視網(wǎng)膜血管病

眼底出血的原因有很多，首先需要對因治療，然后根據(jù)出血時間長短應(yīng)用不同的藥物治療。通常說的眼底出血多指是玻璃體積血和視網(wǎng)膜的出血，臨床上常見的病因包括高血壓、糖尿病、外傷、炎癥等，對眼底出血的患者的治療，首先強(qiáng)調(diào)對因治療，比如控制導(dǎo)致眼底出血的原發(fā)病，如高血壓、糖尿病等。在針對原發(fā)病治療的基礎(chǔ)上再考慮藥物治療。 中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院眼科王珍從中醫(yī)角度來說：對于新鮮的眼底出血的患者，需應(yīng)用收斂止血的藥物，如白及、白芨、紫珠、蒲黃炭、血余炭、藕節(jié)炭等；對于陳舊性的眼底出血，常需應(yīng)用活血化瘀的藥物，促進(jìn)瘀血的吸收，如三七、黨參、當(dāng)歸、紅花、桃仁，丹參、川芎、川牛膝等。從西醫(yī)角度來說：出血早期可以口服云南白藥，在出血的后期，可以應(yīng)用其他的活血化瘀藥，同時在治療過程中，要密切隨診，根據(jù)眼底變化隨時調(diào)整治療方案，以防出現(xiàn)其他情況。

診室里有時會發(fā)生一個有趣的現(xiàn)象，一些老人原本是陪老伴兒來檢查白內(nèi)障情況的，順便也做了個眼睛的檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)自己的眼睛有比白內(nèi)障更大的毛病，比如糖尿病性視網(wǎng)膜病變，比如高血壓性視網(wǎng)膜病變……很多“三高”患者都知道，要科學(xué)飲食，控制血壓、血糖，但很多人卻沒意識到，糖尿病、高血壓會嚴(yán)重危害眼睛，而且危害是靜悄悄和不可逆的。今天，我們就來聊聊，高血壓、糖尿病是怎么一步步危害眼睛的。糖尿病視網(wǎng)膜病變我經(jīng)常提醒我的患者和粉絲，一旦確認(rèn)有糖尿病，就應(yīng)該養(yǎng)成定期看眼科的習(xí)慣。因為糖尿病會引起全身很多器官的糖代謝紊亂，出現(xiàn)各種并發(fā)癥，而糖尿病視網(wǎng)膜病變就是其中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。在歐美發(fā)達(dá)國家，糖網(wǎng)是第一位不可逆致盲性眼病。據(jù)相關(guān)資料，預(yù)計到2030年，全球有5.52億糖尿病患者，而其中一半的人會患上糖尿病視網(wǎng)膜病變。糖尿病視網(wǎng)膜病變和性別年齡有關(guān)嗎糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與性別和年齡關(guān)系不大，主要與血糖水平、病程長短、血脂水平和血壓水平相關(guān)。得糖尿病的時間越長，血糖、血脂、血壓控制的越差，發(fā)生糖網(wǎng)的可能性越大。有研究表明20年病程的I型糖尿病或80%II型患者均會發(fā)生糖網(wǎng)。發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變能感知到嗎糖尿病視網(wǎng)膜病變可以沒有特定的臨床癥狀，只有進(jìn)行專業(yè)的眼底檢查才會發(fā)現(xiàn)眼底病變相當(dāng)嚴(yán)重，甚至已經(jīng)有失明危險，患者也可能全然不知。有人很會把視力下降與眼底病變畫上等號，其實(shí)視網(wǎng)膜病變可能不會立即引起視力變化，等患者真“有感覺”時，通常已經(jīng)造成了嚴(yán)重的病變。剛發(fā)生糖網(wǎng)的時候，可能只是眼底出現(xiàn)一些小小的出血點(diǎn)，患者自己通常一點(diǎn)癥狀都沒有，就很容易被忽略。這時只有做眼底檢查才能發(fā)現(xiàn)。