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俞楠澤副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 整形美容外科 35歲的林女士打從記事起就被自己的“頭頂之患”所困擾：兩歲時踮著腳摸桌上的玩具，卻不小心打翻開水瓶，從此在頭頂留下了一個巴掌大的瘢痕。她的父母彼此安慰著 ，“女兒不過就是缺了一塊頭發(fā)而已”，從小給她交替戴著各式的假發(fā)或者帽子?！把诙I鈴”騙過了大多數(shù)人，但頭頂反復的瘙癢和刺痛一直向趙女士提醒著它的存在。隨著年齡的增長，林女士開始自慚形穢起來，然而不斷滋生的自卑和父母的諱疾忌醫(yī)讓她選擇了沉默。假發(fā)和帽子為了她身體的一部分。 一年前，林女士在洗頭時不小心把瘢痕抓破了一塊。一開始，她并不太在意，去藥店買了瓶消毒藥水，用棉簽蘸著每天抹一抹，傷口便結痂長上了?？蓻]過多久，也不知是無意間又抓破了皮膚還是夏天戴著假發(fā)捂得太緊，原來的破潰處又破了一塊皮。林女士在家敞著消了幾天毒，破潰又結痂了。如此反復不止，雖然給林女士帶來了諸多不便，但幾十年的不便都這么過來了，林女士索性也就懶得管了。 最后一次，破潰沒有結痂，而是開始滲液、流膿、發(fā)臭。每天醒來，林女士都能清楚地在枕頭上看到些許黃白色的分泌物，到后來分泌物越來越粘稠，偶爾還帶著惡心的渣狀物（圖1）。無奈，林女士只得上醫(yī)院就診?；顧z病理診斷報告中，“鱗狀細胞癌”幾個字，像一陣冷冽的風突然嗆進了林女士的胸膛，卻攜著氧點著了她內心壓抑了幾十年星星之火，燃起了驚恐的烈焰。林女士進入耳順之年的父母也驚呆了：只聽過肺癌、胃癌、腸癌、宮頸癌，這年頭連瘢痕都開始長癌了？！圖1. 林女士頭頂?shù)臐儭?抱著驚恐和懷疑，林女士來到了北京協(xié)和醫(yī)院整形外科王教授的門診求助。王教授深入淺出的介紹為林女士揭開了“瘢痕癌”這個新奇疾病的神秘面紗。原來，瘢痕癌變并罕見，早在1828年，法國醫(yī)師Marjolin就首次描述了在燒傷瘢痕上發(fā)生的腫瘤。因此，瘢痕癌也被稱為Marjolin潰瘍，并用于統(tǒng)稱在各種瘢痕及創(chuàng)面上繼發(fā)的各類腫瘤。圖2. 瘢痕癌的病程特點。 “怎么知道瘢痕癌變了呢？我這種情況算晚期嗎？”王教授通過她發(fā)表的一篇論文（圖2），回答了林女士的這個問題：瘢痕癌變的概率在0.1-2.5%，多見于燒傷后的陳舊性瘢痕，潛伏期從數(shù)周到數(shù)十年不等。創(chuàng)面愈合時間超過三個月及陳舊性瘢痕破潰后經久不愈或反復破潰為創(chuàng)面或瘢痕惡變的典型信號。在日常生活中，如果我們發(fā)現(xiàn)陳舊的瘢痕反復破潰、創(chuàng)面在愈合過程中不平整、創(chuàng)面組織壞死、易出血、甚至出現(xiàn)惡臭等情況，則需要盡快前往正規(guī)醫(yī)院咨詢整形外科或皮膚科醫(yī)師，行活檢進行診斷，這樣才不會延誤治療。瘢痕癌多為鱗狀上皮細胞癌或者基底細胞癌，對放療、化療并不敏感，首選手術切除。因為病源多來自病灶中央深處，切除范圍常常深達肌肉、骨骼，甚至在切除后會暴露周圍的血管神經，因此常使用皮片移植或皮瓣轉移等方式對切除后的組織缺損進行修復。此類手術需要有經驗的整形外科醫(yī)生來完成。 門診咨詢的一周后，林女士順利地接受了手術治療，病變被完整切除，左側大腿上一塊名為“股前外側皮瓣”的組織被移植到了頭頂。出院時，林女士也牢牢記住了王教授的叮囑：成功的手術并不意味著治療的結束，任何惡性腫瘤都有復發(fā)的可能，一定要定期前往醫(yī)院復查。