視網(wǎng)膜血管病

眼底出血的原因有很多，首先需要對(duì)因治療，然后根據(jù)出血時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)用不同的藥物治療。通常說(shuō)的眼底出血多指是玻璃體積血和視網(wǎng)膜的出血，臨床上常見(jiàn)的病因包括高血壓、糖尿病、外傷、炎癥等，對(duì)眼底出血的患者的治療，首先強(qiáng)調(diào)對(duì)因治療，比如控制導(dǎo)致眼底出血的原發(fā)病，如高血壓、糖尿病等。在針對(duì)原發(fā)病治療的基礎(chǔ)上再考慮藥物治療。 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院眼科王珍從中醫(yī)角度來(lái)說(shuō)：對(duì)于新鮮的眼底出血的患者，需應(yīng)用收斂止血的藥物，如白及、白芨、紫珠、蒲黃炭、血余炭、藕節(jié)炭等；對(duì)于陳舊性的眼底出血，常需應(yīng)用活血化瘀的藥物，促進(jìn)瘀血的吸收，如三七、黨參、當(dāng)歸、紅花、桃仁，丹參、川芎、川牛膝等。從西醫(yī)角度來(lái)說(shuō)：出血早期可以口服云南白藥，在出血的后期，可以應(yīng)用其他的活血化瘀藥，同時(shí)在治療過(guò)程中，要密切隨診，根據(jù)眼底變化隨時(shí)調(diào)整治療方案，以防出現(xiàn)其他情況。

診室里有時(shí)會(huì)發(fā)生一個(gè)有趣的現(xiàn)象，一些老人原本是陪老伴兒來(lái)檢查白內(nèi)障情況的，順便也做了個(gè)眼睛的檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)自己的眼睛有比白內(nèi)障更大的毛病，比如糖尿病性視網(wǎng)膜病變，比如高血壓性視網(wǎng)膜病變……很多“三高”患者都知道，要科學(xué)飲食，控制血壓、血糖，但很多人卻沒(méi)意識(shí)到，糖尿病、高血壓會(huì)嚴(yán)重危害眼睛，而且危害是靜悄悄和不可逆的。今天，我們就來(lái)聊聊，高血壓、糖尿病是怎么一步步危害眼睛的。糖尿病視網(wǎng)膜病變我經(jīng)常提醒我的患者和粉絲，一旦確認(rèn)有糖尿病，就應(yīng)該養(yǎng)成定期看眼科的習(xí)慣。因?yàn)樘悄虿?huì)引起全身很多器官的糖代謝紊亂，出現(xiàn)各種并發(fā)癥，而糖尿病視網(wǎng)膜病變就是其中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，糖網(wǎng)是第一位不可逆致盲性眼病。據(jù)相關(guān)資料，預(yù)計(jì)到2030年，全球有5.52億糖尿病患者，而其中一半的人會(huì)患上糖尿病視網(wǎng)膜病變。糖尿病視網(wǎng)膜病變和性別年齡有關(guān)嗎糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與性別和年齡關(guān)系不大，主要與血糖水平、病程長(zhǎng)短、血脂水平和血壓水平相關(guān)。得糖尿病的時(shí)間越長(zhǎng)，血糖、血脂、血壓控制的越差，發(fā)生糖網(wǎng)的可能性越大。有研究表明20年病程的I型糖尿病或80%II型患者均會(huì)發(fā)生糖網(wǎng)。發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變能感知到嗎糖尿病視網(wǎng)膜病變可以沒(méi)有特定的臨床癥狀，只有進(jìn)行專業(yè)的眼底檢查才會(huì)發(fā)現(xiàn)眼底病變相當(dāng)嚴(yán)重，甚至已經(jīng)有失明危險(xiǎn)，患者也可能全然不知。有人很會(huì)把視力下降與眼底病變畫(huà)上等號(hào)，其實(shí)視網(wǎng)膜病變可能不會(huì)立即引起視力變化，等患者真“有感覺(jué)”時(shí)，通常已經(jīng)造成了嚴(yán)重的病變。