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張海洋主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 泌尿外科 1. 腎腫瘤的概述腎腫瘤的分類，若根據(jù)腎腫瘤的性質(zhì)分為良性和惡性；若根據(jù)發(fā)病年齡分為兒童型和成人型。腎臟的良性腫瘤約占全部腎腫瘤的5%，多數(shù)腫瘤體積較小（＜4cm），臨床癥狀不明顯，可在腎切除的標(biāo)本中被意外發(fā)現(xiàn)。近年來，由于醫(yī)學(xué)影像學(xué)（CT和MRI）的發(fā)展，腎良性腫瘤的檢出率逐漸上升。在醫(yī)院中，最常見的腎臟良性腫瘤為血管平滑肌脂肪瘤，也叫錯構(gòu)瘤。腎臟的惡性腫瘤遠(yuǎn)比良性腫瘤常見，其中以腎細(xì)胞癌和腎母細(xì)胞瘤最常見。兒童型腎腫瘤多數(shù)為惡性腫瘤，最常見的為腎母細(xì)胞瘤和肉瘤。2. 腎臟血管平滑肌脂肪瘤（也叫腎臟錯構(gòu)瘤）腎臟錯構(gòu)瘤是最常見的腎臟良性腫瘤之一，在此類型的腫瘤當(dāng)中同時存在血管成分、平滑肌成分、脂肪成分（三者所占的比例每人都不一樣）。錯構(gòu)瘤不僅可以發(fā)生在腎臟，還可以出現(xiàn)在腦、眼、心、肺、骨等部位。（1）病因及分類病因尚未研究清楚。腎錯構(gòu)瘤可分兩類：第一類被稱為散發(fā)性（也就是沒有遺傳性，患者沒有家族史，就是只有自己長了腎錯構(gòu)瘤），約80%患者屬于該類型，腫瘤多單側(cè)單發(fā)，瘤體不大。第二類是結(jié)節(jié)性硬化癥伴發(fā)腎錯構(gòu)瘤。結(jié)節(jié)性硬化癥（TSC）為遺傳病，多為TSC1或TSC2基因突變。TSC可影響身體的多個器官，例如皮膚損害（口鼻三角區(qū)皮脂腺瘤，對稱蝶形分布，呈淡紅色或紅褐色），神經(jīng)系統(tǒng)（癲癇，智力低下），眼部（視網(wǎng)膜瘤），腎臟（腎錯構(gòu)瘤）等。TSC導(dǎo)致的腎錯構(gòu)瘤大多為雙側(cè)腎臟發(fā)病，瘤體一般非常大（經(jīng)常見大于10cm者）。圖1.比較典型的散發(fā)性腎錯構(gòu)瘤 圖2. TSC伴發(fā)的腎錯構(gòu)瘤和皮膚損害（2）診斷家族史：若與患者有血緣關(guān)系的直系親屬有腎錯構(gòu)瘤的病史，需要考慮TSC的可能。臨床癥狀：若腫瘤體積尚小，患者常無癥狀，多為體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。隨著腫瘤的增長，腫瘤開始逐漸壓迫正常腎組織，患者逐漸出現(xiàn)腰痛，血尿等。若腫瘤體積較大且患者腰部受到外力沖擊時，可導(dǎo)致腫瘤破裂，引起大出血和劇烈腰腹疼痛。影像學(xué)檢查：目前，CT和磁共振檢查是最主要及最準(zhǔn)確的檢查。（3）治療保守治療：若腫瘤體積較小（一般小于3cm），患者無任何癥狀，可選擇觀察保守治療。若腫瘤體積逐漸增長，超過4cm時（破裂的可能較大），即使無癥狀也建議行手術(shù)治療（微創(chuàng)腎部分切除或腫瘤剜除術(shù)）。若患者存在TSC可能，還需要進(jìn)行基因檢測，根據(jù)情況使用靶向藥物。手術(shù)治療：若（1）腫瘤直徑超過4cm；或（2）腫瘤生長突然變快；或（3）患者出現(xiàn)臨床癥狀，如腰痛或血尿；或（4）其他惡變征象，均需要手術(shù)治療。根據(jù)腫瘤的大小、位置、數(shù)量，來選擇具體的手術(shù)方式。若為小腫瘤或者明顯突出腎臟表面，可行腹腔鏡腎部分切除術(shù)或腫瘤剜除術(shù)（均為微創(chuàng)手術(shù)）。若腫瘤體積大或者腎臟已無保留價值，可行開放手術(shù)或者根治性腎切除術(shù)。3. 腎細(xì)胞癌腎細(xì)胞癌分為好多種病理類型，最常見的是腎透明細(xì)胞癌。