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2020年05月09日
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丁翔主任醫(yī)師 蘇州大學附屬第一醫(yī)院 泌尿外科 單純性腎囊腫是腎囊性疾病中最常見的一種，常見成年人，多是后天性的。與腎小球、腎小管結構變異、損傷、感染有關，常單側發(fā)病，但如果是多發(fā)囊腫可能與遺傳性因素有關。單純性腎囊腫發(fā)病早期，一般無臨床癥狀，不影響腎功能，大部分患者是在體檢偶然發(fā)現(xiàn)，單純腎囊腫是后天形成的，不是先天性或遺傳性腎臟囊性疾病，來源于腎小管憩室。隨著年齡的增長，腎小管憩室越來越多，一般來說到90歲左右，每條集合管憩室數(shù)可達三個，從而揭示了單純腎囊腫發(fā)病率隨年齡增長的趨勢。腎囊腫增大可引起腹痛、腹部包塊、血尿等；囊腫位于腎門處可壓迫腎動脈，引起血漿腎素增加，導致高血壓；或引起腎盞梗阻繼發(fā)感染等。腎囊腫囊腔不大時，若腎功能正常，一般不需治療，定期復查B超即可。囊腫一般為單側或雙側，或者為單個或多個，位于皮質深層或髓質，直徑一般2cm左右，有時可達10cm左右。如果腎囊腫直徑大于4-5cm會壓迫正常腎實質引起萎縮，并可導致腎盂腎盞梗阻等繼發(fā)病變，需要采取手術治療措施，目前多采用腹腔鏡下囊腫去頂減壓術，而穿刺抽除囊液由于療效較差目前多不采用。腎囊腫囊壁是由單層扁平上皮覆蓋，囊腫內容物與血漿濾出液類似，囊液更新率高達每天20次之多，并不是死水一潭。囊腫一般需要與腎積水、腎盞憩室、腎膿腫、包膜下積液等相區(qū)別，其鑒別主要依靠增強CT和靜脈腎盂造影。腎囊腫術后是會復發(fā)的，這與去頂減壓后周圍組織對囊腔的覆蓋粘連有關，尤其對于一些肥胖患者，腎周脂肪粘連尤為明顯；一般來說，腎臟上極或腹側囊腫復發(fā)機率較大，而中下極背側囊腫復發(fā)機率較??；此外，其他部位的小囊腫也可能逐漸長大從而導致再發(fā)，術后可通過隨訪B超來判斷，如果囊腔進行性增大，可考慮復發(fā)，若術后囊腔直徑穩(wěn)定在一定范圍之內，一般為原有囊腔的顯影，可判斷并不是復發(fā)。增強CT可對腎囊腫的復發(fā)情況作出明確判斷。對于一些多房性的囊腫，伴有分隔，囊壁結節(jié)的需要注意囊性腎癌的可能，如果術前CT、B超提示腎囊腫，行腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓后術后病理提示惡性囊性腎癌的話，就需要再次手術，行開放腎腫瘤根治術，此類腫瘤復發(fā)可能性大，不宜行保留腎單位手術。2016年02月手術患者：大部分腎囊腫與腎周脂肪之間有疏松的清晰界線，如腹腔鏡下清晰顯示左腎臟上極囊腫約6.07.07.0cm切開囊腫壁，吸凈囊腫內的混濁囊液將囊腫去頂減壓，完整切除囊壁，最大顯露囊腔，清除囊腫對腎實質的壓迫，保護腎臟2016年03月手術患者：肥胖患者的腎囊腫操作困難，容易復發(fā)；腹腔鏡下可見滿視野的脂肪，操作空間狹小肥胖者腎周脂肪于腎臟包膜之間不存在疏松間隙，往往粘連不清，需清除大量脂肪后方可顯示囊腫2016年04月手術患者：右腎上極的囊腫需要充分游離與膈頂?shù)拈g隙2016年05月手術患者：右腎中極偏腹側的囊腫需與粘連的腹膜分離2016年06月手術患者：左腎中下極偏腹側囊腫約1098cm，與腹膜粘連明顯，仔細游離打開囊壁，吸凈囊液，切除囊壁，嚴密止血，減少對腎臟的壓迫，保護腎臟仔細觀察囊腫內壁是否與集合系統(tǒng)相通，減少尿漏發(fā)生的風險。