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劉驊副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（南院） 乳腺外科 急性胃粘膜出血是指表淺性胃粘膜損害，出現(xiàn)充血、水腫、糜爛、出血等改變，甚至形成一過(guò)性淺表潰瘍?yōu)樘卣鞯募毙圆∽?，是?yán)重心理障礙和危重臨床疾病的常見(jiàn)并發(fā)癥。其主要表現(xiàn)是上消化道出血，嚴(yán)重時(shí)可以危及患者生命。臨床曾有許多不同命名，如急性糜爛性胃炎、急性出血性胃炎、急性應(yīng)激性出血、應(yīng)激性潰瘍等。廣泛分布的多發(fā)性糜爛或潰瘍是各種急性胃粘膜病變并發(fā)出血的共同病理改變，其確切發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，一般認(rèn)為與胃粘膜缺血壞死、胃粘膜屏障功能減弱及胃腔中高酸環(huán)境持續(xù)存在有關(guān)。在胃粘膜缺血缺氧致胃粘膜受到損害的基礎(chǔ)上，毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，粘膜充血水腫、組胺釋放使胃酸分泌進(jìn)一步增加，這種惡性循環(huán)最終導(dǎo)致粘膜嚴(yán)重缺氧性壞死和大片粘膜脫落，形成粘膜糜爛和淺潰瘍，進(jìn)而引起上消化道出血。當(dāng)病程進(jìn)一步發(fā)展侵蝕較大血管時(shí)可以引起大出血。目前認(rèn)為從病理學(xué)角度而言，將各種應(yīng)激因素引起的急性胃粘膜損害和應(yīng)激性淺表潰瘍統(tǒng)稱(chēng)為急性胃粘膜出血更為合理。急性胃粘膜出血的病因與發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，有很多誘因可以引起本病。主要是認(rèn)為各種應(yīng)激因子作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道，通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌和消化系統(tǒng)的相互作用，使維持胃十二指腸粘膜完整性的保護(hù)因子和損害因子之間的平衡被破壞。從現(xiàn)有資料來(lái)看應(yīng)激狀態(tài)、藥物和飲酒是最主要的致病誘因。藥物、酒精、微生物感染等因素作為外源性損害因子，破壞胃粘膜屏障而導(dǎo)致胃粘膜糜爛；各種應(yīng)激因素刺激機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生內(nèi)源性損害因子并刺激機(jī)體分泌大量糖皮質(zhì)激素，使胃酸增多、粘液減少，胃粘膜易受損害。常用的阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)胃粘膜又有較強(qiáng)的致凋亡作用，同時(shí)可以抑制粘膜細(xì)胞的增殖。本病的診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，確診有賴(lài)于急診胃鏡檢查。治療的關(guān)鍵在于盡可能減少致病誘因，積極治療基礎(chǔ)疾病。降低胃內(nèi)酸度是治療的關(guān)鍵，基礎(chǔ)疾病治療是治療的關(guān)鍵。常用的強(qiáng)效制酸劑是H2受體拮抗劑和H+-K+ATP泵抑制劑，包括法莫替丁、奧美拉唑、蘭索拉唑等，具有抑制胃酸見(jiàn)效快、作用強(qiáng)而持久的特點(diǎn)。大多數(shù)急性胃粘膜出血經(jīng)非手術(shù)保守治療可以取得較好的療效，部分病變較局限的出血病灶可經(jīng)內(nèi)鏡下局部止血，必要時(shí)可以行介入治療，即通過(guò)股動(dòng)脈插管至胃左動(dòng)脈并滴注血管加壓素。急性胃粘膜出血多發(fā)生在胃體胃底部，發(fā)生于胃竇部和十二指腸較為少見(jiàn)，尚未發(fā)現(xiàn)病變僅累及胃竇和十二指腸而胃體、胃底沒(méi)有累及者。由于病變大多局限于粘膜層、比較表淺，因此一般不會(huì)發(fā)生穿孔。