皮膚癌

皮膚癌是美國最常見的一種癌癥?；准毎?，鱗狀細胞癌以及黑素瘤是皮膚癌的三種主要類型，其多少與長期的日光照射有關。淋巴瘤也可發(fā)生于皮膚。膚色白皙的人尤其易患大部分類型的皮膚癌，這與其產(chǎn)生黑色素較少有關。黑色素是位于皮膚表皮中的保護性色素，有助于防止皮膚受到紫外線的傷害。但是，膚色較深的人也可發(fā)生皮膚癌，并且這類人可能沒有明顯的日光暴曬史。大多數(shù)皮膚癌是可治愈的，尤其是早期患者。因此，對于任何持續(xù)超過數(shù)周的異常皮膚增生最好及時就診。大多數(shù)皮膚癌可通過手術切除治療。通常手術后留下的瘢痕是很小的，對于體積較大或侵襲性皮膚癌可能需要切除較多的皮膚，此時可能需要進行皮膚移植。篩查：患者若有異常的皮膚改變應及時就診，為篩查皮膚癌而對皮膚進行的年檢是否有助于減少皮膚癌死亡率目前還不是很明確。預防：由于多數(shù)皮膚癌與紫外線相關，因此醫(yī)師可推薦一些減少紫外線輻射的方法?！舯苊馊諘瘢ㄈ绫M量處于陰涼處，在上午10點至下午3點日光最強烈的時候減少戶外活動，避免日光浴及使用曬黑床）?！舸┐鞣雷o衣物（如長袖衫，褲子，寬邊帽）?！敉磕ǚ罆駝ㄖ苯油庥镁哂蠻VA防護功能及SPF值至少為30的防曬劑），但是不可以以延長日曬時間為目的而應用防曬劑。目前的研究證據(jù)還不足以證實以上措施能減少黑素瘤的患病率及死亡率，但是，對于有基底細胞癌或鱗狀細胞癌家族史的人來說，防曬確實能減少患此類癌癥的危險性。

臉上長的皮疹，竟是皮膚癌。皮膚科大夫讓做的檢查診斷為:原發(fā)性皮膚粘液癌好發(fā)老年人頭頸部，可以是從胃腸，乳腺轉(zhuǎn)移到皮膚。病理:真皮或皮下小巢狀或腺樣結構，可見導管兒和向管腔分化的微小囊狀結構，瘤細胞為多角形基底樣細胞，有不同程度的異型性，間質(zhì)有明顯的粘液灶，彼此相互融合或者有硬化的膠原隔開。建議做全身pET-CT，皮損MRI，了解是否轉(zhuǎn)移？感謝北大-院，浙大一附院提供的病例。

???說起萬能的模仿者，大家肯定首先想到梅毒?？v觀皮科疾病幾千種，原發(fā)加上繼發(fā)的皮損僅幾十種，而就有一些疾病狡黠詭異，沒有特異性皮損，讓臨床醫(yī)師抓耳撓腮，捉摸不透。皮膚作為人體最大的器官，也是許多疾病的表現(xiàn)部位，例如某些腫瘤，皮膚是它們暴露自己的一個潛在窗口,看看你有沒有火眼金睛。????皮膚轉(zhuǎn)移癌是指原發(fā)于皮膚以外的惡性腫瘤通過血管、淋巴管轉(zhuǎn)移，以及通過組織間隙直接擴散至鄰近皮膚而發(fā)生的皮膚病變，偶可繼發(fā)于外科手術的種植。惡性腫瘤皮膚轉(zhuǎn)移的機制尚未明確，但淋巴轉(zhuǎn)移被認為是最主要的轉(zhuǎn)移途徑。一.皮膚轉(zhuǎn)移癌來源?皮膚轉(zhuǎn)移性腫瘤是內(nèi)臟腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)于皮膚的部分。內(nèi)臟惡性腫瘤皮膚轉(zhuǎn)移多發(fā)生于40-60歲，肺癌、乳腺癌、胃癌為最常見的原發(fā)腫瘤，組織學類型以腺癌、鱗狀細胞癌為主。通常情況下，惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移以肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移等多見，轉(zhuǎn)移至皮膚者較少。出現(xiàn)皮膚轉(zhuǎn)移癌也提示腫瘤有其他部位轉(zhuǎn)移的可能，應進一步做其他部位的檢查。皮膚轉(zhuǎn)移癌在臨床上發(fā)生率較低，國外報道惡性實體瘤皮膚轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為2.9％～10％，盡管發(fā)生率較低，但是皮膚轉(zhuǎn)移癌的診斷十分重要，因為皮膚轉(zhuǎn)移癌有時是內(nèi)臟腫瘤的首發(fā)癥狀，在一定程度上能幫助醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤而延長患者的存活時間。??二.臨床表現(xiàn)???