭癥狀是指干擾但不能阻止日?；顒拥陌Y狀，而重度前庭癥狀是使日?；顒又兄沟陌Y狀。盡管前庭癥狀時間規(guī)定必須是持續(xù)5min至72h,但如果短時間內(nèi)反復發(fā)作，如幾秒鐘的前庭癥狀多次出現(xiàn)，復發(fā)的總時間達到5min,也符合VM的診斷[8]。鑒別診斷：1.梅尼埃?。∕D）：臨床上最易與VM混淆診斷的疾病是MD,尤其是在MD病程早期患者聽力下降還未被查出時。MD眩暈發(fā)作持續(xù)20min～12h,但是時間<20min的短暫眩暈在臨床中亦常見。在MD的早期，聽力下降、耳鳴和耳脹滿感通常是短暫的，到了晚期才永久存在。VM也可出現(xiàn)聽力下降、耳鳴和耳脹滿感，但通常癥狀較輕且為雙側(cè)性。最基本的鑒別方法是，若患者有發(fā)作性眩暈伴輕度、對稱性雙耳聽力喪失，則極可能為VM,僅有單側(cè)低頻感音性聽力喪失，則為MD[9,10]。2.良性陣發(fā)性位置性眩暈(benignparoxysmalpositionalvertigo,BPPV)：發(fā)病特征為發(fā)作性位置性眩暈/頭暈。位置性眩暈/頭暈也是VM的表現(xiàn)之一，但VM相關(guān)位置性眩暈/頭暈的顯著特征為伴隨偏頭痛特征；BPPV眼震與受累半規(guī)管有關(guān)，符合半規(guī)管坐標系眼震特點，眼震持續(xù)時間多<60s,有疲勞性；而VM眼震通常是中樞性位置性眼震，與半規(guī)管無關(guān)，無潛伏期，無疲勞性。BPPV發(fā)作間歇期位置性眼震會消失，而VM發(fā)作間歇期位置性眼震仍有可能存在；經(jīng)復位治療BPPV眼震消失，而VM位置性眼震經(jīng)耳石復位治療不消失[11]。3.后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作(transientischemicattack,TIA)通常伴隨枕部疼痛，易與VM相混淆。后循環(huán)TIA的特征為：患者年齡>60歲；有血管危險因素；反復發(fā)作，病史短暫，癥狀突然出現(xiàn)；椎-基底動脈供血區(qū)域有病變證據(jù)[11]。治療：急性發(fā)作期主要是針對眩暈、嘔吐等癥狀的對癥治療，主要使用曲坦類藥物和前庭抑制劑，包括苯海拉明、異丙嗪等[12]。發(fā)作頻繁或嚴重影響生活質(zhì)量的患者可預(yù)防用藥，應(yīng)根據(jù)共病情況、嚴重程度和藥物不良反應(yīng)選擇。主要包括：(1)β-受體阻滯劑，如普萘洛爾、美托洛爾。(2)鈣離子拮抗劑，如氟桂利嗪。(3)抗癲癇藥，如丙戊酸鈉、托吡酯。(4)碳酸酐酶抑制劑，如乙酰唑胺。(5)抗焦慮抑郁藥，如阿米替林、文拉法辛。如患者存在睡眠障礙或焦慮，應(yīng)選擇或加用阿米替林，如抑郁癥狀突出，應(yīng)考慮5-HT再攝取抑制劑[2]。此外中醫(yī)藥治療也對VM患者有一定療效，如逍遙丸、半夏白術(shù)天麻湯、針灸等。非藥物性治療包括飲食生活方式干預(yù)、前庭功能康復訓練和增強空間定向感知的康復訓練[8,13]。預(yù)后：VM的病程為1-48年，平均13年。在一項針對VM患者的長期研究中，當平均隨訪9年時，87%的患者出現(xiàn)復發(fā)性眩暈[14]；然而，56%的患者眩暈的發(fā)生率降低，50%的患者眩暈的發(fā)生率降低增加了29%。發(fā)作間期眼球運動異常（最常見的位置性眼球震顫）從16%增加到41%，耳蝸癥狀從15%增加到49%。對疾病持續(xù)時間的潛在臨床預(yù)測因素進行了研究，但是沒有發(fā)現(xiàn)明顯的關(guān)聯(lián)[15]。References[1]王偉濤,李小圳,陳正光等.前庭性偏頭痛的影像學研究及中醫(yī)診治進展.中國中西醫(yī)結(jié)合影像學雜志.2022.20(5):438-440.[2]宋馬莉,姚曉東.前庭性偏頭痛的臨床表現(xiàn)和治療及其與其他疾病的關(guān)系.當代醫(yī)學.2022.28(2):191-194.[3]高燕,王曉東.中醫(yī)辨證治療前庭性偏頭痛性眩暈患者的臨床效果研究.世界復合醫(yī)學.2021.7(11):82-86.[4]史珊珊,江雪梅,潘永惠.前庭性偏頭痛發(fā)病機制及診療的研究進展.中國臨床神經(jīng)科學.2020.28(1):104-109.[5]劉柯均,周天梅.