膀胱輸尿管反流

上文介紹了腎盂積水合并輸尿管擴張（梗阻型）的手術(shù)指征，另外還有一種常見的類型，即膀胱輸尿管反流(vesicoureteralreflux,VUR)。VUR主要分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，前者系輸尿管膀胱連接部先天性發(fā)育不全所致，后者繼發(fā)于下尿路梗阻，如后尿道瓣膜癥、神經(jīng)源性膀胱等。本文主要介紹原發(fā)性反流，關(guān)于繼發(fā)性反流將在后續(xù)文章中介紹。一、??病因正常輸尿管膀胱連接部分（即膀胱壁內(nèi)段）具有單向活瓣樣的功能，此功能只允許尿液自輸尿管流入膀胱，并在膀胱充盈時阻止尿液自膀胱反流入輸尿管。如果此活瓣功能受損，就會出現(xiàn)尿液自膀胱逆流入輸尿管甚至腎臟的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象就被稱為膀胱輸尿管反流(VUR)。二、??臨床表現(xiàn)VUR的臨床表現(xiàn)差異很大，其與VUR的反流分級、是否合并泌尿系統(tǒng)感染(urinarytractinfection,UTI)有密切的關(guān)系。目前根據(jù)排尿性膀胱尿道造影（voidingcystourethrography,VCUG）的影像學(xué)表現(xiàn)分為5級，見圖1。一般來說，低級別VUR（I~II級，部分III級），不合并泌尿系統(tǒng)感染(UTI)，不合并臨床癥狀，一般這些不造成腎瘢痕形成，自愈可能性較大；高級別VUR（部分III級，IV~V級）可繼發(fā)泌尿系統(tǒng)感染(UTI)，常出現(xiàn)發(fā)熱，以致造成腎盂腎炎引起腎瘢痕形成、高血壓，甚至早期出現(xiàn)腎功能不全，影響患兒身體發(fā)育。三、??常規(guī)檢查1.??由于VUR和UTI可能影響患兒身體發(fā)育，平時需評估兒童發(fā)育狀況(身高、體重和基礎(chǔ)血壓)。2.??實驗室檢查：尿常規(guī)，尿培養(yǎng)，血常規(guī)，腎功能、電解質(zhì)等。3.??影像學(xué)檢查:包括超聲檢查：泌尿系統(tǒng)彩超+殘余尿量、排尿性膀胱尿道造影(VCUG)和腎同位素檢查（包括腎動態(tài)顯像和腎靜態(tài)顯像）。超聲檢查是評估腎臟情況的首選方法。VCUG是診斷VUR的金標(biāo)準(zhǔn)，可較客觀和準(zhǔn)確顯示反流程度，同時可清晰顯示膀胱和輸尿管形態(tài)，還可除外或診斷有無下尿路梗阻。腎同位素是顯示腎臟皮質(zhì)情況、檢測有無腎瘢痕形成、且能評估分腎功能。四、治療VUR的推薦治療原則是預(yù)防及減少腎盂腎炎的發(fā)生，保護腎臟功能，減少腎功能不全的發(fā)生。因為VUR有自愈傾向、反流級別不同預(yù)后不同，所以絕大部分患者在確診VUR后均首選保守治療、定期隨訪而非手術(shù)治療。1.隨訪因產(chǎn)前腎積水合并輸尿管擴張患兒中VUR發(fā)病率較高，建議出生后均應(yīng)常規(guī)進行泌尿系超聲檢查及隨訪（注：由于新生兒出生后處于生理性脫水狀態(tài)，第一次產(chǎn)后超聲建議在出生后3-7天進行）。在隨訪過程中，應(yīng)監(jiān)測身體發(fā)育情況包括身高、體重等；監(jiān)測血壓，定期復(fù)查尿常規(guī)，如檢查提示有UTI應(yīng)進行尿培養(yǎng)檢查；定期復(fù)查泌尿系超聲評估腎臟發(fā)育情況和瘢痕情況，超聲檢查時應(yīng)注意觀察腎臟結(jié)構(gòu)、大小、腎實質(zhì)厚度和集合系統(tǒng)擴張、腎盂分離前后徑、輸尿管擴張等情況外，應(yīng)同時觀察膀胱充盈狀態(tài)和排空狀態(tài)下腎臟集合系統(tǒng)、輸尿管擴張程度的變化，以及是否存在膀胱壁增厚等情況，以有助于初步判斷是否存在VUR。對于急性腎盂腎炎、反復(fù)UTI、超聲檢查疑似腎臟瘢痕形成或腎功能受累患兒應(yīng)進行腎同位素檢查。2.連續(xù)性抗菌藥物預(yù)防（Continuousantibioticprophylaxis，CAP）治療　由于VUR分級不同、伴腎臟損傷程度不同、且不同個體情況差異較大，在一定程度上不能達成一致的藥物治療建議。但目前一般認(rèn)為，對于低級別VUR（I~II級，部分III級）患兒，首次發(fā)生的UTI不推薦使用CAP治療；對于擴張型VUR（部分III級，IV~V級，）患兒合并UTI以及原因不明的復(fù)發(fā)UTI患者，則建議在急性發(fā)作控制后考慮CAP治療，以減少UTI的反復(fù)發(fā)生。