2016年07月手術患者：左腎中上極囊腫約6.06.05.0cm，患者肥胖囊腫周圍脂肪皂化明顯予以去頂減壓，上極囊腫且周圍脂肪粘連，開窗需大，有助于防止復發(fā)2016年08月手術患者：左腎中極偏腹側囊腫約676cm，與腹膜粘連明顯，去頂減壓后仔細剝離囊壁2016年09月手術患者：右腎中下極的囊腫約6.05.05.0cm去頂表面大囊腫后，發(fā)現(xiàn)大囊腫內套有諸多小囊腫，予以一并切除在顯影劑的幫助下可以發(fā)現(xiàn)類似囊腫的囊腔與集合系統(tǒng)相通，可以加以一并處理，此類復雜的囊性疾病由于留置了內支架管，尿漏的機率可大為降低，同時此囊腫為Bosniak分型III型，同時需要考慮囊性腎癌的可能2016年10月手術患者：腹腔鏡下清晰顯示右腎臟中上極囊腫約4.05.05.0cm，且與腎盂關系密切，不排除腎盞憩室可能術中可清晰顯示預防尿漏所事先留置的輸尿管支架管，有效減少了尿漏的發(fā)生有些囊性疾病的患者術中預防性的留置內支架管，就是為了防止以下網上咨詢患者術后出現(xiàn)的尿漏現(xiàn)象，正所謂防患于未然2017年02月手術患者：腹腔鏡下顯示右腎臟中上極巨大囊腫約10108.5cm且與腹膜、膈肌粘連明顯，予以充分游離將囊腫去頂減壓，完整切除巨大囊壁，解除巨大囊腫對腎臟的壓迫，防止腎臟受壓萎縮。2016年11月手術患者：腹腔鏡下清晰顯示左腎臟中上極囊腫約6.06.05.0cm，囊腫多發(fā)且套疊充分游離囊腫后切除囊壁送檢2016年12月手術患者：右腎臟背側中下極內生型囊腫約5.05.05.0cm，予以充分游離，患者偏瘦，囊腫與腹膜粘連明顯囊腫去頂時有大量囊液溢出，予以吸引器清除完整切除右腎囊腫囊壁，仔細觀察未見與集合系統(tǒng)相通，囊壁送病理2017年01月手術患者：雙腎多發(fā)囊腫，左腎上極可見一約10.0cm腎囊腫，下極可見一約4.0cm腎囊腫，右腎也可見多發(fā)囊腫，最大約8.0cm左右，多發(fā)囊腫一般與遺傳有關，復發(fā)機率高，需要積極處理以防止腎臟受壓萎縮。腹腔鏡下顯示左腎臟中上極巨大囊腫約10cm對于周圍組織及腎臟壓迫明顯，予以充分游離后并去頂減壓將囊腫去頂減壓，吸出約100ml清亮囊液，切除巨大囊壁送病理。向左腎下極游離，尋及左腎下極4cm的囊腫予以去頂減壓一個月后來院處理右腎多發(fā)囊腫，并預防尿漏預留內支架管，術中游離右腎中極腹側囊腫脂肪黏連明顯，充分游離后顯露右腎中極背側囊腫將右腎下極完全游離，顯露右腎下極巨大囊腫?2017年02月手術患者：腹腔鏡下顯示右腎周圍脂肪皂化，與腎周包膜粘連明顯，予以充分游離后方能顯露囊腫，此多見于肥胖患者。充分游離腎周脂肪后，方顯露腹側左腎囊腫約6.06.05.0cm的部分囊壁，往往此類囊腫游離范圍較大后術后滲出較多。打開囊腫，囊壁去頂減壓2017年03月手術患者，男性，25歲，單位體檢時發(fā)現(xiàn)左腎囊腫，CT顯示左腎上極可見一約6.55.56.0cm腎囊腫，囊腫呈內生性生長，腎臟實質受壓明顯，遂來我院要求手術治療。CT顯示左腎上極6.55.56.0cm腎囊腫，囊壁明顯增厚左腎上極偏腹側囊腫與腹膜粘連需要仔細游離腹腔鏡下清晰顯示左腎上極囊腫約6.55.56.0cm，與腎盂關系密切，囊壁很厚，術中需要考慮腎盞憩室的風險打開囊壁，可見囊液由于囊腫內壓力很高，如噴泉樣涌出，吸凈囊液后仔細觀察內壁是否與集合系統(tǒng)相通可見此患者囊壁明顯增厚，該類囊腫囊壁出血明顯，除了嚴密電凝止血，必要時需要鎖邊壓迫防止術后滲血。