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王白鶴主治醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 皮膚科 最近門診看到幾例皮膚轉(zhuǎn)移癌，很有感觸，想和大家分享一下。本身有腫瘤背景的人，容易忽視皮膚轉(zhuǎn)移癌的發(fā)生，甚至有些人不知道腫瘤細胞居然還會轉(zhuǎn)移到人類最大的器官--皮膚這件事！首先，皮膚轉(zhuǎn)移癌可以由皮膚本身惡性腫瘤比如惡性黑素瘤，鱗狀細胞癌以及皮膚附屬器癌引起，可以由內(nèi)臟惡性腫瘤引起，最常見的腫瘤原發(fā)部位位于：乳腺、肺和胃腸道。還可以由血液系統(tǒng)腫瘤引起皮膚轉(zhuǎn)移，比如白血病等。其次，皮膚轉(zhuǎn)移灶最常見的部位在什么地方？乳腺腫瘤最常轉(zhuǎn)移在前胸壁和同側(cè)胸壁。肺癌最常見皮膚轉(zhuǎn)移灶是頭皮，前胸壁。胃腸腫瘤最常見皮膚轉(zhuǎn)移灶是頭皮，腹部和肚臍，腹股溝和會陰部。再次，我們?nèi)绾巫R別這些轉(zhuǎn)移癌皮損呢？它是萬能的模仿者，往往表現(xiàn)為無痛，質(zhì)硬結(jié)節(jié)，單個或多個存在，活動度很差，下面幾張圖簡單分享下各種奇奇怪怪的轉(zhuǎn)移癌皮損。最后，一旦確定了皮膚轉(zhuǎn)移癌，病人預(yù)后通常很差，中位生存期大約6.5個月。因此，希望大家任何時候珍愛生命，健康每一天！2024年04月21日
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2023年11月01日516
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 ?鮑溫?。˙owen'sdisease，BD）亦稱原位鱗狀細胞癌，是由Bowen于1912年首次報告的一種表皮內(nèi)鱗狀細胞癌，可侵襲黏膜和皮膚，病因不明，病程緩慢，常無自覺癥狀。由于鮑溫病皮損在外觀上缺乏明顯特異性，臨床上經(jīng)常會混淆，導(dǎo)致漏診誤診。?一．病因1.黏膜型HPV感染與生殖器鮑溫病發(fā)生關(guān)系密切，而與生殖器外鮑溫病的發(fā)生關(guān)系尚不確定。2.其它致病因素：輻射如慢性日光損傷；長期接觸致癌物:如砷劑，與砷劑有關(guān)的病人損害數(shù)目可較多甚至泛發(fā)；免疫抑制:如艾滋病、腎移植患者；色痣素質(zhì)；遺傳等。?二．臨床表現(xiàn)?1．本病多見于中年以上人群，可發(fā)生在身體任何部位的皮膚和黏膜，發(fā)生于日光暴露部位（頭面部和四肢遠端）居多，3/5病人皮損發(fā)于暴露部位，約1/5為多發(fā)皮損。2．早期為暗紅色丘疹、小斑片，表面有少許鱗屑或結(jié)痂，逐漸擴大后常融合成大小不一、形狀不規(guī)則的孤立性境界清楚紅色斑塊，大小為數(shù)毫米-數(shù)余厘米不等，皮損表面以角化過度和結(jié)痂多見。剝離痂可顯露濕潤的糜爛面、潮紅呈紅色顆粒狀或肉芽狀。觸診皮疹邊緣及底部較硬，邊界清晰。黏膜損害可表現(xiàn)為點狀、線狀或不規(guī)則白色、紅色、棕色斑片，表面粗糙不平，可呈息肉樣增厚。3．無明顯自覺癥狀，偶有瘙癢或疼痛。?4.私處鮑溫?。粯O少數(shù)男性患者發(fā)生于陰囊皮膚，據(jù)文獻報道陰囊鮑溫病的人群發(fā)病率約為2.25/1000萬人，陰囊鮑溫病多見于中老年男性，發(fā)病高峰年齡在50-70歲，病程緩慢，可遷延數(shù)年至數(shù)十年不等。其早期表現(xiàn)為局部紅色丘疹，后逐漸融合擴大為淡紅色或褐色的不規(guī)則斑塊，板塊的境界清楚，稍有隆起，可有輕度的脫屑、結(jié)痂，剝離痂皮可露出顆粒狀或乳頭狀濕潤面。?若不及時治療，27.8%的患者可能進展為侵襲性鱗癌，可發(fā)生腫瘤局部浸潤和遠處轉(zhuǎn)移，患者就診時有同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，晚期腫瘤可侵犯陰莖及陰囊內(nèi)容物，發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，治療效果及遠期預(yù)后差。因此早診斷、早治療意義重大。5典型癥狀本病典型表現(xiàn)可見于如下三類①斑或斑塊發(fā)生于顏面、頭頸部及四肢單個或者多個境界比較清楚、暗紅色或褐色斑片或斑塊，呈圓形、匍匐形或不規(guī)則形，大小可以為數(shù)毫米到數(shù)十厘米。