預(yù)防用藥原則建議敏感抗菌藥物治療劑量的1/3-1/2睡前頓服，且最好采用每隔1-3個月不同敏感藥物交替口服的方法減少耐藥的發(fā)生。3.手術(shù)指征目前VUR患者手術(shù)指征包括CAP治療中合并反復(fù)UTI、隨訪過程中發(fā)現(xiàn)腎發(fā)育障礙、VUR持續(xù)存在、腎同位素檢查發(fā)現(xiàn)新瘢痕出現(xiàn)等。目前通常認(rèn)為１歲以上、存在高級別反流、存在腎臟瘢痕、有反復(fù)發(fā)熱UTI病史的患兒需要手術(shù)治療可能性較大。4.手術(shù)后隨訪　常規(guī)建議術(shù)后３個月復(fù)查泌尿系超聲，以明確有無術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。對于有癥狀或超聲復(fù)查提示異常者均應(yīng)考慮進一步復(fù)查VCUG進行評估。5.長期隨訪建議　對于治療前已經(jīng)存在腎瘢痕的VUR患兒，即使自愈或手術(shù)治愈后（即膀胱輸尿管反流消失后），仍應(yīng)定期隨診，監(jiān)測身體發(fā)育情況，定期復(fù)查腎功能、尿常規(guī)及泌尿系彩超情況。因VUR存在家族性聚集發(fā)病可能，應(yīng)告知家庭成員（同胞、后代等）存在VUR的可能，必要時進行篩查（尿常規(guī)和泌尿系彩超）。對于VUR治愈后再次出現(xiàn)發(fā)熱性UTI的患兒，應(yīng)應(yīng)考慮進一步復(fù)查VCUG進行評估是否存在VUR復(fù)發(fā)。

氣膀胱手術(shù)是用CO2將膀胱撐大，然后在膀胱里面開展膀胱輸尿管返流，輸尿管下端狹窄，膀胱憩室等手術(shù)。孩子年齡越小，膀胱容量越小，操作空間越小，膀胱內(nèi)開展手術(shù)治療的難度越大。當(dāng)需要實施輸尿管裁減的手術(shù)時，更是需要精巧的操作，才能順利完成。由于手術(shù)難度大，我們在完成大量的氣膀胱手術(shù)積累后，才從2019年初開始為6個月以下幼兒的氣膀胱手術(shù)，最小年齡為3月余，平均年齡為5.18月，主要治療的疾病是膀胱輸尿管返流和輸尿管末端狹窄。2019年8月前為Cohen術(shù)式，其后為Leadbetter術(shù)式，13.3%病例術(shù)后腎臟、輸尿管積水明顯改善；輸尿管末端寬度>6mm病例，行輸尿管裁減，術(shù)后留置F4輸尿管支架。取出輸尿管后3個月無尿路感染，術(shù)后6個月同位素提示手術(shù)側(cè)排泄通暢，為手術(shù)成功。手術(shù)平均時間為118分鐘，術(shù)中無中轉(zhuǎn)開放病例；3例病例由于輸尿管上端扭曲，輸尿管支架管不能置入腎盂，留置單J管；術(shù)后無尿外滲、皮下氣腫、排尿異常等并發(fā)癥。隨訪至今，無輸尿管末端狹窄和膀胱輸尿管返流并發(fā)癥發(fā)生。因此，氣膀胱手術(shù)可用于治療6個月以下輸尿管膀胱連接處畸形，對于輸尿管末端寬度>6mm的輸尿管裁減病例，術(shù)中應(yīng)常規(guī)留置輸尿管支架。

1.什么是膀胱輸尿管反流(VUR)？膀胱輸尿管反流是指部分尿液在體內(nèi)沿著異常方向流動。正常情況下，腎產(chǎn)生尿液后經(jīng)輸尿管流向膀胱，然后經(jīng)過尿道排出體外，但膀胱輸尿管反流患兒的部分尿液會從膀胱經(jīng)輸尿管反流至腎臟，也就是說尿液在泌尿系統(tǒng)產(chǎn)生了逆流的情況。膀胱輸尿管反流最常見于嬰幼兒，往往會隨著年齡長大而好轉(zhuǎn)或者消退，但是該病也見于年齡較大的兒童和成人。2.什么情況下醫(yī)生會懷疑孩子患有該?。勘静⊥ǔ]有癥狀，通常是表現(xiàn)為泌尿系彩超發(fā)現(xiàn)腎積水或出現(xiàn)反復(fù)泌尿道感染（UTI）。3.有針對性的檢查嗎？有的，這個檢查叫排尿性膀胱尿道造影（VCUG）。檢查時，醫(yī)生會將一根細的尿管置入患兒膀胱內(nèi)，然后用一種可在X線下顯影的特殊液體充盈膀胱，再讓患兒在X線檢查臺上排尿。檢查期間照射X線觀察尿液是否有逆流情況。4.如何治療?該病大多數(shù)無需治療即可自行消退，醫(yī)生會定期檢查患兒是否好轉(zhuǎn)。如果需要治療，可能包括：抗生素治療，預(yù)防泌尿道感染，每日使用藥物，但其劑量低于治療感染時的劑量手術(shù)，主要是輸尿管植入手術(shù)，包括開放和腹腔鏡手術(shù)?？勺柚鼓蛞簭陌螂追戳髦聊I臟。以上部分節(jié)選自uptodate.

