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賈新華主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肺病科 皮肌炎是一種累及皮膚和肌肉的自身免疫性疾病，是一種以淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主的非化膿性炎癥病變。皮肌炎病變會(huì)累及全身其他臟器，只侵犯肌肉而無(wú)皮膚損害者，稱(chēng)為多發(fā)性肌炎。其發(fā)病年齡多在5-15歲和45-60歲，男女比例為1：2，好發(fā)于中年女性。臨床表現(xiàn)：皮膚癥狀：1、Gottron征：該癥狀多在患者肘、近端指間、掌指等關(guān)節(jié)伸面較為常見(jiàn)，表現(xiàn)為斑疹、鱗屑樣紫紅色丘疹等； 2、向陽(yáng)疹：該皮膚癥狀較為多見(jiàn)，60％—80％多發(fā)性皮肌炎患者可出現(xiàn)該癥狀，表現(xiàn)為上眼瞼紫紅色皮疹癥狀，部分患者可出現(xiàn)水腫； 3、裂紋：多在手、掌面、手指外側(cè)面發(fā)生，裂紋多表現(xiàn)為鱗屑樣、紅斑樣，較為粗糙； 4、紅色皮疹：多在頸部、上胸部發(fā)生，且表現(xiàn)為V型； 5、毛細(xì)血管異常：多發(fā)生于指甲根部，表現(xiàn)為毛細(xì)血管擴(kuò)張，且病灶處表皮增厚、形狀改變。其他癥狀：1、消化系統(tǒng)：反流，吞咽困難； 2、關(guān)節(jié)骨骼：患者手肌肉萎縮，屈曲畸形； 3、肺部：多發(fā)性肌炎和皮肌炎患者并發(fā)肺部疾病較為常見(jiàn)，患者可存在不同程度肺間質(zhì)病變； 4、心臟：病灶累及心臟可引起出現(xiàn)心律紊亂、心包積液、心力衰竭等； 5、腎臟：累及腎臟可出現(xiàn)急性腎小管壞死、腎衰竭等。 皮肌炎患者的死亡率是比較高的，具體的尚未有統(tǒng)計(jì)。皮肌炎預(yù)后總體要差，十年累計(jì)生存率少于50％，目前隨著治療和改善已逐漸能增加到60％左右。2020年10月06日
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夏育民主任醫(yī)師 西安交大二附院 皮膚科 前不久，醫(yī)院來(lái)了這樣一位病人：發(fā)現(xiàn)雙眼瞼紅腫，頸肩部、雙手背紅色皮疹，未在意，5個(gè)月來(lái)逐漸出現(xiàn)舉手、抬頭、上下樓梯、蹲下起立困難，最后出現(xiàn)了聲音嘶啞、咳嗽咳痰、呼吸困難，來(lái)院時(shí)已臥床不起、呼吸衰竭，險(xiǎn)些喪命！這到底是怎么一回事呢？經(jīng)檢查最終診斷為“皮肌炎，皮肌炎型肺間質(zhì)纖維化，呼吸衰竭”。西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚性病學(xué)科夏育民皮肌炎是個(gè)什么“鬼”？皮肌炎是一種主要累及皮膚和橫紋肌的自身免疫性疾病，通常包括皮膚、肌肉兩方面病變，主要以亞急性或慢性發(fā)病。任何年齡均可發(fā)病，女性多于男性。分為6種類(lèi)型：多發(fā)性肌炎、皮肌炎、合并惡性腫瘤的皮肌炎或多肌炎、兒童皮肌炎或多肌炎、合并其他結(jié)締組織病的皮肌炎或多肌炎、無(wú)肌病性皮肌炎。臨床表現(xiàn)——皮膚表現(xiàn)1. 眶周皮疹：雙上眼瞼或眶周水腫性紫紅色斑片皮疹，是皮肌炎特異性皮膚損害。2. Gottron丘疹：關(guān)節(jié)（指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)）伸側(cè)紅色或紫紅色斑丘疹，邊緣不整或融合成片，常有糠狀鱗屑附著，多呈對(duì)稱(chēng)分布。是皮肌炎另一特征性皮損。3. 披肩征：頸部及肩后部融合性紫紅色斑，日曬后加重。4. 皮膚異色癥：面、頸、上胸、軀干部在紅斑鱗屑基礎(chǔ)上出現(xiàn)色素沉著、色素脫失、皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張等。5. “技工手”：手指掌面和側(cè)面皮膚呈過(guò)度角化、皸裂及粗糙，類(lèi)似長(zhǎng)期從事手工作業(yè)的技術(shù)工人。臨床表現(xiàn)——肌炎表現(xiàn)1. 橫紋肌受累為主：任何橫紋肌均可受累，受累肌群無(wú)力、疼痛、壓痛。2. 最常見(jiàn)部位：最常侵犯四近端肌群、肩胛帶肌群、頸部和咽喉部肌群，出現(xiàn)抬臂困難、抬頭、上下樓梯與下蹲起立困難，吞咽障礙，聲音嘶啞。3. 嚴(yán)重表現(xiàn)：呼吸肌和心肌受累時(shí)，可出現(xiàn)呼吸困難，心律不齊甚至心力衰竭。臨床表現(xiàn)——其他表現(xiàn)1. 并發(fā)惡性腫瘤：約20%成人合并惡性腫瘤，40歲以上者發(fā)生率更高。2. 肺間質(zhì)纖維化：可引起呼吸困難，易合并間質(zhì)性肺炎。3. 惡性腫瘤、心肺受累是患者死亡主要原因。檢 查一般檢查、血清肌酶譜、自身抗體、肌電圖、受累肌肉活檢病理等。注意事項(xiàng)急性期1.臥床休息：急性期應(yīng)臥床休息，避免勞累，以防病情加重；但應(yīng)進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以防肌肉萎縮。2.避免日曬：日曬可加重皮損，物理防曬為主，如：太陽(yáng)傘、太陽(yáng)帽、長(zhǎng)袖長(zhǎng)衫長(zhǎng)褲，亦可外用潤(rùn)膚劑、遮光劑防曬，但是要盡量避免使用其他化妝品喲。3. 預(yù)防感染：注意保暖，嚴(yán)防各種感染，對(duì)于病情嚴(yán)重者，感染可能是致命性的因素。4.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：應(yīng)高蛋白、高維生素、高熱量、低鹽飲食，如雞蛋牛奶，蔬菜水果，雞魚(yú)牛羊肉等。慢性期1.病情穩(wěn)定后，應(yīng)積極進(jìn)行康復(fù)鍛煉，促進(jìn)肌力恢復(fù)，以防肌肉萎縮。2.有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、打太極拳、床上活動(dòng)四肢等。3.肢體肌力訓(xùn)練：亦可于康復(fù)科進(jìn)行肌力訓(xùn)練。治 療皮肌炎是一組異質(zhì)性疾病，臨床變現(xiàn)多種多樣且因人而異，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。目前，糖皮質(zhì)激素仍為皮肌炎的一線治療藥物。其他如免疫抑制劑、靜脈注射免疫球蛋白、生物制劑、血漿置換等。對(duì)于本類(lèi)疾病，早期診斷、早期治療、合理用藥可明顯改善預(yù)后，并可獲得良好的生活質(zhì)量。因此，請(qǐng)及時(shí)就診，積極排查，接受正規(guī)治療，早期控制病情，嚴(yán)防疾病進(jìn)展，規(guī)律用藥，隨診復(fù)查！未經(jīng)作者許可禁止轉(zhuǎn)載，會(huì)追究法律責(zé)任！2020年08月28日4124
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李冀副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 兒科 幼年皮肌炎(juvenile dermatomyositis，JDM)是兒童期發(fā)生的一種慢性自身免疫性炎性肌病，以橫紋肌和皮膚非化膿性炎癥為主要特征，臨床表現(xiàn)為近端肌無(wú)力和各種皮疹，消化道和肺等臟器也可以受累。JDM雖然是最常見(jiàn)的兒童炎癥性肌病，但仍是罕見(jiàn)的系統(tǒng)性自身免疫性血管病，以對(duì)稱(chēng)性四肢近端肌無(wú)力和特異病征性皮疹為特點(diǎn)。根據(jù)美國(guó)JDM的流行病學(xué)資料顯示，JDM發(fā)病率為百萬(wàn)分之2-5，平均發(fā)病年齡為7歲，四分之一的患兒起病時(shí)間為4歲以前。男女比例約1:2.3。在過(guò)去的50年間，致殘率不到10%，這是很大的改善。由于JDM屬于罕見(jiàn)的統(tǒng)性自身免疫性血管病，國(guó)內(nèi)外均缺乏證據(jù)水平較高的臨床研究，因此臨床工作中還應(yīng)特別注意治療個(gè)體化。JDM的病因尚不明確，目前認(rèn)為屬于免疫復(fù)合物血管炎，由遺傳易感性和環(huán)境因素(如感染)共同作用發(fā)病。JDM有哪些典型癥狀？1.皮膚改變JDM幾乎都伴有皮疹。