②鱗屑皮損表面可以伴有較厚的鱗屑，即將脫落或者已經(jīng)脫落。③結(jié)痂強行去除鱗屑處或潰瘍處可有結(jié)痂，破損處可伴有疼痛。三．檢查1．皮膚鏡皮膚鏡是一種有效的非創(chuàng)傷性的診斷手段，在鑒別色素性皮膚腫瘤的良惡性方面具有無痛無創(chuàng)、方便快捷、診斷準確率高等特點。尤其在患者不同意或無條件做病理活檢時，可在很大程度上彌補僅靠臨床肉眼觀察的局限。?鮑溫病皮疹表現(xiàn)為紅斑伴鱗屑，與其他的炎癥性皮膚病如濕疹，銀屑病類似，所以鑒別很有必要。?鮑溫病的典型皮膚鏡模式是表面鱗屑及腎小球狀血管，呈局灶性簇狀分布。對于有以上特征的皮疹應(yīng)及時切除并病理檢查確診。2.影像學(xué)檢查砷劑可誘發(fā)多發(fā)鮑溫病，同時也可誘發(fā)身體其他腫瘤，故砷誘發(fā)的鮑溫病患者需要CT、核磁等影像學(xué)檢查以明確是否存在內(nèi)臟腫瘤等病變。如鮑溫病發(fā)生侵襲性鱗狀細胞癌，還需要相關(guān)的影像學(xué)檢查確定腫瘤的侵犯深度、與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系、是否有轉(zhuǎn)移等。3.組織病理?鱗狀細胞原位癌改變，常波及末端毛囊、毛囊漏斗部外毛根鞘和皮脂腺導(dǎo)管。角質(zhì)層和棘層增厚，棘細胞排列紊亂，具有異性形。常見瘤細胞和異常核分裂象，以及大而圓、胞漿嗜酸性的角化不良細胞（Bowen細胞），棘層上部細胞有空泡變性，基底細胞亦有顯著異型，但基底膜完整。??四．診斷及鑒別診斷根據(jù)病史，皮疹可見典型的邊界不清的過度角化斑塊可初步診斷，但病理學(xué)是明確該病的主要方式。對于BD，臨床需警惕，有時BD伴發(fā)呼吸道、消化道、泌尿生殖器、淋巴網(wǎng)狀組織系統(tǒng)腫瘤、皮膚腫瘤、乳腺癌，汗孔角化癥等疾病。?主要需與以下疾病進行鑒別：1.鮑溫樣丘疹病?好發(fā)于30歲左右的青年男女，表現(xiàn)為肛門生殖器區(qū)域多發(fā)丘疹樣損害，可相互融合，有色素沉著或呈灰黑色及紅褐色，邊界清楚，表面光滑或天鵝絨樣，部分呈環(huán)狀或融合成斑塊。???其病理為表皮層增厚，上皮腳增寬呈鈍圓或平齊，向真皮延伸，部分細胞極性消失，胞核縱軸走行一致，如「風(fēng)吹倒樣」；具有一定的非典型性，胞核增大者少見，核分裂象易見，多為絲狀分裂象，無病理性核分裂象。?鮑溫樣丘疹病表皮細胞極向紊亂，可見細胞分裂象及角化不良細胞?兩者組織學(xué)的重要區(qū)別是鮑溫病樣丘疹病的不典型增生存在于分化成熟的表皮中，毛囊開口處常不受累及。2.尋常型銀屑病紅色丘疹或斑塊上云母狀鱗屑，可見蠟滴現(xiàn)象及薄膜現(xiàn)象，Austipz(+)。組織病理學(xué)特征為表皮角化過度及角化不全，角化不全區(qū)域內(nèi)可見Munro氏小膿腫，顆粒層明顯減少或消失、棘層肥厚。3.?濕疹急性期表現(xiàn)多形性、對稱性、滲出性，瘙癢劇烈；慢性濕疹常由急及亞急性濕疹遷延而來，表現(xiàn)為皮膚浸潤性暗紅斑有丘疹、鱗屑、抓痕，局部皮膚肥厚，表面粗糙，苔蘚樣變，色素沉著或色素減退。?組織病理特征為表皮海綿形成，真皮淺層毛細血管擴張，血管周圍有淋巴細胞、少量中性和嗜酸性粒細胞浸潤。慢性期則表現(xiàn)為角化過度與角化不全，棘層明顯肥厚，膠原纖維增粗。4.?肛周Paget病皮疹為邊界清楚的浸潤性紅斑，其上附有少許鱗屑，并伴有頑固性瘙癢。組織病理學(xué)特征為表皮全層可見單個或成群的Paget細胞。5.鱗癌常為單發(fā)或結(jié)節(jié)性斑塊，呈暗紅色或肉色，其中央?yún)^(qū)?？梢娖茲?，出現(xiàn)菜花樣的增生。其病理學(xué)表現(xiàn)為病變中可見角化或角化不良細胞，有角化珠形成。6.基底細胞癌早期通常為較小的、半透明有珍珠光澤的局部隆起病變，其周邊可見毛細血管擴張。逐漸增大形成侵蝕性潰瘍，中央為潰瘍，周邊較硬呈卷邊樣。病理：表皮基底層向深部浸潤，癌巢周圍為一層柱狀或立方形細胞。癌細胞染色深，無一定排列。7.脂溢性角化易發(fā)于中老年人，又名老年疣、基底細胞乳頭瘤。表現(xiàn)為境界清楚的圓形或橢圓形，棕褐色至黑色的斑疹、丘疹、斑塊，質(zhì)地油膩，表面光滑或粗糙。可單發(fā)，但通常多發(fā)，多無自覺癥狀。病理可見表皮角化過度、棘層肥厚和乳頭瘤樣增生。?五．