一、流行病學(xué)、病因?qū)W和病理學(xué)膀胱輸尿管反流(vesicoureteralreflux，VUR)是小兒常見的泌尿系統(tǒng)異常，發(fā)病率約為1%。流行病學(xué)統(tǒng)計VUR在無癥狀小兒中的發(fā)生率為0.4%~1.8%，同產(chǎn)前診斷腎積水的小兒出生后VUR的發(fā)生率為16.2%，患兒兄弟姐們間發(fā)生VUR的概率是27.4%，下一代的發(fā)生率達到35.7%。VUR是一種可能造成如腎瘢痕化、腎性高血壓和腎功能衰竭等潛在的嚴(yán)重后果的解剖和(或)功能的異常。幸運的是大多數(shù)VUR患兒都不會造成腎瘢痕化，也不需要特殊干預(yù)。VUR治療的主要目的是保護腎功能，減少腎盂腎炎的發(fā)生。VUR患兒合適的診治方法，如診斷步驟和方法、治療方式(藥物、內(nèi)鏡、手術(shù)治療)和治療合適的時間是主要關(guān)注的問題。在患兒兄弟姐妹的篩查中發(fā)現(xiàn)如果有VUR大多是輕度和早期自愈的。如果兄弟姐們中因為泌尿系統(tǒng)感染發(fā)現(xiàn)VUR的，一般會程度比較嚴(yán)重，合并反流性腎病的概率也比較高，特別是男性。在合并泌尿系統(tǒng)感染(UTI)的患兒中VUR的發(fā)生率根據(jù)年齡的不同可以達到30%~50%。UTI女孩較男孩常見，但在UTI患兒中男孩合并VUR的概率中高(29%：14%)，而且在早期診斷的病例中男孩發(fā)生VUR的級別通常更高，也容易自愈。下尿路功能異常(LUTD)和VUR有明確關(guān)聯(lián)。LUTD包括尿急、尿線弱、排尿躊躇、尿頻和尿感等癥狀。據(jù)報道LUTD患兒中40%~60%合并VUR。瑞典對小兒VUR的大宗臨床報道證實VUR患兒中34%合并LUTD。VUR的自愈和發(fā)病的年齡、性別、反流級別、單雙側(cè)、臨床表現(xiàn)、解剖學(xué)改變等因素有關(guān)。年齡小于1歲，反流級別較輕的VUR患兒有更高自發(fā)緩解率。腎皮質(zhì)異常、膀胱功能障礙、有發(fā)熱的UTI是反流自發(fā)緩解的負(fù)面影響因素。有癥狀的VUR患兒中10%~40%有腎瘢痕化，可能和先天發(fā)育不良和(或)后天感染的腎臟損害有關(guān)，可造成患兒生長識緩等后果。高度反流的VUR合并腎瘢痕化的概率更高。在產(chǎn)前診斷腎積水的病例中腎瘢痕化的概率達到10%，在合并下尿路異常的患兒中甚至可以達到30%。腎瘢痕化可以造成腎臟發(fā)育不良和影響腎功能，雙側(cè)腎瘢痕化會增加腎功能不全的可能性。反流性腎病(RN)是造成小兒腎性高血壓的最常見原因。隨訪發(fā)現(xiàn)10%~20%的RN患兒出現(xiàn)腎性高血壓和終末期腎病。二、分類1985年國際反流研究委員會引進了VUR分類的標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)逆行造影的結(jié)果和輸尿管、腎盂和腎盞擴張的程度來分類。國際反流研究委員會根據(jù)VCUG制定的VUR分度標(biāo)準(zhǔn)：I度：反流未至腎盂；不同程度輸尿管擴張Ⅱ度：反流至腎盂；腎集合系統(tǒng)不擴張；腎小盞不擴張III度：輸尿管輕至中度擴張，有或者無迂曲；集合系統(tǒng)中度擴張；正?；蛘咻p度變形的腎小盞IV度：中度擴張的輸尿管,有或者無迂曲；中度擴張的集合系統(tǒng)：腎小盞變鈍，但腎乳頭尚可見V度：輸尿管明顯擴張迂曲，腎集合系統(tǒng)顯著擴張；腎乳頭消失；腎實質(zhì)內(nèi)反流三、診斷小兒VUR的診斷包括整體健康狀況的評估、發(fā)育狀況的評估、有無UTI、腎功能狀況、VUR的級別和下尿路狀況等。體檢包括血壓檢查、尿常規(guī)檢查(有無蛋白尿)、尿培養(yǎng)，如雙側(cè)VUR有腎實質(zhì)損害的要檢測血肌酐。影像學(xué)檢查包括泌尿系統(tǒng)B超、VCUG、核素，但金標(biāo)準(zhǔn)還是VCUG，可以進行VUR的具體分級以及提供準(zhǔn)確地解剖學(xué)特征。核素比VCUG的放射劑量少，但解剖學(xué)細節(jié)沒有VCUG清楚。二巰基丁二酸(DMSA)是顯示腎皮質(zhì)和區(qū)分雙腎功能的最佳制劑，由近端腎小管細胞攝取，是反映腎實質(zhì)功能的很好指標(biāo)。在腎臟急性感染或者瘢痕形成區(qū)域，DMSA攝取少顯示為冷區(qū)域，所以DMSA被用來檢測和掌握腎瘢痕化程度。剛明確診斷時初測的DMSA基線可以和隨診過程中復(fù)查的核素掃描對比。DMSA也可以用來作為可疑的急性腎盂腎炎的診斷手段。兒童急性UTI時DMSA掃描正常說明腎功能損害較輕。只有在懷疑是繼發(fā)VUR的患兒中影像尿動力學(xué)檢查才是比較重要的，如懷疑脊髓拴系或者后尿道額膜的患兒。(一)產(chǎn)前診斷腎積水的新生兒產(chǎn)前診斷腎積水的患兒產(chǎn)后超聲檢查是首選的評價督和膀胱情況的檢查。超聲檢查無創(chuàng)，可以獲得腎臟結(jié)構(gòu)、大小、實質(zhì)厚度和集合系統(tǒng)有無擴張等有用的信息。