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2021年07月28日
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汪旸主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 皮膚性病科 作者：高玉梅1. 蕈樣肉芽腫大細(xì)胞轉(zhuǎn)化和皮膚CD30+淋巴細(xì)胞增生性疾病的區(qū)別是什么？皮膚T細(xì)胞淋巴瘤（Cutaneous T-cell lymphoma，CTCL）是一組成熟T細(xì)胞來源的惡性腫瘤，占所有原發(fā)皮膚淋巴瘤的75%-80%，其臨床表現(xiàn)、組織病理、免疫表型和預(yù)后均具有顯著的異質(zhì)性。在這一類疾病中，包含十幾種亞型，而準(zhǔn)確的診斷和分型是制定合適治療方案的基礎(chǔ)。蕈樣肉芽腫（Mycosis fungoides，MF）是最常見的CTCL，約占CTCL的50-60% [1]。典型的MF會(huì)由早期的斑片、斑塊，逐漸進(jìn)展為腫瘤。MF大細(xì)胞轉(zhuǎn)化（LCT）是指在組織病理學(xué)上腫瘤細(xì)胞增大為原體積的4倍且至少占皮膚浸潤(rùn)細(xì)胞總數(shù)量的25%或形成微結(jié)節(jié)樣[2]。臨床上常常表現(xiàn)為原先的斑塊、斑片基礎(chǔ)上出現(xiàn)腫瘤性的結(jié)節(jié)，或者原有的腫瘤性皮損迅速增大。這部分病人病情進(jìn)展較快且對(duì)常規(guī)皮膚淋巴瘤治療不敏感，對(duì)系統(tǒng)化療抵抗，發(fā)生大細(xì)胞轉(zhuǎn)化后的平均生存時(shí)間僅為19.4月（2至138月）[3]。約55%的腫瘤期MF皮損可發(fā)生大細(xì)胞轉(zhuǎn)化[4]，其中47%的發(fā)生大細(xì)胞轉(zhuǎn)化的MF皮損表達(dá)高水平CD30（CD30陽性率大于50%）[5]。皮膚CD30陽性淋巴增生性疾?。–D30+ LPDs）為一譜系性疾病，包括淋巴瘤樣丘疹病（LyP）和原發(fā)性皮膚間變大T細(xì)胞淋巴瘤（PCALCL）及中間界限型，是第二常見的CTCL類型，其組織學(xué)可見CD30+的異型淋巴細(xì)胞。該類疾病呈惰性病程，可部分自發(fā)消退，對(duì)常規(guī)皮膚淋巴瘤治療較敏感，預(yù)后良好，LyP 和PCALCL的5年生存率分別為100%及95%[1]。2. 為什么要鑒別蕈樣肉芽腫大細(xì)胞轉(zhuǎn)化和皮膚CD30+淋巴細(xì)胞增生性疾??？原發(fā)性皮膚間變大T細(xì)胞淋巴瘤及淋巴瘤樣丘疹病均可以在MF的基礎(chǔ)上發(fā)生。因此，MF大細(xì)胞轉(zhuǎn)化和MF基礎(chǔ)上繼發(fā)的皮膚CD30陽性淋巴增生性疾病在臨床上的表現(xiàn)可以是一模一樣的，均表現(xiàn)為原來的斑塊、斑片的基礎(chǔ)上出現(xiàn)新發(fā)的結(jié)節(jié)或腫塊。這兩個(gè)疾病在病理上的表現(xiàn)也非常類似。目前無法從臨床和普通的病理表現(xiàn)上區(qū)分這兩個(gè)疾病[6]。但兩個(gè)疾病的預(yù)后和臨床過程是截然不同的。MF繼發(fā)皮膚CD30陽性淋巴增生性疾病的預(yù)后顯著優(yōu)于MF大細(xì)胞轉(zhuǎn)化，而這兩類疾病需要的治療也是截然不同的：如果用治療MF大細(xì)胞轉(zhuǎn)化的治療方案治療繼發(fā)于MF的皮膚CD30陽性淋巴增生性疾病，就會(huì)出現(xiàn)過度治療，讓患者承受不必要的藥物副作用。因此當(dāng)MF患者身上出現(xiàn)一個(gè)CD30陽性的結(jié)節(jié)或腫瘤時(shí)，鑒別這兩種疾病對(duì)MF患者的預(yù)后判斷和治療方案的選擇具有重大意義。這兩種疾病類型的鑒別方法一直以來是皮膚淋巴瘤診斷方面的難點(diǎn)，亦受到了國(guó)內(nèi)外皮膚淋巴瘤專家的廣泛研究和討論，但目前關(guān)于這一問題仍無公認(rèn)的定論[7, 8]。3. 新的鑒別方法得到國(guó)際認(rèn)可由汪旸教授帶領(lǐng)的北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚性病科淋巴瘤組一直致力于皮膚淋巴瘤的發(fā)病機(jī)制、診斷、鑒別診斷、分子分型及治療的研究。研究組最新研究發(fā)現(xiàn)，在腫瘤細(xì)胞上同時(shí)表達(dá)SATB1和CD30的MF患者中，腫瘤性皮損均發(fā)生自發(fā)性緩解，高度支持繼發(fā)于MF的皮膚CD30+淋巴細(xì)胞增生性疾病的診斷；而在呈現(xiàn)CD30陽性但SATB1陰性或CD30與SATB1均陽性但不表達(dá)在相同腫瘤細(xì)胞上的MF患者中，所有的患者均發(fā)生了進(jìn)展，在隨訪過程中需要更積極的治療，支持MF大細(xì)胞轉(zhuǎn)化的診斷。因此，SATB1分子與CD30分子的共定位可以用來鑒別這一疾病是蕈樣肉芽腫大細(xì)胞轉(zhuǎn)化還是MF伴發(fā)原發(fā)性皮膚間變大T細(xì)胞淋巴瘤及淋巴瘤樣丘疹病。為這一類疾病的精準(zhǔn)診斷和治療方案的選擇提供了新的可靠的方法。汪旸教授團(tuán)隊(duì)的這一研究成果已于2021年3月正式發(fā)表在皮膚科研究領(lǐng)域旗艦雜志——Journal of Investigative Dermatology[9]。4. 在哪里可以做這兩個(gè)疾病的診斷和鑒別？需要哪些材料？怎樣做？這兩個(gè)疾病的診斷需要在皮膚腫瘤的活檢組織病理標(biāo)本上做特殊的免疫組化染色來判斷。目前國(guó)內(nèi)只有北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚科皮膚淋巴瘤研究組可以做這項(xiàng)檢查。如果您是出現(xiàn)了腫瘤的MF患者，且被診斷為CD30陽性的大細(xì)胞轉(zhuǎn)化或MF伴發(fā)原發(fā)性皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤/淋巴瘤樣丘疹病，請(qǐng)于北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚性病科淋巴瘤門診就診，行皮膚病理以及免疫組化染色進(jìn)一步評(píng)估、鑒別腫瘤的性質(zhì)。若您已經(jīng)在外院進(jìn)行了皮膚活檢，可以攜帶當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的病理切片和蠟塊來我院做進(jìn)一步的檢查，以減輕您不必要的心理負(fù)擔(dān)，制定更個(gè)體化的治療方案。參考文獻(xiàn)1. Willemze, R., et al., WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas. Blood, 2005. 105(10): p. 3768-85.2. Diamandidou, E., et al., Transformation of mycosis fungoides/Sezary syndrome: clinical characteristics and prognosis. Blood, 1998. 92(4): p. 1150-9.3. Marchina F. Benner, P.M.J., 2 Maarten H. Vermeer,1 and Rein Willemze1, Prognostic factors in transformed mycosis fungoides: a retrospective analysis of 100 cases. Blood, 2012.4. Cerroni, L., et al., Clinicopathologic and immunologic features associated with transformation of mycosis fungoides to large-cell lymphoma. Am J Surg Pathol, 1992. 16(6): p. 543-52.5. Benner, M.F., et al., Prognostic factors in transformed mycosis fungoides: a retrospective analysis of 100 cases. Blood, 2012. 