本文亦刊登于《健康報》參考文獻：Yu N, Long X, Lujan JR, Hassan KZ, Bai M, Wang Y, Wang X, Zhao R. Marjolin’s ulcer: a preventable malignancy arising from scars. World J Surg Oncol. 2013; 11(1):313.本文系俞楠澤醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2018年02月01日
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胡敢副主任醫(yī)師 重醫(yī)附二院 皮膚科 鮑溫病（Bowens disease），是一種較少見的早期皮膚原位鱗癌，大多在45歲以上發(fā)病，男多于女，臨床主要表現(xiàn)為慢性、無癥狀、有鱗屑的斑塊。部分患者伴有皮膚以外惡性腫瘤。手術切除是可靠的治療方法，愈后需要隨訪，防止復發(fā)和并發(fā)其他惡性腫瘤。目錄疾病簡介診斷要點治療要點專家提示疾病簡介 鮑溫病是一種皮膚原位鱗癌，病因尚不明。多發(fā)性損害可能與接觸砷劑或內臟腫瘤有關，好發(fā)于40歲以上患者，男性多于女性。長期日光照射可能是重要誘發(fā)因素，有些患者和接觸砷有關。其他如長期接觸煤焦油、病毒感染、摩擦或損傷都可為誘因。本病早期診斷，及時手術切除是治療之關鍵。 鮑溫病是一種早期的皮膚原位癌，好發(fā)于人體的頭、頸、手、軀干、臀、肛門、生殖道黏膜、口腔黏膜、甲床等處；最多見的地方是頭頸部（所占的比率是該病的44％～54％）。此病是成年人的疾病，發(fā)病的年齡為20歲～90歲。 外陰鮑溫病是一種外陰原位癌，它的發(fā)病與性生活及衣原體，HPV16、18、30、31、33感染有關。這種疾病并非十分罕見，我國某城市曾發(fā)現(xiàn)兩例此類疾病的患者。診斷要點 1.多發(fā)生于中年以上。 2.損害可發(fā)生在任何部位的皮膚或粘膜，以軀干、四肢最常見。 3.皮損初為紅斑，圓形或橢圓形，逐漸擴大，外形不規(guī)則，表面常附有角化性鱗屑。皮損境界清楚，可稍隆起，一般無自覺癥狀。 4.發(fā)病隱匿，病程慢性。 5.皮損中出現(xiàn)潰瘍，常為侵襲性生長的標志。 6.多為單發(fā)，也有多發(fā)或泛發(fā)者。 7.部分多發(fā)者可由于長期接觸砷劑引起，圖6, 亦可合并內臟腫瘤。 8.組織病理示表皮全層角朊細胞排列紊亂，核大小不等，不規(guī)則，深染。常見角化不良細胞、異常核分裂相及多核巨細胞，有些細胞胞漿淡染呈空泡狀，類似Paget細胞?；啄暾Ｖ委熞c 可酌情選用手術切除、電燒灼、冷凍治療、放射治療。 1.首選手術治療（Mohs手術效果最好）； 2.皮損較小，可用冷凍治療； 3.不宜采取手術治療的患者和部位可行淺層X線治療； 4.局部化療，適于老年患者或不宜手術的部位，常用5%5－氟尿嘧啶軟膏外用。提示 鮑溫病是一種早期皮膚癌，只要能及時到正規(guī)醫(yī)院，采取正確治療，預后良好。應定期到醫(yī)院作全面檢查，觀察有無復發(fā)或并發(fā)惡性腫瘤。應避免長期暴露日盼，戶外工作應戴草帽，避免接觸砷類物質。 1.治愈：治療后，腫瘤全部消失，無合并癥及復發(fā)； 2.好轉：治療后，腫瘤基本消失，需繼續(xù)觀察隨訪； 3.未愈：經治療腫瘤未消失，或有明顯并發(fā)癥者。2011年08月12日22729
