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俞楠澤副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 整形美容外科 35歲的林女士打從記事起就被自己的“頭頂之患”所困擾：兩歲時(shí)踮著腳摸桌上的玩具，卻不小心打翻開水瓶，從此在頭頂留下了一個(gè)巴掌大的瘢痕。她的父母彼此安慰著 ，“女兒不過就是缺了一塊頭發(fā)而已”，從小給她交替戴著各式的假發(fā)或者帽子?！把诙I鈴”騙過了大多數(shù)人，但頭頂反復(fù)的瘙癢和刺痛一直向趙女士提醒著它的存在。隨著年齡的增長，林女士開始自慚形穢起來，然而不斷滋生的自卑和父母的諱疾忌醫(yī)讓她選擇了沉默。假發(fā)和帽子為了她身體的一部分。 一年前，林女士在洗頭時(shí)不小心把瘢痕抓破了一塊。一開始，她并不太在意，去藥店買了瓶消毒藥水，用棉簽蘸著每天抹一抹，傷口便結(jié)痂長上了?？蓻]過多久，也不知是無意間又抓破了皮膚還是夏天戴著假發(fā)捂得太緊，原來的破潰處又破了一塊皮。林女士在家敞著消了幾天毒，破潰又結(jié)痂了。如此反復(fù)不止，雖然給林女士帶來了諸多不便，但幾十年的不便都這么過來了，林女士索性也就懶得管了。 最后一次，破潰沒有結(jié)痂，而是開始滲液、流膿、發(fā)臭。每天醒來，林女士都能清楚地在枕頭上看到些許黃白色的分泌物，到后來分泌物越來越粘稠，偶爾還帶著惡心的渣狀物（圖1）。無奈，林女士只得上醫(yī)院就診。活檢病理診斷報(bào)告中，“鱗狀細(xì)胞癌”幾個(gè)字，像一陣?yán)滟娘L(fēng)突然嗆進(jìn)了林女士的胸膛，卻攜著氧點(diǎn)著了她內(nèi)心壓抑了幾十年星星之火，燃起了驚恐的烈焰。林女士進(jìn)入耳順之年的父母也驚呆了：只聽過肺癌、胃癌、腸癌、宮頸癌，這年頭連瘢痕都開始長癌了？！圖1. 林女士頭頂?shù)臐儭?抱著驚恐和懷疑，林女士來到了北京協(xié)和醫(yī)院整形外科王教授的門診求助。王教授深入淺出的介紹為林女士揭開了“瘢痕癌”這個(gè)新奇疾病的神秘面紗。原來，瘢痕癌變并罕見，早在1828年，法國醫(yī)師Marjolin就首次描述了在燒傷瘢痕上發(fā)生的腫瘤。因此，瘢痕癌也被稱為Marjolin潰瘍，并用于統(tǒng)稱在各種瘢痕及創(chuàng)面上繼發(fā)的各類腫瘤。圖2. 瘢痕癌的病程特點(diǎn)。 “怎么知道瘢痕癌變了呢？我這種情況算晚期嗎？”王教授通過她發(fā)表的一篇論文（圖2），回答了林女士的這個(gè)問題：瘢痕癌變的概率在0.1-2.5%，多見于燒傷后的陳舊性瘢痕，潛伏期從數(shù)周到數(shù)十年不等。創(chuàng)面愈合時(shí)間超過三個(gè)月及陳舊性瘢痕破潰后經(jīng)久不愈或反復(fù)破潰為創(chuàng)面或瘢痕惡變的典型信號(hào)。在日常生活中，如果我們發(fā)現(xiàn)陳舊的瘢痕反復(fù)破潰、創(chuàng)面在愈合過程中不平整、創(chuàng)面組織壞死、易出血、甚至出現(xiàn)惡臭等情況，則需要盡快前往正規(guī)醫(yī)院咨詢整形外科或皮膚科醫(yī)師，行活檢進(jìn)行診斷，這樣才不會(huì)延誤治療。瘢痕癌多為鱗狀上皮細(xì)胞癌或者基底細(xì)胞癌，對放療、化療并不敏感，首選手術(shù)切除。因?yàn)椴≡炊鄟碜圆≡钪醒肷钐?，切除范圍常常深達(dá)肌肉、骨骼，甚至在切除后會(huì)暴露周圍的血管神經(jīng)，因此常使用皮片移植或皮瓣轉(zhuǎn)移等方式對切除后的組織缺損進(jìn)行修復(fù)。此類手術(shù)需要有經(jīng)驗(yàn)的整形外科醫(yī)生來完成。 門診咨詢的一周后，林女士順利地接受了手術(shù)治療，病變被完整切除，左側(cè)大腿上一塊名為“股前外側(cè)皮瓣”的組織被移植到了頭頂。出院時(shí)，林女士也牢牢記住了王教授的叮囑：成功的手術(shù)并不意味著治療的結(jié)束，任何惡性腫瘤都有復(fù)發(fā)的可能，一定要定期前往醫(yī)院復(fù)查。