皮膚轉(zhuǎn)移癌臨床表現(xiàn)多種多樣，可表現(xiàn)為炎性反應型（丹毒樣癌）、結節(jié)型及盔甲型（硬化型）。以結節(jié)型較為常見，顏色為正常膚色、淡紅色、紫色、棕色和黑色，結節(jié)質(zhì)硬，無自覺癥狀，部分表面潰瘍形成，呈菜花狀不易愈合。臨床上常與基底細胞癌、角化棘皮瘤、表皮囊腫、癤腫等混淆，鑒別診斷需要病理組織學檢查。三.皮膚轉(zhuǎn)移癌特點1.盡管皮膚轉(zhuǎn)移癌的臨床特點沒有絕對的特異性，但通過研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡60?歲以上，軀干出現(xiàn)單發(fā)或數(shù)個皮膚結節(jié)性、浸潤性損害，呈膚色或暗紅色，質(zhì)地硬韌，活動度較差，無明顯疼痛時，需要考慮皮膚轉(zhuǎn)移癌的可能。???2.當出現(xiàn)表現(xiàn)怪異的皮疹時，特別是有腫瘤背景的患者，應盡早完善組織病理學檢查，及時識別皮膚轉(zhuǎn)移癌可以防止不必要的診斷或治療。3.?特別需要注意與各種肉芽腫或淋巴瘤等損害鑒別。此時行皮損活檢組織病理檢查對確診很有必要。皮膚轉(zhuǎn)移癌可見于身體的各個部位，但多發(fā)于原發(fā)灶附近。如乳腺癌及肺癌常轉(zhuǎn)移至胸、背部皮膚，消化道腫瘤常轉(zhuǎn)移至腹部特別是臍周皮膚。?四.如何確診皮膚轉(zhuǎn)移癌？診斷主要靠組織活檢病理確診。X光片，CT，PET-CT，血腫瘤標志物檢測對早期發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤也是非常重要的。皮膚轉(zhuǎn)移癌的組織病理學表現(xiàn)因腫瘤組織不同而各異，但有一些共同特點，即真皮或皮下組織膠原束之間條索狀異形性細胞增生，部分淋巴管或小靜脈管腔內(nèi)有類似細胞團。皮膚轉(zhuǎn)移癌組織病理學上與原發(fā)腫瘤相似，但多數(shù)情況較原發(fā)腫瘤的分化更差。如組織病理學與原發(fā)腫瘤類似，則較易診斷。但如較原發(fā)腫瘤去分化程度顯著，則需要免疫組化及電子顯微鏡檢查來協(xié)助診斷。五.皮膚出現(xiàn)這三個變化，警惕癌細胞突擊1、皮膚長紅斑當皮膚無緣無故的出現(xiàn)暗紅色和沒有疼痛性的腫塊時，還有潰瘍長時間不愈合和原發(fā)性的皮損一直得不到治愈，需引起人們重視，可能是原發(fā)腫瘤復發(fā)，也可能是無癥狀潛在性內(nèi)臟癌癥存在，被稱為皮膚轉(zhuǎn)移癌。皮膚轉(zhuǎn)移癌是指癌細胞通過血液或淋巴液遠處轉(zhuǎn)移，也有可能會通過組織間隙擴散繼而在皮膚上發(fā)生病變。另外在做手術時醫(yī)生操作過程中的手套或器械等帶入癌細胞也會繼發(fā)于皮膚上。?2、黑痣大部分人身上都有那么一兩個黑痣，常常不被人們所重視。一些黑痣看起來平常，但背后卻隱藏著巨大風險。因為皮膚的惡性黑色素瘤是由黑痣轉(zhuǎn)化而來的。迄今為止，黑色素瘤具體的病因和發(fā)病機制還沒有明確，但一般可以認為跟遺傳以及環(huán)境有關，這里所說的環(huán)境是間歇性的日光照射。黑痣一直受到慢性刺激、受到重大創(chuàng)傷和錯誤的治療方法等會引起黑痣發(fā)生惡變。還有絕經(jīng)期體內(nèi)激素水平發(fā)生很大變化、免疫力下降以及繼發(fā)病毒感染時也會引起黑痣惡變。當然不是每一顆痣，都會成為癌癥，可以從5個方面進行分辨。?3、瘙癢難忍皮膚是身體上最大的器官，也是第1道防御屏障，是內(nèi)臟的外在表現(xiàn)，當內(nèi)部發(fā)生疾病時可在皮膚上展現(xiàn)出來。當體內(nèi)有大量癌細胞時患者體表皮膚相應部位可有局部瘙癢和皮疹。癌癥越嚴重，皮膚瘙癢的范圍就越廣。因為當身體出現(xiàn)癌細胞時，癌細胞會產(chǎn)生一種組織胺，同時也會產(chǎn)生蛋白內(nèi)分解酸的生物活性物質(zhì)，這兩種物質(zhì)會跟隨著血液循環(huán)到達皮膚，然后刺激皮膚感覺神經(jīng)末梢，引起皮膚疹癢。排除外界因素刺激和藥物過敏的情況下，皮膚出現(xiàn)劇烈的瘙癢，皮膚外表也沒有任何損害或皮疹，用止癢藥物后沒有任何效果，需去醫(yī)院做全面檢查。六.治療方案?惡性腫瘤一旦發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移，常合并其他多臟器轉(zhuǎn)移，預后較差。Schoenlaub等研究228例有皮膚轉(zhuǎn)移的腫瘤患者，皮膚轉(zhuǎn)移后中位生存時間是6.5個月，其中肺癌為2.9個月。積極治療皮膚轉(zhuǎn)移癌能延長生存期，減少患者的痛苦。應采取綜合治療，局部治療可手術切除，并予以放化療，還可以嘗試分子靶向治療、免疫、生物、中醫(yī)療法。

