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吳曉亞主管康復(fù)師 無錫市骨科醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 本周一顳下頜專病門診時(shí)遇到一位張口受限的患者，這個(gè)病例正好可以用來給大家科普一下：為什么遇到張口受限時(shí)要進(jìn)行核磁共振檢查？大部分顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者的張口受限病因?yàn)榍耙频年P(guān)節(jié)盤卡住了關(guān)節(jié)，導(dǎo)致下頜骨的髁突向前下方活動(dòng)時(shí)不順引起。但是也有一部分患者是其他原因引起。這位患者進(jìn)行核磁共振檢查后的結(jié)果是：雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)可復(fù)性前移，左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)受限（如圖一）??首先我們來談?wù)勱P(guān)于如何判斷關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的方法，我們?cè)陂T診上會(huì)先通過觸診一下兩側(cè)的關(guān)節(jié)活動(dòng)情況來初步判斷，如果雙側(cè)活動(dòng)差異比較大的話，我們憑借經(jīng)驗(yàn)就可以大致判斷。但是要進(jìn)一步明確受限程度及受限原因的話，那就需要通過核磁共振檢查來進(jìn)一步判斷了。那么我們是如何通過核磁共振看出來患者關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的呢？其實(shí)我們的顳下頜關(guān)節(jié)在閉口的時(shí)候，下頜骨的髁突是緊貼我們的耳朵孔的，所以我們可以通過張大口時(shí)髁突遠(yuǎn)離我們的耳朵孔的距離來判斷是否有受限。但是也有一些患者兩側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)都活動(dòng)受限，這個(gè)時(shí)候，我們還能通過髁突活動(dòng)到關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的哪個(gè)部位來大致判斷有沒有活動(dòng)受限。如下圖：通過這個(gè)患者的核磁共振檢查結(jié)果，我們就可以判斷，這個(gè)患者的張口受限與不可復(fù)性的關(guān)節(jié)盤前移無關(guān)，而是要考慮其他原因引起的。這對(duì)于我們判斷治療效果及預(yù)后都非常有意義。所以，核磁共振檢查對(duì)于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的診治是非常有意義的，而且再跟大家普及一下知識(shí)，核磁共振檢查是利用磁場(chǎng)來進(jìn)行檢查的，與CT和X線檢查有本質(zhì)性的區(qū)別，是沒有放射性的，但是對(duì)于體內(nèi)有磁性金屬類的植入物時(shí)，是禁止做的。2024年01月23日
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張玉鑫主管康復(fù)師 上海第九人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 上一期我們一起了解了患上TMD后可能出現(xiàn)的具體臨床表現(xiàn)，那么當(dāng)大家發(fā)現(xiàn)自己開始出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)TMD典型癥狀后，如何進(jìn)一步確診顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病以及了解疾病的發(fā)展進(jìn)程呢？簡(jiǎn)而言之，除了結(jié)合上期描述的關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、關(guān)節(jié)彈響、下頜運(yùn)動(dòng)障礙等典型臨床癥狀以及面部歪斜、下頜后縮、前牙開頜等牙頜面畸形表現(xiàn)外，影像學(xué)檢查是確診TMD的必要手段！我通過以下圖片為大家總結(jié)了目前臨床常用的TMD影像學(xué)檢查：總結(jié)！如果發(fā)現(xiàn)自己出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)TMD典型癥狀和體征，請(qǐng)及時(shí)到大型三甲醫(yī)院就診并進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查（PS：非三甲醫(yī)院可能無法拍攝顳下頜關(guān)節(jié)MRI！）2023年10月21日1288
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范帥主管康復(fù)師 湘雅三醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 1肌痛：下頜、顳區(qū)、耳部、耳前區(qū)疼痛；疼痛癥狀隨下頜運(yùn)動(dòng)變化。咀嚼肌按壓疼痛，觸診或張口最大時(shí)咀嚼肌疼痛。?2關(guān)節(jié)痛：下頜、顳區(qū)、耳部、耳前區(qū)疼痛；疼痛隨下頜運(yùn)動(dòng)而變化。痛點(diǎn)在關(guān)節(jié)附近，咀嚼或者張口最大等顳頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)附近疼痛。3頭痛：顳區(qū)部位疼痛，疼痛隨下頜運(yùn)動(dòng)變化。4可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位伴間斷絞索：在過去的30天有下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)的TMJ響聲或者患者報(bào)告檢查過程中TMJ響聲。在過去的30天有過關(guān)節(jié)絞索（直接張口張不開，調(diào)整關(guān)節(jié)張口的方向可張開），可自行緩解。觸摸關(guān)節(jié)時(shí)，重復(fù)三次，至少有一次可以觸診到張口和閉口TMJ響聲。能張口最大時(shí)MRI提示可復(fù)性盤前移位，張口受限時(shí)拍MRI提示不可復(fù)性盤前移位。5不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位伴張口受限：張口受限（最大張口小于40mm），MRI提示不可復(fù)性盤前移位。?6可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位：在過去的30天有下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)的TMJ響聲重復(fù)張口三次，至少有一次可以觸診到張口和閉口TMJ響聲。MRI提示可復(fù)性盤前移位。7退行性關(guān)節(jié)病：過去30天下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)TMJ響聲，在張口、閉口、左右側(cè)運(yùn)動(dòng)、前伸運(yùn)動(dòng)時(shí)有關(guān)節(jié)摩擦音，CT或者M(jìn)RI提示骨質(zhì)改變。2022年10月29日1641
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熊鑫醫(yī)師 華西口腔醫(yī)院 正畸科 著名國(guó)際口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)雜志《口腔修復(fù)重建雜志》(JournalofOralRehabilitation)近期發(fā)表了一篇綜述文章，闡述了顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者應(yīng)當(dāng)了解的十個(gè)事實(shí)，這十個(gè)事實(shí)都是有目前最佳的醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的。當(dāng)然，不排除隨著科學(xué)的進(jìn)步，這些事實(shí)有改寫的可能。一、每個(gè)人都有顳下頜關(guān)節(jié)，但不是每個(gè)人都有顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病。TMJ是顳下頜關(guān)節(jié)（temporomandibularjoint）的縮寫。TMJ位于耳前，張閉口過程活動(dòng)。TMD，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibulardisorders），是一類可以影響到TMJ和咀嚼肌疾病的總稱。高達(dá)40~60%的普通人群都出現(xiàn)過1次TMD的相關(guān)癥狀，但是只有10%左右的人需要治療?！D下頜關(guān)節(jié)的位置↑二、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病不是一種單一的疾病，而是一類疾病的總稱。