2017年04月門診患者：腎盂旁囊腫因為位置靠近腎竇，在體積較小時就可以對集合系統(tǒng)、腎蒂血管、腎實質產生壓迫癥狀，，因而與其他位置的腎囊腫相比，治療上應該更加積極，及早干預。2017年06月手術患者：雙腎多發(fā)囊腫，左腎上極可見一約3.0cm腎囊腫，下極可見一約6.0cm腎囊腫，右腎也可見多發(fā)囊腫，最大約2.0cm左右，多發(fā)囊腫一般與遺傳有關，復發(fā)機率高，需要積極處理以防止腎臟受壓萎縮。腹腔鏡下顯示左腎上極偏腹側囊腫約3.0cm，與腎上腺位置鄰近，予以充分游離后去頂減壓左腎臟中下極囊腫約6.0cm，張力較大對于周圍組織及腎臟壓迫明顯，予以去頂減壓2018年07月手術患者：女性，70歲，雙腎多發(fā)囊腫，左腎下極可見兩個直徑約9.0和4.0cm的巨大腎囊腫，兩者相互融合，對腎臟破壞巨大，左腎中上極還可見一直徑約4.0cm腎囊腫，并腎實質內散在分布大小不等的多發(fā)囊腫，右腎也可見多發(fā)囊腫，最大約3.0cm左右，多發(fā)囊腫一般與遺傳有關，復發(fā)機率高，該患者肝臟上也出現(xiàn)多發(fā)囊腫，目前積極囊腫去頂減壓，延緩腎臟萎縮。CT顯示雙腎多發(fā)囊腫，肝臟囊腫，左腎萎縮明顯腎囊腫明顯突入腎盂，要積極防止尿漏發(fā)生下極兩大囊腫相互融合，破壞腎單位明顯術中可見腎臟中下極囊腫巨大，且合并多發(fā)囊腫腎臟上極囊腫約4cm，予以去頂減壓，并切除囊壁可見囊壁內也有多發(fā)囊腫，且囊腫相互套疊，此類囊腫與遺傳明顯相關將下極巨大囊腫去頂減壓，切除巨大囊壁送病理2018年06月手術患者：男性，68歲，雙腎多發(fā)囊腫，右腎中上極可見最大直徑約6.0和4.0cm的多個腎囊腫，左腎還有多個直徑約2.0cm腎囊腫，患者有家族遺傳史，腎實質和肝實質內也分布大小不等的多發(fā)囊腫，目前予以積極囊腫去頂減壓，保護腎臟功能。CT顯示雙腎多發(fā)囊腫，肝臟囊腫，右腎囊腫較大壓迫腎實質萎縮明顯2018年12月手術患者：雙腎多發(fā)囊腫，左腎可見多發(fā)囊腫，中上極可見一約6.0cm腎囊腫，右腎上極囊腫約5.5cm左右，雙腎囊腫一般與遺傳有關，復發(fā)機率較高，完善術前檢查后一期行腹腔鏡下雙腎囊腫去頂減壓術。?左腎囊腫周圍脂肪皂化，粘連明顯???右腎囊腫偏腹側上極2018年11月手術患者，男性，66歲，體檢時發(fā)現(xiàn)左腎多發(fā)囊腫一月余，大小約8.36.57.1cm左右，腎臟實質萎縮，部分囊壁鈣化明顯，遂來我院行腹腔鏡下左腎多發(fā)囊腫去頂減壓術治療。CT顯示左腎多發(fā)囊腫，且左腎下極囊腫融合明確，且囊壁有鈣化灶患者近期曾行靜脈腎盂造影檢查，多發(fā)囊腫與集合系統(tǒng)毗鄰明顯鑒于左腎多發(fā)性復雜囊腫，開創(chuàng)部位多，面積大，術前為防止尿漏預先留置了內支架管術中見患者脂肪皂化明顯清除部分脂肪后方顯露左腎囊腫可見左腎下極囊腫相互融合套疊清除下極囊腫后，由于脂肪皂化，腎周脂肪與腎臟粘連明顯清除脂肪開創(chuàng)左腎上極囊腫由于術前已預先留置了內支架管，術后有導尿管減壓引流，患者雖然引流量較多，但創(chuàng)面愈合只是時間問題。