119(7): p. 1643-9.6. Kadin, M.E., L.C. Hughey, and G.S. Wood, Large-cell transformation of mycosis fungoides-differential diagnosis with implications for clinical management: a consensus statement of the US Cutaneous Lymphoma Consortium. J Am Acad Dermatol, 2014. 70(2): p. 374-6.7. Kadin, M.E., CD30-rich transformed mycosis fungoides or anaplastic large cell lymphoma? How to get it right. Br J Dermatol, 2015. 172(6): p. 1478-1479.8. Fauconneau, A., et al., Assessment of diagnostic criteria between primary cutaneous anaplastic large-cell lymphoma and CD30-rich transformed mycosis fungoides; a study of 66 cases. Br J Dermatol, 2015. 172(6): p. 1547-1554.9. Gao, Y., et al., Differential SATB1 Expression Reveals Heterogeneity of Cutaneous T-Cell Lymphoma. J Invest Dermatol, 2021. 141(3): p. 607-618 e6.2021年05月23日5983
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汪旸主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 皮膚性病科 作者：劉鳳潔，汪旸 作者單位：北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚淋巴瘤研究組最近有很多皮膚細(xì)胞淋巴瘤患者咨詢我有關(guān)蕈樣肉芽腫大細(xì)胞轉(zhuǎn)化的問題，在這里就大家關(guān)心的問題統(tǒng)一作出解答：1. 什么是蕈樣肉芽腫/蕈樣霉菌病伴大細(xì)胞轉(zhuǎn)化？皮膚T細(xì)胞淋巴瘤是以皮膚中浸潤(rùn)腫瘤性的T淋巴細(xì)胞為特征的非霍奇金淋巴瘤，其中蕈樣肉芽腫/蕈樣霉菌?。∕F）是臨床上最常見的皮膚T細(xì)胞淋巴瘤的亞型，約占80%1。早期MF患者往往呈現(xiàn)慢性隱匿性的病程, 很少或者在數(shù)年后緩慢發(fā)展到腫瘤期?；颊咄鶎?duì)常規(guī)治療反應(yīng)佳，整體預(yù)后較好。然而，有8-55%患者病情進(jìn)展較快，這部分患者的腫瘤細(xì)胞形態(tài)從小細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)榇蠹?xì)胞，稱為MF伴大細(xì)胞轉(zhuǎn)化（LCT）2。盡管大細(xì)胞轉(zhuǎn)化可以發(fā)生在疾病早期到晚期的各個(gè)階段，但是絕大多數(shù)都發(fā)生在腫瘤期 。2. 大細(xì)胞轉(zhuǎn)化的臨床表現(xiàn)是怎么樣的？與普通的蕈樣肉芽腫/蕈樣霉菌病有什么區(qū)別？MF伴大細(xì)胞轉(zhuǎn)化的患者病程多呈侵襲性，容易出現(xiàn)全身泛發(fā)、迅速增長(zhǎng)的結(jié)節(jié)及腫塊，并發(fā)生淋巴結(jié)、外周血、骨髓及內(nèi)臟的侵犯。從患者的角度上來講，表現(xiàn)往往是原來穩(wěn)定的斑片、斑塊上突發(fā)比較大的腫瘤，或者腫瘤期的患者短期內(nèi)出現(xiàn)迅速增長(zhǎng)而比較大的腫塊。患者對(duì)臨床常規(guī)的治療應(yīng)答效果差或者容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，預(yù)后往往較差。有研究統(tǒng)計(jì)，相比較MF不伴大細(xì)胞轉(zhuǎn)化的患者來說，MF伴大細(xì)胞轉(zhuǎn)化的患者的生存率及中位生存時(shí)間明顯降低3-5。圖1. MF及MF伴大細(xì)胞轉(zhuǎn)化的患者生存分析53. 如何診斷蕈樣肉芽腫/蕈樣霉菌病發(fā)生了大細(xì)胞轉(zhuǎn)化？大細(xì)胞轉(zhuǎn)化的診斷主要靠組織病理學(xué)。MF伴大細(xì)胞轉(zhuǎn)化定義為腫瘤性T細(xì)胞體積變大，大于正常小淋巴細(xì)胞的4倍，并且大細(xì)胞的比例超過25%或者形成微小結(jié)節(jié)5。此外，部分大細(xì)胞轉(zhuǎn)化的腫瘤細(xì)胞會(huì)高表達(dá)免疫組化標(biāo)記CD30。圖2. MF（A）及MF伴大細(xì)胞轉(zhuǎn)化（B）的患者皮損組織病理表現(xiàn)54. 蕈樣肉芽腫/蕈樣霉菌病發(fā)生大細(xì)胞轉(zhuǎn)化還需要與哪些疾病鑒別？蕈樣肉芽腫大細(xì)胞轉(zhuǎn)化的病理表現(xiàn)可能會(huì)與肉芽腫性MF、原發(fā)皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤、淋巴瘤樣丘疹病或者其他系統(tǒng)性的間變性大細(xì)胞淋巴瘤以及成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤累及皮膚混淆2,3。這些疾病情況在病理上可能非常相像，但臨床過程、疾病預(yù)后以及選擇的治療方案都大不相同。因此，診斷MF伴大細(xì)胞轉(zhuǎn)化不能僅僅依賴病理報(bào)告，需要有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、病理結(jié)果及其他輔助檢查如免疫組織化學(xué)以及T細(xì)胞受體重排等進(jìn)行鑒別診斷。5. 蕈樣肉芽腫/蕈樣霉菌病為什么會(huì)發(fā)生大細(xì)胞轉(zhuǎn)化？MF伴大細(xì)胞轉(zhuǎn)化的機(jī)制目前尚不清楚。有散在病例報(bào)道發(fā)生大細(xì)胞轉(zhuǎn)化的MF存在大量分子遺傳水平變異，如染色體片段的拷貝數(shù)擴(kuò)增或者包括1q21-1q22, 1q31-1q32, 1p36, 7q, 8q24.3, 9q34, 17q和19的擴(kuò)增和9p21, 2q36, 13q14-13q31和17p的丟失6-8。而這些高頻的拷貝數(shù)變異可能導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域上原癌基因高表達(dá)和抑癌基因的丟失，從而參與腫瘤的發(fā)生發(fā)展。6. 蕈樣肉芽腫/蕈樣霉菌病大細(xì)胞轉(zhuǎn)化應(yīng)該怎么治療？由于MF伴大細(xì)胞轉(zhuǎn)化患者的病程和預(yù)后與普通MF差別很大，臨床醫(yī)生在診斷MF后一定要明確是否伴大細(xì)胞轉(zhuǎn)化。對(duì)于MF患者接受常規(guī)治療一段時(shí)間后新發(fā)的丘疹、結(jié)節(jié)或者腫瘤樣皮損也需要二次活檢以明確是否發(fā)生大細(xì)胞轉(zhuǎn)化。對(duì)診斷大細(xì)胞轉(zhuǎn)化的患者需要盡早采取更加積極的治療手段，如使用阿維A、干擾素、甲氨蝶呤、組蛋白去乙?；敢种苿┑认到y(tǒng)性的治療手段3。若病情仍然控制不佳或者再次復(fù)發(fā)，需要聯(lián)合血液科／腫瘤科進(jìn)行系統(tǒng)性化療、局部放療、骨髓移植或者嘗試生物制劑靶向治療等治療（如靶向CD30的生物制劑維布妥昔單抗）4,9,10。