此類型癌幾乎全部發(fā)生在40歲以上中老年人，60歲以上為發(fā)病高峰，20歲以下的青少年極少發(fā)生，在小兒腎腫瘤中僅占2％（1）病因腎癌的病因復(fù)雜，目前沒有確切的定論。通常認(rèn)為危險因素包括：長期肥胖、吸煙、高脂肪高蛋白食物攝入、水果蔬菜少、大量攝入牛奶、咖啡和茶、遺傳因素，另外，煉焦?fàn)t工人和暴露于石綿或鎘的工人發(fā)生腎癌的風(fēng)險稍高。圖3.各種腎癌CT表現(xiàn)（依次為外凸型，內(nèi)生型，巨大腎腫瘤）（2）臨床癥狀腎透明細(xì)胞癌患者經(jīng)常出現(xiàn)血尿(59％)，腰疼(41％)和腹部腫塊(45％)三大癥狀(三聯(lián)征)。臨床上上述三癥狀聯(lián)合出現(xiàn)者，僅占腎細(xì)胞癌患者的9%，大部分患者僅出現(xiàn)其中一部分及其他全身癥狀，包括體重減輕(28％)，貧血(21％)，發(fā)燒(7％)以及因癌轉(zhuǎn)移出現(xiàn)的癥狀(10％)。30％以上患者在常規(guī)體檢或進(jìn)行其他疾病檢查時被偶然發(fā)現(xiàn)。此外，由于本癌能產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素，故少數(shù)患者伴有紅細(xì)胞增多癥，發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者可出現(xiàn)高血鈣。（3）診斷及鑒別診斷泌尿系B超：這是最快捷、最便宜的檢查方式。能發(fā)現(xiàn)絕大部分的腎腫瘤。若腫瘤體積較小，或者位置較深，B超檢查較難發(fā)現(xiàn)。CT：腎臟的強化CT是診斷腎腫瘤的最主要的方法之一，若想評估腎腫瘤與腎臟周圍大血管的關(guān)系（為手術(shù)做準(zhǔn)備），則需要行腎動脈CTA檢查（CT的一種）。MRI：若腎癌體積太大有可能伴隨著瘤栓（瘤子長進(jìn)血管了），則需要MRI檢查進(jìn)行評估。 圖4. 腎癌伴瘤栓示意圖腎臟上長了瘤子，并不一定都是腎癌，需要與幾種疾病鑒別，臨床上常見的需要鑒別的疾病包括：腎盂癌：腎臟的功能是產(chǎn)生尿液，然后排到一套管子里，這些管子就像是許許多多的小河流，然后小河流匯集到湖泊中，這個湖泊就叫腎盂。腎盂里面長腫瘤，雖然從空間上是包含在腎里，但腎盂癌與腎癌的性質(zhì)，臨床表現(xiàn)，預(yù)后，治療方式都不相同。腎盂癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能較大，臨床癥狀最典型的就是血尿，治療方式是將整個患側(cè)的腎臟及輸尿管切除（還要包含一部分膀胱），我們醫(yī)學(xué)上叫半尿路切除。術(shù)前需要做CTU檢查，逆行造影檢查，有時需要進(jìn)行輸尿管鏡檢查。圖5. 腎盂位置黃色肉芽腫性腎盂腎炎：這種病屬于炎癥，極為少見。臨床癥狀與腎癌相似，包括腰痛，血尿，消瘦等。做CT等檢查時，也發(fā)現(xiàn)腎臟上有個腫塊，與腎癌極為相似，基本上兩者難以鑒別。雖然目前有許多論文說兩者有稍許不同，但都是事后諸葛亮，目前尚無在術(shù)前準(zhǔn)確診斷的方法。（4）轉(zhuǎn)移及擴(kuò)散途徑主要通過血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移，和直接浸潤（俗稱腫瘤吃掉了周圍的組織）。最容易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的器官有肝臟，骨，肺臟等。（5）治療 保守治療：若腫瘤已經(jīng)多處轉(zhuǎn)移擴(kuò)散，或者腫瘤太大，把周圍的組織都吃掉了，無法做手術(shù)，則建議保守治療。目前最有效的保守治療為靶向治療，需要在治療前進(jìn)行病理檢測和基因檢測。 