剛發(fā)生糖網(wǎng)的時(shí)候，可能只是眼底出現(xiàn)一些小小的出血點(diǎn)，患者自己通常一點(diǎn)癥狀都沒(méi)有，就很容易被忽略。這時(shí)只有做眼底檢查才能發(fā)現(xiàn)。隨著病情發(fā)展，出血會(huì)越來(lái)越多，還會(huì)有滲出，嚴(yán)重的還會(huì)繼發(fā)新生血管，發(fā)生玻璃體出血，形成纖維增生，還可能發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。導(dǎo)致視力明顯下降，嚴(yán)重還會(huì)失明。所以糖尿病一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，就要嚴(yán)格控制血糖、降低血脂，控制血壓，每年定期復(fù)查眼底。高血壓性視網(wǎng)膜病變除了高血糖，高血壓也會(huì)引起眼底的改變。這是因?yàn)楫?dāng)血壓過(guò)高時(shí)，會(huì)引起嚴(yán)重的高血壓性視網(wǎng)膜病變病，視網(wǎng)膜中的血管壁變厚，導(dǎo)致血管變窄，限制血液到達(dá)視網(wǎng)膜，使視網(wǎng)膜血液循環(huán)受阻，影響視網(wǎng)膜的功能，同時(shí)造成視神經(jīng)的缺血，導(dǎo)致高血壓性視網(wǎng)膜病變。高血壓性視網(wǎng)膜病變的癥狀通常不會(huì)很早就出現(xiàn)，直到病情發(fā)展到較為嚴(yán)重的地步，會(huì)導(dǎo)致視力下降、眼睛腫脹、血管破裂，并且伴有嚴(yán)重的頭痛。如果您的血壓很高，并且視力突然發(fā)生變化，一定要引起注意，及時(shí)到醫(yī)院檢查。同樣的，定期眼科檢查必不可少。三高和白內(nèi)障也相關(guān)有些患者有可能本身就有老年性白內(nèi)障，但如果本身還有糖尿病的話，可能會(huì)使得白內(nèi)障發(fā)病較早較快和容易成熟。只是對(duì)于糖尿病患者而言，建議白內(nèi)障手術(shù)不要拖得太晚，可以稍早一點(diǎn)做，以免因?yàn)榫w太過(guò)混濁，而影響眼底的觀察。并且手術(shù)時(shí)容易發(fā)生出血和術(shù)后感染，因此，在術(shù)前一定要控制好血糖，以及盡量去除全身感染病灶。好了，今天的分享就到這里了。總而言之呢，高血壓、糖尿病患者，平時(shí)控制血壓、血糖很關(guān)鍵。一旦確診糖尿病和高血壓，就要養(yǎng)成定期做眼科檢查的習(xí)慣，患病初期，至少每年都應(yīng)該做一次，隨著年紀(jì)越大，檢查頻次可以慢慢增加至1年兩次，尤其是一旦發(fā)現(xiàn)視力下降、看東西變形、眼前有黑影或閃光感等，都要立即檢查，避免進(jìn)一步惡化。

視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈是我們?nèi)砦ㄒ荒軌蛟诨铙w上被直接觀察到的小動(dòng)脈，因此觀察高血壓病患者的眼底情況能了解到患者的心臟、腎臟還有大腦以及損傷的一個(gè)程度，對(duì)高血壓的診斷治療愈后有重要的意義，所以高血壓的眼底我們會(huì)看到高血壓有眼底的一些并發(fā)癥，也叫高血壓視網(wǎng)膜病變。如果是早期的，可以發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)脈比較細(xì)，甚至發(fā)生了動(dòng)靜脈的交叉壓迫，甚至發(fā)生了血管的出血、滲出。這些改變，會(huì)隨著時(shí)間的推移和病情的加重，引起視網(wǎng)膜的滲出，面容斑塊，視網(wǎng)膜水腫，淺層出血，動(dòng)脈硬化改變等。高血壓視網(wǎng)膜病變?cè)缙诓挥绊懸暳?，一般無(wú)明顯癥狀。后期視力不同程度下降、視物模糊、視物變小或變形。嚴(yán)重者可有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等全身表現(xiàn)。一般來(lái)說(shuō)，如果血壓高持續(xù)時(shí)間很高或者集聚性的升高就會(huì)出現(xiàn)血管的明顯的動(dòng)脈痙攣，最后也會(huì)有視力下降，這時(shí)候我們要根據(jù)他眼底的情況來(lái)進(jìn)行治療。