前庭性偏頭痛的中醫(yī)治療研究進展.中醫(yī)文獻雜志.2021.39(4):85-89.[6]HeadacheClassificationCommitteeoftheInternationalHeadacheSociety(IHS)TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdedition.Cephalalgia.2018.38(1):1-211.[7]YolluU,Uluduz?DU,YilmazM,etal.Vestibularmigrainescreeninginamigraine-diagnosedpatientpopulation,andassessmentofvestibulocochlearfunction.ClinOtolaryngol.2017.42(2):225-233.[8]潘宋斌,孫永海,姜樹軍,單希征,李敏.前庭性偏頭痛的診治進展.中華老年多器官疾病雜志.2022.21(2):157-160.[9]BehSC.VestibularMigraine:HowtoSortitOutandWhattoDoAboutit.JNeuroophthalmol.2019.39(2):208-219.[10]馬艷敏,張道培,張懷亮.前庭性偏頭痛與良性陣發(fā)性位置性眩暈的鑒別和共病機制.中華耳科學雜志.2023.21(3):410-414.[11]LempertT,vonBrevernM.VestibularMigraine.NeurolClin.2019.37(4):695-706.[12]王凱,毛真真,姜樹軍.前庭性偏頭痛診斷和治療的研究進展.北京醫(yī)學.2022.44(8):732-735.[13]SmythD,BrittonZ,MurdinL,ArshadQ,KaskiD.Vestibularmigrainetreatment:acomprehensivepracticalreview.Brain.2022.145(11):3741-3754.[14]RadtkeA,vonBrevernM,NeuhauserH,HottenrottT,LempertT.Vestibularmigraine:long-termfollow-upofclinic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概念：持續(xù)性姿勢-感知性頭暈(persistent?postural-perception?dizziness,PPPD)是最常見的慢性前庭綜合征，表現(xiàn)為持續(xù)３個月或以上的非旋轉(zhuǎn)性頭暈和／或不穩(wěn)，且在直立姿態(tài)、個體或環(huán)境中物體運動以及復雜視覺刺激的條件下加重。PPPD的定義是指在廣場恐怖癥、空間運動不適、恐懼性姿勢性眩暈、視覺性眩暈及慢性主觀性頭暈等疾病的研究基礎(chǔ)上，進一步歸納總結(jié)后，在2014年由世界衛(wèi)生組織統(tǒng)一命名為PPPD。PPPD患者中女性多于男性，且發(fā)病年齡多在40-60歲之間。PPPD屬于中醫(yī)學“眩暈”的范疇，眩暈指眼花或眼前發(fā)黑視物模糊，感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)。輕者閉目即止，一陣而過；重者視物旋轉(zhuǎn)，無法站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出以致昏仆等癥。很早醫(yī)家就有了對眩暈的認識，而且隨著不斷地臨床經(jīng)驗的積累與總結(jié)，對其認識也不斷深入。關(guān)于眩暈的病名的記載，首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱“風眩”、“風暈”、“旋仆”等。病因病機：當今，國內(nèi)外缺少關(guān)于PPPD的病理生理學機制的大量研究，PPPD并非焦慮障礙疾病，但焦慮相關(guān)的病理生理機制起著重要作用[1]。研究恐懼性姿勢性眩暈（PPV）以及慢性主觀性眩暈（CSD）的病理生理學機制后，PPPD的發(fā)病機制有以下可能。1.姿勢控制系統(tǒng)的再適應(yīng)障礙：PPPD通常伴隨一個急性前庭障礙疾病而發(fā)生。即使患者經(jīng)過臨床測試，已經(jīng)恢復正常，但仍有持續(xù)的頭暈癥狀。