治療目前鮑溫病的治療尚未有統(tǒng)一的方案，其治療療方法多種多樣。1.?手術(shù)切除大多數(shù)BD首選。如果病灶較小且邊界清，建議切除范圍（距離病灶邊緣0.5cm，深達脂肪層），如果較大且邊界不清的病灶，則建議擴大手術(shù)切除，采用皮瓣轉(zhuǎn)移或植皮術(shù)。陰囊鮑溫病的治療方法很多，首選外科手術(shù)切除，切除范圍需要根據(jù)病灶大小確定，陰囊皮膚通常具有較大的伸縮性，切除后較易縫合，可適當擴大切除范圍。對于病變范圍過大的病例可選擇Mohs顯微外科手術(shù)，即在腫瘤殘留邊緣逐層切除做病理檢查，直至將病變切除干凈，并且能最大限度地減少皮膚缺損面積。如腫瘤浸潤性生長，則原發(fā)灶需局部擴大切除，對于腫大的腹股溝淋巴結(jié)，亦應(yīng)切除活檢了解有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。鮑溫病有一定的復(fù)發(fā)率且存在發(fā)展為侵襲性鱗狀細胞癌的風(fēng)險，早期診斷及治療尤其重要，治療后需長期隨訪。早期病例常規(guī)手術(shù)切除病變組織，不需行淋巴結(jié)清掃術(shù)，故只有對腫大淋巴結(jié)活檢證實有轉(zhuǎn)移的才行髂腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)。淋巴結(jié)清掃手術(shù)可在原發(fā)灶切除后2～6周進行，術(shù)后可輔助放射治療或化療。晚期有遠處轉(zhuǎn)移患者亦可用放化療做姑息性輔助治療，局部切除術(shù)后亦可用這些治療來預(yù)防復(fù)發(fā)。?2.藥物治療① 5%咪喹莫特軟膏，機制：通過增強細胞毒型T細胞的免疫應(yīng)答以及募集樹突狀細胞，進而刺激可以對病毒和腫瘤細胞產(chǎn)生殺傷作用的細胞因子。② 5-氟尿嘧啶，為細胞周期特異性藥，主要抑制S期瘤細胞。抑制DNA、RNA的生物合成。③ 異維A酸等維甲酸類藥物，能抑制皮膚中鳥氨酸脫羧酶的活性，從而減弱其誘導(dǎo)皮膚產(chǎn)生突變的可能，起到較好的抗增生、抗腫瘤作用。小劑量異維A酸還有刺激免疫的作用，能促進淋巴細胞和單核細胞分化，激活巨噬細胞和朗格漢斯細胞，增強機體抗病毒能力。④ α干擾素，具有廣譜抗病毒、抗腫瘤、抑制細胞增殖及提高免疫功能作用。3.?冷凍治療機制：破壞細胞成分，致血流凝滯，血管閉塞，造成局部缺血，促進抗原成分釋放，引起免疫刺激，導(dǎo)致細胞壞死。4.刮除術(shù)刮除術(shù)是僅適合于皮損較周圍組織脆弱，能夠刮下；或者皮損和四周正常組織間有天然的裂隙。皮損刮除后，周圍組織收縮，附近的毛囊和上皮再生，使留下的傷口愈合，Bowen病尤其在下肢的皮損，血循環(huán)差、水腫明顯，刮除比放射、冷凍、5-氟尿嘧啶治療更可取。5.?光動力治療（PDT）?是一種非侵襲性、精確定位的治療方法。原理是：①腫瘤組織攝取光敏物質(zhì)的能力顯著高于周圍正常組織，當光敏物質(zhì)在腫瘤區(qū)聚集時，適當波長的可見光照射可誘導(dǎo)產(chǎn)生單線態(tài)氧，引起腫瘤細胞氧化壞死，而周圍正常組織受損很小或幾乎不受損傷。?②通過炎性細胞釋放炎性遞質(zhì)、抗腫瘤免疫反應(yīng)、血管損傷機制間接清除靶組織而產(chǎn)生治療作用。PDT已探索性用于BD治療，特別是對多發(fā)性皮損、美容效果要求較高部位（如面頸部）、不適宜手術(shù)治療部位和無法耐受手術(shù)患者的治療。但是年齡較大和病灶細胞重度異形性患者，可能會引起治療失敗。6.??激光療法常用激光有氬激光、CO2激光、Nd:YAG激光等。7.?放射療法?被推薦用于肛門及肛周鮑溫病，尤其是在應(yīng)用其他方法較為困難的情況下。????2023年03月10日2356
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張偉克主治醫(yī)師 濟南市第八人民醫(yī)院 腫瘤科 ?皮膚癌是人類最常見的惡性腫瘤之一，在我國發(fā)病率較低，但在白種人中發(fā)病率較高，且呈上升的趨勢，皮膚癌可發(fā)生在體表各個部位，多發(fā)生在其表暴露部位，如頭面部，四肢及背部的約95%發(fā)生在體表的暴露暴曬部位，皮膚癌以基底細胞癌和鱗狀細胞癌最為常見，多見于五十歲以上的患者。不同類型的皮膚癌臨床表現(xiàn)也不相同：一、基底細胞癌。起病時常無癥狀，初期多為基底較硬的斑塊狀丘疹，有的呈疣狀隆起。