動(dòng)脈將富含氧氣的血液輸送到全身各處，將氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)帶給各種器官和細(xì)胞，缺乏氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的血液被靜脈帶回心臟。視網(wǎng)膜分別有中央靜脈和動(dòng)脈各一條。視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（central retinal vein occlusion, CRVO）即視網(wǎng)膜中央靜脈發(fā)生栓塞，導(dǎo)致靜脈血液無(wú)法順利回流到心臟，靜脈內(nèi)壓力升高，導(dǎo)致血液和組織液從中滲漏出來(lái)，形成視網(wǎng)膜上火焰樣的出血和視網(wǎng)膜水腫（見(jiàn)圖1.2.3）。當(dāng)水腫影響到黃斑時(shí)，會(huì)導(dǎo)致視力明顯下降。圖1.視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞眼底照片，可見(jiàn)大片火焰狀/羽毛狀的視網(wǎng)膜出血圖2.視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞OCT圖，可見(jiàn)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜高度隆起，其中黑色的空泡就是血管滲漏導(dǎo)致的視網(wǎng)膜水腫CRVO危險(xiǎn)因素有哪些位于糖尿病視網(wǎng)膜病變后，CRVO是發(fā)病率第二位的視網(wǎng)膜血管性疾病。患者年齡通常大于50歲，在大多數(shù)情況下，具體發(fā)病原因無(wú)法確定。但研究顯示，CRVO患者同時(shí)存在高血壓病、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病和青光眼等疾病的比例明顯高于正常組。對(duì)于已發(fā)生單眼CRVO的患者，另一只眼發(fā)生CRVO的比例約為6-17%。CRVO常見(jiàn)癥狀有哪些患者常突然發(fā)生單眼視力下降，通常沒(méi)有明顯的眼部疼痛，視力下降情況通常在幾天內(nèi)加重。CRVO分類根據(jù)病情不同，CRVO可分為2類，非缺血性CRVO和缺血性CRVO。其中非缺血性CRVO病情相對(duì)較輕，占發(fā)病總數(shù)的75%左右，通常有較好的視力結(jié)果。而缺血性CRVO病情一般較重，可導(dǎo)致明顯的后期并發(fā)癥及顯著的視力喪失。CRVO如何引起視力損傷CRVO可發(fā)生靜脈滲漏，進(jìn)而導(dǎo)致黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫，稱為黃斑水腫。黃斑水腫常見(jiàn)表現(xiàn)為視物模糊、視物變形等。缺血性CRVO可導(dǎo)致病變區(qū)域視網(wǎng)膜明顯缺乏氧氣供應(yīng)，導(dǎo)致異常新生血管增生。如新生血管在虹膜生長(zhǎng)，后續(xù)可進(jìn)一步導(dǎo)致新生血管性青光眼（neovascular glaucoma, NVG），導(dǎo)致眼內(nèi)壓力明顯增高，進(jìn)而引起眼痛和嚴(yán)重的視力喪失。缺血性CRVO發(fā)生后，往往需要數(shù)月時(shí)間才會(huì)發(fā)生新生血管性青光眼。CRVO檢查方法有哪些？