心因型PPPD、交互型PPPD、耳源型PPPD患者均存在不同程度的焦慮，研究結(jié)果表明可以給予這些患者精神治療[2]。這類患者經(jīng)過精神病學和神經(jīng)耳科學的共同治療后下取得不錯的治療效果。由此可證明：急性頭暈和眩暈癥狀作為此疾病的主要影響因素可以由姿勢控制系統(tǒng)的再適應(yīng)障礙解釋。患者的眩暈和平衡問題用感官系統(tǒng)對自己行為作出錯誤的預(yù)測來解釋[3]。2.前庭和疼痛疊加：前庭和疼痛機重疊可能是PPPD的病理生理學基礎(chǔ)，這一說法受到臨床和流行病學的支持。疼痛障礙顯示出很高的共性而且眩暈復發(fā)的第二常見原因是偏頭痛性眩暈[4，5]。Balaban等[6]提出的平衡-偏頭痛-焦慮綜合征，可能是PPPD的病理生理框架。3.中樞神經(jīng)之間的相互作用：在神經(jīng)耳科學領(lǐng)域，從解剖學角度分析，神經(jīng)系統(tǒng)之間的互相影響可解釋眩暈和焦慮的關(guān)系[7]，具體包括中央前庭通路和焦慮、恐懼的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的連接。焦慮的功能性神經(jīng)投射與情緒關(guān)系密切，若其功能障礙可損害神經(jīng)處理，從而導致焦慮[8]。4.多維度受損：多維度受損的假設(shè)被Holle等[9]研究支持：PPPD患者的感覺處理受損表不僅體現(xiàn)在前庭或視覺運動刺激和自身姿勢或眼動的控制，也可有其他一般感官輸入和反射性反應(yīng)，如依據(jù)一個紊亂的習慣化模式，疼痛傳入系統(tǒng)對其進行干擾，因此，支持前庭和疼痛機制的生理聯(lián)系。關(guān)于眩暈的病因病機，醫(yī)家認識到其復雜多樣。眩暈的主要病理因素主要有風、火、痰、瘀、虛等。因風致眩，主要責之肝、腎。肝為風木之臟，主疏泄，體陰而用陽，需腎水滋養(yǎng)。若素體肝氣旺盛，肝陽化風；或肝氣郁結(jié)，氣郁化火傷陰，使肝陰虧耗，肝陽上亢，陰虧于下；腎陰不足則不能涵木，陰不制陽，虛風上擾頭目，發(fā)為眩暈。為“痰飲”停于上、中、下三焦均可引起眩暈。若肺氣虛寒，水飲于聚上焦而發(fā)為眩暈。若痰濕停于中焦，阻遏氣機運行，致氣機升降失常，蒙蔽清竅，發(fā)為眩暈。若腎臟的陽氣不足，則寒水上犯于腦，發(fā)為眩暈。明代虞博《醫(yī)學正傳》首次提出“瘀血致?！钡挠^點。虞博認為外傷傷及腦竅，瘀血阻滯頭部經(jīng)絡(luò)可發(fā)為眩暈?！毒霸廊珪分^“無虛不能作?！?，認為眩暈的發(fā)作大多與五臟六腑的日益虛損有關(guān)，病變臟腑主要為脾、腎；氣血不足亦致眩。若脾胃虛弱，氣血不能注入腦竅，則會發(fā)生眩暈。《雜病廣要·眩運》中提及督脈與腎脈虧虛，不能使得腎氣歸元，使諸厥奔上而眩暈。五臟六腑之精微物質(zhì)皆上輸于腦。若脾氣虛弱或腎精不足，無法將氣血等營養(yǎng)物質(zhì)灌輸于腦，腦失所養(yǎng),則發(fā)為虛證的眩暈。臨床表現(xiàn)：持續(xù)性姿勢-感知性頭暈的臨床表現(xiàn)主要包括以下幾個方面：1.頭暈：是PPPD的主要癥狀，通常在改變頭部位置或進行視覺、聽覺或運動活動時出現(xiàn)。頭暈可能是旋轉(zhuǎn)性的、搖晃的、不穩(wěn)定的或暈厥感。2.視覺問題：可能會出現(xiàn)視覺模糊、雙重視覺或視覺失真?；颊呖赡芨杏X自己周圍的物體在旋轉(zhuǎn)或變形。3.平衡問題：可能會出現(xiàn)站立或行走時的不穩(wěn)定感?；颊呖赡芨杏X自己無法保持平衡，甚至在沒有移動的情況下也會摔倒。4.焦慮和抑郁：由于持續(xù)的頭暈和其他癥狀，患者可能會出現(xiàn)焦慮和抑郁。5.其他癥狀：可能包括疲勞、失眠、肌肉或關(guān)節(jié)疼痛等。6.神經(jīng)退行性改變：在大腦的某些區(qū)域，特別是前額葉和顳葉，可能會出現(xiàn)萎縮。7.自主神經(jīng)功能障礙：可能會出現(xiàn)低血壓、心率不齊或其他自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀。8.言語和吞咽困難：在嚴重的情況下，可能會影響到言語和吞咽能力。9.其他并發(fā)癥：例如肺部感染、尿路感染或其他與免疫系統(tǒng)功能下降相關(guān)的并發(fā)癥。