牛奶蛋白過敏

文:龔四堂?教授?廣州市婦女兒童醫(yī)療中心?摘要行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)是推動規(guī)范化發(fā)展及保證質(zhì)量的重要依據(jù)，貫徹落實標(biāo)準(zhǔn)不僅能夠增強(qiáng)行業(yè)素質(zhì)、提高競爭力，更是對用戶或者患者獲益提供了重要的保障。2019年，中華人民共和國衛(wèi)生健康委員會委托下達(dá)有關(guān)牛奶蛋白過敏嬰幼兒膳食營養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)制訂任務(wù)，由廣州市婦女兒童醫(yī)療中心承擔(dān)制定工作，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院協(xié)作。最終將于2022年出臺我國首部食物過敏營養(yǎng)管理相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《牛奶蛋白過敏嬰幼兒膳食營養(yǎng)指南》。該行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合約13部國內(nèi)外指南共識，參考約11項國家法規(guī)與標(biāo)準(zhǔn)，在現(xiàn)行國家特醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)進(jìn)行制定，具有較高的學(xué)術(shù)專業(yè)性與實用性。《牛奶蛋白過敏嬰幼兒膳食營養(yǎng)指南》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱《行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》）主要內(nèi)容概覽：本標(biāo)準(zhǔn)適用于小于36月齡的牛奶蛋白過敏嬰幼兒，可參照本標(biāo)準(zhǔn)對其進(jìn)行營養(yǎng)管理和膳食指導(dǎo)；也可適用3歲以上的牛奶蛋白過敏兒童。《行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》強(qiáng)調(diào)牛奶蛋白過敏患兒喂養(yǎng)應(yīng)遵循五大原則：癥狀分級飲食指導(dǎo)原則、飲食回避原則、再引入原則、營養(yǎng)狀況評估原則、營養(yǎng)教育原則。堅持母乳喂養(yǎng)，母乳喂養(yǎng)兒母親應(yīng)進(jìn)行飲食回避；配方奶喂養(yǎng)兒應(yīng)給予合適的無敏/低敏配方替代喂養(yǎng)。1歲以上非母乳喂養(yǎng)患兒，建議選用針對1歲以上牛奶蛋白過敏患兒的專用配方。在輔食添加中家長需仔細(xì)閱讀食物產(chǎn)品標(biāo)簽中的成分表，回避含牛奶蛋白成分的食物。輔食添加未達(dá)到要求時，不建議轉(zhuǎn)換配方食品。良好的喂養(yǎng)行為和營養(yǎng)教育可以促進(jìn)牛奶蛋白過敏正向發(fā)展，鼓勵家長培養(yǎng)兒童的進(jìn)食興趣和進(jìn)食技能，同時提升自己的營養(yǎng)知識?！缎袠I(yè)標(biāo)準(zhǔn)》指出應(yīng)根據(jù)過敏癥狀，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行癥狀分級與飲食指導(dǎo)牛奶蛋白過敏為牛奶蛋白引起的異常的免疫反應(yīng)，可由IgE介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)或兩者混合介導(dǎo)。通常累及多器官系統(tǒng)，50%-60%是消化癥狀，50%-70%是皮膚癥狀，20%-30%是呼吸癥狀，甚至可發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)[1]。由于食物過敏的干預(yù)主要是通過回避致敏食物攝入而避免過敏癥狀的發(fā)生，而牛奶是嬰幼兒期除母乳外的主要營養(yǎng)來源，因此牛奶蛋白過敏嬰幼兒應(yīng)根據(jù)過敏癥狀，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行癥狀分級與飲食指導(dǎo)。《行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》指出牛奶蛋白過敏患兒應(yīng)嚴(yán)格遵守飲食回避原則嚴(yán)格回避致敏食物是目前治療食物過敏唯一有效的方法。所有引起過敏的食物應(yīng)從飲食中完全排除，同時選用可保證嬰幼兒正常生長發(fā)育的其它食物進(jìn)行替代[2]。世界過敏組織（WAO）、歐洲小兒胃腸營養(yǎng)學(xué)會（ESPGHAN）、中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會等國內(nèi)外權(quán)威機(jī)構(gòu)所制定的有關(guān)嬰幼兒牛奶蛋白過敏的指南、共識、建議均指出，牛奶蛋白過敏一經(jīng)確診，應(yīng)回避牛奶至少6個月或至9～12月齡[3-6]。并且對有過敏性休克家族史、堅果或海產(chǎn)品過敏、曾發(fā)生嚴(yán)重過敏癥狀的兒童，飲食回避的時間應(yīng)適當(dāng)延長[2]。《行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》明確指出對于確診為牛奶蛋白過敏的母乳喂養(yǎng)嬰兒，母親建議回避牛奶及含牛奶蛋白成分的食物，防止過敏原進(jìn)入乳汁引起過敏癥狀。推薦母親在哺乳期間選用富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)以及含鈣豐富的無敏食品。當(dāng)母乳喂養(yǎng)過程中出現(xiàn)以下特殊情況時，應(yīng)從母乳喂養(yǎng)過渡至氨基酸配方（AAF）喂養(yǎng)[5]。（1）母親飲食回避，患兒癥狀持續(xù)且嚴(yán)重；（2）排除了母乳喂養(yǎng)不當(dāng)原因，患兒生長遲緩和其它營養(yǎng)缺乏；（3）母親飲食排除導(dǎo)致嚴(yán)重體重減輕和影響母親健康；（4）母親無法應(yīng)對飲食/幼兒的心理負(fù)擔(dān)。因為母乳喂養(yǎng)兒在母乳相對低敏的情況下，嬰兒仍不能耐受，故可能也存在著對深度水解配方（eHF）不耐受的風(fēng)險增高，現(xiàn)多推薦AAF替代喂養(yǎng)，以提高耐受的比率。圖1牛奶、母乳及不同配方的殘存致敏原（β-乳球蛋白）比較[7]對于確診為牛奶蛋白過敏的配方奶喂養(yǎng)患兒應(yīng)給予合適的無敏/低敏配方替代，并建議回避至少6個月或至9～12月齡。對嚴(yán)重速發(fā)型IgE介導(dǎo)牛奶蛋白過敏嬰幼兒，回避牛奶蛋白應(yīng)維持至12～18個月。1歲以上非母乳喂養(yǎng)患兒，建議選用針對1歲以上牛奶蛋白過敏患兒專用的AAF或eHF。AAF，不含肽段，由游離氨基酸按一定配比組成作為蛋白質(zhì)的營養(yǎng)來源，完全無敏，徹底回避過敏原，快速有效緩解癥狀，適用于所有類型牛奶蛋白過敏患兒，是牛奶過敏患兒的理想食物替代品，治療配方的最優(yōu)選擇[2,3,7]。多個中國專家共識認(rèn)為食物過敏的管理從AAF開始，是適合中國國情的[5,6]。eHF可以作為AAF降階梯的序貫配方，也可以適用于部分輕中度牛奶蛋白過敏患兒。但需注意既往多項指南和綜述均指出eHF含有殘存肽段，有潛在的過敏風(fēng)險。道爾頓是衡量蛋白質(zhì)大小的計量單位，道爾頓數(shù)值越小說明蛋白質(zhì)水解程度越高，致敏性越低。通常氨基酸的分子量為120道爾頓左右，而eHF中的短肽分子量通常在1000-1200道爾頓左右，所以會含有部分致敏原，即使輕中度過敏患兒也可能對eHF中殘存的過敏原產(chǎn)生反應(yīng)，導(dǎo)致治療失敗[8-11]。一項土耳其研究顯示，eHF針對輕中度牛奶蛋白過敏的不耐受率達(dá)29%[10]。圖2?對輕中度CMPA的不耐受率[10]《行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》建議確診牛奶蛋白過敏后應(yīng)定期重新評估是否可引入牛奶蛋白確診牛奶蛋白過敏后根據(jù)臨床癥狀，12月齡起可考慮再引入牛奶蛋白，每6～12個月通過口服激發(fā)試驗重新評估是否可引入牛奶蛋白[5]。輕中度非IgE介導(dǎo)牛奶蛋白過敏者，可進(jìn)行家庭牛奶蛋白再引入；IgE介導(dǎo)或嚴(yán)重非IgE介導(dǎo)牛奶蛋白過敏者，建議在醫(yī)院進(jìn)行激發(fā)試驗。在輔食添加方面，對于母乳喂養(yǎng)的牛奶蛋白過敏嬰兒，建議滿6月齡添加輔食；混合喂養(yǎng)或人工喂養(yǎng)的牛奶蛋白過敏嬰兒，建議4～6月齡添加輔食，不宜回避未明確的易過敏食物。在輔食添加中家長需仔細(xì)閱讀食物產(chǎn)品標(biāo)簽中的成分表，回避含牛奶蛋白成分的食物，選擇無敏輔食。不要隨意轉(zhuǎn)奶，以輔食添加為先；若需從AAF轉(zhuǎn)為eHF，建議先完成輔食添加，再轉(zhuǎn)至eHF，勿在添加新輔食過程中進(jìn)行轉(zhuǎn)奶?！缎袠I(yè)標(biāo)準(zhǔn)》強(qiáng)調(diào)應(yīng)定期進(jìn)行營養(yǎng)評估，并增強(qiáng)營養(yǎng)教育針對牛奶蛋白過敏嬰幼兒采取不當(dāng)?shù)纳攀诚拗拼胧┛赡軙?dǎo)致生長遲緩和/或特定的宏量營養(yǎng)素或微量營養(yǎng)素缺乏。因此應(yīng)定期評價年齡別身高、年齡別體重、身高別體重以及年齡別體重指數(shù)（BMI），同時關(guān)注生長發(fā)育曲線變化趨勢，了解兒童生長速率。營養(yǎng)教育亦是牛奶蛋白過敏兒童膳食管理中的重要部分，良好的喂養(yǎng)行為和營養(yǎng)教育可以促進(jìn)牛奶蛋白過敏正向發(fā)展，因此鼓勵家長培養(yǎng)兒童的進(jìn)食興趣和進(jìn)食技能，同時提升自己的營養(yǎng)知識。▌附錄：表1牛奶蛋白過敏嬰幼兒癥狀分級參考文獻(xiàn)：[1]Host&Halken.Cow’sMilkAllergy:WherehaveweComefromandwhereareweGoing?Endocrine,Metabolic&ImmuneDisorders-DrugTargets,2014:14:2-8.