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宛東主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 消化內鏡科 臨床表現：GIST通常表現為胃腸道腫瘤，可能出現出血、疼痛和/或梗阻等癥狀。內鏡檢查：小的GIST（<2cm）通常在胃十二指腸內鏡檢查中偶然發(fā)現。影像學檢查：包括CT掃描、MRI和PET/CT等，用于評估腫瘤大小、位置和是否有轉移。組織病理學：通過活檢或手術切除后的組織樣本進行顯微鏡檢查。免疫組化：檢測KIT(CD117)、DOG1、CD34、SMA等標志物。1）手術治療措施：對于局限性、無轉移的GIST，根據大小依次選擇內鏡/腹腔鏡/開腹手術。2）靶向藥物治療：酪氨酸激酶抑制劑（TKIs），主要用于新輔助或輔助治療?一線治療：伊馬替尼（Imatinib）作為轉移性GIST的一線治療，（伊馬替尼對帶有KIT或PDGFRA基因突變的GIST患者通常有效。對于KIT或PDGFRA野生型GIST，伊馬替尼可能無效。）?二線治療：舒尼替尼（Sunitinib）用于伊馬替尼治療失敗的患者。?三線治療：雷格非尼（Regorafenib）用于舒尼替尼治療失敗的患者。?四線治療：瑞普替尼（Ripretinib）用于標準治療失敗的患者。特殊突變型GIST：如PDGFRAD842V突變型GIST，使用阿伐普替尼（Avapritinib）分子遺傳學檢測：分析KIT和PDGFRA基因突變，以及其他罕見的分子亞型。KIT突變：不同的KIT突變（如外顯子9、11、13、17）與不同的臨床特征和治療反應相關。PDGFRA突變：特定的PDGFRA突變（如外顯子12、18）與伊馬替尼的抗性相關。SDH缺陷型GIST：與KIT或PDGFRA突變無關，可能對標準TKIs原發(fā)耐藥，但可能對特定抑制劑敏感。治療抵抗性：TKI治療的抵抗性可能由KIT或PDGFRA的次級突變引起。3）其他治療：包括放療、肝動脈化療栓塞等局部治療措施。腫瘤大小：與復發(fā)風險相關，通常分為2cm、5cm和10cm有絲分裂指數：腫瘤細胞的增殖速率，根據每50個高倍視野（high-powerfields,HPFs）下的有絲分裂數目，將有絲分裂指數分為三個等級，通常是<5、5-10和>10腫瘤部位：不同部位的GIST可能有不同的分子特征，主要有胃和食管小腸結直腸。腫瘤破裂：手術前后的腫瘤破裂與復發(fā)風險增加有關。2024年06月13日
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賈文焯主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 間質流六乘四毫米。 這種的話，其實胃間質瘤在這個我們。 呃，這個胃胃里頭的這個發(fā)生率是很高的，在所有的間質瘤里頭能占到60%-70%，大概這樣，胃間質瘤一般一個厘米以下的話，其實可以繼續(xù)觀察，可以繼續(xù)觀察，不用那么著急去做，當然您要說非要處理掉行不行也可以，如果要是說內生型的這種，可以在內鏡下。 進行一個ESD的處理，如果要是外生型的就比較困難，可能需要做外科手術，但是六到四毫米其實大可不必，再等等也行，因為這種發(fā)展可能比較慢，可以隔個一年兩年做一個胃鏡，或者是超聲胃鏡的一個檢查，看一下它的發(fā)展，如果超過一個厘米或者1.5厘米，那么可能需要做處理，現在六毫米的話，它發(fā)展很慢，有可能很多年還是這么大，所以不用太著急，因為這么大小的這個胃間質瘤的話，它對你帶來的干擾并不太大。2023年04月05日77
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孫英男主任醫(yī)師 湖南省腫瘤醫(yī)院 內鏡診療中心 有不適癥狀或超聲內鏡高危因素的胃腸間質瘤（直徑＜5cm）應盡早行消化內鏡切除，根據腫瘤浸潤深度的深淺選擇消化內鏡下切除方式，如內鏡下黏膜切除術(EMR)、內鏡黏膜剝脫術(ESD)、內鏡下黏膜挖除術(ESE)、內鏡下全層切除術（EFTR）。腹腔鏡輔助內鏡(雙鏡聯合)適用于腔內型、浸潤深度不超過黏膜下層且單獨內鏡治療風險較大的GIST。傳統(tǒng)開腹手術，腫瘤切緣和腫瘤假性包膜完整，避免術中腫瘤破裂造成轉移，但是手術切口大、對臟器功能損傷明顯、術后恢復時間長等單純腹腔鏡手術，準確定位病灶，進行精細的解剖操作；加快術后恢復、減少并發(fā)癥發(fā)生等，但是有的部位角度不夠，無法完整剝離。2023年03月19日306
