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2023年11月01日
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 ?鮑溫?。˙owen'sdisease，BD）亦稱原位鱗狀細(xì)胞癌，是由Bowen于1912年首次報告的一種表皮內(nèi)鱗狀細(xì)胞癌，可侵襲黏膜和皮膚，病因不明，病程緩慢，常無自覺癥狀。由于鮑溫病皮損在外觀上缺乏明顯特異性，臨床上經(jīng)常會混淆，導(dǎo)致漏診誤診。?一．病因1.黏膜型HPV感染與生殖器鮑溫病發(fā)生關(guān)系密切，而與生殖器外鮑溫病的發(fā)生關(guān)系尚不確定。2.其它致病因素：輻射如慢性日光損傷；長期接觸致癌物:如砷劑，與砷劑有關(guān)的病人損害數(shù)目可較多甚至泛發(fā)；免疫抑制:如艾滋病、腎移植患者；色痣素質(zhì)；遺傳等。?二．臨床表現(xiàn)?1．本病多見于中年以上人群，可發(fā)生在身體任何部位的皮膚和黏膜，發(fā)生于日光暴露部位（頭面部和四肢遠(yuǎn)端）居多，3/5病人皮損發(fā)于暴露部位，約1/5為多發(fā)皮損。2．早期為暗紅色丘疹、小斑片，表面有少許鱗屑或結(jié)痂，逐漸擴大后常融合成大小不一、形狀不規(guī)則的孤立性境界清楚紅色斑塊，大小為數(shù)毫米-數(shù)余厘米不等，皮損表面以角化過度和結(jié)痂多見。剝離痂可顯露濕潤的糜爛面、潮紅呈紅色顆粒狀或肉芽狀。觸診皮疹邊緣及底部較硬，邊界清晰。黏膜損害可表現(xiàn)為點狀、線狀或不規(guī)則白色、紅色、棕色斑片，表面粗糙不平，可呈息肉樣增厚。3．無明顯自覺癥狀，偶有瘙癢或疼痛。?4.私處鮑溫??；極少數(shù)男性患者發(fā)生于陰囊皮膚，據(jù)文獻(xiàn)報道陰囊鮑溫病的人群發(fā)病率約為2.25/1000萬人，陰囊鮑溫病多見于中老年男性，發(fā)病高峰年齡在50-70歲，病程緩慢，可遷延數(shù)年至數(shù)十年不等。其早期表現(xiàn)為局部紅色丘疹，后逐漸融合擴大為淡紅色或褐色的不規(guī)則斑塊，板塊的境界清楚，稍有隆起，可有輕度的脫屑、結(jié)痂，剝離痂皮可露出顆粒狀或乳頭狀濕潤面。?若不及時治療，27.8%的患者可能進(jìn)展為侵襲性鱗癌，可發(fā)生腫瘤局部浸潤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者就診時有同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，晚期腫瘤可侵犯陰莖及陰囊內(nèi)容物，發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，治療效果及遠(yuǎn)期預(yù)后差。因此早診斷、早治療意義重大。5典型癥狀本病典型表現(xiàn)可見于如下三類①斑或斑塊發(fā)生于顏面、頭頸部及四肢單個或者多個境界比較清楚、暗紅色或褐色斑片或斑塊，呈圓形、匍匐形或不規(guī)則形，大小可以為數(shù)毫米到數(shù)十厘米。②鱗屑皮損表面可以伴有較厚的鱗屑，即將脫落或者已經(jīng)脫落。③結(jié)痂強行去除鱗屑處或潰瘍處可有結(jié)痂，破損處可伴有疼痛。三．檢查1．皮膚鏡皮膚鏡是一種有效的非創(chuàng)傷性的診斷手段，在鑒別色素性皮膚腫瘤的良惡性方面具有無痛無創(chuàng)、方便快捷、診斷準(zhǔn)確率高等特點。尤其在患者不同意或無條件做病理活檢時，可在很大程度上彌補僅靠臨床肉眼觀察的局限。?鮑溫病皮疹表現(xiàn)為紅斑伴鱗屑，與其他的炎癥性皮膚病如濕疹，銀屑病類似，所以鑒別很有必要。?鮑溫病的典型皮膚鏡模式是表面鱗屑及腎小球狀血管，呈局灶性簇狀分布。對于有以上特征的皮疹應(yīng)及時切除并病理檢查確診。2.影像學(xué)檢查砷劑可誘發(fā)多發(fā)鮑溫病，同時也可誘發(fā)身體其他腫瘤，故砷誘發(fā)的鮑溫病患者需要CT、核磁等影像學(xué)檢查以明確是否存在內(nèi)臟腫瘤等病變。如鮑溫病發(fā)生侵襲性鱗狀細(xì)胞癌，還需要相關(guān)的影像學(xué)檢查確定腫瘤的侵犯深度、與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系、是否有轉(zhuǎn)移等。3.組織病理?鱗狀細(xì)胞原位癌改變，常波及末端毛囊、毛囊漏斗部外毛根鞘和皮脂腺導(dǎo)管。