本文亦刊登于《健康報(bào)》參考文獻(xiàn)：Yu N, Long X, Lujan JR, Hassan KZ, Bai M, Wang Y, Wang X, Zhao R. Marjolin’s ulcer: a preventable malignancy arising from scars. World J Surg Oncol. 2013; 11(1):313.本文系俞楠澤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年02月01日
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胡敢副主任醫(yī)師 重醫(yī)附二院 皮膚科 鮑溫?。˙owens disease），是一種較少見的早期皮膚原位鱗癌，大多在45歲以上發(fā)病，男多于女，臨床主要表現(xiàn)為慢性、無癥狀、有鱗屑的斑塊。部分患者伴有皮膚以外惡性腫瘤。手術(shù)切除是可靠的治療方法，愈后需要隨訪，防止復(fù)發(fā)和并發(fā)其他惡性腫瘤。目錄疾病簡介診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)專家提示疾病簡介 鮑溫病是一種皮膚原位鱗癌，病因尚不明。多發(fā)性損害可能與接觸砷劑或內(nèi)臟腫瘤有關(guān)，好發(fā)于40歲以上患者，男性多于女性。長期日光照射可能是重要誘發(fā)因素，有些患者和接觸砷有關(guān)。其他如長期接觸煤焦油、病毒感染、摩擦或損傷都可為誘因。本病早期診斷，及時(shí)手術(shù)切除是治療之關(guān)鍵。 鮑溫病是一種早期的皮膚原位癌，好發(fā)于人體的頭、頸、手、軀干、臀、肛門、生殖道黏膜、口腔黏膜、甲床等處；最多見的地方是頭頸部（所占的比率是該病的44％～54％）。此病是成年人的疾病，發(fā)病的年齡為20歲～90歲。 外陰鮑溫病是一種外陰原位癌，它的發(fā)病與性生活及衣原體，HPV16、18、30、31、33感染有關(guān)。這種疾病并非十分罕見，我國某城市曾發(fā)現(xiàn)兩例此類疾病的患者。診斷要點(diǎn) 1.多發(fā)生于中年以上。 2.損害可發(fā)生在任何部位的皮膚或粘膜，以軀干、四肢最常見。 3.皮損初為紅斑，圓形或橢圓形，逐漸擴(kuò)大，外形不規(guī)則，表面常附有角化性鱗屑。皮損境界清楚，可稍隆起，一般無自覺癥狀。 4.發(fā)病隱匿，病程慢性。 5.皮損中出現(xiàn)潰瘍，常為侵襲性生長的標(biāo)志。 6.多為單發(fā)，也有多發(fā)或泛發(fā)者。 7.部分多發(fā)者可由于長期接觸砷劑引起，圖6, 亦可合并內(nèi)臟腫瘤。 8.組織病理示表皮全層角朊細(xì)胞排列紊亂，核大小不等，不規(guī)則，深染。常見角化不良細(xì)胞、異常核分裂相及多核巨細(xì)胞，有些細(xì)胞胞漿淡染呈空泡狀，類似Paget細(xì)胞?；啄暾?。治療要點(diǎn) 可酌情選用手術(shù)切除、電燒灼、冷凍治療、放射治療。 1.首選手術(shù)治療（Mohs手術(shù)效果最好）； 2.皮損較小，可用冷凍治療； 3.不宜采取手術(shù)治療的患者和部位可行淺層X線治療； 4.局部化療，適于老年患者或不宜手術(shù)的部位，常用5%5－氟尿嘧啶軟膏外用。提示 鮑溫病是一種早期皮膚癌，只要能及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院，采取正確治療，預(yù)后良好。應(yīng)定期到醫(yī)院作全面檢查，觀察有無復(fù)發(fā)或并發(fā)惡性腫瘤。應(yīng)避免長期暴露日盼，戶外工作應(yīng)戴草帽，避免接觸砷類物質(zhì)。 1.治愈：治療后，腫瘤全部消失，無合并癥及復(fù)發(fā)； 2.好轉(zhuǎn)：治療后，腫瘤基本消失，需繼續(xù)觀察隨訪； 3.未愈：經(jīng)治療腫瘤未消失，或有明顯并發(fā)癥者。2011年08月12日22729
