葡萄膜腫瘤

大家都知道，皮膚上會(huì)長(zhǎng)各種各樣的“黑痣”，也有人或追求美觀或擔(dān)心癌變而去尋求各種方法去除。前段時(shí)間，中國好聲音第二季亞軍張恒遠(yuǎn)因患惡性黑色素瘤去世，年僅36歲。這則消息傳出后，“黑色素瘤”詞條沖上熱搜，大家也開始關(guān)注自己身上的“黑痣”。皮膚上的黑痣大家已經(jīng)習(xí)以為常，有意思的是，眼睛也會(huì)長(zhǎng)“痣”，不僅可以長(zhǎng)在白眼珠上，還能長(zhǎng)在眼球里面！眼睛的“痣”多數(shù)是“良民”，但其中也藏著少數(shù)“惡霸”。良性就是平常所說的痣，惡性就是黑色素瘤。其中，生長(zhǎng)在眼球里面的黑色素瘤稱為葡萄膜黑色素瘤，是成人最常見的原發(fā)性眼內(nèi)惡性腫瘤，發(fā)病隱匿，損害視力，又容易轉(zhuǎn)移，對(duì)患者的生命健康和視覺功能造成極大危害，是眼球里隱藏的“痣”命殺手！我們需要擦亮雙眼，好好地認(rèn)識(shí)它、了解它，從而更好地發(fā)現(xiàn)它、治療它！那么今天，我們就好好聊一聊眼睛“黑痣”中的“致命殺手”之一：葡萄膜黑色素瘤。??什么是葡萄膜？葡萄膜是眼球壁中間的一層，具有豐富的血流和色素，因?yàn)樾嗡谱仙钠咸讯妹?，從前到后可分為虹膜、睫狀體和脈絡(luò)膜三部分。葡萄膜黑色素瘤就來源于于葡萄膜上的色素細(xì)胞和痣細(xì)胞。???什么樣的人更容易得葡萄膜黑色素瘤？葡萄膜黑色素瘤尤其“偏愛”具有一定特質(zhì)的人，這些特質(zhì)包括皮膚偏白、皮膚上長(zhǎng)有多處痣、虹膜即“黑眼珠”顏色偏淺、對(duì)陽光敏感等。此外，如果你具有北歐血統(tǒng)、具有BAP1等基因突變，或者有皮膚黑色素瘤或者葡萄膜黑色素瘤家族病史，可能也容易被葡萄膜黑色素瘤盯上。???得了葡萄膜黑色素瘤有什么表現(xiàn)？葡萄膜黑色素瘤的表現(xiàn)和它生長(zhǎng)的部位有關(guān)。位于虹膜的黑色素瘤，可以觀察到虹膜顏色改變或者虹膜上出現(xiàn)黑點(diǎn)，部分患者可以出現(xiàn)眼紅、眼痛等癥狀，相對(duì)容易被發(fā)現(xiàn)。位于后部的睫狀體和脈絡(luò)膜黑色素瘤則藏匿于眼內(nèi)，這部分黑色素瘤占葡萄膜黑色素瘤的90%以上，然而這些患者早期往往無明顯特異性表現(xiàn)?；颊呖沙霈F(xiàn)視力減退、視物變形、眼痛、眼脹、視力模糊或扭曲、視野缺損、眩光等。隨著腫瘤的進(jìn)一步進(jìn)展，還會(huì)發(fā)生眼外甚至全身性的轉(zhuǎn)移，主要轉(zhuǎn)移部位是肝臟，轉(zhuǎn)移之后患者的結(jié)局就不樂觀了。??如何知道是不是得了葡萄膜黑色素瘤呢？定期進(jìn)行眼部檢查十分重要！眼科醫(yī)生建議一年進(jìn)行一次詳細(xì)的眼部檢查，尤其是眼底檢查。葡萄膜黑色素瘤的診斷需要專業(yè)的眼科醫(yī)生進(jìn)行綜合研判，因此在詳細(xì)詢問病史、臨床癥狀以及進(jìn)行基礎(chǔ)的眼科檢查后，如果懷疑葡萄膜黑色素瘤，將會(huì)進(jìn)行進(jìn)一步的檢查，包括眼部超聲、眼底照相、熒光血管造影、眼眶磁共振以及全身的檢查。醫(yī)生將綜合病史、家族史以及詳細(xì)的檢查以做出診斷。??如何治療葡萄膜黑色素瘤？近年來發(fā)現(xiàn)，對(duì)一些中小型的腫瘤，保留眼球的治療手段并不降低患者生存率。因此目前對(duì)于病灶局限，體積較小的瘤體，可以考慮使用鞏膜敷貼放療、激光光凝或者局部切除腫瘤。而對(duì)于瘤體較大或轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高的患者仍建議眼球摘除，對(duì)于腫瘤已蔓延至眼外的患者，應(yīng)行眶內(nèi)容剜除術(shù)。此外，其他治療手段還包括免疫治療、靶向治療、激光治療等等。??接受治療之后還應(yīng)該注意什么？接受治療后可不是一勞永逸，一定要記得定期來找醫(yī)生報(bào)道復(fù)查哦！起初接受治療后應(yīng)當(dāng)三個(gè)月復(fù)查一次，主要還是一些眼底的檢查，后期病情穩(wěn)定可以放寬至半年到一年復(fù)查一次。因?yàn)槠咸涯ず谏亓鋈菀装l(fā)生轉(zhuǎn)移，因此建議患者每年至少做一次全身的PET/CT檢查，以監(jiān)測(cè)全身有無轉(zhuǎn)移?？傊劬锏摹昂陴搿彪m小，潛在危害可一點(diǎn)都不小！早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，醫(yī)患齊心攜手，努力實(shí)現(xiàn)保視力，保眼球，保生命！上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院眼科眼腫瘤專業(yè)組葡萄膜黑色素瘤專病組莊艾、華瑜、張齡予