皮損程度與肌肉病變嚴(yán)重程度并不一定相關(guān)，有的皮損嚴(yán)重但肌肉沒(méi)有病變，有的皮損較輕但肌肉病變嚴(yán)重。超過(guò)一半的患兒都是以皮疹起病，一般會(huì)至少早于肌炎的臨床癥狀幾個(gè)月的時(shí)間。向陽(yáng)疹(heliotrope)和Gottron征是JDM最常見(jiàn)的兩種特征性皮疹，向陽(yáng)疹(heliotrope)典型特征是一側(cè)或雙側(cè)眼瞼出現(xiàn)淡紫色皮疹，并伴有眼瞼或者面部浮腫。Gottron征的典型特征是在關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)、肘或膝關(guān)節(jié)伸面，急性期表現(xiàn)為肥厚性的淡紅色鱷魚(yú)皮樣丘疹，慢性期呈萎縮性的色素減退性丘疹。其次還有暴露部位皮疹，技工手（顧名思義，技工手的表現(xiàn)癥狀是在手指?jìng)?cè)面 掌面皮膚過(guò)度角化 變厚 脫屑 粗糙皸裂 就像是技術(shù)工人的手。）甲皺毛細(xì)血管擴(kuò)張和甲皺紅斑以及其他皮膚異常表現(xiàn)。嚴(yán)重的皮膚會(huì)出現(xiàn)潰瘍。20-30%的患兒會(huì)出現(xiàn)皮膚鈣化。2.肌無(wú)力幾乎所有患兒都會(huì)出現(xiàn)不同程度的近端肌群對(duì)稱(chēng)性肌無(wú)力。通常是下肢最先受累，隨后是肩帶肌和雙臂近端肌群。腱反射仍然存在。臨床表現(xiàn)為不能行走、上樓梯、起床或下蹲后起立困難；不能舉臂、梳頭、穿衣等。頸前屈肌和背部肌群受累可致平臥抬頭、豎頸困難或不能維持正常坐姿。3.消化道因?yàn)檠芤矔?huì)有病變，所以可以觀察大便的潛血陽(yáng)性或者肉眼血便。少數(shù)的患兒可能出現(xiàn)胃腸道潰瘍或者穿子L。另外可能還會(huì)伴有腹痛 腹瀉和 便秘和腸道吸收不良。4.肺部病變和鈣質(zhì)沉著肺病病變的情況較為少見(jiàn)，常常在JDM的后期出現(xiàn)。通常表現(xiàn)為慢性干咳 逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難。鈣質(zhì)沉著也多發(fā)生在病程晚期，可以發(fā)生在身體的任何部位，比如皮下組織，表現(xiàn)為小結(jié)節(jié) 深在性腫塊或者斑塊沉積在皮下，形成硬性結(jié)節(jié)影響影響運(yùn)動(dòng)功能。JDM診斷標(biāo)準(zhǔn)？具備對(duì)稱(chēng)性四肢近端肌無(wú)力、特征性皮膚改變和肌酶增高的典型特征的患兒，診斷起來(lái)并不困難。最初JDM的診斷依據(jù)是1975年P(guān)eter和Bohan提出的，后來(lái)在2006年兒童關(guān)節(jié)炎及風(fēng)濕病研究聯(lián)盟中心制定了JDM改良的診斷標(biāo)準(zhǔn)，改良標(biāo)準(zhǔn)包括①典型的皮膚損害，即Heliotrope疹和Gottron征；②近端肌群對(duì)稱(chēng)性、進(jìn)行性的肌無(wú)力、肌痛、肌壓痛，可伴吞咽困難及呼吸肌無(wú)力；③血清肌酶升高，尤其以磷酸肌酸酶最有意義；④肌電圖呈肌源性損害；⑤肌肉活檢符合肌炎病理改變；⑥MRI肌炎證據(jù)。CARRA認(rèn)為確診JDM應(yīng)包括①加上②～⑥中的至少3條；如果是①加上②～⑤中的2條可診斷為可疑皮肌炎；若患者有皮肌炎的特征性皮損持續(xù)2年以上，紅斑處皮膚病理符合皮肌炎病理改變，無(wú)肌無(wú)力，無(wú)吞咽困難，肌酶、肌電圖和肌活檢均無(wú)異常，可診斷為無(wú)肌病性皮肌炎。對(duì)于JDM的病情變化情況，臨床上主要通過(guò)評(píng)估肌肉功能和觀察皮損進(jìn)行判斷。比如兒童肌炎評(píng)定量表（CMAS）和總和徒手肌力測(cè)試（total MMT）以及用lOcm視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)或Likert量表。如何治療？一般性治療包括急性期臥床休息，臥床期間要進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以防肌肉萎縮，病情穩(wěn)定后進(jìn)行積極康復(fù)鍛煉，以期盡可能恢復(fù)功能、減少攣縮；給予高熱量、高蛋白以及含鈣豐富飲食和適量補(bǔ)充維生素D，減少骨量丟失和骨折發(fā)生；有吞咽困難者必要時(shí)予鼻飼以保護(hù)氣道；避免紫外線暴露；預(yù)防感染等。JDM的藥物治療主要采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑：初始治療使用一線藥物，對(duì)于輕度 JDM患兒，可在初始給予靜脈甲潑尼龍10~30 mg/（kg·d）沖擊3 d，隨后改為口服潑尼松1~2 mg/（kg·d），晨起頓服，最大劑量60 mg/d，在疾病緩解后可快速減至低劑量長(zhǎng)期維持；對(duì)于中重度患兒，應(yīng)在開(kāi)始立即給予靜脈甲潑尼龍15~30 mg/（kg·d）沖擊3 d[30,31]（B），然后改為口服潑尼松1.0~2.0 mg/（kg·d），應(yīng)用4周，臨床癥狀改善（肌力較前恢復(fù)、肌酶下降、受累臟器功能好轉(zhuǎn)）后開(kāi)始減量，逐漸減至低劑量維持；在隨后6個(gè)月內(nèi)，可以根據(jù)病情緩解情況，間斷予以脈沖式靜脈甲潑尼龍沖擊。對(duì)于難治性、甲氨蝶呤反應(yīng)不佳或有不良反應(yīng)者的治療可采用激素聯(lián)合二線藥物(丙種球蛋白、環(huán)孢素、硫唑嘌呤)或三線藥物(環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯、他克莫司、利妥昔單抗、腫瘤壞死因子一Q拮抗劑)。糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑是JDM最主要治療方案，其目的是及早誘導(dǎo)緩解，減少糖皮質(zhì)激素的用量和預(yù)防殘疾。根據(jù)病情輕重進(jìn)行選擇，使用的順序或組合無(wú)明確規(guī)定。由于JDM是一組異質(zhì)性疾病，臨床表現(xiàn)每個(gè)患兒可能都不同，所以治療方案也應(yīng)該根據(jù)個(gè)體化的差異進(jìn)行個(gè)體化的治療。JDM的治療是一個(gè)比較長(zhǎng)期的過(guò)程，在這個(gè)過(guò)程中，患兒可能會(huì)出現(xiàn)拒絕，憤怒，沮喪和恐懼等消極的情緒，這時(shí)候家長(zhǎng)一定要多加理解，多加陪伴與安慰，家長(zhǎng)的心里也要做好調(diào)節(jié)，保持希望積極治療。在日常的生活中患兒不管是主動(dòng)還是被動(dòng)，都要進(jìn)行一些肌肉訓(xùn)練，以免出現(xiàn)肌肉萎縮的情況，對(duì)皮膚也要做好防護(hù)，以免加重皮膚的損傷。如果咀嚼和吞咽功能逐漸加重，那么就需要調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，以容易吞咽的食物為主。還要多觀察皮膚的變化，肌無(wú)力的程度，以及定期檢查血清肌酶的變化。2020年07月29日4126
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孔維萍主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)風(fēng)濕病科 皮肌炎主要受累部位為骨骼肌和皮膚，臨床表現(xiàn)是對(duì)稱(chēng)性四肢近端肌無(wú)力，任何出現(xiàn)進(jìn)行性肌肉力量虛弱的患者都應(yīng)該懷疑皮肌炎。典型皮疹包括以上眼瞼為中心的眶周水腫性紫色紅斑；四肢肘、膝關(guān)節(jié)伸側(cè)面和內(nèi)踝附近、掌指關(guān)節(jié)伸面Gottron征、披肩征、“技工手等”，可影響肺臟及心臟。出現(xiàn)上述表現(xiàn)應(yīng)該及時(shí)到風(fēng)濕病專(zhuān)科就診。 西醫(yī)病因及發(fā)病機(jī)制可能與遺傳因素、免疫因素、感染相關(guān)。 中醫(yī)病因病機(jī)：皮肌炎的病因可分為內(nèi)因和外因。外因是外邪痹阻于肌膚、經(jīng)絡(luò)；內(nèi)因是脾虛，氣血不足，不能滋養(yǎng)肌膚腠理。2020年06月01日3385