而后破潰為潰瘍灶改變，不規(guī)則邊緣隆起，底部凹凸不平，生長緩慢，多單個發(fā)生，好發(fā)于面頰，鼻梁及鼻翼兩側(cè)，該腫瘤常無自覺癥狀，基底細胞癌雖然是惡性的，但是轉(zhuǎn)移者較少。二、鱗狀細胞癌?？捎山腔?，粘膜白斑及其它癌前疾病轉(zhuǎn)化過來，生長較快。早期形成潰瘍，有的呈結(jié)節(jié)樣，乳狀或菜花狀，向深部侵犯，較小基底可移動，有的呈蝶狀，向深部浸潤較明顯，破壞性大，常累及骨骼。三、原位皮膚癌表現(xiàn)為淺紅色或暗紅色隆起的皮損，可有脫屑及痂皮。皮膚癌要去什么科就診？手術(shù)對大多數(shù)皮膚癌患者來說，是首選的治療方法，所以患者應(yīng)首先選擇外科或者皮膚科就診，看是否能夠進行切除，切除的范圍應(yīng)取決于腫瘤大小，浸潤深度，手術(shù)中應(yīng)行冷凍切片檢查，直至切緣陰性。對于廣泛切除有困難的，或者手術(shù)后需要放療的，可以選擇于放療科就診，進行放射治療。皮膚癌對放療也十分敏感，具體的放療劑量由醫(yī)生根據(jù)病情制定。皮膚癌的藥物治療，比如局部涂敷抗癌藥物治療等，可以選擇腫瘤科就診，也可以選擇皮膚科就診。皮膚癌做什么檢查可以確診？皮膚癌在臨床上診斷就是進行病理活檢，病理活檢可以明確它的良惡性，也可以給予惡性腫瘤進行分類，根據(jù)不同的分類采取相應(yīng)的治療方案，當然對于大部分皮膚癌，首選的治療肯定是手術(shù)治療。手術(shù)后要注意患者手術(shù)切緣的情況，若切緣有癌細胞的殘留，可能需要進一步地擴大切除或者放射治療。對于臨床上高度懷疑是皮膚癌的患者，但是行病理活檢時是良性的時候，建議患者應(yīng)該再次行病理活檢。因為病理活檢的準確性跟病理的取材有密切關(guān)系，只有反復(fù)取材才能明確診斷，以防出現(xiàn)漏診，對患者造成極大的損傷。皮膚癌診斷主要是進行腫塊穿刺或者切除送病理化驗就可以明確診斷。若臨床上考慮為皮膚癌的可以進行腫塊完整切除，這時候一定要保證手術(shù)切緣沒有腫瘤細胞殘留。當老年人發(fā)現(xiàn)局部的皮膚腫塊伴有破潰出血這種現(xiàn)象的時候，則要考慮皮膚癌的可能，應(yīng)該及時地就診，大部分皮膚癌手術(shù)切除就能夠達到治愈，所以患者不要過于擔心。2022年11月15日587
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程少為主任醫(yī)師 垂楊柳醫(yī)院 皮膚科 皮膚癌是美國最常見的一種癌癥?；准毎?，鱗狀細胞癌以及黑素瘤是皮膚癌的三種主要類型，其多少與長期的日光照射有關(guān)。淋巴瘤也可發(fā)生于皮膚。膚色白皙的人尤其易患大部分類型的皮膚癌，這與其產(chǎn)生黑色素較少有關(guān)。黑色素是位于皮膚表皮中的保護性色素，有助于防止皮膚受到紫外線的傷害。但是，膚色較深的人也可發(fā)生皮膚癌，并且這類人可能沒有明顯的日光暴曬史。大多數(shù)皮膚癌是可治愈的，尤其是早期患者。因此，對于任何持續(xù)超過數(shù)周的異常皮膚增生最好及時就診。大多數(shù)皮膚癌可通過手術(shù)切除治療。通常手術(shù)后留下的瘢痕是很小的，對于體積較大或侵襲性皮膚癌可能需要切除較多的皮膚，此時可能需要進行皮膚移植。篩查：患者若有異常的皮膚改變應(yīng)及時就診，為篩查皮膚癌而對皮膚進行的年檢是否有助于減少皮膚癌死亡率目前還不是很明確。預(yù)防：由于多數(shù)皮膚癌與紫外線相關(guān)，因此醫(yī)師可推薦一些減少紫外線輻射的方法。◆避免日曬（如盡量處于陰涼處，在上午10點至下午3點日光最強烈的時候減少戶外活動，避免日光浴及使用曬黑床）?！舸┐鞣雷o衣物（如長袖衫，褲子，寬邊帽）?！敉磕ǚ罆駝ㄖ苯油庥镁哂蠻VA防護功能及SPF值至少為30的防曬劑），但是不可以以延長日曬時間為目的而應(yīng)用防曬劑。目前的研究證據(jù)還不足以證實以上措施能減少黑素瘤的患病率及死亡率，但是，對于有基底細胞癌或鱗狀細胞癌家族史的人來說，防曬確實能減少患此類癌癥的危險性。2022年06月08日918