編輯：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院AI眼科普?qǐng)F(tuán)隊(duì)審閱：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院眼科莊艾

6歲女孩童童正在病床上擺弄心愛的玩偶，和普通小孩并無兩樣?！白屛铱纯茨愕难劬?，等下?lián)Q你幫我看好嗎？”賈仁兵醫(yī)生在查房，他蹲下身子，把手電筒遞給孩子。一束明亮的光照在女孩的右眼球上，長(zhǎng)長(zhǎng)的睫毛下，大眼睛顯得有些特別：右眼球發(fā)白，如同貓眼；左眼球?yàn)鹾诘晦D(zhuǎn)動(dòng)，仔細(xì)看，是眼球被摘除了，裝了義眼片。童童得了視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，雙眼發(fā)病。左眼就診時(shí)已經(jīng)很嚴(yán)重，醫(yī)生不得不摘除左眼球，目前正在采用新技術(shù)治療，以保住病情較輕的右眼，為她留住光明。普通人很難想象，眼睛也會(huì)得腫瘤！今年“全國愛眼日”前夕，記者采訪上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院副院長(zhǎng)賈仁兵主任醫(yī)師，他說，在導(dǎo)師范先群院士的帶領(lǐng)下，眼科腫瘤團(tuán)隊(duì)始終在努力，讓更多的患者保生命、保眼球、保視力。新技術(shù)讓更多患兒保眼九院眼科南部病房收治了不少視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患兒。這是一種好發(fā)于嬰幼兒的惡性腫瘤，其典型癥狀為瞳孔發(fā)白、發(fā)黃。這種病遺傳型病例約占1/3，大多為雙眼病變；非遺傳型散發(fā)病例約占2/3，為單眼病變。如果早期治療，患兒保眼率非常高；然而，大部分患兒出現(xiàn)標(biāo)志性的“白瞳”時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，診斷太遲，眼球摘除率超50%?！斑@個(gè)男孩是單眼發(fā)病，發(fā)現(xiàn)早，治療效果非常好。”“這個(gè)孩子經(jīng)過治療，眼球已經(jīng)不發(fā)白了，腫瘤也萎縮了，普通人根本看不出他得病?！辈》坷?，孩子們都很喜歡這個(gè)叔叔?！澳憧次疑斐龅氖质菙?shù)字幾？”“5！”“非常好，你3歲就能看到5了！”賈仁兵擅長(zhǎng)逗孩子，孩子哈哈大笑，成人也發(fā)出會(huì)心一笑。視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤早期患兒多采用激光、冷凍等局部治療，可以臨床治愈。眼內(nèi)中晚期患兒，需要采用化療聯(lián)合局部治療等。但是，傳統(tǒng)化療復(fù)發(fā)率高、保眼率低、副作用大，九院眼科通過采用經(jīng)眼動(dòng)脈超選擇介入化療這一新技術(shù)，將化療藥物直接注射到平均直徑只有0.66毫米的眼動(dòng)脈末端，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)給藥，保眼率也大幅度提升。一個(gè)5歲女孩吸引了記者的目光。她雙眼高度不一致，一只眼球突出，仿佛要從眼眶里彈出?！拔覀円彩菣z查視力時(shí)醫(yī)生提醒才注意到的?！焙⒆?jì)寢屨f。原來，女孩的腫瘤長(zhǎng)在淚腺上，導(dǎo)致眼球突出移位。淚腺腫瘤的主要類型之一為淚腺上皮性腫瘤，一般手術(shù)治療為主，惡性則術(shù)后需放療。有些淚腺上皮性腫瘤手術(shù)不當(dāng)，容易復(fù)發(fā)甚至惡變，因此對(duì)術(shù)者的技術(shù)和責(zé)任心都提出了很高要求。不斷挑戰(zhàn)眼科難題在九院眼科病房，患者從全國各地慕名而來，還有兩類疾病數(shù)量比較多。一類是眼黑色素瘤，另一類是眼部血管類疾病，包括血管畸形。前者惡性程度高；后者雖不危及生命，但手術(shù)的復(fù)雜程度卻令許多醫(yī)生卻步。葡萄膜黑色素瘤患者約50%最終會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移，致死和致盲率高。九院眼科開展了針對(duì)此病的鞏膜敷貼放射治療和腫瘤切除手術(shù)，提高保眼率。當(dāng)然，醫(yī)學(xué)的發(fā)展還是有局限性，一部分病人最終還是會(huì)失去眼球。