角質(zhì)層和棘層增厚，棘細(xì)胞排列紊亂，具有異性形。常見瘤細(xì)胞和異常核分裂象，以及大而圓、胞漿嗜酸性的角化不良細(xì)胞（Bowen細(xì)胞），棘層上部細(xì)胞有空泡變性，基底細(xì)胞亦有顯著異型，但基底膜完整。??四．診斷及鑒別診斷根據(jù)病史，皮疹可見典型的邊界不清的過度角化斑塊可初步診斷，但病理學(xué)是明確該病的主要方式。對于BD，臨床需警惕，有時BD伴發(fā)呼吸道、消化道、泌尿生殖器、淋巴網(wǎng)狀組織系統(tǒng)腫瘤、皮膚腫瘤、乳腺癌，汗孔角化癥等疾病。?主要需與以下疾病進(jìn)行鑒別：1.鮑溫樣丘疹病?好發(fā)于30歲左右的青年男女，表現(xiàn)為肛門生殖器區(qū)域多發(fā)丘疹樣損害，可相互融合，有色素沉著或呈灰黑色及紅褐色，邊界清楚，表面光滑或天鵝絨樣，部分呈環(huán)狀或融合成斑塊。???其病理為表皮層增厚，上皮腳增寬呈鈍圓或平齊，向真皮延伸，部分細(xì)胞極性消失，胞核縱軸走行一致，如「風(fēng)吹倒樣」；具有一定的非典型性，胞核增大者少見，核分裂象易見，多為絲狀分裂象，無病理性核分裂象。?鮑溫樣丘疹病表皮細(xì)胞極向紊亂，可見細(xì)胞分裂象及角化不良細(xì)胞?兩者組織學(xué)的重要區(qū)別是鮑溫病樣丘疹病的不典型增生存在于分化成熟的表皮中，毛囊開口處常不受累及。2.尋常型銀屑病紅色丘疹或斑塊上云母狀鱗屑，可見蠟滴現(xiàn)象及薄膜現(xiàn)象，Austipz(+)。組織病理學(xué)特征為表皮角化過度及角化不全，角化不全區(qū)域內(nèi)可見Munro氏小膿腫，顆粒層明顯減少或消失、棘層肥厚。3.?濕疹急性期表現(xiàn)多形性、對稱性、滲出性，瘙癢劇烈；慢性濕疹常由急及亞急性濕疹遷延而來，表現(xiàn)為皮膚浸潤性暗紅斑有丘疹、鱗屑、抓痕，局部皮膚肥厚，表面粗糙，苔蘚樣變，色素沉著或色素減退。?組織病理特征為表皮海綿形成，真皮淺層毛細(xì)血管擴張，血管周圍有淋巴細(xì)胞、少量中性和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。慢性期則表現(xiàn)為角化過度與角化不全，棘層明顯肥厚，膠原纖維增粗。4.?肛周Paget病皮疹為邊界清楚的浸潤性紅斑，其上附有少許鱗屑，并伴有頑固性瘙癢。組織病理學(xué)特征為表皮全層可見單個或成群的Paget細(xì)胞。5.鱗癌常為單發(fā)或結(jié)節(jié)性斑塊，呈暗紅色或肉色，其中央?yún)^(qū)?？梢娖茲?，出現(xiàn)菜花樣的增生。其病理學(xué)表現(xiàn)為病變中可見角化或角化不良細(xì)胞，有角化珠形成。6.基底細(xì)胞癌早期通常為較小的、半透明有珍珠光澤的局部隆起病變，其周邊可見毛細(xì)血管擴張。逐漸增大形成侵蝕性潰瘍，中央為潰瘍，周邊較硬呈卷邊樣。病理：表皮基底層向深部浸潤，癌巢周圍為一層柱狀或立方形細(xì)胞。癌細(xì)胞染色深，無一定排列。7.脂溢性角化易發(fā)于中老年人，又名老年疣、基底細(xì)胞乳頭瘤。表現(xiàn)為境界清楚的圓形或橢圓形，棕褐色至黑色的斑疹、丘疹、斑塊，質(zhì)地油膩，表面光滑或粗糙?？蓡伟l(fā)，但通常多發(fā)，多無自覺癥狀。病理可見表皮角化過度、棘層肥厚和乳頭瘤樣增生。?五．治療目前鮑溫病的治療尚未有統(tǒng)一的方案，其治療療方法多種多樣。1.?手術(shù)切除大多數(shù)BD首選。如果病灶較小且邊界清，建議切除范圍（距離病灶邊緣0.5cm，深達(dá)脂肪層），如果較大且邊界不清的病灶，則建議擴大手術(shù)切除，采用皮瓣轉(zhuǎn)移或植皮術(shù)。陰囊鮑溫病的治療方法很多，首選外科手術(shù)切除，切除范圍需要根據(jù)病灶大小確定，陰囊皮膚通常具有較大的伸縮性，切除后較易縫合，可適當(dāng)擴大切除范圍。對于病變范圍過大的病例可選擇Mohs顯微外科手術(shù)，即在腫瘤殘留邊緣逐層切除做病理檢查，直至將病變切除干凈，并且能最大限度地減少皮膚缺損面積。如腫瘤浸潤性生長，則原發(fā)灶需局部擴大切除，對于腫大的腹股溝淋巴結(jié)，亦應(yīng)切除活檢了解有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。鮑溫病有一定的復(fù)發(fā)率且存在發(fā)展為侵襲性鱗狀細(xì)胞癌的風(fēng)險，早期診斷及治療尤其重要，治療后需長期隨訪。