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 皮膚癌好發(fā)于身體體表位置，多見與頭面部，發(fā)病年齡多在50~60歲，發(fā)展緩慢，以白色人種中發(fā)病率高，基底細(xì)胞瘤為皮膚癌中最常見類型，其次是鱗癌、皮膚原位癌等。[診斷要點(diǎn)]1.常見癥狀初起皮膚表面有硬的結(jié)節(jié)，以后伴瘙癢，經(jīng)常被抓破，反復(fù)結(jié)痂、脫屑，中心形成潰瘍，邊緣不斷增大，逐漸形成邊緣稍隆起，參差不齊，久治不愈的潰瘍?；准?xì)胞癌極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，鱗狀細(xì)胞癌可有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2.臨床檢查對皮膚久治不愈的潰瘍均應(yīng)懷疑為皮膚癌，在病變和正常組織交界處鉗取活檢，以免腫瘤擴(kuò)散。3.影像學(xué)檢查估計(jì)腫瘤侵犯的深度及明確有骨質(zhì)的破壞。[治療]1.手術(shù)和放療是治療皮膚癌的主要方法。一般說，發(fā)生在隱蔽部位，特別是浸潤到肌肉、骨骼以及發(fā)生在疤痕血流差的部位或下肢的病灶，宜選擇手術(shù)治療；頭面部暴露部位主要選用放療。腫瘤與基底固定或有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主張綜合治療。2.放射治療(1)射線的選擇及照射方法根據(jù)病灶部位、面積大小和病變深度選擇深層或淺層X線、電子束治療。一般采用垂直照射，對于病變較大的皮膚癌或巨大菜花樣腫瘤或?yàn)榱吮Ｗo(hù)重要的深部組織（如腦等），應(yīng)盡可能采用切線加垂直照射或電子束照射。(2)根治性放療常規(guī)照射：60~70Gy/6周~8周，每次200cGy?？焖俜暖煟?1cm的病灶可以20~30Gy單次照射。中等病灶（2-3cm）35-43Gy/5次~7次照射。(3)術(shù)后放療低分割治療療效好對于手術(shù)后病理切緣陽性或切緣接近腫瘤（<1cm）的患者應(yīng)給予術(shù)后放療。[護(hù)理]保持局部病灶清潔，注意保護(hù)照射區(qū)重要組織，放療中及放療后皮膚的濕性反應(yīng)給予適當(dāng)處理。[隨訪重點(diǎn)]定期隨訪，注意有無局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移放療2011年03月27日7871
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蘇毅鵬副主任醫(yī)師 青島市市立醫(yī)院 整形外科 皮膚癌是一種十分常見的皮膚惡性腫瘤。好發(fā)生于身體的裸露部位，如顏面部和四肢。人群中，中老年人發(fā)病率最高，也可見于年輕人。病灶可以是原發(fā)，也可由良性病變?nèi)缟仞氲葠鹤兌伞Ｔl(fā)病灶可表現(xiàn)為生長較快的深褐色或黑色的皮膚斑塊或結(jié)節(jié)、皮膚慢性潰瘍等。病變一般不規(guī)則，浸潤生長，感覺比較“臟”，表面不光滑。良性病變?nèi)绯霈F(xiàn)以下情況應(yīng)考慮癌變：1、生長突然加快。2、顏色突然加深或顏色不均勻。3、病變處反復(fù)自發(fā)潰瘍。防治方法有以下幾點(diǎn)：1、避免過度紫外線照射。2、經(jīng)常食用維生素及抗氧化物質(zhì)多的食物。如紫甘藍(lán)、綠菜花等。3、調(diào)達(dá)情志，心情愉快。4、注意發(fā)現(xiàn)并盡早治療良性病變。如瘢痕潰瘍、色素痣尤其是巨痣。5、早期發(fā)現(xiàn)早期治療。本病預(yù)后：皮膚癌早期按整形的原則進(jìn)行手術(shù)治療，完全可以治愈，并可最大限度保留功能與外觀。2010年06月06日11383