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 皮膚癌好發(fā)于身體體表位置，多見與頭面部，發(fā)病年齡多在50~60歲，發(fā)展緩慢，以白色人種中發(fā)病率高，基底細胞瘤為皮膚癌中最常見類型，其次是鱗癌、皮膚原位癌等。[診斷要點]1.常見癥狀初起皮膚表面有硬的結節(jié)，以后伴瘙癢，經常被抓破，反復結痂、脫屑，中心形成潰瘍，邊緣不斷增大，逐漸形成邊緣稍隆起，參差不齊，久治不愈的潰瘍?；准毎O少發(fā)生淋巴結轉移，鱗狀細胞癌可有淋巴結轉移。2.臨床檢查對皮膚久治不愈的潰瘍均應懷疑為皮膚癌，在病變和正常組織交界處鉗取活檢，以免腫瘤擴散。3.影像學檢查估計腫瘤侵犯的深度及明確有骨質的破壞。[治療]1.手術和放療是治療皮膚癌的主要方法。一般說，發(fā)生在隱蔽部位，特別是浸潤到肌肉、骨骼以及發(fā)生在疤痕血流差的部位或下肢的病灶，宜選擇手術治療；頭面部暴露部位主要選用放療。腫瘤與基底固定或有區(qū)域淋巴結轉移的主張綜合治療。2.放射治療(1)射線的選擇及照射方法根據病灶部位、面積大小和病變深度選擇深層或淺層X線、電子束治療。一般采用垂直照射，對于病變較大的皮膚癌或巨大菜花樣腫瘤或為了保護重要的深部組織（如腦等），應盡可能采用切線加垂直照射或電子束照射。(2)根治性放療常規(guī)照射：60~70Gy/6周~8周，每次200cGy?？焖俜暖煟?1cm的病灶可以20~30Gy單次照射。中等病灶（2-3cm）35-43Gy/5次~7次照射。(3)術后放療低分割治療療效好對于手術后病理切緣陽性或切緣接近腫瘤（<1cm）的患者應給予術后放療。[護理]保持局部病灶清潔，注意保護照射區(qū)重要組織，放療中及放療后皮膚的濕性反應給予適當處理。[隨訪重點]定期隨訪，注意有無局部復發(fā)及轉移放療2011年03月27日7871
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蘇毅鵬副主任醫(yī)師 青島市市立醫(yī)院 整形外科 皮膚癌是一種十分常見的皮膚惡性腫瘤。好發(fā)生于身體的裸露部位，如顏面部和四肢。人群中，中老年人發(fā)病率最高，也可見于年輕人。病灶可以是原發(fā)，也可由良性病變如色素痣等惡變而成。原發(fā)病灶可表現(xiàn)為生長較快的深褐色或黑色的皮膚斑塊或結節(jié)、皮膚慢性潰瘍等。病變一般不規(guī)則，浸潤生長，感覺比較“臟”，表面不光滑。良性病變如出現(xiàn)以下情況應考慮癌變：1、生長突然加快。2、顏色突然加深或顏色不均勻。3、病變處反復自發(fā)潰瘍。防治方法有以下幾點：1、避免過度紫外線照射。2、經常食用維生素及抗氧化物質多的食物。如紫甘藍、綠菜花等。3、調達情志，心情愉快。4、注意發(fā)現(xiàn)并盡早治療良性病變。如瘢痕潰瘍、色素痣尤其是巨痣。5、早期發(fā)現(xiàn)早期治療。本病預后：皮膚癌早期按整形的原則進行手術治療，完全可以治愈，并可最大限度保留功能與外觀。2010年06月06日11383