早期病例常規(guī)手術(shù)切除病變組織，不需行淋巴結(jié)清掃術(shù)，故只有對腫大淋巴結(jié)活檢證實有轉(zhuǎn)移的才行髂腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)。淋巴結(jié)清掃手術(shù)可在原發(fā)灶切除后2～6周進(jìn)行，術(shù)后可輔助放射治療或化療。晚期有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者亦可用放化療做姑息性輔助治療，局部切除術(shù)后亦可用這些治療來預(yù)防復(fù)發(fā)。?2.藥物治療① 5%咪喹莫特軟膏，機制：通過增強細(xì)胞毒型T細(xì)胞的免疫應(yīng)答以及募集樹突狀細(xì)胞，進(jìn)而刺激可以對病毒和腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生殺傷作用的細(xì)胞因子。② 5-氟尿嘧啶，為細(xì)胞周期特異性藥，主要抑制S期瘤細(xì)胞。抑制DNA、RNA的生物合成。③ 異維A酸等維甲酸類藥物，能抑制皮膚中鳥氨酸脫羧酶的活性，從而減弱其誘導(dǎo)皮膚產(chǎn)生突變的可能，起到較好的抗增生、抗腫瘤作用。小劑量異維A酸還有刺激免疫的作用，能促進(jìn)淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞分化，激活巨噬細(xì)胞和朗格漢斯細(xì)胞，增強機體抗病毒能力。④ α干擾素，具有廣譜抗病毒、抗腫瘤、抑制細(xì)胞增殖及提高免疫功能作用。3.?冷凍治療機制：破壞細(xì)胞成分，致血流凝滯，血管閉塞，造成局部缺血，促進(jìn)抗原成分釋放，引起免疫刺激，導(dǎo)致細(xì)胞壞死。4.刮除術(shù)刮除術(shù)是僅適合于皮損較周圍組織脆弱，能夠刮下；或者皮損和四周正常組織間有天然的裂隙。皮損刮除后，周圍組織收縮，附近的毛囊和上皮再生，使留下的傷口愈合，Bowen病尤其在下肢的皮損，血循環(huán)差、水腫明顯，刮除比放射、冷凍、5-氟尿嘧啶治療更可取。5.?光動力治療（PDT）?是一種非侵襲性、精確定位的治療方法。原理是：①腫瘤組織攝取光敏物質(zhì)的能力顯著高于周圍正常組織，當(dāng)光敏物質(zhì)在腫瘤區(qū)聚集時，適當(dāng)波長的可見光照射可誘導(dǎo)產(chǎn)生單線態(tài)氧，引起腫瘤細(xì)胞氧化壞死，而周圍正常組織受損很小或幾乎不受損傷。?②通過炎性細(xì)胞釋放炎性遞質(zhì)、抗腫瘤免疫反應(yīng)、血管損傷機制間接清除靶組織而產(chǎn)生治療作用。PDT已探索性用于BD治療，特別是對多發(fā)性皮損、美容效果要求較高部位（如面頸部）、不適宜手術(shù)治療部位和無法耐受手術(shù)患者的治療。但是年齡較大和病灶細(xì)胞重度異形性患者，可能會引起治療失敗。6.??激光療法常用激光有氬激光、CO2激光、Nd:YAG激光等。7.?放射療法?被推薦用于肛門及肛周鮑溫病，尤其是在應(yīng)用其他方法較為困難的情況下。????2023年03月10日1767
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張偉克主治醫(yī)師 濟南市第八人民醫(yī)院 腫瘤科 ?皮膚癌是人類最常見的惡性腫瘤之一，在我國發(fā)病率較低，但在白種人中發(fā)病率較高，且呈上升的趨勢，皮膚癌可發(fā)生在體表各個部位，多發(fā)生在其表暴露部位，如頭面部，四肢及背部的約95%發(fā)生在體表的暴露暴曬部位，皮膚癌以基底細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌最為常見，多見于五十歲以上的患者。不同類型的皮膚癌臨床表現(xiàn)也不相同：一、基底細(xì)胞癌。起病時常無癥狀，初期多為基底較硬的斑塊狀丘疹，有的呈疣狀隆起。而后破潰為潰瘍灶改變，不規(guī)則邊緣隆起，底部凹凸不平，生長緩慢，多單個發(fā)生，好發(fā)于面頰，鼻梁及鼻翼兩側(cè)，該腫瘤常無自覺癥狀，基底細(xì)胞癌雖然是惡性的，但是轉(zhuǎn)移者較少。二、鱗狀細(xì)胞癌?？捎山腔?，粘膜白斑及其它癌前疾病轉(zhuǎn)化過來，生長較快。早期形成潰瘍，有的呈結(jié)節(jié)樣，乳狀或菜花狀，向深部侵犯，較小基底可移動，有的呈蝶狀，向深部浸潤較明顯，破壞性大，常累及骨骼。三、原位皮膚癌表現(xiàn)為淺紅色或暗紅色隆起的皮損，可有脫屑及痂皮。皮膚癌要去什么科就診？