一、皮膚鱗狀細胞癌的基本概況皮膚鱗狀細胞癌(cutaneoussquamouscellcarcinoma，CSCC)是一種起源于表皮和/或附屬器的角質(zhì)細胞惡性增殖的常見癌癥[1]。CSCC?常出現(xiàn)在部分皮膚病之后，或由各類癌前病變進展形成。在非黑色素瘤的皮膚癌當中，CSCC?發(fā)病率僅次于基底細胞癌(basalcellcarcinoma，BCC)。在世界范圍內(nèi)?CSCC?每年以?3%~10%的速度快速增長，最新文獻提示其發(fā)病率比統(tǒng)計的數(shù)據(jù)還要高[2]。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，CSCC?占所有皮膚惡性腫瘤的?29.4%，略高于?BCC?的?28.0%[3]。CSCC?常好發(fā)于頭面部，其次為上肢及下肢，通常表現(xiàn)為結節(jié)或潰瘍[4]。CSCC?主要發(fā)生于白種人，因其發(fā)生與日光照射密切相關，紫外線強烈的地區(qū)可導致?CSCC?的發(fā)病風險明顯升高。經(jīng)緯度也影響著?CSCC?的發(fā)病率，研究顯示澳大利亞的人群發(fā)病率為其他高緯度地區(qū)的?4?倍。此外，CSCC?的發(fā)病率會隨著年齡的增長相應增高。CSCC?的發(fā)病與一系列風險因素有關。首先，?CSCC?的發(fā)生與原癌基因和抑癌基因的表達有著密切的聯(lián)系，原癌基因?Ras[5]和?c-myc?激活[6]，抑癌基因?p53[7]和?RUX3[8]的失活等都能導致鱗癌的發(fā)生。日光中的紫外線對細胞氧自由基的破壞、DNA?損傷、皮膚的免疫抑制[9]以及引起的包括環(huán)丁烷嘧啶二聚體在內(nèi)的自身多種基因的突變等也是誘發(fā)皮膚癌的主要原因。p53?突變是?CSCC?發(fā)展的早期事件，并最終導致巨大的基因組不穩(wěn)定性。另外，β-人乳頭瘤病毒(HPV)感染的患者與皮膚鱗狀細胞癌的發(fā)生密切相關[10]。HPVDNA?的型別檢測對于篩查?SCC?高危人群有著重要的價值，可以為?CSCC?的早期診斷和預防提供依據(jù)[11]。CSCC?同樣也是器官移植后最常見的惡性腫瘤之一。慢性砷中毒、皮膚腫瘤家族史等都會導致皮膚?SCC?的發(fā)生[12]。CSCC?的復發(fā)率也較高，首次被明確診斷為?CSCC?的患者?3?年復發(fā)率比普通人群的首發(fā)率高?10?倍左右，同樣被診斷為?BCC?的患者?3?年繼發(fā)?CSCC?的發(fā)病率也要比正常人高很多。原發(fā)性?CSCC?發(fā)病后，多種風險因素會影響?CSCC?的復發(fā)或轉(zhuǎn)移。首先集中在解剖部位和腫瘤大小，研究表明發(fā)生于頭頸部區(qū)域的?CSCC?比發(fā)生于軀干和四肢部位更易復發(fā)，發(fā)生于生殖器、黏膜和耳部的?CSCC?也存在更高的轉(zhuǎn)移風險[13-14]。當高危部位的腫瘤直徑≥6mm?以及中危部位的腫瘤直徑≥10mm?時，標準切除術、刮除術和電干燥術的復發(fā)也明顯增加[15-18]。另外，有多項研究顯示腫瘤>2cm?時其轉(zhuǎn)移風險更高且疾病特異性生存率更低，復發(fā)病變較原發(fā)病變具有更高的復發(fā)和轉(zhuǎn)移風險[17-18]。在多項大型薈萃分析、前瞻性以及回顧性研究中顯示，免疫抑制除了使?CSCC?的發(fā)病風險增高外，還被證實與更差的預后有關[13，18-19]。來源于慢性瘢痕和炎性狀態(tài)的?CSCC?也被認為轉(zhuǎn)移率更高。CSCC?