B超應(yīng)該在出生后1周后做，因為新生兒1周內(nèi)為生理性少尿期。應(yīng)該同時行膀胱超聲，在膀胱空虛或充盈狀態(tài)下的集合系統(tǒng)擴張程度的不同可以提示有VUR存在。膀胱壁增厚和形狀改變提示有下尿路功能異常(LUTD)和VUR。出生后B超未發(fā)現(xiàn)腎積水說明泌尿系統(tǒng)沒有顯著的梗阻，但并不能排除VUR。仔細的B超檢查可以避免沒有必要的創(chuàng)傷性和有放射線的檢查，出生后1~2個月的兩次超聲檢查可以準(zhǔn)確的了解腎臟情況。在新生兒中兩次泌尿系統(tǒng)超聲顯示正常提示VUR存在的可能性不大，如果有VUR通常也是低度的。腎積水的程度并不是有無VUR的可靠指標(biāo)，盡管高度反流的病例中腎皮質(zhì)的改變更常見。B超下腎皮質(zhì)的改變，如皮質(zhì)變薄和不規(guī)則，腎皮質(zhì)回聲增強等提示可行VCUG排除可能存在的VUR。在B超發(fā)現(xiàn)雙側(cè)重度腎積水，重復(fù)腎合并腎積水、輸尿管囊腫、輸尿管擴張、膀胱結(jié)構(gòu)異常等病例中建議行VCUG檢查，因為這些病例中VUR的發(fā)生率較高。產(chǎn)前診斷腎積水的患兒產(chǎn)后有UTI癥狀的建議行VCUG檢查。(二)VUR患者的兄弟姐妹或者后代兄弟姐妹或者后代中無癥狀者的篩查是有爭議的。一些學(xué)者認(rèn)為早期發(fā)現(xiàn)高危人群中的VUR患兒可以避免可能發(fā)生的UTI和腎瘢痕化，不同觀點是在無癥狀個體中的篩查可能導(dǎo)致明顯的臨床上的過度治療。在兄弟姐妹或者后代的腎皮質(zhì)異常的總體發(fā)生率為19.3%(11%~54%)，腎臟損害在無癥狀的患兒中的發(fā)生率為27.8%。在無癥狀的兄妹中腎臟損害的發(fā)生率為14.4%。早期的篩查和早期診治對防止進一步的腎臟損害是有幫助的。但還缺乏臨床RCT的實驗證明這個觀點。(三)小兒VUR篩查的建議告知VUR患兒的父母，其兄妹或后代中患VUR的概率較高（強烈推薦）兄妹中做B超篩查（強烈推薦）如果超聲有腎搬痕形成或有UTI病史的建議行VCUG檢查（推薦）在較大行如廁訓(xùn)練的孩子中的篩查VUR是沒有必要的（推薦）(四)有發(fā)熱的UTI的小兒0~2歲確診第一次有發(fā)熱的UTI后即建議行VCUG檢查。有發(fā)熱的UTI病史以及B超腎臟有不正常表現(xiàn)的小兒發(fā)生腎瘢痕化的風(fēng)險較高，建議行有關(guān)VUR的檢查。如果VUR診斷成立，應(yīng)該進一步做DMSA核素腎圖。有些文獻報道建議在有發(fā)熱的UTI發(fā)作不久行DMSA掃描來發(fā)現(xiàn)是否存在腎孟腎炎，如果有腎孟腎炎就行VCUG檢查。DMSA掃描正常而未行VCUG檢查可能會漏診5%~27%的VUR病例，但漏診的多數(shù)是程度較輕的病例，但為50%以上的小兒避免了不必要的VCUG檢查。(五)有下尿路癥狀和VUR的小兒在治療VUR時一定要檢查是否有LUTD存在。合并LUTD的VUR在LUTD糾正后緩解較快，合并LUTD的患兒出現(xiàn)UTI和腎瘢痕化的風(fēng)險更高。如果臨床上有尿頻、濕褲、便秘或排尿不暢等提示LUTD的表現(xiàn)，建議詳細詢問病史和檢查，包括尿動力學(xué)檢奮和膀胱殘余尿檢查等。四、治療有非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種治療方法(一)非手術(shù)治療1、非手術(shù)治療的目的是預(yù)防伴發(fā)熱的UTI在年齡小和低度反流的患兒中VUR可自行緩解。在4~5年的隨訪中發(fā)現(xiàn)I度和Ⅱ度反流80%可自行緩解，Ⅲ度和IV度反流30%~50%可自行緩解。雙側(cè)高度反流的自行緩解率較低。當(dāng)患兒沒有泌尿系統(tǒng)感染和下尿路功能正常時，VUR并不損害腎功能。沒有證據(jù)顯示小的腎臟瘢痕可以造成腎性高血壓、腎功能不全或妊娠時腎功能不全。事實上，以上這些問題只存在于嚴(yán)重的雙側(cè)腎損害的病例中。非手術(shù)治療包括觀察，間斷或持續(xù)服用抗生素預(yù)防感染，合并LUTD的患兒的膀胱康復(fù)。新生兒早期的包皮環(huán)切也可以看作是非手術(shù)治療的一部分，因為可以減少正常小兒中UTI的風(fēng)險。2、隨訪規(guī)律的隨訪，包括VCUG、核素膀胱造影、DMSA掃描等對非手術(shù)治療中了解VUR是否自行緩解和腎臟狀態(tài)是很有必要的。不管是否有預(yù)防使用抗生素，所有VUR病例如果有爆發(fā)的伴發(fā)熱的UTI后都應(yīng)該進一步治療。3、持續(xù)預(yù)防用抗生素(CAP)VUR特別是合并LUTD的VUR患兒發(fā)生UTI和腎瘢痕化的風(fēng)險明顯增加。許多前瞻性研究報道了長期預(yù)防用抗生素可預(yù)防反復(fù)發(fā)作的UTI和腎瘢痕化。并不是對每個VUR患兒都需要預(yù)防使用抗生素。在低度反流患兒中CAP用處不大，在Ⅲ、IV度反流中可有效預(yù)防UTI的發(fā)生，但是否能預(yù)防腎臟損害尚無定論。