手術(shù)對大多數(shù)皮膚癌患者來說，是首選的治療方法，所以患者應(yīng)首先選擇外科或者皮膚科就診，看是否能夠進(jìn)行切除，切除的范圍應(yīng)取決于腫瘤大小，浸潤深度，手術(shù)中應(yīng)行冷凍切片檢查，直至切緣陰性。對于廣泛切除有困難的，或者手術(shù)后需要放療的，可以選擇于放療科就診，進(jìn)行放射治療。皮膚癌對放療也十分敏感，具體的放療劑量由醫(yī)生根據(jù)病情制定。皮膚癌的藥物治療，比如局部涂敷抗癌藥物治療等，可以選擇腫瘤科就診，也可以選擇皮膚科就診。皮膚癌做什么檢查可以確診？皮膚癌在臨床上診斷就是進(jìn)行病理活檢，病理活檢可以明確它的良惡性，也可以給予惡性腫瘤進(jìn)行分類，根據(jù)不同的分類采取相應(yīng)的治療方案，當(dāng)然對于大部分皮膚癌，首選的治療肯定是手術(shù)治療。手術(shù)后要注意患者手術(shù)切緣的情況，若切緣有癌細(xì)胞的殘留，可能需要進(jìn)一步地擴大切除或者放射治療。對于臨床上高度懷疑是皮膚癌的患者，但是行病理活檢時是良性的時候，建議患者應(yīng)該再次行病理活檢。因為病理活檢的準(zhǔn)確性跟病理的取材有密切關(guān)系，只有反復(fù)取材才能明確診斷，以防出現(xiàn)漏診，對患者造成極大的損傷。皮膚癌診斷主要是進(jìn)行腫塊穿刺或者切除送病理化驗就可以明確診斷。若臨床上考慮為皮膚癌的可以進(jìn)行腫塊完整切除，這時候一定要保證手術(shù)切緣沒有腫瘤細(xì)胞殘留。當(dāng)老年人發(fā)現(xiàn)局部的皮膚腫塊伴有破潰出血這種現(xiàn)象的時候，則要考慮皮膚癌的可能，應(yīng)該及時地就診，大部分皮膚癌手術(shù)切除就能夠達(dá)到治愈，所以患者不要過于擔(dān)心。2022年11月15日512
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程少為主任醫(yī)師 垂楊柳醫(yī)院 皮膚科 皮膚癌是美國最常見的一種癌癥。基底細(xì)胞癌，鱗狀細(xì)胞癌以及黑素瘤是皮膚癌的三種主要類型，其多少與長期的日光照射有關(guān)。淋巴瘤也可發(fā)生于皮膚。膚色白皙的人尤其易患大部分類型的皮膚癌，這與其產(chǎn)生黑色素較少有關(guān)。黑色素是位于皮膚表皮中的保護(hù)性色素，有助于防止皮膚受到紫外線的傷害。但是，膚色較深的人也可發(fā)生皮膚癌，并且這類人可能沒有明顯的日光暴曬史。大多數(shù)皮膚癌是可治愈的，尤其是早期患者。因此，對于任何持續(xù)超過數(shù)周的異常皮膚增生最好及時就診。大多數(shù)皮膚癌可通過手術(shù)切除治療。通常手術(shù)后留下的瘢痕是很小的，對于體積較大或侵襲性皮膚癌可能需要切除較多的皮膚，此時可能需要進(jìn)行皮膚移植。篩查：患者若有異常的皮膚改變應(yīng)及時就診，為篩查皮膚癌而對皮膚進(jìn)行的年檢是否有助于減少皮膚癌死亡率目前還不是很明確。預(yù)防：由于多數(shù)皮膚癌與紫外線相關(guān)，因此醫(yī)師可推薦一些減少紫外線輻射的方法?！舯苊馊諘瘢ㄈ绫M量處于陰涼處，在上午10點至下午3點日光最強烈的時候減少戶外活動，避免日光浴及使用曬黑床）?！舸┐鞣雷o(hù)衣物（如長袖衫，褲子，寬邊帽）?！敉磕ǚ罆駝ㄖ苯油庥镁哂蠻VA防護(hù)功能及SPF值至少為30的防曬劑），但是不可以以延長日曬時間為目的而應(yīng)用防曬劑。目前的研究證據(jù)還不足以證實以上措施能減少黑素瘤的患病率及死亡率，但是，對于有基底細(xì)胞癌或鱗狀細(xì)胞癌家族史的人來說，防曬確實能減少患此類癌癥的危險性。2022年06月08日862
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 ???說起萬能的模仿者，大家肯定首先想到梅毒?？v觀皮科疾病幾千種，原發(fā)加上繼發(fā)的皮損僅幾十種，而就有一些疾病狡黠詭異，沒有特異性皮損，讓臨床醫(yī)師抓耳撓腮，捉摸不透。皮膚作為人體最大的器官，也是許多疾病的表現(xiàn)部位，例如某些腫瘤，皮膚是它們暴露自己的一個潛在窗口,看看你有沒有火眼金睛。????皮膚轉(zhuǎn)移癌是指原發(fā)于皮膚以外的惡性腫瘤通過血管、淋巴管轉(zhuǎn)移，以及通過組織間隙直接擴散至鄰近皮膚而發(fā)生的皮膚病變，偶可繼發(fā)于外科手術(shù)的種植。惡性腫瘤皮膚轉(zhuǎn)移的機制尚未明確，但淋巴轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是最主要的轉(zhuǎn)移途徑。