中的神經(jīng)周圍浸潤與復發(fā)、轉(zhuǎn)移和預后不良有關，因此任何的神經(jīng)受累即會被歸入高危組[20-21]。老年皮膚癌患者血清可溶性?Fas?受體(sFas)及其配體(sFasL)水平升高，血清?sFas、sFasL?水平與老年皮膚癌患者的病理分級、淋巴結轉(zhuǎn)移關系密切，可評估臨床療效[22]。二、局限性?CSCC?的診療現(xiàn)狀CSCC?的主要治療目標是完全切除腫瘤并且最大程度的保留功能和美觀。所有治療決策均應個體化，以對個體治療中存在的特定因素和患者意愿進行考量。對于沒有臨床區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移證據(jù)的局灶性?CSCC，最常見的治療方式是手術。諸如刮除術和電干燥術等傳統(tǒng)技術的證據(jù)多來自較早期的研究，而來自于長期隨訪的前瞻性試驗的數(shù)據(jù)非常有限。盡管手術治療通常為最有效的治愈手段，但出于對功能、美觀以及個人意愿等因素，患者可能會選擇放療作為初始治療。但考慮到放療相較手術治療的治愈率更低，放射治療應限制其僅應用于治療部分原位?CSCC?的患者。其他的局部治療包括外用氟尿嘧啶和咪喹莫特，以及光動力治療和冷凍治療等。三、轉(zhuǎn)移性?CSCC?的診療現(xiàn)狀1.?化療對轉(zhuǎn)移性?CSCC?的療效:CSCC?伴遠處轉(zhuǎn)移雖然少見，但較轉(zhuǎn)移性?BCC?更常見。一項納入了?985?例原發(fā)性?CSCC?患者的?10?年隊列研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性?CSCC?患者發(fā)生淋巴結轉(zhuǎn)移的風險為?3.7%，發(fā)生疾病特異性死亡的風險為?2.1%。其中只有一個原發(fā)灶的患者發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的風險更低，遠處轉(zhuǎn)移的風險只有?0.4%[17]。使用化療藥物治療?CSCC?伴遠處轉(zhuǎn)移患者的臨床研究數(shù)據(jù)十分有限，至今尚無有針對性的III期數(shù)據(jù)。極為有限的數(shù)據(jù)支持順鉑單藥或聯(lián)合?5-氟尿嘧啶(5-Fu)、長春新堿、吉西他濱對部分?CSCC?遠處轉(zhuǎn)移患者產(chǎn)生一定程度的療效[23-25]。在僅有的II期研究中，研究者聯(lián)合使用干擾素-α、順式維甲酸和順鉑治療包括?11?例遠處轉(zhuǎn)移在內(nèi)的?35?例?CSCC[26]，結果顯示在這?11?例發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的患者中只有?1?例出現(xiàn)了完全緩解。2.?靶向藥物在治療轉(zhuǎn)移性?CSCC?上的現(xiàn)狀及展望:在靶向藥物的應用上，研究顯示在多個小型研究的II期試驗中，表皮生長因子受體(EGFR)抑制劑在治療局部晚期?CSCC?中顯示出一定的療效，但支持這一臨床療效的數(shù)據(jù)也十分有限[27-29]。2006?年美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準?EGFR?抑制劑西妥昔單抗聯(lián)合放療、鉑類藥物、5-Fu?來治療頭頸部局限性或者局部晚期黏膜?CSCC，或者單獨治療鉑類藥物治療失敗的復發(fā)性或者轉(zhuǎn)移性頭頸部及黏膜?CSCC。但西妥昔單抗用于治療?CSCC?的療效尚未得到足夠的臨床數(shù)據(jù)證實。一項回顧性研究分析了?2000—2011?年?27?例高危型?CSCC?患者，其中有?6?例同時接受了手術切除和使用西妥昔單抗全身治療，中位隨訪時間?3?年，3?例患者完全緩解，2?例疾病進展，1?例由于無法耐受輸液反應而無法評估[30]。另一項II期臨床試驗顯示，36?例未接受外科治療而僅接受≥6?周的西妥昔單抗治療的患者，其中疾病控制率為?25%(3%為完全緩解，22%為部分緩解)，42%的患者病情穩(wěn)定[31]。