關(guān)節(jié)病可以細(xì)分為不同的類型，不同類型的關(guān)節(jié)病有不同的體征、癥狀和治療方法。面部、頭部或耳朵前方的疼痛，下巴張閉口的咔咔聲和滋滋音，張口時(shí)的偏斜或者張口受限，都是TMD可能出現(xiàn)的癥狀和體征。有超過10種類型的TMD，并且不同類型的治療方法也是不同的。每一種亞類的TMD都可能有專門的治療手段，并且因此必須進(jìn)行適當(dāng)?shù)臋z查。三、關(guān)節(jié)病是一種良性疾病。關(guān)節(jié)病可以影響到很多動(dòng)作，如咀嚼、說話、微笑，甚至社交活動(dòng)，但是TMD并不是一種嚴(yán)重的危及生命的疾病。關(guān)節(jié)病是一類疾病。這類疾病有許多共同的癥狀，其中最常見的是面部疼痛。許多患者會(huì)錯(cuò)誤認(rèn)為TMD是一種嚴(yán)重的疾病，但實(shí)際上關(guān)節(jié)病多為良性的，大多數(shù)不會(huì)發(fā)展得更嚴(yán)重。過分擔(dān)憂關(guān)節(jié)病帶來的影響可能會(huì)導(dǎo)致過度醫(yī)療，浪費(fèi)時(shí)間、精力和金錢。四、關(guān)節(jié)病導(dǎo)致的持續(xù)性或者反復(fù)性慢性疼痛（超過3個(gè)月以上的），很少是由組織損傷造成的。張口過大、過大的咀嚼力和外傷會(huì)導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)和（或）咀嚼肌受傷，從而導(dǎo)致疼痛。通常，這些損傷的愈合需要3個(gè)月。因此，如果疼痛持續(xù)超過3個(gè)月，很可能還有其他因素導(dǎo)致疼痛，如口腔不良習(xí)慣、睡眠不足、壓力、焦慮、消極的思想和情緒以及身體其他部位的問題。五、不是每個(gè)患者都需要影像學(xué)檢查。顳下頜關(guān)節(jié)的CT和磁共振（MRI）可以顯示骨質(zhì)變化、關(guān)節(jié)盤移位和其他結(jié)構(gòu)改變，但這些發(fā)現(xiàn)不能預(yù)測(cè)你有多痛或疼痛對(duì)你的生活質(zhì)量有多大的影響。只有在具備相應(yīng)的指征情況下，才需要進(jìn)行影像學(xué)檢查（尤其是CT）。六、關(guān)節(jié)雜音并不意味著你的下顎骨會(huì)磨損或脫臼。隨著時(shí)間的推移，下頜骨的彈響和摩擦音的發(fā)生頻率會(huì)趨于穩(wěn)定，絕大多數(shù)不會(huì)發(fā)展成更嚴(yán)重的問題。因此，在大多數(shù)情況下，定期觀察就足夠了。當(dāng)這些雜音可能導(dǎo)致疼痛、關(guān)節(jié)絞索（張口受限）或影響日常吃飯、說話時(shí)，治療才是必要的。當(dāng)出現(xiàn)關(guān)節(jié)雜音時(shí)，沒有必要反復(fù)張閉口去檢查雜音是否加重或者減輕。保持正常的飲食、生活習(xí)慣和下頜姿勢(shì)位即可。七、缺牙并不是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病疼痛的原因。牙齒的數(shù)量，無論它們是否排列整齊，甚至面部是否對(duì)稱，一般都不會(huì)引起TMD相關(guān)的疼痛。另一方面，TMD疼痛會(huì)改變你咀嚼的方式和下巴的位置。牙齒修復(fù)、咬合重建和矯正面部不對(duì)稱的手術(shù)應(yīng)該是為了改善咀嚼和美學(xué)，而不是為了治療TMD疼痛。盡管早年的研究認(rèn)為錯(cuò)合是TMD的主要病因，但現(xiàn)有證據(jù)表明，咬合對(duì)TMD的發(fā)生和發(fā)展的很?。ㄈ绻杏绊懙脑挘?，因此，咬合相關(guān)的不可逆的治療不再是治療或預(yù)防TMD的首選。八、不良姿勢(shì)并不是TMD疼痛的主要原因。你坐著、站著的姿勢(shì)或頭部和頸部的位置并不是引起TMD疼痛的主要原因。我們身體的適應(yīng)能力使我們能夠適應(yīng)各種不理想的姿勢(shì)。然而，背部和頸部疼痛會(huì)導(dǎo)致TMD疼痛的持續(xù)和反復(fù)。雖然有充分的證據(jù)表明頸椎的肌肉骨骼結(jié)構(gòu)與咀嚼系統(tǒng)之間存在功能上的聯(lián)系，但只有微弱的證據(jù)支持不良姿勢(shì)是造成TMD的原因之一。九、口腔不良習(xí)慣是導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病疼痛的原因。你的口腔不良習(xí)慣，比如磨牙、咬緊牙關(guān)、長(zhǎng)時(shí)間嚼口香糖、咬指甲、咬嘴唇、長(zhǎng)時(shí)間咬其他東西和用肩膀打電話都會(huì)導(dǎo)致TMD疼痛。因此，取得良好治療效果的關(guān)鍵之一就是破除相應(yīng)的不良習(xí)慣。十、戴牙套（牙齒矯正）、修復(fù)治療和外科手術(shù)不是治療TMD疼痛的首選方法。飲食護(hù)理、冷熱敷、肌肉按摩、理療、咬合板和控制不良口腔習(xí)慣是有效的、安全的、便宜的并且傷害更小的治療方法。正畸治療、修復(fù)和外科手術(shù)可能無法根治TMD疼痛，而且仍可能造成其他的不良影響。因此，找到負(fù)擔(dān)得起得和安全的疼痛控制方法是治療的關(guān)鍵。就像在許多肌肉骨骼疾病中一樣，TMD的體征和癥狀隨著時(shí)間的推移可能是短暫的和自限的，沒有嚴(yán)重的長(zhǎng)期影響。因此，盡量避免早期使用激進(jìn)和不可逆的治療，保守（即可逆）治療是對(duì)TMD疼痛最初治療的首選。當(dāng)然，如果你的治療目的是改善咬合/修復(fù)缺牙/改善美觀，你可以選擇修復(fù)或者正畸治療。【參考文獻(xiàn)】CintraDN,deOliveiraSAS,LorenzoIA,CostaDMF,BonjardimLR,CostaYM.Thedetrimentalimpactoftemporomandibulardisorders(mis)beliefsandpossiblestrategiestoovercome.JOralRehabil.2022Apr7.doi:10.1111/joor.13330.Epubaheadofprint.PMID:35388515.2022年04月23日2086
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熊鑫醫(yī)師 華西口腔醫(yī)院 正畸科 本文改編自【UpToDate】的【患者教育：顳下頜關(guān)節(jié)疾?。ɑA(chǔ)篇）】，“UpToDate臨床顧問”是基于循證醫(yī)學(xué)的數(shù)字化臨床決策支持工具，可以幫助醫(yī)生和患者獲得權(quán)威、準(zhǔn)確、實(shí)用、最新的臨床醫(yī)療信息。在【UpToDate】的基礎(chǔ)上，熊醫(yī)生進(jìn)行了一些補(bǔ)充，使之更加全面和易懂。什么是顳下頜關(guān)節(jié)疾病？顳下頜關(guān)節(jié)(簡(jiǎn)稱TMJ)疾病是指顳下頜關(guān)節(jié)及其周圍肌肉的問題。顳下頜關(guān)節(jié)位于耳前方下頜骨與頭部的連接處，將手指放在面頰上緊靠耳前的位置并做張口和閉口動(dòng)作即可感覺到該關(guān)節(jié)?！D下頜關(guān)節(jié)的位置↑醫(yī)生往往將顳下頜關(guān)節(jié)疾病簡(jiǎn)稱為TMD（顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。?。TMD可由許多問題引起，包括關(guān)節(jié)炎，但有時(shí)會(huì)由多種因素共同引起，包括壓力、緊咬牙齒、磨牙和其他可拉緊關(guān)節(jié)及其周圍肌肉的情況。一些TMJ病患者還存在焦慮、抑郁或總體痛覺增強(qiáng)。有何癥狀？關(guān)節(jié)病的主要癥狀為單側(cè)面部疼痛(耳部附近)，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)耳部、頜部或頸后部疼痛，部分患者還伴有頭痛。關(guān)節(jié)病的疼痛通常恒定不變，但可能反復(fù)發(fā)作，一般在頜部運(yùn)動(dòng)時(shí)加重（比如咀嚼或者大張口時(shí)）?；颊咴趶埧诤烷]口時(shí)可能聽見關(guān)節(jié)中有咔噠聲或彈響聲或滋滋聲，或者感到關(guān)節(jié)中嘎吱作響。我應(yīng)就診嗎？1）如果面部或頜部疼痛造成困擾且不消退2）如果有關(guān)節(jié)的雜音，并且有張閉口絞索，影響到咀嚼說話等患者的日常功能3）張口受限，即嘴巴張開無法豎著放入三個(gè)手指（無名指、中指、食指），或開口正常，但是大張口有明顯的疼痛。出現(xiàn)以上任意一種情況，則應(yīng)就診。如果自己把握不清楚，可以先行就診，由醫(yī)生判斷是否有必要進(jìn)行治療。我可能需要接受哪些檢查？按照2014年DC/TMD診斷標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)疼痛性關(guān)節(jié)疾病，醫(yī)護(hù)人員通過了解癥狀和進(jìn)行體格檢查應(yīng)該就能做出判斷。針對(duì)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)相關(guān)的疾病（就是關(guān)節(jié)盤移位和關(guān)節(jié)骨質(zhì)有問題），需要進(jìn)行影像檢查。通過X線片或者CBCT可以判斷關(guān)節(jié)骨質(zhì)，磁共振可以判斷關(guān)節(jié)盤的位置和關(guān)節(jié)腔積液狀況。