參考文獻(xiàn)：1. Foss, F.M. & Girardi, M. Mycosis Fungoides and Sezary Syndrome. Hematol Oncol Clin North Am 31, 297-315 (2017).2. Vergier, B., et al. Transformation of mycosis fungoides: clinicopathological and prognostic features of 45 cases. French Study Group of Cutaneious Lymphomas. Blood 95, 2212-2218 (2000).3. Herrmann, J.L. & Hughey, L.C. Recognizing large-cell transformation of mycosis fungoides. J Am Acad Dermatol 67, 665-672 (2012).4. Talpur, R., Sui, D., Gangar, P., Dabaja, B.S. & Duvic, M. Retrospective Analysis of Prognostic Factors in 187 Cases of Transformed Mycosis Fungoides. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 16, 49-56 (2016).5. Diamandidou, E., Colome-Grimmer, M., Fayad, L., Duvic, M. & Kurzrock, R. Transformation of mycosis fungoides/Sezary syndrome: clinical characteristics and prognosis. Blood 92, 1150-1159 (1998).6. van Doorn, R., et al. Oncogenomic analysis of mycosis fungoides reveals major differences with Sezary syndrome. Blood 113, 127-136 (2009).7. Laharanne, E., et al. Genome-wide analysis of cutaneous T-cell lymphomas identifies three clinically relevant classes. J Invest Dermatol 130, 1707-1718 (2010).8. Prochazkova, M., et al. Common chromosomal abnormalities in mycosis fungoides transformation. Genes Chromosomes Cancer 46, 828-838 (2007).9. Vural, S., et al. Transformation of Mycosis Fungoides/Sezary Syndrome: Clinical Characteristics and Prognosis. Turk J Haematol 35, 35-41 (2018).10. Kim, Y.H., et al. Response to brentuximab vedotin versus physician's choice by CD30 expression and large cell transformation status in patients with mycosis fungoides: An ALCANZA sub-analysis. Eur J Cancer 148, 411-421 (2021).2021年05月06日5864
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2021年03月04日2182
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郭中華副主任醫(yī)師 成都市第五人民醫(yī)院 皮膚性病科 老年斑 老年斑的本質(zhì)是脂溢性角化病，又稱為老年疣、基底細(xì)胞乳頭瘤，是一種臨床常見的良性皮膚腫瘤，因?yàn)榻琴|(zhì)形成細(xì)胞增生所致的表皮良性增生，也可以理解為一種皮膚退行性變，大多發(fā)生于50歲以后，好發(fā)于頭皮、面部、軀干、上肢、手背等部位，但不累及掌、跖。 老年斑表現(xiàn)為散在的色素斑片，大小不等，扁平或稍高于皮面，表面光滑，呈棕褐色，常見于暴露部位，例如：頭面部、額部、手背等。開始為表面光滑或略呈乳頭瘤狀的淡褐色斑疹或扁平丘疹。隨年齡增長(zhǎng)其大小逐漸增大，數(shù)目逐漸增多，直徑1mm以上不等。境界清楚，表面呈乳頭瘤樣，表面可有油膩性痂，痂易刮除。其顏色可呈正常皮色、淡褐色、暗褐色或黑色，有些損害色素沉著可非常顯著，為深棕色或黑色。臨床上有3種特殊類型：發(fā)疹性脂溢性角化病（圖1）、刺激性脂溢性角化?。▓D2）、灰泥角化?。▓D3）。老年斑的基本病理特點(diǎn)是：向外生長(zhǎng)，角化過度，棘層肥厚，呈乳頭瘤樣增生，有假性角囊腫。有些皮損中可發(fā)現(xiàn)多數(shù)黑色顆粒。老年斑通常多發(fā)，多無自覺癥狀，偶有癢感，皮損發(fā)展緩慢，極少惡變，臨床一般不需要治療。有美容需要者可以采用二氧化碳激光、液氮冷凍、鉺激光、刮術(shù)或手術(shù)切除等技術(shù)。預(yù)防與減緩加重方面主要是：防曬避光，避免太陽曝曬。 皮膚癌 皮膚癌是皮膚惡性腫瘤，腫瘤細(xì)胞可來源于表皮、皮膚附屬器、皮膚軟組織、周圍神經(jīng)、黑色素細(xì)胞、皮膚淋巴網(wǎng)狀組織和造血組織等，還有一部分是發(fā)生在其他組織轉(zhuǎn)移到皮膚的轉(zhuǎn)移性腫瘤。皮膚癌與一般的皮膚病損相比最大的特點(diǎn)是：增長(zhǎng)迅速、損傷后久久不愈。皮膚癌診療重點(diǎn)在于早發(fā)現(xiàn)、早確診、早治療。皮膚癌主要有鱗狀細(xì)胞癌（圖4）、基底細(xì)胞癌（圖5）、惡性黑色素瘤（圖6）、濕疹樣癌（圖7）等，最多見局部出血的是基底細(xì)胞癌與鱗狀細(xì)胞癌。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)該高度警惕皮膚癌的出現(xiàn)：經(jīng)久不愈、時(shí)好時(shí)犯或有少量出血的皮膚潰瘍；日光性角化病出現(xiàn)流血、潰爛或不對(duì)稱性結(jié)節(jié)突起等癥狀；往日射線照過的皮膚或舊瘡疤，竇道處出現(xiàn)潰破或結(jié)節(jié)突起時(shí)；久不消退的紅色皮膚瘢痕，其上顯示輕糜爛時(shí)。皮膚癌的常見高危人群為：有皮膚癌家族史或者個(gè)人史者、經(jīng)常暴曬者。高危人群對(duì)于高危情況應(yīng)該提起重視，一旦出現(xiàn)皮膚的改變，應(yīng)該警惕出現(xiàn)皮膚癌的可能。 兩者鑒別 一般而言，形狀不對(duì)稱、顏色不均勻、直徑大于0.6cm并呈隆起狀的痣有可能為皮膚癌；長(zhǎng)在手心、腳心、唇紅和生殖器上的痣等需要引起重視，可能有惡變風(fēng)險(xiǎn)。另外，鮑溫?。ㄔ黄つw鱗狀細(xì)胞癌）和日光性角化病，是皮膚癌的癌前病變階段，患者需要特別留心，確診主要還需通過皮膚組織病理活檢。發(fā)生在面部的色素性皮膚病大部分是良性的，對(duì)其不應(yīng)忽視，不要過分緊張是最好的心態(tài)。如果在面部發(fā)現(xiàn)一些有增大趨勢(shì)的黑痣、黑斑或其他可疑的結(jié)節(jié)斑塊狀病變，一定要注意早期診治，做出正確的選擇，一般都可以有不錯(cuò)的預(yù)后。絕大多數(shù)皮膚癌是一種可以控制、治療甚至痊愈的疾病。 結(jié)語 皮膚改變是中老年常見的且容易忽視的病癥之一，重點(diǎn)在于排除皮膚癌。皮膚癌與老年斑二者區(qū)分主要通過詢問個(gè)人史、家族史、外傷、職業(yè)暴露等情況以及仔細(xì)檢查皮膚改變。最終確診依賴于皮膚病理組織活檢。如何更加簡(jiǎn)單、方便地做到早期發(fā)現(xiàn)、早期鑒別從而及早治療惡性情況將會(huì)是未來的探索方向。 [1]范姝君,趙延勇.莫要將皮膚癌誤當(dāng)老年斑[J].醫(yī)師在線,2020,10(2):26-27.2021年02月05日9041
