顳下頜關(guān)節(jié)脫位

習(xí)慣性顳下頜關(guān)節(jié)脫位，又叫復(fù)發(fā)性脫位，指的是有反復(fù)發(fā)作的病史，老年人、重病患者更易發(fā)生。關(guān)節(jié)造影可見關(guān)節(jié)囊松弛，關(guān)節(jié)盤附著撕脫。關(guān)節(jié)影像學(xué)片表現(xiàn)為關(guān)節(jié)前脫位，髁突、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)變平。保守治療對于顳下頜關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性（習(xí)慣性）脫位的保守方法主要有關(guān)節(jié)囊硬化治療，咬肌鍛煉法等。①關(guān)節(jié)囊硬化治療是利用硬化劑，如魚肝油酸鈉、平陽霉素、高滲糖等進(jìn)行關(guān)節(jié)外注射，促使關(guān)節(jié)囊及其周圍組織硬化，形成疤痕組織，從而限制關(guān)節(jié)活動；②咬肌鍛煉法是通過鍛煉咬肌、翼內(nèi)肌以及顳肌等升頜肌群，從而對抗翼外肌，防止其將髁狀突向前過度牽拉導(dǎo)致脫位發(fā)生。手術(shù)治療對于顳下頜關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性（習(xí)慣性）脫位的手術(shù)方法主要有真皮瓣移植術(shù)，鈦板植入術(shù)、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)切除術(shù)以及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)等等。①真皮瓣移植術(shù)是利用真皮組織移植至關(guān)節(jié)囊區(qū)域，加固松弛的關(guān)節(jié)囊，從而減少關(guān)節(jié)脫位；然而，上述方法效果不確切。②鈦板植入術(shù)是利用鈦板將顳下頜關(guān)節(jié)的兩端進(jìn)行半固定，從而限制關(guān)節(jié)活動，減少關(guān)節(jié)脫位，此法嚴(yán)重限制關(guān)節(jié)活動，破壞了關(guān)節(jié)原有的運(yùn)動軌跡，并且有發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直的風(fēng)險(xiǎn)。③關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)切除術(shù)是將突起的關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)鑿去，便于髁突出去，也方便髁突再自由的回來。此種方法，有可能造成咬合的不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)。④關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)是利用植骨的方法加高顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)，防止髁突過度滑動至關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前方。目前改良的關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)是“三文治植骨法”，有其獨(dú)特的優(yōu)勢和臨床適應(yīng)癥。預(yù)后任何一種方法都有其特定的優(yōu)勢，同時(shí)也肯定有其缺點(diǎn)；任何一種方法在某些患者是有效的，但是在其他患者可能是無效的。目前，及時(shí)在醫(yī)療技術(shù)高度發(fā)達(dá)的今天，疾病診療效果仍有“不可預(yù)知性”，但是醫(yī)生和病人的愿望是一樣的，那就是病人早日康復(fù)。本文系張清彬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

顳下頜關(guān)節(jié)主導(dǎo)語言、進(jìn)食和表情等重要功能，是人體最復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一。關(guān)節(jié)盤是位于關(guān)節(jié)窩和髁突之間的一個(gè)雙凹型纖維性軟骨結(jié)構(gòu)，由于關(guān)節(jié)盤后區(qū)韌帶薄弱，故易受損撕裂，造成關(guān)節(jié)盤移位和黏連。關(guān)節(jié)盤移位的發(fā)病率高達(dá)28％到88％，好發(fā)于青少年和青年人。臨床表現(xiàn)主要為關(guān)節(jié)疼痛、張口受限、關(guān)節(jié)彈響及運(yùn)動障礙等，嚴(yán)重影響患者的咀嚼、語言等功能。青少年患者關(guān)節(jié)盤不可復(fù)移位，容易發(fā)生髁突吸收，導(dǎo)致下頜偏斜或者下頜后縮，對患者的顏面部美觀和心理造成極大的影響。因此，關(guān)節(jié)盤維持在正常的解剖生理位置具有十分重要的意義。