顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病

星期天看了16個(gè)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的患者，頸椎病的患者也不少，還有面癱、骨折等疾病的患者。有個(gè)小女孩一張口耳朵前就響(顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的彈響癥狀)，外院口腔科醫(yī)生建議手術(shù)。孩子她媽極為焦慮。我判斷孩子現(xiàn)在沒有手術(shù)指征，孩子她媽高興壞了。部分口腔科醫(yī)生看到關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移就建議病人做手術(shù)，病人看到“不可復(fù)性”也以為治不好了。其實(shí)中國口腔醫(yī)學(xué)泰斗對(duì)于該病也是建議先保守治療。我科對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療影響力越來越大。今年第一季度門診人數(shù)較去年同期增加了30%。治療影響力越來越大。今年第一季度門診人數(shù)較去年同期增加了30%。

很少有其他臨床疾病像顳下頜關(guān)節(jié)紊亂及相關(guān)疼痛那樣容易被誤解、誤診和誤治?；加酗D下頜關(guān)節(jié)紊亂的患者一般都看過幾位不同醫(yī)生，并且大多數(shù)醫(yī)生的診治意見不同，在經(jīng)歷了各種失敗的治療后，患者仍在尋求緩解病痛的方法。通常，朋友和家人不理解患者所承受的痛苦，因?yàn)樗麄兛雌饋硎恰罢！钡?。醫(yī)生也常視之為“只是因?yàn)閴毫^大”。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的診治非常具有挑戰(zhàn)性。有著相似主訴兩個(gè)患者可能存在完全不同的潛在問題。將相同治療方案應(yīng)用于這兩名患者，可能會(huì)導(dǎo)致至少一名患者無法獲得明顯治療效果。除非確定了原因(通常是多種原因的組合)，否則無法制訂具有可預(yù)測結(jié)果的治療計(jì)劃。雖然對(duì)于這些問題沒有“簡單”的答案，但還是有診斷原則可依循的，不提倡“一刀切”或“菜單式”的治療方法?；颊呖赏ㄟ^了解大量有關(guān)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂誘因的信息，比如多種有害習(xí)慣或不良生活方式可能導(dǎo)致頭部、下頜和頸部出現(xiàn)一系列癥狀。從而可以確定其特定病情的潛在原因，然后選擇合理的治療。

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂，最常見的便是關(guān)節(jié)盤前移位，從可復(fù)性的變成不可復(fù)性的，患者自己的感覺就是先有關(guān)節(jié)彈響，然后出現(xiàn)張口困難及疼痛（包括張口疼和咀嚼疼）等。這些癥狀的出現(xiàn)，主要是因?yàn)殛P(guān)節(jié)盤在關(guān)節(jié)頭前方，阻擋了關(guān)節(jié)頭運(yùn)動(dòng)；同時(shí)關(guān)節(jié)頭運(yùn)動(dòng)及咀嚼食物時(shí)，上方擠壓的是關(guān)節(jié)盤后方的軟組織（雙板區(qū)），此區(qū)有豐富的神經(jīng)和血管，因而會(huì)疼痛，產(chǎn)生無菌性炎癥時(shí)疼痛更明顯。????手術(shù)的目的就是復(fù)位關(guān)節(jié)盤。這樣關(guān)節(jié)頭運(yùn)動(dòng)時(shí)沒有關(guān)節(jié)盤的阻擋，就不會(huì)張口受限及困難了；同時(shí)，關(guān)節(jié)頭張口運(yùn)動(dòng)和咀嚼食物時(shí)，上方擠壓的是關(guān)節(jié)盤這個(gè)質(zhì)地堅(jiān)韌的軟骨，這本身就是關(guān)節(jié)盤的功能，所以不會(huì)再疼痛了。

不可復(fù)性盤前移位，是不是都需要手術(shù)？要看具體情況：若是早期，特別是關(guān)節(jié)絞索后可張開或經(jīng)被動(dòng)張口即可恢復(fù)正常開口及彈響者，多半不需要手術(shù)復(fù)位，可通過保守治療：即下頜前伸張口鍛煉及定位合墊來治療。早期更多見的情況，是需通過關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉改善關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)度，可直接恢復(fù)到或需結(jié)合手法復(fù)位到可復(fù)性盤前移位的狀態(tài)：恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度及彈響。之后可根據(jù)條件，通過定位合墊復(fù)位到正常盤突關(guān)系。圖片是通過手法復(fù)位成功的術(shù)前磁共振。????若患者病史過長，致關(guān)節(jié)盤特別短小，而又沒有明顯癥狀（如疼痛及張口受限）和體征（下頜后縮或偏縮頜、前牙開牙合等）者，可不做專業(yè)治療，或僅保守治療：關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉。