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尤立平主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 皮膚科 皮膚腫瘤與內臟腫瘤不同，相對容易發(fā)現(xiàn)并及時治療。但仍有不少朋友由于缺乏相關醫(yī)學知識，常常忽視皮膚出現(xiàn)的腫物、或對皮膚一些良性腫物過度擔心，兩者都是不正確的。正確識別哪些是皮膚良性腫瘤、哪些是惡性腫瘤十分重要。皮膚良惡性腫瘤無論從外觀形態(tài)，發(fā)展速度，到內部的細胞組織結構都明顯不同。1、皮膚良性腫瘤具有以下一些常見的特點：* 外觀：生長緩慢，邊界清楚，光滑，觸摸起來有滑動感，不破潰，多無自覺癥狀。* 組織病理：在普通光學顯微鏡下，腫瘤與正常細胞組織形態(tài)結構甚至功能一樣或十分相似，腫塊邊界清楚，周圍多有一層完整包膜，腫瘤體積可長期無明顯變化，或生長緩慢、只能在局部膨脹式緩慢增大而不向周圍的其他組織性生長，有時也可出現(xiàn)壓迫周圍組織而出現(xiàn)相關癥狀。* 預后：一般不發(fā)展或發(fā)展緩慢、無癥狀的良性腫瘤不需治療，有癥狀、或影響美觀、或癌變可能者，可考慮手術切除，完整切除后一般都不會復發(fā)，預后較好。2、皮膚惡性腫瘤具有以下一些常見的特點：* 外觀：生長速度快，可在短時間內體積明顯增大，觸摸時腫塊向的深部和周圍浸潤生長的感覺，宛如樹根，其邊界不清，表面容易形成糜爛或潰瘍，腫瘤周圍出現(xiàn)衛(wèi)星狀損害。惡性高的腫瘤還可向近處或遠處的皮膚、內臟轉移，出現(xiàn)各種癥狀。* 組織病理：惡性腫瘤細胞比正常細胞原始、幼稚，呈多形性，大小不一，細胞核增大，染色深，出現(xiàn)不正常的病理性核分裂，細胞排列紊亂，腫瘤細胞容易松動并脫離原發(fā)灶而向周圍組織、血管、淋巴管擴散、轉移。侵犯、占據并破壞正常組織。* 預后：多數(shù)皮膚惡性腫瘤能早期發(fā)現(xiàn)，及時手術治療，多能治愈。但對于惡性程度較高的皮膚鱗癌、惡性黑色素瘤等診斷不及時、治療不徹底很容易局部復發(fā)、轉移、甚至威脅生命。3、皮膚良惡性腫瘤的互相轉化：多數(shù)皮膚良性腫瘤是穩(wěn)定的，但也有少數(shù)情況在各種因素作用下會轉化為惡性，應引起高度重視。如高危型人類乳頭瘤病毒感染引起的尖銳濕疣、疣狀表皮發(fā)育不良；面積較大的先天性色素痣，易受摩擦刺激的色素痣和反復接受冷凍等物理治療的色素痣；皮膚日光角化病等。此外一些非腫瘤性皮膚病也有癌變危險，如著色性干皮病，慢性皮膚潰瘍，在陳舊燒傷瘢痕或瘢痕疙瘩上發(fā)生潰瘍等。（作者：中日友好醫(yī)院皮膚科主任醫(yī)師 尤立平， * 轉載時請署作者名）2009年11月29日17014
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艾勇主任醫(yī)師 江西省皮膚病?？漆t(yī)院 皮膚外科 皮膚癌主要包括鱗狀細胞癌、基底細胞癌、Bowen病、Paget病、惡性黑色素瘤五大類，以前兩者為最多見。在美國，皮膚癌是最常見的癌癥，而在我國，皮膚癌發(fā)病率較低，對治療方法的探討及認識相應較西方發(fā)達國家落后。近年來，隨著皮膚癌發(fā)病率的上升，對該類疾病早期診斷和及時采取有效的的措施進行治療越來越受到學術界的重視。本文綜述了除惡性黑色素瘤外的以上四種常見皮膚癌的外科治療進展。1 發(fā)病率 皮膚癌的發(fā)病率在許多國家呈上升趨勢。白種人發(fā)病率最高，亞洲黃種人次之，黑種人低于黃種人。在美國皮膚癌是最常見的癌癥，每年大約有80萬白人發(fā)病，在所有癌癥死亡人數(shù)中占1%。上海市腫瘤研究所1994年對上海市區(qū)惡性腫瘤發(fā)病率統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，非黑素瘤性皮膚癌的發(fā)病率，男性為1.3/10萬，女性為1.0/10萬。