肥胖患者腹膜外脂肪累積浸潤，導致腎周筋膜(Gerota筋膜)明顯增厚2016年10月手術患者，男性，55歲，體檢時發(fā)現(xiàn)左腎腹側巨大囊腫約11.09.58.8cm腎囊腫，腎臟實質萎縮明顯，遂來我院要求手術治療。CT顯示左腎腹側巨大囊腫約11.09.58.8cm腎囊腫，腎實質萎縮明顯我院采用經腹入路腹腔鏡下左腎囊腫去頂減壓術，術中見左腎囊腫巨大，囊腫向腹側突出打開側腹膜，剝離腎周脂肪囊，顯露左腎囊腫沿結腸旁溝打開側腹膜，沿結腸仔細剝離顯露囊壁打開囊壁，清除囊液后仔細觀察內壁是否與集合系統(tǒng)相通可見左腎實質已經萎縮，殘留腎單位偏少游離左腎腹側顯露輸尿管左輸尿管前方可見動脈搏動明顯完整切除囊壁送病理關閉側腹膜，恢復解剖連續(xù)性雙腎囊腫進行性增大對腎實質的壓迫容易引起腎萎縮2017年05月手術患者，男，42歲，張家港人，主訴體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位兩周，B超檢查提示：右腎下極無回聲區(qū)大小約5.65.3cm。內壁上可見2.81.9cm的低回聲，術前診斷：右腎囊性腎癌；遂行開放右腎探查術，術中切取囊壁送快速病理提示明確囊性腎癌，遂行右腎腫瘤根治術，對于一些多房性的囊腫，伴有分隔，囊壁結節(jié)的需要注意囊性腎癌的可能，對于此種較小的壁厚囊性腫塊，往往CT、MRI影像學檢查無法定論，超聲造影檢查有一定優(yōu)勢，考慮囊性腎癌可予以腎部分切除術，或行腎腫瘤根治術，此類腫瘤復發(fā)可能性大，惡性程度高。左腎見一巨大囊性密度影，邊界清，大小6.06.8mm，內可見少許分隔，增強掃描分隔可見強化。有些單純性的囊腫也會合并鈣化灶，可見囊內高密度分隔影。有些腎囊腫可同時合并錯構瘤有些腎囊腫多發(fā)且大小不一，需要仔細游離清除有些腎囊腫囊腔底部與腎段血管密切相鄰，游離牽拉都容易引起滲血明顯，需要嚴密縫扎止血處理。腎囊腫對輸尿管的壓迫導致腎積水2020年04月手術患者：左腎中上極腹側囊腫約141212cm，與腹膜粘連明顯，周圍脂肪皂化視野內可見左腎囊腫體積巨大，已經超過一個正常腎臟的尺寸了吸引器引流出約120ml清亮的囊液囊腫內部未見明顯贅生物，也未發(fā)現(xiàn)和集合系相通。超聲刀切除巨大囊壁視野中可見被巨大腎囊腫壓迫萎縮的殘留腎實質2020年08月手術患者:雙腎多發(fā)囊腫，右腎存在腎竇內動脈旁的腎盂旁囊腫患者比較瘦，在沒有氣壓的情況下，可清晰看到筋膜下的凸起囊腫仔細游離腎竇，在腎竇內腎動脈旁游離出腎盂旁囊腫予以去頂減壓對部分內生性單個腎囊腫可采取逆行輸尿管軟鏡下鈥激光切開囊壁實現(xiàn)內引流，可完全無體表傷口，實現(xiàn)沿自然腔道微創(chuàng)化治療。?一項微創(chuàng)技術的開展往往需要幾代人的付出，從90年代初期，我院老一輩專家溫端改教授、嚴春寅教授就開展了開放手術下的腎囊性疾病的內引流治療，到了2005年左右在侯建全教授的引領下又逐步利用了輸尿管硬鏡以及輸尿管纖維軟鏡對腎囊性疾病進行了體系化的微創(chuàng)治療；2013年以后隨著輸尿管電子軟鏡和大功率鈥激光技術的突破，以及多鏡聯(lián)合技術的推動，使得微創(chuàng)治療的操作視野、清晰度和切割凝血效率得到了顯著提高，從而使腎囊性疾病的微創(chuàng)內引流技術得以廣泛開展。該項腎囊腫治療的微創(chuàng)技術由于體表無疤痕，恢復快，得到了醫(yī)患雙方的一致認可。多囊腎為遺傳性疾病，一般出生即有囊腫，只是較小，不易查出，20歲以前一般不易發(fā)現(xiàn)，家族中常有多囊腎患者。