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 癌癥治療后是否好轉(zhuǎn)，可以通過以下幾個(gè)指標(biāo)來判斷： （1）患者的主觀癥狀 大部分早期癌癥沒有癥狀，中晚期癌癥一般都有比較明顯的癥狀，例如疼痛，發(fā)熱，食欲減退，體重下降，腹痛，腹脹，消瘦等等。在接受治療以后，患者的癥狀可出現(xiàn)明顯的好轉(zhuǎn)，例如疼痛減輕或者消失，人有精神了，食欲增加，吃的多了，體重增加了，腹痛腹脹等癥狀減輕了。 （2）查體 有一些腫瘤，可以通過查體發(fā)現(xiàn)，特別是體表的腫瘤，例如乳腺癌，甲狀腺癌，直腸癌，皮膚癌等等，醫(yī)生可以測(cè)量腫瘤的大小，質(zhì)地，活動(dòng)度等情況。以乳腺癌為例，如果治療有效果，腫瘤包塊會(huì)變小甚至消失，皮膚潰瘍會(huì)愈合，腋窩的淋巴結(jié)會(huì)縮小或者消失，通過查體可以提供較為客觀的結(jié)果。 （3）抽血化驗(yàn) 腫瘤患者接受治療之后，有一些血液學(xué)的指標(biāo)，會(huì)發(fā)生變化。例如治療前有貧血，低蛋白血癥等情況，治療有效果之后，貧血或者低蛋白血癥會(huì)有改善，會(huì)好轉(zhuǎn)。如果治療前的腫瘤標(biāo)志物升高，經(jīng)過治療之后，如果有效果，腫瘤標(biāo)志物會(huì)下降，甚至變得正常。 （4）影像學(xué)檢查 影像學(xué)檢查可以提供更加客觀的證據(jù)，例如彩超，CT，核磁共振，PET/CT等檢查，這些影像學(xué)檢查可以測(cè)量腫瘤的直徑，體積，數(shù)目，有沒有新長(zhǎng)出來的病灶，病灶的血流情況等等。癌癥患者在接受治療之后，需要定期復(fù)查。 （5）病理檢查 病理檢查是金標(biāo)準(zhǔn)，癌癥患者在接受新輔助放化療之后，如果治療有效果，最后還需要手術(shù)切除，將切下來的病灶送去病理科，醫(yī)生在顯微鏡下觀察還有多少癌細(xì)胞剩余。有些腫瘤，接受放化療之后，腫瘤細(xì)胞可以完全被殺滅，稱為完全緩解。如果達(dá)到完全緩解，說明治療效果極好，患者對(duì)輔助治療很敏感，預(yù)后很好。2020年12月19日3746
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田偉主治醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 皮膚科 01ALA-PDT治療腫瘤的適應(yīng)癥①適合的皮膚腫瘤類型②年齡較大，難以耐受手術(shù)③腫瘤較大較多或靠近瞼緣等特殊部位致腫瘤難切除干凈④擔(dān)心手術(shù)遺留明顯瘢痕⑤不除外手術(shù)殘留且拒絕再手術(shù)者02光動(dòng)力治療優(yōu)勢(shì)①精準(zhǔn)靶向治療②微創(chuàng)、美容效果佳③可治療隱匿病變④可重復(fù)治療⑤可姑息治療⑥可與手術(shù)聯(lián)合治療⑦可多元化治療03操作方法①將患者皮損表面的鱗屑、膿液和痂皮去除，對(duì)于有結(jié)節(jié)或斑塊的可先行削除和電灼。②將ALA配制成溶液，在皮損表面及其周圍（依據(jù)腫瘤性質(zhì)）涂以配制的ALA溶液，塑料薄膜封包，囑患者避光4～6h，再選以635nm紅光為特定波長(zhǎng)的光動(dòng)力治療儀照射，照射劑量為60-100 J／cm2，時(shí)間約20 min，每周照射一次，共4-6次。③PDT治療由于其滲透深度有限，一般0.3cm，所以一般只適用于淺部腫瘤，對(duì)于有結(jié)節(jié)增生或較深的可以先行削除或電灼，然后再行光動(dòng)力。04療效標(biāo)準(zhǔn)完全緩解：皮損消失僅留色素沉著或色素減退，臨床隨訪未見復(fù)發(fā)。部分緩解：50％≤皮損縮小<100％。好轉(zhuǎn)：皮損縮小<50％。無效：無明顯變化。復(fù)發(fā)：在原消失皮損處出現(xiàn)新發(fā)損害。05隨訪治療結(jié)束后每月隨訪1次，連續(xù)3次，以后每3個(gè)月隨訪1次。隨訪時(shí)記錄病損直徑、色素沉著，記錄不良反應(yīng)等。觀察有無新發(fā)皮損出現(xiàn)，必要時(shí)可行病理檢查。1年隨訪時(shí)記錄復(fù)發(fā)例數(shù)。06典型病例治療日光性角化病注意事項(xiàng)1、AK易發(fā)生在顏面部，主要表現(xiàn)為紅斑的基礎(chǔ)上覆蓋鱗屑或角化性斑塊，其與基底部粘連程度不高，這為我們用刀片刮除提供了很好的有利條件，避免了磨削的繁瑣。2、顏面部的AK目前光動(dòng)力已經(jīng)作為首選治療方案之一。通過觀察發(fā)現(xiàn)行光動(dòng)力治愈率和手術(shù)基本等同，主要和顏面部皮膚較薄，腫瘤侵犯深度淺，光動(dòng)力滲透深度足夠有關(guān)。3、顏面部多發(fā)性AK，發(fā)生區(qū)域性癌變時(shí)，手術(shù)無法進(jìn)行，光動(dòng)力治療所有皮損，進(jìn)行地毯式治療，這時(shí)表現(xiàn)出了其優(yōu)勢(shì)。4、非顏面部AK，建議以手術(shù)治療為主，避免其發(fā)展成侵襲性鱗癌的可能。治療結(jié)束后基本不需再行病理檢查。治療鮑溫病注意事項(xiàng)1、鮑溫病除了顏面部和外陰部可考慮用光動(dòng)力治療，其它部位還是建議以手術(shù)為主。2、對(duì)于其它部位難以行手術(shù)治療的要完善檢查，多點(diǎn)病理排除侵襲性鱗癌可能，而且為了保證療效要對(duì)腫瘤表面進(jìn)行磨削處理，深度要適當(dāng)加深，治療結(jié)束后要長(zhǎng)期隨訪和觀察。治療基底細(xì)胞癌注意事項(xiàng)1、光動(dòng)力療效：淺表型＞結(jié)節(jié)型 ＞色素型＞硬斑病樣型。2、淺表型BCC 一般侵犯組織淺，對(duì)于表面沒有鱗屑、膿液和痂皮的直接敷藥治療，對(duì)于有上述情況的要先行處理，保證其有效的滲透深度。3、結(jié)節(jié)型BCC，我們?yōu)榱吮M量使其達(dá)到最大有效滲透深度，可以削除其結(jié)節(jié)，然后電凝止血，再祛除電凝形成的黑色痂皮之后再光動(dòng)力治療。我們建議結(jié)節(jié)型BCC盡量采用手術(shù)治療，術(shù)后可以輔助光動(dòng)力治療，再次降低其復(fù)發(fā)率。4、色素型BCC，硬斑病樣型BCC建議還是以手術(shù)治療為主，可以再輔助放療，光動(dòng)力除了姑息性治療以外，一般不建議用在此兩型的治療上。5 、術(shù)中對(duì)于預(yù)測(cè)到腫瘤侵犯深的可以在不修復(fù)創(chuàng)面的情況下行光動(dòng)力治療后再修復(fù)或二期愈合；對(duì)于術(shù)后腫瘤殘余的可以行后續(xù)的治療。6 、治療結(jié)束后是否再取病理根據(jù)實(shí)際情況決定。治療鱗狀細(xì)胞癌注意事項(xiàng)1、鱗狀細(xì)胞癌由于其侵襲性生長(zhǎng)，侵犯組織深度深，建議以手術(shù)治療為主。2、對(duì)于難以行手術(shù)治療的，我們要盡可能削除中央突起結(jié)節(jié)組織后再行治療，削除和磨削深度越深越好，但即使如此其治療復(fù)發(fā)率仍高于手術(shù)，建議長(zhǎng)期臨床隨訪和觀察，避免轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)。3、對(duì)于中央呈結(jié)節(jié)狀增生，邊緣只是單純紅斑，侵犯深度淺的患者，可先在術(shù)前應(yīng)用光動(dòng)力縮小腫瘤邊緣后手術(shù)，這樣可減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后瘢痕。4、治療結(jié)束后最好再次行病理檢查。治療乳房外paget注意事項(xiàng)1、EMPD為腺體來源腫瘤，容易轉(zhuǎn)移，建議手術(shù)為首選方法，術(shù)前可以用來顯影定位。除外姑息治療，不要盲目單純行光動(dòng)力治療。2、EMPD好發(fā)部位大多為皺褶部位，如外陰，肛周，腋窩等，導(dǎo)致敷藥時(shí)很可能分散不均，且照光時(shí)一定要避免“皮膚壓皮膚”問題，否則照光無效。治療結(jié)束后最好再次行病理檢查。光動(dòng)力治療過程中的其它注意事項(xiàng)1、濃度問題：我們治療腫瘤時(shí)一般配置濃度為20%，但在操作過程中我們可以根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整濃度。2、邊緣問題：敷藥的邊緣我們要根據(jù)腫瘤的性質(zhì)來決定，BCC我們一般是在肉眼可見范圍0.5CM行擴(kuò)大切除，AK，Bowen，SCC為1CM，EMPD最低為2CM。所以我們敷藥的范圍一般不要低于我們擴(kuò)大切除的范圍，在保證范圍的基礎(chǔ)上調(diào)整濃度，1支118mg艾拉的最小溶解生理鹽水劑量最小為0.15ml，范圍夠的基礎(chǔ)上濃度可以提高。