即便如此，得益于九院眼科和相關(guān)學(xué)科的強(qiáng)大實(shí)力，依然能為患者創(chuàng)造更多的機(jī)會(huì)。徐先生因病情惡化痛失右眼，由于腫瘤切除損失面部大量組織，醫(yī)生們從他的腿部“借”組織，“移花接木”到了面部。未來還將進(jìn)行眼窩再造，讓他佩戴眼片。60歲的安徽患者老張20年前就發(fā)現(xiàn)左側(cè)太陽穴附近的血管四處隆起，像隱藏在皮下的一團(tuán)亂麻。由于沒有影響生活，就沒有在意。最近，老張的眼球突出，眼睛發(fā)脹，肉眼可見兩眼一高一低，他輾轉(zhuǎn)找到了賈仁兵?！半m不影響生命，但是治療不簡(jiǎn)單。這里血管很豐富，搞不好就很難止住出血?！毖鄄快o脈畸形的手術(shù)，如果沒有導(dǎo)航，全靠醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，畸形位置在哪里只有切開后才知道，增加了手術(shù)中的出血量。但賈仁兵有秘密武器——九院眼科研發(fā)的導(dǎo)航技術(shù)能幫助醫(yī)生精準(zhǔn)地找到血管畸形的位置。眼腫瘤中還有一類惡性程度很高——瞼板腺癌。一位女士大約五六年前因“霰粒腫”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，想不到小小腫塊反復(fù)發(fā)作，后確診“瞼板腺癌”，醫(yī)生推薦她到上海九院。經(jīng)治療，患者的眼腫瘤被切除，預(yù)后很好，沒有復(fù)發(fā)。查房時(shí)，她緊握住賈仁兵的手：“你們真是我的救命恩人！”手術(shù)絕非只是切干凈腫瘤九院眼科是國家臨床重點(diǎn)?？?、上海市重點(diǎn)學(xué)科、上海市眼部疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心。從導(dǎo)師范先群院士20年前給他定下“眼腫瘤”的方向后，賈仁兵就不斷精進(jìn)業(yè)務(wù)，現(xiàn)在，他的團(tuán)隊(duì)醫(yī)生也是主攻方向明確，通過專病管理模式，不斷做精做強(qiáng)專業(yè)。比如，范佳燕和韓明磊主攻視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，常和孩子打交道；宋欣主攻淚腺腫瘤；莊艾負(fù)責(zé)葡萄膜黑色素瘤；許詩瓊主要研究眼瞼和結(jié)膜腫瘤；周一雄管理淋巴瘤患者更多；王業(yè)飛則擅長(zhǎng)內(nèi)鏡和多學(xué)科手術(shù)……對(duì)于治療不同疾病，賈仁兵也在思考，如何治療、治療到什么程度才是最佳狀態(tài)？很多患者存在誤區(qū)，認(rèn)為手術(shù)一定要切干凈。其實(shí)并非如此。比如眼部淋巴瘤，手術(shù)主要為了病理診斷，放療可以起到比手術(shù)更好的效果，很多患者并沒有用手術(shù)“大動(dòng)干戈”。再比如血管畸形，醫(yī)生往往是在確保安全的前提下，盡可能多地清除畸形血管，但不一定完全清除干凈，影響眼睛功能的病灶還是會(huì)保留下來。此時(shí)，患者就會(huì)擔(dān)心未來會(huì)再挨一刀。但賈仁兵有自己的堅(jiān)持：眼眶內(nèi)部血管非常豐富，因?yàn)橛幸恍可娴揭暽窠?jīng)和重要的血管，所以是無法清除的；全部清除，就會(huì)留下?lián)p傷視神經(jīng)、引起大出血的風(fēng)險(xiǎn)。這又涉及到一個(gè)重要話題，如何跟患者溝通？賈仁兵說，治療前就要把現(xiàn)實(shí)情況、預(yù)后判斷跟患者交代清楚，避免因不能和預(yù)期相匹配而出現(xiàn)矛盾?！拔覀円伎贾委煹亩龋跍\嘗輒止和過猶不及之間掌握好平衡。醫(yī)生不僅僅要知道怎么切，還應(yīng)該知道要不要切、需不需要大切?！痹谒磥?，眼腫瘤治療的根本目的是在保生命的前提下盡可能保眼球、保視力，改善功能和癥狀，而絕非只看病灶有無清除干凈。（文中患者均為化名）新民晚報(bào)記者左妍原文刊載于新民晚報(bào)2023-06-0511:08:51第醫(yī)線