診斷：PPPD是一種慢性前庭功能失調(diào)，診斷該病必須全部滿足以下5條標準：1.在3個月或以上的大部分天數(shù)內(nèi)，出現(xiàn)頭暈或不穩(wěn)或非旋轉(zhuǎn)性眩暈中的一種或多種：①每次發(fā)作癥狀持續(xù)數(shù)小時，程度可逐漸加重及逐漸減輕。②不需要癥狀在一整天內(nèi)連續(xù)存在。2.每次持續(xù)性癥狀出現(xiàn)無特異觸發(fā)因素，但下列3種因素可使其加重：①直立姿勢，②無論何種方向及位置的主動或被動運動，③暴露于移動的視覺刺激或復雜的視覺環(huán)境。3.這種失調(diào)由引起眩暈、不穩(wěn)、頭暈或平衡失調(diào)的下列疾病引起：急性、發(fā)作性或慢性前庭綜合征，其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病或內(nèi)科疾病或心理性焦慮。①當觸發(fā)疾病為急性或發(fā)作性疾病時，癥狀出現(xiàn)形式與診斷標準1敘述一致。當觸發(fā)疾病已經(jīng)緩解后，癥狀首先間歇出現(xiàn)，以后固定成持續(xù)性病程。②當觸發(fā)疾病為慢性綜合征時，癥狀開始緩慢出現(xiàn)然后逐漸加重。4.癥狀引起顯著的焦慮或功能障礙。5.癥狀不能由其他疾病或失調(diào)解釋。鑒別診斷：PPPD需要與其他導致慢性頭暈或走路不穩(wěn)等癥狀的疾病相鑒別。①神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)科系統(tǒng)相關(guān)慢性頭暈/不穩(wěn)：這類患者常常與前庭系統(tǒng)受損關(guān)系不大，患者臨床表現(xiàn)常常缺乏復雜視覺、姿勢、運動的誘發(fā)因素，注意需要仔細分析此類患者的錐體外系、小腦、后索、頸髓壓迫癥和內(nèi)科等病變的存在，需進行一些相關(guān)的神經(jīng)電生理及內(nèi)科等檢查，以輔助鑒別診斷。②良性陣發(fā)性位置性眩暈：典型的無需鑒別。不典型的如水平半規(guī)管嵴帽型耳石癥，常常由于慢性化，患者出現(xiàn)焦慮、不能隨意轉(zhuǎn)頭等癥狀易被誤診為PPPD，可進一步行眼震位置誘發(fā)試驗檢查進行鑒別。③慢性單/雙側(cè)前庭功能受損：慢性單側(cè)前庭病可以表現(xiàn)慢性頭暈及不穩(wěn)，但很少與復雜的視覺環(huán)境（廣場、人多環(huán)境）、姿勢誘發(fā)有關(guān)，很少為運動不耐受；前庭雙溫試驗或HIT示單側(cè)水平半規(guī)管功能低下。雙側(cè)前庭病的不穩(wěn)感往往在暗處加重，視覺癥狀在頭動時尤為明顯（視震蕩為主），前庭功能檢查可以解釋臨床的雙側(cè)前庭功能低下。但也可以合并PPPD的發(fā)生。④前庭性偏頭痛：常主訴的頭暈/眩暈在復雜的視覺環(huán)境（廣場、人多環(huán)境）和位置變化時可以誘發(fā)，運動不耐受，但多為發(fā)作性頭暈/眩暈，很少超過72h，常合并偏頭痛病史。部分VM患者可以合并PPPD的發(fā)生。治療：PPPD是一種具有身心交互作用模式特點的疾病，目前尚無規(guī)范化治療方法，臨床上常用的治療方法包括心理治療、藥物治療、前庭康復治療和認知行為治療等方法。1.心理治療：心理治療是PPPD的基礎(chǔ)治療，Staab和Ruckenstein[10]研究發(fā)現(xiàn)60%的PPPD患者滿足焦慮癥如驚恐發(fā)作和廣泛性焦慮障礙的診斷標準，他們認為心理教育是成功治療PPPD關(guān)鍵的第一步，早期及時合理的心理教育能使患者了解精神疾病導致軀體癥狀的機理，提高患者的治療依從性，從而保證其他治療方法的實施。2.藥物治療：PPPD的藥物治療主要是選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）。Jeffrey和Horii等[11,12]研究發(fā)現(xiàn)SSRIs治療PPPD有效率約73%。在完成至少8～10周治療的PPPD患者中，60%～70%的患者癥狀可減輕至少一半，頭暈加重的癥狀也很少見到。焦慮和抑郁癥狀也得到明顯改善。PPPD需要維持治療至少1年，以減少復發(fā)。苯二氮卓類和其他前庭抑制劑對PPPD的治療效果不佳，不能作為首選治療藥物。3.前庭平衡康復治療:主要包括一般性干預(yù)練習及個體化練習等。