RIVUR是迄今為止最大的、隨機性、雙盲、安慰劑對照、多中心的研究，包括了607名2~72個月I~IV度反流的患兒，顯示CAP可以減低50%的UTI發(fā)生率，但腎瘢痕化和由此導(dǎo)致的腎性高血壓和腎衰竭的發(fā)生率沒有變化。在III、IV度沒有LUTD的VUR患兒中沒有明顯幫助。選擇哪些患兒使用CAP有時很難決定，和發(fā)生UTI的風(fēng)險因素如年齡小、高度反流、是否如廁訓(xùn)練狀態(tài)、女性、是否行包皮環(huán)切等有關(guān)。雖然文獻中也沒明確給出CAP的具體時長，但根據(jù)實踐經(jīng)驗。CAP的使用應(yīng)該到小兒進行如廁訓(xùn)練以后并目確定沒有LUTD，如廁訓(xùn)練和合并LUTD的患兒可以明顯從CAP獲益。CAP在合并LUTD的VUR患兒中是強制使用的。CAP停用后仍要嚴(yán)密監(jiān)測UTI的發(fā)生。隨診計劃和決定是否要行抗反流手術(shù)或者停用CAP也要看患兒家長的意愿。強烈建議要和患兒家屬仔細談?wù)揅AP的好處和壞處。(二)外科治療對Ⅲ級以上的VUR患兒如有下列情況，宜盡早進行手術(shù)：①預(yù)防感染不能有效控制尿路感染的反復(fù)；②就診時即發(fā)現(xiàn)腎發(fā)育延遲：③隨訪中出現(xiàn)腎功能不全，產(chǎn)生新的瘢痕。VUR的外科治療包括內(nèi)鏡下膨脹劑的注射和輸尿管再植手術(shù)。1、膀胱鏡下輸尿管黏膜下注射隨著可生物降解材料的運用，內(nèi)鏡下輸尿管黏膜下膨脹劑的注射成為在部分VUR患兒中替代長期口服抗生素或者手術(shù)治療的方法。膀胱鏡下，膨脹材料被注射在膀胱辟內(nèi)段的輸尿管黏膜下方，使遠端輸尿管及輸尿管開口位置抬高，輸尿管腔變窄，從而防止尿液反流進輸尿管，但仍可順行排入膀胱。近年來常用的膨脹劑包括Deflux(2001年美國FDA認(rèn)證)和Vantris。注射后隨訪發(fā)現(xiàn)2年內(nèi)的VUR復(fù)發(fā)率可高達20%。在5527例患兒8101側(cè)VUR患兒的Meta分析中，經(jīng)過注射方法治療的VUR緩解率在Ⅰ度和Ⅱ度患兒中的比例為78.5%，Ⅲ度患兒緩解率為72%，IV度為63%，V度為51%。如果首次注射失敗，第二次注射治療的成功率為68%，第三次注射治療的成功率為34%。一次或多次注射治療的總體成功率線為85%。對重復(fù)腎、重復(fù)輸尿管的成功率明顯下降(50%：73%)，神經(jīng)源性膀胱的成功率也明顯下降(62%：74%)近期的前瞻和隨機的臨床研究對203例1~2歲III/IV度VUR患兒分為內(nèi)鏡下注射治療、預(yù)防性使用抗生素、單純觀察三組。隨訪2年的結(jié)果內(nèi)鏡下注射獲得最好的療效，有71%的緩解率，后兩組分別是39%和47%的緩解率，發(fā)生有發(fā)熱的UTI和腎痕化的比率在單純觀察組內(nèi)最高。新的腎癲痕形成的比率在注射組明顯高于單純預(yù)防使用抗生素組。2、手術(shù)治療(1)開放手術(shù)技術(shù)：多種膀胱內(nèi)和膀胱外的手術(shù)可以用來矯治VUR。盡管各種手術(shù)方式都有不同的優(yōu)點和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，其基本原則都是通過膀胱黏膜下包埋部分輸尿管增加了輸尿管的膀胱壁內(nèi)段。所有經(jīng)典的手術(shù)方式并發(fā)癥都較少，療效也很確切。最常用和可信的開放手術(shù)是Cohen手術(shù)，此手術(shù)方式的主要顧慮是患兒長大過程中如果輸尿管需要內(nèi)鏡處理比較困難。其他膀胱內(nèi)輸尿管再植手術(shù)包括輸尿管開口上方的再植Politano-Leadbetter手術(shù)，輸尿管開口下方的再植Glenn-Anderson手術(shù)。如果計劃做膀胱外輸尿管再植Lich-Gregoir手術(shù)，術(shù)前應(yīng)該行膀胱鏡檢查了解膀胱黏膜的情況和辨認(rèn)輸尿管開口的位置。對雙側(cè)反流的病例，建議行膀胱內(nèi)抗反流手術(shù)，因為同時行雙側(cè)Lichi-Gregoir手術(shù)會增加術(shù)后尿潴留的概率。總之，所有外科手術(shù)方式如果可以正確運用都可以起到明確的抗反流作用，都有很高的成功率。(2)腔鏡和機器人輔助手術(shù)：腔鏡手術(shù)主要是經(jīng)腹腔的膀胱外抗反流和氣膀胱下的膀胱內(nèi)輸尿管再植，技術(shù)上都是可行的。達芬奇機器人輔助下的抗反流手術(shù)也有多種方法報道，最常用的還是膀胱外抗反流手術(shù)。盡管有一些腔鏡和機器人手術(shù)和開放手術(shù)療效比較的報道，微創(chuàng)手術(shù)的成功率、性價比等還是要進一步探討。微創(chuàng)手術(shù)的缺點是手術(shù)時間較長，從而導(dǎo)致接受程度減低。而且腔鏡和機器人手術(shù)仍比內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷大，相比開放手術(shù)的優(yōu)勢也有爭論。所以現(xiàn)在腔鏡手術(shù)不作為常規(guī)手術(shù)治療VUR，但在手術(shù)經(jīng)驗成熟的中心可以供患兒家屬選擇。五、隨訪根據(jù)不同風(fēng)險分組的患兒的管理和隨訪如下：