如何治療？目前，關(guān)節(jié)病的治療目標(biāo)主要為緩解疼痛和改善下頜功能。沒有哪種治療對(duì)每位患者都有效。大多數(shù)時(shí)候，藥物和簡(jiǎn)單的生活方式改變就有幫助，很多患者甚至無需治療即可逐漸改善，因此耐心很重要。醫(yī)護(hù)人員將幫助您找到適合的治療組合，可能會(huì)將您轉(zhuǎn)給專門診治關(guān)節(jié)病的牙科醫(yī)生。治療選擇包括：●宣教和自我護(hù)理–這包括遵循有關(guān)如何避免關(guān)節(jié)疼痛誘發(fā)因素的醫(yī)生指導(dǎo)，還涉及學(xué)習(xí)不同的方法來幫助緩解和管理壓力。由理療師(康復(fù)科醫(yī)生)或自行實(shí)施簡(jiǎn)單的頜部鍛煉后，一些患者的病情也可能獲得改善?！窬徑馓弁春头潘杉∪獾乃幬铷C現(xiàn)有數(shù)種藥物可用于治療關(guān)節(jié)病，包括非甾體類抗炎藥(簡(jiǎn)稱NSAID)、肌肉松弛藥和某些治療抑郁的藥物。某些治療抑郁的藥物在沒有抑郁的人群中也可緩解疼痛。醫(yī)生將確定哪種藥物或藥物組合最適合您?！裱b置–即“咬合板”或“牙合夾板”，需放置于口中，可防止夜間磨牙。它們由堅(jiān)硬或柔軟的塑料制成，可根據(jù)您的牙列情況專門定制?！Ш习濉鲜鲋委煙o效時(shí)，醫(yī)生可能會(huì)建議您到其他?？凭驮\，比如口腔外科，外科醫(yī)生可能會(huì)通過注射藥物來治療疼痛。偶有患者需要手術(shù)治療關(guān)節(jié)病。關(guān)節(jié)病能治好嗎？會(huì)復(fù)發(fā)嗎？如同感冒一樣，關(guān)節(jié)病是可以治好的。通過一系列的治療，關(guān)節(jié)病的癥狀可以被控制下來，使患者的生活質(zhì)量不受影響，便認(rèn)為是“治好”。得過1次感冒好了之后，還有可能再次感冒，關(guān)節(jié)病治療之后癥狀也有可能復(fù)發(fā)，屆時(shí)對(duì)癥治療即可。2022年03月16日886
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吳曉亞主管康復(fù)師 無錫市骨科醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂主要表現(xiàn)為三個(gè)癥狀：1、張口受限。2、張口和咀嚼疼痛。3、張閉口有彈響聲?；颊哂龅揭陨先齻€(gè)問題后，往往會(huì)至口腔科或耳鼻咽喉科就診。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生會(huì)叮囑患者注意休息或用熱毛巾敷一敷，然后繼續(xù)觀察病情進(jìn)展。還有一些對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂有所了解的醫(yī)生會(huì)讓患者去做核磁共振檢查，以明確顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)的情況。當(dāng)患者做完核磁共振檢查后，拿到檢查報(bào)告單，醫(yī)生可能并不一定會(huì)跟你科普?qǐng)?bào)告上寫的可復(fù)性前移和不可復(fù)性前移，所以我來用這篇文章來給大家科普一下。其實(shí)可復(fù)和不可復(fù)描述的是顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)的關(guān)節(jié)盤的位置的不同。正常情況下，我們的顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)是有個(gè)盤狀的軟骨（跟膝關(guān)節(jié)的半月板類似），它的作用就是墊在組成關(guān)節(jié)的兩個(gè)骨頭之間起到緩沖和潤(rùn)滑作用的。所以當(dāng)我們張閉口時(shí)，它會(huì)隨著我們下頜骨的髁突一起前進(jìn)和后退（下頜骨的髁突閉口時(shí)就在我們耳道前方一點(diǎn)，張口時(shí)會(huì)向前運(yùn)動(dòng)，我們將手放在那個(gè)部位就能感受到）。但是由于種種原因，有一部分人的關(guān)節(jié)盤會(huì)向前移位，閉口的時(shí)候就不在髁突上了，而是在它的前方。這個(gè)情況下就會(huì)有兩種狀態(tài)，1、張口時(shí)，髁突會(huì)向前運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)到一定位置，就會(huì)運(yùn)動(dòng)至前移的關(guān)節(jié)盤底下，這種狀態(tài)就是可復(fù)性前移（也就是隨著我們自己張口就能復(fù)位了），但是這種復(fù)位不是持久的，隨著你閉口，你的髁突又會(huì)向后退，但是前移的關(guān)節(jié)盤還在前面，不跟著一起后退，這個(gè)過程很多人就會(huì)表現(xiàn)為張口時(shí)，中途會(huì)感受到有“咯噔”一聲，這就是復(fù)位的聲音。而閉口時(shí)也會(huì)聽到“咯噔”一聲，這就是關(guān)節(jié)盤又不在位的聲音。2、另一種狀態(tài)即為不可復(fù)性前移，也就是閉口時(shí)關(guān)節(jié)盤位于髁突的前方，張大嘴巴時(shí)，雖然髁突向前移動(dòng)了，但是還是沒有運(yùn)動(dòng)到關(guān)節(jié)盤下方，仍然顯示關(guān)節(jié)盤在髁突前方，所以這種狀態(tài)就是不可復(fù)性前移。這種情況與上面的可復(fù)性前移會(huì)有明顯的一個(gè)差異，即不可復(fù)性前移時(shí)，張閉口一般很少會(huì)有“咯噔”聲。所以有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生通過這個(gè)聲音就能大致判斷關(guān)節(jié)盤是可復(fù)性前移還是不可復(fù)性前移，但是如果要明確，肯定是結(jié)合核磁共振的檢查才能確定。2022年02月28日1196
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李慧敏副主任醫(yī)師 武漢大學(xué)口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 作者：李慧敏 柯金 龍星武漢大學(xué)口腔醫(yī)院顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（temporo mandibular disorders，TMD）是口腔頜面部常見的疾病之一，是指精神因素、社會(huì)心理因素、咬合功能異常、外傷、微小創(chuàng)傷、免疫、睡眠障礙、全身及局部疾患等多因素導(dǎo)致的顳下頜關(guān)節(jié)及周圍咀嚼肌群出現(xiàn)功能、結(jié)構(gòu)與器質(zhì)性的改變。它不是指單一疾病，而是指具有相同或相似臨床癥狀的一組疾病的總稱。其主要臨床表現(xiàn)為顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)及（或）咀嚼肌疼痛、下頜運(yùn)動(dòng)異常和伴有功能障礙以及關(guān)節(jié)彈響、破碎音及雜音等，少部分患者同時(shí)伴有頭痛、耳部癥狀，甚至肩頸痛。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示發(fā)病率高達(dá)70%左右，發(fā)病年齡跨度大，好發(fā)于20~40歲年齡段，女性患病率明顯高于男性。除此以外，職業(yè)、生活習(xí)慣、氣候、種族、飲食習(xí)慣等方面導(dǎo)致患病人群有不同程度差異。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的最新分類國(guó)際牙科研究學(xué)會(huì)（International Associationfor Dental Research，IADR）經(jīng)多次研討和修訂，于2014年制定了基于癥狀問卷和臨床檢查的常見TMD分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)（diagnostic criteria for temporo mandibular disorders，DC/TMD）。該分類包括兩部分，軸Ⅰ為臨床診斷；軸Ⅱ?yàn)樘弁础⒐δ苷系K和心理狀態(tài)評(píng)價(jià)。此分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)將顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的軸Ⅰ臨床診斷分為兩大類，第一類為疼痛性疾病，包括肌痛（局限性肌痛、肌筋膜痛、牽涉型肌筋膜痛）、關(guān)節(jié)痛和TMD頭痛。第二類為關(guān)節(jié)內(nèi)疾病，包括可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位、可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位伴絞鎖（簡(jiǎn)稱關(guān)節(jié)盤絞鎖）、不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位伴開口受限、不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位不伴開口受限、退行性關(guān)節(jié)病和關(guān)節(jié)半脫位。