3、疼痛問題：照射前可以給予口服止疼藥，局部浸潤(rùn)麻醉或使用鎮(zhèn)疼泵，局部給予麻醉藥的皮下注射由于水腫可能影響光動(dòng)力的有效滲透深度。4、紅斑、脫皮、水泡問題：大部分患者治療后1～5 d局部輕度紅腫、灼癢感，痛感，隨后患處結(jié)痂，經(jīng)2-3周左右痂皮脫落。少數(shù)患者在治療后出現(xiàn)水泡，抽取泡液后每天給予10%高滲鹽水外敷3次，3-5天后消退。5 、強(qiáng)化問題：常規(guī)擴(kuò)大切除術(shù)后可再行光動(dòng)力強(qiáng)化。07小結(jié)1、光動(dòng)力的必要性？光動(dòng)力治療皮膚惡性腫瘤的適應(yīng)證？光動(dòng)力治療是達(dá)到治愈還是姑息目的？適應(yīng)癥：①惡性度不高（非黑素瘤的部分皮膚腫瘤：鮑溫病、基底細(xì)胞癌、部分鱗癌），EMPD非首選；部分感染性皮膚病。②基于美容要求高，特殊部位的腫瘤無法保證切除干凈者。③一定的適應(yīng)癥可以達(dá)到與手術(shù)類似的結(jié)果，在無法實(shí)施手術(shù)時(shí)做為比較好的選擇。與手術(shù)相結(jié)合達(dá)到相加效果。部分晚期又無法手術(shù)的只能是姑息性治療。2、術(shù)后光動(dòng)力的最佳時(shí)機(jī)，治療次數(shù)？根據(jù)目的，多數(shù)直接光動(dòng)力治療者是在對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行處理后即刻進(jìn)行治療。對(duì)于腫瘤的病人在邊界不清楚時(shí)可以在手術(shù)前進(jìn)行多次的治療和診斷（主要是觀察邊界），縮小腫瘤固定邊界，減少手術(shù)范圍和創(chuàng)傷。腫瘤的病人往往需要4-6次/10天，再根據(jù)臨床情況決定是否再次手術(shù)或進(jìn)行觀察隨訪。3、術(shù)前鑒定邊界和術(shù)前縮小腫瘤面積的方案？主要針對(duì)邊界不清楚，腫瘤范圍大者。利用熒光顯影標(biāo)記邊界，同時(shí)進(jìn)行光動(dòng)力治療縮小腫瘤再進(jìn)行手術(shù)。4、瘢痕的預(yù)防治療？光動(dòng)力治療具有抗成纖維細(xì)胞增生的作用，調(diào)節(jié)膠原蛋白、基質(zhì)成分的平衡作用。臨床治療也明顯表現(xiàn)。5、光動(dòng)力預(yù)處理的要點(diǎn)？主要是祛除壞死的組織、結(jié)節(jié)、包塊（突出的腫瘤）和痂皮，暴露病灶組織減少治療的深度，保證治療的療效。6、何時(shí)光動(dòng)力治療需和手術(shù)結(jié)合？何時(shí)削除？何時(shí)切除？只有在低惡性度的腫瘤且患者高齡不能手術(shù)才會(huì)選擇單純光動(dòng)力治療，一般主張聯(lián)合治療為佳。可以在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的不同時(shí)期進(jìn)行聯(lián)合。皮損較廣泛且較厚時(shí)需要采用削除。皮損相對(duì)較大程結(jié)節(jié)狀需要切除，但又無法擴(kuò)大切除的，只有切除結(jié)合光動(dòng)力治療。7、在不同階段使用光動(dòng)力聯(lián)合手術(shù)治療皮膚腫瘤的目的（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）？術(shù)前用：確立邊界，縮小腫瘤；術(shù)中用：輔助判斷腫瘤有無殘留，無法保證深部腫瘤組織切除干凈，傷口將延遲愈合；術(shù)后用：無法保證腫瘤邊緣切除干凈者及局部復(fù)發(fā)拒絕再次手術(shù)者，輔助強(qiáng)化補(bǔ)救。8、光動(dòng)力療法能不能完全代替手術(shù)？不能。2020年10月28日3155
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汪旸主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 皮膚性病科 最近遇到很多患者由于其他的皮膚疾病來我的門診就診，結(jié)果我在查體中發(fā)現(xiàn)了他們身上的鮑溫病。鮑溫病是一個(gè)需要警惕的早期皮膚癌，這篇文章旨在幫助你更好地了解鮑溫病，也就是原位鱗狀上皮細(xì)胞癌。它告訴你它是什么，是什么導(dǎo)致了它，我們可以做些什么。1. 什么是鮑溫??？鮑溫病，又稱鮑文氏病，或Bowen病，是原位鱗狀細(xì)胞癌的一種。 原位鱗狀細(xì)胞癌是指一種局限于皮膚表層細(xì)胞的癌變。它并不是一種嚴(yán)重的皮膚癌，其重要性在于，它可能會(huì)發(fā)展成為一種侵襲性皮膚癌，即鱗狀細(xì)胞癌。由于這個(gè)原因，鮑溫病是需要及時(shí)治療的。2. 鮑溫病是什么引起的？一部分鮑溫病的發(fā)病原因是長(zhǎng)期的日光暴露，長(zhǎng)期接受免疫抑制藥物治療的人更有可能患此病。少數(shù)情況下，鮑溫病可能出現(xiàn)在放療后、長(zhǎng)期攝入砷或生殖器上HPV（人類乳頭瘤病毒）感染有關(guān)。鮑溫氏病既不具有傳染性，也不是由于過敏引起的。3. 鮑溫病會(huì)遺傳嗎？不會(huì)，但是一些會(huì)增加患病風(fēng)險(xiǎn)的因素，比如白皙的膚色和在陽光下容易曬傷，確實(shí)在家族中遺傳。4. 什么樣的皮疹需要考慮鮑溫病？鮑溫病的開始時(shí)是皮膚上的一個(gè)小的紅色斑片，表面有輕微的鱗屑，生長(zhǎng)非常緩慢。它的顏色可以是紅色、褐色或者黑色，也可以幾種顏色都有，直徑可能達(dá)到幾厘米寬（圖1-7）。這些斑塊往往是單發(fā)的，界限非常清楚，邊緣可以呈花瓣樣（圖8）。它可以發(fā)生在暴露在陽光下的皮膚上，特別是臉部、頭皮和頸部，以及手和小腿。也可以發(fā)生在非日光暴露部位，如軀干部，和大臂、大腿。少數(shù)情況下，鮑溫病可同時(shí)出現(xiàn)多個(gè)部位（圖9）。在鮑溫病的斑塊上出現(xiàn)潰瘍或腫塊，可能意味著可能已經(jīng)發(fā)展為侵襲性鱗狀細(xì)胞癌（圖10）。圖1. 鮑溫病圖2. 鮑溫病圖3. 鮑溫病圖4. 鮑溫病圖5. 鮑溫病圖6. 鮑溫病圖7. 鮑溫病圖8. 鮑溫病（花瓣?duì)钸吘墸﹫D9. 鮑溫?。ǘ喟l(fā)）圖10. 鮑溫病，部分區(qū)域鱗狀細(xì)胞癌轉(zhuǎn)化5. 鮑溫病有癥狀嗎？得了鮑溫病我會(huì)有感覺嗎？鮑溫病通常沒有癥狀，不會(huì)有疼痛、瘙癢的感覺，而這也是很多患者沒有早期發(fā)現(xiàn)病情的原因。6. 鮑溫病應(yīng)該怎樣確診？由于鮑溫病的皮疹表現(xiàn)為紅斑伴鱗屑，所以看起來很像其他的炎癥性及皮膚病，比如濕疹、銀屑病。由于這個(gè)原因，通常需要在其上取一小塊皮膚標(biāo)本行皮膚活檢病理檢查來作出診斷。7. 鮑溫病能治愈嗎？鮑溫病大多是可以治愈的。由于鮑溫病僅限于皮膚表面，有多種方法可以達(dá)到治愈(見下文)。8. 鮑溫病應(yīng)該怎樣治療？鮑溫病有多種治療方法:（1）液氮冷凍。這是在臨床上非常常用的物理治療。它會(huì)導(dǎo)致局部區(qū)域暫時(shí)性紅腫、浮腫、起水皰或結(jié)痂，而且可能愈合緩慢。對(duì)于大面積的斑塊，可以分次進(jìn)行。（2）刮除術(shù)。包括在局部麻醉下刮掉異常的皮膚。然后該區(qū)域會(huì)結(jié)痂愈合，就像擦傷一樣。（3）切除術(shù)。在局部麻醉的情況下，只要異常的皮膚不是太大，就可以將其完整手術(shù)切除。這需要在病灶周圍切開并縫合皮膚，會(huì)留下線狀的疤痕。（4）5-氟尿嘧啶乳膏。這是一種可以控制或消除這種疾病的藥膏。它的作用是殺死異常的癌變的皮膚細(xì)胞。這意味著在治療期間，皮膚會(huì)變紅，出現(xiàn)腫脹，而在治療結(jié)束后，一旦異常細(xì)胞消失，皮膚就會(huì)逐漸愈合。（5）咪喹莫特（Aldara）乳膏。這最初是為治療生殖器疣而開發(fā)的，但咪喹莫特乳膏已被研究發(fā)現(xiàn)對(duì)治療鮑溫病有用。在治療過程中，它也會(huì)引起皮膚炎癥，出現(xiàn)暫時(shí)性的局部的皮膚紅腫，可能伴有滲出、瘙癢等。（6）光動(dòng)力療法（PDT）。光動(dòng)力療法是在皮膚上涂抹一種光敏性化學(xué)物質(zhì)，使鮑溫病病灶的細(xì)胞對(duì)特定波長(zhǎng)的光敏感。然后，從特別設(shè)計(jì)的燈管中發(fā)出的光照射到病灶上。