原發(fā)性膀胱輸尿管反流——兒童泌尿系感染常見病因之一 林德富 腎臟產(chǎn)生的尿液經(jīng)輸尿管流入膀胱，正常情況下，輸尿管和膀胱連接處的“單向閥”只允許尿液自上而下流動，當(dāng)該“單向閥”發(fā)育異常時，膀胱內(nèi)的尿液會逆流而上至輸尿管和腎臟。反流引發(fā)的不良后果是：帶有細菌的尿液從膀胱流入了腎臟。此外，存在反流時泌尿系統(tǒng)細菌清除減少，故患兒可反復(fù)的發(fā)生急性腎盂腎炎。反復(fù)發(fā)作的腎炎會導(dǎo)致腎臟瘢痕、腎性高血壓甚至是終末期腎病。 目前國內(nèi)治療膀胱輸尿管反流的方法主要有長期密切監(jiān)測、口服預(yù)防量抗生素、膀胱輸尿管再植手術(shù)治療。無論選擇何種方法，均需要關(guān)注如下要點：1.預(yù)防復(fù)發(fā)性泌尿系感染的發(fā)生；2. 預(yù)防腎損害的持續(xù)加重，減少腎瘢痕的形成；3. 盡量減少治療的并發(fā)癥；4.識別和治療排尿排便功能障礙。 膀胱輸尿管再植手術(shù)治療 手術(shù)治療不適合低級別反流，因為年齡較小的低級別反流患者具有一定的自愈性且腎臟發(fā)生瘢痕的風(fēng)險較低。手術(shù)治療更適合存在高級別反流且年齡大于2或3歲的兒童，因為3歲后反流自行消退的可能性低，如有反復(fù)的感染癥狀繼續(xù)觀察意義不大，適時的手術(shù)治療可減少腎臟的進一步損傷。對于中度的反流患兒而言，存在如下情況也可考慮行手術(shù)治療：1. 不能耐受抗菌藥物長期的預(yù)防量治療；2. 抗菌藥物預(yù)防性治療過程中仍發(fā)生發(fā)熱性泌尿系感染。 無論是經(jīng)典的開放手術(shù)還是近些年發(fā)展起來的微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)治療的原理是相同的，均是增加輸尿管膀胱段在膀胱黏膜下的長度，重建“單向閥”的功能，達到抗反流的目的。 經(jīng)典的開放手術(shù)技術(shù)成熟，成功率為95%-99%，北京兒童醫(yī)院泌尿外科采取的Cohen術(shù)式經(jīng)過多年的經(jīng)驗積累，效果確切，是目前常用的治療方法。 微創(chuàng)手術(shù)常選用Lich-Gregoir術(shù)，通過膀胱外入路，在不完全切開膀胱的情況下延長膀胱黏膜下段的長度，其較開放手術(shù)的優(yōu)勢是手術(shù)后住院時間短，術(shù)后疼痛程度輕，恢復(fù)較快。 術(shù)后隨訪 手術(shù)后的1-2個月，因為手術(shù)部位仍未徹底消腫，腎臟超聲可能顯示腎積水，但大部分為一過性的，不需要臨床關(guān)注。 術(shù)后常規(guī)復(fù)查的時間是手術(shù)后6個月，復(fù)查的項目是超聲和排尿性膀胱尿路造影，如造影檢查正常，通常再無需重復(fù)該檢查，以后每1-2年定期復(fù)查超聲即可，直至青春期結(jié)束。少數(shù)患者術(shù)后初次造影檢查可能發(fā)現(xiàn)反流仍然存在的現(xiàn)象，但大部分反流的級別會逐漸降低直至消退，不需要進一步干預(yù)。 對于手術(shù)前就發(fā)現(xiàn)腎瘢痕形成的患者而言，術(shù)后的隨訪尤為重要，因為這類患者容易出現(xiàn)腎性高血壓和腎功能受損等并發(fā)癥。建議在青春期結(jié)束前每年評估1次，內(nèi)容為：測量生長情況（身高、體重）和血壓，尿常規(guī)檢查（有無蛋白、細菌、白細胞等），超聲和腎DMSA掃描。

膀胱輸尿管反流如何治療？ 膀胱輸尿管反流的治療根據(jù)寶寶的年齡及反流的嚴(yán)重程度，選擇不同的治療方式， 在臨床上大部分反流是不需要手術(shù)的，原發(fā)性反流隨年齡增長有自己痊愈的可能。對于輕度的Ⅰ~Ⅱ度無輸尿擴張的反流，絕大部分可以自己好，這個比例可以達到75%～85%；Ⅲ~Ⅴ度伴輸尿管擴張的反流，自己好的概率也可達到25%～30%，但Ⅲ度以上的反流，如果輸尿管有較明顯擴張者，反流自然消失的機會明顯變少，在10%以下。隨著年齡增大，反流自然消失的可能性也逐漸降低，到青少年，原發(fā)性膀胱輸尿管反流不會自然消失。所以，要根據(jù)寶寶反流程度，尿路感染好不好控制，還要小孩的年齡來決定行保守治療還是手術(shù)治療。 1. 保守治療的方法及注意事項 對于年齡比較?。?0個月內(nèi)）的小寶寶，以及I、Ⅱ、Ⅲ度無癥狀的膀胱輸尿管反流小孩。首先是保守治療，常規(guī)用抗生素預(yù)防感染，需要幾個抗生素輪換使用，這樣減少耐藥性，抗生素一般是睡前頓服，每1-2周需要復(fù)查尿液常規(guī)；一旦有癥狀時（出現(xiàn)尿路感染）需要做尿培養(yǎng)，根據(jù)尿液培養(yǎng)出的細菌和藥敏實驗選著敏感的抗生素。