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李雪主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 概述皮肌炎是炎性肌病的一種亞型，是主要累及皮膚和肌肉的自身免疫性疾病，可出現(xiàn)肺臟，心臟等重要內(nèi)臟損害。皮膚損害具有特征性，如眼眶周?chē)[性紫紅斑，關(guān)節(jié)身側(cè)紫紅色或粗糙性斑丘疹，技工手和四肢近端對(duì)稱(chēng)近端肌無(wú)力。本病的確切病因尚不清楚，一般認(rèn)為與遺傳和環(huán)境有關(guān)。臨床表現(xiàn)通常隱襲起病，緩慢進(jìn)展。極少數(shù)患者急性起病，在數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重肌無(wú)力，破潰性皮疹，活動(dòng)后喘憋甚至呼吸衰竭。患者可有晨僵、乏力、食欲不振、體重減輕、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛，少數(shù)患者有雷諾現(xiàn)象。1.皮膚表現(xiàn)：（1） 分布在雙側(cè)眶周的水腫性淡紫色斑（又稱(chēng)“向陽(yáng)性皮疹”）。（2） 掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)、肘和膝關(guān)節(jié)的伸面出現(xiàn)的略隆起的紫紅色丘疹或破潰性皮疹，稱(chēng)為Gottron疹，是皮肌炎特征性的皮膚損害。與Gottron疹分布相同的斑疹稱(chēng)為Gottron征。（3） 肩背部，頸部、前胸領(lǐng)口“V”字區(qū)彌漫性紅斑，分別稱(chēng)為“披肩”征和“V”型疹。（4） 指腹皮膚的過(guò)度角化、脫屑、粗裂，特別是示指橈側(cè)出現(xiàn)的皮膚病變，稱(chēng)為“技工手”。（5） 其他常出現(xiàn)在手指的皮膚病變，包括甲周紅斑、甲褶毛細(xì)血管擴(kuò)張和皮膚過(guò)度角化。2.肌肉表現(xiàn)：肌肉損傷通常是雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，以肩胛帶、骨盆帶肌受累最常見(jiàn)，其次為頸肌和咽喉肌。約半數(shù)患者伴肌痛及(或)肌肉壓痛。肌無(wú)力最初影響肩胛帶和骨盆帶肌，遠(yuǎn)端肌無(wú)力少見(jiàn)，約半數(shù)患者頸肌，特別是頸屈肌受累，表現(xiàn)為平臥時(shí)抬頭困難，坐位時(shí)無(wú)力仰頭；咽喉或上段食管橫紋肌受累可出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞、發(fā)音困難，飲水嗆咳。當(dāng)肩胛帶受累時(shí)，可出現(xiàn)抬臂困難，不能梳頭和穿衣; 當(dāng)患者有骨盆帶肌無(wú)力時(shí)，可表現(xiàn)為上下臺(tái)階困難，蹲下后不能自行站立或從座椅上站起困難，步態(tài)蹣珊，行走困難。3.肺部病變：肺間質(zhì)病變（ILD）是皮肌炎比較常見(jiàn)且嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，也是皮肌炎的主要死亡原因。表現(xiàn)為乏力、干咳、進(jìn)行性加重的勞力性呼吸困難。根據(jù)臨床進(jìn)展模式可分為快速進(jìn)展型、慢性進(jìn)展型和無(wú)癥狀型3種?？焖龠M(jìn)展型肺間質(zhì)病變起病急驟，進(jìn)展迅速，預(yù)后最差，可在起病后3～6個(gè)月內(nèi)發(fā)展至呼吸衰竭，肺活檢病理類(lèi)型表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷。部分患者對(duì)大劑量激素和免疫抑制劑治療反應(yīng)差，死亡率高。慢性進(jìn)展型，此型慢性遷延，進(jìn)展緩慢，合并肺部感染會(huì)出現(xiàn)急性加重。HRCT顯示為胸膜下線、彌漫性網(wǎng)格狀影或局限性下肺蜂窩樣改變。此型病理多為非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）或機(jī)化性肺炎 (OP)。無(wú)癥狀型，該型臨床表現(xiàn)輕微，僅在肺部HRCT顯現(xiàn)輕微的局灶性胸膜下線狀影，長(zhǎng)期保持穩(wěn)定狀態(tài)而無(wú)明顯進(jìn)展，預(yù)后最好。輔助檢查【實(shí)驗(yàn)室檢查】1.皮肌炎實(shí)驗(yàn)室改變往往血常規(guī)正常，肌酸激酶升高，轉(zhuǎn)氨酶，乳酸脫氫酶升高，有血沉增快，γ球蛋白增高，補(bǔ)體下降等。2. 自身抗體：抗核抗體（ANA）陽(yáng)性最為常見(jiàn)。肌炎特異性自身抗體（MSAs）對(duì)肌炎特異性好，診斷敏感性不足，包括抗Mi-2抗體，抗SAE抗體，抗MDA5抗體，抗TIF1-γ抗體，抗NXP2抗體。并非所有皮肌炎患者均能檢測(cè)到自身抗體。3.皮膚活檢病理多顯示為表皮角化過(guò)度、基底細(xì)胞液化變性，真皮淺層水腫、真皮深層尤其毛細(xì)血管周?chē)推つw附屬器周?chē)休p度淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（界面性皮炎）?！居跋駥W(xué)檢查】合并肺間質(zhì)病變者肺部HRCT表現(xiàn)見(jiàn)前述?！酒渌麢z查】肺功能檢查是客觀評(píng)價(jià)呼吸系統(tǒng)受累的重要方法，與胸部CT結(jié)合用以估計(jì)疾病的嚴(yán)重性和治療反應(yīng)。典型表現(xiàn)為限制性通氣障礙，包括肺總量、功能殘氣量、殘氣量、1秒用力呼氣量以及用力肺活量均減少，F(xiàn)EV1/FVC比值正常或升高，一氧化碳彌散下降，殘氣量下降。診斷皮肌炎的診斷依賴(lài)于特征性的皮疹，和血清肌酶譜以及肌活檢檢查。多數(shù)臨床醫(yī)生采納的仍是1975年Bohan和Peter提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)，對(duì)稱(chēng)性肢帶肌和頸屈肌進(jìn)行性無(wú)力，可有咽下困難或呼吸肌受累；2.骨骼肌組織檢查顯示，Ⅰ型和Ⅱ型肌肉纖維壞死、吞噬、再生伴嗜堿變性，肌肉膜細(xì)胞核變大，核仁明顯，肌束膜萎縮，纖維大小不一，伴炎性滲出；3.血清骨骼肌肌酶升高，如CK、ALD、AST、ALT和LDH；4.肌電圖有三聯(lián)征改變：即時(shí)限短、低波幅多相運(yùn)動(dòng)電位；纖額電位，正銳波；高頻放電；5.特征性皮膚改變包括：淡紫色眼瞼皮疹伴眶周水腫；Gottron征；手背特別是掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)背面的鱗屑狀紅色皮疹，皮疹也可累及雙側(cè)膝、肘、踝、面部、頸部和軀干上部確診皮肌炎：符合第5條及1～4條中的任何3條標(biāo)準(zhǔn)；擬診皮肌炎：符合第5條及1～4條中的任何2條標(biāo)準(zhǔn)；可疑皮肌炎：符合第5條及1～4條中的任何1條標(biāo)準(zhǔn)。鑒別診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡：1. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）：該病可以出現(xiàn)面部蝶形紅斑、盤(pán)狀紅斑、手指甲周紅斑、甲褶毛細(xì)血管擴(kuò)張和皮膚過(guò)度角化，血清學(xué)檢查方面也可見(jiàn)ANA陽(yáng)性，器官受累亦可出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎，故需與皮肌炎鑒別。但SLE往往有其特異性抗體如抗ds-DNA、抗Sm抗體等。除肺部受累外尚可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累、血液系統(tǒng)、腎臟、胃腸道等多個(gè)臟器受累。2. 硬皮?。涸摬】沙霈F(xiàn)皮膚硬化、皮下脂肪組織中鈣質(zhì)沉著，組織學(xué)可見(jiàn)結(jié)締組織腫脹、硬化，且可合并間質(zhì)性肌炎，需與皮肌炎鑒別。但硬皮病初期往往有雷諾現(xiàn)象，顏面和四肢末端腫脹、硬化后萎縮，血清學(xué)中有抗Scl-70抗體等。治療原則根據(jù)有無(wú)并發(fā)間質(zhì)性肺炎選擇不同的治療方案，皮肌炎無(wú)并發(fā)癥的治療以針對(duì)皮疹及肌炎治療為主，而合并間質(zhì)性肺炎的皮肌炎則需要大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。