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錢浩然主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 普外科 啊，接直瘤的患者得了新冠該注意什么？嗯，得了新冠會發(fā)熱嘛，呃，發(fā)熱就要把這個靶向藥物停掉，嗯，本來我這個禮拜一有一個減瘤手術的一個病人啊，前面都挺好的，星期一早晨那天就開始發(fā)熱，應該就是應該就是新冠了，那這個病人，然后你再去給他抽血，你就會發(fā)現他的白細胞血小板降低的就比較厲害，所以說吃靶向藥物的人抵抗力比正常人還是要差一些的啊，對于病毒性感染啊，有的時候還是要當心當心一些，因為可能我們平常的人，可能新冠病毒感染就是一個上呼吸道感染，像感冒一樣，那就好了，但是啊，吃靶向藥物的人就有可能會導致肺炎啊，引起到引起到呼，引起影響呼吸的情況，所以這點還是要注意。 這患者是胃底間滯留三厘米，11突變。2022年12月20日36
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周勇主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 胃腸外科 [導讀]制定者：中國臨床腫瘤學會(CSCO,ChineseSocietyofClinicalOncology)；胃腸間質瘤專家委員會；中國抗癌協(xié)會胃腸間質瘤專業(yè)委員會；中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會；胃腸道間質瘤診療專業(yè)委員會；出處：臨床腫瘤學雜志.2020,25(4):349-355.胃腸間質瘤(GIST)是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，根據發(fā)病部位、大小、核分裂象及有無破裂等，GIST的惡性潛能從極低危至高危不等。中國臨床腫瘤學會胃腸間質瘤專家委員會于2008年、2011年、2013年和2017年分別制定了中國GIST診斷和治療的專家共識，這些共識的頒布和推廣極大地規(guī)范和提高了我國GIST臨床診治水平。小GIST特指直徑＜2cm的GIST。盡管大多數小GIST病例在臨床上呈良性或惰性表現，但確有少數病例顯示出侵襲性行為，尤其是核分裂象計數＞5/5mm2者。既往共識中有關小GIST的推薦證據較少。鑒于此，中國臨床腫瘤學會胃腸間質瘤專家委員會聯合中國抗癌協(xié)會胃腸間質瘤專業(yè)委員會、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會胃腸道間質瘤診療專業(yè)委員會在借鑒國內外最新研究的基礎上，組織國內一批GIST治療領域的專家，基于文獻和專家經驗整理了本版共識，力求能使小GIST的診療更加規(guī)范化和標準化。本專家共識的制定，要求每一個臨床問題的診療意見根據GRADE法對循證醫(yī)學證據進行分級：證據質量分為高、中、低和極低4個等級；并根據專家推薦強度進行分級：推薦意見分為強推薦、弱推薦和無共識3個級別。見表1。01小GIST定義及流行病學觀點：胃是小GIST最好發(fā)的部位，其余依次為小腸、結腸、直腸。證據級別：B。推薦意見：強推薦。依據：小GIST特指直徑＜2cm的GIST。近年來，無明顯癥狀的小GIST檢出率明顯提高。2005年，Miettinen等回顧性分析了1765例GIST患者，發(fā)現40.6%(717/1765)的病灶為小GIST，其中17.29%(124/717)直徑≤1cm。2010年，Rossi等回顧性分析了35家醫(yī)療中心929例GIST患者，亦發(fā)現多達18.3%(170/929)的患者GIST直徑≤1cm。目前關于小GIST的研究結果顯示，GIST常發(fā)生部位為胃、食管或食管胃結合部。日本學者Kawanowa等報道，在接受全胃切除術的100例胃癌患者中，高達35%的患者合并小GIST。甚至有報道指出，對年齡＞50歲的人群連續(xù)尸檢發(fā)現胃小GIST檢出率高達22.5%。相關研究結果亦指出，對切除的食管胃結合部標本行病理檢查，發(fā)現小GIST發(fā)病率＞10%。而Agaimy等報道，發(fā)生在結腸、直腸的小GIST極少，其發(fā)病率≤0.1%。02小GIST的生物學行為觀點1：小GIST有一定的惡性潛能，非胃來源小GIST生物學行為更差。證據級別：B。推薦意見：強推薦。觀點2：超聲內鏡的高風險特征如強回聲灶、異質性、邊界不規(guī)則、囊性變等，有助于預測小GIST惡性潛能。證據級別：C。推薦意見：弱推薦。依據：小GIST的生物學行為是指導隨訪和治療的關鍵。目前包括美國NCCN、歐洲ESMO及中國CSCO的最新指南對于直徑＜2cm的GIST的處理尚無統(tǒng)一意見。過去認為小GIST惡性潛能較低，然而一項來自SEER數據的大樣本研究回顧了378例小GIST患者后發(fā)現，約11.4%的小GIST在首次被診斷時即伴隨著局部進展甚至遠處轉移。部分學者認為應當密切隨訪觀察，但目前觀察的指標僅僅只是腫瘤直徑是否增大，然后被動地等待腫瘤增大后進行手術切除。如何在小GIST發(fā)展早期評估其是否具備惡性潛能是研究重點。