[2]胡燕,黎海芪.嬰幼兒食物過敏診治建議[J].中華兒科雜志,2011(05):344-348.[3]FiocchiA,etal.WorldAllergyOrganization(WAO)DiagnosisandRationaleforActionagainstCow'sMilkAllergy(DRACMA)Guidelines.WorldAllergyOrganJ.2010Apr;3(4):57-161.?[4]KoletzkoS,etal.Diagnosticapproachandmanagementofcow's-milkproteinallergyininfantsandchildren:ESPGHANGICommitteepracticalguidelines.JPediatrGastroenterolNutr.2012Aug;55(2):221-9.?[5]李在玲,龔四堂.食物過敏相關(guān)消化道疾病診斷與管理專家共識[J].中華兒科雜志,2017,55(07):487-492.[6]中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會兒童皮膚病專業(yè)委員會.兒童特應(yīng)性皮炎相關(guān)食物過敏診斷與管理專家共識[J].中華皮膚科雜志,2019,52(10):711-716.[7]HostA,HalkenS.Hypoallergenicformulas--when,towhomandhowlong:aftermorethan15yearsweknowtherightindication!Allergy.2004Aug;59Suppl78:45-52.?[8]LuytD,etal.BSACIguidelineforthediagnosisandmanagementofcow'smilkallergy.ClinExpAllergy.2014;44(5):642-72.?[9]MeyerR,etal.Wh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綜述|烘烤雞蛋過敏與耐受作者：洪佳怡，邵潔?作者單位：上海200025，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院兒內(nèi)科【摘要】IgE介導(dǎo)的雞蛋過敏是兒童最常見的食物過敏之一，烘烤雞蛋可以降低其致敏性，因此部分雞蛋過敏的兒童可以耐受烘烤雞蛋。但是兒童能夠耐受烘烤雞蛋的免疫特征有待進(jìn)一步研究。烘烤雞蛋飲食可能縮短雞蛋過敏的自然進(jìn)程，提高雞蛋過敏兒童的生活質(zhì)量，目前推薦輕度雞蛋過敏的兒童添加烘烤雞蛋飲食。本文就烘烤雞蛋的抗原改變、耐受、耐受兒童的免疫特征、耐受烘烤雞蛋的臨床意義和進(jìn)行烘烤雞蛋對輕度雞蛋過敏兒童管理進(jìn)行綜述。【關(guān)鍵詞】烘烤雞蛋；雞蛋過敏；皮膚點刺試驗；特異性IgE；口服食物激發(fā)試驗IgE介導(dǎo)的雞蛋過敏是一種兒童常見的食物過敏，并且過敏可以持續(xù)至成年，國內(nèi)2019年報道，重慶地區(qū)兒童雞蛋過敏的發(fā)病率為5.5%[1]，因此管理雞蛋過敏兒童至關(guān)重要。臨床研究表明，部分雞蛋過敏兒童可以耐受高溫烘烤加工的雞蛋和雞蛋制品。最新研究發(fā)現(xiàn)，按照一定的方案添加烘烤雞蛋飲食可能縮短雞蛋過敏自然進(jìn)程，提高過敏兒童的生活質(zhì)量[2]。1、雞蛋抗原組成以及加熱方式對雞蛋抗原性質(zhì)的影響雞蛋過敏的致敏蛋白組分主要來自于蛋清，少量來自蛋黃[3]。蛋清含有超過30種不同的糖蛋白，目前明確有5種蛋清蛋白過敏組分與雞蛋過敏相關(guān)：卵類黏蛋白(ovomucoid，OVM或Gald1)、卵清蛋白(ovalbumin，OVA或Gald2)、卵轉(zhuǎn)鐵蛋白(ovotransferrin，Gald3)、溶菌酶(lysozyme，Gald4)以及卵黃蛋白(livetin，Gald5)(表1)[4-5]。脂鈣蛋白型前列腺素D合酶(lipocalin-typeprostaglandinDsynthase，L-PGDS)和卵清胱抑素是新發(fā)現(xiàn)的和雞蛋過敏有關(guān)的過敏原蛋白，這兩種蛋白可以結(jié)合雞蛋過敏患者的血清IgE，但其意義還未明確，有待進(jìn)一步研究[5-6]。表1主要雞蛋過敏原組分[4]蛋清中致敏蛋白組分有54%是卵清蛋白，11%是卵類黏蛋白[7]。卵清蛋白具有熱不穩(wěn)定性，深度加熱的雞蛋有較低的致敏性，原因之一就是因為卵清蛋白經(jīng)加熱后構(gòu)像表位發(fā)生變性，無法被特異性lgE(specificIgE，sIgE)識別，并且受熱后的卵清蛋白會形成更容易被消化的聚合體。Claude等[8]研究發(fā)現(xiàn)卵清蛋白加熱后形成的小聚合體消化率高于大聚合體，并且聚集體能明顯減少嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒。加熱卵清蛋白和卵類黏蛋白還能減少其在人腸上皮細(xì)胞中的運輸，從而防止激活嗜堿性粒細(xì)胞和T細(xì)胞[9]。1.1加熱方式煮雞蛋對雞蛋抗原性質(zhì)的影響煮雞蛋30min可以降低IgE與卵清蛋白結(jié)合[10]。但是卵類黏蛋白耐熱，Stanciuc等[11]發(fā)現(xiàn)當(dāng)pH4.5或7.0時，在100℃下加熱20min，卵類黏蛋白的抗原特性無明顯改變。Palosuo等[12]對185例雞蛋過敏的兒童進(jìn)行口服煮雞蛋激發(fā)試驗，有67%激發(fā)試驗結(jié)果陽性，并且陽性結(jié)果兒童的卵類黏蛋白特異性IgE明顯高于陰性結(jié)果兒童。Urisu等[13]研究發(fā)現(xiàn)，17例蛋清過敏的受試者，給予去除卵類黏蛋白的加熱雞蛋白，有16例通過了試驗。另有研究發(fā)現(xiàn)，95%對生雞蛋過敏的患者可檢測到卵類黏蛋白特異性IgE抗體，然而94%對煮雞蛋耐受的患者沒有檢測到卵類黏蛋白特異性IgE抗體[14]。可見水煮加工的雞蛋可以降低卵清蛋白的抗原性，不改變卵類黏蛋白的抗原性，從整體上講沒有顯著降低雞蛋的過敏性。1.2烘烤雞蛋卵類黏蛋白的熱穩(wěn)定性，讓那些對卵類黏蛋白為致敏蛋白組分的雞蛋過敏患者不能耐受常規(guī)加熱處理的雞蛋，甚至無法耐受烘烤或深度加熱的雞蛋。Suprun等[15]研究發(fā)現(xiàn)雞蛋過敏的兒童和健康對照組相比，雞蛋過敏兒童針對卵類黏蛋白線性表位的IgE抗體水平更高，并且烘烤雞蛋過敏兒童針對卵類黏蛋白線性表位的IgE抗體水平高于烘烤雞蛋耐受兒童。卵類黏蛋白引起持續(xù)雞蛋過敏的風(fēng)險增加了2.5倍[3]。卵類黏蛋白特異性IgE水平越高，發(fā)生全身、嚴(yán)重過敏反應(yīng)的風(fēng)險將會增加[16]。卵類黏蛋白與食物成分的相互作用會使其過敏性降低。卵類黏蛋白與食物基質(zhì)中的蛋白質(zhì)聚合，如谷蛋白，形成大的不溶性聚合物，使其難以被表位特異性IgE識別，從而降低了過敏性[9]。Shin等[17]的研究表明，加入面粉后可以明顯降低卵類黏蛋白的致敏性，若在此基礎(chǔ)上提高加熱溫度，延長加熱時間可以進(jìn)一步降低卵類黏蛋白的致敏性。Kato等[18]研究表明，小麥的類型和加工時間能改變卵類黏蛋白的溶解度，硬粒小麥和揉捏時間超過30min降低IgE結(jié)合的程度最大。2、雞蛋過敏兒童對烘烤雞蛋的耐受一些研究發(fā)現(xiàn)雞蛋過敏的兒童耐受烘烤雞蛋的比例高達(dá)60%～80%，有些耐受率低的研究可能與其使用的烘烤雞蛋烘烤溫度低、缺少食物基質(zhì)、含較多雞蛋蛋白有關(guān)(表2)[7]。表2烘烤雞蛋臨床研究對比[7]SPT：皮膚點刺試驗；PPV：陽性預(yù)測值；sIgE：特異性IgELieberman等[19]回顧分析2011年在西奈山醫(yī)學(xué)院的Jaffe食物過敏研究所進(jìn)行開放口服烘烤雞蛋激發(fā)試驗(oralfoodchallenge，OFC)，每間隔15min分別給予受試者1/8、1/8、1/4、1/4、1/2松餅。家長自己準(zhǔn)備松餅，每個松餅含1/3雞蛋，350℉下烘烤15min。結(jié)果發(fā)現(xiàn)66%的患者能耐受烘烤雞蛋，歸為陰性組，31%的患者對烤雞蛋有過敏反應(yīng)，歸為陽性組，兩組患者的血清蛋清IgE水平有顯著差異，陰性組的血清蛋清IgE更低，兩組皮膚點刺試驗(skinpricktesting，SPT)風(fēng)團(tuán)直徑無明顯差異。該試驗中對烘烤雞蛋有過敏反應(yīng)的患者，大多數(shù)過敏反應(yīng)癥狀輕微，只需要使用抗組胺藥治療。研究發(fā)現(xiàn)患者的血清蛋清特異性IgE水平<2.5kUA/L時，對烘烤雞蛋耐受的陰性預(yù)測值為89%，這些患者即使出現(xiàn)過敏反應(yīng)，也是輕微的；血清蛋清特異性IgE水平臨界值為10kUA/L時，特異度增加至94%，設(shè)置臨界值可以幫助研究者發(fā)現(xiàn)更多可能耐受烘烤雞蛋的兒童，并且減少在激發(fā)試驗中出現(xiàn)過敏反應(yīng)。Sirin等[20]研究發(fā)現(xiàn)雞蛋過敏兒童耐受烘烤雞蛋達(dá)100%(42/42)，原因是每份紙杯蛋糕含雞蛋量較低(1.65g)且烘烤時間長(40min)。烘烤時間長可以進(jìn)一步改變抗原決定簇的結(jié)構(gòu)，可以提高烘烤雞蛋的耐受率。值得注意的是，該研究認(rèn)為添加的烘烤雞蛋飲食，其蛋白含量和加工時間對建立下一階段炒雞蛋的耐受率無明顯影響。3、對烘烤雞蛋耐受兒童的免疫特征Leonard[7]等從紐約西奈山醫(yī)療中心的兒童過敏診所招募了0.5～25歲由IgE介導(dǎo)的雞蛋過敏受試者，受試者行口服烘烤雞蛋激發(fā)試驗，通過烘烤雞蛋試驗的受試者進(jìn)一步參加口服炒雞蛋或雞蛋吐司激發(fā)試驗，研究發(fā)現(xiàn)能耐受烘烤雞蛋的受試者和對烘烤雞蛋有過敏反應(yīng)的受試者相比，其蛋清特異性IgE基線水平更低，皮膚點刺蛋清試驗風(fēng)團(tuán)基線直徑更小。蛋清特異性IgE基線水平和最終水平在烘烤雞蛋持續(xù)過敏的兒童、最終耐受烘烤雞蛋的兒童、最終耐受普通雞蛋的兒童三者之間存在顯著差異，對烘烤雞蛋持續(xù)過敏兒童的蛋清特異性IgE水平更高。一項研究對象為70例中位年齡為12月齡的雞蛋過敏的兒童，研究發(fā)現(xiàn)耐受烘烤雞蛋人群的卵清蛋白、卵類黏蛋白特異性IgE水平明顯更低，皮膚點刺試驗風(fēng)團(tuán)直徑無明顯差異[21]。