【一般治療】給予日光保護(hù)指數(shù)( SPF)≥ 30的防曬霜預(yù)防光敏感。支持療法，對(duì)癥處理等，維持水、電解質(zhì)酸堿平衡，預(yù)防肺部感染等?！舅幬镏委煛浚?）外用藥：局部外用皮質(zhì)類(lèi)固醇制劑如糠酸莫米松霜（艾洛松）或丁酸氫化可的松霜（尤卓爾）；0.1%他克莫司也有一定效果，但部分患者有皮膚刺激癥狀。（2）糖皮質(zhì)激素：大部分患者需要使用激素治療，起始劑量強(qiáng)的松0.5～0.75mg/（kg·d），病情得到控制后逐漸減量，減量速度不宜過(guò)快，部分需長(zhǎng)期維持。（3）免疫抑制劑：適用于糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效或糖皮質(zhì)激素維持劑量過(guò)大以及重癥患者，包括甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A、嗎替麥考酚酯等。（4）大劑量靜脈丙種球蛋白：對(duì)嚴(yán)重的肌炎有一定效果。皮疹快速擴(kuò)展、合并全身癥狀以及反復(fù)發(fā)作者應(yīng)早期、積極加用激素和免疫抑制劑治療。常見(jiàn)并發(fā)癥約15%的皮肌炎患者可合并惡性腫瘤。高齡、向陽(yáng)疹、披肩征，抗TIF-1γ抗體陽(yáng)性往往為高危預(yù)測(cè)因素。約半數(shù)患者皮肌炎與腫瘤同時(shí)出現(xiàn)。預(yù)后在糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑得到廣泛應(yīng)用后，本病的預(yù)后已得到明顯改觀，提示預(yù)后不良的主要因素有：肺臟受累，合并惡性腫瘤者，發(fā)病年齡大和激素抵抗者。隨訪加用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑后，應(yīng)每個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能。每3～6個(gè)月復(fù)查血清學(xué)指標(biāo)。合并間質(zhì)性肺炎者應(yīng)每6～12個(gè)月復(fù)查肺功能及胸部CT。預(yù)防避免感染、勞累。2020年02月28日6552
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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 多發(fā)性肌炎和皮肌炎(polymyositis, PM and dermatomyositis, DM)包括一組橫紋肌的彌漫性非化膿性炎癥性和退化性疾病。 其臨床特點(diǎn)是以肢體近端肌、頸肌及咽肌等出現(xiàn)炎癥、變性改變,導(dǎo)致對(duì)稱(chēng)性肌無(wú)力和肌萎縮,并可累及多個(gè)系統(tǒng)和器官,亦可伴發(fā)腫瘤。PM指無(wú)皮膚損害的肌炎,伴皮疹的肌炎稱(chēng)DM。PM/DM分為7類(lèi): ①原發(fā)性多肌炎(PM); ②原發(fā)性皮肌炎(DM); ③PM/DM合并腫瘤;④兒童PM或DM; ⑤PM或DM伴發(fā)其他結(jié)締組織病(重疊綜合征); ⑥包涵體肌炎；⑦其他(結(jié)節(jié)性、局灶性及眶周性肌炎、嗜酸性肌炎、肉芽腫性肌炎和增生性肌炎)。該病屬自身免疫性疾病,發(fā)病與病毒感染、免疫異常、遺傳及腫瘤等因素有關(guān),女性患者約為男性的2倍。在發(fā)病年齡上有兩個(gè)高峰, 10歲以?xún)?nèi)和45-70歲,患者通常有紅斑性皮膚損害。 一、多發(fā)性肌炎和皮肌炎的病理變化 PM/DM的肌肉、皮膚血管組織病理學(xué)改變主要有:①肌肉炎性細(xì)胞浸潤(rùn)(以淋巴細(xì)胞為主,其他有巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞、多形核白細(xì)胞浸潤(rùn));②肌纖維破壞變性、壞死、被吞噬,肌橫紋不清; ③肌細(xì)胞再生及膠原結(jié)締組織增生、再生肌纖維嗜堿性,核大呈空泡,核仁明顯； ④皮膚病理改變無(wú)特異性,表現(xiàn)為表皮角化增厚,真皮血管增生,淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。 PM/DM患者的間質(zhì)性肺疾病病理類(lèi)型主要為NSIP 、OP 、UIP、DAD及肺泡出血伴肺部毛細(xì)血管炎。 二、多發(fā)性肌炎和皮肌炎的臨床表現(xiàn) 本病在成人發(fā)病隱匿,兒童發(fā)病較急,急性感染可為其前驅(qū)表現(xiàn)或發(fā)病的病因,早期癥狀為近端肌無(wú)力或皮疹、全身不適、發(fā)熱、乏力、體重下降等。 1、肌肉，本病以肢體近端肌群無(wú)力為其臨床特點(diǎn),常呈對(duì)稱(chēng)性損害,早期可有肌肉腫脹、壓痛,晚期出現(xiàn)肌無(wú)力、肌萎縮。受累肌群包括四肢近段肌肉、頸部屈肌、脊柱旁肌肉、咽部肌肉、呼吸肌等,可表現(xiàn)出上肢不能平舉、上舉;下肢抬腿不能,坐下或下蹲后起立困難;頸屈肌受累平臥抬頭困難;喉部肌肉無(wú)力造成發(fā)音困難;咽、食管、小腸受累引起吞咽困難,飲水嗆咳,反酸、食管炎、吞咽困難、上腹脹痛和吸收障礙等;胸腔肌和膈肌受累出現(xiàn)呼吸表淺、呼吸困難,并引起急性呼吸功能不全。 2、皮膚，皮肌炎可出現(xiàn)特征性皮膚表現(xiàn): ①向陽(yáng)性紫紅斑 :眶周水腫伴暗紫紅皮疹; ②Gottron征:皮疹位于關(guān)節(jié)伸面,多見(jiàn)于肘、掌指、近端指間關(guān)節(jié)處,表現(xiàn)為伴有鱗屑的紅斑,皮膚萎縮、色素減退; ③暴露部位皮疹:頸前、上胸部( "V"區(qū)),頸后背上部(披肩狀),在前額、頰部、耳前、上臂伸面和背部等可出現(xiàn)彌漫性紅疹,久后局部皮膚萎縮,毛細(xì)血管擴(kuò)張,色素沉著或減退;④技工手:部分患者雙手外側(cè)掌面皮膚出現(xiàn)角化、裂紋,皮膚粗糙脫屑,如機(jī)械技術(shù)工人的手相似,故稱(chēng)“技工”手,在抗Jo-1抗體陽(yáng)性的DM/PM患者中多見(jiàn)。這些特征性皮膚表現(xiàn)對(duì)皮肌炎診斷具有重要的診斷價(jià)值,但不時(shí)被臨床醫(yī)師及患者本人忽視。 3、肺部以外的其他臟器 ，心臟受累可出現(xiàn)心律失常,充血性心力衰竭,亦可出現(xiàn)心包炎。心電圖以ST段和T波異常最為常見(jiàn),其次為心臟傳導(dǎo)阻滯、心房顫動(dòng)、期前收縮。關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎為非對(duì)稱(chēng)性,常波及手指關(guān)節(jié),由于手的肌肉萎縮可引起手指屈曲畸形,但X線無(wú)骨關(guān)節(jié)破壞。少數(shù)患者也可累及到腎,表現(xiàn)為急性腎功能不全等。 三、多發(fā)性肌炎和皮肌炎的肺-胸膜表現(xiàn) 呼吸系統(tǒng)的各個(gè)組成部分均可受累,如呼吸肌肉功能障礙,間質(zhì)性肺疾病(ILD)肺癌,在咽喉肌肉受累的患者出現(xiàn)吸入性肺炎,以及肺動(dòng)脈高壓等,肺部受累是PM/DM主要的死亡原因之一,主要是由于吸入性肺炎(特別是老年人),肺纖維化進(jìn)行性加重,或是肺癌。 具體多發(fā)性肌炎和皮肌炎胸膜、肺表現(xiàn)如下: 肺實(shí)質(zhì)病變:間質(zhì)性病變?nèi)?NSIP, UIP, DAD, OP, LIP，以及肺泡出血伴肺部毛細(xì)血管炎。 肺血管病變;肺動(dòng)脈高壓。 其他病變:呼吸肌功能紊亂(肺萎縮綜合征)。 胸膜病變。 繼發(fā)病變:吸入性肺炎、肺癌。 PM/DM肺病變的發(fā)生率約為40%,較多見(jiàn)于女性,出現(xiàn)癥狀的平均年齡為50歲,可先于肌肉和皮膚表現(xiàn)。在臨床上約有40%患者肺部病變先于皮膚和肌肉癥狀1-24個(gè)月出現(xiàn),亦可與PM/DM同時(shí)出現(xiàn),或在PM/DM已被控制、糖皮質(zhì)激素減量過(guò)程中發(fā)病,個(gè)別患者在PM/DM發(fā)病10年后出現(xiàn)肺病變。 (一)間質(zhì)性肺疾病 PM/DM相關(guān)性ILD發(fā)生率為35% -40%?；颊咦疃嗟牟±肀憩F(xiàn)是NSIP (其中65%-80%為纖維化型或混合型),其次為OP, UIP, DAD等。ILD可能早于、晚于或并發(fā)于皮膚和肌肉病變。