手術(shù)治療：若腎癌較小，可進(jìn)行保腎手術(shù)，也就是只切掉瘤子，絕大部分的腎臟保留（醫(yī)學(xué)上叫腹腔鏡腎部分切除，或者叫保留腎單位的手術(shù)，均可以行微創(chuàng)治療）。若腎癌較大，整個腎臟都被吃掉了，則這個腎臟沒有保留的價值了，可以進(jìn)行腹腔鏡根治性腎切除術(shù)。我們科室進(jìn)行了改進(jìn)，為手助腹腔鏡根治性腎切除術(shù)，既縮短了手術(shù)時間，又使得操作更為精細(xì)。附錄1：聯(lián)系方式科室地址：山東省立醫(yī)院東院區(qū) 泌尿外科 C樓11層 （山東濟(jì)南經(jīng)十東路9677號）門診預(yù)約方式：可通過 好大夫app 或者 好大夫網(wǎng)站http://btabogados.com/，搜索張海洋 山東省立醫(yī)院泌尿外科，可預(yù)約門診時間為周一上午，周二上午，周五上午，門診地點為山東省立醫(yī)院東院區(qū) 泌尿外科 C樓11層 醫(yī)師辦公室。附錄2：張海洋主治醫(yī)師 簡介張海洋，中國共產(chǎn)黨黨員，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，山東大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院博士后，2009-2011年赴美國加州大學(xué)舊金山分校聯(lián)合培養(yǎng)，現(xiàn)就職于山東省立醫(yī)院泌尿外科。山東省激光醫(yī)學(xué)會理事會理事山東省激光醫(yī)學(xué)會泌尿外科專業(yè)委員會常務(wù)委員兼秘書山東省醫(yī)師協(xié)會泌尿外科分會前列腺委員會委員山東省老年學(xué)學(xué)會睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會委員山東省醫(yī)師協(xié)會男科學(xué)醫(yī)師分會腫瘤外科亞專業(yè)委員會委員 主要從事膀胱癌、前列腺癌、腎癌、前列腺增生癥、泌尿系結(jié)石等泌尿外科疾病的診斷與微創(chuàng)治療。主持國自然基金和山東省自然基金各1項，中國博士后基金和山東省博士后創(chuàng)新基金各1項，美國加州泌尿外科協(xié)會基金1項，已發(fā)表SCI文章10余篇（第一或通訊），主編著作1部。2014年獲山東省立醫(yī)院首屆山東省立醫(yī)院誠仁科研獎勵基金，2018年成為首屆山東省立醫(yī)院創(chuàng)新團(tuán)隊成員，2018年P(guān)CPD中國最佳論文獎。附錄3：山東省立醫(yī)院泌尿外科介紹山東省立醫(yī)院泌尿外科是山東省立醫(yī)院特色臨床科室，是山東省泌尿外科的龍頭科室。我院我科始建于1950年，是國內(nèi)第一批建立的泌尿外科研究中心，同時也是國務(wù)院學(xué)位委員會最早批準(zhǔn)的泌尿外科博士學(xué)位授予點。作為山東省“泰山學(xué)者”崗位，山東省醫(yī)藥衛(wèi)生A級重點學(xué)科，山東省臨床重點?？疲綎|大學(xué)泌尿外科博士、碩士點，衛(wèi)生部和中國醫(yī)師協(xié)會泌尿外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地以及泌尿微創(chuàng)培訓(xùn)中心，中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會繼續(xù)教育基層示范單位，我科始終堅持以患者為中心的思路，不斷提高醫(yī)療水平，使科室的醫(yī)療科研水平始終居于國內(nèi)先進(jìn)地位。山東省立醫(yī)院泌尿外科是集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健及指導(dǎo)基層為一體的微創(chuàng)泌尿手術(shù)?？??？