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尤立平主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 皮膚科 皮膚腫瘤與內(nèi)臟腫瘤不同，相對容易發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療。但仍有不少朋友由于缺乏相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，常常忽視皮膚出現(xiàn)的腫物、或?qū)ζつw一些良性腫物過度擔(dān)心，兩者都是不正確的。正確識(shí)別哪些是皮膚良性腫瘤、哪些是惡性腫瘤十分重要。皮膚良惡性腫瘤無論從外觀形態(tài)，發(fā)展速度，到內(nèi)部的細(xì)胞組織結(jié)構(gòu)都明顯不同。1、皮膚良性腫瘤具有以下一些常見的特點(diǎn)：* 外觀：生長緩慢，邊界清楚，光滑，觸摸起來有滑動(dòng)感，不破潰，多無自覺癥狀。* 組織病理：在普通光學(xué)顯微鏡下，腫瘤與正常細(xì)胞組織形態(tài)結(jié)構(gòu)甚至功能一樣或十分相似，腫塊邊界清楚，周圍多有一層完整包膜，腫瘤體積可長期無明顯變化，或生長緩慢、只能在局部膨脹式緩慢增大而不向周圍的其他組織性生長，有時(shí)也可出現(xiàn)壓迫周圍組織而出現(xiàn)相關(guān)癥狀。* 預(yù)后：一般不發(fā)展或發(fā)展緩慢、無癥狀的良性腫瘤不需治療，有癥狀、或影響美觀、或癌變可能者，可考慮手術(shù)切除，完整切除后一般都不會(huì)復(fù)發(fā)，預(yù)后較好。2、皮膚惡性腫瘤具有以下一些常見的特點(diǎn)：* 外觀：生長速度快，可在短時(shí)間內(nèi)體積明顯增大，觸摸時(shí)腫塊向的深部和周圍浸潤生長的感覺，宛如樹根，其邊界不清，表面容易形成糜爛或潰瘍，腫瘤周圍出現(xiàn)衛(wèi)星狀損害。惡性高的腫瘤還可向近處或遠(yuǎn)處的皮膚、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)各種癥狀。* 組織病理：惡性腫瘤細(xì)胞比正常細(xì)胞原始、幼稚，呈多形性，大小不一，細(xì)胞核增大，染色深，出現(xiàn)不正常的病理性核分裂，細(xì)胞排列紊亂，腫瘤細(xì)胞容易松動(dòng)并脫離原發(fā)灶而向周圍組織、血管、淋巴管擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移。侵犯、占據(jù)并破壞正常組織。* 預(yù)后：多數(shù)皮膚惡性腫瘤能早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)手術(shù)治療，多能治愈。但對于惡性程度較高的皮膚鱗癌、惡性黑色素瘤等診斷不及時(shí)、治療不徹底很容易局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、甚至威脅生命。3、皮膚良惡性腫瘤的互相轉(zhuǎn)化：多數(shù)皮膚良性腫瘤是穩(wěn)定的，但也有少數(shù)情況在各種因素作用下會(huì)轉(zhuǎn)化為惡性，應(yīng)引起高度重視。如高危型人類乳頭瘤病毒感染引起的尖銳濕疣、疣狀表皮發(fā)育不良；面積較大的先天性色素痣，易受摩擦刺激的色素痣和反復(fù)接受冷凍等物理治療的色素痣；皮膚日光角化病等。此外一些非腫瘤性皮膚病也有癌變危險(xiǎn)，如著色性干皮病，慢性皮膚潰瘍，在陳舊燒傷瘢痕或瘢痕疙瘩上發(fā)生潰瘍等。（作者：中日友好醫(yī)院皮膚科主任醫(yī)師 尤立平， * 轉(zhuǎn)載時(shí)請署作者名）2009年11月29日17014