ILD與肌肉/皮膚病變出現(xiàn)時(shí)間、酶學(xué)高低和病變范圍無(wú)相關(guān)性。 相當(dāng)多的PM/DM患者起病初期,無(wú)皮膚和肌肉病變,或未被患者注意,也被臨床醫(yī)師忽略?；颊甙l(fā)熱及肺部陰影通常被臨床醫(yī)師誤診為社區(qū)獲得性肺炎。除發(fā)熱,皮膚肌肉關(guān)節(jié)等PM/DM癥狀外, PM/DM相關(guān)性ILD患者最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為呼吸困難,件或不伴咳嗽,聽(tīng)診可以聞及爆裂音,杵狀指少見(jiàn),這些臨床表現(xiàn)與社區(qū)獲得性肺炎不同 1、臨床類(lèi)型 PM/DM相關(guān)性ILD可呈現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)類(lèi)型。 (1)緩慢進(jìn)展型:為臨床最常見(jiàn)類(lèi)型,患者有呼吸困難和咳嗽,伴或不伴發(fā)熱。這類(lèi)患者最多的病理表現(xiàn)是NSIP (其中65%~80%為混合型或纖維化型);其次為OP,或NSIP與OP混合存在; HRCT主要表現(xiàn)為實(shí)變影伴或不伴有磨玻璃影,病變主要集中于下肺和外周,實(shí)變影呈斑片狀,小葉狀實(shí)變影 ,長(zhǎng)條索狀實(shí)變影,糖皮質(zhì)激素有效率可達(dá)50% ~70% ,但有25%的患者在隨后激素減量過(guò)程中,出現(xiàn)臨床反復(fù)復(fù)發(fā)或惡化,或向肺纖維化過(guò)渡;逐步進(jìn)展為蜂窩肺UIP) ;或急劇進(jìn)展死于呼吸衰竭。 (2)急性或亞急性間質(zhì)性肺炎型:此型患者的臨床過(guò)程與ARDS類(lèi)似,在發(fā)病1-3個(gè)月內(nèi)病情急劇進(jìn)展惡化;組織病理學(xué)多數(shù)顯示為DAD,少數(shù)為OP。此型多出現(xiàn)在無(wú)肌炎或肌炎不明顯的DM患者,盡管使用大劑量激素和免疫抑制劑治療，多數(shù)患者預(yù)后不佳。 (3)無(wú)癥狀型:患者咳嗽、咳痰、呼吸困難等臨床癥狀不明顯,但影像學(xué)檢查有間質(zhì)性肺病變存在。少部分PM/DM患者在疾病過(guò)程中出現(xiàn)縱隔、皮下氣腫,常提示患者預(yù)后不良。A. HRUI東發(fā)病利期肺的外周實(shí)變影及磨玻璃影; B. 3周后外周實(shí)變影吸收好轉(zhuǎn),出現(xiàn)縱隔、皮下氣腫 (4)抗合成酶抗體綜合征是PM/DM的特殊類(lèi)型,易累及到肺。主要表現(xiàn)包括PM或DM (63%~100%),間質(zhì)性肺病(40-100%),雷諾現(xiàn)象(25~100% ),手指端和側(cè)面皮膚增厚并皸裂(技工手),抗合成酶抗體(Anti-Jo-1、PL7、PL12,、OJ、EJ、KS、 Wa)之一陽(yáng)性。該綜合征可出現(xiàn)嚴(yán)重的全身癥狀,80%的患者出現(xiàn)發(fā)熱、無(wú)力,以及體重下降。5%-8%的抗合成酶抗體綜合征患者合并有其他類(lèi)型的結(jié)締組織病如RA、SLE、SSc、SS?？购铣擅妇C合征病情嚴(yán)重,且間質(zhì)性肺疾病對(duì)激素抵抗或撤藥后復(fù)發(fā)率高(60%),因此預(yù)后也差。 (5)無(wú)肌病性皮肌炎:皮肌炎(dermatomyo sitis, DM)是炎癥性肌病常見(jiàn)的臨床類(lèi)型,患者往往同時(shí)具有皮炎和肌病兩方面表現(xiàn)。但皮損程度與肌肉病變程度可不平行,少數(shù)患者皮疹出現(xiàn)在肌無(wú)力之前。近年來(lái)臨床發(fā)現(xiàn)約7%的患者有皮肌炎之典型皮炎,但始終無(wú)肌無(wú)力、肌痛,肌酶譜正常,缺乏明顯肌病依據(jù),這一部分患者被稱(chēng)為無(wú)肌病性皮肌炎(amyopathie dermatomyositis, ADM)。無(wú)肌病性皮肌炎患者往往表現(xiàn)為急性肺泡損傷或暴發(fā)性機(jī)化性肺炎,病情進(jìn)展快,迅速發(fā)生呼吸衰竭,需要與急性間質(zhì)性肺炎或隱原性機(jī)化性肺炎相鑒別。無(wú)肌病性皮肌炎患者表現(xiàn)為發(fā)熱,呼吸道癥狀,胸部影像學(xué)異常突出,而皮炎表現(xiàn)患者未注意,也被臨床醫(yī)師忽略,被誤診肺炎。無(wú)肌病性皮肌炎對(duì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療效果不佳,預(yù)后差。 2、診斷，PM/DM相關(guān)性ILD的診斷需根據(jù)多項(xiàng)指標(biāo)綜合分析。 ⑴癥狀與體征:干咳、進(jìn)行性呼吸困難、杵狀指、爆裂音。 (2)胸片和CT異常:肺泡炎、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化。 (3)肺功能檢查: VC, DLCO, PaO2,下降。 (4)免疫學(xué)指標(biāo):抗Jo-1抗體陽(yáng)性,細(xì)胞沉降增快, LDH, CPK升高。 (5)病理學(xué)檢查。 注:根據(jù)(2) +(5)條可確診,根據(jù)第(2)條中的1項(xiàng),除外塵肺及結(jié)核等,可以疑診。 3、治療， PM/DM相關(guān)性ILD沒(méi)有統(tǒng)一的治療方案。激素、免疫抑制劑為基本治療藥物,但治療療程、藥物的起始用量、減量、維持治療方案等尚未達(dá)成共識(shí)。PM或DM相關(guān)性ILD治療的初始選擇需要綜合考慮患者呼吸困難程度,肺功能損害,胸部影像學(xué)累及范圍,疾病進(jìn)展速度, PM或DM疾病本身治療等多種因素。 (1)皮肌炎(DM)患者或多發(fā)性肌炎(PM)患者,如果有放射學(xué)ILD改變,但沒(méi)有癥狀,且伴有輕度的肺容量和彌散下降,建議給予一段時(shí)間的觀察、評(píng)估臨床狀況和隨訪肺功能。 (2)對(duì)于DM或PM合并有癥狀的ILD患者,應(yīng)開(kāi)始全身糖皮質(zhì)激素治療。通常初始治療劑量為潑尼松始于1mg/(kg .d),最大量可至每天80mg;初始劑量潑尼松治療1個(gè)月后,潑尼松減量至30 ~40mg/d, 2個(gè)月;后依據(jù)治療反應(yīng)逐漸減量,至維持劑量潑尼松5-10mg/d, 6~12個(gè)月。 (3) DM或PM合并ILD患者多需要聯(lián)合其他藥物,用以控制ILD或者減少激素的用量。可從治療起始加免疫抑制劑,另一種方法可先評(píng)估患者對(duì)單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素的反應(yīng),如果是難治性ILD或潑尼松減量困難時(shí),加用免疫抑制劑。硫唑嘌呤或麥考酚酯(MMF)是最常用的免疫抑制劑。對(duì)于無(wú)肌病性皮肌炎或抗合成酶抗體綜合征合并ILD患者,即使ILD輕微,免疫抑制劑也被部分專(zhuān)家推薦使用。 (4)對(duì)于急性和亞急性型的PM/DM合片ILD的患者,可采用激素沖擊療法,甲潑尼龍0.5-1g/d靜脈沖擊治療3天, 3天后繼續(xù)給予足量激索(潑尼松每天1mp/kg)治療,再根據(jù)臨床癥狀改善及肌酶水平激素逐漸減量。并可聯(lián)合環(huán)磷酰肢,或環(huán)孢素A;可視慮者情況給予人丙種球蛋白治療3-5天(10-20g/d) (5)對(duì)于不嚴(yán)重ILD,但對(duì)糖皮質(zhì)激素與硫唑嘌呤或麥考酚酯治療無(wú)效的患者,可用其他替代藥物,如他克莫司或環(huán)泡素A。當(dāng)ILD對(duì)兩種藥物聯(lián)用效果不理想時(shí), 3種藥物聯(lián)用通常是下一步選擇,3種藥物應(yīng)用仍無(wú)反應(yīng)者,應(yīng)加用美羅華或者靜脈使用免疫球蛋白, 但相關(guān)臨床試驗(yàn)證據(jù)有限 (6)對(duì)接受糖皮質(zhì)激索和免疫抑制治療的患者,建議進(jìn)行預(yù)防卡氏肺孢子菌感染,復(fù)方磺胺甲惡唑(160mg /800mg), 3次/周。 （二）吸入性肺炎和機(jī)會(huì)性感染 吸入性肺炎是PM/DM最為常見(jiàn)的肺部并發(fā)癥之一,發(fā)病率為15%-20%,而當(dāng)患者出現(xiàn)吞咽閑難時(shí),其發(fā)生率可達(dá)40%-45%。出現(xiàn)吸入性肺炎和吞咽困難是廣泛肌肉受累的表現(xiàn),提示預(yù)后不良。吸入性肺炎也使得細(xì)菌性肺炎、肺膿腫以及ARDS的發(fā)生率和病死率顯著增加。