第二部分軸Ⅱ采用新的評(píng)價(jià)量表代替1992年TMD研究用分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)（research diagnostic criteria for TMD，RDC/TMD）分類中較為復(fù)雜的癥狀自評(píng)量表90，通過篩查和自我綜合評(píng)價(jià)工具更簡(jiǎn)單、可靠、有效，評(píng)價(jià)對(duì)患者和醫(yī)師易接受和解釋的與疼痛有關(guān)的心理社會(huì)功能。新的篩選工具包括慢性疼痛等級(jí)量表、疼痛部位圖、健康問卷、口腔行為檢查、下頜功能障礙以及評(píng)價(jià)焦慮情緒與行為等。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的臨床檢查病史記錄除一般項(xiàng)目外，記錄患者就診要求解決的主要問題，包括主訴有關(guān)的癥狀發(fā)生的時(shí)間、性質(zhì)、部位及程度等，包括疼痛、彈響或雜音及下頜運(yùn)動(dòng)障礙情況。如顳下頜關(guān)節(jié)疼痛，疼痛的部位在關(guān)節(jié)區(qū)還是咀嚼肌區(qū)；疼痛的時(shí)間，是晨起時(shí)疼痛、下午時(shí)還是其他時(shí)間疼痛；疼痛的性質(zhì)，疼痛是偶發(fā)還是持續(xù)，是否與大張口、咀嚼、進(jìn)食硬物、外傷、精神緊張、不良修復(fù)體等有關(guān)，以及對(duì)下頜功能的影響等。疼痛的輕中重程度可通過目測(cè)類比評(píng)分法（VAS）相對(duì)定量疼痛。口腔檢查包括牙列情況，牙齒缺失、牙松動(dòng)、牙周病變等，記錄有無錯(cuò)牙合畸形、下頜運(yùn)動(dòng)與咬合的關(guān)系以及覆蓋和覆牙合等。在后牙咬合時(shí)，檢查上下切牙中線是否偏斜。下頜側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)，下切牙中線與上切牙中線的距離。下頜前伸時(shí)，上下切牙切緣的水平距離。檢查并記錄開口度和開口型（垂直型、左或右偏斜、擺動(dòng)）。觀察關(guān)節(jié)開口、閉口、側(cè)方、前伸運(yùn)動(dòng)過程中，下頜運(yùn)動(dòng)的范圍和被動(dòng)張口度，有無關(guān)節(jié)疼痛。臨床檢查顳下頜關(guān)節(jié)檢查應(yīng)包括關(guān)節(jié)區(qū)的望診、觸診、聽診以及下頜運(yùn)動(dòng)的檢查。在確定治療方案前，應(yīng)采用TMD雙軸診斷方法對(duì)患者進(jìn)行軀體疾病和精神心理狀況的全面評(píng)估，這對(duì)患有慢性疼痛、病程遷延的存在明顯心理問題的患者十分必要。影像學(xué)檢查及其他檢查影像學(xué)檢查包括X線檢查、計(jì)算機(jī)輔助斷層掃描（CT/CBCT）、核磁共振（MRI）、關(guān)節(jié)造影等檢查。其他檢查包括肌電圖檢查、下頜運(yùn)動(dòng)軌跡檢查、關(guān)節(jié)彈響記錄、實(shí)驗(yàn)室檢查、關(guān)節(jié)液檢查、病理學(xué)檢查等。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的診斷——疼痛類疾病DC/TMD分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)是一種基于癥狀問卷（病史）和臨床檢查的臨床診斷工具，各項(xiàng)分類診斷的特異度較高，表明當(dāng)患者病史和臨床檢查符合DC/TMD分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，作出的診斷相對(duì)比較可靠。然而DC/TMD分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)僅依靠病史和臨床檢查作出初步判斷，DC/TMD部分分類的診斷敏感度較低，要準(zhǔn)確全面診斷或最終診斷，有時(shí)必須結(jié)合影像學(xué)或其他輔助檢查確認(rèn)。以下分類主要從軸Ⅰ臨床診斷進(jìn)行闡述。肌痛（ICD-9729.1）病史過去30天內(nèi)疼痛發(fā)生在下頜、顳部、耳內(nèi)、耳前、下頜運(yùn)動(dòng)或行使功能時(shí)引起疼痛，或功能障礙。臨床檢查時(shí)局限性肌痛常表現(xiàn)為僅捫診部位痛，如顳肌、咬肌，下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)肌痛；肌筋膜痛除捫診部位肌痛外，有放射痛，但局限在受累肌肉如顳肌、咬肌的范圍內(nèi)；牽涉性肌筋膜痛除捫診部位肌痛外，還牽涉到顳肌、咬肌范圍以外。臨床常表現(xiàn)為開口受限，但被動(dòng)張口時(shí)開口度可增大，但受累咀嚼肌疼痛。關(guān)節(jié)痛（ICD-9524.62）病史是在過去30天內(nèi)患者出現(xiàn)下頜、顳部、耳內(nèi)或耳前區(qū)域疼痛。常常由于下頜運(yùn)動(dòng)或行使功能時(shí)引起疼痛或功能障礙。結(jié)合臨床檢查，患者可明確指出疼痛的部位，顳下頜關(guān)節(jié)外側(cè)及周圍捫診有壓痛。大張口或被動(dòng)張口時(shí)，下頜側(cè)方或前伸運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)疼痛。與TMD有關(guān)的頭痛（ICD-9339.89；ICD-9784.0）這類患者的疼痛常發(fā)生在顳部，臨床檢查時(shí)顳肌捫診可導(dǎo)致頭痛，同時(shí)在開口、被動(dòng)張口、下頜側(cè)方或前伸等下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)可引起頭痛。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的診斷——關(guān)節(jié)內(nèi)疾病可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位（ICD-9524.63）關(guān)節(jié)盤前移位是關(guān)節(jié)盤后帶位于髁突橫嵴頂?shù)?1點(diǎn)30位置之前，使下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)受到障礙，當(dāng)髁突越過前移位的關(guān)節(jié)盤后帶時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響。結(jié)合病史，患者在30天內(nèi)表現(xiàn)有關(guān)節(jié)彈響，主要在下頜運(yùn)動(dòng)和行使功能時(shí)出現(xiàn)。臨床檢查時(shí)，患者開閉口運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)咔嗒、砰啪、咔嚓的彈響聲，或捫及彈響，也可出現(xiàn)在側(cè)方以及前伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，臨床上需重復(fù)三次以上檢查。在開口運(yùn)動(dòng)過程中，常出現(xiàn)開口型偏斜和開口度略大于正常，但多數(shù)情況下，關(guān)節(jié)及周圍咀嚼肌無壓痛。關(guān)節(jié)盤移位需用磁共振明確診斷?？蓮?fù)性關(guān)節(jié)盤移位伴絞鎖（ICD-9524.63）病史為與可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位一樣在30天內(nèi)有關(guān)節(jié)彈響，同時(shí)可出現(xiàn)張口時(shí)卡住，患者必須做一個(gè)特殊的動(dòng)作，即將下頜偏向?qū)?cè)使關(guān)節(jié)盤回位，從而開口恢復(fù)正常。患者描述有關(guān)節(jié)彈響，同時(shí)有偶發(fā)張口時(shí)卡住的癥狀，即關(guān)節(jié)絞索，在張口卡住時(shí)常發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛。這種間歇性的絞索癥狀可發(fā)生在一天內(nèi)任何時(shí)間，但常發(fā)生在晨起、長(zhǎng)時(shí)間緊咬牙以及咀嚼后。臨床檢查患者重復(fù)三次開閉口運(yùn)動(dòng)或側(cè)方運(yùn)動(dòng)以及前伸運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響聲，也可能無彈響，但被動(dòng)張口時(shí)可出現(xiàn)彈響。輔助的MRI檢查結(jié)果可能是可復(fù)性盤移位，也可能是不可復(fù)性盤移位表現(xiàn)。不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位伴開口受限（ICD-9524.63）患者在30天內(nèi)以張口受限為主要癥狀，大多數(shù)有關(guān)節(jié)彈響即可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位病史，后出現(xiàn)張口受限，不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位可伴有明顯的疼痛癥狀。