一.皮膚轉(zhuǎn)移癌來源?皮膚轉(zhuǎn)移性腫瘤是內(nèi)臟腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)于皮膚的部分。內(nèi)臟惡性腫瘤皮膚轉(zhuǎn)移多發(fā)生于40-60歲，肺癌、乳腺癌、胃癌為最常見的原發(fā)腫瘤，組織學(xué)類型以腺癌、鱗狀細(xì)胞癌為主。通常情況下，惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移以肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移等多見，轉(zhuǎn)移至皮膚者較少。出現(xiàn)皮膚轉(zhuǎn)移癌也提示腫瘤有其他部位轉(zhuǎn)移的可能，應(yīng)進(jìn)一步做其他部位的檢查。皮膚轉(zhuǎn)移癌在臨床上發(fā)生率較低，國外報道惡性實體瘤皮膚轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為2.9％～10％，盡管發(fā)生率較低，但是皮膚轉(zhuǎn)移癌的診斷十分重要，因為皮膚轉(zhuǎn)移癌有時是內(nèi)臟腫瘤的首發(fā)癥狀，在一定程度上能幫助醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤而延長患者的存活時間。??二.臨床表現(xiàn)???皮膚轉(zhuǎn)移癌臨床表現(xiàn)多種多樣，可表現(xiàn)為炎性反應(yīng)型（丹毒樣癌）、結(jié)節(jié)型及盔甲型（硬化型）。以結(jié)節(jié)型較為常見，顏色為正常膚色、淡紅色、紫色、棕色和黑色，結(jié)節(jié)質(zhì)硬，無自覺癥狀，部分表面潰瘍形成，呈菜花狀不易愈合。臨床上常與基底細(xì)胞癌、角化棘皮瘤、表皮囊腫、癤腫等混淆，鑒別診斷需要病理組織學(xué)檢查。三.皮膚轉(zhuǎn)移癌特點1.盡管皮膚轉(zhuǎn)移癌的臨床特點沒有絕對的特異性，但通過研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡60?歲以上，軀干出現(xiàn)單發(fā)或數(shù)個皮膚結(jié)節(jié)性、浸潤性損害，呈膚色或暗紅色，質(zhì)地硬韌，活動度較差，無明顯疼痛時，需要考慮皮膚轉(zhuǎn)移癌的可能。???2.當(dāng)出現(xiàn)表現(xiàn)怪異的皮疹時，特別是有腫瘤背景的患者，應(yīng)盡早完善組織病理學(xué)檢查，及時識別皮膚轉(zhuǎn)移癌可以防止不必要的診斷或治療。3.?特別需要注意與各種肉芽腫或淋巴瘤等損害鑒別。此時行皮損活檢組織病理檢查對確診很有必要。皮膚轉(zhuǎn)移癌可見于身體的各個部位，但多發(fā)于原發(fā)灶附近。如乳腺癌及肺癌常轉(zhuǎn)移至胸、背部皮膚，消化道腫瘤常轉(zhuǎn)移至腹部特別是臍周皮膚。?四.如何確診皮膚轉(zhuǎn)移癌？診斷主要靠組織活檢病理確診。X光片，CT，PET-CT，血腫瘤標(biāo)志物檢測對早期發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤也是非常重要的。皮膚轉(zhuǎn)移癌的組織病理學(xué)表現(xiàn)因腫瘤組織不同而各異，但有一些共同特點，即真皮或皮下組織膠原束之間條索狀異形性細(xì)胞增生，部分淋巴管或小靜脈管腔內(nèi)有類似細(xì)胞團。皮膚轉(zhuǎn)移癌組織病理學(xué)上與原發(fā)腫瘤相似，但多數(shù)情況較原發(fā)腫瘤的分化更差。如組織病理學(xué)與原發(fā)腫瘤類似，則較易診斷。但如較原發(fā)腫瘤去分化程度顯著，則需要免疫組化及電子顯微鏡檢查來協(xié)助診斷。五.皮膚出現(xiàn)這三個變化，警惕癌細(xì)胞突擊1、皮膚長紅斑當(dāng)皮膚無緣無故的出現(xiàn)暗紅色和沒有疼痛性的腫塊時，還有潰瘍長時間不愈合和原發(fā)性的皮損一直得不到治愈，需引起人們重視，可能是原發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)，也可能是無癥狀潛在性內(nèi)臟癌癥存在，被稱為皮膚轉(zhuǎn)移癌。皮膚轉(zhuǎn)移癌是指癌細(xì)胞通過血液或淋巴液遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，也有可能會通過組織間隙擴散繼而在皮膚上發(fā)生病變。