青少年以及青年人的關(guān)節(jié)盤不可復(fù)前移，需要進(jìn)行關(guān)節(jié)-正畸聯(lián)合治療。1、關(guān)節(jié)鏡下盤復(fù)位術(shù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)屬微創(chuàng)外科，由于具有損傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，因而被公認(rèn)為外科領(lǐng)域的三大發(fā)展趨勢之一。國際共識會議指出：“顳下頜關(guān)節(jié)鏡是一條治療顳下頜關(guān)節(jié)病的行之有效的途徑，對于那些用關(guān)節(jié)鏡或開放性手術(shù)均可解決的關(guān)節(jié)囊內(nèi)病變,由于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對正常結(jié)構(gòu)的損傷小,故具有更大的優(yōu)越性”。自2001年始，楊馳教授設(shè)計(jì)出新的關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)盤復(fù)位固定術(shù)，并研制出相應(yīng)的縫合器械和內(nèi)鏡專用縫線，成功率高達(dá)98.5%，術(shù)后MRI檢查證實(shí)長期效果穩(wěn)定可靠。2、治療方法通過手術(shù)對關(guān)節(jié)盤進(jìn)行合理的復(fù)位固定是治療關(guān)節(jié)盤移位最理想的方法。當(dāng)關(guān)節(jié)病加重，關(guān)節(jié)盤出現(xiàn)嚴(yán)重變形、變性和大穿孔，則無法做手術(shù)，需要制定個(gè)性化治療方案。2.3其他細(xì)節(jié)①手術(shù)幾乎不留疤痕（疤痕體質(zhì)除外）。②住院3天。術(shù)前一天住院，術(shù)后第二天出院，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是微創(chuàng)小手術(shù)。③在排隊(duì)等待手術(shù)期間，需要每隔半年來找戈醫(yī)生復(fù)查關(guān)節(jié)磁共振，觀察病情變化。④術(shù)前一個(gè)月來找戈醫(yī)生復(fù)查關(guān)節(jié)磁共振，以及完善手術(shù)前檢查。注：咀嚼系統(tǒng)是一個(gè)整體。因此，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后需要配合功能頜墊治療，在功能頜墊治療結(jié)束后進(jìn)行正畸治療，以穩(wěn)定關(guān)節(jié)盤位置，達(dá)到最佳的功能-咬合-美觀效果。

顳下頜關(guān)節(jié)脫位是指髁突滑出關(guān)節(jié)窩以外超越了關(guān)節(jié)運(yùn)動的正常限度以致不能自行復(fù)回原位。多數(shù)是顳下頜關(guān)節(jié)髁突前方脫位。最主要的臨床表現(xiàn)是閉不上嘴。輔助檢查：X線片可見髁突脫位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前上方。可分為：急性脫位，反復(fù)前脫位，陳舊性脫位；可發(fā)生單側(cè)關(guān)節(jié)和雙側(cè)關(guān)節(jié)脫位。發(fā)病原因：1.當(dāng)大開口末，打哈欠，唱歌，咬大塊食物，嘔吐等時(shí)翼外肌強(qiáng)烈收縮把髁突過度地向前拉過關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)2. 關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)過高或關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前斜面過陡，而且張口狀態(tài)下頦部受到向后的外力3. 全麻經(jīng)口腔插管使用直接喉鏡時(shí)濫用暴力4.長時(shí)間的大開口的口腔治療5.關(guān)節(jié)囊及韌帶組織松弛6. 老年人肌張力失常及韌帶松弛7.智力異常，精神異常，腦癱，顱腦病變術(shù)后患者首先復(fù)位顳下頜關(guān)節(jié)：1.手法復(fù)位2.局部麻醉后手法復(fù)位3.全麻后手法復(fù)位4.全麻后微創(chuàng)手術(shù)復(fù)位治療顳下頜關(guān)節(jié)：1. 透明質(zhì)酸顳下頜關(guān)節(jié)腔注射，療效輕柔2. 50%葡萄糖關(guān)節(jié)腔注射，只能采用1-2次，藥物可能引起關(guān)節(jié)軟骨的破壞3. 陳舊性關(guān)節(jié)脫位治療手法復(fù)位困難以手術(shù)治療為主，反復(fù)的關(guān)節(jié)脫位經(jīng)過保守治療效果不佳也采用手術(shù)治療，手術(shù)鑿平關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)，同時(shí)考慮修整髁突4.