一般性干預(yù)練習主要是Cawthorne-Cooksey練習，個體化前庭平衡康復鍛煉的項目主要包括凝視穩(wěn)定性訓練、視覺依賴練習、本體覺依賴練習、視跟蹤練習、姿勢穩(wěn)定性練習等[13]，可促進不同類型的前庭功能障礙患者的前庭功能代償。此外還有新型的前庭康復訓練方法，如虛擬現(xiàn)實訓練法（virtualrealitytraining）[14]。KarlaJ等[15]首次對26個PPPD患者使用VBRT，并進行了平均27.5個月的電話隨訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其中14個患者用VBRT是有效的，研究還發(fā)現(xiàn)頭部/身體運動刺激鍛煉比視覺運動刺激鍛煉的治療效果更佳。VBRT可減少60%～80%的前庭癥狀，增強運動能力和日常功能，應(yīng)進行至少3～6個月前庭康復治療來獲得最大效益。EdelmanS等[16]研究發(fā)現(xiàn)VBRT聯(lián)合SSRI治療PPPD效果更佳。4.認知行為治療（cognitivebehavioraltherapy，CBT）:很多研究表明CBT對PPPD的治療可能是有效的[17,18]，尤其是對焦慮相關(guān)性頭暈治療效果很好。以往研究表明CBT作用溫和，但是療效不持久，但近期研究表明CBT開始的時機很重要，若在誘發(fā)事件發(fā)生后的8周內(nèi)開始治療，獲益時間較持久。HolmbergJ等[19]對恐懼性位置性眩暈患者做了1項隨機對照研究，研究表明接受CBT的患者，在結(jié)束治療時癥狀顯著好轉(zhuǎn)。但是1年后隨訪發(fā)現(xiàn)CBT的治療作用不能長期維持。?參考文獻：[1]丁韶洸,盧偉.持續(xù)性姿勢-知覺性頭暈[J].中華耳科學雜志,2017,15(01):122-126.[2]Eliane,Bittar,Staab.Posturographicprofileofpatientswithpersistentpostural-perceptualdizzinessonthesensoryorganizationtest[J].JournalofVestibularResearch,2016,26(3):319-326.[3]StaabJP,RuckensteinMJ.Expandingthedifferentialdiagnosisofdizziness[J].ArchOtolaryngolHeadNeckSurg,2007,13:170-176.[4]NeuhauserH,LeopoldM,vonBrevernM,etal.Theinterrelationsomigraine,vertigo,andmigrainousvertigo[J].Neurology,2001,56:436-441.[5]LempertT,NeuhauserH.Epidemiologyofvertigo,migraineandvestibularmigraine[J].JNeurol,2009,256:333-338.[6]BalabanCareyD,JacobRolfG,FurmanJosephM.Neurologicbasesforcomorbidityofbalancedisorders,anxietydisordersandmigraine:neurotherapeuticimplications.[J].ExpertRevieWofNeurotherapeutics,2011,11(3):379-94.[7]StaabJP.Chronicdizziness:theinterfacebetweenpsychiatryandneuro-otology.[J].CurrOpinNeurol,2006,19:41-48.[8]PaulusMP.Theroleofneuroimagingforthediagnosisandtreat-mentofanxietydisorders[J].DepressAnxiety,2008,25:348-356.[9]HolleD,Schulte-SteinbergB,WurthmannS,etal.Persistentpos?tural-perceptualdizziness:amatterofhigher,centraldysfunction?[J].PlosOne,2015,10:e0142468.