顳頜關(guān)節(jié)紊亂的病因是啥？關(guān)節(jié)紊亂的病因其實(shí)和很多因素有關(guān)，所以具體的病因不明，我們總結(jié)一下和以下幾點(diǎn)有關(guān)：1.關(guān)節(jié)的壓力過大：這里的壓力是指關(guān)節(jié)的物理壓力，比如長期的緊咬牙，深覆合，托腮，吃硬的難嚼的食物，長期的偏側(cè)咀嚼，甚至是外力撞擊等因素。(以上因素都是關(guān)節(jié)外力過大，或者長期不均衡，而導(dǎo)致一側(cè)或者雙側(cè)關(guān)節(jié)出現(xiàn)問題)。2.下頜的后縮：下頜的后縮大部分是咬頜問題，比如凸頜（地包天矯正的患者），縮頜（下巴短的患者），長期的含胸駝背頭前伸的患者3.精神因素：主要是焦慮抑郁啊等心理因素，或者是熬夜，精神壓力大的患者，會(huì)間接引起第1鐘因素（關(guān)節(jié)壓力大）從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)問題。這類患者往往是把小的問題不斷的放大，把小的毛病想成大毛病。#顳下頜關(guān)節(jié)紊亂#關(guān)節(jié)彈響#張口受限#大小臉

顳頜關(guān)節(jié)的治療方案總是有患者問，醫(yī)生，我的治療方案是什么？我簡單按類別給大家說一下我們的治療思路：按照目前常用的分型，我們將顳頜關(guān)節(jié)紊亂分為三大類：第一類：肌源性問題肌源性問題，顧名思義就是肌肉的問題。這類患者主要表現(xiàn)為長期的張口受限和持續(xù)的疼痛。針對(duì)這種情況，我們一般通過理療和手法配合一定的藥物緩解疼痛，改善張口度。第二類：關(guān)節(jié)盤移位型我們主要說一下其中的兩種分型留盤的基理都一樣：牙齒不咬緊，下頜不后縮關(guān)節(jié)盤可復(fù)性移位（很多患者理解的彈響）可復(fù)性移位一般來說，如果感覺對(duì)自己沒什么影響，不治療也可以。如果感覺對(duì)自己是一個(gè)困擾，或者害怕加重到后期變成不可復(fù)，我們的干預(yù)措施主要包括：①.6-10次的治療，讓關(guān)節(jié)能適應(yīng)在不彈響的狀態(tài)。②.4—6周的特制頜墊，第一天24小時(shí)戴，后面睡覺戴③.三個(gè)月左右的飲食控制④.姿勢，習(xí)慣，睡覺等細(xì)微調(diào)整整體的治療時(shí)間根據(jù)治療情況觀察，一般6-10天左右。治療效果：一般在佩戴頜墊4-6周后可以達(dá)到大多數(shù)患者不響，或者偶爾彈響一兩次。或者從以前的每一次都響變成早上起來響一次，或者吃飯過程中響一下，其他時(shí)間不響。無論是徹底不響，還是變成偶爾響一次，我們都認(rèn)為是有效果的。不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位（張口有受限的患者）很多患者看到不可復(fù)移位的診斷都很害怕，怕臉歪，怕嘴歪等。其實(shí)只有一部分不可復(fù)患者會(huì)引起張口受限。一般來說兩個(gè)月左右的不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位，手法復(fù)位的概率特別高，配合響應(yīng)的理療(同上面的可復(fù)性移位治療方案)，恢復(fù)到完全正常的概率高達(dá)百分之八十。也有一部分時(shí)間長的患者關(guān)節(jié)盤形態(tài)正常，也可以復(fù)位穩(wěn)定成為正常的關(guān)節(jié)。張口受限或者歪斜時(shí)間較長的患者：這類手法復(fù)位不了的患者，治療的選擇無非兩種：第①種：仍然追求復(fù)位的，可以考慮手術(shù)，有微創(chuàng)的，也有開放性手術(shù)的。第②種：追求功能的我們通過把關(guān)節(jié)盤往前推，使其前移的更多點(diǎn)，不妨礙關(guān)節(jié)盤的活動(dòng)，也可以在兩周左右達(dá)到功能正常（主要表現(xiàn)為疼痛，異響和張口度的改善）第三類：骨關(guān)節(jié)病等問題顳頜關(guān)節(jié)紊亂我們一般推薦保守治療，即使一部分患者沒法恢復(fù)到完美如初的狀態(tài)，也可以達(dá)到功能不受限的狀態(tài)。但是有以下幾個(gè)問題的，我們一般推薦手術(shù)：嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎，骨關(guān)節(jié)病，門牙開頜，骨質(zhì)異常，髁突磨損吸收嚴(yán)重的。這類保守治療效果差，一般推薦手術(shù)治療#顳下頜關(guān)節(jié)紊亂#關(guān)節(jié)彈響#張口受限#大小臉