本病患者幼時腎大小形態(tài)正?；蚵源?，隨年齡增長囊腫數(shù)目及大小逐漸地增多和增大，多數(shù)病例到40-50歲時雙側腎腫大到相當程度才出現(xiàn)癥狀。主要表現(xiàn)為腰痛、血尿和高血壓等。多囊腎有兩種類型，常染色體隱性遺傳型（嬰兒型）多囊腎，發(fā)病于嬰兒期，臨床較罕見；常染色體顯性遺傳型（成年型）多囊腎（ADPKD），多在青中年時期被發(fā)現(xiàn)，中年發(fā)現(xiàn)的多囊腎患者，肝囊腫是最常見的腎外表現(xiàn)，肝囊腫發(fā)生率隨年齡增加(30歲20%；60歲后75%)；ADPKD起因于編碼多囊蛋白的PKDl和PKD2基因突變。囊腫發(fā)育的遺傳機制上需要有二次打擊，即體細胞的正常PKD等位基因突變，這點解釋了為何ADPKD發(fā)病較晚。5%-8%的病例無家族史，是基因自發(fā)突變的結果。超聲檢查為首選，其診斷標準依據(jù)患者年齡而定。小于30歲雙腎中任一腎至少2個囊腫；30-60歲雙腎中每一腎至少2囊腫；超過60歲每一腎至少4個囊腫。癥狀主要包括高血壓、腎衰竭。后期往往需要透析維持生命。目前沒有特效藥物能治愈囊腫本身，僅是治療腎囊性病的并發(fā)癥治療的目標是控制血壓，減緩腎衰竭的進展。ADPKD腎細胞癌發(fā)生概率1-5%，早期進行去頂減壓治療也是姑息性治療并會復發(fā)的，目前尚無特效治療手段可以阻止該疾病的發(fā)展，早期發(fā)現(xiàn)，預防和治療并發(fā)癥，合理保護腎功能是關鍵。2016年07月門診患者：多囊腎是遺傳性疾病，治療效果不佳，一般以盡力保護腎功能。雙側腎臟病變進展可不對稱，大小也有差異，至晚期雙腎可占滿整個腹腔，腎臟表面和實質內布滿很多囊腫，使腎形不規(guī)則，凹凸不平，質地較硬。2016年06月手術患者，女，37歲，昆山人，因多囊腎出現(xiàn)腰痛，血尿，高血壓，腹部膨隆明顯，長期在腎內科治療，病情加重后患者出現(xiàn)右腎出血感染，發(fā)熱，血色素下降，遂急診來我院行DSA栓塞治療。后依靠血液透析維持電解質和生命體征平穩(wěn)。DSA腎動脈栓塞控制出血?；颊甙肽旰笥夷I再次出血，危及生命，與家屬溝通后切除右腎，術中可見右腎體積明顯增大，密布大小套疊的多發(fā)囊腫。一年后，患者由于左腎漸進性增大，腹部膨出畸形明顯，多囊腎囊腫壓力過大再次引起破裂大出血，最后患者不得不再次行左腎切除，長期依靠血透維持生命，預后很差。多數(shù)多囊腎患者會合并多囊肝，這也是診斷依據(jù)之一。腎臟布滿大小不一的囊腫多囊腎張力比較大，術中術后滲血一般較多，需要嚴密止血處理。有時腎囊腫，腎腫瘤均位于一側腎臟，需要仔細鑒別，以決定采用相應的手術方式來盡可能保護腎臟BosniakIII級腎囊腫，包膜增厚內有多發(fā)分隔，呈現(xiàn)進行性增大對于這類可能癌變的腎囊腫需要進行完整切除阻斷腎蒂血管后，完整游離厚壁腎囊腫發(fā)現(xiàn)腎囊腫突入腎盂完整切除腎囊腫發(fā)現(xiàn)腎盂與創(chuàng)面相通可吸收線關閉腎盂防止尿漏，術前已前瞻性的留置內支架管，形成防止尿漏雙保險?？晌站€雙重關閉腎實質切開后發(fā)現(xiàn)該BosniakIII級腎囊腫，包膜增厚，內有多發(fā)分隔，有少許囊液2016年05月27日37574
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