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 ???說起萬能的模仿者，大家肯定首先想到梅毒?？v觀皮科疾病幾千種，原發(fā)加上繼發(fā)的皮損僅幾十種，而就有一些疾病狡黠詭異，沒有特異性皮損，讓臨床醫(yī)師抓耳撓腮，捉摸不透。皮膚作為人體最大的器官，也是許多疾病的表現(xiàn)部位，例如某些腫瘤，皮膚是它們暴露自己的一個潛在窗口,看看你有沒有火眼金睛。????皮膚轉(zhuǎn)移癌是指原發(fā)于皮膚以外的惡性腫瘤通過血管、淋巴管轉(zhuǎn)移，以及通過組織間隙直接擴散至鄰近皮膚而發(fā)生的皮膚病變，偶可繼發(fā)于外科手術(shù)的種植。惡性腫瘤皮膚轉(zhuǎn)移的機制尚未明確，但淋巴轉(zhuǎn)移被認為是最主要的轉(zhuǎn)移途徑。一.皮膚轉(zhuǎn)移癌來源?皮膚轉(zhuǎn)移性腫瘤是內(nèi)臟腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)于皮膚的部分。內(nèi)臟惡性腫瘤皮膚轉(zhuǎn)移多發(fā)生于40-60歲，肺癌、乳腺癌、胃癌為最常見的原發(fā)腫瘤，組織學(xué)類型以腺癌、鱗狀細胞癌為主。通常情況下，惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移以肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移等多見，轉(zhuǎn)移至皮膚者較少。出現(xiàn)皮膚轉(zhuǎn)移癌也提示腫瘤有其他部位轉(zhuǎn)移的可能，應(yīng)進一步做其他部位的檢查。皮膚轉(zhuǎn)移癌在臨床上發(fā)生率較低，國外報道惡性實體瘤皮膚轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為2.9％～10％，盡管發(fā)生率較低，但是皮膚轉(zhuǎn)移癌的診斷十分重要，因為皮膚轉(zhuǎn)移癌有時是內(nèi)臟腫瘤的首發(fā)癥狀，在一定程度上能幫助醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤而延長患者的存活時間。??二.臨床表現(xiàn)???皮膚轉(zhuǎn)移癌臨床表現(xiàn)多種多樣，可表現(xiàn)為炎性反應(yīng)型（丹毒樣癌）、結(jié)節(jié)型及盔甲型（硬化型）。以結(jié)節(jié)型較為常見，顏色為正常膚色、淡紅色、紫色、棕色和黑色，結(jié)節(jié)質(zhì)硬，無自覺癥狀，部分表面潰瘍形成，呈菜花狀不易愈合。臨床上常與基底細胞癌、角化棘皮瘤、表皮囊腫、癤腫等混淆，鑒別診斷需要病理組織學(xué)檢查。三.皮膚轉(zhuǎn)移癌特點1.盡管皮膚轉(zhuǎn)移癌的臨床特點沒有絕對的特異性，但通過研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡60?歲以上，軀干出現(xiàn)單發(fā)或數(shù)個皮膚結(jié)節(jié)性、浸潤性損害，呈膚色或暗紅色，質(zhì)地硬韌，活動度較差，無明顯疼痛時，需要考慮皮膚轉(zhuǎn)移癌的可能。???2.當出現(xiàn)表現(xiàn)怪異的皮疹時，特別是有腫瘤背景的患者，應(yīng)盡早完善組織病理學(xué)檢查，及時識別皮膚轉(zhuǎn)移癌可以防止不必要的診斷或治療。3.?特別需要注意與各種肉芽腫或淋巴瘤等損害鑒別。此時行皮損活檢組織病理檢查對確診很有必要。皮膚轉(zhuǎn)移癌可見于身體的各個部位，但多發(fā)于原發(fā)灶附近。如乳腺癌及肺癌常轉(zhuǎn)移至胸、背部皮膚，消化道腫瘤常轉(zhuǎn)移至腹部特別是臍周皮膚。?四.如何確診皮膚轉(zhuǎn)移癌？診斷主要靠組織活檢病理確診。X光片，CT，PET-CT，血腫瘤標志物檢測對早期發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤也是非常重要的。皮膚轉(zhuǎn)移癌的組織病理學(xué)表現(xiàn)因腫瘤組織不同而各異，但有一些共同特點，即真皮或皮下組織膠原束之間條索狀異形性細胞增生，部分淋巴管或小靜脈管腔內(nèi)有類似細胞團。皮膚轉(zhuǎn)移癌組織病理學(xué)上與原發(fā)腫瘤相似，但多數(shù)情況較原發(fā)腫瘤的分化更差。如組織病理學(xué)與原發(fā)腫瘤類似，則較易診斷。但如較原發(fā)腫瘤去分化程度顯著，則需要免疫組化及電子顯微鏡檢查來協(xié)助診斷。五.