首先，對于不同部位的小GIST應當區(qū)別對待，位于胃的小GIST生物學行為多呈惰性，但位于胃體的病灶更易呈現侵襲性;位于其他部位的病灶特別是十二指腸、小腸的病灶常表現侵襲性，其病灶出血的風險也更大。因此，對于上述部位的小GIST應持積極態(tài)度，考慮早期完整切除。其次，盡管病理活組織檢查對于評價GIST惡性潛能至關重要，甚至有學者認為超聲內鏡(EUS)引導下細針穿刺活組織檢查有助于鑒別診斷具有惡性潛能的GIST。然而臨床實踐工作中，由于小GIST直徑較小，穿刺難度大，且通過穿刺常無法獲得足夠的腫瘤組織，其標本量不足，難以通過病理檢查評估腫瘤組織核分裂象或進行基因突變檢測。由于通過活組織檢查評估小GIST的惡性潛能受到限制，目前多通過EUS來評估GIST的惡性潛能。目前有限的臨床證據顯示，對于EUS檢查，超聲回聲提示邊界不規(guī)則，囊性變或存在強回聲灶，以及具有回聲不均勻等表現的病灶應高度懷疑其有較大的惡性潛能，建議積極外科干預。03小GIST的輔助檢查觀點1：超聲內鏡是小GIST的首選檢查。證據級別：B。推薦意見：強推薦。觀點2：增強CT對于小GIST的定位及隨訪檢查有一定意義。證據級別：B。推薦意見：強推薦。依據：絕大多數小GIST無明顯臨床表現，常在偶然事件中被發(fā)現。對于術中探查發(fā)現的粘膜下腫瘤，可完整切除并行病理檢查明確診斷。但對于臨床檢查發(fā)現的小GIST，明確診斷對于后續(xù)治療意義重大。消化內鏡是目前發(fā)現、診斷和評估小GIST最常用和最有效的手段。胃鏡、結腸鏡、小腸鏡及膠囊內鏡檢查可以直觀地發(fā)現消化道內粘膜下腫瘤，但是對于胃腸壁內病灶或壁外壓迫的區(qū)分能力相對有限。有研究顯示，內鏡檢查發(fā)現包塊的靈敏度為87%，但是其特異度僅有29%。近年來為了彌補該技術的不足，EUS技術應用越來越普遍，其最大的優(yōu)勢是發(fā)現粘膜下低回聲腫物的來源層次，并通過超聲形態(tài)進一步明確診斷。然而由于設備因素的制約，目前EUS技術僅限于對食管、胃、部分十二指腸、結腸及直腸等部位的檢查，且單獨應用EUS檢查鑒別診斷GIST的準確性還不夠。近年的研究結果顯示，單純應用EUS技術診斷GIST病變，術后行病理檢查確認其診斷準確率約為70%，換言之，接近30%的患者可能被誤。隨著薄層螺旋CT的應用，其對小GIST的定位及隨訪檢查有一定意義。04小GIST的鑒別診斷觀點：小GIST是消化道粘膜下腫瘤的一種，術前易與平滑肌瘤、神經內分泌腫瘤、脂肪瘤、異位胰腺及施萬細胞瘤等混淆。證據級別：B。推薦意見：強推薦。依據：雖然EUS、CT及MRI等檢查的應用極大地提高了小GIST診斷的準確性，但是對于不同部位的小GIST，仍需與一些粘膜下腫物進行鑒別：(1)平滑肌瘤：起源于消化道粘膜肌層或固有肌層，多見于食管。內鏡下可表現為長梭形或半球形隆起，EUS表現為均勻、與周圍固有肌層回聲相等的低回聲或中低回聲團塊，邊界清晰。胃平滑肌瘤內鏡下表現與小GIST類似，鑒別較為困難。(2)神經內分泌腫瘤：起源于胃腸道嗜鉻細胞，常在直腸、胃或十二指腸內鏡檢查時偶然發(fā)現。內鏡下常表現為半球狀或丘狀廣基隆起，呈淡黃色或灰白色，界限清楚，活檢鉗觸之質地偏硬，表面粘膜光滑并可見毛細血管。EUS多表現為深及粘膜肌層或粘膜下層，呈低回聲或中低回聲，內部回聲均勻，邊界清楚。(3)脂肪瘤：多見于胃竇部及結腸，大多數位于粘膜下層，典型的內鏡表現為丘狀隆起，邊界清晰、光滑，通常有微黃色外觀，活檢鉗觸之質軟、有壓痕。EUS表現為起源于粘膜下的均勻、邊界清晰的高回聲病灶，多數情況可見病灶后方聲影衰減。(4)異位胰腺：異位胰腺常見于胃竇大彎側間。內鏡下典型表現為表面光滑的粘膜下隆起，中央可有臍樣凹陷。EUS下表現多樣，但通常表現為不均勻偏低回聲團塊，大多位于粘膜下層，部分位于固有肌層或粘膜肌層。與胃小GIST鑒別較為困難。(5)施萬細胞瘤：起源于施萬細胞，既往也稱神經鞘瘤，胃多見，結直腸次之。內鏡下表現與GIST或平滑肌瘤相似。EUS下可表現為低回聲病變，起源于粘膜下層或固有肌層。(6)其他：早期或表現不典型的消化道淋巴瘤需與小GIST進行鑒別；一些罕見粘膜下腫瘤，包括重復囊腫、血管球瘤、轉移癌等也需鑒別診斷。05小GIST的外科治療5.1胃觀點：有高危因素的胃小GIST應手術治療，對于適宜部位的小GIST可以采用腹腔鏡手術，單純內鏡下切除仍需謹慎。證據級別：B。推薦意見：弱推薦。依據：胃是小GIST最好發(fā)的部位，完整切除是外科治療小GIST的基本原則。隨著技術的進步與器械的發(fā)展，微創(chuàng)手術在胃GIST的治療中應用愈加廣泛，各種類型的手術方式如腹腔鏡下胃楔形切除、外翻切除和大部切除等均有報道。既往很多回顧性研究認為，微創(chuàng)手術無論是在患者的平均住院時間、術后疼痛和術后腸功能恢復等方面，均較開放手術有相對的優(yōu)勢，并且在長期療效上與開放手術一致。