隨著病情發(fā)展，出血會越來越多，還會有滲出，嚴(yán)重的還會繼發(fā)新生血管，發(fā)生玻璃體出血，形成纖維增生，還可能發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。導(dǎo)致視力明顯下降，嚴(yán)重還會失明。所以糖尿病一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，就要嚴(yán)格控制血糖、降低血脂，控制血壓，每年定期復(fù)查眼底。高血壓性視網(wǎng)膜病變除了高血糖，高血壓也會引起眼底的改變。這是因為當(dāng)血壓過高時，會引起嚴(yán)重的高血壓性視網(wǎng)膜病變病，視網(wǎng)膜中的血管壁變厚，導(dǎo)致血管變窄，限制血液到達(dá)視網(wǎng)膜，使視網(wǎng)膜血液循環(huán)受阻，影響視網(wǎng)膜的功能，同時造成視神經(jīng)的缺血，導(dǎo)致高血壓性視網(wǎng)膜病變。高血壓性視網(wǎng)膜病變的癥狀通常不會很早就出現(xiàn)，直到病情發(fā)展到較為嚴(yán)重的地步，會導(dǎo)致視力下降、眼睛腫脹、血管破裂，并且伴有嚴(yán)重的頭痛。如果您的血壓很高，并且視力突然發(fā)生變化，一定要引起注意，及時到醫(yī)院檢查。同樣的，定期眼科檢查必不可少。三高和白內(nèi)障也相關(guān)有些患者有可能本身就有老年性白內(nèi)障，但如果本身還有糖尿病的話，可能會使得白內(nèi)障發(fā)病較早較快和容易成熟。只是對于糖尿病患者而言，建議白內(nèi)障手術(shù)不要拖得太晚，可以稍早一點(diǎn)做，以免因為晶體太過混濁，而影響眼底的觀察。并且手術(shù)時容易發(fā)生出血和術(shù)后感染，因此，在術(shù)前一定要控制好血糖，以及盡量去除全身感染病灶。好了，今天的分享就到這里了。總而言之呢，高血壓、糖尿病患者，平時控制血壓、血糖很關(guān)鍵。一旦確診糖尿病和高血壓，就要養(yǎng)成定期做眼科檢查的習(xí)慣，患病初期，至少每年都應(yīng)該做一次，隨著年紀(jì)越大，檢查頻次可以慢慢增加至1年兩次，尤其是一旦發(fā)現(xiàn)視力下降、看東西變形、眼前有黑影或閃光感等，都要立即檢查，避免進(jìn)一步惡化。

視網(wǎng)膜中央動脈是我們?nèi)砦ㄒ荒軌蛟诨铙w上被直接觀察到的小動脈，因此觀察高血壓病患者的眼底情況能了解到患者的心臟、腎臟還有大腦以及損傷的一個程度，對高血壓的診斷治療愈后有重要的意義，所以高血壓的眼底我們會看到高血壓有眼底的一些并發(fā)癥，也叫高血壓視網(wǎng)膜病變。如果是早期的，可以發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜動脈比較細(xì)，甚至發(fā)生了動靜脈的交叉壓迫，甚至發(fā)生了血管的出血、滲出。這些改變，會隨著時間的推移和病情的加重，引起視網(wǎng)膜的滲出，面容斑塊，視網(wǎng)膜水腫，淺層出血，動脈硬化改變等。高血壓視網(wǎng)膜病變早期不影響視力，一般無明顯癥狀。后期視力不同程度下降、視物模糊、視物變小或變形。嚴(yán)重者可有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等全身表現(xiàn)。一般來說，如果血壓高持續(xù)時間很高或者集聚性的升高就會出現(xiàn)血管的明顯的動脈痙攣，最后也會有視力下降，這時候我們要根據(jù)他眼底的情況來進(jìn)行治療。