飲食的控制（這個(gè)內(nèi)容主要是發(fā)給我們治療后的患者的）首先是飲食控制的時(shí)間：一般來說咬頜的恢復(fù)需要3-6個(gè)月左右，也就是說我們飲食控制也要3-6個(gè)月左右。飲食控制我們主要分以下幾個(gè)點(diǎn)來說，好記又好懂：①.食物的材質(zhì)選擇：薄的脆的硬的難嚼的以及不易消化的食物在控制的時(shí)間內(nèi)不能吃。（比如：薯片，煎餅，牛肉干，豬肉脯，堅(jiān)果，甘蔗，芹菜等）那么能吃什么呢？肉圓肉餡水餃餛飩，米飯饅頭等主食都是沒問題的，魚肉，蔬菜(煮好了和注射一起吃)，燉的很爛的肉，等，或者打碎的食物問問可以。②.大口吃飯：很多人關(guān)節(jié)有問題就小口吃東西，這種想法完全錯(cuò)誤，我們主張大口吃飯，不要怕關(guān)節(jié)響③.雙側(cè)咀嚼，不要用最后面的磨牙嚼東西總的感覺是囫圇吞棗，我們留盤的主要方法是牙齒不咬緊和下頜不后縮。那么我們?cè)诰捉朗澄锏臅r(shí)候，牙齒也不要后縮，略前伸以后后牙都是有空隙的，這個(gè)時(shí)候我們只有后牙不完全咬上，關(guān)節(jié)就不會(huì)掉。但是食物也沒辦法完全咀嚼充分。④.不要啃蘋果啃東西，主要是引起下頜的后縮，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤移位#顳下頜關(guān)節(jié)紊亂#關(guān)節(jié)彈響#張口受限#大小臉

本周一顳下頜專病門診時(shí)遇到一位張口受限的患者，這個(gè)病例正好可以用來給大家科普一下：為什么遇到張口受限時(shí)要進(jìn)行核磁共振檢查？大部分顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者的張口受限病因?yàn)榍耙频年P(guān)節(jié)盤卡住了關(guān)節(jié)，導(dǎo)致下頜骨的髁突向前下方活動(dòng)時(shí)不順引起。但是也有一部分患者是其他原因引起。這位患者進(jìn)行核磁共振檢查后的結(jié)果是：雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)可復(fù)性前移，左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)受限（如圖一）??首先我們來談?wù)勱P(guān)于如何判斷關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的方法，我們?cè)陂T診上會(huì)先通過觸診一下兩側(cè)的關(guān)節(jié)活動(dòng)情況來初步判斷，如果雙側(cè)活動(dòng)差異比較大的話，我們憑借經(jīng)驗(yàn)就可以大致判斷。但是要進(jìn)一步明確受限程度及受限原因的話，那就需要通過核磁共振檢查來進(jìn)一步判斷了。那么我們是如何通過核磁共振看出來患者關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的呢？其實(shí)我們的顳下頜關(guān)節(jié)在閉口的時(shí)候，下頜骨的髁突是緊貼我們的耳朵孔的，所以我們可以通過張大口時(shí)髁突遠(yuǎn)離我們的耳朵孔的距離來判斷是否有受限。但是也有一些患者兩側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)都活動(dòng)受限，這個(gè)時(shí)候，我們還能通過髁突活動(dòng)到關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的哪個(gè)部位來大致判斷有沒有活動(dòng)受限。如下圖：通過這個(gè)患者的核磁共振檢查結(jié)果，我們就可以判斷，這個(gè)患者的張口受限與不可復(fù)性的關(guān)節(jié)盤前移無關(guān)，而是要考慮其他原因引起的。這對(duì)于我們判斷治療效果及預(yù)后都非常有意義。所以，核磁共振檢查對(duì)于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的診治是非常有意義的，而且再跟大家普及一下知識(shí)，核磁共振檢查是利用磁場來進(jìn)行檢查的，與CT和X線檢查有本質(zhì)性的區(qū)別，是沒有放射性的，但是對(duì)于體內(nèi)有磁性金屬類的植入物時(shí)，是禁止做的。