眼睛里的“黑白雙煞”莊艾范佳燕丁陸玥楊鹿笛上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院眼科?眼睛是心靈的“窗戶”，是人類重要的感覺器官，眼球精密的結(jié)構(gòu)幫助人們看見世界、感知世界、認(rèn)識(shí)世界。然而，和人體其它器官一樣，眼睛也會(huì)長(zhǎng)腫瘤。盡管和肝癌、肺癌、乳腺癌等相比，眼惡性腫瘤較少出現(xiàn)在公眾視野，但它對(duì)患者的生命健康和視功能危害很大，應(yīng)當(dāng)引起人們的重視。其中，葡萄膜黑色素瘤和視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤分別是成人和兒童最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤，一黑一白，被喻為眼睛里的“黑白雙煞”。那么，這兩種眼腫瘤分別有什么臨床表現(xiàn)？如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)？如果不幸遇到，又該如何處理呢？“黑”——葡萄膜黑色素瘤??葡萄膜黑色素瘤是什么？眼球壁分為三層，內(nèi)層為視網(wǎng)膜，中層為葡萄膜，外層為鞏膜。葡萄膜因富含黑色素和血管而呈紫黑色，形似紫色的葡萄而得名。葡萄膜包括前中后三部分，即前部的虹膜、中部的睫狀體和后部的脈絡(luò)膜。脈絡(luò)膜面積最大，是一層柔軟光滑而具有一定彈性的棕色薄膜，猶如照相機(jī)上的暗箱，起遮光作用。葡萄膜黑色素瘤，就是生長(zhǎng)在葡萄膜的黑色素瘤，其中脈絡(luò)膜黑色素瘤占90%以上。它是成人最常見的原發(fā)性眼內(nèi)惡性腫瘤，在歐美地區(qū)其發(fā)病率占眼內(nèi)腫瘤的首位，在國內(nèi)則僅次于視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，居眼內(nèi)腫瘤的第二位，嚴(yán)重威脅患者的視力和生命。??葡萄膜黑色素瘤如何發(fā)現(xiàn)和診斷？葡萄膜黑色素瘤非?！敖苹保缙诎Y狀往往比較隱匿。當(dāng)它進(jìn)一步生長(zhǎng)，患者可出現(xiàn)閃光感、視物模糊、視物變形、視野缺損等癥狀。葡萄膜黑色素瘤持續(xù)進(jìn)展還會(huì)并發(fā)其他眼病，比如繼發(fā)性青光眼、滲出性視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血、白內(nèi)障等等。值得注意的是，這些臨床表現(xiàn)與常見眼病十分相似，若不引起重視并及時(shí)診療，很可能錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。因此，如果發(fā)現(xiàn)眼睛有不適癥狀，一定要及時(shí)就醫(yī)，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是我們對(duì)抗它的有效策略。眼科醫(yī)生可以通過多種檢查技術(shù)來診斷葡萄膜黑色素瘤，包括裂隙燈下眼底檢查、眼部B超、眼底照片、眼底血管造影、光學(xué)相干斷層掃描、眼部增強(qiáng)磁共振檢查等。同時(shí)，還要根據(jù)情況對(duì)患者進(jìn)行腹部B超、胸部CT或PET-CT檢測(cè)等排查全身情況。???葡萄膜黑色素瘤如何治療？目前，對(duì)于體積較小、局限在眼內(nèi)的腫瘤，可以根據(jù)腫瘤底徑、厚度、生長(zhǎng)部位等采取經(jīng)瞳孔溫?zé)嶂委?、放射治療、局部切除等保眼治療，力?zhēng)保生命、保眼球、保視力。而對(duì)于瘤體較大或轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高的患者，則建議行眼球摘除術(shù)。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，目前尚沒有特效的治療方法，可通過基因檢測(cè)篩選靶向治療藥物或免疫治療藥物，綜合運(yùn)用免疫治療、靶向治療、化學(xué)治療等手段，并鼓勵(lì)患者積極參與藥物臨床研究。值得注意的是，即使接受過保眼治療或眼球摘除術(shù)，仍然有部分患者會(huì)在治療后發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中最常見的就是肝轉(zhuǎn)移。因此，葡萄膜黑色素瘤患者定期來醫(yī)院檢查隨訪是非常重要的，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，從而及早干預(yù)，改善預(yù)后。“白”——視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤??視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤是什么？視網(wǎng)膜是眼球壁上緊貼著葡萄膜內(nèi)面的一層膜，它就好比是照相機(jī)的底片，起到感知光線并向大腦傳遞信號(hào)的作用。