在我國發(fā)病率最高的是鱗狀細胞癌，根據多年統(tǒng)計，其發(fā)病率占皮膚癌的90.9%（1936），78.5%（1956）及80.3%（1959），其次為基底細胞癌，鱗狀細胞癌與基底細胞癌的比例約為5~10：1，西方國家則正好相反，鱗狀細胞癌與基底細胞癌的比例約為1：4。Bowen病屬少見的原位鱗癌，發(fā)病率未見明確統(tǒng)計。Paget病包括乳腺Paget病和乳腺外Paget病。乳腺Paget病主要見于女性，占所有女性乳腺癌的0.7~3%，也見于男性。乳腺外Paget病約占Paget病的43~80%，在白種人中更常見于女性生殖器，男女發(fā)病比例為1：3.2，而在日本一些樣本量較大的病例報道中，男女發(fā)病比例從6：1到2.6：1。2 預后 皮膚癌的預后與腫瘤類型、部位、大小、累及深度、有無轉移等有關，總體而言，如能早期發(fā)現(xiàn)，并經及時正確治療，預后較好，治愈率可達95.5%左右。 鱗狀細胞癌可發(fā)生轉移，最初易轉移到局部淋巴結，其次為肺、肝和其它器官，轉移危險性因發(fā)病部位而不同，唇部和耳部危險性為10~15%，陰莖、陰囊、肛門部位的鱗狀細胞癌比唇部有更高的轉移率，其它曝光部位危險性則為2%。較大的腫瘤，尤其是侵入到真皮深部或皮下組織的腫瘤，比小的腫瘤轉移的危險更大，分化差的比高分化腫瘤易轉移。鱗狀細胞癌有嗜神經特征，如組織學出現(xiàn)神經周圍侵襲則預后不良，淋巴細胞浸潤明顯者，轉移較少。腫瘤產生于慢性炎癥部位，轉移率為10~30%，并非由于以前炎癥所致的鱗狀細胞癌，其轉移率從0.5%至16%不等。盡管所有轉移病例中的5%至10%由血液轉移到內臟，但腫瘤更可能播散到局部淋巴結而不是器官。 基底細胞癌極少發(fā)生轉移，但可破壞局部組織，文獻中僅報道過約150例出現(xiàn)轉移，基底細胞癌轉移率為0.0028~0.1%，其中2/3為淋巴結轉移，但也可累及重要器官。Casson報道恰當?shù)氖中g方式能使基底細胞癌治愈率高達99%。 Bowen病經適當治療，預后很好，但如演變?yōu)榻櫺憎[癌，預后卻比較差。Bowen病絕大多數(shù)終生保持原位癌狀態(tài)，約3~5%患者，也有認為高達20~30%患者演變?yōu)榻櫚?。而一旦侵襲性生長后其轉移率可在37%。以往認為約半數(shù)Bowen病患者皮損發(fā)生后若干年內可并發(fā)內臟腫瘤，但最近一篇有1147例病例的報道認為，Bowen病患者的內臟腫瘤發(fā)生率與一般人群相比并無統(tǒng)計學意義的增高，但發(fā)生非黑素瘤性皮膚癌的機會仍高于一般人群。 Paget病的預后取決于是否合并有潛在的惡性腫瘤和是否已發(fā)生轉移。約1.5~2.3%的乳癌患者亦有Paget病，乳腺Paget病可伴有潛在的癌癥（常為導管內起源），此種癌大小不等，可有或無侵襲性。Osteen（1987）總結了890例患者，發(fā)現(xiàn)54%病例存在可觸及的腫塊，常為侵襲性病變的指征，其預后取決于腫瘤分期和腋窩淋巴結轉移的數(shù)目。乳腺外Paget病約25%病例伴有皮膚附屬器腺癌，Chanda等報道，約29%的乳腺外Paget病患者合并內臟惡性腫瘤。女陰、肛周、陰莖/陰囊Paget病可分別伴發(fā)女性泌尿生殖系統(tǒng)癌、消化系統(tǒng)腫瘤和男性泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤。其預后取決于潛在腫瘤的存在與否，當然腫瘤是否侵犯真皮層，也是影響預后的重要因素。