雖然超過半數(shù)的患者對?EGFR?治療有反應，但是長期緩解并不多見。在這期間出現(xiàn)2例4級輸液反應和1例3級間質(zhì)性肺病的嚴重不良事件，78%的患者出現(xiàn)?1~2?級痤瘡樣皮疹。血管生成與多種腫瘤的轉(zhuǎn)移率增加以及總體生存率下降有關。血管生成通?？梢远喾N方式進行定量分析，包括微血管密度(MVD)和已知的在刺激血管生成中重要的生長因子(包括?bFGF、血小板衍生的生長因子和?VEGF)的表達。在這些刺激因子中，VEGF?通常被認為是誘導腫瘤生長的最可能的因子，因為它是內(nèi)皮細胞特異的強效有絲分裂原[32]。一項研究評估了在頭頸部?CSCC?患者中的?VEGF?蛋白表達和?MVD，該研究納入了?47?例?CSCC?患者以及?7?例重癥聯(lián)合免疫缺陷的小鼠[33]。研究結果顯示，在不同病變時期的?CSCC?患者和小鼠模型中，晚期病變中的?VEGF?表達水平明顯高于早期病變和正常黏膜，同時?VEGF?表達水平隨著病情進展而增加，在最具侵襲性的病變表現(xiàn)出最高的表達水平。這表明?VEGF?在?CSCC?中發(fā)揮著重要作用，同時?VEGF?能驅(qū)動?CSCC?侵襲性和侵襲性表型的進展。另一項針對?VEGF?在?BCC?和頭頸部?CSCC?中表達的調(diào)查結果顯示，相較于?BCC，VEGF?在頭頸部?CSCC?中存在更廣泛的表達，并且其與腫瘤分化程度顯著相關(P<0.001)[34]。有研究通過對?30?例接受手術的?CSCC?患者的手術標本分析顯示，與健康皮膚相比，CSCC?浸潤面血管化程度增高，浸潤更深，分化較差，同時?CSCC?患者的微血管密度隨著浸潤程度的加深和分化程度的降低逐漸增大[35]。?deAlmeida?等[36]比較了最常見的惡性和癌前病變皮膚病中血管生成蛋白水平，結果顯示?CSCC?表現(xiàn)出較高水平的低氧誘導因子?1-α(HIF1A)、VEGFR1?和VEGFR2。陳衛(wèi)豐[37]在一項回顧性病例數(shù)據(jù)分析中發(fā)現(xiàn)，CSCC皮損組織中VEGF陽性表達率為?85.0%，明顯高于正常皮膚對照組之間陽性表達率的?15.0%。Srivastava?等[38]研究發(fā)現(xiàn)，頭頸部?CSCC?病例組的血清?VEGF-A?水平明顯高于對照組，并且?CSCC?的III~IV期的?VEGF-A?水平高于I~II期。在?VEGF?的調(diào)控因素中，缺氧環(huán)境是影響最強的一種因素，而在缺氧環(huán)境中腫瘤細胞能夠產(chǎn)生?HIF-1α?來適應缺氧環(huán)境。Kong?等[39]發(fā)現(xiàn)，HIF-1α?可通過缺氧環(huán)境或激活人類?EGFRII信號通路而被誘發(fā)。?Reinblatt?等[40]發(fā)現(xiàn)，在缺氧情況下，HIF-1α?與?VEGF?迅速結合，促進血管生成。An?等[41]通過免疫組織化學和原位雜交技術發(fā)現(xiàn)，HIF-1α、VEGF?在?CSCC?的表達明顯高于鮑溫病、脂溢性角化病和正常皮膚，并且發(fā)現(xiàn)?HIF-1α、VEGF?在II~IV期的?CSCC?中的表達高于I期，提示?HIF-1α?和?VEGF?可能在?CSCC?的發(fā)展中發(fā)揮重要作用。黃琨等[42]發(fā)現(xiàn)，VEGF?的表達與皮膚?SCC?的浸潤、轉(zhuǎn)移有顯著相關性，而與腫瘤的大小、組織病理學無明顯關系，這表明?VEGF?在?CSCC?的生長、浸潤和轉(zhuǎn)移中扮演重要角色。目前關于抗血管生成治療在?CSCC?中應用的臨床研究非常少，多數(shù)支持的數(shù)據(jù)集中在對?CSCC?患者的組織芯片和手術標本的分析以及動物水平上的研究，但這些數(shù)據(jù)共同顯示著一個重要的觀點，即?CSCC?中存在著高度血管活性以及?VEGF?的高表達，這也提示著血管生成相關的靶向藥物在治療?CSCC?中可能會起到重要作用。3.?抗程序性死亡受體-1(PD-1)抗體治療在?CSCC?上顯示出了良好治療效果:FDA?于?2018?年?9?月正式批準?Cemiplimab?用于治療轉(zhuǎn)移性?CSCC?