另一個兒童橫斷面研究發(fā)現(xiàn)口服食物激發(fā)試驗陽性組和陰性組的皮膚點刺試驗、IgE水平無明顯差異，該研究認(rèn)為皮膚點刺試驗或特異性IgE并不是耐受烘烤雞蛋良好的預(yù)測因子，口服烘烤雞蛋激發(fā)試驗才是檢測能否耐受烘烤雞蛋和是否早期添加烘烤雞蛋飲食的關(guān)鍵[22]。Cortot等[23]回顧了波士頓兒童醫(yī)院2～18歲由IgE介導(dǎo)的雞蛋過敏兒童在2008年至2010年進(jìn)行的蛋清特異性IgE水平檢測、皮膚點刺試驗和口服烘烤雞蛋激發(fā)試驗結(jié)果。發(fā)現(xiàn)口服烘烤雞蛋激發(fā)試驗陽性組和陰性組的蛋清特異性IgE水平、皮膚點刺試驗風(fēng)團(tuán)直徑、年齡無明顯差別，但是發(fā)現(xiàn)皮膚點刺試驗風(fēng)團(tuán)直徑<10mm時，通過激發(fā)試驗的陰性預(yù)測值為100%(9/9)，因此皮膚點刺試驗風(fēng)團(tuán)直徑有可能是預(yù)測耐受烘烤雞蛋的有效指標(biāo)，但是這個結(jié)果并沒有在其他研究中成功復(fù)刻。目前普遍認(rèn)可的是，當(dāng)皮膚點刺試驗使用蛋清或松餅蛋糕時，且結(jié)果為陰性，幾乎可以排除對烘烤雞蛋過敏[4]。卵類黏蛋白特異性IgE是預(yù)測耐受深度加熱雞蛋(不含小麥基質(zhì))的良好指標(biāo)，但是因為烘烤雞蛋添加了小麥基質(zhì)，這讓一些高卵類黏蛋白特異性IgE水平的人群也能夠耐受烘烤雞蛋，因此，降低了卵類黏蛋白特異性IgE預(yù)測烘烤雞蛋激發(fā)試驗結(jié)果的能力[24]。目前，大多數(shù)臨床研究認(rèn)為常規(guī)的過敏測試如皮膚點刺試驗或特異性IgE檢測無法充分預(yù)測能否耐受烘烤雞蛋，并且皮膚點刺試驗和特異性IgE水平哪一個作為預(yù)測指標(biāo)相對更好還存在較多爭議。醫(yī)師監(jiān)督下的口服食物激發(fā)試驗是目前唯一能可靠預(yù)測烘烤雞蛋的辦法，是證實、排除過敏以及評估患兒是否已經(jīng)產(chǎn)生對烘烤雞蛋耐受的最可靠方法。皮膚點刺試驗或特異性IgE檢測陽性結(jié)果有可能只是單純致敏，并沒有過敏癥狀，或可能是因為交叉過敏的表現(xiàn)。并且在非IgE介導(dǎo)的食物過敏中，如食物蛋白誘導(dǎo)的小腸結(jié)腸炎綜合征，皮膚點刺和特異性IgE檢測陰性結(jié)果時，口服激發(fā)試驗可以確診。雖然口服食物激發(fā)試驗是最佳的預(yù)測因子，但是對于設(shè)置皮膚點刺試驗風(fēng)團(tuán)直徑、特異性IgE水平的臨界值預(yù)測耐受烘烤雞蛋仍有意義，它可以降低兒童參與口服食物激發(fā)試驗的危險。4、烘烤雞蛋耐受的意義目前臨床上對于雞蛋過敏兒童的管理主要采用回避雞蛋和及時處理急性過敏反應(yīng)，通過回避雞蛋防止雞蛋過敏的方法，讓雞蛋過敏兒童及其家長承受了巨大的壓力。研究表明雞蛋過敏會讓受影響的個體處于高度焦慮之中，患兒及其家長需要緊繃神經(jīng)，防止接觸雞蛋過敏原，并且需要及時處理出現(xiàn)的過敏反應(yīng)，這讓他們飽受心理壓力?？诜庖忒煼?oralimmunotherapy，OIT)是通過逐漸增加過敏食物的攝入量，誘導(dǎo)患者逐漸達(dá)到對特定食物過敏原的耐受或持續(xù)無應(yīng)答。目前使用生雞蛋白進(jìn)行的口服免疫療法正用于治療雞蛋過敏，許多臨床試驗發(fā)現(xiàn)受試者接受口服免疫療法后能擺脫雞蛋過敏[25]，這肯定了口服免疫療法解決食物過敏的前景。但是，口服免疫療法的不良反應(yīng)發(fā)生相對較高，患者通常會因為頻繁出現(xiàn)的不良反應(yīng)而中途放棄，2014年一項為期4.5個月的口服免疫研究中，納入82例雞蛋過敏的受試者，有39.02%(32/82)的受試者因為不良反應(yīng)及心理因素沒有完成[26]。一項使用烘烤雞蛋進(jìn)行的為期一年的口服免疫治療中，有8.7%(6/69)的受試者沒有完成，14.5%(10/69)的受試者期間出現(xiàn)了過敏反應(yīng)，但都沒有使用腎上腺素治療[27]。因此將烘烤雞蛋添加到雞蛋過敏患者的飲食中和傳統(tǒng)的口服免疫治療相比，可能是一種可替代、更安全、更方便、成本更低的方法。在兒童尤其是學(xué)齡前期的兒童[28]的日常飲食中添加烘烤雞蛋可以縮短建立對雞蛋耐受的時間，幫助兒童較快的擺脫雞蛋過敏。此外，對于長期回避雞蛋的兒童來說，添加烘烤雞蛋飲食，可以擴(kuò)大飲食范圍、提高營養(yǎng)、促進(jìn)患兒參與社交活動進(jìn)而提高患兒的生活質(zhì)量[21]。5、進(jìn)行烘烤雞蛋飲食管理輕度雞蛋過敏兒童輕度雞蛋過敏的患者大多數(shù)可以在家中添加雞蛋飲食。通常選擇階段性建立耐受的方法，即首先建立對含少量雞蛋成分、含食物基質(zhì)的烘烤雞蛋或深度加熱雞蛋的耐受(蛋糕、餅干、松餅)，隨后建立對普通熟雞蛋的耐受(炒雞蛋、雞蛋面、含雞蛋成分的吐司面包)，最后對生雞蛋建立耐受，并且每個階段應(yīng)該從小劑量開始[29]。暴露于雞蛋只有輕微的皮膚癥狀且不伴有哮喘或伴有控制良好的輕微哮喘的雞蛋過敏兒童，可考慮12月齡時在家嘗試添加少量的烘烤雞蛋。如果可以常規(guī)耐受適量的烘烤雞蛋，可根據(jù)雞蛋階梯升級添加普通熟雞蛋。完全耐受烘烤雞蛋的患兒，需要每周進(jìn)行2～3次烘烤雞蛋飲食。當(dāng)可以耐受普通熟雞蛋時，需要再次確認(rèn)是否已經(jīng)擺脫了雞蛋過敏以及能否進(jìn)行正常的雞蛋飲食。若期間出現(xiàn)過敏反應(yīng)，只能繼續(xù)目前耐受的雞蛋種類，并且在3～6月后再考慮重新升級雞蛋飲食[29]。Leonard等[7]提出將烘烤雞蛋加入雞蛋過敏兒童飲食的指南，對于對普通炒雞蛋或雞蛋吐司過敏但是可以耐受烘烤雞蛋的患者繼續(xù)含烘烤雞蛋的飲食，并在6～12月后再評估；對于對烘烤雞蛋過敏或?qū)ζ胀ǔ措u蛋或雞蛋吐司過敏但蛋清IgE>50kUA/L、無雞蛋攝入史但蛋清IgE>50kUA/L的患者，需要避免所有形式的雞蛋并且在6～12月后再評估；對普通炒雞蛋或雞蛋吐司過敏或無雞蛋攝入史但兩者蛋清IgE>7kUA/L(<2歲，蛋清IgE>2kUA/L)的患者可在醫(yī)師監(jiān)督下行口服加熱雞蛋激發(fā)試驗；對無雞蛋攝入史但蛋清IgE<7kUA/L(<2歲，蛋清IgE<2kUA/L)的患者可在醫(yī)師監(jiān)督下行口服普通雞蛋激發(fā)試驗。綜上，大多數(shù)IgE介導(dǎo)的雞蛋過敏的兒童可以耐受烘烤雞蛋。皮膚點刺試驗和特異性IgE水平預(yù)測能否耐受烘烤雞蛋目前還不明確，各烘烤雞蛋臨床研究結(jié)論存在差異，有待進(jìn)一步明確。目前傾向于把烘烤雞蛋添加到輕度雞蛋過敏兒童的日常飲食中，烘烤雞蛋飲食能幫助雞蛋過敏兒童縮短雞蛋過敏自然進(jìn)程，提高生活質(zhì)量。選自《中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志》

說明：本文轉(zhuǎn)自《中華兒科雜志》，僅為學(xué)術(shù)交流使用，如有侵權(quán)，請聯(lián)系刪除。引用本文:?中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組,中華兒科雜志編輯委員會.新生兒牛奶蛋白過敏診斷與管理專家共識（2023）[J].中華兒科雜志,2024,62(1):12-21.?摘要牛奶蛋白過敏（CMPA）是一個重要的公共衛(wèi)生問題，給患兒和家庭帶來了重大的經(jīng)濟(jì)、營養(yǎng)和生活質(zhì)量負(fù)擔(dān)，影響兒童的早期健康，其臨床表現(xiàn)缺乏特異癥狀及體征，嚴(yán)重程度不一，可累及皮膚、消化、呼吸等多個系統(tǒng)，易與新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）、敗血、喂養(yǎng)不耐受等混淆。中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組和中華兒科雜志編輯委員會組織制訂“新生兒牛奶蛋白過敏診斷與管理專家共識（2023）”，旨在對新生兒CMPA的臨床特點、診斷與鑒別診斷、治療與預(yù)防給予相應(yīng)的推薦意見。牛奶通常是新生兒飲食中的第1種外來蛋白質(zhì)，牛奶蛋白過敏（cow′smilkproteinallergy，CMPA）是最常見的新生兒食物過敏性疾病，是機(jī)體對牛奶中部分蛋白質(zhì)分子發(fā)生的免疫反應(yīng)，可由IgE介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)或兩者混合介導(dǎo)［1］。CMPA的發(fā)生率受地區(qū)差異和診斷標(biāo)準(zhǔn)的影響，范圍為0.5%~4.9%，母乳喂養(yǎng)嬰兒中CMPA的患病率約為0.5%［2］。我國報道0~2歲嬰幼兒CMPA發(fā)病率為0.83%~3.5%［3］。CMPA的真實患病率仍然存在爭議，因為其主觀感知遠(yuǎn)高于確診CMPA的實際患病率。流行病學(xué)研究表明，過去幾十年里過敏性疾病的發(fā)病率和流行率都有所增加，這可能是由于復(fù)雜的環(huán)境、生活方式和飲食變化造成的［4］。對于新生兒CMPA尚缺乏確切的流行病學(xué)資料，研究顯示，一級親屬特別是父母食物過敏［5,?6］，孕母高齡、母妊娠期高壓力、剖宮產(chǎn)出生［7,?8］，新生兒胃腸道術(shù)后、抗菌藥物應(yīng)用、胎兒宮內(nèi)致敏等是新生兒CMPA的高危因素［9,?10］。近10年來，我國相繼發(fā)布嬰幼兒CMPA專家共識［11,?12］，但新生兒CMPA臨床表現(xiàn)更加缺乏特異癥狀及體征，可累及皮膚、消化、呼吸等多個系統(tǒng)，易與新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizingenterocolitis，NEC）、敗血癥、喂養(yǎng)不耐受等混淆，使得早期識別和防治更加困難。中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組和中華兒科雜志編輯委員會聯(lián)合制訂“新生兒牛奶蛋白過敏診斷與管理專家共識（2023）”（簡稱本共識），旨在規(guī)范新生兒CMPA的癥狀識別、診斷與鑒別診斷、治療與預(yù)防，適用于兒科尤其是新生兒科醫(yī)生和護(hù)理人員使用。