食管裂孔疝

在人體的胸腔與腹腔之間，存在一塊的穹窿樣的扁平大片肌肉，稱為膈肌，它起到分隔胸腔和腹腔的作用。在膈肌的背側(cè)中央?yún)^(qū)域，有一個(gè)叫做食管裂孔的結(jié)構(gòu)，食管就從這個(gè)裂孔中穿過，自胸腔進(jìn)入腹腔。正常情況下，食管全長(zhǎng)的90%位于頸部和胸部，而在其下端有4-5cm左右的長(zhǎng)度會(huì)位于食管裂孔以下水平，稱為腹段食管，其遠(yuǎn)端連接著胃。腹段食管和胃食管交界部雖然長(zhǎng)度不長(zhǎng)，但是作用卻不小。這段區(qū)域猶如一個(gè)“閥門”，可以控制食管內(nèi)的液體、食物進(jìn)入胃腔的速度，也可以防止胃里的食物和消化液—酸性的胃液，返流進(jìn)入食管。胃液或胃內(nèi)容物反復(fù)進(jìn)入食管，患者就可能出現(xiàn)燒心、返酸、胸痛、氣短、噯氣等癥狀。嚴(yán)重時(shí)，可能出現(xiàn)吞咽困難、嘔血、黑便等情況。由于食管粘膜對(duì)酸性胃液不耐受，在反復(fù)刺激下，可能發(fā)生食管粘膜炎癥或癌變。如果由于先天性因素、年齡、肥胖等原因造成食管裂孔變得松弛，腹段食管連同部分胃體或其他腹腔臟器就可能經(jīng)過松弛的裂孔進(jìn)入胸腔內(nèi)，這種情況就稱為食管裂孔疝。此時(shí)，腹段食管和胃食管連接部的“閥門”功能受損，胃酸和胃內(nèi)容物的返流就有可能發(fā)生?；旧?，食管裂孔疝可以分為兩大類型：滑動(dòng)型和食管旁疝型。前者最為常見，此時(shí)腹段食管和部分近端胃體間歇性疝入胸腔，也就是說，疝入物可以在胸、腹腔之間來回滑動(dòng)。后者則是指部分胃體或腹腔臟器經(jīng)裂孔疝人胸腔內(nèi)，與食管緊貼、擠壓在一起的情況。發(fā)生率較低。在臨床表現(xiàn)上，滑動(dòng)型疝的癥狀多數(shù)較輕，主要以藥物治療為主。而食管旁疝型則往往癥狀較為明顯，需要外科手術(shù)的干預(yù)。食管裂孔疝的自然病程因人而異，部分患者表現(xiàn)為緩慢進(jìn)展，癥狀漸進(jìn)性加重，最終需要治療。而部分患者癥狀一旦出現(xiàn)，非手術(shù)治療無法緩解。