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艾勇主任醫(yī)師 江西省皮膚病專科醫(yī)院 皮膚外科 皮膚癌主要包括鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌、Bowen病、Paget病、惡性黑色素瘤五大類，以前兩者為最多見。在美國，皮膚癌是最常見的癌癥，而在我國，皮膚癌發(fā)病率較低，對治療方法的探討及認(rèn)識(shí)相應(yīng)較西方發(fā)達(dá)國家落后。近年來，隨著皮膚癌發(fā)病率的上升，對該類疾病早期診斷和及時(shí)采取有效的的措施進(jìn)行治療越來越受到學(xué)術(shù)界的重視。本文綜述了除惡性黑色素瘤外的以上四種常見皮膚癌的外科治療進(jìn)展。1 發(fā)病率 皮膚癌的發(fā)病率在許多國家呈上升趨勢。白種人發(fā)病率最高，亞洲黃種人次之，黑種人低于黃種人。在美國皮膚癌是最常見的癌癥，每年大約有80萬白人發(fā)病，在所有癌癥死亡人數(shù)中占1%。上海市腫瘤研究所1994年對上海市區(qū)惡性腫瘤發(fā)病率統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，非黑素瘤性皮膚癌的發(fā)病率，男性為1.3/10萬，女性為1.0/10萬。在我國發(fā)病率最高的是鱗狀細(xì)胞癌，根據(jù)多年統(tǒng)計(jì)，其發(fā)病率占皮膚癌的90.9%（1936），78.5%（1956）及80.3%（1959），其次為基底細(xì)胞癌，鱗狀細(xì)胞癌與基底細(xì)胞癌的比例約為5~10：1，西方國家則正好相反，鱗狀細(xì)胞癌與基底細(xì)胞癌的比例約為1：4。Bowen病屬少見的原位鱗癌，發(fā)病率未見明確統(tǒng)計(jì)。Paget病包括乳腺Paget病和乳腺外Paget病。乳腺Paget病主要見于女性，占所有女性乳腺癌的0.7~3%，也見于男性。乳腺外Paget病約占Paget病的43~80%，在白種人中更常見于女性生殖器，男女發(fā)病比例為1：3.2，而在日本一些樣本量較大的病例報(bào)道中，男女發(fā)病比例從6：1到2.6：1。2 預(yù)后 皮膚癌的預(yù)后與腫瘤類型、部位、大小、累及深度、有無轉(zhuǎn)移等有關(guān)，總體而言，如能早期發(fā)現(xiàn)，并經(jīng)及時(shí)正確治療，預(yù)后較好，治愈率可達(dá)95.5%左右。 鱗狀細(xì)胞癌可發(fā)生轉(zhuǎn)移，最初易轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)，其次為肺、肝和其它器官，轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)性因發(fā)病部位而不同，唇部和耳部危險(xiǎn)性為10~15%，陰莖、陰囊、肛門部位的鱗狀細(xì)胞癌比唇部有更高的轉(zhuǎn)移率，其它曝光部位危險(xiǎn)性則為2%。較大的腫瘤，尤其是侵入到真皮深部或皮下組織的腫瘤，比小的腫瘤轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)更大，分化差的比高分化腫瘤易轉(zhuǎn)移。鱗狀細(xì)胞癌有嗜神經(jīng)特征，如組織學(xué)出現(xiàn)神經(jīng)周圍侵襲則預(yù)后不良，淋巴細(xì)胞浸潤明顯者，轉(zhuǎn)移較少。腫瘤產(chǎn)生于慢性炎癥部位，轉(zhuǎn)移率為10~30%，并非由于以前炎癥所致的鱗狀細(xì)胞癌，其轉(zhuǎn)移率從0.5%至16%不等。盡管所有轉(zhuǎn)移病例中的5%至10%由血液轉(zhuǎn)移到內(nèi)臟，但腫瘤更可能播散到局部淋巴結(jié)而不是器官。 基底細(xì)胞癌極少發(fā)生轉(zhuǎn)移，但可破壞局部組織，文獻(xiàn)中僅報(bào)道過約150例出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，基底細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移率為0.0028~0.1%，其中2/3為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但也可累及重要器官。