臨床檢查時(shí)，患者開口度小于40mm，開口末下頜中線偏向患側(cè)，無關(guān)節(jié)彈響，關(guān)節(jié)區(qū)有壓痛。磁共振作為輔助診斷，可見開口位時(shí)關(guān)節(jié)盤仍位于髁突之前。由于不可復(fù)性盤前移位伴張口受限易于關(guān)節(jié)粘連、咀嚼肌攣縮及冠狀突過長(zhǎng)混淆，需注意鑒別。不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位不伴開口受限（ICD-9524.63）大多數(shù)患者有關(guān)節(jié)彈響的病史，后出現(xiàn)張口受限并逐漸恢復(fù)張口度，關(guān)節(jié)區(qū)有疼痛癥狀，部分患者疼痛癥狀不明顯。臨床檢查時(shí)，患者描述有不可復(fù)性盤前移位伴開口受限病史（開口度小于40mm），由于雙板區(qū)松弛以及關(guān)節(jié)韌帶被拉長(zhǎng)，關(guān)節(jié)盤變形，開口度可逐漸增大（大于40mm），關(guān)節(jié)區(qū)有壓痛，下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)可捫及摩擦音。影像學(xué)檢查中MRI檢查可見開口位時(shí)關(guān)節(jié)盤仍位于髁突之前，CBCT顯示關(guān)節(jié)間隙改變和骨質(zhì)改變。關(guān)節(jié)半脫位（ICD-9830.0）關(guān)節(jié)半脫位又稱為關(guān)節(jié)囊松弛，是指開口運(yùn)動(dòng)中髁突與關(guān)節(jié)盤復(fù)合體過度滑動(dòng)，超過關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前方，超出正常的活動(dòng)范圍，但閉口時(shí)可自動(dòng)回復(fù)到關(guān)節(jié)窩內(nèi)?；颊咴?0天內(nèi)大張口時(shí)出現(xiàn)閉口困難，有時(shí)需要手法復(fù)位，開口時(shí)有鈍響，部分患者大張口時(shí)有疼痛的癥狀。退行性關(guān)節(jié)?。↖CD-9715.18）退行性關(guān)節(jié)病是指顳下頜關(guān)節(jié)組織發(fā)生磨損與變質(zhì)并在關(guān)節(jié)表面形成新骨的非炎癥性病變。包括骨關(guān)節(jié)病或骨關(guān)節(jié)炎，大多數(shù)病例伴有關(guān)節(jié)疼痛為骨關(guān)節(jié)炎，沒有關(guān)節(jié)疼痛為骨關(guān)節(jié)病。骨關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)病的病史一般有30天，下頜運(yùn)動(dòng)或行使功能時(shí)出現(xiàn)彈響，患者主訴在下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)有雜音，大張口以及被動(dòng)張口時(shí)，下頜側(cè)方或前伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，可捫及關(guān)節(jié)雜音或摩擦音。骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生時(shí)，患者常有疼痛，主要發(fā)生在下頜、顳部、耳內(nèi)和耳前關(guān)節(jié)區(qū)，同時(shí)伴有開口受限和開口型偏斜。臨床檢查時(shí)關(guān)節(jié)外側(cè)及周圍有壓痛，咀嚼肌區(qū)壓痛，有自發(fā)性疼痛，可出現(xiàn)面部不對(duì)稱。退行性關(guān)節(jié)病需用CT/CBCT明確診斷，關(guān)節(jié)X線片可見關(guān)節(jié)間隙狹窄，髁突、關(guān)節(jié)窩以及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)出現(xiàn)退行性改變，如髁突骨皮質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)出現(xiàn)軟骨下囊性變、髁突前斜面唇狀增生，廣泛的骨質(zhì)硬化和（或）骨贅形成，髁突與關(guān)節(jié)窩磨平等。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療原則治療目的TMD的治療根據(jù)有無創(chuàng)傷分為保守治療、微創(chuàng)治療及手術(shù)治療。再依據(jù)臨床分類和臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度制定具體的治療方案，原則上首選創(chuàng)傷最小但效果最佳的方案，首先選擇理療、藥物、咬合板等無創(chuàng)治療和封閉、關(guān)節(jié)腔藥物注射、關(guān)節(jié)內(nèi)鏡等微創(chuàng)治療，當(dāng)保守治療無效后才選擇手術(shù)等有創(chuàng)治療。TMD的診療應(yīng)該從軀體軸Ⅰ和心理軸Ⅱ“雙軸”出發(fā)，對(duì)TMD患者進(jìn)行全面評(píng)估，在重視患者軀體癥狀的同時(shí)關(guān)注其存在的精神心理障礙，通過“雙軸診斷”進(jìn)行“雙軸治療”的個(gè)性化療法，并且對(duì)于情緒和心理問題給予健康教育、心理輔導(dǎo)等精神治療。TMD的治療是一個(gè)復(fù)雜的綜合治療過程，遵循原則盡可能的緩解患者疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)等功能，以提高患者的生活質(zhì)量為目的。各類型疾病治療方法疼痛性疾病的治療以保守治療為主。在疼痛的早期或急性階段，囑患者進(jìn)食軟食，下頜休息或減少活動(dòng)，對(duì)其進(jìn)行熱敷、理療、針對(duì)性服用抗炎藥與鎮(zhèn)痛藥物。后期或慢性期要進(jìn)行張口訓(xùn)練，并輔以封閉治療、針灸、咬合板治療等。保守治療無效咀嚼肌疼痛導(dǎo)致的肌攣縮或硬化以及關(guān)節(jié)疼痛導(dǎo)致的關(guān)節(jié)退行性變需手術(shù)治療?？蓮?fù)性關(guān)節(jié)盤前移位以保守治療為主，選擇咬合板治療，可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位伴關(guān)節(jié)疼痛患者應(yīng)給予抗生素、止痛藥以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的微創(chuàng)治療。可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位伴絞鎖，若出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞鎖，可手法復(fù)位，再行咬合板治療。不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位伴開口受限的治療早期可用手法復(fù)位，復(fù)位后再行咬合板治療。出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)粘連可行關(guān)節(jié)腔沖洗、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射以及關(guān)節(jié)內(nèi)鏡剝離與關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù)，保守治療無效可行關(guān)節(jié)切開術(shù)、關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù)等外科手術(shù)治療。不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位不伴開口受限的患者應(yīng)先給予抗生素、止痛藥以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療，以及關(guān)節(jié)腔沖洗的微創(chuàng)治療。保守治療無效可行外科手術(shù)治療，如關(guān)節(jié)內(nèi)鏡治療、關(guān)節(jié)切開術(shù)、關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù)等。關(guān)節(jié)半脫位的治療以保守治療為主，限制大張口或進(jìn)行升頜肌群的訓(xùn)練，也可進(jìn)行注射治療包括關(guān)節(jié)囊注射50%葡萄糖或透明質(zhì)酸等。保守治療無效可進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)鏡直視下注射硬化劑，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)切除術(shù)，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)以及關(guān)節(jié)囊及韌帶加固等手術(shù)治療。退行性關(guān)節(jié)病治療主要以保守治療為主。藥物治療、理療以及開口訓(xùn)練可減輕肌肉與關(guān)節(jié)疼痛。