葡萄膜腫瘤

大家都知道，皮膚上會長各種各樣的“黑痣”，也有人或追求美觀或擔心癌變而去尋求各種方法去除。前段時間，中國好聲音第二季亞軍張恒遠因患惡性黑色素瘤去世，年僅36歲。這則消息傳出后，“黑色素瘤”詞條沖上熱搜，大家也開始關注自己身上的“黑痣”。皮膚上的黑痣大家已經習以為常，有意思的是，眼睛也會長“痣”，不僅可以長在白眼珠上，還能長在眼球里面！眼睛的“痣”多數(shù)是“良民”，但其中也藏著少數(shù)“惡霸”。良性就是平常所說的痣，惡性就是黑色素瘤。其中，生長在眼球里面的黑色素瘤稱為葡萄膜黑色素瘤，是成人最常見的原發(fā)性眼內惡性腫瘤，發(fā)病隱匿，損害視力，又容易轉移，對患者的生命健康和視覺功能造成極大危害，是眼球里隱藏的“痣”命殺手！我們需要擦亮雙眼，好好地認識它、了解它，從而更好地發(fā)現(xiàn)它、治療它！那么今天，我們就好好聊一聊眼睛“黑痣”中的“致命殺手”之一：葡萄膜黑色素瘤。??什么是葡萄膜？葡萄膜是眼球壁中間的一層，具有豐富的血流和色素，因為形似紫色的葡萄而得名，從前到后可分為虹膜、睫狀體和脈絡膜三部分。葡萄膜黑色素瘤就來源于于葡萄膜上的色素細胞和痣細胞。???什么樣的人更容易得葡萄膜黑色素瘤？葡萄膜黑色素瘤尤其“偏愛”具有一定特質的人，這些特質包括皮膚偏白、皮膚上長有多處痣、虹膜即“黑眼珠”顏色偏淺、對陽光敏感等。此外，如果你具有北歐血統(tǒng)、具有BAP1等基因突變，或者有皮膚黑色素瘤或者葡萄膜黑色素瘤家族病史，可能也容易被葡萄膜黑色素瘤盯上。???得了葡萄膜黑色素瘤有什么表現(xiàn)？葡萄膜黑色素瘤的表現(xiàn)和它生長的部位有關。位于虹膜的黑色素瘤，可以觀察到虹膜顏色改變或者虹膜上出現(xiàn)黑點，部分患者可以出現(xiàn)眼紅、眼痛等癥狀，相對容易被發(fā)現(xiàn)。位于后部的睫狀體和脈絡膜黑色素瘤則藏匿于眼內，這部分黑色素瘤占葡萄膜黑色素瘤的90%以上，然而這些患者早期往往無明顯特異性表現(xiàn)?；颊呖沙霈F(xiàn)視力減退、視物變形、眼痛、眼脹、視力模糊或扭曲、視野缺損、眩光等。隨著腫瘤的進一步進展，還會發(fā)生眼外甚至全身性的轉移，主要轉移部位是肝臟，轉移之后患者的結局就不樂觀了。??如何知道是不是得了葡萄膜黑色素瘤呢？定期進行眼部檢查十分重要！眼科醫(yī)生建議一年進行一次詳細的眼部檢查，尤其是眼底檢查。葡萄膜黑色素瘤的診斷需要專業(yè)的眼科醫(yī)生進行綜合研判，因此在詳細詢問病史、臨床癥狀以及進行基礎的眼科檢查后，如果懷疑葡萄膜黑色素瘤，將會進行進一步的檢查，包括眼部超聲、眼底照相、熒光血管造影、眼眶磁共振以及全身的檢查。醫(yī)生將綜合病史、家族史以及詳細的檢查以做出診斷。??如何治療葡萄膜黑色素瘤？近年來發(fā)現(xiàn)，對一些中小型的腫瘤，保留眼球的治療手段并不降低患者生存率。因此目前對于病灶局限，體積較小的瘤體，可以考慮使用鞏膜敷貼放療、激光光凝或者局部切除腫瘤。而對于瘤體較大或轉移風險高的患者仍建議眼球摘除，對于腫瘤已蔓延至眼外的患者，應行眶內容剜除術。此外，其他治療手段還包括免疫治療、靶向治療、激光治療等等。??接受治療之后還應該注意什么？接受治療后可不是一勞永逸，一定要記得定期來找醫(yī)生報道復查哦！