Casson報(bào)道恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式能使基底細(xì)胞癌治愈率高達(dá)99%。 Bowen病經(jīng)適當(dāng)治療，預(yù)后很好，但如演變?yōu)榻櫺憎[癌，預(yù)后卻比較差。Bowen病絕大多數(shù)終生保持原位癌狀態(tài)，約3~5%患者，也有認(rèn)為高達(dá)20~30%患者演變?yōu)榻櫚?。而一旦侵襲性生長后其轉(zhuǎn)移率可在37%。以往認(rèn)為約半數(shù)Bowen病患者皮損發(fā)生后若干年內(nèi)可并發(fā)內(nèi)臟腫瘤，但最近一篇有1147例病例的報(bào)道認(rèn)為，Bowen病患者的內(nèi)臟腫瘤發(fā)生率與一般人群相比并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的增高，但發(fā)生非黑素瘤性皮膚癌的機(jī)會(huì)仍高于一般人群。 Paget病的預(yù)后取決于是否合并有潛在的惡性腫瘤和是否已發(fā)生轉(zhuǎn)移。約1.5~2.3%的乳癌患者亦有Paget病，乳腺Paget病可伴有潛在的癌癥（常為導(dǎo)管內(nèi)起源），此種癌大小不等，可有或無侵襲性。Osteen（1987）總結(jié)了890例患者，發(fā)現(xiàn)54%病例存在可觸及的腫塊，常為侵襲性病變的指征，其預(yù)后取決于腫瘤分期和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目。乳腺外Paget病約25%病例伴有皮膚附屬器腺癌，Chanda等報(bào)道，約29%的乳腺外Paget病患者合并內(nèi)臟惡性腫瘤。女陰、肛周、陰莖/陰囊Paget病可分別伴發(fā)女性泌尿生殖系統(tǒng)癌、消化系統(tǒng)腫瘤和男性泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤。其預(yù)后取決于潛在腫瘤的存在與否，當(dāng)然腫瘤是否侵犯真皮層，也是影響預(yù)后的重要因素。3 治療方法 應(yīng)根據(jù)患者的年齡、身體狀況、部位、腫瘤累及深度、細(xì)胞分化程度及醫(yī)師技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)等而選擇不同的治療方法，皮膚癌因位于體表易于接近，所以治療方法很多。3．1 傳統(tǒng)外科手術(shù)：手術(shù)一直以來是治療皮膚癌的首選方法。3．1．1 切除范圍：鱗狀細(xì)胞癌的切除范圍應(yīng)根據(jù)細(xì)胞分化、腫瘤大小等而定，對于較小的、分化良好的鱗狀細(xì)胞癌切除時(shí)應(yīng)至少包括周圍0.5~1.5cm正常皮膚。另有學(xué)者認(rèn)為鱗狀細(xì)胞癌手術(shù)切除應(yīng)距腫瘤邊緣1~5cm，較大或更大者切除范圍應(yīng)距腫瘤邊緣至少3cm。 基底細(xì)胞癌是“組成細(xì)胞與皮膚基底細(xì)胞和附屬細(xì)胞極為相似并具有特征性膜的，極少發(fā)生轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤”，一般距腫瘤邊緣4~5mm進(jìn)行切除即可達(dá)到滿意效果。但硬斑病樣型基底細(xì)胞癌因侵襲較深且廣，瘤組織與正常組織無明顯分界，其癌細(xì)胞為條索狀排列，擴(kuò)散機(jī)會(huì)多，手術(shù)切除的安全范圍也應(yīng)較大，腫瘤周邊應(yīng)包括0.5~1cm肉眼所見的正常組織。較大的及復(fù)發(fā)的腫瘤手術(shù)切除范圍應(yīng)距腫瘤邊緣1.5~3cm。 Bowen病屬原位鱗癌，相對良性，一般距腫瘤邊緣2~3mm即可達(dá)到滿意效果。 