保守治療的過程中，一般每半年復(fù)查一次膀胱造影檢查，評估反流程度的變化；多喝水，勤排尿，能預(yù)防尿路感染，就算沒有尿意，每超過3～4h都要去排尿1次。定期的泌尿系彩超在兒童中約一半病人應(yīng)用保守治療后可獲得滿意結(jié)果。 2.藥物治療原則 輕度的原發(fā)性膀胱輸尿管反流，隨著寶寶的生長發(fā)育，目前的研究數(shù)據(jù)顯示，大部分可自己痊愈，在沒有尿路感染的情況下，反流本身對腎的影響是很小的。對有感染者，要有效的抗生素抗感染治療。感染控制后抗生素輪替預(yù)防感染，直至反流消失。5歲以內(nèi)的小孩，輕度反流的自愈率仍比較高，所以定期檢測、動態(tài)觀察、預(yù)防感染治療。 3.什么情況下手術(shù)治療？ 適應(yīng)證：持續(xù)Ⅳ度以上反流；伴反復(fù)尿路感染；伴腎的濾過率有損害、腎生長受抑制、進行性腎瘢痕；伴有梗阻、膀胱憩室；伴輸尿管異位開口、囊腫、開口形態(tài)異常者。尿路感染應(yīng)用保守治療療效不佳；保守治療1年仍有明顯反流存在。 膀胱輸尿管反流飲食注意事項，哪些東西不適合吃、哪些適合吃？ 膀胱輸尿管反流需要預(yù)防尿路感染，飲食宜清淡、易消化，清熱利尿下火，比如蕨菜，冬瓜這類食物。 忌吃辛辣上火，油炸類的少吃，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意營養(yǎng)充足，尤其要注意多飲水。 預(yù)防 膀胱輸尿管反流常合并疾病有哪些？ 本病通常繼發(fā)于其他先天性疾病，如先天性輸尿管發(fā)育異常輸尿管旁憩室、輸尿管囊腫、輸尿管開口于膀胱憩室、異位輸尿管開口等輸尿管異常也可造成膀胱輸尿管反流。 膀胱輸尿管反流的并發(fā)病癥有哪些？ 在膀胱收縮時，反流使部分尿液從輸尿管逆行向上，為細菌從膀胱逆行至腎盂提供了通路。因此反流最常見并發(fā)癥是尿路感染，可出現(xiàn)發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛、畏冷寒顫等急性腎盂腎炎的臨床癥狀和無癥狀的慢性腎盂腎炎的病理過程。有研究發(fā)現(xiàn)腎瘢痕者97%有膀胱輸尿管反流，而重度反流在小嬰兒中更易產(chǎn)生腎瘢痕。 本文是福建省兒童醫(yī)院（福建省婦幼保健院）小兒外科黃文華醫(yī)生根據(jù)十余年臨床經(jīng)驗及參考最新的專業(yè)書籍所寫的科普文章，盡可能通俗易懂，讓寶爸寶媽們能了解這個疾病，如果覺得有幫助，請幫我點贊、好評一下哈。

什么是膀胱輸尿管反流？ 正常的尿液形成及排泄的大概過程是血液里的尿素等毒素經(jīng)過腎臟過濾形成原尿，經(jīng)腎盂、輸尿管、膀胱、尿道排出體外，從上到下這個過程是不可逆，比如正常情況下是尿液從輸尿管到膀胱，膀胱的尿液是不能反流到輸尿管的，但是“膀胱輸尿管反流”這個疾病就是出現(xiàn)了膀胱里面的尿液反流到輸尿管里面的異常表現(xiàn)。 小孩為什么會得膀胱輸尿管反流？是先天性的嗎？ 膀胱輸尿管反流分為原發(fā)性和繼發(fā)性，最主要原因是膀胱輸尿管連接部異常（原發(fā)性），在排尿時不能阻止尿液進入輸尿管，是先天性的泌尿道發(fā)育畸形引起的是一種結(jié)構(gòu)的畸形，原發(fā)性膀胱輸尿管連接部瓣膜機制不全，膀胱三角區(qū)和輸尿管終末段平滑肌發(fā)育不全，輸尿管在膀胱粘膜下潛行段短于0.6cm；繼發(fā)性膀胱輸尿管反流較少見，繼發(fā)于膀胱內(nèi)壓增高，如神經(jīng)性膀胱、非神經(jīng)性膀胱功能不全和膀胱出口阻塞等；繼發(fā)于膀胱炎、膀胱異物和結(jié)石、輸尿管膀胱連接部手術(shù)等。很顯然絕大部分膀胱輸尿管反流是先天性的。 膀胱輸尿管反流會遺傳嗎？再生一個孩子會不會再得膀胱輸尿管反流？ 很多寶爸寶媽很關(guān)心膀胱輸尿管反流會不會遺傳，擔(dān)心再生一個孩子會不會又得膀胱輸尿管反流，目前的研究并沒有發(fā)現(xiàn)膀胱輸尿管反流具有明顯的遺傳傾向，現(xiàn)實生活中，爸媽是膀胱輸尿管反流生的孩子是膀胱輸尿管反流的情況是罕見的，膀胱輸尿管反流孩子的兄弟姐妹有膀胱輸尿管反流的這種情況也是罕見的。所以寶寶有膀胱輸尿管反流，再生一個孩子又有膀胱輸尿管反流的概率是很低的，就跟彩票中大獎一樣，不要太擔(dān)心。 膀胱輸尿管反流有哪些癥狀？ 1.部分膀胱輸尿管反流無任何癥狀，只是偶爾因為其他原因做膀胱排泄造影時才被發(fā)現(xiàn)。 2.膀胱輸尿管反流常常合并尿路感染，表現(xiàn)為發(fā)熱、脈快、嗜睡乏力、厭食、惡心嘔吐等全身中毒癥狀，大孩子會描述腎區(qū)或腹部疼痛不適，可有尿頻、尿急及尿痛甚至尿失禁等表現(xiàn)，尿常規(guī)常提示細菌數(shù)、白細胞、紅細胞升高，血常規(guī)常有炎癥指標(biāo)升高。 3.腎小管和腎小球的功能先后受損，感染可促進病情惡化。小孩可表現(xiàn)為高血壓（發(fā)生率5%～20%），影像學(xué)檢查可見腎疤痕形成和腎生長遲緩。反流、感染消失后，部分腎功能會好轉(zhuǎn)。 4.