七旬阿婆突然嘔血，竟是食管裂孔疝惹的禍????最近，來賓市一位70多歲的婆婆突然出現(xiàn)“嘔血”，到柳州市工人醫(yī)院消化內(nèi)科做胃鏡和CT等檢查，發(fā)現(xiàn)阿婆患有嚴(yán)重的食管裂孔疝，胃已通過食道裂孔進(jìn)入到左胸腔，并發(fā)胃扭轉(zhuǎn)和胃潰瘍出血。于是轉(zhuǎn)入胃腸外科病房治療。其實(shí)，阿婆反復(fù)惡性、嘔吐、反酸、胸痛已有多年，一直查不出是什么原因。近來癥狀加重，無法正常進(jìn)食。吳東波主任團(tuán)隊(duì)詳細(xì)了解病情，進(jìn)行了多學(xué)科的病例討論和術(shù)前評(píng)估，最終確定為阿婆實(shí)施微創(chuàng)的腹腔鏡下胃扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)+食道裂孔疝修補(bǔ)術(shù)+胃底折疊術(shù)。術(shù)后阿婆的惡性、嘔吐、反酸和胸痛等癥狀即刻完全消失，胃出血也不再出現(xiàn)，術(shù)后第三天就能夠正常進(jìn)食。??術(shù)后第一天查房????????什么是食管裂孔疝呢？????吳東波主任介紹，人體胸腔和腹腔之間由?層扁平肌肉分隔，叫膈肌，膈肌上有?個(gè)裂孔叫食道裂孔，食道穿過膈肌上的食道裂孔進(jìn)入腹腔與胃相連。正常情況下食道裂孔剛好可容納食道通過。我們腹腔內(nèi)壓力大于胸腔，當(dāng)食道裂孔過大，于是壓力差會(huì)將胃的?小部分“吸入”胸腔內(nèi)（圖），就稱為食道裂孔疝。???????????????圖1?胃的?小部分“吸入”胸腔內(nèi)患有食管裂孔疝有哪些不舒服呢？????患上食道裂孔疝后，患者會(huì)出現(xiàn)胃灼熱感、反酸、吞咽困難、胸部疼痛、上腹疼痛、惡心嘔吐的現(xiàn)象。食道裂孔疝加重時(shí)，甚至?xí)?dǎo)致疝內(nèi)容物的嵌頓和壞死，造成出血或胃腸穿孔等嚴(yán)重結(jié)果；反復(fù)的食道反流、酸的刺激，會(huì)增加食道癌的發(fā)?率。為什么會(huì)出現(xiàn)食管裂孔疝呢？????引起食管裂孔疝的風(fēng)險(xiǎn)因素很多，總的來說可以分為先天性的因素和后天性的因素。先天性的因素包括先天性食管周圍韌帶及膈肌的發(fā)育不良，表現(xiàn)出先天性食管裂孔變大。后天性的因素包括：（1）腹內(nèi)壓增高：肥胖、妊娠、抬舉重物、長(zhǎng)期便秘、慢性咳嗽等；（2）不當(dāng)?shù)纳詈惋嬍沉?xí)慣：過度飲酒、暴飲暴食、飲食過快、飽餐后過早平臥等；（3）年齡性別因素：50歲以上女性發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高。食道裂孔疝該如何治療？A??內(nèi)科治療1）改變生活習(xí)慣：減少脂肪攝入，避免大塊食物，減少刺激胃酸分泌和反流的食物，如酒精、含咖啡因的飲料、巧克力、洋蔥、辛辣食物、薄荷等；戒煙；減肥；進(jìn)食后三小時(shí)內(nèi)避免睡眠，進(jìn)食后多活動(dòng)；睡眠時(shí)抬高床頭；減輕工作壓力。2）服用抑酸藥物：大多數(shù)患者可通過抑酸藥物來減輕或控制反流癥狀。3）服用胃動(dòng)力藥：可加用嗎丁啉以增強(qiáng)食道和胃動(dòng)力來解癥狀。B??外科手術(shù)治療：經(jīng)保守治療五效，需行手術(shù)治療對(duì)于食道裂孔疝合并反流性食道炎、內(nèi)科治療效果不佳，食道裂孔旁疝和巨大裂孔疝，食道裂孔疝懷疑有癌變等情況，應(yīng)積極采取手術(shù)治療。目前推薦的方法是腹腔鏡下食道裂孔疝修補(bǔ)+胃底折疊術(shù)。

治療前胸腹痛1月，間斷反酸，燒心合并貧血，貧血多年補(bǔ)鐵治療無效。另外還有強(qiáng)制性脊柱炎，手術(shù)空間小，不能平臥，這些都讓手術(shù)和麻醉變的困難起來治療中麻醉師設(shè)計(jì)了個(gè)非常棒的手術(shù)體位（頭低腳高+后背墊高），創(chuàng)造了平整的手術(shù)面！在狹小的空間里，暴露出膈肌角，見大約1/2胃進(jìn)入胸腔，手術(shù)由于空間窄小，分離進(jìn)入胸腔的疝囊還是比較困難。最后完成了Nisson術(shù)式+補(bǔ)片治療后治療后30天胸腹痛沒有了，多年的貧血也終于恢復(fù)正常了

治療前一位反復(fù)咳嗽、哮喘、反酸的病人，上消化道造影和胸CT均未見異常，去了好多地方都未治好，我院胃鏡慧眼發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝。治療中術(shù)中證實(shí)為食管裂孔疝，于腹腔鏡下行食管裂孔疝修補(bǔ)?前180度的胃底折疊術(shù)Dor手術(shù)。治療后治療后7天術(shù)后患者癥狀消失，看來要注意食管裂孔疝的非典型癥狀。

患者反酸、燒心半年，經(jīng)常有咽部不適。做胃鏡可以看到一個(gè)不大的缺損術(shù)中可以明確看到疝環(huán)還是比較大做了局部的縫合+補(bǔ)片的加固術(shù)后當(dāng)天就可以喝水，兩天出院。今天過來復(fù)診，原來的反酸等癥狀都沒有了，患者治療效果滿意。食管裂孔疝當(dāng)出現(xiàn)“反酸燒心咽喉不適及胸背疼痛”等反流性食管炎癥狀時(shí)，手術(shù)宜早不宜遲，微創(chuàng)手術(shù)無痛、快速康復(fù)。有什么道理還繼續(xù)忍著呢？