一、方法學(xué)中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組于2023年5月成立新生兒CMPA專家共識寫作小組，廣泛征求各專家的意見和建議，以國內(nèi)外的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合我國國情歷時6個月制訂本共識。本共識已在國際實踐指南注冊與透明化平臺（www.guidelines-registry.cn）注冊，注冊號為PREPARE-2023CN799。本共識檢索PubMed、WebofScience、Embase、中華醫(yī)學(xué)知識庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫建庫至2023年9月30日相關(guān)文獻(xiàn)，檢索關(guān)鍵詞為cattle/cow，milk/dairy，hypersensitivity/allergy/anaphylaxis，diagnosis，skinpricktest，patchtest，specificIgE，oralfoodchallenge，manage，therapy，treat，hypoallergenicformula，aminoacidformula，extensivehydrolyzedformula，partialhydrolyzedformula，soybasedformula，symptom，clinicalmanifestation，prevent，guideline，meta-analysis，review，randomizedclinicaltrials，infant，infancy，newborn，neonate，neonatal，premature，preterm，preemie，child及相對應(yīng)的中文。自由詞為“cow′smilk”［Mesh］OR“cattlemilk”［Mesh］，“Infant”［Mesh］，“Hypersensitivity”［Mesh］，“Diagnosis”［Mesh］OR“preventionandcontrol”［Subheading］OR“therapy”［Subheading］OR“Therapeutics”［Mesh］及相對應(yīng)的中文。文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)：（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象基線資料完整（人口學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、家族史、喂養(yǎng)史）且其監(jiān)護(hù)人知情同意，通過倫理審批，無利益糾紛，研究類型為系統(tǒng)評價、隨機(jī)對照試驗、隊列研究、病例對照研究、病例系列、病例報告和臨床指南等。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：研究對象非人類新生兒，非臨床研究，非牛奶蛋白，未明確CMPA的定義、檢測手段及診斷標(biāo)準(zhǔn)，未明確干預(yù)或隨訪的方法。最終入選合格文獻(xiàn)90篇，包括診斷試驗2篇、系統(tǒng)綜述16篇，指南13篇，綜述12篇，隨機(jī)對照試驗9篇，隊列研究16篇，其他文獻(xiàn)22篇，其中在研究設(shè)計上具有較高質(zhì)量證據(jù)文獻(xiàn)25篇。二、新生兒CMPA推薦意見（一）新生兒CMPA癥狀識別推薦意見1：新生兒CMPA主要為非IgE介導(dǎo)類型，其臨床表現(xiàn)多樣且無特異性，多以血便起病，也有嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀，應(yīng)及時識別并判斷病情輕重，以便進(jìn)一步管理和治療。新生兒CMPA的主要類型為非IgE介導(dǎo)，通常發(fā)生在攝入過敏原2h后，一般為6~72h［13,?14］，為遲發(fā)型過敏反應(yīng)。臨床癥狀多樣，常累及多個系統(tǒng)，可表現(xiàn)為食物蛋白誘導(dǎo)的過敏性直腸結(jié)腸炎、食物蛋白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征、食物蛋白誘導(dǎo)性腸病和Heiner綜合征等。最常見的類型是食物蛋白誘導(dǎo)的過敏性直腸結(jié)腸炎，目前雖未見新生兒期發(fā)生食物蛋白誘導(dǎo)性腸病的報道，但早產(chǎn)是其高危因素之一［15］。IgE介導(dǎo)的CMPA在新生兒期極為罕見，僅有個案報道［16,?17］，表現(xiàn)為蕁麻疹和過敏性休克；IgE和（或）非IgE共同介導(dǎo)的CMPA在新生兒時期僅有特應(yīng)性皮炎，可表現(xiàn)為非濕疹樣表現(xiàn)、獨立的濕疹樣表現(xiàn)及混合型表現(xiàn)且不只局限于皮膚癥狀［18］。1.食物蛋白誘導(dǎo)的過敏性直腸結(jié)腸炎：為遠(yuǎn)端結(jié)腸對食物蛋白的炎癥反應(yīng)，由炎癥細(xì)胞浸潤造成腸上皮細(xì)胞的破壞。通常見于足月兒，多于出生后2~6周時出現(xiàn)癥狀［19］，母乳喂養(yǎng)者平均發(fā)病時間晚于配方喂養(yǎng)者［20］?；純阂话銧顟B(tài)良好，首發(fā)癥狀為血便，特征性表現(xiàn)為糞便中帶新鮮血絲、血點或血性黏液，亦可出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹瀉等。食物蛋白誘導(dǎo)的過敏性直腸結(jié)腸炎多于嬰兒期后期自行緩解，嚴(yán)重貧血及生長受限相對少見，但可能出現(xiàn)由長期慢性出血導(dǎo)致的輕度貧血［21］。2.食物蛋白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征：由食物抗原特異性T細(xì)胞活化增強(qiáng)所致，活化的T細(xì)胞分泌細(xì)胞因子，破壞腸道屏障，進(jìn)一步增加對抗原的暴露，典型癥狀為急性食物蛋白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征反應(yīng)?；純和ǔＴ诮佑|變應(yīng)原后1~4h內(nèi)出現(xiàn)反復(fù)嘔吐、嗜睡和蒼白，同時伴隨脫水或腹瀉，腹瀉呈水樣便（偶爾為黏液血便），部分患兒出現(xiàn)低血壓，嚴(yán)重者可出現(xiàn)低體溫、代謝性酸中毒等。長期持續(xù)暴露于變應(yīng)原導(dǎo)致的慢性食物蛋白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征表現(xiàn)為慢性腹瀉、生長受限以及中到重度的頻繁嘔吐［22,?23］?；純喝羧戆Y狀重且發(fā)生嚴(yán)重血便、腹脹等消化道癥狀，需要與敗血癥或NEC等疾病進(jìn)行鑒別［24］。3.Heiner綜合征：較為罕見，表現(xiàn)為食物過敏導(dǎo)致的反復(fù)肺部浸潤、生長受限、含鐵血黃素沉著和貧血［25,?26］，Ortega-Espinosa等［27］報道1例以嘔血為主要癥狀的1月齡患兒，在規(guī)避牛奶蛋白后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。推薦意見2：鑒于早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，與足月兒相比，多數(shù)情況下早產(chǎn)兒發(fā)生CMPA時間更晚，癥狀更復(fù)雜，病情更嚴(yán)重，更易發(fā)生食物蛋白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征，應(yīng)重視與NEC等疾病鑒別。Miyazawa等［28］和Morita等［29］發(fā)現(xiàn)，在多個新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房中，CMPA病例中低出生體重兒占41%，表明早產(chǎn)兒CMPA發(fā)病率并不低且與足月兒發(fā)生CMPA的高危時間不同，足月兒發(fā)病中位年齡為3.5d，而早產(chǎn)兒為23d。另外，出生體重越低的患兒，發(fā)病時間越晚。造成這種情況的主要原因有兩個方面：一是喂養(yǎng)不當(dāng)、腸道缺血等因素導(dǎo)致不成熟的腸上皮損傷；二是食物過敏所需的Th-2型免疫反應(yīng)在早產(chǎn)兒校正胎齡30~32周才發(fā)育成熟［16，20］，但也有早產(chǎn)兒出現(xiàn)早發(fā)型CMPA的個案報道［30,?31］。這可能與羊水中的牛奶蛋白抗原穿過胎盤引起胎兒宮內(nèi)致敏有關(guān)。足月兒和早產(chǎn)兒發(fā)生CMPA多為非IgE介導(dǎo)，但兩者的臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度有所差異。足月兒通常表現(xiàn)為食物蛋白誘導(dǎo)的過敏性直腸結(jié)腸炎，其臨床表現(xiàn)較為單一，可能僅為血便，也可能伴全身癥狀，Siu等［32］報道了1例出生胎齡37周足月兒于13日齡出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉、酸中毒及休克等癥狀。早產(chǎn)兒的臨床癥狀則不典型，單純?yōu)檠爿^少，更可能表現(xiàn)為食物蛋白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征，病情較為嚴(yán)重，甚至可能出現(xiàn)類似于NEC、敗血癥或休克的癥狀［29，33,?34］。（二）新生兒CMPA診斷與鑒別推薦意見3：多種嬰幼兒CMPA的篩查和診斷方法如外周血嗜酸性粒細(xì)胞、過敏原皮膚點刺試驗、血清IgE檢測等，由于局限性不能廣泛應(yīng)用于新生兒。新生兒期CMPA主要依靠過敏高危因素、臨床癥狀與攝食關(guān)系、診斷性回避試驗效果以及排除其他相關(guān)疾病進(jìn)行綜合分析診斷，應(yīng)根據(jù)臨床嚴(yán)重程度采取有區(qū)別的診斷流程（圖1）。1.診斷性回避試驗：當(dāng)患兒出現(xiàn)疑似CMPA癥狀時，若母乳喂養(yǎng)則母親回避含牛奶蛋白的食物，若牛奶配方喂養(yǎng)則根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇深度水解配方（extensivelyhydrolyzedformula，eHF）或氨基酸配方（aminoacidformula，AAF）回避，CMPA新生兒的臨床癥狀通常在回避后3~4d明顯緩解，2~4周消失［2，35］。