機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生與咳嗽呼吸肌相關(guān)的咳嗽減弱、食管功能失常所致的吸人以及激素、免疫抑制劑的應(yīng)用相關(guān),感染的病原多種多樣,與死亡明顯相關(guān)。 (三)呼吸肌功能異常和肺動(dòng)脈高壓 這類(lèi)患者常有的臨床癥狀為勞累性呼吸困難。較嚴(yán)重的呼吸肌功能異常導(dǎo)致低通氣呼吸衰竭,甚至需要機(jī)械通氣。肺功能檢測(cè)可以發(fā)現(xiàn)患者肺容量降低,最大吸氣和呼氣降低,限制性通氣障礙,此時(shí)檢測(cè)吸氣和呼氣過(guò)程中最大壓力有助于評(píng)價(jià)呼吸肌力,影像學(xué)多無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。少數(shù)患者呼吸肌力降低較外周骨骼肌更加明顯,此時(shí)Ⅱ型呼吸衰竭或呼吸困難、氣體交換異常為首發(fā)臨床表現(xiàn)。肺動(dòng)脈高壓胸部影像學(xué)可以表現(xiàn)出中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張。肺功能檢查可以正常,也可以有彌散功能降低。患者可出現(xiàn)肺心病表現(xiàn),通常預(yù)后差。前列環(huán)素類(lèi)藥物可改善生存。運(yùn)動(dòng)心肺功能測(cè)試和超聲心動(dòng)圖可提高肺動(dòng)脈高壓的檢出率。 （四）肺癌 大約15%的患者在診斷后出現(xiàn)癌癥。肺癌是最為常見(jiàn)的一種類(lèi)型。無(wú)論是PM還是DM均患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加, DM最高。多數(shù)患者(70%)在診斷PMDM后出現(xiàn),診斷后1年發(fā)病率最高,但這種風(fēng)險(xiǎn)在PM中持續(xù)5年, DM甚至更長(zhǎng)。 希望多發(fā)性肌炎和皮肌炎肺部疾病患者看了這個(gè)科普會(huì)有所幫助。 特發(fā)性炎癥性肌病(IIM)相關(guān)的間質(zhì)性肺疾病的診治新進(jìn)展 特發(fā)性炎癥性肌病(IIM)是一組少見(jiàn)的結(jié)締組織病(CTD),以骨骼肌無(wú)力和慢性炎癥為主要特征,疾病可累及其他器官,包括肺、皮膚、心臟和胃腸道等。IIM年發(fā)病率為(4.27~7.89)/10萬(wàn),如果在早期未得到及時(shí)診斷和治療,預(yù)后不良。近年來(lái),對(duì)IIM疾病的認(rèn)識(shí)不斷深化,識(shí)別肌炎特異性抗體(myositis-specific antibodies, MSA)和肌炎相關(guān)性抗體(myositis-associated antibodies, MAA)有助于疾病的早期診斷,組織病理學(xué)分類(lèi)與IIM臨床表型不斷發(fā)展,IIM的治療方案和對(duì)療效的評(píng)估得以更新。有關(guān)肌炎抗體譜、IIM亞型、IIM相關(guān)性間質(zhì)性肺疾病(IIM-ILD)的臨床特征,以及治療方案目前有哪些臨床進(jìn)展呢？ 一、肌炎抗體譜有哪些指標(biāo) IIM的診斷通常采用1975年Bohan/Peter診斷標(biāo)準(zhǔn),包括對(duì)稱(chēng)性四肢近端肌無(wú)力、肌酶譜升高、肌電圖肌源性表現(xiàn)、肌活檢異常和皮膚特征性表現(xiàn)。近來(lái)不斷深化對(duì)IIM自身抗體的研究,將其分為MSA和MAA, IIM抗體與患者臨床癥狀、合并癥和治療反應(yīng)相關(guān),并在疾病亞型分類(lèi)和預(yù)后評(píng)估中發(fā)揮重要作用。 MSA是IIM的高度特異性抗體,包括抗氨酰-轉(zhuǎn)移RNA合成酶(ARS)抗體、抗黑素瘤分化相關(guān)基因(MDA)5抗體、抗信號(hào)識(shí)別顆粒(SRP)抗體、抗核小體重塑去乙?；笍?fù)合物(Mi-2)抗體、抗小泛素樣修飾物活化酶(SAE)復(fù)合物抗體、抗轉(zhuǎn)錄中介因子1γ(TIF1γ)抗體等。其中抗ARS抗體是常見(jiàn)的MSA,也是抗合成酶抗體綜合征(ASS)的標(biāo)志性抗體,包括抗組氨酰-轉(zhuǎn)移RNA合成酶(Jo-1)抗體、抗蘇氨酰-轉(zhuǎn)移RNA合成酶(PL-7)抗體、抗丙氨酰-轉(zhuǎn)移RNA合成酶(PL-12)抗體、抗亮氨酰-轉(zhuǎn)移RNA合成酶(OJ)抗體、抗甘氨酰-轉(zhuǎn)移RNA合成酶(EJ)抗體、抗門(mén)冬氨酰-轉(zhuǎn)移RNA合成酶(KS)抗體、抗苯丙氨酰-轉(zhuǎn)移RNA合成酶(Zo)抗體、抗酪氨轉(zhuǎn)移RNA合成酶(YRS)抗體、抗谷氨酰-轉(zhuǎn)移RNA合成酶(JS)抗體和抗賴(lài)氨酰-轉(zhuǎn)移RNA合成酶(SC)抗體等。 MAA是針對(duì)細(xì)胞核和核仁的抗體,可見(jiàn)于IIM和其他CTD,包括抗干燥綜合征A(Ro)52抗體、抗多發(fā)性肌炎/硬皮病(PM/Scl)抗體、抗U1小核糖核蛋白(U1RNP)抗體和抗Ku抗體等。 自身抗體更多地用于輔助IIM亞型診斷、臨床表現(xiàn)預(yù)測(cè)、治療方案選擇和發(fā)病機(jī)制研究?？笰RS抗體陽(yáng)性的IIM患者常合并ILD,其中抗Jo-1抗體與肌炎相關(guān),抗PL-7和PL-12抗體與早期進(jìn)展性ILD和胃腸道疾病相關(guān)。抗Mi-2抗體是典型皮肌炎(DM)的標(biāo)志物,該抗體陽(yáng)性患者對(duì)類(lèi)固醇治療反應(yīng)性良好。相反,抗SRP抗體是多肌炎(PM)和治療耐藥性的標(biāo)志物?？筎IF1-γ抗體與DM患者發(fā)生腫瘤強(qiáng)相關(guān),是腫瘤相關(guān)性肌炎(CAM)的重要標(biāo)志物。抗泛素樣小分子修飾因子-1(SUMO-1)激活酶抗體,是新報(bào)道的DM特異性自身抗體,該抗體的意義有待研究。自身抗體在IIM起病中的作用,對(duì)病情變化的影響,與臨床表現(xiàn)和合并癥的具體相關(guān)性尚未明確,需要繼續(xù)研究。 二、IM亞型的臨床特征 對(duì)已發(fā)表的有關(guān)IIM的文獻(xiàn)進(jìn)行回顧,目前較多地將IIM分為PM,DM、自身免疫性壞死性肌病(NAM)、散發(fā)性包涵體肌炎(s-IBM)和ASS,每類(lèi)疾病都其特定的臨床特征。 DM表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性近端肌無(wú)力和典型皮疹,包括披肩征、V形紅斑、Gottron征、以上眼瞼為中心的眶周水腫性紫紅色斑。患者可僅出現(xiàn)皮疹而無(wú)肌無(wú)力癥狀,稱(chēng)為無(wú)肌病性皮肌炎;患者也可出現(xiàn)肌無(wú)力和肌活檢異常,但缺乏皮疹,稱(chēng)為無(wú)皮炎性皮肌炎。肌活檢可見(jiàn)巨噬細(xì)胞、B細(xì)胞和CD4+T細(xì)胞。PM常表現(xiàn)為肌無(wú)力,缺乏典型皮疹,肌活檢CD8+T細(xì)胞占主要地位。ASS表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性近端肌無(wú)力,肌活檢病理與皮肌炎一致,此外可出現(xiàn)間質(zhì)性肺疾病、關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象、發(fā)熱、“技工手”等,獨(dú)特的臨床表現(xiàn)使其區(qū)別于其他IIM亞型。 NAM在IIM中約占20% ,早期可出現(xiàn)顯著肌無(wú)力,呈急性或亞急性病情變化。血清肌酸激酶水平常高于PM或DM患者,超過(guò)正常值上限的50倍,抗SRP、抗3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A還原酶(HMGCR)抗體是NAM的特異性MSA。 s-IBM發(fā)病隱匿,在50歲以上患者中進(jìn)展尤為緩慢,主要影響男性。不同于IIM的典型臨床表現(xiàn),s-IBM早期影響肢體遠(yuǎn)端骨骼肌,如手腕伸展、前臂運(yùn)動(dòng)、手精細(xì)活動(dòng)等。s-IBM特征性肌活檢表現(xiàn)為肌細(xì)胞質(zhì)和(或)核內(nèi)嗜堿性包涵體和鑲邊空泡纖維,可與IM其他亞型區(qū)分,但在疾病早期可缺乏該病理變化。 