3 治療方法 應根據患者的年齡、身體狀況、部位、腫瘤累及深度、細胞分化程度及醫(yī)師技術、經驗等而選擇不同的治療方法，皮膚癌因位于體表易于接近，所以治療方法很多。3．1 傳統(tǒng)外科手術：手術一直以來是治療皮膚癌的首選方法。3．1．1 切除范圍：鱗狀細胞癌的切除范圍應根據細胞分化、腫瘤大小等而定，對于較小的、分化良好的鱗狀細胞癌切除時應至少包括周圍0.5~1.5cm正常皮膚。另有學者認為鱗狀細胞癌手術切除應距腫瘤邊緣1~5cm，較大或更大者切除范圍應距腫瘤邊緣至少3cm。 基底細胞癌是“組成細胞與皮膚基底細胞和附屬細胞極為相似并具有特征性膜的，極少發(fā)生轉移的惡性腫瘤”，一般距腫瘤邊緣4~5mm進行切除即可達到滿意效果。但硬斑病樣型基底細胞癌因侵襲較深且廣，瘤組織與正常組織無明顯分界，其癌細胞為條索狀排列，擴散機會多，手術切除的安全范圍也應較大，腫瘤周邊應包括0.5~1cm肉眼所見的正常組織。較大的及復發(fā)的腫瘤手術切除范圍應距腫瘤邊緣1.5~3cm。 Bowen病屬原位鱗癌，相對良性，一般距腫瘤邊緣2~3mm即可達到滿意效果。 乳腺Paget病是一種特殊類型的乳癌，為乳腺導管或大汗腺導管內發(fā)生癌變的癌細胞向表皮擴展所致，確診后應作徹底根治手術，對未觸及乳腺腫塊的患者可單純行乳腺切除術，對合并乳癌的，應行乳癌根治術，必要時行腋窩淋巴結清掃。吳建明等認為乳腺外Paget病的手術邊緣距病灶邊界至少2cm，Coldiron等報道，病灶切除范圍包括皮損邊界外正常組織1cm并深達皮下脂肪層，仍有較高的局部復發(fā)率。Chanda等報告切緣距皮損邊界外1~1.5cm術后局部復發(fā)率為25.3%。3．1．2 切除深度：一般切至淺筋膜層即可，但如腫瘤侵及較深，應隨之加大切除深度，達深筋膜層，甚至骨膜。總之，因皮膚癌生長緩慢，目前不主張所謂的根治術，這樣可能導致畸殘，并不能保證免于復發(fā)。過于保守的切除將使復發(fā)率上升，一味地縮小手術范圍與盲目地擴大切除一樣，均是不正確的，應以徹底切除病變，又盡可能保留較多的正常組織為度。3．2 物理治療：包括冷凍、電療及激光治療。適用于早期、較小的、分化良好的皮膚癌。有報道，冷凍治療復發(fā)性基底細胞癌和鱗狀細胞癌的治愈率分別為88%和82%，也有報道對于基底細胞癌和鱗狀細胞癌可獲95~98%的治愈率。冷凍特別適用于耳部皮膚癌，因耳軟骨對低溫不敏感，?？蛇_到較好的美容效果。電外科是通過電能破壞或切除腫瘤，本法簡單實用，破壞正常組織少，省時。激光外科最常用的是CO2激光，與電療相比優(yōu)點是熱破壞的程度較小，與電療一樣存在破壞范圍不易掌握，治療不徹底，易復發(fā)，及標本組織不能通過病理檢查以顯示腫瘤是否切凈等缺點。對年老體弱，不能耐受手術，或對手術有極度恐懼者可慎重選用。3．3．1 放療 ：皮膚癌，特別是基底細胞癌，對放射線敏感度較高，對臨床早期皮膚癌治愈率可達95%以上。特別適用于鼻翼、耳廓、瞼、眥等手術易造成畸形的部位及分化程度差、年老體弱但尚未侵犯骨、軟骨及未轉移者、有手術禁忌癥或手術切除有困難的患者。放療成功的關鍵是掌握恰到好處的破壞程度，希望射線足以破壞腫瘤，但對周圍正常組織破壞不嚴重。一般主張分次小劑量照射，每次劑量680R，每周三次，共3400R。放療可單獨運用于皮膚癌的治療，亦可聯(lián)合手術治療。Paget病、Bowen病及硬斑病樣型基底細胞癌因對放射線不敏感，故不宜放療，對放療后復發(fā)的病人也不宜采用，考慮到放療后遠期美容效果，應盡量避免用于中青年患者。Caccialanza等報道，有許多泛發(fā)性腫瘤和惡性表皮新生物，治療后5年治愈率高達90.7%，而且84%放射線治療的患者有好的或可接受的美容效果。