重度CMPA患兒直接選擇AAF診斷性回避，但考慮到輕中度CMPA的嬰兒仍然存在一定比例對eHF不耐受，而AAF是無敏配方，也可以在診斷性食物回避期間考慮直接使用AAF替代。2.口服食物激發(fā)（oralfoodchallenge，OFC）試驗：雙盲、安慰劑對照的OFC測試是診斷CMPA的金標(biāo)準(zhǔn)［16，36］。對于輕中度的CMPA患兒可以考慮OFC。但新生兒CMPA主要為非IgE介導(dǎo)的遲發(fā)型過敏反應(yīng)，采用OFC試驗診斷時可能遺漏癥狀導(dǎo)致誤診、漏診；另一方面由于費時、費力、家長依從性差且存在使新生兒病情惡化的潛在風(fēng)險，新生兒不常規(guī)應(yīng)用，尤其應(yīng)避免用于基礎(chǔ)狀態(tài)差的新生兒和腸道及免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟的早產(chǎn)兒。3.腹部超聲：雖然超聲的無創(chuàng)性與簡便性可輔助新生兒CMPA與NEC進(jìn)行鑒別診斷，但新生兒非IgE介導(dǎo)的CMPA腹部超聲表現(xiàn)與NEC腹部超聲表現(xiàn)有重疊，如腸壁增厚、腸系膜增厚、腹腔積液、腸蠕動異常等，還可出現(xiàn)腸管擴(kuò)張、門靜脈積氣等嚴(yán)重表現(xiàn)。Guo等［37］發(fā)現(xiàn)CMPA的超聲表現(xiàn)為病變區(qū)腸管蠕動消失，病變區(qū)以外的腸段蠕動正常甚至增強(qiáng)，而NEC患兒病變部位外的腸段蠕動亦有減弱，甚至表現(xiàn)為全腹部的腸動力減弱或消失，動態(tài)監(jiān)測CMPA患兒在禁食或食物回避后恢復(fù)較快。由于超聲診斷具有主觀性，其對CMPA的診斷仍需有經(jīng)驗的醫(yī)生結(jié)合臨床識別。推薦意見4：新生兒CMPA以消化系統(tǒng)癥狀為主要臨床表現(xiàn)，通常表現(xiàn)為血便、腹脹、嘔吐等，需與NEC、感染性腸炎、胃腸道畸形、乳糖不耐受、胃食管反流病、其他直腸及肛門出血性疾病相鑒別。1.NEC：食物蛋白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征在急性期與NEC相似，故診斷食物蛋白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征需首先排除NEC。若患兒有過敏性疾病家族史、牛奶蛋白攝入史且回避牛奶蛋白癥狀得到緩解，均提示CMPA可能。同時，還需結(jié)合臨床特征、輔助檢查等進(jìn)行鑒別。在臨床癥狀方面，食物蛋白誘導(dǎo)的過敏性直腸結(jié)腸炎是自限性疾病，一般狀態(tài)往往良好，可出現(xiàn)血便和腹脹，而NEC全身癥狀更重，可出現(xiàn)活動減少、反復(fù)嘔吐、皮膚蒼白、休克以及水樣或血性腹瀉等嚴(yán)重表現(xiàn)，體格檢查有腹膜炎體征［20，24］；實驗室檢查方面，NEC患兒一般出現(xiàn)白細(xì)胞比例減少或血小板減少及急性炎癥因子升高，而CMPA患兒嗜酸性粒細(xì)胞以及血小板計數(shù)升高；影像學(xué)方面，二者均會出現(xiàn)腸壁積氣，但NEC會出現(xiàn)腸梗阻、腸穿孔等嚴(yán)重表現(xiàn)，這種差異在足月兒中較為明顯，但在早產(chǎn)兒中差異不大，可能導(dǎo)致誤診。國內(nèi)外學(xué)者探討用腹部超聲鑒別二者［24，37］，發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒食物蛋白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征及NEC可出現(xiàn)腸壁積氣、門靜脈積氣改變，但NEC時會出現(xiàn)彌漫性的腸道蠕動變?nèi)趸蛳В鳦MPA僅累及局部腸袢，受累腸道以外的腸道可表現(xiàn)為蠕動正常甚至增加。禁食或食物回避后，CMPA患兒腸壁積氣、門脈積氣、腸蠕動恢復(fù)較快。2.感染性腸炎：新生兒尤其是足月兒CMPA需與感染性腸炎鑒別。在臨床癥狀方面，感染性腸炎患兒常出現(xiàn)發(fā)熱和腹瀉，病原學(xué)可能為細(xì)菌、病毒或真菌。病毒感染多為水樣腹瀉，細(xì)菌感染多為膿或膿血便。CMPA一般不發(fā)熱，牛奶蛋白致敏史也有助于鑒別診斷。實驗室檢查方面，感染性腸炎患兒白細(xì)胞可升高或明顯降低，CMPA患兒白細(xì)胞多正?；蜉p度升高；糞常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)或病毒分離也有助于區(qū)分二者。3.胃腸道畸形：對于出現(xiàn)嚴(yán)重血便或腹脹及喂養(yǎng)不耐受的患兒，應(yīng)與新生兒期出現(xiàn)的消化道畸形如腸套疊、腸旋轉(zhuǎn)不良、腸扭轉(zhuǎn)、腸閉鎖、先天性巨結(jié)腸等相鑒別，后者腹部X線、消化道造影或胃腸道超聲可見到相應(yīng)形態(tài)及結(jié)構(gòu)異常。4.其他引起腸道出血性疾?。焊鶕?jù)出血的程度可進(jìn)行鑒別診斷。嚴(yán)重的出血除外科疾病外，注意排除凝血障礙和血小板減低癥等；輕度至中度出血注意排除肛門局部皮炎、肛裂或局部感染。例如，新生兒肛裂患者常合并便秘，查體可見肛周皮損。5.乳糖不耐受：是由乳糖酶絕對或相對缺乏導(dǎo)致的疾病，其特點是攝入乳糖后出現(xiàn)以腹瀉為主的消化道癥狀，而超早產(chǎn)兒更多表現(xiàn)為腹脹。腹瀉性質(zhì)多為黃綠色的稀水樣糊狀便，有酸臭味［38］。乳糖不耐受與CMPA臨床表現(xiàn)相似，部分患兒可能混合發(fā)病。由于母乳中乳糖含量明顯高于牛乳，乳糖不耐受在母乳喂養(yǎng)者中更常見。通過糞便還原糖測定及無乳糖配方試驗性治療等可鑒別。6.胃食管反流病：非IgE介導(dǎo)的CMPA可能出現(xiàn)類似胃食管反流癥狀，但是新生兒進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡、食管下括約肌壓力測定、食管pH值監(jiān)測以及OFC試驗都較為困難，使得CMPA與胃食管反流病不易鑒別［2，39］。內(nèi)鏡檢查、食管測壓和pH監(jiān)測結(jié)果正常也無法完全排除非糜爛性胃食管反流?。?0,?41］。建議在排除器質(zhì)性疾病及其他嚴(yán)重疾病的前提下，常規(guī)治療無效時先進(jìn)行診斷性飲食回避試驗及OFC試驗。在此過程中實時評估CMPA風(fēng)險，若癥狀不改善可進(jìn)一步行內(nèi)鏡檢查，結(jié)果陽性或反流癥狀持續(xù)時進(jìn)行抗酸治療［42］。（三）新生兒CMPA飲食管理推薦意見5：母乳喂養(yǎng)新生兒發(fā)生牛奶蛋白過敏時建議繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，母親嚴(yán)格回避含牛奶食品，并補(bǔ)充鈣及維生素D制劑，如果出現(xiàn)嚴(yán)重過敏癥狀，選擇AAF或eHF喂養(yǎng)。對于考慮CMPA的新生兒，應(yīng)當(dāng)鼓勵繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，同時母親需回避含牛奶蛋白的食物2~4周［43,?44,?45］。若因各種原因無法完全純母乳喂養(yǎng)需混合喂養(yǎng)時，建議臨床癥狀不重的CMPA患兒可選擇PHF或eHF喂養(yǎng)［46,?47,?48］。但當(dāng)患兒出現(xiàn)以下情況時需暫停母乳，選擇AAF替代喂養(yǎng)［49,?50,?51］：（1）嚴(yán)重過敏癥狀，如嚴(yán)重的特應(yīng)性皮炎，過敏性腸炎合并生長遲緩和（或）低蛋白血癥和（或）嚴(yán)重貧血，嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎等；（2）母親嚴(yán)格回避飲食或母乳與eHF混合喂養(yǎng)2周后，患兒癥狀無明顯改善；（3）母親飲食回避后嚴(yán)重影響母親身心健康。既往國際推薦在母乳回避飲食無效時首選eHF替代喂養(yǎng)。然而，最新研究發(fā)現(xiàn)，在純母乳喂養(yǎng)嬰兒出現(xiàn)過敏癥狀時，eHF仍不能耐受，AAF總體獲益可能優(yōu)于eHF［50］。對于上述情況暫停母乳喂養(yǎng)，母親回避含牛奶食物2~4周后可再次母乳喂養(yǎng)。但如果過敏癥狀仍然復(fù)發(fā)，應(yīng)考慮繼續(xù)采用低敏配方替代喂養(yǎng)。如果母親回避飲食后患兒癥狀改善，可在母親每周的飲食中重新引入牛奶食物。如果癥狀未再出現(xiàn)，母親則可停止飲食回避，如果癥狀再次出現(xiàn)，則應(yīng)在哺乳期間持續(xù)飲食回避［52］。母親長期回避飲食情況下，建議母親同時補(bǔ)充鈣劑及維生素D制劑［2，53,?54］。推薦意見6：配方喂養(yǎng)新生兒發(fā)生牛奶蛋白過敏時推薦采用eHF或AAF喂養(yǎng)。配方喂養(yǎng)新生兒發(fā)生CMPA時，國際指南建議輕至中度臨床表現(xiàn)的患兒首選eHF替代喂養(yǎng)［39，53］。然而，在以下情況，可能需考慮更換為AAF喂養(yǎng)：（1）eHF治療不耐受、2~4周癥狀無好轉(zhuǎn)［55,?56］；（2）患兒出現(xiàn)嚴(yán)重過敏癥狀，如嚴(yán)重的特應(yīng)性皮炎、過敏性腸炎合并生長遲緩和（或）低蛋白血癥和（或）嚴(yán)重貧血、嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎等［50，57,?58,?59］；（3）母親及家人極其焦慮無法接受任何潛在的過敏風(fēng)險。研究顯示，eHF喂養(yǎng)時仍有2%~10%非重癥患兒可能無法耐受，需更換為AAF喂養(yǎng)［60］，另有研究報道，對于eHF不耐受的患兒，AAF喂養(yǎng)能更好緩解過敏癥狀并改善生長［57，61］。周慧君等［62］從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價指出相較于eHF，起始使用AAF替代喂養(yǎng)對于我國CMPA患兒治療具有一定的經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢。使用eHF或AAF替代喂養(yǎng)2~4周后，如患兒癥狀改善，應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行OFC試驗。