這種治療可能會(huì)有疼痛，并引起炎癥，但任何炎癥都會(huì)在幾天內(nèi)消失。（7）放射療法和激光是偶爾用于治療鮑溫病的其他療法，但并不是首選和常用的方案。9. 得了鮑溫病，我平時(shí)應(yīng)該注意什么？除了及時(shí)就醫(yī)，并且根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑診斷、治療以外，從現(xiàn)在開始，你應(yīng)該采取合理的預(yù)防措施，以防止更多的鮑溫病的疾病發(fā)展。需要盡量做到：（1）注意防曬：用衣服保護(hù)你的皮膚，不要忘記戴上一頂保護(hù)頭皮、臉部、頸部和耳朵的帽子，還有一副防紫外線的太陽鏡。在上午10點(diǎn)到下午3點(diǎn)陽光充足的時(shí)候，在陰涼處度過。選擇防曬指數(shù)SPF值較高（SPF30以上）的防曬霜來抵御中波紫外線UVB，并尋找有UVA標(biāo)志的防曬霜來抵御長(zhǎng)波紫外線UVA。在外出曬太陽前15至30分鐘涂上防曬霜，并經(jīng)常補(bǔ)涂，特別是在游泳后。（2）定期檢查皮膚上是否有新的斑塊：你的鮑溫病的斑塊越小，治療的效果可能越好。如果你認(rèn)為又有新的斑塊出現(xiàn)，請(qǐng)及時(shí)看醫(yī)生。如果你的斑塊有任何變化（如出血、潰瘍或出現(xiàn)腫塊），請(qǐng)盡快就醫(yī)，因?yàn)檫@可能是發(fā)展至侵襲性鱗狀細(xì)胞癌的開始。2020年07月29日44602
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劉光主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 血管外科 自世界衛(wèi)生組織明確提出了癌癥的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的“三早”策略以來，癌癥的篩查和早診早治，已被公認(rèn)為癌癥防控最有效的途徑。根據(jù)國(guó)家癌癥中心發(fā)布的最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2015年我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病約392.9萬人，死亡約233.8萬人。平均每天超過1萬人被確診為癌癥，每分鐘有7.5個(gè)人被確診為癌癥。近10多年來，惡性腫瘤發(fā)病率每年保持約3.9％的增幅，死亡率每年保持2.5％的增幅。肺癌、肝癌、上消化系統(tǒng)腫瘤及結(jié)直腸癌、女性乳腺癌等依然是我國(guó)主要的惡性腫瘤。肺癌位居男性發(fā)病第1位，而乳腺癌為女性發(fā)病首位。甲狀腺癌近年來增幅較大，在女性惡性腫瘤發(fā)病譜中目前已位居發(fā)病第4位。男性前列腺癌近年來的上升趨勢(shì)明顯，已位居男性發(fā)病第6位。面對(duì)腫瘤，一些人選擇恐慌焦慮沉迷各類保健產(chǎn)品，被謠言和辟謠牽著走；一些人心存得過且過，在無視和放棄間極端抉擇?？只藕驼`解混雜，蒙上了多少人的雙眼！事實(shí)上，學(xué)會(huì)了“早期篩查”大可擦亮雙眼，諸多腫瘤如能早期診斷、規(guī)范治療，基本可以實(shí)現(xiàn)治愈。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院發(fā)布的生存數(shù)據(jù)顯示：早期宮頸癌、大腸癌患者經(jīng)過規(guī)范治療，五年生存率均可以達(dá)到90%以上；早期乳腺癌甚至可以達(dá)到97%以上。什么是腫瘤的早期篩查？腫瘤篩查是早期發(fā)現(xiàn)癌癥和癌前病變的重要途徑。體檢中各項(xiàng)血液檢查指標(biāo)，B超、X光、肛門直腸指檢，婦科體檢中的涂片、乳腺鉬鈀等都是常用的方法。屬于腫瘤三級(jí)預(yù)防中的二級(jí)，也是影響結(jié)局的關(guān)節(jié)一環(huán)。哪些人群重點(diǎn)需要早期篩查？普遍情況：45歲以上；腫瘤家族史（3代以內(nèi)近親有癌癥病史）；工作性質(zhì)長(zhǎng)期接觸（粉塵、苯、鉛等）有害物質(zhì)；慢性病病人（各類癌前病變等）。具體各類腫瘤情況參考下圖一、大腸癌 高危對(duì)象1.40歲以上有兩周肛腸癥狀的人群；2.有大腸癌家族史的直系親屬；3.大腸腺瘤治療后的人群；4.長(zhǎng)期患有潰瘍性結(jié)腸炎的患者；5.大腸癌手術(shù)后的人群；6.有家族性腺瘤性息肉?。‵AP）和遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌（HNPCC）家族史的20歲以上直系親屬；7.45歲以上無癥狀人群。注：兩周肛腸癥狀指有以下任意癥狀持續(xù)兩周以上：大便習(xí)慣改變（便秘、腹瀉等）；大便形狀改變（大便變細(xì)）；大便性質(zhì)改變（便血、粘液便等）；腹部固定部位疼痛。篩查建議1.40歲以上有癥狀高危對(duì)象，經(jīng)兩周對(duì)癥治療癥狀沒有緩解者，應(yīng)及時(shí)作肛門直腸指檢、大便隱血試驗(yàn)（FOBT）檢查，任一指標(biāo)陽性應(yīng)進(jìn)行腸鏡檢查，如FOBT陽性者經(jīng)腸鏡檢查仍未示有異常，建議作胃鏡檢查，以排除上消化道出血。2.40歲以上無癥狀高危對(duì)象，每年接受一次FOBT檢查，如隱血試驗(yàn)陽性，則進(jìn)一步腸鏡檢查以明確診斷。如FOBT檢查連續(xù)3次陰性者可適當(dāng)延長(zhǎng)篩查間隔，但不應(yīng)超過3年。3.年齡大于20歲的FAP和HNPCC家族成員，當(dāng)家族中先發(fā)病例基因突變明確時(shí)，建議行基因突變檢測(cè)，陽性者每1-2年進(jìn)行1次腸鏡檢查。如基因突變檢測(cè)陰性，則按照40歲以上個(gè)體進(jìn)行篩查。4.45-75歲無癥狀篩檢對(duì)象，每年接受1次FOBT檢查，每10年接受1次腸鏡檢查。5.糞便或血液的多靶點(diǎn)基因檢測(cè)可能有助于篩查，糞便標(biāo)本的證據(jù)更為充分，但由于價(jià)格較為昂貴，限制了其應(yīng)用。預(yù)防建議1.運(yùn)動(dòng)可有效減少腫瘤發(fā)生，堅(jiān)持體育鍛煉，避免肥胖；2.健康膳食，增加粗纖維、新鮮水果攝入，避免高脂高蛋白飲食；3.非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥可能對(duì)預(yù)防腸癌有效，老年人可嘗試服用低劑量阿司匹林，可能減少心腦血管疾病和腸癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，具體使用須咨詢醫(yī)生；4.戒煙，避免其對(duì)消化道的長(zhǎng)期毒性和炎性刺激。二、乳腺癌高危對(duì)象1.未生育，或≥35歲初產(chǎn)婦；2.月經(jīng)初潮≤12歲，或行經(jīng)≥42歲的婦女；3.一級(jí)親屬在50歲前患乳腺癌者；4.兩個(gè)以上一級(jí)或二級(jí)親屬在50歲以前患乳腺癌或卵巢癌者；5.對(duì)側(cè)乳腺癌史，或經(jīng)乳腺活檢證實(shí)為重度非典型增生或乳管內(nèi)乳頭狀瘤病者；6.胸部放射治療史（≥10年）者。注：一級(jí)親屬指父母、子女一級(jí)兄弟姐妹（同父母）二級(jí)親屬指叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。上述情況均為乳腺癌高危因素，伴2條及以上因素時(shí)，應(yīng)考慮為高危乳腺癌對(duì)象。篩查建議1.一般婦女乳腺自查：20歲以后每月檢查一次；臨床體檢：20-29歲每三年一次，30歲以后每年一次；X線檢查：35歲，拍攝基礎(chǔ)乳腺片；隔年一次乳腺X線檢查（鉬靶）；＞40歲，每1~2年一次乳腺X線檢查，60歲以后可隔2~3年乳腺X線檢查1次。超聲檢查：30歲以后每年一次乳腺超聲檢查。2.乳腺癌高危人群鼓勵(lì)乳腺自查，20歲以后每年做臨床體檢1次，30歲以后建議乳腺核磁共振（MRI）檢查。預(yù)防建議1.健康生活方式，遠(yuǎn)離煙酒，合理營(yíng)養(yǎng)，保持健康體重，堅(jiān)持鍛煉。2.適時(shí)生育，母乳喂養(yǎng)。3.參加乳腺篩查，定期體檢。三、宮頸癌高危對(duì)象1.有多個(gè)性伴侶2.性生活過早3.HPV感染4.免疫功能低下5.