三、IIM-ILD發(fā)病情況 ILD是IIM肺部受累的主要表現(xiàn),在肌炎中的發(fā)生率為20%~78%,與IIM較高的發(fā)病率和病死率有關(guān),超過(guò)50%的病死率與合并LD有關(guān)。40%的患者在診斷為DM/PM后發(fā)生ILD,20%~30%的患者在診斷為CTD前發(fā)生ILD, ILD可發(fā)生于IIM所有亞型,包括幼年型肌炎,但更常見(jiàn)于DM和重疊型肌炎。IIM還可合并快速進(jìn)展型ILD(RP-ILD),即24個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)以下任何一種情況:用力肺活量(FVC)相對(duì)下降≥10%,一氧化碳彌散量相對(duì)下降≥15%,臨床癥狀或影像學(xué)加重伴隨FVC相對(duì)下降5%~10%。 CTD患者合并RP-ILD常提示IIM的診斷,以DM、CADM可能性大。IIM還存在其他呼吸系統(tǒng)受累表現(xiàn),如肺動(dòng)脈高壓、胸膜病變、感染、藥物毒性、惡性腫瘤和呼吸肌無(wú)力。 抗ARS抗體可見(jiàn)于35%-40%的IIM患者,共有20種ARS,現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)10種抗ARS抗體。除外個(gè)別情況,大部分患者僅有1種抗ARS抗體陽(yáng)性,并具有相似的臨床表現(xiàn),包括肌炎、ILD、關(guān)節(jié)炎、發(fā)熱、“技工手”和雷諾現(xiàn)象,稱(chēng)ASS, ILD是ASS常見(jiàn)的肌外表現(xiàn),發(fā)生率為70%~95%,其中抗Jo-1抗體陽(yáng)性患者1LD的發(fā)生率高達(dá)90%;合并ILD的PM或DM患者中,抗ARS抗體陽(yáng)性率為40%~60%，抗ARS抗體是RP-ILD相對(duì)的保護(hù)因素。 抗Jo-1抗體是最常見(jiàn)的抗ARS抗體,陽(yáng)性率為75%?？笿0-1抗體陽(yáng)性的患者常表現(xiàn)為肌炎,其肌炎、關(guān)節(jié)炎、“技工手”的發(fā)生率較非Jo-1抗ARS抗體陽(yáng)性患者增加近50%。非Jo-1抗ARS抗體陽(yáng)性患者常表現(xiàn)為發(fā)熱和1LD,其中抗PL-12、 OJ和抗KS抗體陽(yáng)性患者以ILD為主要臨床表現(xiàn)。 抗MDA5抗體可在DM中檢測(cè)到,主要與CADM、RP-ILD和預(yù)后不良相關(guān)。Hoshino等比較21例抗MDA5抗體陽(yáng)性DM患者和61例該抗體陰性DM患者的臨床特征,結(jié)果顯示,抗體陽(yáng)性組ILD發(fā)生率較高(95% υs.32%, 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賈新華主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肺病科 1.“皮肌炎/肌炎”是什么？皮肌炎和肌炎是一組骨骼肌的系統(tǒng)性、非化膿性炎性疾病，是一種免疫反應(yīng)異常為特征的自身免疫性疾病，主要累及四肢近端及頸部肌群，還可累及多種臟器，伴發(fā)腫瘤或其他結(jié)締組織疾病。2.“皮肌炎/肌炎”臨床表現(xiàn)是什么？（1）好發(fā)人群女性好發(fā)，發(fā)病率為男性的2倍。高峰年齡段為10～15歲及45～60歲兩個(gè)階段。（2）首發(fā)癥狀多為隱襲、慢性發(fā)病，首發(fā)癥狀有乏力、倦怠感或肌壓痛；少數(shù)呈急性、突然發(fā)病。（3）肌肉病變?cè)缙诩绮亢凸桥杓∪鉄o(wú)力，約一半的患者有頸部、咽部肌肉疼痛、壓痛，活動(dòng)受限和肌力減退。相應(yīng)表現(xiàn)為上肢上舉困難，不能攜物、梳頭，下肢發(fā)軟，行走、奔跑、爬樓梯困難，抬頭費(fèi)力，吞咽困難、發(fā)音障礙等。呼吸肌受累還可出現(xiàn)氣促、呼吸困難甚至呼吸驟停。心肌受累有心慌、心前區(qū)不適，甚至悶痛、氣短、心律不齊。（4）皮膚病變1）向陽(yáng)性皮疹：指分布在上眼瞼、眶周、顴部、頸部“V”形區(qū)、雙肩和上背部的暗紫紅色斑疹、斑丘疹，對(duì)光照敏感，可伴有水腫；2）Gottron征（戈謝征）：位于指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)及肘、膝關(guān)節(jié)伸側(cè)和踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，為紫/紅色斑丘疹，邊界清楚，伴有水腫和覆有鱗屑，可有皮膚萎縮及色素減退，與疾病活動(dòng)無(wú)關(guān)；3）皮膚異色病樣皮疹：主要分布于額頭、上胸部等暴露部位，為多發(fā)角化性小丘疹，伴斑點(diǎn)狀深褐色色素沉著；4）惡性紅斑：一種慢性、火紅色、彌漫性紅斑，以頭面部為著，呈酒醉樣外觀，伴有較多深褐色、灰褐色色素斑及大量盤(pán)曲、樹(shù)枝狀擴(kuò)張的毛細(xì)血管，玻片壓之退色，常提示合并有惡性腫瘤。3.肌炎/皮肌炎合并間質(zhì)性肺病有哪些表現(xiàn)？1）呼吸頻率增快是最早的表現(xiàn)，可表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難，活動(dòng)后加重，咳嗽或伴有少量白色粘痰；2）實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)血沉增快，C反應(yīng)蛋白升高?？笿o-1抗體被認(rèn)為是皮肌炎合并間質(zhì)性肺炎的標(biāo)志性抗體，其陽(yáng)性的患者肺間質(zhì)病變發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于陰性患者，同時(shí)抗Jo-1抗體綜合征繼發(fā)間質(zhì)性肺病患者更容易繼發(fā)彌漫性肺泡損傷；3）肺功能可見(jiàn)限制性通氣功能障礙和彌散功能降低，部分患者可出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙和正常的通氣功能；4）血?dú)夥治隹梢?jiàn)低氧血癥；5）胸部高分辨CT（HRCT）可表現(xiàn)為磨玻璃狀影，斑片狀肺泡浸潤(rùn)影是早期表現(xiàn)，常早于不可恢復(fù)的纖維化及蜂窩肺之前。4.肌炎/皮肌炎合并間質(zhì)性肺病怎么辦？若患者自覺(jué)活動(dòng)后氣促明顯，并呈現(xiàn)逐漸加重狀態(tài)，建議去醫(yī)院行HRCT，利于發(fā)現(xiàn)早期病變，可聽(tīng)從醫(yī)生建議，早診斷、早治療，有助于延長(zhǎng)生存時(shí)間和提高生存質(zhì)量。2019年09月25日2252
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劉利鵬副主任醫(yī)師 棗莊市立醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 皮肌炎是以皮膚和肌肉受累為主要表現(xiàn)的自身免性疾病，主要癥狀包括特殊皮疹，比如雙上眼瞼充血引起的向陽(yáng)鎮(zhèn)胸前以及肩胛部微子鎮(zhèn)和披肩疹，除了皮疹外，還會(huì)出現(xiàn)四肢近端肌肉酸痛無(wú)力嚴(yán)重會(huì)出現(xiàn)呼吸肌以及吞咽肌困難稱(chēng)，同時(shí)查棘門(mén)譜可以看到顯著升高。 對(duì)于皮肌炎的治療，目前主要靠糖皮質(zhì)激素以及免疫抑制劑治療免疫抑制劑常用的有環(huán)磷酰氨馬蹄麥烤粉紫硫唑飄零等。 皮肌炎一定應(yīng)該重視嚴(yán)重會(huì)出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎等嚴(yán)重的并發(fā)癥一定去風(fēng)濕免疫科進(jìn)行詳細(xì)的檢查以及系統(tǒng)治療大部分預(yù)后良好。2019年05月14日1519