另外在做手術(shù)時醫(yī)生操作過程中的手套或器械等帶入癌細(xì)胞也會繼發(fā)于皮膚上。?2、黑痣大部分人身上都有那么一兩個黑痣，常常不被人們所重視。一些黑痣看起來平常，但背后卻隱藏著巨大風(fēng)險。因為皮膚的惡性黑色素瘤是由黑痣轉(zhuǎn)化而來的。迄今為止，黑色素瘤具體的病因和發(fā)病機制還沒有明確，但一般可以認(rèn)為跟遺傳以及環(huán)境有關(guān)，這里所說的環(huán)境是間歇性的日光照射。黑痣一直受到慢性刺激、受到重大創(chuàng)傷和錯誤的治療方法等會引起黑痣發(fā)生惡變。還有絕經(jīng)期體內(nèi)激素水平發(fā)生很大變化、免疫力下降以及繼發(fā)病毒感染時也會引起黑痣惡變。當(dāng)然不是每一顆痣，都會成為癌癥，可以從5個方面進(jìn)行分辨。?3、瘙癢難忍皮膚是身體上最大的器官，也是第1道防御屏障，是內(nèi)臟的外在表現(xiàn)，當(dāng)內(nèi)部發(fā)生疾病時可在皮膚上展現(xiàn)出來。當(dāng)體內(nèi)有大量癌細(xì)胞時患者體表皮膚相應(yīng)部位可有局部瘙癢和皮疹。癌癥越嚴(yán)重，皮膚瘙癢的范圍就越廣。因為當(dāng)身體出現(xiàn)癌細(xì)胞時，癌細(xì)胞會產(chǎn)生一種組織胺，同時也會產(chǎn)生蛋白內(nèi)分解酸的生物活性物質(zhì)，這兩種物質(zhì)會跟隨著血液循環(huán)到達(dá)皮膚，然后刺激皮膚感覺神經(jīng)末梢，引起皮膚疹癢。排除外界因素刺激和藥物過敏的情況下，皮膚出現(xiàn)劇烈的瘙癢，皮膚外表也沒有任何損害或皮疹，用止癢藥物后沒有任何效果，需去醫(yī)院做全面檢查。六.治療方案?惡性腫瘤一旦發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移，常合并其他多臟器轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。Schoenlaub等研究228例有皮膚轉(zhuǎn)移的腫瘤患者，皮膚轉(zhuǎn)移后中位生存時間是6.5個月，其中肺癌為2.9個月。積極治療皮膚轉(zhuǎn)移癌能延長生存期，減少患者的痛苦。應(yīng)采取綜合治療，局部治療可手術(shù)切除，并予以放化療，還可以嘗試分子靶向治療、免疫、生物、中醫(yī)療法。2022年05月12日658
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2022年04月30日920
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徐運清主治醫(yī)師 武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院 腫瘤科 核心問題1:根治性放療適應(yīng)癥1.對于皮膚鱗癌或基底細(xì)胞癌，不能手術(shù)或拒絕手術(shù)，推薦根治性放療（強烈推薦；中等級別證據(jù)）2.對于皮膚鱗癌或基底細(xì)胞癌，如果手術(shù)會影響功能或美容，有條件推薦根治性放療（有條件推薦；中等級別證據(jù)）3.不建議將根治性放療用于遺傳病患者的皮膚鱗癌或基底細(xì)胞癌治療，如共濟失調(diào)毛細(xì)血管擴張，基底細(xì)胞缺乏癌綜合征（Gorlin綜合征）或Li-Fraumeni綜合癥，因為這類疾病對射線非常敏感，急性放療反應(yīng)很重?？刂撇患训慕Y(jié)締組織疾病也是治療的相對禁忌癥，生存時間長，需要考慮第二原發(fā)腫瘤發(fā)生的風(fēng)險。核心問題2:術(shù)后放療適應(yīng)癥1.不論鱗癌或是基底細(xì)胞癌，如果臨床上或影像學(xué)上已有肉眼可見周圍神經(jīng)侵犯，強烈推薦術(shù)后放療（強烈推薦；中等級別證據(jù)）；應(yīng)給予根治性放療劑量。2.對于皮膚鱗癌，如果術(shù)后切緣甚近或陽性，又無法再次手術(shù)，強烈推薦術(shù)后放療（強烈推薦；低級別證據(jù)）3.對于皮膚鱗癌術(shù)后復(fù)發(fā)，盡管之前手術(shù)切緣陰性，強烈推薦術(shù)后放療（強烈推薦；中等級別證據(jù)）4.T3-4皮膚鱗癌患者強烈推薦術(shù)后放療（強烈推薦；中等級別證據(jù)）5.對于因為慢性免疫抑制引起的纖維結(jié)蹄組織增生或浸潤性腫瘤，強烈推薦術(shù)后放療（強烈推薦；中等級別證據(jù)）6.