若癥狀再次出現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)eHF或AAF替代喂養(yǎng)至少3~6個月［52］。如果替代喂養(yǎng)后，患兒的過敏癥狀無緩解或OFC試驗呈陰性，則應(yīng)排除新生兒CMPA，尋找其他病因。（四）新生兒CMPA營養(yǎng)管理推薦意見7：對于牛奶蛋白過敏新生兒，尤其是早產(chǎn)兒、低出生體重兒及小于胎齡兒，應(yīng)定期進(jìn)行生長和營養(yǎng)評估，個性化補(bǔ)充相應(yīng)營養(yǎng)素。早產(chǎn)兒、低出生體重兒、小于胎齡兒等存在營養(yǎng)高風(fēng)險的患兒在合并有CMPA時，腸道吸收功能降低，營養(yǎng)需求量相對增加［63,?64,?65］。在奶量充足的情況下，母乳、eHF、AAF等能夠滿足患兒的生理需求，但對存在營養(yǎng)高風(fēng)險的患兒來說可能存在蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素供應(yīng)不足情況。對于母乳喂養(yǎng)且合并有CMPA的營養(yǎng)高風(fēng)險患兒，如有生長不良，可根據(jù)腸道耐受情況，對于出生胎齡<34周早產(chǎn)兒考慮添加母乳強(qiáng)化劑增加能量和蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素攝入。在母乳強(qiáng)化劑的選擇上，相較于牛乳來源的非水解的母乳強(qiáng)化劑，人乳來源的母乳強(qiáng)化劑可以大幅度改善早產(chǎn)兒的胃腸道癥狀（包括牛奶蛋白過敏）［66,?67］。然而，我國仍無法獲取人乳來源的母乳強(qiáng)化劑，故CMPA的早產(chǎn)兒應(yīng)謹(jǐn)慎使用非水解的母乳強(qiáng)化劑。最新研究發(fā)現(xiàn)，深度水解的母乳強(qiáng)化劑不增加過敏發(fā)生率［68］，對于母乳喂養(yǎng)的CMPA患兒，如果存在生長不良可以考慮選擇。對于eHF、AAF喂養(yǎng)的CMPA患兒，建議嬰兒配方的滲透壓不應(yīng)超過400mOsm/L（即450mOsm/kgH2O），常用的eHF和AAF均低于該推薦值［69］。部分患兒在奶量足夠的前提下仍存在生長不良，在保證提高eHF滲透壓仍在安全范圍的前提下，可以考慮提高eHF濃度以提高能量密度改善生長不良。母乳以及目前中國市場上eHF、AAF中的部分營養(yǎng)素并不能完全滿足營養(yǎng)高風(fēng)險患兒需求，因此，對于CMPA的營養(yǎng)高風(fēng)險患兒，除需按照生理需要量予以補(bǔ)充維生素D、鈣、磷等礦物質(zhì)外，還需注意因儲備及攝入不足、并發(fā)癥等所致各種營養(yǎng)素的缺失，予以個性化補(bǔ)充［70］。針對營養(yǎng)高風(fēng)險新生兒，應(yīng)密切監(jiān)測新生兒血清25-羥基維生素D、鈣磷濃度、堿性磷酸酶、電解質(zhì)、血紅蛋白等指標(biāo)，必要時還需監(jiān)測血清微量元素、鐵蛋白、銅藍(lán)蛋白、甲狀腺素水平，了解新生兒營養(yǎng)狀況并補(bǔ)充各類外源性營養(yǎng)素，以免影響生長發(fā)育，并實施全面營養(yǎng)管理。（五）新生兒CMPA預(yù)防措施推薦意見8：鑒于母乳喂養(yǎng)對母子雙方的健康效應(yīng)，避免生后早期引入含牛奶配方，可降低牛奶蛋白過敏風(fēng)險。母乳蛋白質(zhì)為同種蛋白質(zhì)，而且存在少量來自母親的食物特異性抗原，如卵清蛋白、β-乳球蛋白、麥醇溶蛋白及花生等，可適當(dāng)刺激嬰兒的免疫系統(tǒng)，促進(jìn)免疫發(fā)育和免疫耐受，預(yù)防過敏發(fā)生［71,?72］。此外，母乳中豐富的低聚糖、分泌性IgA、細(xì)胞因子、益生菌等均有助于降低嬰兒食物過敏風(fēng)險［73,?74］。證據(jù)表明［75］，母乳喂養(yǎng)的新生兒在出生后前3d接觸牛奶配方會增加CMPA的風(fēng)險。因此，在出生后早期避免臨時補(bǔ)充牛奶配方可能會大幅降低幼兒期CMPA的風(fēng)險［76］。母乳喂養(yǎng)的嬰兒在出生的最初幾天接觸牛奶可能會顯著增加CMPA的風(fēng)險［77］。因此，應(yīng)鼓勵新生兒期母乳喂養(yǎng)，避免生后早期引入牛奶配方，以降低過敏風(fēng)險。在前瞻性隊列研究中，研究人員追蹤了6209例純母乳喂養(yǎng)的嬰兒是否發(fā)生CMPA，結(jié)果顯示，在產(chǎn)房暴露于牛奶蛋白是存在牛奶特異性IgE的重要危險因素［78］。母乳喂養(yǎng)的嬰兒接受牛奶配方補(bǔ)充（45.8%小于24小時齡的新生兒）患CMPA的風(fēng)險比純母乳喂養(yǎng)的嬰兒高7.03倍［79］。開放的非盲臨床試驗中，母乳喂養(yǎng)中添加了AAF的牛奶配方（5ml/d，直到5月齡），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在嬰兒2歲時有16.8%的嬰兒對牛奶（IgE水平>350U/L）敏感，而母乳喂養(yǎng)-牛奶組的比例為32.2%（RR=0.52，95%CI?0.34~0.81）［75］。Sakihara等［80］的研究表明，31例在出生后3d內(nèi)未食用牛奶配方的嬰兒，無論他們后來的飲食如何，均未發(fā)生CMPA。推薦意見9：不推薦限制母親妊娠期、哺乳期牛奶及其制品飲食以預(yù)防CMPA。目前無證據(jù)顯示母親在妊娠期回避牛奶和雞蛋會減少子代過敏性疾病的發(fā)生［81］。對于有過敏的高危婦女，在妊娠期間采用抗原回避飲食并不能降低其子女患特應(yīng)性疾病的風(fēng)險，而且回避飲食可能對孕產(chǎn)婦和胎兒的營養(yǎng)產(chǎn)生不利影響［82,?83］。雖然有研究表明，在哺乳期對高風(fēng)險婦女采取抗原回避飲食可能會降低其子代患特應(yīng)性濕疹的風(fēng)險，但還需進(jìn)一步的臨床研究證實［82,?83］。推薦意見10：不推薦母乳喂養(yǎng)新生兒使用pHF預(yù)防CMPA，當(dāng)不能母乳喂養(yǎng)或母乳不足時，過敏高風(fēng)險的新生兒不推薦使用pHF或eHF降低CMPA風(fēng)險。系統(tǒng)綜述顯示，與整蛋白牛奶配方降低牛奶蛋白過敏風(fēng)險相比，使用pHF（涉及3572例嬰兒的5項隨機(jī)對照試驗），絕對效果從34%的下降到11%的增加不等。而對于eHF（涉及的3221例5項隨機(jī)對照試驗），絕對效果從減少4%到2%不等，這表明部分或eHF-乳清（whey，W）或eHF-酪蛋白（casein，C）可能不會降低食物過敏的風(fēng)險［76］。同樣，Cochrane綜述也發(fā)現(xiàn)，在無法完全母乳喂養(yǎng)的高危嬰兒中，沒有證據(jù)支持使用水解配方喂養(yǎng)可預(yù)防CMPA。僅有極低質(zhì)量證據(jù)表明，與牛奶蛋白配方相比，短期使用eHF可預(yù)防嬰兒期CMPA的風(fēng)險［84］。另有系統(tǒng)評價顯示，與使用牛奶蛋白配方相比，使用pHF（100%乳清）可顯著降低高風(fēng)險兒童過敏性疾?。ㄌ貏e是特應(yīng)性皮炎或濕疹）的發(fā)生率［85］。在這項評價中，對綜合結(jié)果貢獻(xiàn)最大的為德國嬰兒營養(yǎng)干預(yù)研究（Germaninfantnutritionalinterventionstudy，GINI研究），其為大型、設(shè)計良好、實施良好的隨機(jī)對照試驗，隨訪期為20年，試驗涉及2252名健康嬰兒，他們被隨機(jī)分配到3種水解配方中的1種（pHF-W、eHF-W、eHF-C）或基于完整牛奶蛋白的配方作為參考，結(jié)果顯示，在接受pHF-W或eHF-C與牛奶配方的嬰兒中，特應(yīng)性皮炎的累積發(fā)病率降低。此外，在隨訪16~20年后，在高風(fēng)險人群中，青春期后哮喘的患病率在eHF-C組和pHF-W組中均較低［86］。推薦意見11：沒有足夠的證據(jù)顯示補(bǔ)充益生菌、益生元或合生元、長鏈多不飽和脂肪酸、維生素D能預(yù)防CMPA。益生菌在促進(jìn)免疫系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育成熟及產(chǎn)生免疫耐受方面發(fā)揮重要作用［87］。有證據(jù)顯示，母親在妊娠期或哺乳期應(yīng)用益生菌可能會降低濕疹的發(fā)生率［88］。此外，患兒生后聯(lián)合應(yīng)用AAF和益生菌可預(yù)防某些過敏癥狀如過敏性皮炎、反復(fù)發(fā)作性哮喘及蕁麻疹等發(fā)作［9］，然而，這些方法均不能減少過敏性疾病的發(fā)生［76］。膳食脂肪酸的攝入可能會影響炎癥和免疫耐受反應(yīng)的發(fā)生［89］。有綜述指出，母親在妊娠期或哺乳期補(bǔ)充魚油可能會降低CMPA發(fā)生，然而證據(jù)尚不充足［76］。另外，母親在妊娠期和哺乳期補(bǔ)充維生素D以及嬰兒出生后補(bǔ)充維生素D均對過敏反應(yīng)沒有影響。研究表明，維生素D與兒童CMPA發(fā)病率呈U型線性關(guān)系，CMPA可影響腸道對維生素D的吸收，導(dǎo)致維生素D水平低于同齡正常兒。在一定程度上，維生素D缺乏可增加CMPA的發(fā)病率，但過高同樣可導(dǎo)致其發(fā)病率增加［90］。建議每名嬰兒都補(bǔ)充維生素D，但對CMPA的預(yù)防作用尚無證據(jù)?？傊律鷥篊MPA具有獨特的特點，不僅影響消化、皮膚、呼吸等各器官和系統(tǒng)功能，亦影響3歲以下嬰幼兒的生長發(fā)育。因此，需充分了解新生兒CMPA的高危因素，并早識別、早診斷、早治療。對于疑似CMPA的患兒，應(yīng)給予合理的防治；而對于確診CMPA的患兒，需加強(qiáng)營養(yǎng)管理并動態(tài)監(jiān)測其生長發(fā)育。