長期反流的小孩，腎的生長發(fā)育會受到不同程度影響，反流和感染都很嚴(yán)重的話，腎的生長發(fā)育也會比較差。如果有很多腎瘢痕的小孩，即使反流消失了，腎的生長形態(tài)也不容易恢復(fù)至正常。一側(cè)腎有明顯瘢痕，對側(cè)腎會代償性肥大。 膀胱輸尿管反流如何診斷？ 大部分輸尿管反流本身很少引起臨床癥狀，首發(fā)癥狀常常是尿路感染，不明原因的發(fā)熱，常被誤診為感冒，反復(fù)多次發(fā)熱，尿常規(guī)提示尿路感染，抗生素控制感染后，做膀胱造影檢查時才被發(fā)現(xiàn)，膀胱尿道造影檢查是金標(biāo)準(zhǔn)。 什么是排尿性膀胱尿道造影（MCU）？ 排尿性膀胱尿道造影是確定診斷和反流分級的可靠方法。具體怎么做呢？首先在需要將導(dǎo)尿管留置好，就是將尿管插如膀胱內(nèi)，小孩在X線拍片機下，將造影劑（一般是復(fù)方泛影葡胺或優(yōu)維顯）注入膀胱內(nèi)，看膀胱形態(tài)及有無造影劑到輸尿管內(nèi)。 根據(jù)膀胱造影結(jié)果，國際標(biāo)準(zhǔn)將膀胱輸尿管反流分為5度； I度：反流僅達下段輸尿管。 Ⅱ度：反流至腎盂、腎盞，但無擴張。 Ⅲ度：反流并有輕或中度腎盂擴張，但無或僅輕度穹窿變鈍。 Ⅳ度：腎盂腎盞中度擴張或（和）輸尿管紆曲，但多數(shù)腎盞維持乳頭狀態(tài)。 V度：腎盂腎盞嚴(yán)重擴張，多數(shù)。腎盞失去乳頭形態(tài)，輸尿管紆曲。 2.靜脈腎盂造影（IVP） 靜脈腎盂造影能很好顯示腎盂、腎盞的輪廓，輸尿管的形態(tài)，輸尿管全程擴張時，表示其下端有梗阻或存在反流。 3.超聲檢查 超聲檢查能了解腎盂、輸尿管、膀胱的積液情況，測量器官的厚度，腔內(nèi)壁是否光滑等。能顯示腎瘢痕情況。是首選的檢查項目。 4.腎核素掃描 腎核素掃描能了解腎功能、梗阻狀況，可用于評價腎小球和腎小管的功能。顯示腎瘢痕的敏感性很高。 5.增強CT 能了解腎功能及腎盂、輸尿管、膀胱的形態(tài)，也是較理想的檢查手段。 6.磁共振成像（MRU） 磁共振成像能顯示尿路積液形態(tài)，對確定梗阻部位甚有幫助。 7.膀胱鏡檢查 膀胱鏡檢查能了解輸尿管口的位置、形態(tài)、粘膜下結(jié)構(gòu)以及膀胱有無憩室和后尿道有無梗阻等，并能作逆行造影。 8.感染時，尿液中有膿細胞，中段尿細菌培養(yǎng)為陽性。 本文是福建省兒童醫(yī)院（福建省婦幼保健院）小兒外科黃文華醫(yī)生根據(jù)十余年臨床經(jīng)驗及參考最新的專業(yè)書籍所寫的科普文章，盡可能通俗易懂，讓寶爸寶媽們能了解這個疾病，如果覺得有幫助，請幫我點贊、好評一下哈。

兒童輸尿管膀胱連接部狹窄（UVJO)和膀胱輸尿管反流(VUR)是兒童泌尿系統(tǒng)常見畸形,臨床治療方法之一是行輸尿管膀胱再植術(shù),兒童輸尿管膀胱再植術(shù)按照手術(shù)路徑可分為膀胱外輸尿管再植和膀胱內(nèi)輸尿管再植,膀胱外輸尿管再植經(jīng)典手術(shù)方式為Lich-gregoir(圖1),膀胱外切開膀胱底部肌肉層形成膀胱粘膜下隧道行輸尿管膀胱吻合,此方法不推薦用于雙側(cè)輸尿管病變的治療,原因在于雙側(cè)膀胱底部肌肉切開部分患者可能存在膀胱去神經(jīng)化導(dǎo)致術(shù)后排尿困難和尿潴留.膀胱內(nèi)路徑最經(jīng)典術(shù)式為Cohen【圖2（圖片引自坎貝爾泌尿外科學(xué))】和Politano-leadbetter法【圖3（圖片引自坎貝爾泌尿外科學(xué))】,Cohen法是將膀胱粘膜下隧道向?qū)?cè)輸尿管口附近延伸,新的輸尿管口將開口于對側(cè)輸尿管開口附近,形成交叉,優(yōu)點是粘膜下隧道可做的比較長,缺點是輸尿管開口位置變到對側(cè),術(shù)后正常路徑的經(jīng)尿道輸尿管鏡檢查無法進行.Leadbetter法是將輸尿管開口在原位,而將原輸尿管入膀胱處換個新的地方入膀胱而增加膀胱粘膜下隧道,優(yōu)點是保留輸尿管原開口.三種手術(shù)方式總體手術(shù)成功率相似,無差異,有效率在93%以上.這三種經(jīng)典手術(shù)方式均可通過傳統(tǒng)開放手術(shù)和氣膀胱手術(shù)完成,其手術(shù)成功率是相似的，無差異，Lich-gregoir開放和微創(chuàng)手術(shù)效果相似,微創(chuàng)創(chuàng)更小,Cohen和Leadbetter法開放手術(shù)因需要切開膀胱,術(shù)后住院時間、術(shù)后血尿、術(shù)后膀胱痙攣等均較氣膀胱手術(shù)要高,總體來說，微創(chuàng)是趨勢，術(shù)后創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快。國內(nèi)目前較常用的是Lich-gregoir和Cohen，氣膀胱下Leadbetter法輸尿管再植國內(nèi)開展的單位不多，本人2019年在科室率先開展了氣膀胱下Leadbetter法輸尿管再植技術(shù)，取得良好手術(shù)效果，目前基本可以做到不需要留置輸尿管支架管，術(shù)后3-4天即可出院。