起初接受治療后應當三個月復查一次，主要還是一些眼底的檢查，后期病情穩(wěn)定可以放寬至半年到一年復查一次。因為葡萄膜黑色素瘤容易發(fā)生轉移，因此建議患者每年至少做一次全身的PET/CT檢查，以監(jiān)測全身有無轉移?？傊?，眼睛里的“黑痣”雖小，潛在危害可一點都不??！早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，醫(yī)患齊心攜手，努力實現(xiàn)保視力，保眼球，保生命！上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院眼科眼腫瘤專業(yè)組葡萄膜黑色素瘤專病組莊艾、華瑜、張齡予

編輯：上海交通大學醫(yī)學院AI眼科普團隊審閱：上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院眼科莊艾

6歲女孩童童正在病床上擺弄心愛的玩偶，和普通小孩并無兩樣?！白屛铱纯茨愕难劬Γ认?lián)Q你幫我看好嗎？”賈仁兵醫(yī)生在查房，他蹲下身子，把手電筒遞給孩子。一束明亮的光照在女孩的右眼球上，長長的睫毛下，大眼睛顯得有些特別：右眼球發(fā)白，如同貓眼；左眼球烏黑但不轉動，仔細看，是眼球被摘除了，裝了義眼片。童童得了視網膜母細胞瘤，雙眼發(fā)病。左眼就診時已經很嚴重，醫(yī)生不得不摘除左眼球，目前正在采用新技術治療，以保住病情較輕的右眼，為她留住光明。普通人很難想象，眼睛也會得腫瘤！今年“全國愛眼日”前夕，記者采訪上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院副院長賈仁兵主任醫(yī)師，他說，在導師范先群院士的帶領下，眼科腫瘤團隊始終在努力，讓更多的患者保生命、保眼球、保視力。新技術讓更多患兒保眼九院眼科南部病房收治了不少視網膜母細胞瘤患兒。這是一種好發(fā)于嬰幼兒的惡性腫瘤，其典型癥狀為瞳孔發(fā)白、發(fā)黃。這種病遺傳型病例約占1/3，大多為雙眼病變；非遺傳型散發(fā)病例約占2/3，為單眼病變。如果早期治療，患兒保眼率非常高；然而，大部分患兒出現(xiàn)標志性的“白瞳”時才被發(fā)現(xiàn)，診斷太遲，眼球摘除率超50%?！斑@個男孩是單眼發(fā)病，發(fā)現(xiàn)早，治療效果非常好?！薄斑@個孩子經過治療，眼球已經不發(fā)白了，腫瘤也萎縮了，普通人根本看不出他得病?！辈》坷?，孩子們都很喜歡這個叔叔?！澳憧次疑斐龅氖质菙?shù)字幾？”“5！”“非常好，你3歲就能看到5了！”賈仁兵擅長逗孩子，孩子哈哈大笑，成人也發(fā)出會心一笑。視網膜母細胞瘤早期患兒多采用激光、冷凍等局部治療，可以臨床治愈。眼內中晚期患兒，需要采用化療聯(lián)合局部治療等。但是，傳統(tǒng)化療復發(fā)率高、保眼率低、副作用大，九院眼科通過采用經眼動脈超選擇介入化療這一新技術，將化療藥物直接注射到平均直徑只有0.66毫米的眼動脈末端，實現(xiàn)精準給藥，保眼率也大幅度提升。一個5歲女孩吸引了記者的目光。她雙眼高度不一致，一只眼球突出，仿佛要從眼眶里彈出?！拔覀円彩菣z查視力時醫(yī)生提醒才注意到的?！焙⒆計寢屨f。原來，女孩的腫瘤長在淚腺上，導致眼球突出移位。淚腺腫瘤的主要類型之一為淚腺上皮性腫瘤，一般手術治療為主，惡性則術后需放療。