皮膚出現(xiàn)這三個變化，警惕癌細胞突擊1、皮膚長紅斑當皮膚無緣無故的出現(xiàn)暗紅色和沒有疼痛性的腫塊時，還有潰瘍長時間不愈合和原發(fā)性的皮損一直得不到治愈，需引起人們重視，可能是原發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)，也可能是無癥狀潛在性內(nèi)臟癌癥存在，被稱為皮膚轉(zhuǎn)移癌。皮膚轉(zhuǎn)移癌是指癌細胞通過血液或淋巴液遠處轉(zhuǎn)移，也有可能會通過組織間隙擴散繼而在皮膚上發(fā)生病變。另外在做手術(shù)時醫(yī)生操作過程中的手套或器械等帶入癌細胞也會繼發(fā)于皮膚上。?2、黑痣大部分人身上都有那么一兩個黑痣，常常不被人們所重視。一些黑痣看起來平常，但背后卻隱藏著巨大風(fēng)險。因為皮膚的惡性黑色素瘤是由黑痣轉(zhuǎn)化而來的。迄今為止，黑色素瘤具體的病因和發(fā)病機制還沒有明確，但一般可以認為跟遺傳以及環(huán)境有關(guān)，這里所說的環(huán)境是間歇性的日光照射。黑痣一直受到慢性刺激、受到重大創(chuàng)傷和錯誤的治療方法等會引起黑痣發(fā)生惡變。還有絕經(jīng)期體內(nèi)激素水平發(fā)生很大變化、免疫力下降以及繼發(fā)病毒感染時也會引起黑痣惡變。當然不是每一顆痣，都會成為癌癥，可以從5個方面進行分辨。?3、瘙癢難忍皮膚是身體上最大的器官，也是第1道防御屏障，是內(nèi)臟的外在表現(xiàn)，當內(nèi)部發(fā)生疾病時可在皮膚上展現(xiàn)出來。當體內(nèi)有大量癌細胞時患者體表皮膚相應(yīng)部位可有局部瘙癢和皮疹。癌癥越嚴重，皮膚瘙癢的范圍就越廣。因為當身體出現(xiàn)癌細胞時，癌細胞會產(chǎn)生一種組織胺，同時也會產(chǎn)生蛋白內(nèi)分解酸的生物活性物質(zhì)，這兩種物質(zhì)會跟隨著血液循環(huán)到達皮膚，然后刺激皮膚感覺神經(jīng)末梢，引起皮膚疹癢。排除外界因素刺激和藥物過敏的情況下，皮膚出現(xiàn)劇烈的瘙癢，皮膚外表也沒有任何損害或皮疹，用止癢藥物后沒有任何效果，需去醫(yī)院做全面檢查。六.治療方案?惡性腫瘤一旦發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移，常合并其他多臟器轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。Schoenlaub等研究228例有皮膚轉(zhuǎn)移的腫瘤患者，皮膚轉(zhuǎn)移后中位生存時間是6.5個月，其中肺癌為2.9個月。積極治療皮膚轉(zhuǎn)移癌能延長生存期，減少患者的痛苦。應(yīng)采取綜合治療，局部治療可手術(shù)切除，并予以放化療，還可以嘗試分子靶向治療、免疫、生物、中醫(yī)療法。2022年05月12日684
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2022年04月30日967
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徐運清主治醫(yī)師 武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院 腫瘤科 核心問題1:根治性放療適應(yīng)癥1.對于皮膚鱗癌或基底細胞癌，不能手術(shù)或拒絕手術(shù)，推薦根治性放療（強烈推薦；中等級別證據(jù)）2.對于皮膚鱗癌或基底細胞癌，如果手術(shù)會影響功能或美容，有條件推薦根治性放療（有條件推薦；中等級別證據(jù)）3.不建議將根治性放療用于遺傳病患者的皮膚鱗癌或基底細胞癌治療，如共濟失調(diào)毛細血管擴張，基底細胞缺乏癌綜合征（Gorlin綜合征）或Li-Fraumeni綜合癥，因為這類疾病對射線非常敏感，急性放療反應(yīng)很重?？刂撇患训慕Y(jié)締組織疾病也是治療的相對禁忌癥，生存時間長，需要考慮第二原發(fā)腫瘤發(fā)生的風(fēng)險。核心問題2:術(shù)后放療適應(yīng)癥1.不論鱗癌或是基底細胞癌，如果臨床上或影像學(xué)上已有肉眼可見周圍神經(jīng)侵犯，強烈推薦術(shù)后放療（強烈推薦；中等級別證據(jù)）；應(yīng)給予根治性放療劑量。2.對于皮膚鱗癌，如果術(shù)后切緣甚近或陽性，又無法再次手術(shù)，強烈推薦術(shù)后放療（強烈推薦；低級別證據(jù)）3.對于皮膚鱗癌術(shù)后復(fù)發(fā)，盡管之前手術(shù)切緣陰性，強烈推薦術(shù)后放療（強烈推薦；中等級別證據(jù)）4.T3-4皮膚鱗癌患者強烈推薦術(shù)后放療（強烈推薦；中等級別證據(jù)）5.