骨關(guān)節(jié)病伴或不伴關(guān)節(jié)盤穿孔先行常規(guī)關(guān)節(jié)內(nèi)藥物注射治療和咬合板的保守治療，若無效可行手術(shù)治療，包括髁突高位切除術(shù)、關(guān)節(jié)盤修補(bǔ)術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)等。病例一——雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)盤移位主訴左側(cè)顳頜關(guān)節(jié)疼痛4~5月。病程患者于2013年8月第一次就診前4~5月出現(xiàn)左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)疼痛，張口及咀嚼時(shí)疼痛，咀嚼時(shí)更明顯，伴有彈響史。臨床檢查發(fā)現(xiàn)開口度1.5cm，開口型左偏。雙側(cè)關(guān)節(jié)外側(cè)及后區(qū)壓痛，推頜（+++），無明顯彈響。通過CBCT檢查（圖1）顯示左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)不可復(fù)盤移位，左側(cè)關(guān)節(jié)間隙改變，前間隙和上間隙較大。圖1 病例一CBCT檢查，A為治療前CBCT；B為治療后3個(gè)月CBCT；C為治療后一年CBCT；D為治療結(jié)束后半年隨訪CBCT在門診給予三次雙側(cè)關(guān)節(jié)上腔注射灌洗治療+雙側(cè)關(guān)節(jié)上腔透明質(zhì)酸注射治療后，顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)域疼痛逐漸減輕，張口度明顯改善并出現(xiàn)關(guān)節(jié)盤彈響。3月后復(fù)診，行CBCT檢查，顯示髁突未見明顯異常，關(guān)節(jié)間隙改變，前間隙較大。一年后復(fù)診主訴關(guān)節(jié)彈響要求治療，檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)關(guān)節(jié)開口末閉口末中度彈響。MRI檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)關(guān)節(jié)可復(fù)性盤移位，如圖2所示，配合咬合板治療，并定期調(diào)磨咬合板，醫(yī)囑張口訓(xùn)練并避免進(jìn)食硬物，一年內(nèi)經(jīng)定期復(fù)診和相應(yīng)治療后，患者張口度恢復(fù)正常，雙側(cè)關(guān)節(jié)彈響明顯減輕，且關(guān)節(jié)區(qū)及周圍咀嚼肌無明顯疼痛癥狀，復(fù)查CBCT示雙側(cè)髁突形態(tài)未見明顯異常。圖2 病例一MRI檢查，A為閉口位；B為開口位預(yù)后和隨訪戴用咬合板治療，期間定期復(fù)診檢查并調(diào)磨咬合板，期間患者遵醫(yī)囑。經(jīng)咬合板治療半年后左關(guān)節(jié)彈響輕微，彈響明顯減輕，停止戴咬合板。半年后復(fù)查，顳下頜關(guān)節(jié)無明顯疼痛，開口度正常，彈響明顯減輕，復(fù)查CBCT示雙側(cè)髁突形態(tài)未見明顯異常，間隙改善。病例二——雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病主訴雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)彈響伴前牙開牙合兩年（圖3~6）。圖3 病例二CBCT檢查，A為矢狀位；B為冠狀位圖4 病例二術(shù)前MRI檢查，A為閉口位；B為開口位圖5 病例二術(shù)后MRI檢查圖6 病例二關(guān)節(jié)造影檢查病程患者2年前出現(xiàn)雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)彈響，下頜逐漸后縮，前牙開牙合，無疼痛，現(xiàn)欲正畸治療前檢查顳頜關(guān)節(jié)。雙側(cè)關(guān)節(jié)檢查無開口受限，開口型正常，無明顯壓痛，輔助檢查行CBCT、MRI和關(guān)節(jié)造影示雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病+左側(cè)關(guān)節(jié)盤穿孔，門診以“雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病+左側(cè)關(guān)節(jié)盤穿孔”收治入院，入院后完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證行“左側(cè)關(guān)節(jié)盤手術(shù)+鄰近瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)+關(guān)節(jié)鏡術(shù)+備右側(cè)關(guān)節(jié)盤手術(shù)”，術(shù)后給予對(duì)癥抗炎、止血治療，出院談話，術(shù)后隨訪及康復(fù)治療。預(yù)后和復(fù)查術(shù)后半年復(fù)查，開口度正常，張口型無偏斜，雙側(cè)關(guān)節(jié)無疼痛，復(fù)查MRI示雙側(cè)關(guān)節(jié)盤復(fù)位效果良好，關(guān)節(jié)盤形態(tài)恢復(fù)，術(shù)后配合正畸治療。2021年08月08日6112
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王其笑副主任醫(yī)師 湖南醫(yī)藥學(xué)院總醫(yī)院 口腔科 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（temporo mandibular disorders，TMD）是口腔頜面部常見的疾病之一，是指精神因素、社會(huì)心理因素、咬合功能異常、外傷、微小創(chuàng)傷、免疫、睡眠障礙、全身及局部疾患等多因素導(dǎo)致的顳下頜關(guān)節(jié)及周圍咀嚼肌群出現(xiàn)功能、結(jié)構(gòu)與器質(zhì)性的改變。它不是指單一疾病，而是指具有相同或相似臨床癥狀的一組疾病的總稱。其主要臨床表現(xiàn)為顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)及（或）咀嚼肌疼痛、下頜運(yùn)動(dòng)異常和伴有功能障礙以及關(guān)節(jié)彈響、破碎音及雜音等，少部分患者同時(shí)伴有頭痛、耳部癥狀，甚至肩頸痛。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示發(fā)病率高達(dá)70%左右，發(fā)病年齡跨度大，好發(fā)于20~40歲年齡段，女性患病率明顯高于男性。除此以外，職業(yè)、生活習(xí)慣、氣候、種族、飲食習(xí)慣等方面導(dǎo)致患病人群有不同程度差異。 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的最新分類 國(guó)際牙科研究學(xué)會(huì)（International Associationfor Dental Research，IADR）經(jīng)多次研討和修訂，于2014年制定了基于癥狀問卷和臨床檢查的常見TMD分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)（diagnostic criteria for temporo mandibular disorders，DC/TMD）。該分類包括兩部分，軸Ⅰ為臨床診斷；軸Ⅱ?yàn)樘弁?、功能障礙和心理狀態(tài)評(píng)價(jià)。 此分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)將顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的軸Ⅰ臨床診斷分為兩大類，第一類為疼痛性疾病，包括肌痛（局限性肌痛、肌筋膜痛、牽涉型肌筋膜痛）、關(guān)節(jié)痛和TMD頭痛。第二類為關(guān)節(jié)內(nèi)疾病，包括可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位、可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位伴絞鎖（簡(jiǎn)稱關(guān)節(jié)盤絞鎖）、不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位伴開口受限、不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位不伴開口受限、退行性關(guān)節(jié)病和關(guān)節(jié)半脫位。 第二部分軸Ⅱ采用新的評(píng)價(jià)量表代替1992年TMD研究用分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)（research diagnostic criteria for TMD，RDC/TMD）分類中較為復(fù)雜的癥狀自評(píng)量表90，通過篩查和自我綜合評(píng)價(jià)工具更簡(jiǎn)單、可靠、有效，評(píng)價(jià)對(duì)患者和醫(yī)師易接受和解釋的與疼痛有關(guān)的心理社會(huì)功能。