有些淚腺上皮性腫瘤手術不當，容易復發(fā)甚至惡變，因此對術者的技術和責任心都提出了很高要求。不斷挑戰(zhàn)眼科難題在九院眼科病房，患者從全國各地慕名而來，還有兩類疾病數(shù)量比較多。一類是眼黑色素瘤，另一類是眼部血管類疾病，包括血管畸形。前者惡性程度高；后者雖不危及生命，但手術的復雜程度卻令許多醫(yī)生卻步。葡萄膜黑色素瘤患者約50%最終會發(fā)生轉移，致死和致盲率高。九院眼科開展了針對此病的鞏膜敷貼放射治療和腫瘤切除手術，提高保眼率。當然，醫(yī)學的發(fā)展還是有局限性，一部分病人最終還是會失去眼球。即便如此，得益于九院眼科和相關學科的強大實力，依然能為患者創(chuàng)造更多的機會。徐先生因病情惡化痛失右眼，由于腫瘤切除損失面部大量組織，醫(yī)生們從他的腿部“借”組織，“移花接木”到了面部。未來還將進行眼窩再造，讓他佩戴眼片。60歲的安徽患者老張20年前就發(fā)現(xiàn)左側太陽穴附近的血管四處隆起，像隱藏在皮下的一團亂麻。由于沒有影響生活，就沒有在意。最近，老張的眼球突出，眼睛發(fā)脹，肉眼可見兩眼一高一低，他輾轉找到了賈仁兵?！半m不影響生命，但是治療不簡單。這里血管很豐富，搞不好就很難止住出血?！毖鄄快o脈畸形的手術，如果沒有導航，全靠醫(yī)生經驗，畸形位置在哪里只有切開后才知道，增加了手術中的出血量。但賈仁兵有秘密武器——九院眼科研發(fā)的導航技術能幫助醫(yī)生精準地找到血管畸形的位置。眼腫瘤中還有一類惡性程度很高——瞼板腺癌。一位女士大約五六年前因“霰粒腫”就診于當?shù)蒯t(yī)院，想不到小小腫塊反復發(fā)作，后確診“瞼板腺癌”，醫(yī)生推薦她到上海九院。經治療，患者的眼腫瘤被切除，預后很好，沒有復發(fā)。查房時，她緊握住賈仁兵的手：“你們真是我的救命恩人！”手術絕非只是切干凈腫瘤九院眼科是國家臨床重點?？?、上海市重點學科、上海市眼部疾病臨床醫(yī)學研究中心。從導師范先群院士20年前給他定下“眼腫瘤”的方向后，賈仁兵就不斷精進業(yè)務，現(xiàn)在，他的團隊醫(yī)生也是主攻方向明確，通過專病管理模式，不斷做精做強專業(yè)。比如，范佳燕和韓明磊主攻視網膜母細胞瘤，常和孩子打交道；宋欣主攻淚腺腫瘤；莊艾負責葡萄膜黑色素瘤；許詩瓊主要研究眼瞼和結膜腫瘤；周一雄管理淋巴瘤患者更多；王業(yè)飛則擅長內鏡和多學科手術……對于治療不同疾病，賈仁兵也在思考，如何治療、治療到什么程度才是最佳狀態(tài)？很多患者存在誤區(qū)，認為手術一定要切干凈。其實并非如此。比如眼部淋巴瘤，手術主要為了病理診斷，放療可以起到比手術更好的效果，很多患者并沒有用手術“大動干戈”。再比如血管畸形，醫(yī)生往往是在確保安全的前提下，盡可能多地清除畸形血管，但不一定完全清除干凈，影響眼睛功能的病灶還是會保留下來。此時，患者就會擔心未來會再挨一刀。但賈仁兵有自己的堅持：眼眶內部血管非常豐富，因為有一些牽涉到視神經和重要的血管，所以是無法清除的；全部清除，就會留下?lián)p傷視神經、引起大出血的風險。這又涉及到一個重要話題，如何跟患者溝通？賈仁兵說，治療前就要把現(xiàn)實情況、預后判斷跟患者交代清楚，避免因不能和預期相匹配而出現(xiàn)矛盾?！拔覀円伎贾委煹亩?，在淺嘗輒止和過猶不及之間掌握好平衡。醫(yī)生不僅僅要知道怎么切，還應該知道要不要切、需不需要大切?！痹谒磥?，眼腫瘤治療的根本目的是在保生命的前提下盡可能保眼球、保視力，改善功能和癥狀，而絕非只看病灶有無清除干凈。（文中患者均為化名）新民晚報記者左妍原文刊載于新民晚報2023-06-0511:08:51第醫(yī)線