然而其在小GIST中的應用仍需謹慎，僅應在有經驗的單位對適宜部位的胃小GIST進行微創(chuàng)手術。這是因為部分內生型小GIST在術中無法確定部位，需聯合術中胃鏡定位。其次，對于位于非適宜部位如食管胃結合部、胃后壁小彎側等小GIST，術中暴露困難，可能仍需開腹手術。內鏡下切除不失為治療小GIST的另一種選擇，然而迄今尚缺乏高質量的隨機對照試驗，其臨床應用尚需要更多的循證醫(yī)學證據。5.2十二指腸觀點：十二指腸小GIST在完整切除的基礎上應盡量保留器官功能，減少行聯合臟器切除及消化道重建。證據級別：B。推薦意見：強推薦。依據：由于特殊的解剖結構及與周圍臟器的毗鄰關系，十二指腸小GIST外科手術方式多樣，包括腫瘤剜除術、十二指腸楔形切除術、十二指腸部分切除術、十二指腸節(jié)段切除術和胰十二指腸切除術等，對于不同部位的區(qū)別較大。一項研究回顧了48例分別行局部切除和胰十二指腸切除治療十二指腸GIST的患者，結果發(fā)現，在完整切除的條件下，局部切除與胰十二指腸切除的3年無病生存率(DFS)相當，但胰十二指腸切除手術時間及住院時間明顯延長。另一項研究回顧了20例十二指腸GIST與27例空腸起始段GIST患者，結果發(fā)現，相比于十二指腸其他部位，水平部GIST直徑最大且術后并發(fā)癥最多，聯合臟器切除及消化道重建者嚴重并發(fā)癥發(fā)生率較高。5.3小腸觀點：小腸小GIST，一經發(fā)現應積極切除，不建議常規(guī)行腹腔鏡下切除治療，但可借助腹腔鏡技術暴露及定位腫瘤。證據級別：C。推薦意見：弱推薦。依據：小腸小GIST生長比較隱匿，無法經一般的胃鏡、腸鏡發(fā)現。小腸GIST惡性程度較高，相當一部分病例確診時伴隨轉移。一項Meta分析納入了6個比較微創(chuàng)手術與開放手術治療小腸GIST的研究，其中微創(chuàng)手術170例，開放手術221例，結果發(fā)現，相對于開放手術，微創(chuàng)手術伴隨著更短的手術時間、更少的術中出血和更少的術后并發(fā)癥，并且在長期預后方面，微創(chuàng)手術與開放手術的差異無統(tǒng)計學意義。雖然該Meta分析結果似乎更支持微創(chuàng)手術，但該Meta分析所納入研究最大樣本量為95例，最小樣本量為20例，且均為單中心回顧性研究，對于微創(chuàng)手術治療小腸GIST仍缺乏高級別的循證醫(yī)學證據。因此對于小腸小GIST的患者，不建議常規(guī)行腹腔鏡下切除治療，但可借助腹腔鏡技術暴露及定位腫瘤。5.4結腸觀點：結腸小GIST罕見，絕大多數無臨床癥狀，一經發(fā)現應積極切除。證據級別：C。推薦意見：強推薦。依據：結腸小GIST罕見，絕大多數無臨床癥狀，相當一部分為行腹腔手術時偶然發(fā)現。一項來自SEER數據庫的回顧性研究發(fā)現，手術可以明顯改善結腸GIST患者的預后。然而目前尚無結腸小GIST的循證醫(yī)學證據。5.5直腸觀點：直腸小GIST一經發(fā)現應積極切除，在完整切除的基礎上盡量保留功能。證據級別：C。推薦意見：強推薦。依據：直腸小GIST有一定的惡性潛能，一經發(fā)現均應積極治療。然而根據具體部位不同，直腸小GIST的外科治療方式千差萬別，如經肛或經腹局部切除、前切除、腹會陰聯合切除等均有報道。微創(chuàng)手術在直腸GIST中的應用有一定優(yōu)勢，因為其視野清晰，其中機器人手術更具有靈活的操作臂，可能會達到更好的效果，但此類研究多為病例報道或病例隊列，尚缺乏大樣本的數據。同時應該注意，在完整切除的基礎上需盡量保留功能。06小GIST的內鏡治療6.1食管觀點：食管小GIST常見于食管下段，可考慮內鏡下切除。證據級別：B。推薦意見：強推薦。依據：食管GIST約占所有GIST的1%～5%。一項最新的系統(tǒng)綜述回顧了28篇研究，包含108例食管GIST患者，結果顯示，對于直徑小于2cm的食管GIST實施內鏡下切除術是安全的，并且遠期預后不劣于食管切除術。對于食管病變，內鏡下切除的方式主要為內鏡粘膜下剝離(ESD)、內鏡粘膜切除術(EMR)以及通過隧道法(STER)。6.2胃、十二指腸、小腸、結直腸觀點：小GIST的內鏡治療仍有爭議，胃來源者可酌情開展，其余部位證據不足。證據級別：C。推薦意見：強推薦。依據：早在1988年時便有內鏡下胃腫瘤切除的報道。然而因為存在不完整切除、消化道穿孔、腫瘤種植等原因，內鏡切除在小GIST中的應用一直存在爭議。內鏡下切除治療胃小GIST主要指ESD及內鏡全層切除(EFR)兩種技術。最近的一篇Meta分析納入12篇共1292例胃小GIST患者，該研究比較了內鏡切除與腹腔鏡切除的有效性與安全性，研究發(fā)現內鏡下切除者手術時間與術后進食時間較腹腔鏡切除者短，兩者在術中出血、術后住院時間、術后排氣時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率上無顯著差異。