大多數(shù)情況下保守治療效果肯定，但也有一定的死亡率，死亡原因一般是由于再出血和多器官功能衰竭，因此在臨床上必須給予足夠的重視。急性胃粘膜出血主要表現(xiàn)為上消化道出血，沒(méi)有明顯的特異性。主要癥狀為嘔血和/或黑便，多數(shù)患者只有解柏油樣黑便而沒(méi)有嘔血。解黑便前常常突然感覺(jué)有便意，在排便前后可有頭暈、心悸、乏力，甚至?xí)炟实取Ｈ绻鲅枯^大，可以出現(xiàn)心率加快、外周血管收縮引起舒張壓輕度升高伴脈壓差減小等代償性表現(xiàn)。本病出血特點(diǎn)一般為間歇性發(fā)作，很少有前驅(qū)癥狀。有時(shí)可以感到上腹部隱痛、惡心、燒灼感等。在病史中常常有嚴(yán)重全身性疾病或創(chuàng)傷，以及使用非甾體類(lèi)解熱鎮(zhèn)痛藥（NSAID）或大量飲酒史。從體格檢查來(lái)看腹部一般沒(méi)有明顯體征，可有上腹部輕度壓痛、腸鳴音亢進(jìn)等；如果出血量較大，可有心率加快、脈壓差減小等循環(huán)系統(tǒng)代償性表現(xiàn)；如出血量達(dá)到800ml以上可以出現(xiàn)明顯的休克表現(xiàn)，包括意識(shí)煩躁或淡漠、出冷汗、手足濕冷、呼吸急促、脈搏細(xì)速和血壓下降等。由于本病的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，與其它原因引起的上消化道出血區(qū)別不大，有時(shí)可以被原發(fā)疾病或伴發(fā)病的癥狀所掩蓋，在臨床觀察中應(yīng)注意消化道癥狀和腹部體征的變化。急性胃粘膜出血中有兩種比較特殊的類(lèi)型。在嚴(yán)重?zé)齻笮纬傻奈甘改c潰瘍，通常稱(chēng)為Curling潰瘍。腦外傷、腦部手術(shù)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的胃十二指腸潰瘍通常稱(chēng)為Cushing潰瘍。這兩種特殊類(lèi)型的潰瘍胃酸分泌和血清促胃液素水平高于正常，后者一般侵入胃十二指腸壁內(nèi)較深，容易并發(fā)出血或穿孔，與一般類(lèi)型的急性胃粘膜出血并不完全相同。阿斯匹林、消炎痛等非甾體類(lèi)解熱鎮(zhèn)痛藥和酒精等的病因與嚴(yán)重創(chuàng)傷或疾病無(wú)關(guān)，臨床上也主要表現(xiàn)為上消化道出血，但特點(diǎn)是一旦停藥后即痊愈，而且治療比較容易、療效較好。急性胃粘膜出血是急性上消化道出血常見(jiàn)原因之一，應(yīng)予迅速診斷和處理。在本病治療過(guò)程中首先以?xún)?nèi)科治療為主，一般能取得較好療效，對(duì)少數(shù)出血嚴(yán)重、保守治療無(wú)效的患者，必要時(shí)應(yīng)考慮急診手術(shù)探查。㈠非手術(shù)治療⒈一般處理⒉去除病因，補(bǔ)充容量⒊抗酸和抑制消化液分泌⒋胃腸減壓，灌注止血藥物⒌胃鏡下止血當(dāng)各種非手術(shù)治療未能制止出血時(shí)，曾有學(xué)者經(jīng)股動(dòng)脈選擇性插管至胃左動(dòng)脈并滴注縮血管藥物，在部分患者中取得一定療效。如通過(guò)胃左動(dòng)脈滴注血管加壓素可使胃粘膜小動(dòng)脈收縮，減輕粘膜充血以達(dá)到止血目的。㈡手術(shù)治療非手術(shù)治療在絕大多數(shù)患者中可以達(dá)到止血目的，但有時(shí)經(jīng)非手術(shù)治療不能止血或停止后又反復(fù)出血、甚至危及生命時(shí)必須考慮手術(shù)治療。但對(duì)手術(shù)方式的爭(zhēng)議較多，分歧也較大。手術(shù)方式有很多種，有胃內(nèi)出血點(diǎn)縫扎、胃外血管結(jié)扎、迷走神經(jīng)干切斷加幽門(mén)成形術(shù)、迷走神經(jīng)干切斷加胃大部切除直至全胃切除等。在選擇手術(shù)方式時(shí)除了考慮止血效果以外，必須充分考慮患者對(duì)手術(shù)的耐受性。從目前文獻(xiàn)來(lái)看，大多數(shù)學(xué)者傾向于迷走神經(jīng)干切斷加胃大部切除術(shù)或迷走神經(jīng)干切斷加出血點(diǎn)縫扎、幽門(mén)成形術(shù)。2012年02月15日
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