提到過敏，我們很容易聯(lián)想到牛奶蛋白、雞蛋、小麥、花生、大豆以及堅果等常見的食物過敏原，也不難猜測塵螨、霉菌以及花粉等常見的環(huán)境過敏原，但很難去懷疑母乳，畢竟這是寶寶最佳的食物……01.母乳喂養(yǎng)也會過敏？純母乳喂養(yǎng)長期被認(rèn)為是防止過敏高風(fēng)險嬰兒罹患過敏性疾病的最佳途徑，但有用戶反饋，寶寶喝母乳出現(xiàn)“眨眼睛、流鼻涕、咳嗽感冒”等疑似過敏的癥狀，也有用戶咨詢“母乳蛋白過敏”的問題，難道喝母乳的寶寶也會過敏？《中國城市嬰幼兒過敏流行病學(xué)調(diào)查》顯示，2歲以下家長自報曾發(fā)生或正在發(fā)生過敏性疾病癥狀的嬰幼兒比例高達(dá)40.9%，食物過敏是最早出現(xiàn)和最為常見的一種，牛奶蛋白又是其中極具代表性的過敏原之一。但目前對于母乳過敏的報道并不多，出現(xiàn)母乳過敏癥狀又如何解釋？下面我們一起來看看~02.母乳過敏的3大真相！?真相一：妊娠期和哺乳期婦女飲食?如果寶寶出現(xiàn)母乳過敏的情況，首先要考慮是不是媽媽吃了高致敏食物。據(jù)了解，妊娠期和哺乳期婦女食物結(jié)構(gòu)復(fù)雜，多種食物蛋白通過母乳向?qū)殞殏鬟f，并與特異性免疫球蛋白結(jié)合產(chǎn)生食物過敏。?研究表明，孕期過多攝入糖、維生素制劑、過多暴露于煙草煙霧環(huán)境都可能引發(fā)寶寶過敏！其中攝入糖較高的婦女所生寶寶患過敏癥的幾率增加38%，被診斷為對兩種或以上過敏原過敏的幾率增加73%。早在2000年，美國兒科學(xué)會（AAP）就建議有食物過敏的母親在母乳喂養(yǎng)寶寶時限制牛奶蛋白、雞蛋、魚、花生和堅果的攝入。?但要注意：-①-孕期飲食中的葉酸、維生素D等營養(yǎng)物質(zhì)對過敏性疾病有預(yù)防作用，適當(dāng)補(bǔ)鈣也可減少純母乳喂養(yǎng)寶寶食物過敏的發(fā)生；-②-選擇性忌口，比如寶寶單獨喝奶粉或吃輔食才過敏，媽媽正常吃這些食物再喂母乳又沒事，就不用忌口。?真相二：蛋白質(zhì)的交叉過敏?北京和睦家醫(yī)院兒科主任崔玉濤稱，“如果孩子出生后第一口進(jìn)食的是配方奶，即便后期是母乳喂養(yǎng)，出現(xiàn)牛奶蛋白過敏的機(jī)會也比較高。因為對嬰配粉過敏的嬰兒對母乳中一些蛋白質(zhì)也可能出現(xiàn)交叉過敏反應(yīng)?！边@是因為不同的蛋白質(zhì)可有共同的抗原決定簇，比如牛乳和人乳蛋白質(zhì)之間的氨基酸序列具有同源性，使變應(yīng)原具有交叉反應(yīng)性，這意味著寶寶如果對牛奶蛋白過敏，那對母乳蛋白也可能出現(xiàn)過敏。因此，寶寶“第一口奶”選不好，很可能出現(xiàn)過敏，且再吃回母乳也可能過敏。?真相三：母乳成分問題?如果寶寶喝母乳過敏，但喝奶粉卻沒事，這種情況就可能真的是對母乳過敏了。①母乳胃腸肽分泌異常研究表明，母乳過敏癥患兒的母乳中生長抑素（SST）含量以及胃動素（MTL）含量明顯降低，且患兒大便中的胃動素（MTL）也較正常嬰兒顯著降低，因此母乳中一些重要胃腸肽的分泌異?？赡苁悄溉檫^敏癥的病因之一。②母乳蛋白致敏常見的乳蛋白過敏是由α-S1酪蛋白、β-乳球蛋白以及α-乳白蛋白3大致敏蛋白引起的，盡管氨基酸組成以及結(jié)構(gòu)上和牛乳存在一定區(qū)別，母乳中也含α-乳白蛋白。有研究發(fā)現(xiàn)，存在對牛奶蛋白不過敏但對母乳過敏的情況，經(jīng)檢測與人乳中的α-乳白蛋白有關(guān)，因此母乳蛋白也可能致敏。03.母乳過敏怎么辦？通過上述3大真相，不難發(fā)現(xiàn)母乳致敏并不稀奇，甚至在臨床上越來越普遍，但母乳過敏癥的患兒臨床癥狀多變而不典型，同感染性疾病及先天消化道發(fā)育畸形，常難以鑒別，誤診率高、確診耗時長，容易造成寶寶營養(yǎng)不良，因此科學(xué)的喂養(yǎng)很關(guān)鍵：①繼續(xù)喂母乳一般情況下，母乳過敏是由外源性食物（牛奶蛋白）過敏引起的，所以我們依然建議繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，但媽媽應(yīng)回避含牛奶蛋白等寶寶過敏原至少2周；部分過敏性結(jié)腸炎寶寶目前需持續(xù)回避4周，并注意補(bǔ)鈣。若媽媽回避相關(guān)食物后寶寶濕疹、腹瀉、腸絞痛等癥狀明顯改善，則可逐漸添加回避食物種類：如癥狀不再出現(xiàn)，則可恢復(fù)正常飲食；癥狀再出現(xiàn)，則母親在哺乳期間均應(yīng)進(jìn)行飲食回避。?②選擇特配粉特殊情況下，如寶寶牛奶蛋白嚴(yán)重過敏，且母親飲食回避無效時；或者牛奶過敏情況下需要斷母乳，則考慮直接采用深度水解蛋白配方奶粉或氨基酸配方奶粉替代。如果是對母乳蛋白過敏，考慮到交叉過敏的風(fēng)險，也建議給予深度水解蛋白配方奶粉或氨基酸配方奶粉喂養(yǎng)?？傊溉檫^敏的臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，其中以消化系統(tǒng)癥狀較為典型，媽媽們還要注意排查乳糖不耐受以及外腸道感染性疾病引起的腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀，科學(xué)準(zhǔn)確地判斷和決策，能避免加重過敏寶寶癥狀、影響生長發(fā)育。參考文獻(xiàn)：[1]謝廣清,龍曉玲,熊勇,等.純母乳喂養(yǎng)嬰兒食物過敏13例分析[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(15):26-28.[2]謝詠梅,高珊,王麗媛,等.母乳胃腸肽表達(dá)與其過敏癥的臨床分析[J].四川大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2017,48(01):147-150.[3]周蕾,梁少珍,林苑清,等.深度水解蛋白配方奶粉治療嬰兒母乳過敏的臨床研究[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2016,32(05):33-35.[4]SoiliM?kinen-KiljunenA.father’sIgE-mediatedcontacturticariafrommother’smilk.JALLERGYCLINIMMUNOL.2014.

臨床上有時會遇到家長訴說：“孩子只吃母乳還是有不適癥狀，是不是對母乳過敏？”?那么母乳到底會不會導(dǎo)致過敏呢？今天我們來一探究竟。首先了解一下母乳母乳是水、多種營養(yǎng)物質(zhì)（如碳水化合物、脂肪、氨基酸和預(yù)處理蛋白質(zhì)等）、免疫因子、有益菌等組成的混合物，一個健康母親可提供足月兒正常生長到6個月所需要的營養(yǎng)素、能量、液體量。???????????????????????????????乳腺結(jié)構(gòu)示意圖母乳來自于母親循環(huán)系統(tǒng)(血液)中的水和營養(yǎng)物質(zhì)，而不是胃。母親血液中含有的是已經(jīng)被分解和加工的營養(yǎng)素。母乳和配方奶對比（圖來自國際母乳會）嬰兒會對母乳過敏嗎？事實上，嬰兒不會對母乳本身產(chǎn)生過敏。但嬰兒可能會對進(jìn)入母乳的未加工蛋白質(zhì)產(chǎn)生過敏。這種情況并不常見，因為需要以下條件：①媽媽血液中含有加工不良的蛋白質(zhì)；②未經(jīng)加工的蛋白質(zhì)分泌到乳汁中；③寶寶腸道屏障對這些未經(jīng)加工的蛋白質(zhì)產(chǎn)生反應(yīng)。正常的嬰兒哭鬧在講食物過敏之前，了解一下正常的嬰兒哭鬧。嬰兒每天哭的時間約2~4小時（平均2.5小時），通常在2~3周齡左右開始，在6周齡時達(dá)到高峰，可持續(xù)3~4個月后消失。正常嬰兒哭鬧一般具有規(guī)律性，每天同一時間發(fā)生，強(qiáng)度大致相同或些許變化，對同一事情做出反應(yīng)，更多發(fā)生在醒的時候，最常見時間是在晚上睡覺前。嬰兒哭鬧往往是因為受到過度刺激、過度疲憊、孤獨、不舒適等，最好弄清楚寶寶的睡眠習(xí)慣和“生活”習(xí)慣。有些嬰兒哭鬧與腹絞痛有關(guān)，大多原因不明，是良性過程，可能與腸道暫時性痙攣或脹氣有關(guān)。其實，讓寶寶平靜下來的最好方法之一就是喂奶，并花時間擁抱，尤其是新生兒。因此，哭鬧并不一定意味著存在食物問題。母乳喂養(yǎng)嬰兒的食物過敏原進(jìn)入母乳中的食物蛋白質(zhì)導(dǎo)致的過敏不常見，但的確存在這種可能性。母乳喂養(yǎng)嬰兒若出現(xiàn)過敏問題，常見過敏原是奶制品、大豆、堅果和雞蛋，其中牛奶蛋白質(zhì)過敏最常見。???????????????????????????“八大”食物過敏原母乳喂養(yǎng)嬰兒食物過敏的表現(xiàn)母乳喂養(yǎng)嬰兒的過敏癥狀和體征包括：吐奶或嘔吐異?？摁[或激惹肛門排氣過多和臭味大便異常（黏液便、綠色大便或血便）濕疹或皮疹風(fēng)團(tuán)（蕁麻疹）或腫脹上述癥狀通常出現(xiàn)在母親攝入過敏食物的4~24小時之間。食物過敏原可以在30分鐘內(nèi)出現(xiàn)在母乳中，可能存在于母乳中長達(dá)2周?；歼^敏癥的嬰兒大多數(shù)癥狀都是通過胃腸道表現(xiàn)出來的，因為小嬰兒的腸道發(fā)育不成熟，物質(zhì)容易通過腸粘膜而進(jìn)入。風(fēng)團(tuán)或腫脹是最典型和嚴(yán)重的過敏征象，應(yīng)引起重視。對于其他表現(xiàn)，許多是母乳喂養(yǎng)嬰兒的正常現(xiàn)象，寶寶有時確實會吐奶，偶爾會有粘液便和大便顏色改變，有時也會哭鬧。濕疹也是過敏表現(xiàn)之一，如果注意到母親吃了某種特別的食物（或大量攝入某食物）之后寶寶出現(xiàn)濕疹，那么有可能對這種食物過敏。重點是要注意觀察寶寶平時正常狀態(tài)是什么樣的，如果母親在吃完某種特定食物后發(fā)現(xiàn)寶寶出現(xiàn)與平時不一樣的情況，可能就有問題。如果觀察到上述過敏癥狀，試著留意在發(fā)作前母親吃了什么。如何確定嬰兒對什么過敏找出嬰兒對什么過敏的最佳方法是把懷疑的食物從母親飲食中去掉。母乳中的食物過敏原完全清除需要1~2周的時間，因此需要觀察一段時間，期間嬰兒癥狀可能反復(fù)，之后再好轉(zhuǎn)。另一個方法是飲食剔除：將所有的主要過敏原(牛奶、大豆、雞蛋、花生、堅果、小麥)都剔除2周，然后一次將一種食物逐步引入母親飲食，持續(xù)1周，并注意寶寶有無反應(yīng)。當(dāng)重新引入食物時，要慢慢來，因為有時嬰兒會對大量食物產(chǎn)生反應(yīng)，而不是少量食物。食物日記：記錄母親吃的食物和寶寶的行為和癥狀，可以幫助尋找問題食物。進(jìn)行常見食物過敏原檢測有助于了解免疫系統(tǒng)致敏狀態(tài)，尤其是有嬰兒濕疹、過敏癥狀、過敏家族史的情況下。食物過敏的家族史可能有助于診斷，如果一個家庭成員對某種食物過敏，嬰兒發(fā)生過敏的風(fēng)險更高。母乳喂養(yǎng)嬰兒食物過敏的管理是否要讓孕晚期和哺乳早期母親避免攝入常見的食物過敏原，目前尚存爭議。有研究認(rèn)為在子宮內(nèi)和通過母乳早期接觸會有改善作用。所以目前最好的方式還是母親常規(guī)飲食，除非觀察到嬰兒出現(xiàn)異常反應(yīng)。預(yù)防食物過敏的方法之一是純母乳喂養(yǎng)6個月。當(dāng)寶寶6個月大時，胃腸道發(fā)育相對成熟，而在此之前腸粘膜可以讓小分子蛋白質(zhì)通過(如牛奶蛋白)。母乳可以促進(jìn)受損黏膜的愈合，并且易消化。因此，如果懷疑母乳喂養(yǎng)嬰兒出現(xiàn)食物過敏，最好的選擇通常是繼續(xù)母乳喂養(yǎng)并調(diào)整母親飲食。若無法母乳喂養(yǎng)，水解配方奶粉是一個選擇。如果有嬰兒濕疹，可以嘗試在母親飲食中添加魚油（含ω-3脂肪酸），研究表明有一定改善作用。牛奶有較高的自發(fā)耐受率，多數(shù)牛奶過敏嬰兒可以在6~18個月的時間內(nèi)自行好轉(zhuǎn)，因此可以定期復(fù)查過敏原，適時重新引入牛奶并觀察。對于其他食物過敏原，雞蛋自發(fā)耐受率也較高，大豆中等，花生和堅果較低，魚和甲殼類很低。濕疹寶寶發(fā)生食物過敏的風(fēng)險增加，添加輔食要留意。一次引入一種固體食物并觀察寶寶的反應(yīng)，如果三天無異常反應(yīng)再引入另一種，建議進(jìn)行食物日記。結(jié)語判斷寶寶對母親吃的東西是否過敏的最佳方法就是仔細(xì)觀察，注意母親正在吃的食物和寶寶進(jìn)食母乳之后的行為。如果懷疑有問題，母親可嘗試飲食剔除試驗。需要知道的是：真正的食物過敏相對少見，最常見的過敏原是牛奶蛋白質(zhì)，嬰兒對母乳本身不過敏！