對于因為慢性免疫抑制引起的纖維結(jié)蹄組織增生或浸潤性腫瘤，強烈推薦術(shù)后放療（強烈推薦；中等級別證據(jù)）6.對于皮膚基底細胞癌，如果術(shù)后切緣甚近或陽性，又無法再次手術(shù)，有條件推薦術(shù)后放療（有條件推薦；低級別證據(jù)）7.對于皮膚基底細胞癌，盡管之前手術(shù)切緣陰性，現(xiàn)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，有條件推薦術(shù)后放療（有條件推薦；低級別證據(jù)）8.對于局部晚期皮膚基底細胞癌，腫瘤累及骨或浸潤到肌肉，有條件推薦術(shù)后放療（有條件推薦；低級別證據(jù)）核心問題3:淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移治療推薦1.不論皮膚鱗癌或基底細胞癌，如果有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需要做淋巴結(jié)切除術(shù)＋術(shù)后輔助放療，但單個＜3cm頸部淋巴結(jié)，無包膜侵犯，術(shù)后可不給于放療（強烈推薦，中等級別證據(jù)）2.不論皮膚鱗癌或基底細胞癌，如果有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無法手術(shù)，則強烈推薦根治性放療（強烈推薦，中等級別證據(jù)）3.對于皮膚鱗癌有高危區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可以應(yīng)用影像或前哨淋巴結(jié)指導(dǎo)是否預(yù)防照射區(qū)域淋巴結(jié)（有條件推薦，專家意見）4.對于皮膚鱗癌有高危區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（厚度＞6mm),如果原發(fā)灶部位與高危轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)有重疊，可以推薦給予選擇性區(qū)域淋巴結(jié)照射（有條件推薦，專家意見）；例如下圖右，可以給予選擇性區(qū)域淋巴結(jié)放療5.不論皮膚鱗癌或基底細胞癌，如果轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已行淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后放療劑量60-66Gy,1.8-2.0Gy/次（強烈推薦，中等級別證據(jù)）6.對于皮膚鱗癌，區(qū)域淋巴結(jié)預(yù)防性放療劑量50-54Gy,1.8-2.0Gy/次（強烈推薦，中等級別證據(jù)）核心問題4:原發(fā)灶放療技術(shù)和劑量分割模式1.不論皮膚鱗癌或基底細胞癌，根治性放療劑量推薦（強烈推薦，低級別證據(jù)）：常規(guī)分割（1.8-2.0Gy/fx):BED1070-93.5大分割（2.1-5.0Gy/fx):BED1056-88大分割放療每日照射或2-4次／周2.不論皮膚鱗癌或基底細胞癌，術(shù)后放療劑量推薦（強烈推薦，低級別證據(jù)）：常規(guī)分割（1.8-2.0Gy/fx):BED1059.5-79.2大分割（2.1-5.0Gy/fx):BED1056-70.2大分割放療每日照射或2-4次／周核心問題5:化療、生物治療、免疫治療與放射治療1.對于手術(shù)切除的局部晚期皮膚鱗癌，輔助放療時，不推薦同步卡鉑（強烈推薦，中等級別證據(jù)）2.對于無法手術(shù)切除的局部晚期皮膚鱗癌，根治性放療時，有條件推薦同步藥物（有條件推薦，低級別證據(jù)）2022年04月04日488