如果有突發(fā)的視力下降，一定要盡快就醫(yī)。通過(guò)使用瞳孔散大藥物散瞳，眼科醫(yī)生可對(duì)視網(wǎng)膜進(jìn)行檢查，進(jìn)而確定是否發(fā)生CRVO。通過(guò)視網(wǎng)膜熒光血管造影（fluorescein angiography, FFA），可判讀CRVO是否為缺血型。在FFA檢查中，將熒光造影劑從手臂血管注入，經(jīng)過(guò)熒光照相機(jī)時(shí)，造影劑可使血管呈現(xiàn)“高亮”狀態(tài)。通過(guò)在不同時(shí)間點(diǎn)采集一系列圖像，F(xiàn)FA可提供視網(wǎng)膜血管狀況等信息。此外，OCT檢查可用于明確是否存在黃斑區(qū)水腫。除了眼科檢查，全身情況如血壓、血糖、血脂水平及是否存在心血管疾病等也是需要一一明確。CRVO治療多數(shù)CRVO患者——尤其是缺血型CRVO患者，常伴有視力下降。盡管部分患者不經(jīng)治療可恢復(fù)部分視力，通過(guò)眼科檢查明確疾病嚴(yán)重程度仍是必須的。針對(duì)CRVO本身無(wú)特效治療方法，目前臨床治療主要針對(duì)CRVO并發(fā)癥。玻璃體腔注射抗VEGF（可以參考我發(fā)表的另外一篇文章，對(duì)該類藥物價(jià)格等有介紹，鏈接為http://btabogados.com/station/zhuanjiaguandian/huang011966_8131277543.htm）或激素類藥物可用于黃斑水腫的治療。對(duì)發(fā)生NVG的患者，可進(jìn)行全視網(wǎng)膜激光光凝治療，以預(yù)防進(jìn)一步發(fā)生新生血管。CRVO患者需在治療的同時(shí)定期到眼科復(fù)查，以監(jiān)測(cè)病情變化及有無(wú)NVG發(fā)生。一旦有眼部疼痛或視力下降，需盡早就醫(yī)并縮短復(fù)查間隔時(shí)間。

您做過(guò)眼底檢查嗎？您檢查眼底時(shí)有散瞳嗎?您散瞳后有怕光和視物模糊嗎？您有擔(dān)心散瞳會(huì)損傷自己的眼睛嗎？今天就讓我們聊聊散瞳檢查眼底的那些事。問(wèn)題一：什么是眼底？“眼底”的字面意思是指眼球的底部，在醫(yī)學(xué)上是指玻璃體、視網(wǎng)膜和視神經(jīng)等結(jié)構(gòu)。簡(jiǎn)單地說(shuō)，眼睛是球體，我們平時(shí)照鏡子能看到的部分是眼球的外表面（嚴(yán)格地說(shuō)是眼球外表面的前部，而外表面的后部在眼眶里面，我們平時(shí)也是看不見(jiàn)的），而看不見(jiàn)的內(nèi)表面就是眼球的底部，簡(jiǎn)稱“眼底”。打個(gè)比方，眼球就是一臺(tái)高級(jí)生物照相機(jī)，眼前節(jié)（結(jié)膜、角膜、晶狀體等）就是照相機(jī)的鏡頭，而眼后節(jié)（即眼底，玻璃體、視網(wǎng)膜、視神經(jīng)等）則是照相機(jī)的底片。眼睛這臺(tái) 照相機(jī)很特殊，因?yàn)槿羰沁@個(gè)鏡頭壞了，還有多種方法維修，甚至可以更換（角膜移植等），但若是底片壞了，可就沒(méi)那么簡(jiǎn)單，因?yàn)槿松淮沃挥幸粡埖灼抑荒苄薏荒軗Q（目前尚無(wú)可常規(guī)應(yīng)用的視網(wǎng)膜移植的有效方法）。所以，我們平時(shí)要多多為自己的眼底做保養(yǎng)，規(guī)律科學(xué)進(jìn)行眼底檢查。 問(wèn)題二：檢查眼底為什么要散瞳？眼底檢查是指借助專用設(shè)備通過(guò)眼球的瞳孔來(lái)觀察其內(nèi)部結(jié)構(gòu)（玻璃體、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜和視神經(jīng)）的方法。我們眼球一般直徑是22-24毫米，而瞳孔直徑卻只有2-4毫米，可以想象，通過(guò)這么小的瞳孔來(lái)觀察這么大的眼球內(nèi)部并不容易，而且眼底檢查時(shí)當(dāng)一定強(qiáng)度的光源進(jìn)入眼內(nèi)，瞳孔會(huì)因光刺激而縮小，使進(jìn)入眼內(nèi)光線范圍也隨之縮小，這導(dǎo)致只能看清小部分眼底，明顯妨礙對(duì)眼底的檢查。