對于皮膚基底細(xì)胞癌，如果術(shù)后切緣甚近或陽性，又無法再次手術(shù)，有條件推薦術(shù)后放療（有條件推薦；低級別證據(jù)）7.對于皮膚基底細(xì)胞癌，盡管之前手術(shù)切緣陰性，現(xiàn)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，有條件推薦術(shù)后放療（有條件推薦；低級別證據(jù)）8.對于局部晚期皮膚基底細(xì)胞癌，腫瘤累及骨或浸潤到肌肉，有條件推薦術(shù)后放療（有條件推薦；低級別證據(jù)）核心問題3:淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移治療推薦1.不論皮膚鱗癌或基底細(xì)胞癌，如果有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需要做淋巴結(jié)切除術(shù)＋術(shù)后輔助放療，但單個＜3cm頸部淋巴結(jié)，無包膜侵犯，術(shù)后可不給于放療（強烈推薦，中等級別證據(jù)）2.不論皮膚鱗癌或基底細(xì)胞癌，如果有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無法手術(shù)，則強烈推薦根治性放療（強烈推薦，中等級別證據(jù)）3.對于皮膚鱗癌有高危區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可以應(yīng)用影像或前哨淋巴結(jié)指導(dǎo)是否預(yù)防照射區(qū)域淋巴結(jié)（有條件推薦，專家意見）4.對于皮膚鱗癌有高危區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（厚度＞6mm),如果原發(fā)灶部位與高危轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)有重疊，可以推薦給予選擇性區(qū)域淋巴結(jié)照射（有條件推薦，專家意見）；例如下圖右，可以給予選擇性區(qū)域淋巴結(jié)放療5.不論皮膚鱗癌或基底細(xì)胞癌，如果轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已行淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后放療劑量60-66Gy,1.8-2.0Gy/次（強烈推薦，中等級別證據(jù)）6.對于皮膚鱗癌，區(qū)域淋巴結(jié)預(yù)防性放療劑量50-54Gy,1.8-2.0Gy/次（強烈推薦，中等級別證據(jù)）核心問題4:原發(fā)灶放療技術(shù)和劑量分割模式1.不論皮膚鱗癌或基底細(xì)胞癌，根治性放療劑量推薦（強烈推薦，低級別證據(jù)）：常規(guī)分割（1.8-2.0Gy/fx):BED1070-93.5大分割（2.1-5.0Gy/fx):BED1056-88大分割放療每日照射或2-4次／周2.不論皮膚鱗癌或基底細(xì)胞癌，術(shù)后放療劑量推薦（強烈推薦，低級別證據(jù)）：常規(guī)分割（1.8-2.0Gy/fx):BED1059.5-79.2大分割（2.1-5.0Gy/fx):BED1056-70.2大分割放療每日照射或2-4次／周核心問題5:化療、生物治療、免疫治療與放射治療1.對于手術(shù)切除的局部晚期皮膚鱗癌，輔助放療時，不推薦同步卡鉑（強烈推薦，中等級別證據(jù)）2.對于無法手術(shù)切除的局部晚期皮膚鱗癌，根治性放療時，有條件推薦同步藥物（有條件推薦，低級別證據(jù)）2022年04月04日432
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孫笛副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 整復(fù)外科 【1、什么是皮膚鱗癌？】 鱗狀細(xì)胞癌是發(fā)病率僅次于基底細(xì)胞癌的第二大常見皮膚惡性腫瘤。鱗狀細(xì)胞癌發(fā)生于皮膚和黏膜，多發(fā)生在暴露部位如頭面部、頸部和手，也可發(fā)生在口唇和生殖器。鱗癌的發(fā)展較快、破壞性較大，惡性度較高。 【2、為什么會得鱗癌】 鱗狀細(xì)胞癌往往是在原有皮膚疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生的，如日光性角化病、盤狀紅斑狼瘡、黏膜白斑病、慢性潰瘍、慢行放射性皮炎、紫外線照射或燒傷瘢痕等情況。 