3．3．2 化療：皮膚癌大部分對化療不敏感，僅用于手術治療后的輔助治療或晚期皮膚癌的姑息治療。3．4 Mohs顯微外科技術：1932年，F(xiàn)rederiek Mohs創(chuàng)立了新的治療皮膚癌的方法，即使用含20%氯化鋅糊劑，原位固定癌組織，然后切除檢查邊緣，如未切凈，在殘留癌組織區(qū)再用該糊劑固定，再切除檢查，重復這一過程直至腫瘤切凈為止，后人將這種方法稱為Mohs化學外科。1953年，Mohs將這種方法改良，不用化學糊劑，采用“新鮮組織”法，70年代，Theodore Tromovitch和Samuel Stegman醫(yī)生推廣了這種技術，并一直沿用至今。Mohs手術是在顯微鏡監(jiān)控下進行，因此有較高的治愈率。該技術適用于所有的皮膚癌，特別適用于體積較大，部位較深、邊界不清、位于特殊部位及復發(fā)性皮膚癌，在國外已被廣泛采用。大量已發(fā)表的研究中用Mohs技術治療的各種腫瘤的復發(fā)率低于或等于2%，而類似的研究中，常規(guī)外科切除的復發(fā)率隨診5年內為2.8%，隨診5年以上為10.1%。4 非黑素瘤性皮膚癌診治過程中需引起注意的幾個問題4．1 活檢：病理檢查是確診皮膚癌的重要依據。小的皮損可通過切除性活檢達到治愈，大的皮損可先行活檢，在活檢后根據腫瘤類型、分化程度、累及深度等來指導切除范圍及深度。術中作冰凍病理檢查，可檢測腫瘤邊緣及基底是否切凈，但傳統(tǒng)的垂直冰凍或石蠟切片僅能檢查到實際邊緣的1%，此時的切緣陰性并不能保證腫瘤完全切凈。4．2 預防性淋巴結清掃：皮膚癌的惡性程度相對較低，極少發(fā)生轉移，基底細胞癌的轉移只是個別病例，鱗狀細胞癌的淋巴結轉移也只在10~15%，國內有統(tǒng)計資料顯示：區(qū)域淋巴結腫大而經活檢證實為轉移者僅占總數(shù)的12.5%，提示炎癥是淋巴結腫大的主要原因。預防性淋巴結清掃還可能導致多種并發(fā)癥，且目前尚無資料證實淋巴結清掃比不作淋巴結清掃有更佳的預后，故除非病理證實為淋巴結轉移，一般不主張作預防性淋巴結清掃。4．3 病理檢查切緣陽性患者的處理：術中冰凍切片示切緣陽性，應即行擴大切除或加深切除。羅京偉等認為，術后切緣陽性患者局部復發(fā)率和轉移率與陰性患者相比，差異有顯著性。如為術后的正規(guī)切片報告，對惡性程度低、分化良好的皮膚癌，可密切觀察，不急于行補充治療。4．4 創(chuàng)面的修復：小的皮損切除后可直接縫合，創(chuàng)緣一般不作皮下游離，以免殘留腫瘤細胞播散。大的皮損切除后可植皮或皮瓣修復，盡量選擇植皮覆蓋缺損，而不選擇皮瓣，因這樣可能將增殖的復發(fā)腫瘤埋在皮瓣下，如腫瘤分化好，病檢證實腫瘤已切除干凈，出于美容的考慮，亦可使用各種皮瓣修復缺損。4．5 復發(fā)癌的治療：皮膚癌的復發(fā)主要是由于腫瘤的侵襲或治療不徹底所致。復發(fā)癌較原發(fā)癌而言，復發(fā)機會上升，治療難度加大，但在進一步正確治療后，五年生存率仍較高，所以不應姑息對待，仍應積極治療。Mohs顯微外科手術是復發(fā)癌治療的首選方法。有報道，用Mohs技術治療復發(fā)性基底細胞癌的復發(fā)率為3~6%，而傳統(tǒng)手術為20~50%。因Mohs手術所采取的冰凍切片是水平位切片，可檢測到100%邊緣，從理論上可保證腫瘤切除干凈。2009年03月11日10420
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