或局部晚期不可切除的?CSCC?患者?；谝豁楅_放標簽的、多中心的、非隨機的臨床二期試驗以及一項開放標簽的、非隨機的臨床一期擴展隊列試驗評估了?Cemiplimab?的安全性和有效性。通過對?108?例患者(75?例患者為轉(zhuǎn)移性鱗癌，33?例患者為局部晚期鱗癌)進行療效評估，結果顯示，近一半的患者(47.2%)對?Cemiplimab?治療產(chǎn)生反應。Cemiplimab?的常見不良反應包括疲勞、皮疹和腹瀉。與其他免疫療法一樣，該藥物可引起嚴重或危及生命的反應。這些免疫介導的不良反應風險，包括肺炎、結腸炎、肝炎和內(nèi)分泌疾病以及皮膚病和腎臟疾病。?FDA?表示，還應監(jiān)測患者的輸液反應[43]。?Cemiplimab?目前正在對復發(fā)III~IV期頭頸部?CSCC?患者的術前新輔助治療(NCT03565783)和復發(fā)?CSCC?患者的術前病灶內(nèi)注射(NCT03889912)進行試驗。未來的試驗將集中在高危?CSCC?(NCT03969004)患者手術和放療后，Cemiplimab?作為輔助藥物單藥治療，或與?RP1?溶瘤病毒聯(lián)合治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性CSCC(NCT04050436)。其他免疫治療藥物目前正在進行對?CSCC?治療療效評估中。帕博利珠單抗(Pembrolizumab)是一種抗?PD-1?抗體，目前已應用于非小細胞肺癌、頭頸癌、胃癌、宮頸癌、肝癌、子宮內(nèi)膜癌、黑色素瘤、霍奇金淋巴瘤、尿路上皮癌、腎細胞癌、小細胞肺癌和食管癌等的治療[44]。在?CSCC?中，Pembrolizumab?正在對?150?例復發(fā)/轉(zhuǎn)移或局部晚期不可切除的成年人?CSCC?進行?II?期研究(MK-?3475-?629/KEYNOTE-?629，NCT03284424)。針對不可切除?CSCC?患者應用?Pembrolizumab?的臨床試驗(CARSKIN，NCT02883556)的研究結果顯示高而持久的有效率(responserates，RRs)為?42%，中位應答時間約為?7?個月[45]。對手術及放療后局部晚期?CSCC?患者中應用?Pembrolizumab?對比安慰劑的臨床試驗也正在進行(MK-?3475-?630/KEYNOTE-?630，NCT03833167)，目的是研究將其作為頭頸部切除皮膚鱗狀細胞癌(NCT03057613)術后放療的補充，以及評估劑量限制毒性等的安全性。另一種?PD-1?抑制劑納武利尤單抗(Nivolumab)正在?CSCC?患者中進行單藥治療(NCT04204837，NCT03834233)或聯(lián)合帕博利珠單抗(NCT02955290)的研究，已有病例報告顯示其臨床療效以及耐受性良好[46]。Nivolumab?還與一種抗?CTLA?-4?單克隆抗體伊匹木單抗(Ipilimumab)聯(lián)合，用于因接受腎移植而免疫抑制的患者以及不可切除或轉(zhuǎn)移性?CSCC(NCT03816332)。Pembrolizumab?和?Nivolumab?已被?FDA?批準用于治療不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤，但尚未被批準用于治療?CSCC?？偟膩碚f，對于晚期?CSCC，發(fā)病率較低以及療效有限等，都限制了多種臨床試驗納入?CSCC?患者，使其目前在治療藥物的選擇上仍較為單一。目前部分臨床數(shù)據(jù)已證實單獨或聯(lián)合?EGFR?抑制劑如西妥昔單抗以及免疫檢查點抑制劑?cemiplimab?等的使用可能會在部分?CSCC?患者中起到一定的治療效果，但此類藥物存在的相關嚴重不良反應也值得我們關注。我們還需要嘗試和探索在靶向治療或者免疫治療等方式上的可能性，通過嘗試新的治療藥物或組合以達到更好的治療效果。

在多年皮膚外科的臨床經(jīng)驗中，有不少患者的皮膚癌一直當做濕疹治療，從而失去最佳的治療時機，使皮疹越來越大出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。也有些患者缺少對相關疾病知識的了解，導致病情后期惡化且久治不愈令人惋惜。今天就來聊聊在皮膚疾病中最容易被大家誤認成濕疹的一種癌癥——乳房外濕疹樣癌（EMPD）。