[10]StaabJP,RuckensteinMJ.Expandingthedifferentialdiagnosisofchronicdizziness[J].ArchOtolaryngolHeadNeckSurg,2007,133:170-176.[11]StaabJP,RuckensteinMJ,AmsterdamJD.Aprospectivetrialofsertralineforchronicsubjectivedizziness[J].Laryngoscope,2004,114:1637-1641.[12]HoriiA,UnoA,KitaharaT,etal.Effectsoffluvoxamineonanxiety,depression,andsubjectivehandicapsofchronicdizzinesspatientswithorwithoutneuro-otologicdiseases[J].JVestibRes,2007,17:1-8.[13]HerdmanSJ,SchubertMC,DasVE,etal.Recoveryofdynamicvisualacuityinunilateralvestibularhypofunction[J].ArchOtolaryngolHeadNeckSurg,2003,129:819-824.[14]PhDEVMD,RobertSitarzBS.VestibularRehabilitationUsingVisualDisplays:PreliminaryStudy[J].Laryngoscope,2002,112:500-503.[15]ThompsonKJ,GoettingJC,StaabJP,etal.Retrospectivereviewandtelephonefollow-uptoevaluateaphysicaltherapyprotocolfortreatingpersistentpostural-perceptualdizziness:Apilotstudy[J].JVestibRes,2015,25:97-103.[16]袁天懿,唐建良,秦玲,等.前庭康復訓練聯(lián)合艾司西酞普蘭對慢性主觀性頭暈的早期療效觀察[J].浙江臨床醫(yī)學,2016,18:318-319.[17]EdelmanS,MahoneyAE,CremerPD.Cognitivebehaviortherapyforchronicsubjectivedizziness:arandomized,controlledtrial[J].AmJOtolaryngol,2012,33:395-401.[18]AEJM,EdelmanS,PDC.Cognitivebehaviortherapyforchronicsubjectivedizziness:longer-termgainsandpredictorsofdisability[J].AmJOtolaryngol,2013,34:115-120.[19]HolmbergJ,KarlbergM,HarlacherU,etal.Treatmentofphobicposturalvertigo.Acontrolledstudyofcognitive-behavioraltherapyandself-controlleddesensitization[J].JNeurol,2006,253:500-506.???

1.在轉(zhuǎn)頭或者頭部有大的動作的時候出現(xiàn)眩暈，這種眩暈有可能是由頸椎病所導致的。2.突然間發(fā)生，而且隨著體位的變化發(fā)生的眩暈，持續(xù)時間有時候比較短，這種有可能是耳石癥。3.在蹲位突然站立起來出現(xiàn)眩暈，這種眩暈有可能是由于體位性低血壓所導致。4.暈的時候心率會變慢，有可能跟植物神經(jīng)紊亂所導致的心律失?；蛘咝呐K的一些基礎(chǔ)病被誘發(fā)有關(guān)。5.暈的時候伴有血壓的增高，有可能是由于高血壓病所引起。6.暈的時候伴有肢體無力、口齒不清，有可能是由于腦血管病所導致。7.發(fā)作性的眩暈，同時伴有耳鳴、聽力下降，可以考慮梅尼埃病。8.眩暈伴有乏力、心慌、面色不好，可能是由于貧血所導致的眩暈。9.頭暈伴有失眠、健忘、胸悶、心悸，一些胃腸神經(jīng)功能紊亂的臨床癥狀，比如說腹痛、腹瀉，單純用些擴張腦血管的藥物治療效果并不理想，要考慮植物神經(jīng)功能紊亂。