值得注意的是，研究同樣發(fā)現內鏡下切除的切緣陽性率較腹腔鏡下切除者高，但是兩組患者5年無病生存率的差異無統(tǒng)計學意義。出血和穿孔是內鏡下切除胃小GIST最常見并且棘手的并發(fā)癥，一般位于粘膜面的術中出血都可以止血，但是漿膜面甚至腹腔內出血，內鏡處理相對困難。來源于胃固有肌層的GIST病變，為了達到完整切除病變，都會造成穿孔，現在內鏡技術及器械的發(fā)展，對于創(chuàng)面全層缺損后的封口一般難度不大。操作剝離病變過程中，盡量保持瘤體完整性，不要損傷到病變，以免引起腫瘤播散，需謹慎對待。十二指腸GIST由于腸壁薄，空間狹小多無法行內鏡下切除;小腸GIST目前無內鏡下切除的條件;中低位直腸由于經肛門切除更方便，故內鏡下切除應用范圍小。這些部位小GIST的內鏡下治療循證醫(yī)學證據較少，不作常規(guī)推薦。07小GIST的病理診斷觀點：小GIST常起源于固有肌層，通常核分裂象少見。證據級別：B。推薦意見：強推薦。依據：應常規(guī)報告其大小及核分裂象。組織學上，依據瘤細胞的形態(tài)可將小GIST分為3大類:梭形細胞型、上皮樣細胞型和梭形細胞-上皮樣細胞混合型。小GIST還可有一些特殊形態(tài)，間質可呈硬化性，可伴有鈣化，偶可呈粘液樣等。小GIST的免疫組化檢測同樣推薦采用CD117、DOG1、CD34、琥珀酸脫氫酶B(SDHB)及Ki-67標記，可酌情增加SDHA標記(胃GIST)。CD117和DOG1建議加用陽性對照。因小GIST仍具有一定的惡性潛能，特別是對于核分裂象大于5/5mm2的病灶建議對其進行基因檢測，以指導后續(xù)靶向藥物治療。檢測基因突變的位點，至少應包括c-Kit基因的第9、11、13和17號外顯子以及PDGFRA基因的第12和18號外顯子。小GIST核分裂象通常少見，其野生型占比較非小GIST高。08小GIST的分子靶向治療觀點：小GIST通常不需要術前治療，但是對于核分裂象＞5/5mm2者，術后建議行基因檢測，應給予靶向治療。證據級別：C。推薦意見：弱推薦。依據：目前關于小GIST危險度分級數據較少。既往文獻認為，胃小GIST，不論核分裂象多少，復發(fā)轉移風險為0;非胃小GIST，核分裂象≤5/5mm2者，復發(fā)轉移風險為0;非胃小GIST，核分裂象＞5/5mm2者，復發(fā)轉移風險為50%～54%。按照目前的原發(fā)GIST切除術后危險度分級(NIH2008改良版)，核分裂象＞5/5mm2者術后均應接受伊馬替尼靶向治療，推薦進行基因檢測以便于預測治療療效。對于一些有鏡下浸潤生長的微觀形態(tài)學特征的小GIST，可能也有一定的復發(fā)轉移風險。09小GIST的觀察策略觀點1：非胃來源小GIST不建議觀察。胃小GIST可在患者充分知情同意下選擇觀察。證據級別：C。推薦意見：強推薦。觀點2：胃小GIST在隨訪中出現EUS或增強CT高風險表現時需結束觀察，積極手術治療。證據級別：B。推薦意見：強推薦。觀點3：直徑＞1cm的胃小GIST在觀察中應當更加積極，建議每6～12個月復查1次。證據級別：B。推薦意見：強推薦。依據：EUS檢查是密切觀察過程中最有效的評價手段，一旦EUS檢查結果提示腫瘤直徑增加，回聲特點提示惡性或者出現臨床癥狀均應果斷進行手術干預治療。由于部分GIST呈外生性壁外生長，故其內鏡下表現為腫瘤直徑較小，但實際上外生部分腫瘤直徑較大，故不能單純應用內鏡檢查代替EUS監(jiān)測。因此，在診斷伊始直至隨訪階段均應采取EUS聯合增強CT檢查的方案。目前對于隨訪頻率的選擇尚無定論，建議微小GIST患者應至少每2年復查1次。對于接受隨訪觀察的患者，需充分告知其相關風險，在隨訪中如出現EUS或CT高風險特征，應立即停止隨訪，接受手術治療。此外，近年來關于微小GIST自然病程發(fā)展的研究結果顯示，對于在隨訪期間腫瘤直徑超過一定界限點時，應考慮讓患者接受更加積極的隨訪策略或直接手術切除治療。Lachter等回顧性分析了EUS監(jiān)測的70例GIST患者的臨床資料(腫瘤平均直徑為20.5mm)，中位隨訪時間為23.2個月，結果發(fā)現，對于腫瘤直徑＞17mm的患者GIST更易生長(P＜0.05)。Fang等對50例胃GIST(腫瘤直徑＜30mm)患者，通過EUS檢查進行了中位隨訪時間為24.0個月的隨訪，結果發(fā)現，直徑＞14mm的小GIST更易出現腫瘤增大并伴有臨床癥狀。Gao等對69例胃小GIST進行回顧性分析，發(fā)現對于直徑＜9.5mm的腫瘤，可每2～3年復查1次;然而對直徑≥9.5mm的腫瘤，則需每6～12個月復查1次。因此，對于直徑＞1cm的小GIST在隨訪中應當更加積極，隨訪頻率可以適當增加。參考文獻：略2022年11月20日826