有宮頸病變史的女性篩查建議已婚或有性生活史3年及以上的女性都建議進(jìn)行篩查：1.21~29歲采用宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，連續(xù)篩查3年無異常后，每3年1次；2.30~65歲采用宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，連續(xù)篩查3年無異常后，每3年1次；或者高危型HPV與宮頸細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查，連續(xù)篩查3年無異常后，每5年1次；3.篩查結(jié)束時(shí)間：>65歲且既往多次檢查均示陰性，則結(jié)束篩查；若曾診斷為高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）病史者，再持續(xù)篩查20年，篩查頻率視病情定；4.接受過子宮全切術(shù)的女性（無宮頸），且過去20年里未曾有CIN2、CIN3、原位癌或癌癥的女性，不需要檢查；5.接種過HPV疫苗的女性，遵循特定年齡的建議（與未接種疫苗的女性一樣）。預(yù)防建議1.接種HPV疫苗；2.不吸煙或戒煙；3.安全與健康性行為；4.及時(shí)治療生殖道感染疾?。?.增強(qiáng)體質(zhì)。四、肺癌高危對(duì)象年齡>40歲，至少合并以下一項(xiàng)危險(xiǎn)因素者：1.吸煙≥20年包，其中包括戒煙時(shí)間不足15年者；2.被動(dòng)吸煙者；3.有職業(yè)暴露史（石棉、鈹、鈾、氡等接觸）者；4.有惡性腫瘤病史或肺癌家族史者；5.有慢性阻塞性肺疾病或彌漫性肺纖維化病史者。注：年包：指每天吸煙多少包乘以持續(xù)多少年，例如20年包指每天1包持續(xù)20年或每天2包持續(xù)10年。篩查建議1.對(duì)于肺癌高危人群，建議行LDCT篩查。建議盡可能使用32層或以上多層螺旋CT進(jìn)行肺癌篩查。掃描范圍為肺尖至肋膈角尖端水平?；€CT掃描以后，根據(jù)病灶具體情況（形態(tài)、大小、邊界等特征），建議至?？漆t(yī)院咨詢具體下一步診療計(jì)劃；2.若檢出肺內(nèi)結(jié)節(jié)，根據(jù)結(jié)節(jié)不同特征，磨玻璃、亞實(shí)性、實(shí)性結(jié)節(jié)及多發(fā)結(jié)節(jié)的具體情況進(jìn)行LDCT復(fù)查；3.根據(jù)國(guó)情和效能以及我國(guó)人群特征，不推薦將PET/CT作為人群肺癌篩查的方法。注：LDCT：低劑量螺旋CT預(yù)防建議1.不吸煙或戒煙；2.對(duì)于有職業(yè)最露危險(xiǎn)的應(yīng)做好防護(hù)措施；3.注意避免室內(nèi)空氣污染，比如被動(dòng)吸煙、明火燃煤取暖、接觸油煙等；4.大氣嚴(yán)重污染時(shí)，避免外出和鍛煉；5.有呼吸系統(tǒng)疾病者要及時(shí)規(guī)范地進(jìn)行治療。五、肝癌高危對(duì)象男性35歲以上、女性45歲以上的以下人群：1.感染乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）者；2.有肝癌家族史者；3.血吸蟲、酒精性肝硬化等任何原因引起的肝硬化患者；4.藥物性肝損患者。篩查建議1.男性35歲以上、女性45歲以上的肝癌高危人群應(yīng)進(jìn)行篩查；2.聯(lián)合應(yīng)用血清甲胎蛋白（AFP）和肝臟B超檢查，每6個(gè)月篩查一次。預(yù)防建議1.接種乙肝疫苗；2.慢性肝炎患者盡早接受抗病毒治療以控制肝炎病毒的復(fù)制；3.戒酒或減少飲酒；4.清淡飲食，減少油膩食物攝入；5.避免發(fā)霉食物的攝入。六、胃癌高危對(duì)象凡有下述情況之一者，均系高危對(duì)象：1.60歲以上人群；2.中重度萎縮性胃炎；3.慢性胃潰瘍；4.胃息肉；5.胃黏膜巨大皺褶征；6.良性疾病術(shù)后殘胃（術(shù)后10年）；7.胃癌術(shù)后殘胃（術(shù)后6~12月）；8.幽門螺桿菌感染者；9.明確胃癌或食管癌家族史；10.惡性貧血者篩查建議年齡>40歲有腹痛、腹脹、反酸、燒心等上腹部不適癥狀，并有慢性胃炎、胃粘膜腸上皮化生、胃息肉、殘胃、胃巨大皺褶征、慢性胃潰瘍和胃上皮異型增生等病變以及有腫瘤家族史的對(duì)象，應(yīng)根據(jù)醫(yī)師建議定期作胃鏡檢查。預(yù)防建議1.健康的飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)，不暴飲暴食；2.根除幽門螺旋桿菌感染；3.減少食用生冷、辛辣、過熱、過硬的食物及熏制、腌制等高鹽食物；4.戒煙；5.少喝或不喝烈性酒；6.放松心情，合理減壓。七、前列腺癌高危對(duì)象1.年齡>50歲的男性；2.年齡>45歲且具有前列腺癌家族史的男性；3.年齡>40歲且基線PSA>1μg/L的男性；具有以上前列腺癌高危因素的男性，需提高警警惕，必要時(shí)進(jìn)行有針對(duì)性的檢查，對(duì)異常結(jié)果進(jìn)行合理隨訪。篩查建議1.建議對(duì)身體狀況良好，且預(yù)期壽命在10年以上的男性開展基于PSA檢測(cè)的前列腺癌篩查，且在篩查前應(yīng)詳細(xì)說明前列腺癌篩查的風(fēng)險(xiǎn)和獲益；2.血清PSA檢測(cè)每2年進(jìn)行1次，根據(jù)患者的年齡和身體狀況決定PSA檢測(cè)的終止時(shí)間；3.對(duì)于前列腺癌高危人群應(yīng)盡早開展基于血清PSA檢測(cè)的篩查；4.不建議針對(duì)40歲以下男性進(jìn)行人群篩查。預(yù)防建議1.避免吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣；2.減少高動(dòng)物脂肪的食物攝入，因?yàn)檫@些食物中含有較多的飽和脂肪酸；增加蔬菜水果攝入；3.避免過于辛辣的食物，因?yàn)檫@些食物會(huì)造成前列腺的過度充血；4.日常生活中多飲水，勤解尿。避免憋尿、久坐不動(dòng)；5.建議適度體育運(yùn)動(dòng)。八、甲狀腺癌高危對(duì)象1.童年期頭頸部放射線照射史或放射線塵埃接觸史者；2.由于其它疾病，頭頸部進(jìn)行過放療的患者；3.有分化型甲狀腺癌（DTC）、甲狀腺髓樣癌或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉病及某些甲狀腺癌綜合征（如Cowden綜合征、Carney綜合征、Werner綜合征和Gardner綜合征等）的既往史或家族史（有血緣關(guān)系）；4.甲狀腺結(jié)節(jié)>1cm，且結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速，半年內(nèi)增長(zhǎng)到1cm以上；5.甲狀腺結(jié)節(jié)>1cm，伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)聲困難、伴吞咽困難或呼吸困難，并可排除聲帶病變（炎癥、息肉等）；6.甲狀腺結(jié)節(jié)>1cm，伴頸部淋巴結(jié)腫大；7.降鈣素高于正常范圍者。凡有上述情況之一者，均系高危甲狀腺癌對(duì)象。篩查建議1.甲狀腺篩查要同時(shí)進(jìn)行功能檢查和形態(tài)檢查。2.一般人群目前沒有用于甲狀腺癌早期檢測(cè)或常規(guī)篩查的標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)。臨床頸部體檢：20-29歲每2~3年1次，30歲以后每年1次。頸部超聲檢查：30歲后每年1次（包括甲狀腺、頸部、鎖骨上）。3.甲狀腺癌高危人群頸部超聲（包括甲狀腺、頸部、鎖骨上）檢查，每年一次。4.女性孕前和哺乳期結(jié)束時(shí)，建議分別進(jìn)行一次頸部超聲檢查。預(yù)防建議1.避免頭頸部放射線照射和放射性塵埃接觸史；2.健康生活，合理飲食，增加運(yùn)動(dòng)；3.合理疏導(dǎo)情緒不良。九、淋巴瘤高危對(duì)象1.放射線照射史或放射性塵埃接觸史者；2.感染及慢性炎癥患者；3.免疫功能低下，有自身免疫性疾病或器官移植史者。篩查建議1.一般人群臨床體檢，每2~3年1次。2.高危人群臨床體檢，每年1次。3.上述臨床體檢包括以下項(xiàng)目：①外科體檢：淺表淋巴結(jié)和肝臟脾臟觸診；②B超檢查：淺表淋巴結(jié)、肝臟脾臟和腹腔淋巴結(jié)；③血常規(guī)。預(yù)防建議1.避免放射線照射和放射性塵埃接觸；2.