動脈將富含氧氣的血液輸送到全身各處，將氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)帶給各種器官和細(xì)胞，缺乏氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)的血液被靜脈帶回心臟。視網(wǎng)膜分別有中央靜脈和動脈各一條。視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（central retinal vein occlusion, CRVO）即視網(wǎng)膜中央靜脈發(fā)生栓塞，導(dǎo)致靜脈血液無法順利回流到心臟，靜脈內(nèi)壓力升高，導(dǎo)致血液和組織液從中滲漏出來，形成視網(wǎng)膜上火焰樣的出血和視網(wǎng)膜水腫（見圖1.2.3）。當(dāng)水腫影響到黃斑時，會導(dǎo)致視力明顯下降。圖1.視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞眼底照片，可見大片火焰狀/羽毛狀的視網(wǎng)膜出血圖2.視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞OCT圖，可見黃斑區(qū)視網(wǎng)膜高度隆起，其中黑色的空泡就是血管滲漏導(dǎo)致的視網(wǎng)膜水腫CRVO危險因素有哪些位于糖尿病視網(wǎng)膜病變后，CRVO是發(fā)病率第二位的視網(wǎng)膜血管性疾病?；颊吣挲g通常大于50歲，在大多數(shù)情況下，具體發(fā)病原因無法確定。但研究顯示，CRVO患者同時存在高血壓病、動脈粥樣硬化、糖尿病和青光眼等疾病的比例明顯高于正常組。對于已發(fā)生單眼CRVO的患者，另一只眼發(fā)生CRVO的比例約為6-17%。CRVO常見癥狀有哪些患者常突然發(fā)生單眼視力下降，通常沒有明顯的眼部疼痛，視力下降情況通常在幾天內(nèi)加重。CRVO分類根據(jù)病情不同，CRVO可分為2類，非缺血性CRVO和缺血性CRVO。其中非缺血性CRVO病情相對較輕，占發(fā)病總數(shù)的75%左右，通常有較好的視力結(jié)果。而缺血性CRVO病情一般較重，可導(dǎo)致明顯的后期并發(fā)癥及顯著的視力喪失。CRVO如何引起視力損傷CRVO可發(fā)生靜脈滲漏，進(jìn)而導(dǎo)致黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫，稱為黃斑水腫。黃斑水腫常見表現(xiàn)為視物模糊、視物變形等。缺血性CRVO可導(dǎo)致病變區(qū)域視網(wǎng)膜明顯缺乏氧氣供應(yīng)，導(dǎo)致異常新生血管增生。如新生血管在虹膜生長，后續(xù)可進(jìn)一步導(dǎo)致新生血管性青光眼（neovascular glaucoma, NVG），導(dǎo)致眼內(nèi)壓力明顯增高，進(jìn)而引起眼痛和嚴(yán)重的視力喪失。缺血性CRVO發(fā)生后，往往需要數(shù)月時間才會發(fā)生新生血管性青光眼。CRVO檢查方法有哪些？如果有突發(fā)的視力下降，一定要盡快就醫(yī)。通過使用瞳孔散大藥物散瞳，眼科醫(yī)生可對視網(wǎng)膜進(jìn)行檢查，進(jìn)而確定是否發(fā)生CRVO。通過視網(wǎng)膜熒光血管造影（fluorescein angiography, FFA），可判讀CRVO是否為缺血型。在FFA檢查中，將熒光造影劑從手臂血管注入，經(jīng)過熒光照相機(jī)時，造影劑可使血管呈現(xiàn)“高亮”狀態(tài)。通過在不同時間點(diǎn)采集一系列圖像，F(xiàn)FA可提供視網(wǎng)膜血管狀況等信息。此外，OCT檢查可用于明確是否存在黃斑區(qū)水腫。除了眼科檢查，全身情況如血壓、血糖、血脂水平及是否存在心血管疾病等也是需要一一明確。CRVO治療多數(shù)CRVO患者——尤其是缺血型CRVO患者，常伴有視力下降。盡管部分患者不經(jīng)治療可恢復(fù)部分視力，通過眼科檢查明確疾病嚴(yán)重程度仍是必須的。針對CRVO本身無特效治療方法，目前臨床治療主要針對CRVO并發(fā)癥。