神經(jīng)纖維瘤病

患兒有全身多發(fā)牛奶咖啡斑和腋窩雀斑，基因檢測顯示NF1基因突變，明確診斷為I型神經(jīng)纖維瘤病。患兒本次就診原因為枕部皮下小腫塊。對于枕部皮下腫塊，最常見的是淋巴結，但對于NF1患兒也需要當心皮下神經(jīng)纖維瘤的可能。目前患兒皮下腫物較小，也沒有疼痛不適，可以臨床隨訪觀察，若腫塊增大明顯、出現(xiàn)疼痛等不適，需神經(jīng)外科醫(yī)生進一步干預。

本次首例使用1型神經(jīng)纖維瘤病靶向藥物MEK抑制劑司美替尼的患者義義（化名）為5歲男孩，父母訴在義義2歲多的時候（2021年5月）無明顯誘因下出現(xiàn)行走姿勢異常，主要表現(xiàn)為左下肢踮腳走路，無法行雙腳跳，平衡差。因義義身上有牛奶咖啡斑，遂進一步行基因檢測（外院）提示如下：NF1基因陽性（基因突變導致）。遂確診為1型神經(jīng)纖維瘤病。于2022年10月至杭州市兒童醫(yī)院神經(jīng)內科劉占利主任門診就診，因患兒肌張力高，行走姿勢異常，遂請我會診，查體提示：雙上肢肌力肌張力正常，雙下肢肌張力明顯增高，左下肢尤甚，左膝過伸，雙膝反射亢進，左踝陣攣（+++），右踝陣攣（++），雙側巴氏征（+），雙踝背伸明顯受限，左側尤甚。結合患兒頭顱核磁和脊髓磁共振檢查，建議：1、行頸椎減壓+活檢；2、腰骶部選擇性脊神經(jīng)后根部分離斷術；3、肌力肌張力調整術；4、保守治療，繼續(xù)康復+靶向藥物治療。和家屬充分告知和溝通后，義義爸爸和媽媽商量后決定保守治療。后一直和義義父母保持聯(lián)系，也一直關注NF1的最新進展和如何盡早拿到靶向藥。終于等到了這一天，在2023年9月司美替尼進入杭州后，義義爸爸第一時間購買了該藥。因為該藥物昂貴，結合義義當時只有4歲，為了保證藥物療效，在服用藥物前給義義進行了近1個月的空膠囊吞囊訓練。后于2023年9月20日開始服用司美替尼（參照體表面積給藥），也從那一刻起，義義命運的齒輪發(fā)生了轉動。同時成為了杭州市首例接受司美替尼治療的患兒，這點亮了義義的“生命之光”，也標志著司美替尼正式在杭州市臨床應用，從此，患兒不用再為罕見病求醫(yī)問藥奔波于異鄉(xiāng)。2024年2月6日義義來門診復查MRI檢查，通過查體欣喜地發(fā)現(xiàn)：右踝陣攣消失，左踝陣攣弱陽性，雙側巴氏征也未引出。而且左腿上的牛奶咖啡斑幾乎看不見了，身上其他部位的咖啡斑顏色也變淺了。進一步復查頸椎MRI提示腫瘤的體積縮小了，同時質地（MRI信號改變提示腫瘤密度變?。┌l(fā)生了改變。如下：科普—神經(jīng)纖維瘤病“泡泡寶貝”患上的神經(jīng)纖維瘤?。∟F）是一種主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)及其他靶器官的遺傳性、異質性及腫瘤性疾病。NF是由基因突變引起的常染色體顯性遺傳疾病，且主要是在胚胎發(fā)育早期發(fā)生了致病性基因位點突變，該突變會伴隨患者一生并以常染色體顯性遺傳方式遺傳給后代。通常父母一方患有這種疾病其孩子也有50%的機會患病，沒有性別差異，但父母的病情嚴重程度不影響孩子。神經(jīng)纖維瘤病是一組在皮下或身體其他部位長出很多柔軟的肉質神經(jīng)組織生長物（神經(jīng)纖維瘤）的遺傳性疾病，牛奶咖啡色的平坦斑點（牛奶咖啡斑）通常出現(xiàn)在皮膚上。在臨床和遺傳學上有3種主要不同類型：Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病、Ⅱ型神經(jīng)纖維瘤病和神經(jīng)鞘瘤病。其中Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤?。∟F1）占所有神經(jīng)纖維瘤病的96%。I型神經(jīng)纖維瘤?。ɑ騈F1，也被稱為馮雷克林豪森?。┌l(fā)生率約為1/2,500至1/3,000。神經(jīng)纖維瘤會沿周圍神經(jīng)出現(xiàn)，如位于皮下或皮膚內以及脊髓外部附近。有時，腫瘤會累及連接大腦與眼睛的神經(jīng)（視神經(jīng)）。骨和軟組織（如肌肉）也可能受累。Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病可累及全身多個系統(tǒng)，如皮膚、軟組織、內臟、骨骼及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等；臨床表現(xiàn)出現(xiàn)的典型順序是咖啡牛奶斑、腋窩和（或）腹股溝雀斑、虹膜錯構瘤（Lisch結節(jié)）和神經(jīng)纖維瘤（如叢狀神經(jīng)纖維瘤）；骨發(fā)育不良通常在出生后1年內出現(xiàn)，癥狀性視路膠質瘤（OPG）通常到患者3歲時發(fā)生；其他腫瘤和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥通常在患者出生1年后開始出現(xiàn)；高血壓可能在兒童期出現(xiàn)；腫瘤惡變也可出現(xiàn)在兒童期，但更常發(fā)生于青春期和成年期。特效藥為NF1患兒點亮生命之光目前國際上針對兒童及青少年Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病尚無規(guī)范治療策略，應多學科聯(lián)合診治，根據(jù)患兒出現(xiàn)的癥狀表現(xiàn)，確定診治科室，選取最佳治療方案。治療方法主要包括外科手術以及靶向藥物治療。治療的重點在于如何最大限度地提高治療效果，同時減少長期并發(fā)癥和不良反應，重視系統(tǒng)治療和長期隨訪。NF1目前尚無治愈方法，PNs的一線治療以手術切除為主，但不宜進行手術的PNs患者比例超過80%。目前，司美替尼是全球唯一獲批治療1型神經(jīng)纖維瘤病-叢狀神經(jīng)纖維瘤的“救命藥”，它是一種MEK1/2抑制劑，為針對RAS-RAF-MEK-ERK（MAPK）通路下游效應蛋白MEK的抑制劑，可以針對多種攜帶該通路基因突變的腫瘤類型。司美替尼的出現(xiàn)為NF1患者帶來生命曙光，適用于3歲及3歲以上伴有癥狀、無法手術的叢狀神經(jīng)纖維瘤的1型神經(jīng)纖維瘤病兒童患者。它能夠有效縮小無法進行手術切除的PNs患者的腫瘤體積，延緩疾病進展，減少并發(fā)癥發(fā)生。值得慶幸的是，天價“孤兒藥”司美替尼在進入國家醫(yī)保談判目錄后，藥物費用降幅達45%。同時，杭州三級醫(yī)院居民醫(yī)保住院報銷比例約為70%，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，自付金額達到0.75萬以上可以銜接大病報銷，若有購買西湖益聯(lián)保的患兒可以繼續(xù)疊加杭醫(yī)保報銷，經(jīng)過各類醫(yī)保政策報銷后，患兒個人自付金額大大降低，極大的減輕了患者的用藥負擔。此次，杭州市兒童醫(yī)院完成市內首例1型神經(jīng)纖維瘤病患兒司美替尼的治療，為我市NF1患者的康復帶來了新的希望。未來，杭州市兒童醫(yī)院罕見病診療團隊將不懈努力，為更多罕見病患者點亮生命的色彩。醫(yī)生簡介張松，神經(jīng)外科副主任醫(yī)師，畢業(yè)于復旦大學附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科，師從于國際著名的神經(jīng)外科專家朱巍教授。從事神經(jīng)外科工作13年余，主要擅長神經(jīng)外科常見病、多發(fā)病及疑難疾病的診治，尤其在中樞性肢體痙攣狀態(tài)的外科手術及康復一體化治療和1型神經(jīng)纖維瘤病的手術靶向藥物一體化治療上，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，累計診治五千余例肢體痙攣患者。研究生期間，完成國家自然基金課題“干細胞與動脈瘤復發(fā)的相關研究”，主要開展了有關腦血管病診治的應用基礎研究，工作期間，申報并完成市科委重點專病專項課題“干細胞與腦出血后神經(jīng)功能修復的研究”，目前在研課題2項（廳局級）。參與國自然及省市級課題多項，以第一作者或合作發(fā)表SCI和省部級以上核心期刊論文30篇。近年來在腦損傷和脊髓損傷臨床應用基礎研究方面，文章主要發(fā)表在《RegenerativeTherapy》、《FrontiersinNeuroscience》、《CurrentPediatricResearch》等雜志。參編著作3本，獲國家實用專利3項，參與編寫“十四五”規(guī)劃小兒神經(jīng)外科教材。門診時間（杭州市兒童醫(yī)院2號樓3樓腦科中心334診室）周二下午：神經(jīng)纖維瘤病專病門診周二上午：神經(jīng)外科周四上午：神經(jīng)外科周五上午：異常步態(tài)（肌張力障礙）