今年4月15日至21日是第28個全國腫瘤防治宣傳周，主題是“癌癥防治早早行動”，旨在積極倡導每個人做自己健康的第一責任人，正確認識癌癥、積極防控癌癥，樹立癌癥三級預防理念，踐行健康文明的生活方式，主動參加防癌健康體檢，做到早預防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，降低癌癥發(fā)病率和死亡率，提高癌癥早診率和生存率，切實遏制癌癥危害，提升群眾健康水平。癌細胞無孔不入，我們的皮膚也難逃它的魔爪?，F(xiàn)代快節(jié)奏的生活方式、人口老齡化等因素促使皮膚惡性腫瘤的發(fā)生率逐年攀升，部分皮膚惡性腫瘤（如基底細胞癌）已經(jīng)名列全身各臟器惡性腫瘤發(fā)生率前茅，部分皮膚惡性腫瘤（如惡性黑素瘤）已位居全身各臟器惡性腫瘤預后不佳的前列。皮膚惡性腫瘤不僅影響生命健康和生活質(zhì)量，還會影響美觀，而它卻往往易被忽視，延誤治療會對健康造成更大的傷害甚至危及生命。早期診斷和早期綜合治療是對抗它的法寶。在第28個全國腫瘤宣傳周，大連市皮膚病醫(yī)院美容外科主任張斌和主治醫(yī)師柴梓瑜一起為您講講皮膚惡性腫瘤的那些事兒。01:4皮膚癌的分類有哪些皮膚癌，即皮膚惡性腫瘤，包括黑素瘤和非黑素瘤。黑素瘤是起源于黑素細胞的一種惡性腫瘤，常見的非黑素瘤包括基底細胞癌和鱗狀細胞癌，主要起源于皮膚上層；不太常見的非黑素瘤是起源于真皮和皮下脂肪層或其他結構如毛囊、皮脂腺、汗腺、血管和神經(jīng)。如何初步分辨01黑素瘤（1）好發(fā)于30歲以上人群，男性多于女性，其發(fā)病率較低，危害較大。（2）好發(fā)于肢體末端，如手足、外陰等。（3）皮損特點：早期表現(xiàn)常為不規(guī)則黑斑或原有黑痣短期內(nèi)擴大、顏色加深，以后形成高起的黑色結節(jié)或斑塊，潰破出血。02基底細胞癌（1）好發(fā)于50歲以上的人群，多見于老年人，男女比例基本相等；（2）好發(fā)于暴光部位，特別是面部。（3）皮損特點：早期表現(xiàn)為表面光亮的具有珍珠樣隆起邊緣的圓形斑片，邊緣常可見擴張的毛細血管，仔細觀察其上可見粟粒狀小黑點，后逐漸增大出現(xiàn)潰瘍，潰瘍邊緣呈珍珠狀向內(nèi)卷曲，多數(shù)呈黑色。03鱗狀細胞癌（1）好發(fā)于50歲-60歲及以上的老年人群，男性多于女性。（2）好發(fā)于暴露部位，如頭面頸部、手背等。（3）皮損特點：早期表現(xiàn)為質(zhì)硬的紅色結節(jié)，后迅速增大變?yōu)椴嘶钤錾蛘咧醒肫茲⑿纬蓾?，常伴惡臭。治療方法目前，治療皮膚惡性腫瘤的方法是以手術為主的綜合性治療。綜合性治療還包括放射治療、化學療法、光動力療法、免疫、基因及靶向治療等。皮膚癌的預后與腫瘤類型、部位、大小、深度、有無轉(zhuǎn)移等有關，但總體而言，早期發(fā)現(xiàn)及時正確治療，對于人們的生活影響能降至最低。特別提醒若發(fā)現(xiàn)自己突然長個痣或原有痣變大、痣顏色突然變深或顏色不均勻、痣邊緣出現(xiàn)不規(guī)則改變、反復結痂流血、有潰爛流膿流水、局部有痛癢感覺時要及時就診。各類皮膚癌的早期表現(xiàn)僅憑肉眼難以區(qū)分是哪種類型，需要做皮膚鏡、皮膚CT等無創(chuàng)傷檢查進行篩查，必要時行病理切片檢查確診。在以往治療中發(fā)現(xiàn)，皮膚癌患者多集中于40歲以上的中老年人，許多人都會錯誤的認為年紀大了，皮膚上長點東西、黑斑或黑痣都很正常，但這類斑塊很有可能就是惡性腫瘤，有的人習慣用手扣、摸，或者用各種方法、“偏方”去除一些黑痣、黑斑，這些行為反而會刺激了黑痣的惡化。特別提醒眼、鼻、唇、耳、肛周及外生殖器等特殊部位，存在著體內(nèi)與外界相通的腔隙，如有腫瘤細胞會沿著腔隙向深部侵潤或轉(zhuǎn)移而造成更大的傷害甚至危及生命。因此，特殊部位的皮膚腫瘤手術復雜，且關乎外觀美容，一定要盡早治療。如何預防皮膚癌盡量避免長時間曬太陽，尤其是暴曬。在沒有防曬條件下的長時間暴曬，是皮膚癌發(fā)病的主要原因，建議大家每天曬太陽的時間不宜過長，而且要養(yǎng)成涂抹防曬霜的習慣。