乳腺Paget病是一種特殊類型的乳癌，為乳腺導(dǎo)管或大汗腺導(dǎo)管內(nèi)發(fā)生癌變的癌細(xì)胞向表皮擴(kuò)展所致，確診后應(yīng)作徹底根治手術(shù)，對未觸及乳腺腫塊的患者可單純行乳腺切除術(shù)，對合并乳癌的，應(yīng)行乳癌根治術(shù)，必要時(shí)行腋窩淋巴結(jié)清掃。吳建明等認(rèn)為乳腺外Paget病的手術(shù)邊緣距病灶邊界至少2cm，Coldiron等報(bào)道，病灶切除范圍包括皮損邊界外正常組織1cm并深達(dá)皮下脂肪層，仍有較高的局部復(fù)發(fā)率。Chanda等報(bào)告切緣距皮損邊界外1~1.5cm術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為25.3%。3．1．2 切除深度：一般切至淺筋膜層即可，但如腫瘤侵及較深，應(yīng)隨之加大切除深度，達(dá)深筋膜層，甚至骨膜?？傊蚱つw癌生長緩慢，目前不主張所謂的根治術(shù)，這樣可能導(dǎo)致畸殘，并不能保證免于復(fù)發(fā)。過于保守的切除將使復(fù)發(fā)率上升，一味地縮小手術(shù)范圍與盲目地?cái)U(kuò)大切除一樣，均是不正確的，應(yīng)以徹底切除病變，又盡可能保留較多的正常組織為度。3．2 物理治療：包括冷凍、電療及激光治療。適用于早期、較小的、分化良好的皮膚癌。有報(bào)道，冷凍治療復(fù)發(fā)性基底細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌的治愈率分別為88%和82%，也有報(bào)道對于基底細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌可獲95~98%的治愈率。冷凍特別適用于耳部皮膚癌，因耳軟骨對低溫不敏感，?？蛇_(dá)到較好的美容效果。電外科是通過電能破壞或切除腫瘤，本法簡單實(shí)用，破壞正常組織少，省時(shí)。激光外科最常用的是CO2激光，與電療相比優(yōu)點(diǎn)是熱破壞的程度較小，與電療一樣存在破壞范圍不易掌握，治療不徹底，易復(fù)發(fā)，及標(biāo)本組織不能通過病理檢查以顯示腫瘤是否切凈等缺點(diǎn)。對年老體弱，不能耐受手術(shù)，或?qū)κ中g(shù)有極度恐懼者可慎重選用。3．3．1 放療 ：皮膚癌，特別是基底細(xì)胞癌，對放射線敏感度較高，對臨床早期皮膚癌治愈率可達(dá)95%以上。特別適用于鼻翼、耳廓、瞼、眥等手術(shù)易造成畸形的部位及分化程度差、年老體弱但尚未侵犯骨、軟骨及未轉(zhuǎn)移者、有手術(shù)禁忌癥或手術(shù)切除有困難的患者。放療成功的關(guān)鍵是掌握恰到好處的破壞程度，希望射線足以破壞腫瘤，但對周圍正常組織破壞不嚴(yán)重。一般主張分次小劑量照射，每次劑量680R，每周三次，共3400R。放療可單獨(dú)運(yùn)用于皮膚癌的治療，亦可聯(lián)合手術(shù)治療。Paget病、Bowen病及硬斑病樣型基底細(xì)胞癌因?qū)Ψ派渚€不敏感，故不宜放療，對放療后復(fù)發(fā)的病人也不宜采用，考慮到放療后遠(yuǎn)期美容效果，應(yīng)盡量避免用于中青年患者。Caccialanza等報(bào)道，有許多泛發(fā)性腫瘤和惡性表皮新生物，治療后5年治愈率高達(dá)90.7%，而且84%放射線治療的患者有好的或可接受的美容效果。3．3．2 化療：皮膚癌大部分對化療不敏感，僅用于手術(shù)治療后的輔助治療或晚期皮膚癌的姑息治療。3．4 Mohs顯微外科技術(shù)：1932年，F(xiàn)rederiek Mohs創(chuàng)立了新的治療皮膚癌的方法，即使用含20%氯化鋅糊劑，原位固定癌組織，然后切除檢查邊緣，如未切凈，在殘留癌組織區(qū)再用該糊劑固定，再切除檢查，重復(fù)這一過程直至腫瘤切凈為止，后人將這種方法稱為Mohs化學(xué)外科。