剖乙晕?chuàng)技術(shù)為核心，以泌尿系統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)及微創(chuàng)碎石技術(shù)等為優(yōu)勢技術(shù)，特色鮮明?，F(xiàn)為山東省醫(yī)藥衛(wèi)生重點學(xué)科、山東省泰山學(xué)者崗位學(xué)科、山東省泌尿醫(yī)學(xué)研究所、泌尿外科基礎(chǔ)實驗室、《泌尿外科雜志（電子版）》編輯部所在單位。同時作為衛(wèi)生部內(nèi)鏡診療技術(shù)（山東）泌尿外科培訓(xùn)基地及北京大學(xué)泌尿外科醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)院泌尿微創(chuàng)培訓(xùn)中心（山東），承擔(dān)著全省泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的培訓(xùn)及指導(dǎo)工作?？剖椰F(xiàn)已形成一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)優(yōu)良，人才梯隊及專業(yè)合理，業(yè)務(wù)精湛，科研水平過硬的學(xué)科團(tuán)隊，是山東省“青年文明號”。擁有6個病區(qū)，開放床位240余張，下設(shè)膀胱鏡室，碎石中心，尿流動力學(xué)檢查中心等，門診量已達(dá)5.3萬人次/年，手術(shù)量達(dá)8000臺/年，其中III-IV級手術(shù)約占70%，均為省內(nèi)第一，已發(fā)展成為山東省最大的泌尿外科醫(yī)療、科研、培訓(xùn)基地。 醫(yī)生團(tuán)隊朝氣蓬勃，以中青年學(xué)科骨干為主。呂家駒教授作為學(xué)科帶頭人，主張專業(yè)細(xì)化，鼓勵中青年學(xué)科骨干深造及從事亞?？平ㄔO(shè)。各亞專科學(xué)科骨干均曾有出國學(xué)習(xí)經(jīng)歷，現(xiàn)已成為各自亞專科領(lǐng)域具有一定影響力的專家。進(jìn)一步加大引進(jìn)高水平人才及亞專科學(xué)科帶頭人培養(yǎng)力度，打造在國內(nèi)外有重要影響力的學(xué)科帶頭人及亞專科學(xué)科骨干，加強青年醫(yī)師培養(yǎng)及學(xué)科在本省及華東地區(qū)的學(xué)術(shù)輻射能力?？剖易鳛樾l(wèi)生部泌尿外科內(nèi)鏡培訓(xùn)基地及北京大學(xué)泌尿外科醫(yī)師培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)省內(nèi)外各級醫(yī)院泌尿外科?？漆t(yī)師的微創(chuàng)技術(shù)培訓(xùn)，每年來我科進(jìn)修醫(yī)師人數(shù)50余人，每年科室舉辦泌尿微創(chuàng)技術(shù)國家級繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班，邀請衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)、國際著名專家及國內(nèi)一流教授來我科講學(xué)，及時將國內(nèi)外最新泌尿外科技術(shù)向全省泌尿外科學(xué)界做及時介紹及講授?？剖医?jīng)過多年的臨床實踐，在多囊腎、腎上腺源性高血壓、前列腺增生綠激光手術(shù)治療等疾病的診斷及治療方面，在全國率先提出了多種創(chuàng)新性手術(shù)方式，成為我科在全國的特色和優(yōu)勢。2019年07月19日
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