新的篩選工具包括慢性疼痛等級(jí)量表、疼痛部位圖、健康問卷、口腔行為檢查、下頜功能障礙以及評(píng)價(jià)焦慮情緒與行為等。 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的診斷 ——疼痛類疾病 DC/TMD分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)是一種基于癥狀問卷（病史）和臨床檢查的臨床診斷工具，各項(xiàng)分類診斷的特異度較高，表明當(dāng)患者病史和臨床檢查符合DC/TMD分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，作出的診斷相對(duì)比較可靠。 然而DC/TMD分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)僅依靠病史和臨床檢查作出初步判斷，DC/TMD部分分類的診斷敏感度較低，要準(zhǔn)確全面診斷或最終診斷，有時(shí)必須結(jié)合影像學(xué)或其他輔助檢查確認(rèn)。以下分類主要從軸Ⅰ臨床診斷進(jìn)行闡述。 肌痛（ICD-9729.1） 病史過去30天內(nèi)疼痛發(fā)生在下頜、顳部、耳內(nèi)、耳前、下頜運(yùn)動(dòng)或行使功能時(shí)引起疼痛，或功能障礙。臨床檢查時(shí)局限性肌痛常表現(xiàn)為僅捫診部位痛，如顳肌、咬肌，下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)肌痛；肌筋膜痛除捫診部位肌痛外，有放射痛，但局限在受累肌肉如顳肌、咬肌的范圍內(nèi)；牽涉性肌筋膜痛除捫診部位肌痛外，還牽涉到顳肌、咬肌范圍以外。 臨床常表現(xiàn)為開口受限，但被動(dòng)張口時(shí)開口度可增大，但受累咀嚼肌疼痛。 關(guān)節(jié)痛（ICD-9524.62） 病史是在過去30天內(nèi)患者出現(xiàn)下頜、顳部、耳內(nèi)或耳前區(qū)域疼痛。常常由于下頜運(yùn)動(dòng)或行使功能時(shí)引起疼痛或功能障礙。 結(jié)合臨床檢查，患者可明確指出疼痛的部位，顳下頜關(guān)節(jié)外側(cè)及周圍捫診有壓痛。大張口或被動(dòng)張口時(shí)，下頜側(cè)方或前伸運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)疼痛。 與TMD有關(guān)的頭痛（ICD-9339.89；ICD-9784.0） 這類患者的疼痛常發(fā)生在顳部，臨床檢查時(shí)顳肌捫診可導(dǎo)致頭痛，同時(shí)在開口、被動(dòng)張口、下頜側(cè)方或前伸等下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)可引起頭痛。 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的診斷 ——關(guān)節(jié)內(nèi)疾病 可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位（ICD-9524.63） 關(guān)節(jié)盤前移位是關(guān)節(jié)盤后帶位于髁突橫嵴頂?shù)?1點(diǎn)30位置之前，使下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)受到障礙，當(dāng)髁突越過前移位的關(guān)節(jié)盤后帶時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響。結(jié)合病史，患者在30天內(nèi)表現(xiàn)有關(guān)節(jié)彈響，主要在下頜運(yùn)動(dòng)和行使功能時(shí)出現(xiàn)。 臨床檢查時(shí)，患者開閉口運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)咔嗒、砰啪、咔嚓的彈響聲，或捫及彈響，也可出現(xiàn)在側(cè)方以及前伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，臨床上需重復(fù)三次以上檢查。在開口運(yùn)動(dòng)過程中，常出現(xiàn)開口型偏斜和開口度略大于正常，但多數(shù)情況下，關(guān)節(jié)及周圍咀嚼肌無壓痛。關(guān)節(jié)盤移位需用磁共振明確診斷。 可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位伴絞鎖（ICD-9524.63） 病史為與可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位一樣在30天內(nèi)有關(guān)節(jié)彈響，同時(shí)可出現(xiàn)張口時(shí)卡住，患者必須做一個(gè)特殊的動(dòng)作，即將下頜偏向?qū)?cè)使關(guān)節(jié)盤回位，從而開口恢復(fù)正常?；颊呙枋鲇嘘P(guān)節(jié)彈響，同時(shí)有偶發(fā)張口時(shí)卡住的癥狀，即關(guān)節(jié)絞索，在張口卡住時(shí)常發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛。 這種間歇性的絞索癥狀可發(fā)生在一天內(nèi)任何時(shí)間，但常發(fā)生在晨起、長(zhǎng)時(shí)間緊咬牙以及咀嚼后。 臨床檢查患者重復(fù)三次開閉口運(yùn)動(dòng)或側(cè)方運(yùn)動(dòng)以及前伸運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響聲，也可能無彈響，但被動(dòng)張口時(shí)可出現(xiàn)彈響。 輔助的MRI檢查結(jié)果可能是可復(fù)性盤移位，也可能是不可復(fù)性盤移位表現(xiàn)。 不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位伴開口受限（ICD-9524.63） 患者在30天內(nèi)以張口受限為主要癥狀，大多數(shù)有關(guān)節(jié)彈響即可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位病史，后出現(xiàn)張口受限，不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位可伴有明顯的疼痛癥狀。臨床檢查時(shí)，患者開口度小于40mm，開口末下頜中線偏向患側(cè)，無關(guān)節(jié)彈響，關(guān)節(jié)區(qū)有壓痛。磁共振作為輔助診斷，可見開口位時(shí)關(guān)節(jié)盤仍位于髁突之前。由于不可復(fù)性盤前移位伴張口受限易于關(guān)節(jié)粘連、咀嚼肌攣縮及冠狀突過長(zhǎng)混淆，需注意鑒別。 不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位不伴開口受限（ICD-9524.63） 大多數(shù)患者有關(guān)節(jié)彈響的病史，后出現(xiàn)張口受限并逐漸恢復(fù)張口度，關(guān)節(jié)區(qū)有疼痛癥狀，部分患者疼痛癥狀不明顯。 臨床檢查時(shí)，患者描述有不可復(fù)性盤前移位伴開口受限病史（開口度小于40mm），由于雙板區(qū)松弛以及關(guān)節(jié)韌帶被拉長(zhǎng)，關(guān)節(jié)盤變形，開口度可逐漸增大（大于40mm），關(guān)節(jié)區(qū)有壓痛，下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)可捫及摩擦音。 影像學(xué)檢查中MRI檢查可見開口位時(shí)關(guān)節(jié)盤仍位于髁突之前，CBCT顯示關(guān)節(jié)間隙改變和骨質(zhì)改變。 關(guān)節(jié)半脫位（ICD-9830.0） 關(guān)節(jié)半脫位又稱為關(guān)節(jié)囊松弛，是指開口運(yùn)動(dòng)中髁突與關(guān)節(jié)盤復(fù)合體過度滑動(dòng)，超過關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前方，超出正常的活動(dòng)范圍，但閉口時(shí)可自動(dòng)回復(fù)到關(guān)節(jié)窩內(nèi)。 患者在30天內(nèi)大張口時(shí)出現(xiàn)閉口困難，有時(shí)需要手法復(fù)位，開口時(shí)有鈍響，部分患者大張口時(shí)有疼痛的癥狀。 退行性關(guān)節(jié)?。↖CD-9715.18） 退行性關(guān)節(jié)病是指顳下頜關(guān)節(jié)組織發(fā)生磨損與變質(zhì)并在關(guān)節(jié)表面形成新骨的非炎癥性病變。包括骨關(guān)節(jié)病或骨關(guān)節(jié)炎，大多數(shù)病例伴有關(guān)節(jié)疼痛為骨關(guān)節(jié)炎，沒有關(guān)節(jié)疼痛為骨關(guān)節(jié)病。