眼睛里的“黑白雙煞”莊艾范佳燕丁陸玥楊鹿笛上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院眼科?眼睛是心靈的“窗戶”，是人類重要的感覺器官，眼球精密的結構幫助人們看見世界、感知世界、認識世界。然而，和人體其它器官一樣，眼睛也會長腫瘤。盡管和肝癌、肺癌、乳腺癌等相比，眼惡性腫瘤較少出現(xiàn)在公眾視野，但它對患者的生命健康和視功能危害很大，應當引起人們的重視。其中，葡萄膜黑色素瘤和視網膜母細胞瘤分別是成人和兒童最常見的眼內惡性腫瘤，一黑一白，被喻為眼睛里的“黑白雙煞”。那么，這兩種眼腫瘤分別有什么臨床表現(xiàn)？如何及時發(fā)現(xiàn)？如果不幸遇到，又該如何處理呢？“黑”——葡萄膜黑色素瘤??葡萄膜黑色素瘤是什么？眼球壁分為三層，內層為視網膜，中層為葡萄膜，外層為鞏膜。葡萄膜因富含黑色素和血管而呈紫黑色，形似紫色的葡萄而得名。葡萄膜包括前中后三部分，即前部的虹膜、中部的睫狀體和后部的脈絡膜。脈絡膜面積最大，是一層柔軟光滑而具有一定彈性的棕色薄膜，猶如照相機上的暗箱，起遮光作用。葡萄膜黑色素瘤，就是生長在葡萄膜的黑色素瘤，其中脈絡膜黑色素瘤占90%以上。它是成人最常見的原發(fā)性眼內惡性腫瘤，在歐美地區(qū)其發(fā)病率占眼內腫瘤的首位，在國內則僅次于視網膜母細胞瘤，居眼內腫瘤的第二位，嚴重威脅患者的視力和生命。??葡萄膜黑色素瘤如何發(fā)現(xiàn)和診斷？葡萄膜黑色素瘤非常“狡猾”，早期癥狀往往比較隱匿。當它進一步生長，患者可出現(xiàn)閃光感、視物模糊、視物變形、視野缺損等癥狀。葡萄膜黑色素瘤持續(xù)進展還會并發(fā)其他眼病，比如繼發(fā)性青光眼、滲出性視網膜脫離、玻璃體積血、白內障等等。值得注意的是，這些臨床表現(xiàn)與常見眼病十分相似，若不引起重視并及時診療，很可能錯過最佳治療時機。因此，如果發(fā)現(xiàn)眼睛有不適癥狀，一定要及時就醫(yī)，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是我們對抗它的有效策略。眼科醫(yī)生可以通過多種檢查技術來診斷葡萄膜黑色素瘤，包括裂隙燈下眼底檢查、眼部B超、眼底照片、眼底血管造影、光學相干斷層掃描、眼部增強磁共振檢查等。同時，還要根據情況對患者進行腹部B超、胸部CT或PET-CT檢測等排查全身情況。???葡萄膜黑色素瘤如何治療？目前，對于體積較小、局限在眼內的腫瘤，可以根據腫瘤底徑、厚度、生長部位等采取經瞳孔溫熱治療、放射治療、局部切除等保眼治療，力爭保生命、保眼球、保視力。而對于瘤體較大或轉移風險高的患者，則建議行眼球摘除術。對于已經發(fā)生遠處轉移的患者，目前尚沒有特效的治療方法，可通過基因檢測篩選靶向治療藥物或免疫治療藥物，綜合運用免疫治療、靶向治療、化學治療等手段，并鼓勵患者積極參與藥物臨床研究。