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陳楠副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心三病區(qū) 下一個問題，陳醫(yī)生好，為間質瘤啊，呃，11突變，你看是CK的11突變嘛，和分裂項小于50厘米乘十厘米乘以七，手術切除沒有破，想給陳醫(yī)生輸重建議，好啊，這是一個很專業(yè)的一個問題啊，直直接跟大家講講這個直接牽扯到胃間質瘤的這個who的這個危險度分級啊，首先這個胃的間質瘤相對來講就是一個相對風險分級會比較高，它就占了一個因素，第二個呢，雖然核分裂項小于，但是它的腫瘤直徑大于無啦，所以說十乘十雖然說包膜沒有破，也完整切除了，那么一般來講，像像這個綜合來算，應該是屬于胃間質瘤中啊，中高風險的類型，那么這個呢，往往會手術之后會建議您吃一段時間的啊，這個靶向藥物我們就要做伊瑪提尼，伊瑪提尼呢，現在誒，我們有國產的，也有進口的，那么這種。 藥物其實在胃間質瘤的病人來講，是一個很常規(guī)的一個藥物，呃，建議您去服用，然后呢，呃，CK的11突變呢，其實我們都知道沒有突變的病人，其實是對伊瑪提尼這個藥物是不敏感的，那么，呃，有實際突變的病人，其實是對這個藥物敏感的，所以呢，還是推薦您啊，腫瘤專科醫(yī)院，像我們這樣的醫(yī)院直接就診，然后該口服藥口服藥，同時呢定期復查。 好，第三，呃，下面一個問題是前年在北腫做2022年11月07日20
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劉合利主任醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 胃腸外科 1.服用伊馬替尼常見不良反應如何處理①出現水腫和水鈉潴留怎么處理？ 水腫和水鈉潴留是服用伊馬替尼最常見的不良反應，水腫以眼眶水腫最為常見，且多在清晨加重，外周水腫如下肢水腫也可發(fā)生，相對少見。水鈉潴留表現為周圍性和雙下肢水腫，嚴重時可出現胸腔積液、腹水和肺水腫。對于單純性顏面部輕中度水腫，多為自限性，可不做任何處理；如同時伴雙下肢浮腫，則可考慮服用雙氫克尿噻或螺內酯等利尿藥物對癥處理，同時限制食鹽的攝入來減輕癥狀。對于非常罕見的體腔積液，如心包積液、肺水腫，必須立即就醫(yī)，停止使用伊馬替尼。 ②出現血液學不良反應怎么處理？ 服用伊馬替尼后出現血液學常見的不良反應包括白細胞減少、血小板減少和貧血，生活中表現為面色蒼白、乏力以及較以往頻繁地出現感冒發(fā)熱；不良反應程度與伊馬替尼劑量相關。伊馬替尼引起的血液學不良反應多數程度較輕者可自行恢復，少數程度嚴重的需減量或短期中斷治療，并采取對癥治療，防止感染和出血的發(fā)生。對于輕度白細胞降低,可服用一些升白藥物，比如地榆升白片、利可君片等，中度白細胞降低，可到醫(yī)院采用重組人粒細胞巨噬細胞集落刺激因子進行治療。對于輕度的貧血，可多進食一些富含鐵的食物，如豬肝、阿膠、桂圓、紅棗等。服藥期間必須密切監(jiān)測血象變化以便及時調整劑量或暫停治療。 ③出現惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀怎么處理？ 服用伊馬替尼后可出現一些胃腸道不適包括食欲減退、惡心、上腹部不適腹瀉等，少數患者還會出現嘔吐，為避免消化道不良反應，我們建議伊馬替尼應在餐中服用，且服用后30分鐘內喝一大杯溫白開水。按照正確的方法服用，一般胃腸道反應都比較輕且多呈過性(短暫出現)和自限性(自行消失)。重度惡心、嘔吐可以用5羥色胺3( 5-HT3)受體阻滯劑加以處理。服藥后發(fā)生腹瀉，患者一般可耐受，無需停藥。對腹瀉嚴重的患者，可采用對癥治療的方法，患者應避免進油膩、辛辣等對胃腸道有刺激的食物，進食低纖維、高蛋白食物并充分補液、多休息。中重度患者可以使用蒙脫石散劑或洛哌丁等止瀉治療，如有必要可靜脈補充液體和電解質。 ④出現皮膚改變應該怎么處理？ 部分患者在伊馬替尼治療期間會出現不同程度的皮炎或皮疹，并伴有瘙癢不適。皮疹多表現為紅班或斑丘疹，常累及上肢或軀干部而很少出現在面部。皮疹的發(fā)生與藥物劑量相關，部位可在前臂、四肢、軀干或臉部，光照下加重。多數皮疹均為輕度,無需治療即可自行消失。對于中度的皮疹，可口服抗組胺藥物及局部使用皮質激素類軟膏等進行對癥治療。較為嚴重的皮疹可短期服用糖皮質激素治療。值得注意的是皮疹可演變?yōu)槿韽V泛的剝脫性皮炎，表現為大面積皮膚破潰脫皮，此時需停止服用伊馬替尼，及時就診。 2. 伊馬替尼血藥濃度監(jiān)測在臨床上，我們經常碰到這樣的現象，相同劑量的伊馬替尼作用于不同的胃腸間質瘤患者，療效往往相差很大，毒副反應也不一樣。主要原因取決于血藥濃度的差異。監(jiān)測伊馬替尼的血藥濃度可以幫助判斷臨床療效，與不良反應的判斷，同時可以幫助醫(yī)生判斷患者服藥的依從性。對于連續(xù)服用或停藥后重新服用伊馬替尼的GIST患者連續(xù)服用28天后血藥濃度會趨于穩(wěn)定，可以考慮進行血藥濃度監(jiān)測。一般血藥濃度≥1100ng/ml，伊馬替尼的血藥濃度與GIST預后密切相關。 3. 服藥注意事項①每天口服1次，推薦餐中服用（先吃部分食物，然后用白開水或者菜湯送服，接著再進食），在服藥后30分鐘以內喝一大杯（250ml左右）白開水； ②服藥期間不吃橘子、柚子、桃子； ③每月定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能； ④對于心血管疾病危險或心臟疾病的患者應密切監(jiān)測。2021年11月09日5294