手術(shù)治療后仍需要頜間牽引一個(gè)來自安徽的27歲女性左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)陳舊性脫位的患者，關(guān)節(jié)脫臼1年，居然沒有復(fù)位，是因?yàn)榉搭M和偏頜來就診的，要求改變面形，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生根本就沒有意識到關(guān)節(jié)脫臼。患者也沒有訴疼痛。這是術(shù)后一個(gè)月來復(fù)診的耳前切口的愈合情況一年前患者突然出現(xiàn)面部偏斜，于南京就診，南京醫(yī)生說是一側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)的過度發(fā)育，等患者關(guān)節(jié)沒有發(fā)育完成，不能手術(shù)，沒能診斷出關(guān)節(jié)脫臼，這是脫臼當(dāng)時(shí)的磁共振片子，片子顯示顳下頜關(guān)節(jié)髁突（arrow head）明顯脫離了關(guān)節(jié)窩（arrow）來我院就診時(shí)左側(cè)關(guān)節(jié)窩空虛，前牙反頜，偏斜顳下頜關(guān)節(jié)的髁突脫離了關(guān)節(jié)窩，卡在關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的前面一年，在脫臼的早期是非常疼痛的，不能合攏嘴巴，前牙咬不上。可是這個(gè)病人現(xiàn)在一點(diǎn)都不疼，牙齒能錯(cuò)位的咬合上，看見當(dāng)初這個(gè)病人當(dāng)初忍受的多少天的痛苦呀。做為醫(yī)生不能想像。關(guān)節(jié)長期的脫臼，手法是不可能復(fù)位的，因?yàn)檐浗M織已經(jīng)充滿的關(guān)節(jié)窩，關(guān)節(jié)窩內(nèi)已經(jīng)沒有髁突的位置了。所以在手術(shù)中，我們切除關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)和一部分髁突，這樣也不能在術(shù)后復(fù)位髁突，所以我又在上下頜打上牽引釘，把下頜拉會關(guān)節(jié)窩。手術(shù)后一個(gè)月，患者訴前牙還是反頜，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，前牙反頜的程度比原來改善，但是沒有完全解決，左側(cè)髁突沒有達(dá)到關(guān)節(jié)窩的最后點(diǎn)，而且健側(cè)的髁突也被拉得向前了。要求拍CT，ct顯示左側(cè)髁突骨質(zhì)改建良好，可以考慮正畸治療這種反頜，后來我們考慮這個(gè)人都27歲了，對面容要求也不高了，而且牽引釘拉髁突向后的力量不足，是因?yàn)樯舷骂M牙尖的鎖結(jié)很厲害，所以建議戴薄穩(wěn)定合墊，打開咬合，同時(shí)戴頦兜加大向后的力量，再觀察一個(gè)月。一個(gè)月時(shí)髁突的骨質(zhì)改建得很好，對于這種長期陳舊性的關(guān)節(jié)脫位，用手術(shù)復(fù)位也不容易，就別提什么手法了。關(guān)節(jié)復(fù)位的方法理論上很多，但是實(shí)際關(guān)節(jié)脫位超過3天，我就沒有見過不手術(shù)能復(fù)位的。

俗語“拖著下巴說話”意思是不要說大話。有些人因?yàn)橐淮瓮鈧?jīng)造成顳下頜關(guān)節(jié)脫位，通俗的說就是下巴掉下來了。日后還是常常發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)脫位。如何預(yù)防這些的發(fā)生呢？首先讓我們來看看導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)反復(fù)脫位的原因顳下頜關(guān)節(jié)脫位最常見的原因?yàn)橐淮渭毙悦撐辉斐傻年P(guān)節(jié)周圍的韌帶松弛。其它原因包括：關(guān)節(jié)發(fā)育不良如關(guān)節(jié)窩比較淺、癲癇發(fā)作、馬凡氏綜合征等。預(yù)防避免吃增加關(guān)節(jié)壓力的食物，如：煮老的肉、生蘿卜、硬的糖果、冰塊。如果你有過脫位的歷史，打哈欠的時(shí)候要托著下巴。治療:反復(fù)脫位的患者首先要學(xué)會緊急處理，自我復(fù)位或者去醫(yī)院找牙醫(yī)或骨科醫(yī)生復(fù)位。加強(qiáng)顳下頜關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性訓(xùn)練、諸多咀嚼肌之間的良好的神經(jīng)肌肉控制練習(xí)、咀嚼肌各個(gè)方向的等長肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)本體感覺訓(xùn)練。具體方法可至康復(fù)科咨詢大夫。外科手術(shù)處理，緊縮關(guān)節(jié)周圍松弛的韌帶。圖示：顳下頜關(guān)節(jié)的本體感覺訓(xùn)練