骨關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)病的病史一般有30天，下頜運(yùn)動(dòng)或行使功能時(shí)出現(xiàn)彈響，患者主訴在下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)有雜音，大張口以及被動(dòng)張口時(shí)，下頜側(cè)方或前伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，可捫及關(guān)節(jié)雜音或摩擦音。骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生時(shí)，患者常有疼痛，主要發(fā)生在下頜、顳部、耳內(nèi)和耳前關(guān)節(jié)區(qū)，同時(shí)伴有開口受限和開口型偏斜。臨床檢查時(shí)關(guān)節(jié)外側(cè)及周圍有壓痛，咀嚼肌區(qū)壓痛，有自發(fā)性疼痛，可出現(xiàn)面部不對(duì)稱。 退行性關(guān)節(jié)病需用CT/CBCT明確診斷，關(guān)節(jié)X線片可見關(guān)節(jié)間隙狹窄，髁突、關(guān)節(jié)窩以及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)出現(xiàn)退行性改變，如髁突骨皮質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)出現(xiàn)軟骨下囊性變、髁突前斜面唇狀增生，廣泛的骨質(zhì)硬化和（或）骨贅形成，髁突與關(guān)節(jié)窩磨平等。 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的 治療原則 治療目的 TMD的治療根據(jù)有無創(chuàng)傷分為保守治療、微創(chuàng)治療及手術(shù)治療。再依據(jù)臨床分類和臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度制定具體的治療方案，原則上首選創(chuàng)傷最小但效果最佳的方案，首先選擇理療、藥物、咬合板等無創(chuàng)治療和封閉、關(guān)節(jié)腔藥物注射、關(guān)節(jié)內(nèi)鏡等微創(chuàng)治療，當(dāng)保守治療無效后才選擇手術(shù)等有創(chuàng)治療。TMD的診療應(yīng)該從軀體軸Ⅰ和心理軸Ⅱ“雙軸”出發(fā)，對(duì)TMD患者進(jìn)行全面評(píng)估，在重視患者軀體癥狀的同時(shí)關(guān)注其存在的精神心理障礙，通過“雙軸診斷”進(jìn)行“雙軸治療”的個(gè)性化療法，并且對(duì)于情緒和心理問題給予健康教育、心理輔導(dǎo)等精神治療。TMD的治療是一個(gè)復(fù)雜的綜合治療過程，遵循原則盡可能的緩解患者疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)等功能，以提高患者的生活質(zhì)量為目的。 各類型疾病治療方法 疼痛性疾病的治療以保守治療為主。在疼痛的早期或急性階段，囑患者進(jìn)食軟食，下頜休息或減少活動(dòng)，對(duì)其進(jìn)行熱敷、理療、針對(duì)性服用抗炎藥與鎮(zhèn)痛藥物。后期或慢性期要進(jìn)行張口訓(xùn)練，并輔以封閉治療、針灸、咬合板治療等。保守治療無效咀嚼肌疼痛導(dǎo)致的肌攣縮或硬化以及關(guān)節(jié)疼痛導(dǎo)致的關(guān)節(jié)退行性變需手術(shù)治療。 可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位以保守治療為主，選擇咬合板治療，可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位伴關(guān)節(jié)疼痛患者應(yīng)給予抗生素、止痛藥以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的微創(chuàng)治療?？蓮?fù)性關(guān)節(jié)盤移位伴絞鎖，若出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞鎖，可手法復(fù)位，再行咬合板治療。 不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位伴開口受限的治療早期可用手法復(fù)位，復(fù)位后再行咬合板治療。出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)粘連可行關(guān)節(jié)腔沖洗、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射以及關(guān)節(jié)內(nèi)鏡剝離與關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù)，保守治療無效可行關(guān)節(jié)切開術(shù)、關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù)等外科手術(shù)治療。 不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位不伴開口受限的患者應(yīng)先給予抗生素、止痛藥以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療，以及關(guān)節(jié)腔沖洗的微創(chuàng)治療。保守治療無效可行外科手術(shù)治療，如關(guān)節(jié)內(nèi)鏡治療、關(guān)節(jié)切開術(shù)、關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù)等。 關(guān)節(jié)半脫位的治療以保守治療為主，限制大張口或進(jìn)行升頜肌群的訓(xùn)練，也可進(jìn)行注射治療包括關(guān)節(jié)囊注射50%葡萄糖或透明質(zhì)酸等。保守治療無效可進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)鏡直視下注射硬化劑，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)切除術(shù)，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)以及關(guān)節(jié)囊及韌帶加固等手術(shù)治療。 退行性關(guān)節(jié)病治療主要以保守治療為主。藥物治療、理療以及開口訓(xùn)練可減輕肌肉與關(guān)節(jié)疼痛。骨關(guān)節(jié)病伴或不伴關(guān)節(jié)盤穿孔先行常規(guī)關(guān)節(jié)內(nèi)藥物注射治療和咬合板的保守治療，若無效可行手術(shù)治療，包括髁突高位切除術(shù)、關(guān)節(jié)盤修補(bǔ)術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)等。2021年02月15日2496
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胡旭主治醫(yī)師 杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 口腔頜面外科 很多來醫(yī)院就診的顳下頜關(guān)節(jié)病的患者，我們會(huì)讓患者去拍攝磁共振，而不是去拍攝CT，因?yàn)镃T是看骨頭的，早期的關(guān)節(jié)病骨質(zhì)不會(huì)有破壞改變，拍攝CT看不出病變。如果后期骨質(zhì)發(fā)生改變，就需要拍攝CT了。 而磁共振的原理是利用原子核與射頻磁場(chǎng)在一定條件下產(chǎn)生的相互左右，沒有電離輻射，對(duì)機(jī)體沒有不良影響。磁共振可以顯示軟組織的影像，包括肌肉，韌帶，關(guān)節(jié)盤，積液，軟骨，骨髓等。 磁共振缺點(diǎn)是拍攝時(shí)間長(zhǎng)，每次拍攝需要半小時(shí)左右，費(fèi)用高，一般是CT價(jià)格的3倍以上，而且能拍攝顳下頜關(guān)節(jié)的磁共振的醫(yī)院很少。我所在的杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院，拍攝顳下頜關(guān)節(jié)的磁共振一般需要預(yù)約1周左右。 顳下頜關(guān)節(jié)的磁共振，需要拍攝閉口位和最大張口位兩個(gè)位置。2020年07月19日12599
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肖湘主任醫(yī)師 深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 我剛才檢查了他的這個(gè)顳頜關(guān)節(jié)的相關(guān)肌肉，包括顳肌。 呃，咬肌翼內(nèi)肌二俯肌胸鎖乳突肌和斜方肌，它就是那個(gè)左側(cè)的咬肌有壓痛，呃，當(dāng)然，我們便病人的話，我們都是兩兩個(gè)人的都要同時(shí)檢測(cè)的啊啊，那么我們現(xiàn)在看這個(gè)患者呃，她那個(gè)顳頜關(guān)節(jié)的張口度，哎。 哎，嘴巴張到最大。 知道呀啊。 已經(jīng)知道了嗎，你在家呢。 好再回過去啊。 來了不用找嗯嗯。 他的張口度是呃，46個(gè)毫米。2020年04月03日1417
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