值得注意的是，即使接受過保眼治療或眼球摘除術，仍然有部分患者會在治療后發(fā)生遠處轉移，其中最常見的就是肝轉移。因此，葡萄膜黑色素瘤患者定期來醫(yī)院檢查隨訪是非常重要的，能夠及時發(fā)現(xiàn)腫瘤的復發(fā)或轉移，從而及早干預，改善預后。“白”——視網膜母細胞瘤??視網膜母細胞瘤是什么？視網膜是眼球壁上緊貼著葡萄膜內面的一層膜，它就好比是照相機的底片，起到感知光線并向大腦傳遞信號的作用。視網膜母細胞瘤就發(fā)生在視網膜上，它是嬰幼兒最常見的眼內惡性腫瘤，大多數(shù)患兒在3歲前發(fā)病，對患兒的生命和視力造成巨大危害。這么小的孩子怎么會得腫瘤呢？會不會和遺傳有關系？約40%的視網膜母細胞瘤與家族遺傳有關，孩子出生時就攜帶有致病的突變基因。突變基因可能由父母攜帶遺傳而來，也可能是父母體內正常的生殖細胞突變引起。這些孩子一般發(fā)病較早，且常常雙眼均發(fā)生視網膜母細胞瘤。剩余約60%為非遺傳型，一般發(fā)病較晚，多為散發(fā)、單眼患病。如果要確定孩子的視網膜母細胞瘤是遺傳型還是非遺傳型，可以到專業(yè)的醫(yī)療機構進行基因檢測。???視網膜母細胞瘤如何發(fā)現(xiàn)和診斷？視網膜母細胞瘤最常見的臨床表現(xiàn)是白瞳癥，也就是俗稱的“貓眼”，表現(xiàn)為瞳孔處的白色反光。此外，較為常見的臨床表現(xiàn)還有斜視、反復眼紅痛、視力下降、眼球突出等。由于患兒年齡偏小，無法用語言清晰表達，家長常常是無意中發(fā)現(xiàn)白瞳、斜視等癥狀，前來就診。因此，一旦患兒出現(xiàn)上述癥狀，切勿拖延，及時到醫(yī)院進行全面的眼科檢查，有助于早期發(fā)現(xiàn)和診斷。眼科醫(yī)生可以通過Retcam眼底檢查、眼部B超、眼眶CT、眼部MRI、眼底熒光血管造影和全身檢查等評估患者眼部病情和全身情況。除了對患者進行詳盡的檢查，醫(yī)生多會仔細詢問家族病史。對于有視網膜母細胞瘤家族史的家庭，可以在備孕前進行基因檢測和遺傳咨詢，有助于優(yōu)生優(yōu)育。對于具有高危因素的新生兒進行眼底篩查，有助于顯著提高視網膜母細胞瘤的早診率，改善預后。??視網膜母細胞瘤如何治療？視網膜母細胞瘤患者需經過醫(yī)生仔細檢查進行腫瘤分期，選擇適應的治療方法。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，臨床上已有多種保眼治療方法，包括靜脈化療、眼動脈超選擇介入化療、激光治療、冷凍治療、經瞳孔溫熱治療等。其中，眼動脈介入化療可通過超選擇精準給藥，較小劑量的藥物即可達到殺傷腫瘤的效果，顯著減少了靜脈化療的全身不良反應。視網膜母細胞瘤生存率已超過95%以上，早診早治是關鍵。早發(fā)現(xiàn)，及時干預治療，完全有希望被治愈。眼內早期患兒可通過眼部局部治療或聯(lián)合化療保眼球、保視力。而對于眼內晚期患兒，通過化療、激光、冷凍等一系列綜合治療，部分患兒可保住眼球，部分患兒可保留有用視力?？偠灾?，可不要小瞧了眼睛的惡性腫瘤。當眼睛出現(xiàn)不適癥狀，一定要及時就醫(yī)，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。關注眼健康，從你我做起?。ㄏ嚓P科普內容本文作者刊載于國家重點新聞網站中國網）