牛奶蛋白過敏的診斷不足和過度診斷是全球范圍內(nèi)普遍存在的問題。正確的診斷有助于減少過敏反應(yīng)甚至休克等危及生命的嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險，避免不必要和盲目的飲食規(guī)避，從而保障寶寶能夠正常、健康的生長發(fā)育。對于牛奶蛋白過敏的速發(fā)反應(yīng)，由于是IgE介導(dǎo)發(fā)生，可以通過檢測是否存在特異性IgE抗體的方法幫助明確診斷，比如進(jìn)行皮膚點刺試驗或血清IgE測試。特別需要提醒的是，陽性的檢測結(jié)果僅僅表明“致敏”，不代表存在臨床“過敏”。如檢測結(jié)果陽性且有進(jìn)食牛奶或奶制品后反復(fù)出現(xiàn)的癥狀，考慮存在牛奶蛋白過敏。但如果只是檢測結(jié)果陽性，而寶寶并沒有上述任何相關(guān)的臨床癥狀且生長發(fā)育狀況良好時，提示過敏可能性不大，往往不需要盲目的飲食規(guī)避。當(dāng)寶寶的病情與檢測結(jié)果不符時，需尋求變態(tài)反應(yīng)/過敏?？漆t(yī)生的建議，必要時可在醫(yī)療監(jiān)督下行口服食物激發(fā)試驗確診。牛奶蛋白過敏的遲發(fā)反應(yīng)是非IgE介導(dǎo)發(fā)生的，故一般情況下不能由皮膚點刺試驗或血清IgE測試來幫助診斷。此時需要通過飲食規(guī)避再引入試驗明確診斷，即飲食中排除牛奶蛋白相關(guān)的食物至少2-4周（有些情況下4-6周），如有濕疹或嚴(yán)重的胃腸癥狀可考慮同時規(guī)避雞蛋，但無證據(jù)表明母親需要采取廣泛的飲食限制。純母乳喂養(yǎng)的寶寶需要母親采取飲食規(guī)避，人工喂養(yǎng)的寶寶應(yīng)改用低敏配方奶粉，混合喂養(yǎng)的寶寶需要母親飲食規(guī)避同時配合低敏配方奶粉。在此期間，如癥狀明顯改善或得到緩解，在重新引入牛奶蛋白飲食后癥狀再次出現(xiàn)即可基本確診；如上述飲食規(guī)避后癥狀仍無改善，可基本排除過敏的可能性并需要尋找其他病因。

當(dāng)寶寶在進(jìn)食牛奶或奶制品后出現(xiàn)皮膚、消化、呼吸等器官系統(tǒng)的前述臨床表現(xiàn)，并且再次進(jìn)食后癥狀會重復(fù)出現(xiàn)時，需警惕牛奶蛋白過敏。尤其當(dāng)存在以下情況時：1）一級親屬如母親、父親或兄弟姐妹有過敏性疾病的家族史（如特應(yīng)性皮炎/濕疹、哮喘、花粉癥或食物過敏等）；但不存在家族過敏史不排除有牛奶蛋白過敏可能；2）過敏相關(guān)癥狀持續(xù)出現(xiàn)，尤其影響到兩個及以上器官系統(tǒng)時；3）中重度特應(yīng)性皮炎/濕疹、胃食管反流或其他持續(xù)性胃腸道癥狀（如絞痛、稀便、便秘等）接受初始治療后病情無改善者。

牛奶蛋白過敏可以有多種不同的臨床表現(xiàn)，主要影響皮膚、胃腸和呼吸系統(tǒng)等。1、皮膚系統(tǒng)：皮膚瘙癢、潮紅、紅斑、皮疹、腫脹及先前濕疹的急性加重等；2、胃腸系統(tǒng)：口唇舌頭及軟腭腫脹、口腔瘙癢、反流、嘔吐、腹瀉、腹痛、嬰兒絞痛、激惹、便秘、大便次數(shù)增多或稀便、大便帶粘液或血絲、拒乳/厭奶等；3、呼吸系統(tǒng)：鼻癢、流涕、噴嚏、鼻塞、喉頭水腫等上氣道癥狀；咳嗽、氣促、胸悶、喘息、呼吸困難等下氣道癥狀；對于速發(fā)過敏反應(yīng)，還可以出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、心率變化、血壓下降甚至休克等心血管系統(tǒng)癥狀，煩躁、淡漠、嗜睡、意識喪失等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。遲發(fā)過敏反應(yīng)多以皮膚、胃腸道改變?yōu)橹?，?yán)重病例可出現(xiàn)營養(yǎng)不良（如低蛋白血癥等）及生長發(fā)育遲緩。

什么是牛奶蛋白過敏？???奶蛋白過敏，是兒童常見的食物過敏問題，也是嬰兒最早出現(xiàn)的過敏問題。牛奶蛋白過敏（CMPA）多見于嬰幼兒，為牛奶蛋白引起的異常的免疫反應(yīng)，可由IgE介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)或兩者混合介導(dǎo)。??牛奶中最常見的致敏蛋白是酪蛋白和β-乳球蛋白，其易誘發(fā)機(jī)體IgE介導(dǎo)的速發(fā)過敏反應(yīng)，少部分為非IgE誘發(fā)的遲發(fā)過敏反應(yīng)（如IgG介導(dǎo)和其它機(jī)制）。???牛奶蛋白過敏屬于食物不良反應(yīng)中的食物過敏，全球兒童食物過敏的患病率為6-8%，而濕疹患兒的食物過敏患病率高達(dá)40%，是指進(jìn)食某種食物后發(fā)生異常臨床表現(xiàn)。牛奶蛋白過敏主要有三大癥狀：???①消化道癥狀，孩子可能頻繁出現(xiàn)不明原因的嘔吐、腹脹、便秘，甚至大便帶血；???②皮膚癥狀，孩子會出現(xiàn)急性的蕁麻疹，或是慢性的濕疹；???③呼吸道癥狀，孩子頻繁出現(xiàn)不知原因的咳嗽、打噴嚏等感冒樣癥狀，嚴(yán)重的還會有哮喘。如何確定寶寶牛奶蛋白過敏？???當(dāng)吃牛奶寶寶出現(xiàn)上述表現(xiàn)，懷疑與牛奶蛋白過敏有關(guān)時，可做以下檢查來確定寶寶是否對牛奶蛋白過敏：???1．皮膚點刺試驗；???2．血清特異性IgE抗體測定；???3．食物回避試驗（停用所有含奶類的食物，上述癥狀緩解或消失）、激發(fā)試驗（口服牛奶后上述癥狀再出現(xiàn)或加重）。寶寶牛奶蛋白過敏怎么辦????（1）母乳喂養(yǎng)的寶寶發(fā)生牛奶蛋白過敏時，應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，母親需回避牛奶及其制品至少2周；部分過敏性結(jié)腸炎寶寶的母親需持續(xù)回避4周。???若母親回避牛奶及其制品后，寶寶癥狀明顯改善，母親可逐漸加入牛奶，如癥狀未再出現(xiàn)，則可恢復(fù)正常飲食；如：癥狀再現(xiàn)，則母親在哺乳期問均應(yīng)進(jìn)行牛奶及其制品回避，并在寶寶斷奶后給予深度水解蛋白配方或氨基酸配方奶粉替代。???（2）奶粉喂養(yǎng)寶寶發(fā)生牛奶蛋白過敏時，小于2歲的寶寶應(yīng)完全回避含有牛奶蛋白成分的食物及配方奶，并以低過敏原性配方奶替代，如：部分水解配方奶、深度水解蛋白配方奶，嚴(yán)重者使用氨基酸配方奶粉；???大于2歲寶寶發(fā)生牛奶蛋白過敏時，由于已經(jīng)逐步過渡到食物來源豐富的輔食，可滿足寶寶正常生長發(fā)育需要，故可進(jìn)行無牛奶蛋白飲食。????如：是輕到中度牛奶蛋白過敏，建議使用深度水解配方的奶粉，90%以上牛奶蛋白過敏通過深度水解蛋白配方奶粉喂養(yǎng)可得到緩解；????如：是中到重度牛奶蛋白過敏，建議選擇：游離氨基酸配方奶粉，該配方中不含牛奶蛋白抗原，是更加徹底的治療措施。????(3)過敏寶寶添加輔食時應(yīng)注意????無論母乳喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)還是人工喂養(yǎng)的寶寶，應(yīng)該4-6個月再添加輔食。???對于過敏的寶寶要注意添加輔食的原則和輔食品種的選擇及輔食添加的順序。???先添加米粉（純米粉~添加一種成分的米粉如：胡蘿卜或南瓜的米粉）；其次是蔬菜泥（一種成分的~再另一種成分的菜泥）、水果泥（同水果泥）、薯類、面食、肉類、葉子菜，以后再逐漸添加蛋黃（1/8或1/4開始逐步到一個蛋黃）；（再加蛋清1/3逐步到全蛋清）即整蛋、豆制品及海鮮。???每次引入的新食物，應(yīng)為單一食物，少量開始，以便觀察嬰兒胃腸道的耐受性和接受能力（觀察寶寶有無濕疹，腹瀉或便秘等；包括對新食物是否喜愛）；減少一次性進(jìn)食多種食物可能帶來的不良后果?？梢該Q成羊奶或者豆奶嗎？???研究發(fā)現(xiàn)：牛奶過敏的寶寶中有92%對羊奶也過敏，60%對豆奶過敏。???也就是說，極個別的患兒改喝羊奶是可以的，但大部分不可以。???豆奶因為營養(yǎng)不夠全面，雖然有40%的牛奶蛋白過敏患兒對豆奶不過敏，但也不建議長期喝。???基于這些原因，還是建議：患兒喝深度水解蛋白或者氨基酸配方奶粉。對將來有什么影響???牛奶蛋白過敏的寶寶多數(shù)為易過敏的體質(zhì)，在其成長的不同年齡段常會發(fā)生特應(yīng)性皮炎、哮喘、過敏性鼻炎、蕁麻疹等過敏性疾病，這一現(xiàn)象被稱為“過敏進(jìn)程”。???有研究表明：積極的預(yù)防，診治食物過敏有助于切斷“過敏進(jìn)程”疾病鏈，減少過敏性疾病的發(fā)生。???因此，對于牛奶蛋白過敏的寶寶，盡早積極主動配合醫(yī)生診斷與采取飲食管理措施，有助于降低寶寶將來發(fā)生其他過敏性疾病的風(fēng)險。???此外，某些特定的益生菌對牛奶蛋白過敏具有很好的改善作用。???鼠李糖乳桿菌在這方面的優(yōu)勢非常明顯，并且擁有大量的臨床文獻(xiàn)支持了這一功能。???建議：給這類寶寶連續(xù)服用三個月以上含鼠李糖的益生菌。??