健康生活，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等體育鍛煉；3.積極治療自身免疫性疾病或慢性炎癥；4.合理疏導(dǎo)情緒不良。十、食管癌高危對(duì)象年齡>40歲，并符合下列任一項(xiàng)危險(xiǎn)因素者：1.來自我國(guó)食管癌高發(fā)區(qū)；2.有上消化道癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、反酸、進(jìn)食不適等癥狀；3.有食管癌家族史；4.患有食管癌前疾病或癌前病變；5.具有食管癌高危因素如吸煙、重度飲酒、頭頸部或呼吸道鱗癌等。篩查建議食管癌高危人群普通內(nèi)鏡檢查，每2年一次；內(nèi)鏡檢查病理提示輕度異型增生，每年1次內(nèi)鏡檢查；內(nèi)鏡檢查病理提示中度異型增生，每半年1次內(nèi)鏡檢查。預(yù)防建議1.不吸煙或戒煙；2.少量飲酒或不飲酒；3.合理飲食，多食用新鮮水果蔬菜；4.增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，保持健康體重。十一、皮膚癌高危對(duì)象具備下述高危因素者，均系皮膚癌高危對(duì)象：1.經(jīng)常暴曬與紫外線照射；2.長(zhǎng)期接觸化學(xué)性物質(zhì)，如瀝青、焦油衍化物；3.患有慢性潰瘍、經(jīng)久不愈的疤痕，瘺管、盤狀紅斑狼瘡、放射性皮炎等；4.曾患有皮膚癌；5.持續(xù)增大或近期生長(zhǎng)明顯的胎記；6.足底、掌心等易接觸摩擦部位長(zhǎng)痣。篩查建議臨床體檢，每年一次。有高危因素者，由專業(yè)的醫(yī)生進(jìn)行皮膚檢查，包括痣、胎記或其他色素異常區(qū)域，記錄顏色、大小、形狀或質(zhì)地的變化，必要時(shí)進(jìn)行活檢。預(yù)防建議1.定期皮膚自查（以尺比對(duì)，拍照備用）；2.戶外做好物理或化學(xué)防曬，避免暴曬；3.足趾或皮膚色斑勿自行反復(fù)修剪或弄破；4.合理飲食，忌辛辣、刺激性食物。十二、胰腺癌高危對(duì)象40歲以上，伴有下述任意1項(xiàng)者（第6項(xiàng)因素會(huì)增加胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)，但一般不做篩查）：1.有胰腺癌家族史、糖尿病史；2.有長(zhǎng)期吸煙、飲酒、高脂肪和高蛋白飲食史；3.無明顯誘因的中上腹飽脹不適、腹痛，出現(xiàn)食欲不振、乏力、腹瀉、消瘦或腰背部酸痛等癥狀；4.慢性胰腺炎反復(fù)發(fā)作者，尤其合并胰管結(jié)石的慢性胰腺炎；主胰管型粘液乳頭狀瘤、粘液性囊性腺瘤，實(shí)性假乳頭狀瘤患者，有血清CA19-9升高者；5.無家族遺傳史的新近突發(fā)糖尿病患者；6.有幽門螺桿菌（HP）陽性、口腔牙周炎史者。篩查建議1.上述對(duì)象以CA19-9等腫瘤標(biāo)志物的血檢結(jié)果結(jié)合腹部CT、MRI進(jìn)行篩查，B超也能提供相應(yīng)的幫助；2.上述人群尤其是有家族史者和已有胰腺病變者每年一次CT或MR檢查。預(yù)防建議1.戒煙、控酒；2.提倡清淡、易消化、低脂肪飲食；3.多食禽類、魚蝦類食物，提倡食用“十”字花科蔬菜，如青菜、白菜、蘿卜、西蘭花等；4.提倡戶外有氧活動(dòng)；5.為防止良性病變惡化，有胰管結(jié)石、導(dǎo)管內(nèi)粘液乳頭狀瘤和囊性腺瘤或其他胰腺良性病變患者應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。十三、膽囊癌高危對(duì)象1.慢性結(jié)石性膽囊炎患者（結(jié)石越大風(fēng)險(xiǎn)越高）；2.長(zhǎng)有膽囊息肉（直徑超過1厘米，特別是單發(fā)、寬蒂息肉）者；3.瓷化膽囊或膽囊萎縮者；4.膽胰管匯合異常或先天性膽管囊腫患者；5.膽囊腺肌癥患者；6.慢性傷寒感染人群；7.原發(fā)性硬化性膽管炎人群；8.炎癥性腸病人群；9.合并糖尿病人群。篩查建議1.高危人群：建議每6個(gè)月行血清CEA、CA199和肝膽B(tài)超檢查；2.一般人群：建議每年行血清CEA、CA199和肝膽B(tài)超檢查，尤其是女性。預(yù)防建議1.超過1厘米的膽囊息肉、超過1厘米的膽囊腺肌病患者，建議限期行膽囊切除術(shù)；有癥狀的慢性結(jié)石性膽囊炎、膽囊萎縮、瓷化膽囊以及小于1厘米的膽囊腺肌癥病患者，建議盡早行膽囊切除術(shù)。2.按照篩查建議進(jìn)行定期體檢。十四、腦部腫瘤高危對(duì)象腦部腫瘤的十大早期信號(hào)：1.頭痛，常常清晨發(fā)作，較劇烈，起床輕度活動(dòng)后逐漸緩解或消失；2.噴射狀嘔吐；3.視力模糊，視覺障礙；4.精神異常，常常有興奮、躁動(dòng)、憂郁、壓抑、遺忘、虛構(gòu)等表現(xiàn)；5.單側(cè)肢體感覺異常，痛覺、溫覺、震動(dòng)覺減退或消失；6.幻嗅；7.偏癱或踉蹌、醉酒步態(tài)；8.耳鳴、耳聾，多在打電話時(shí)，一耳聽到，另一耳聽不到；9.巨人癥；10.幼兒發(fā)育停止。篩查建議重視腦部腫瘤的十大早期信號(hào)，需要到神經(jīng)科或相關(guān)科室（眼科，耳鼻咽喉科，神經(jīng)外科等）進(jìn)一步檢查。預(yù)防建議1.健康生活，避免熬夜；2.增加戶外鍛煉和運(yùn)動(dòng)，保持合理體重；3.合理飲食。本文部分來源網(wǎng)絡(luò)，并適度修改。2020年02月18日5531
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張凱主治醫(yī)師 常州市第二人民醫(yī)院 燒傷整形中心 今日微博驚聞我國(guó)著名主持人趙忠祥先生因癌癥去世，據(jù)說因腿部不適診斷鱗狀細(xì)胞癌后發(fā)現(xiàn)多處擴(kuò)散。原發(fā)病灶不得而知，但晚期的皮膚鱗狀細(xì)胞癌確實(shí)會(huì)危及生命。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，人均壽命延長(zhǎng)有目共睹，但是惡性腫瘤導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用及死亡率依然居高不下。 整形外科醫(yī)生會(huì)經(jīng)常首診到皮膚癌患者，常見的包括基底細(xì)胞癌（BCC）、鱗狀細(xì)胞癌（SCC）、惡性黑色素瘤（MM）。 一、基底細(xì)胞癌的重要臨床特點(diǎn)是惡性程度低，病灶局限，病程進(jìn)展緩慢，極少發(fā)生轉(zhuǎn)移，故很多患者不夠重視，如病灶過大則會(huì)給切除后的創(chuàng)面修復(fù)增加難度。根據(jù)患者，不同情況治療手段包括手術(shù)、放療、化療。因有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，需密切隨訪觀察。 二、鱗狀細(xì)胞癌可發(fā)生于全身多處皮膚，往往是在慢性潰瘍基礎(chǔ)發(fā)生，也可以發(fā)生于放射性皮炎等等?？上蛏畈拷M織浸潤(rùn)，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，治療方案需要根據(jù)部位、大小、深度、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等方面綜合考慮。首選手術(shù)切除，對(duì)于手術(shù)治療有困難的患者可考慮放射治療。 三、惡性黑色素細(xì)胞瘤多發(fā)于皮膚，高度惡性，發(fā)病率較前兩種腫瘤低，發(fā)病原因不明，轉(zhuǎn)移與擴(kuò)散是常見的發(fā)展結(jié)果，治療效果也較差。早期根治性手術(shù)是最理想的治療方法，化療、放療均為姑息性治療，此外還有免疫性治療手段，對(duì)于部分類型的惡黑有效。 對(duì)于皮膚來源惡性腫瘤需遵循三級(jí)預(yù)防原則：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。早期手術(shù)是最徹底的治療手段，早期手術(shù)切除不僅可以大大降低創(chuàng)面修復(fù)難度，減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高生存率。2020年01月16日2828
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