1953年，Mohs將這種方法改良，不用化學(xué)糊劑，采用“新鮮組織”法，70年代，Theodore Tromovitch和Samuel Stegman醫(yī)生推廣了這種技術(shù)，并一直沿用至今。Mohs手術(shù)是在顯微鏡監(jiān)控下進(jìn)行，因此有較高的治愈率。該技術(shù)適用于所有的皮膚癌，特別適用于體積較大，部位較深、邊界不清、位于特殊部位及復(fù)發(fā)性皮膚癌，在國外已被廣泛采用。大量已發(fā)表的研究中用Mohs技術(shù)治療的各種腫瘤的復(fù)發(fā)率低于或等于2%，而類似的研究中，常規(guī)外科切除的復(fù)發(fā)率隨診5年內(nèi)為2.8%，隨診5年以上為10.1%。4 非黑素瘤性皮膚癌診治過程中需引起注意的幾個(gè)問題4．1 活檢：病理檢查是確診皮膚癌的重要依據(jù)。小的皮損可通過切除性活檢達(dá)到治愈，大的皮損可先行活檢，在活檢后根據(jù)腫瘤類型、分化程度、累及深度等來指導(dǎo)切除范圍及深度。術(shù)中作冰凍病理檢查，可檢測腫瘤邊緣及基底是否切凈，但傳統(tǒng)的垂直冰凍或石蠟切片僅能檢查到實(shí)際邊緣的1%，此時(shí)的切緣陰性并不能保證腫瘤完全切凈。4．2 預(yù)防性淋巴結(jié)清掃：皮膚癌的惡性程度相對較低，極少發(fā)生轉(zhuǎn)移，基底細(xì)胞癌的轉(zhuǎn)移只是個(gè)別病例，鱗狀細(xì)胞癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也只在10~15%，國內(nèi)有統(tǒng)計(jì)資料顯示：區(qū)域淋巴結(jié)腫大而經(jīng)活檢證實(shí)為轉(zhuǎn)移者僅占總數(shù)的12.5%，提示炎癥是淋巴結(jié)腫大的主要原因。預(yù)防性淋巴結(jié)清掃還可能導(dǎo)致多種并發(fā)癥，且目前尚無資料證實(shí)淋巴結(jié)清掃比不作淋巴結(jié)清掃有更佳的預(yù)后，故除非病理證實(shí)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般不主張作預(yù)防性淋巴結(jié)清掃。4．3 病理檢查切緣陽性患者的處理：術(shù)中冰凍切片示切緣陽性，應(yīng)即行擴(kuò)大切除或加深切除。羅京偉等認(rèn)為，術(shù)后切緣陽性患者局部復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率與陰性患者相比，差異有顯著性。如為術(shù)后的正規(guī)切片報(bào)告，對惡性程度低、分化良好的皮膚癌，可密切觀察，不急于行補(bǔ)充治療。4．4 創(chuàng)面的修復(fù)：小的皮損切除后可直接縫合，創(chuàng)緣一般不作皮下游離，以免殘留腫瘤細(xì)胞播散。大的皮損切除后可植皮或皮瓣修復(fù)，盡量選擇植皮覆蓋缺損，而不選擇皮瓣，因這樣可能將增殖的復(fù)發(fā)腫瘤埋在皮瓣下，如腫瘤分化好，病檢證實(shí)腫瘤已切除干凈，出于美容的考慮，亦可使用各種皮瓣修復(fù)缺損。4．5 復(fù)發(fā)癌的治療：皮膚癌的復(fù)發(fā)主要是由于腫瘤的侵襲或治療不徹底所致。復(fù)發(fā)癌較原發(fā)癌而言，復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)上升，治療難度加大，但在進(jìn)一步正確治療后，五年生存率仍較高，所以不應(yīng)姑息對待，仍應(yīng)積極治療。Mohs顯微外科手術(shù)是復(fù)發(fā)癌治療的首選方法。有報(bào)道，用Mohs技術(shù)治療復(fù)發(fā)性基底細(xì)胞癌的復(fù)發(fā)率為3~6%，而傳統(tǒng)手術(shù)為20~50%。因Mohs手術(shù)所采取的冰凍切片是水平位切片，可檢測到100%邊緣，從理論上可保證腫瘤切除干凈。2009年03月11日10420
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