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劉夢(mèng)醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 引言對(duì)于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）患者來(lái)說(shuō)，“晨僵”這一名詞并不陌生，風(fēng)濕科醫(yī)生往往都會(huì)不約而同的問(wèn)他們以下幾個(gè)問(wèn)題：1.早上起床的時(shí)候有沒(méi)有覺(jué)得關(guān)節(jié)僵硬，類(lèi)似“粘著”的感覺(jué)？2.起床會(huì)不會(huì)很困難？3.關(guān)節(jié)活動(dòng)后，僵硬的感覺(jué)有沒(méi)有好一點(diǎn)？4.關(guān)節(jié)僵硬大概會(huì)持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間？……那么，“晨僵”僅僅是“晨起時(shí)關(guān)節(jié)發(fā)緊、僵硬、活動(dòng)不靈活的現(xiàn)象”嗎？本文將“舊壺裝新酒”，深入淺出的跟大家聊聊“晨僵”那些事兒。（一）定義1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）對(duì)RA患者的晨僵定義為：Morning stiffness in and around the joints lasting at least one hour before maximalim provement,present for at least six weeks,即晨起關(guān)節(jié)及其周?chē)┯哺谐掷m(xù)時(shí)間超過(guò)1小時(shí)，至少6周以上。研究表明，僅僅依靠晨僵的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度，該定義敏感性低，不能區(qū)分RA和非炎癥性疾病，甚至不能區(qū)分RA和骨關(guān)節(jié)炎（OA）。因此，1999年Sydney等對(duì)“晨僵”進(jìn)行了新的定義：Slowness or difficulty moving the joints when getting out of bed or after staying in one position too long,which involves both sides of the body and gets better with movement,即晨起或病變關(guān)節(jié)維持在同一姿勢(shì)較長(zhǎng)時(shí)間時(shí)，關(guān)節(jié)活動(dòng)遲鈍或困難，活動(dòng)后可逐漸減輕。（二）發(fā)病機(jī)制在睡眠或活動(dòng)減少時(shí)，受累關(guān)節(jié)周?chē)M織滲液或充血水腫，引起關(guān)節(jié)周?chē)∪饨M織緊張，而使關(guān)節(jié)腫痛或僵硬不適，隨著肌肉的收縮，水腫液被淋巴管和小靜脈所吸收，晨僵也隨之緩解。晨僵的發(fā)生還可能與腎上腺皮質(zhì)激素分泌延緩、膠原基質(zhì)中粘多糖增多、關(guān)節(jié)滑液粘稠度增高有關(guān)。（三）臨床表現(xiàn)晨僵常表現(xiàn)為在清晨醒來(lái)后，感到受累關(guān)節(jié)及其四周肌肉發(fā)僵、活動(dòng)不靈活、握不緊拳，甚至連扣衣扣、梳頭、刷牙等都難以完成，需要慢慢活動(dòng)后，這種僵硬繃緊感才得以減輕或緩解。晨僵不一定局限在手指、腳趾等關(guān)節(jié)，也可能發(fā)生在膝、肘、肩、頸、腰背等全身各個(gè)關(guān)節(jié)。晨僵可能出現(xiàn)在單側(cè)或雙側(cè)，也可能呈游走性，不固定在某一個(gè)關(guān)節(jié)，從一個(gè)關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移到其他關(guān)節(jié)。晨僵時(shí)間的正確計(jì)算方法，應(yīng)從病人清醒后出現(xiàn)僵硬感算起，到僵硬感明顯減輕或緩解時(shí)為止，通常以“分（min）”計(jì)算。（四）程度分級(jí)根據(jù)關(guān)節(jié)和全身晨僵的程度以及經(jīng)過(guò)活動(dòng)之后緩解或消失的時(shí)間，可將晨僵分為三度：1）輕度：多位1～3個(gè)指關(guān)節(jié)與腕、趾關(guān)節(jié)同時(shí)發(fā)生起床或睡醒經(jīng)活動(dòng)數(shù)分鐘、數(shù)十分鐘至1個(gè)小時(shí)后，關(guān)節(jié)僵硬感緩解或消失。2）中度：多為四個(gè)以上小關(guān)節(jié)或1～2個(gè)大關(guān)節(jié)同時(shí)受累，起床或睡醒經(jīng)活動(dòng)1～6小時(shí)或至中午（半天）后，關(guān)節(jié)僵硬感才緩解或消失。3）重度：為七個(gè)以上或全身多關(guān)節(jié)同時(shí)受累，起床或睡醒后雖經(jīng)活動(dòng)而關(guān)節(jié)和全身僵硬感無(wú)明顯緩解，常持續(xù)6～12小時(shí)以上或全天，必須服藥才能緩解或減輕。（五）有哪些影響？1．對(duì)生活質(zhì)量的影響：以伴有晨僵的RA患者為研究對(duì)象的一項(xiàng)研究表明，大多數(shù)患者（82%）認(rèn)為晨僵對(duì)他們的生活質(zhì)量有很大的影響，61%患者甚至認(rèn)為晨僵會(huì)控制他們的生活，影響與家人的關(guān)系，患者常常會(huì)覺(jué)得自己是他人的負(fù)擔(dān)。另外，晨僵也影響RA患者的夜間睡眠，導(dǎo)致失眠。2．對(duì)活動(dòng)和情緒的影響：研究表明，RA患者出現(xiàn)晨僵時(shí)，僅1/3患者可以順利的完成起床、沐浴、擦干身體、穿衣、做早餐等常見(jiàn)動(dòng)作，50%以上的患者刷牙不受影響。當(dāng)患者不能完成既往的簡(jiǎn)單動(dòng)作時(shí)，往往會(huì)感到挫敗，甚至憤怒。3．對(duì)工作的影響：德國(guó)的一項(xiàng)研究表明，RA患者經(jīng)確診后，3年內(nèi)可因嚴(yán)重晨僵而離職。對(duì)750例伴有晨僵的RA患者的研究表明，37%患者仍可工作，23%患者退休，13%患者因病選擇提前退休，7%患者因病請(qǐng)假，20%患者是其它的工作形式（如家庭主婦、無(wú)業(yè)、學(xué)生等）。另外，失業(yè)可在一定程度上引起生活質(zhì)量下降。（六）見(jiàn)于哪些疾病？晨僵是炎癥的一種非特異性表現(xiàn)，并非僅出現(xiàn)于RA，在系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肌纖維炎、骨關(guān)節(jié)炎、皮肌炎、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等疾病中，都有可能出現(xiàn)晨僵。所以，僅有晨僵癥狀，還不能明確診斷是哪種疾病，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析。結(jié)語(yǔ)嚴(yán)重的晨僵現(xiàn)象可影響患者的日常生活、精神狀態(tài)和工作能力，RA患者在疾病確診之后，要想繼續(xù)原有的工作，必須進(jìn)行適當(dāng)有效的治療，以避免嚴(yán)重的晨僵及病情進(jìn)展。2017年09月06日7709
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周冼苡主任醫(yī)師 南醫(yī)三院 皮膚科 1.損害：以上眼瞼為中心的紫荊色水腫性斑片系皮肌炎的特征性皮膚損害，手指肘膝關(guān)節(jié)側(cè)面對(duì)稱(chēng)性散在分布扁平的紫紅色的糠狀鱗屑性丘疹也為皮肌炎的特征性皮損。2.肌肉癥狀：任何部位的橫紋肌均可受累一般多對(duì)稱(chēng)四肢近端肌肉先受累以后再累及其他肌肉最常侵犯的肌群為肩胛帶肌四肢近心端肌群頸部肌群及呼吸肌和心肌受累時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難心悸心律不齊甚至心衰等急性期由于肌肉炎癥變性而引起的肌無(wú)力腫脹受累肌肉有自發(fā)痛和壓痛兒童皮肌炎可在皮膚皮下組織、關(guān)節(jié)附近的病變肌肉處鈣質(zhì)沉積3.其他癥狀：可有不規(guī)則的發(fā)熱消瘦貧血間質(zhì)性肺炎脾腫大關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)腫脹可類(lèi)似于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腎臟損害少見(jiàn)成人患者約29%并發(fā)惡性腫瘤2012年03月15日16119
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