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孫笛副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 整復(fù)外科 【1、什么是皮膚鱗癌？】 鱗狀細胞癌是發(fā)病率僅次于基底細胞癌的第二大常見皮膚惡性腫瘤。鱗狀細胞癌發(fā)生于皮膚和黏膜，多發(fā)生在暴露部位如頭面部、頸部和手，也可發(fā)生在口唇和生殖器。鱗癌的發(fā)展較快、破壞性較大，惡性度較高。 【2、為什么會得鱗癌】 鱗狀細胞癌往往是在原有皮膚疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生的，如日光性角化病、盤狀紅斑狼瘡、黏膜白斑病、慢性潰瘍、慢行放射性皮炎、紫外線照射或燒傷瘢痕等情況。 【3、鱗癌長什么樣？】 其早期表現(xiàn)為浸硬塊，之后逐漸發(fā)展為菜花形潰瘍，堅硬，邊界不清，充血明顯，呈黃紅色。一些分化好的腫瘤組織呈乳頭狀，脫落后可以形成潰瘍，容易發(fā)生出血。在口舌及生殖器處的病灶，可能會形成小潰瘍，病情經(jīng)久不愈，而且容易反復(fù)出血。如果病灶合并感染，則可能會有黏稠膿液產(chǎn)生或形成結(jié)痂，并伴有惡臭味。 【4、鱗癌分哪幾種類型？】 臨床上常見的分類有菜花型和深在型，深在型容易傾向于向深部組織浸潤發(fā)展，同時還可能伴有區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。 【5、該如何診斷？】 1、要特別注意自己是否有慢性皮膚損傷的情況，以及是否有紫外線、放射線的接觸史。 2、鱗癌菜花型的潰瘍是其比較典型的臨床表現(xiàn)。 3、可以切除部分病灶組織進行活檢，以與基底細胞癌、非癌性潰瘍等疾病鑒別。 【6、該如何治療？】 1、對于腫瘤范圍較小，尤其是肢體或軀干部位的鱗癌均可進行手術(shù)切除。 2、對于深在型鱗癌，只要患者全身情況允許，可做局部切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃。 【7、哪種患者不適合做手術(shù)切除？】 1、局部有炎癥感染的患者； 2、全身情況較差，有肝、腦、肺等部位廣泛轉(zhuǎn)移的患者。 【8、治療方法如何選擇？】 1、局部手術(shù)切除 一旦確診應(yīng)早期治療，應(yīng)切除病灶周圍0.5-2cm的正常組織，創(chuàng)面可以選擇用皮瓣覆蓋。 2、區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù) 3、放射治療 對老年體弱者，已出現(xiàn)深層浸潤，或局部區(qū)域有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可以用放射治療。 【9、鱗癌患者的預(yù)后如何？】 皮膚鱗狀細胞癌的預(yù)后與皮損累積的面積有關(guān)，皮損面積越大，患者治療后的復(fù)發(fā)率越高，轉(zhuǎn)移率也越高。大多數(shù)未轉(zhuǎn)移的鱗癌預(yù)后較好，而發(fā)生轉(zhuǎn)移的預(yù)后較差。發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者10年生存率＜20%，而遠處轉(zhuǎn)移者10年生存率則＜10%。 【10、如何防止復(fù)發(fā)？】 遠期隨訪皮膚鱗癌患者和降低未來皮膚癌風(fēng)險中最為重要的是近期院內(nèi)隨訪、長期自我檢查以及防曬。2021年11月08日7046
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謝勇副主任醫(yī)師 北京京城皮膚醫(yī)院 皮膚科 包尿丘疹病往往是長在生殖器的部位，比如可以長在龜頭啊，冠狀溝啊，陰莖啊，陰囊上，它主要表現(xiàn)就是一個棕色的或者黑色的獨立的丘疹，這個病呢，可能也是跟HPV病毒感染有關(guān)系，但它是一個良性的皮膚病，而包紋是病的，它是一個皮膚的原位的鱗癌，那么在做病理檢測的時候，會看到有偏于惡性細胞產(chǎn)生，所以它是完全不同的，一個是皮膚病，是一個良性，而包瘟病呢，是一個惡性的原位癌，他們的治療方法肯定是不一樣的，那么作為包瘟病，如果能夠切除，那肯定是是首選的方法，作為一個原位癌能夠徹底根治，那肯定是切除是最好的，而高溫養(yǎng)丘疹病呢，可以考慮用冷凍啊，激光啊，光動力的方法進行治療，那么這兩個病呢，它的預(yù)后也不，如果包溫是病啊，它如果徹底手術(shù)清切除了，那么他就。 徹底好了，因為它是一個原位癌，它一般是沒有轉(zhuǎn)移的，而奧妙丘疹病，即使你經(jīng)過冷凍啊，激光啊治療，它還是有可能會復(fù)發(fā)的，不太容易去根，就是它們的區(qū)別。2021年09月09日1412
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