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楊希山主任醫(yī)師 南方醫(yī)院白云分院 消化內科 胃腸病 2018-05-18 作者 胃腸病 胃腸間質瘤(GISTs)是一種嚴重威脅人類健康的疾病，是起源于胃腸道間葉組織的腫瘤，占消化道間葉腫瘤的大部分。由于診出率較低，長期被認為是一種罕見疾病。 近年來，隨著診療水平的不斷提高及臨床研究的不斷深入，其發(fā)病率也在不斷上升。據統(tǒng)計，胃腸間質瘤年發(fā)病率約為1/10萬~2/10萬，約占全部肉瘤的1/5。 雖然有越來越多的患者正受到它的威脅，但遺憾的是仍然未能引起公眾足夠重視。 主要是因其有一定的隱蔽性，在早期多無癥狀，有的呈球形生長，即便瘤體很大也不產生壓迫感和出血。通常在體檢或其他手術時偶爾發(fā)現。是名副其實的隱形殺手。 因此，在首次診斷的胃腸間質瘤患者中，約有20%~30%的患者已發(fā)展成為晚期；有11%～47%的患者已發(fā)生肝和腹腔轉移，錯過了最佳治療時機。 那么，胃腸間質瘤是不是癌癥？它有哪些癥狀？怎樣才能早發(fā)現早治療？如何預防？下面結合真實病例來為您解讀。 胃間質瘤案例 1： 胃體壁見直徑約 1.3 cm 軟組織結節(jié)向腔內隆起，PETCT 可見 FDG 輕度攝取，行胃鏡下摘除術，病理證實為胃間質瘤（低危度）。 小腸間質瘤案例 1： 因腹痛 CT 發(fā)現腹盆腔占位，病灶內可見液化區(qū)及鈣化灶，FDG 攝取增高。診為小腸間質瘤。術后病理為：小腸惡性間質瘤。 一、胃腸間質瘤的前世今生和寄居部位 胃腸間質瘤可位于胃腸壁的粘膜下、肌壁間、胃腔外或腔內外兼而有之，大部分病變即使胃鏡檢查亦無法發(fā)現或明確診斷。其早年長期被誤認為是平滑肌瘤或神經源性腫瘤而延誤診斷。研究發(fā)現，胃腸間質瘤有別于胃癌或腸癌，其來源于胃腸道卡哈爾間質細胞 (Cajalcel1)，為胃腸道間葉組織來源的腫瘤 [1]，它可發(fā)生在消化道的任何部位，其中以胃部原發(fā)多見，占50%～ 70%；其次是小腸，占 20%-30%； 結直腸占 10%-20%； 食道占 6% 左右。 50 歲-70 歲是該病的高發(fā)期。 胃間質瘤案例 2： 胃竇壁見直徑約 1.8 cm 軟組織結節(jié)呈寬基底向腔內隆起，PETCT 可見結節(jié) FDG 攝取升高，行胃鏡下摘除術后病理為胃間質瘤（中危度）。 二、胃腸間質瘤是不是癌癥，如何確診胃腸間質瘤？ 臨床上，胃腸間質瘤是一種具有潛在惡性傾向的侵襲性腫瘤，組織病理學診斷仍是金標準，其惡性程度取決于腫瘤大小及有絲分裂指數來評估。 2001 年美國國立衛(wèi)生研究院 (NIH) 制定了基于腫瘤大小和核分裂象的間質瘤生物學行為的診斷標準 [1]： 1. 直徑10 個/50 HPF 即視為高危。 超聲內鏡 EUS 引導下活檢行病理、免疫組化檢查并檢測其 C-kit 基因突變情況，如將它們聯合起來可使間質瘤診斷準確性高達 90% 以上。 胃間質瘤案例 3： 胃體小彎側壁見直徑約 2.4 cm 軟組織結節(jié)向腔內隆起，PETCT 可見結節(jié)有 FDG 較明顯攝取增高，行胃鏡下摘除術病理證實為胃間質瘤（高危度）。 三、 胃腸間質瘤的癥狀無特異性，易于混淆 作為一種胃腸道軟組織腫瘤，胃腸間質瘤有別于“胃癌”或“腸癌”，可發(fā)生在消化道的任何部位： 其中以胃部原發(fā)多見，大約占50％～70％； 其次是小腸，約占20％～30%；結直腸約占10～20%； 食道約占0～6%；腸系膜、網膜及腹腔后較罕見。 由于胃腸間質瘤常發(fā)于消化道內，長期被誤認為是來源于平滑肌的腫瘤，故此被稱為平滑肌瘤或平滑肌肉瘤。原因在于胃腸間質瘤不僅病程早期癥狀隱蔽，其臨床癥狀也無特異性可言，常常與胃腸道平滑肌瘤、胃腸道神經鞘瘤和胃腸道自主神經瘤等消化道腫瘤和疾病相混淆。即使隨著瘤體的增大，胃腸間質瘤會表現出一些明顯癥狀，包括惡心、嘔吐、腹痛、黑便和貧血等，但這些癥狀也多為非特異性，也可見于其他消化道疾病。這也導致胃腸間質瘤的準確診斷存在一定的難度。原因在于胃腸間質瘤不僅病程早期癥狀隱蔽，其臨床癥狀也無特異性可言，常常與胃腸道平滑肌瘤、胃腸道神經鞘瘤和胃腸道自主神經瘤等消化道腫瘤和疾病相混淆。即使隨著瘤體的增大，胃腸間質瘤會表現出一些明顯癥狀，包括惡心、嘔吐、腹痛、黑便和貧血等，但這些癥狀也多為非特異性，也可見于其他消化道疾病。這也導致胃腸間質瘤的準確診斷存在一定的難度。 