核心問題1:根治性放療適應癥1.對于皮膚鱗癌或基底細胞癌，不能手術或拒絕手術，推薦根治性放療（強烈推薦；中等級別證據(jù)）2.對于皮膚鱗癌或基底細胞癌，如果手術會影響功能或美容，有條件推薦根治性放療（有條件推薦；中等級別證據(jù)）3.不建議將根治性放療用于遺傳病患者的皮膚鱗癌或基底細胞癌治療，如共濟失調(diào)毛細血管擴張，基底細胞缺乏癌綜合征（Gorlin綜合征）或Li-Fraumeni綜合癥，因為這類疾病對射線非常敏感，急性放療反應很重。控制不佳的結締組織疾病也是治療的相對禁忌癥，生存時間長，需要考慮第二原發(fā)腫瘤發(fā)生的風險。核心問題2:術后放療適應癥1.不論鱗癌或是基底細胞癌，如果臨床上或影像學上已有肉眼可見周圍神經(jīng)侵犯，強烈推薦術后放療（強烈推薦；中等級別證據(jù)）；應給予根治性放療劑量。2.對于皮膚鱗癌，如果術后切緣甚近或陽性，又無法再次手術，強烈推薦術后放療（強烈推薦；低級別證據(jù)）3.對于皮膚鱗癌術后復發(fā)，盡管之前手術切緣陰性，強烈推薦術后放療（強烈推薦；中等級別證據(jù)）4.T3-4皮膚鱗癌患者強烈推薦術后放療（強烈推薦；中等級別證據(jù)）5.對于因為慢性免疫抑制引起的纖維結蹄組織增生或浸潤性腫瘤，強烈推薦術后放療（強烈推薦；中等級別證據(jù)）6.對于皮膚基底細胞癌，如果術后切緣甚近或陽性，又無法再次手術，有條件推薦術后放療（有條件推薦；低級別證據(jù)）7.對于皮膚基底細胞癌，盡管之前手術切緣陰性，現(xiàn)出現(xiàn)復發(fā)，有條件推薦術后放療（有條件推薦；低級別證據(jù)）8.對于局部晚期皮膚基底細胞癌，腫瘤累及骨或浸潤到肌肉，有條件推薦術后放療（有條件推薦；低級別證據(jù)）核心問題3:淋巴結轉(zhuǎn)移治療推薦1.不論皮膚鱗癌或基底細胞癌，如果有淋巴結轉(zhuǎn)移，則需要做淋巴結切除術＋術后輔助放療，但單個＜3cm頸部淋巴結，無包膜侵犯，術后可不給于放療（強烈推薦，中等級別證據(jù)）2.不論皮膚鱗癌或基底細胞癌，如果有淋巴結轉(zhuǎn)移，無法手術，則強烈推薦根治性放療（強烈推薦，中等級別證據(jù)）3.對于皮膚鱗癌有高危區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移，可以應用影像或前哨淋巴結指導是否預防照射區(qū)域淋巴結（有條件推薦，專家意見）4.對于皮膚鱗癌有高危區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移（厚度＞6mm),如果原發(fā)灶部位與高危轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結有重疊，可以推薦給予選擇性區(qū)域淋巴結照射（有條件推薦，專家意見）；例如下圖右，可以給予選擇性區(qū)域淋巴結放療5.不論皮膚鱗癌或基底細胞癌，如果轉(zhuǎn)移淋巴結轉(zhuǎn)移已行淋巴結切除術，術后放療劑量60-66Gy,1.8-2.0Gy/次（強烈推薦，中等級別證據(jù)）6.對于皮膚鱗癌，區(qū)域淋巴結預防性放療劑量50-54Gy,1.8-2.0Gy/次（強烈推薦，中等級別證據(jù)）核心問題4:原發(fā)灶放療技術和劑量分割模式1.不論皮膚鱗癌或基底細胞癌，根治性放療劑量推薦（強烈推薦，低級別證據(jù)）：常規(guī)分割（1.8-2.0Gy/fx):BED1070-93.5大分割（2.1-5.0Gy/fx):BED1056-88大分割放療每日照射或2-4次／周2.不論皮膚鱗癌或基底細胞癌，術后放療劑量推薦（強烈推薦，低級別證據(jù)）：常規(guī)分割（1.8-2.0Gy/fx):BED1059.5-79.2大分割（2.1-5.0Gy/fx):BED1056-70.2大分割放療每日照射或2-4次／周核心問題5:化療、生物治療、免疫治療與放射治療1.對于手術切除的局部晚期皮膚鱗癌，輔助放療時，不推薦同步卡鉑（強烈推薦，中等級別證據(jù)）2.對于無法手術切除的局部晚期皮膚鱗癌，根治性放療時，有條件推薦同步藥物（有條件推薦，低級別證據(jù)）