玻璃體腔注射抗VEGF（可以參考我發(fā)表的另外一篇文章，對該類藥物價格等有介紹，鏈接為http://btabogados.com/station/zhuanjiaguandian/huang011966_8131277543.htm）或激素類藥物可用于黃斑水腫的治療。對發(fā)生NVG的患者，可進(jìn)行全視網(wǎng)膜激光光凝治療，以預(yù)防進(jìn)一步發(fā)生新生血管。CRVO患者需在治療的同時定期到眼科復(fù)查，以監(jiān)測病情變化及有無NVG發(fā)生。一旦有眼部疼痛或視力下降，需盡早就醫(yī)并縮短復(fù)查間隔時間。

玻璃體腔注藥是眼科疾病的重要治療方法之一,目前玻璃體腔注射主要有阿柏西普、康柏西普，雷珠單抗,傲迪適（4000元/支）,需多次注射，效果快，視力提高快 。 康柏西普(國產(chǎn)藥）作用持續(xù)時間1個月，有贈藥 阿柏西普（進(jìn)口藥）注射后作用持續(xù)時間2個月 雷珠單抗（進(jìn)口藥），作用持續(xù)時間1個月 傲迪適為地塞米松緩釋劑，為黃斑水腫一線用藥，葡萄膜炎注藥首選，作用持續(xù)時間3-6個月?,原價15600元每支 其主要應(yīng)用包括： 旨在抑制新生血管生長、減少滲出、水腫，從而穩(wěn)定或提高視力? （1）各種原因引起的黃斑水腫(包括糖尿病性黃斑水腫、白內(nèi)障術(shù)后或葡萄膜炎后等各種疾病引起的黃斑水腫；) （2）各種原因?qū)е碌拿}絡(luò)膜新生血管膜形成（包括老年黃斑變性、高度近視黃斑變性、中滲等）； （3）視網(wǎng)膜新生血管（如糖尿病視網(wǎng)膜病變、靜脈阻塞、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎、Coat's病、脈絡(luò)膜骨瘤、 脈絡(luò)膜血管瘤等引起的視網(wǎng)膜新生血管形成或微血管病變）； （4）新生血管性青光眼等疾病。 術(shù)前準(zhǔn)備： （1）病人需充分了解注射風(fēng)險、了解一次治療不能徹底解決問題，在完全知情并接受的情況下，簽署手術(shù)同意書，方可進(jìn)行注射。? （2）擬注射的前3天需頻繁抗生素眼液滴眼預(yù)防感染，同時術(shù)前完善血常規(guī)和凝血象等常規(guī)檢查，監(jiān)測患者全身情況如血糖、血壓，避免心腦血管意外發(fā)生； （3）注射前一天需行淚道沖洗，若有膿性分泌物需暫緩注藥，同時術(shù)前發(fā)現(xiàn)球結(jié)膜充血水腫明顯，有結(jié)膜炎癥狀等，同樣需暫緩注藥，避免感染； （4）注射當(dāng)天最好有人陪同，一般雙眼不同時注射。 術(shù)后要求： 至少術(shù)后觀察1小時以上方可離院，當(dāng)天如無特殊情況一般不揭開紗布；術(shù)后第一天、第三天、第七天需門診復(fù)查隨訪；至少連續(xù)3天滴抗生素眼液，每天至少4次 術(shù)后常見情況：術(shù)后眼紅痛即刻到醫(yī)院復(fù)查 （1）術(shù)后感眼前絮狀或圈樣漂浮物：可能是藥物在玻璃體內(nèi)飄動或少量氣體殘留，不必緊張； ? （2）術(shù)后發(fā)現(xiàn)球結(jié)膜下片狀出血：這可能是注射時碰到小血管出血，其并不可怕，一般10天左右自行吸收。 ? （3）手術(shù)當(dāng)天眼睛疼痛不適，眼淚多，異物感，可能是角膜上皮損傷，如果確實(shí)疼痛不能忍受，則需及時到醫(yī)院就診。? 玻璃體腔注藥術(shù)也存在著諸如眼壓升高、結(jié)膜下出血、角膜上皮損傷、玻璃體積血、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥。? 據(jù)省市醫(yī)保文件，四藥均進(jìn)入醫(yī)保藥品目錄。并限定如圖的醫(yī)保支付條件：?事前審查，符合條件方可使用（自付比例10%）。?