據目前文獻報道在首次就診的胃腸間質瘤患者中，有 20%-30% 的患者已發(fā)展成為晚期；有 11-47% 的患者已發(fā)生肝轉移和腹腔轉移，錯過了最佳治療時機。故體檢篩查此病的必要性是顯爾易見的。 胃間質瘤案例 4： 胃鏡僅粘膜下隆起，超聲胃鏡可見胃體小彎側壁肌層及下層軟組織結節(jié)，直徑約 1.8 cm, PETCT 可見結節(jié)有明顯 FDG 攝取增高，手術病理證實為胃間質瘤（高危度）。 四、該如何篩查此類腫瘤？ 胃腸間質瘤的影像學檢查 由于癥狀缺乏特異性，胃腸間質瘤往往難以早期發(fā)現，尤其是直徑小于兩厘米的腫瘤可能沒有任何癥狀，過半的間質瘤檢出是因為偶然發(fā)現。故檢測間質瘤，以下影像學檢查方法成為當仁不讓的選擇： （1）超聲內鏡：超聲內鏡（Endoscopic Uhrasonography.EUS）是目前診斷黏膜下腫瘤最為準確的方法，亦是用于診斷和術前評價間質瘤的一個最有價值的手段。EUS 顯示不規(guī)則的邊緣、內部回聲不均和液性暗區(qū)是惡性間質瘤的表現，具備其中兩項，即可判斷為惡性間質瘤，其敏感性可達 80%～90%。 （2）PET/CT 全身掃描： 大多數研究認為 PET/CT 可作為對 GIST 患者治療療效評估的金標準。國外研究發(fā)現：PET/CT 18F-FDG 攝取程度的改變可以反映腫瘤細胞的代謝水平，其發(fā)生改變要先于腫瘤體積大小的改變，具有非常好的早期預測療效的價值 。 PET/CT 不僅可以顯示大多數胃腸道間質瘤代謝活性的增高，同時還可以顯示治療開始后的早期相關功能改變情況，并且治療后 18F－FDG 攝取減低與治療有效或永久性的 PFS有關，因此廣泛應用于靶向藥物療效的監(jiān)測 [8]。 （3）腹部 CT 掃描： 使用靜脈和口服造影劑進行腹部 CT 掃描是評價間質瘤的一個重要方法，它能夠發(fā)現起源于胃壁的腫瘤，以及是否侵及鄰近器官、有無腹腔內或淋巴結轉移。 其 CT 主要表現為： 1. 提示惡性間質瘤的 CT 表現有：直徑>10 cm；有出血、壞死、擴散；以外向性生長為主，形狀欠規(guī)則，呈分葉狀； 腔面?zhèn)葷兇蠖畈⑿纬蓺庖浩?，向周圍組織浸潤以致與周圍組織分界不清；瘤體旁細小血管。 2. 提示良性間質瘤則有： 形狀規(guī)則，直徑2021年08月01日3791
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張楠副主任醫(yī)師 云南省腫瘤醫(yī)院 結直腸外科 胃腸道間質瘤( 英文縮寫GIST) 是一種常見的胃腸道間葉源性腫瘤，生物學行為多樣。胃腸間質瘤和癌是不同的，癌即便是早期的也是惡性腫瘤，但是GIST的惡性程度會因為發(fā)病部位、腫瘤大小、細胞核分裂象的多少以及腫瘤有無破裂等不同，表現出從極低危至高危不等。 門診經常會有患者因為體檢或者胃部不適，行胃鏡檢查偶然發(fā)現直徑＜2cm的胃粘膜下腫物，懷疑是間質瘤來就診。那么胃的粘膜下腫物一定是間質瘤嚒？答案是不一定哦。還可能是平滑肌瘤 、神經內分泌腫瘤 、脂肪瘤 、異位胰腺等等。而這些大多是良性的，不需要手術治療。 那么如果是胃腸道間質瘤怎么辦呢？臨床上把直徑＜2cm的間質瘤叫做小胃腸道間質瘤。發(fā)生于胃的小GIST的生物學行為多呈惰性，也就是說不會出現短時間內迅速增大或者轉移，表現出“良性”腫物的特點，無需手術切除也不會威脅健康。可在充分溝通、病人及家屬知情同意下選擇規(guī)律性的隨訪觀察，這樣對于相當一大部分患者來說可以免受手術創(chuàng)傷。復查項目為超聲胃鏡和增強CT，復查的時間間隔尚無定論。有研究發(fā)現對于直徑<9. 5 mm 的腫瘤，可每 2~3 年復查 1 次; 而對于直徑≥9. 5 mm 的腫瘤，則需每 6 ~ 12 個月復查 1 次。因此，對于直徑>1 cm 的小 GIST 在隨訪中應當 更加積極，隨訪頻率可以適當增加。這個過程當中，醫(yī)生應高度重視和病人的溝通和教育，把病人教育貫穿全程化管理過程，通過多種手段和形式，提高病人對 GIST 的認識，增加其對醫(yī)師的信任，提高病人依從性，使其充分理解暫不行手術治療的意義及按時復查的必要性。 如果說患者已有臨床癥狀或者超聲胃鏡檢查提示存在邊界不規(guī)則、潰瘍、囊腔、強回聲和回聲不均勻等高危因素的病人，建議積極行外科干預。那么是否可以選擇在胃鏡下切除？目前醫(yī)學上對內鏡下切除胃GIST還存在比較大的爭議。主要原因有二。一是出血和穿孔是內鏡下切除胃小 GIST 最常見并且棘手的并發(fā)癥，一般位于粘膜面 的術中出血都可以止血，但是漿膜面甚至腹腔內出血，內鏡處理相對困難。另一個是內鏡切除過程中存在瘤體破損后腫瘤細胞進入腹腔播散的風險，以及切除深度和范圍無法確保手術后無病灶殘留的風險。因此，在選擇內鏡切除時應該極為慎重。2020年10月24日2458
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