【3、鱗癌長什么樣？】 其早期表現(xiàn)為浸硬塊，之后逐漸發(fā)展為菜花形潰瘍，堅硬，邊界不清，充血明顯，呈黃紅色。一些分化好的腫瘤組織呈乳頭狀，脫落后可以形成潰瘍，容易發(fā)生出血。在口舌及生殖器處的病灶，可能會形成小潰瘍，病情經(jīng)久不愈，而且容易反復(fù)出血。如果病灶合并感染，則可能會有黏稠膿液產(chǎn)生或形成結(jié)痂，并伴有惡臭味。 【4、鱗癌分哪幾種類型？】 臨床上常見的分類有菜花型和深在型，深在型容易傾向于向深部組織浸潤發(fā)展，同時還可能伴有區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。 【5、該如何診斷？】 1、要特別注意自己是否有慢性皮膚損傷的情況，以及是否有紫外線、放射線的接觸史。 2、鱗癌菜花型的潰瘍是其比較典型的臨床表現(xiàn)。 3、可以切除部分病灶組織進(jìn)行活檢，以與基底細(xì)胞癌、非癌性潰瘍等疾病鑒別。 【6、該如何治療？】 1、對于腫瘤范圍較小，尤其是肢體或軀干部位的鱗癌均可進(jìn)行手術(shù)切除。 2、對于深在型鱗癌，只要患者全身情況允許，可做局部切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃。 【7、哪種患者不適合做手術(shù)切除？】 1、局部有炎癥感染的患者； 2、全身情況較差，有肝、腦、肺等部位廣泛轉(zhuǎn)移的患者。 【8、治療方法如何選擇？】 1、局部手術(shù)切除 一旦確診應(yīng)早期治療，應(yīng)切除病灶周圍0.5-2cm的正常組織，創(chuàng)面可以選擇用皮瓣覆蓋。 2、區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù) 3、放射治療 對老年體弱者，已出現(xiàn)深層浸潤，或局部區(qū)域有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可以用放射治療。 【9、鱗癌患者的預(yù)后如何？】 皮膚鱗狀細(xì)胞癌的預(yù)后與皮損累積的面積有關(guān)，皮損面積越大，患者治療后的復(fù)發(fā)率越高，轉(zhuǎn)移率也越高。大多數(shù)未轉(zhuǎn)移的鱗癌預(yù)后較好，而發(fā)生轉(zhuǎn)移的預(yù)后較差。發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者10年生存率＜20%，而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者10年生存率則＜10%。 【10、如何防止復(fù)發(fā)？】 遠(yuǎn)期隨訪皮膚鱗癌患者和降低未來皮膚癌風(fēng)險中最為重要的是近期院內(nèi)隨訪、長期自我檢查以及防曬。2021年11月08日6933
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謝勇副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 皮膚科 包尿丘疹病往往是長在生殖器的部位，比如可以長在龜頭啊，冠狀溝啊，陰莖啊，陰囊上，它主要表現(xiàn)就是一個棕色的或者黑色的獨立的丘疹，這個病呢，可能也是跟HPV病毒感染有關(guān)系，但它是一個良性的皮膚病，而包紋是病的，它是一個皮膚的原位的鱗癌，那么在做病理檢測的時候，會看到有偏于惡性細(xì)胞產(chǎn)生，所以它是完全不同的，一個是皮膚病，是一個良性，而包瘟病呢，是一個惡性的原位癌，他們的治療方法肯定是不一樣的，那么作為包瘟病，如果能夠切除，那肯定是是首選的方法，作為一個原位癌能夠徹底根治，那肯定是切除是最好的，而高溫養(yǎng)丘疹病呢，可以考慮用冷凍啊，激光啊，光動力的方法進(jìn)行治療，那么這兩個病呢，它的預(yù)后也不，如果包溫是病啊，它如果徹底手術(shù)清切除了，那么他就。 徹底好了，因為它是一個原位癌，它一般是沒有轉(zhuǎn)移的，而奧妙丘疹病，即使你經(jīng)過冷凍啊，激光啊治療，它還是有可能會復(fù)發(fā)的，不太容易去根，就是它們的區(qū)別。2021年09月09日1394
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