散大瞳孔（簡(jiǎn)稱“散瞳”）的目的就是通過(guò)藥物作用使瞳孔散大，好比拉開(kāi)舞臺(tái)的幕布，讓檢查需要照進(jìn)眼內(nèi)的照明光增加，以便于詳細(xì)檢查眼底的病變，尤其是高度近視、糖尿病、眼底出血的患者應(yīng)定期進(jìn)行散瞳檢查眼底，及早發(fā)現(xiàn)周邊眼底的病變，及時(shí)治療。問(wèn)題三：散瞳后為什么怕光而且視物模糊？在正常狀態(tài)下，我們的瞳孔會(huì)根據(jù)照射來(lái)的光線強(qiáng)弱改變直徑大小，白天或光線強(qiáng)時(shí)，瞳孔縮小減少進(jìn)光，而黑夜或光線弱時(shí)，瞳孔擴(kuò)大增加進(jìn)光，這樣動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)進(jìn)入我們眼內(nèi)的光線總量，一方面可以在強(qiáng)光時(shí)減少進(jìn)入眼內(nèi)的光量以保護(hù)眼底組織，另一方面可以在弱光時(shí)增加進(jìn)入眼內(nèi)的光量而保證整體的視覺(jué)質(zhì)量。然而，在散瞳后，瞳孔擴(kuò)大不僅使進(jìn)入眼內(nèi)的光線增加，同時(shí)還失去了隨光線強(qiáng)弱而縮小放大的能力，所以遇到強(qiáng)光瞳孔也不會(huì)縮小，給人一種外界環(huán)境“很刺眼”的感覺(jué)，也就是散瞳后會(huì)出現(xiàn)的怕光現(xiàn)象。另外，在正常狀態(tài)下，我們眼內(nèi)的睫狀肌也會(huì)隨著所看物體的遠(yuǎn)近而調(diào)節(jié)，以適應(yīng)視遠(yuǎn)或視近的不同情況，當(dāng)眼睛看遠(yuǎn)處物體時(shí)（比如遠(yuǎn)眺），眼內(nèi)的睫狀肌處于松弛狀態(tài)，而看近處的物體時(shí)（如看書(shū)），眼內(nèi)的睫狀肌會(huì)調(diào)節(jié)收縮而使眼睛適應(yīng)視近的狀態(tài)。由于散瞳藥物在散大瞳孔的同時(shí)，還具有睫狀肌麻痹的作用，而在睫狀肌麻痹后，眼睛看近處物體的調(diào)節(jié)功能就消失了，所以，在做讀書(shū)寫(xiě)字等近距離工作時(shí)感覺(jué)模糊不清。問(wèn)題四：散瞳對(duì)眼睛有危害嗎？因?yàn)樯⑼髸?huì)出現(xiàn)怕光和視物模糊的情況，所以，有些人可能會(huì)擔(dān)心散瞳對(duì)眼睛有害，其實(shí)這是沒(méi)有必要的。因?yàn)樯⑼幬锏淖饔檬菚簳r(shí)的，快速短效散瞳藥物（如托吡卡胺）的作用時(shí)間為4-6小時(shí)，慢速長(zhǎng)效散瞳藥物（如阿托品）作用時(shí)間是20天左右。不過(guò)，雖然散瞳造成的影響是暫時(shí)的，但也并不意味著所有的人都能隨意散瞳，其實(shí)，醫(yī)生在給患者散瞳前都要嚴(yán)格的評(píng)估眼部情況，對(duì)于房角狹窄和高眼壓的患眼通常不予散瞳，以避免誘發(fā)急性眼紅脹痛、視力驟降等青光眼發(fā)作的危險(xiǎn)。另外，用藥散瞳前還要綜合考慮藥物可能帶來(lái)的副作用，尤其是阿托品藥物，極少數(shù)患者滴用后可能出現(xiàn)明顯的顏面潮紅、口渴、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、便秘、幻視、痙攣、興奮、眼瞼水腫等癥狀，這些考慮為阿托品的不良反應(yīng)，此時(shí)應(yīng)立即停藥或咨詢醫(yī)生?？傊?，散瞳藥物是處方藥物，用藥散瞳更是嚴(yán)格的醫(yī)療行為，是否可以安全的散瞳必須經(jīng)由醫(yī)生嚴(yán)格評(píng)估后才能做出判斷，非專業(yè)醫(yī)學(xué)人員切勿隨便散瞳。