視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤就發(fā)生在視網(wǎng)膜上，它是嬰幼兒最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤，大多數(shù)患兒在3歲前發(fā)病，對(duì)患兒的生命和視力造成巨大危害。這么小的孩子怎么會(huì)得腫瘤呢？會(huì)不會(huì)和遺傳有關(guān)系？約40%的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤與家族遺傳有關(guān)，孩子出生時(shí)就攜帶有致病的突變基因。突變基因可能由父母攜帶遺傳而來，也可能是父母體內(nèi)正常的生殖細(xì)胞突變引起。這些孩子一般發(fā)病較早，且常常雙眼均發(fā)生視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤。剩余約60%為非遺傳型，一般發(fā)病較晚，多為散發(fā)、單眼患病。如果要確定孩子的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤是遺傳型還是非遺傳型，可以到專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行基因檢測(cè)。???視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤如何發(fā)現(xiàn)和診斷？視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤最常見的臨床表現(xiàn)是白瞳癥，也就是俗稱的“貓眼”，表現(xiàn)為瞳孔處的白色反光。此外，較為常見的臨床表現(xiàn)還有斜視、反復(fù)眼紅痛、視力下降、眼球突出等。由于患兒年齡偏小，無法用語言清晰表達(dá)，家長(zhǎng)常常是無意中發(fā)現(xiàn)白瞳、斜視等癥狀，前來就診。因此，一旦患兒出現(xiàn)上述癥狀，切勿拖延，及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行全面的眼科檢查，有助于早期發(fā)現(xiàn)和診斷。眼科醫(yī)生可以通過Retcam眼底檢查、眼部B超、眼眶CT、眼部MRI、眼底熒光血管造影和全身檢查等評(píng)估患者眼部病情和全身情況。除了對(duì)患者進(jìn)行詳盡的檢查，醫(yī)生多會(huì)仔細(xì)詢問家族病史。對(duì)于有視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤家族史的家庭，可以在備孕前進(jìn)行基因檢測(cè)和遺傳咨詢，有助于優(yōu)生優(yōu)育。對(duì)于具有高危因素的新生兒進(jìn)行眼底篩查，有助于顯著提高視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的早診率，改善預(yù)后。??視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤如何治療？視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患者需經(jīng)過醫(yī)生仔細(xì)檢查進(jìn)行腫瘤分期，選擇適應(yīng)的治療方法。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，臨床上已有多種保眼治療方法，包括靜脈化療、眼動(dòng)脈超選擇介入化療、激光治療、冷凍治療、經(jīng)瞳孔溫?zé)嶂委煹?。其中，眼?dòng)脈介入化療可通過超選擇精準(zhǔn)給藥，較小劑量的藥物即可達(dá)到殺傷腫瘤的效果，顯著減少了靜脈化療的全身不良反應(yīng)。視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤生存率已超過95%以上，早診早治是關(guān)鍵。早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)干預(yù)治療，完全有希望被治愈。眼內(nèi)早期患兒可通過眼部局部治療或聯(lián)合化療保眼球、保視力。而對(duì)于眼內(nèi)晚期患兒，通過化療、激光、冷凍等一系列綜合治療，部分患兒可保住眼球，部分患兒可保留有用視力?？偠灾?，可不要小瞧了眼睛的惡性腫瘤。當(dāng)眼睛出現(xiàn)不適癥狀，一定要及時(shí)就醫(yī)，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。關(guān)注眼健康，從你我做起?。ㄏ嚓P(guān)科普內(nèi)容本文作者刊載于國家重點(diǎn)新聞網(wǎng)站中國網(wǎng)）