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夏軍權(quán)主任醫(yī)師 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 消化科 這是昨天我們科一個(gè)值班醫(yī)生發(fā)的微信，病房收到全是胃出血！其中有不少跟服用布洛芬有關(guān)系。布洛芬屬于非甾體類的抗炎藥物，除了會(huì)直接刺激胃粘膜引起胃粘膜損傷外，它還能抑制前列腺素（胃粘膜保護(hù)的重要物質(zhì)）的分泌，導(dǎo)致胃粘膜保護(hù)功能下降。所以，服用布洛芬特別要預(yù)防的就是消化道出血！有幾類人群在服用布洛芬的時(shí)候一定要非常小心：1、既往有胃十二指腸潰瘍的病人。這樣的病人胃酸偏高，胃粘膜保護(hù)功能相對(duì)較弱，服用布洛芬很容易誘發(fā)潰瘍，甚至導(dǎo)致消化道出血。2、有心腦血管病等的慢性病病人。既往有心腦血管病、糖尿病、慢性腎病等等這些病人，會(huì)長(zhǎng)期服用阿司匹林、氯吡格雷等等抗血小板聚集的藥，而這類人群如果同時(shí)服用布洛芬，出血風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大增加。而且一旦出血，更不容易止血，還會(huì)加重原有的疾病，會(huì)非常危險(xiǎn)。3、有關(guān)節(jié)炎、哮喘等等長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素的病人。這樣的人群如果服用布洛芬出血風(fēng)險(xiǎn)也非常大。4、高年、心肺功能不好的人。這些病人往往胃粘膜本身缺血缺氧，更容易損傷。所以，目前新冠高發(fā)的特殊時(shí)期，大家一定要引起重視，千萬不能顧此失彼、雪上加霜。另外，目前這種特殊情況下，大家本身壓力都很大，加上急性感染，都是一個(gè)應(yīng)激狀態(tài)，由此引起的急性胃粘膜病變也很多。這邊再次強(qiáng)調(diào)，一定要防止布洛芬引起的消化道損傷。那我們?nèi)绾晤A(yù)防呢？一方面，之前提到的這些人群，盡量避免使用布洛芬，比如選擇對(duì)乙酰氨基酚。另一方面，提倡在服用布洛芬之前，提前服用質(zhì)子泵抑制劑，比如雷貝拉唑、泮托拉唑等等。提前服用這一類藥，不但可以減輕布洛芬引起的惡心、胃部不適等等癥狀，也可以很好的達(dá)到預(yù)防消化道出血的目的。最后再次強(qiáng)調(diào)大家一定要引起重視，關(guān)鍵時(shí)候不要給自己帶來麻煩，也不要給醫(yī)院添亂了！2022年12月26日
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 柳葉刀：一招搞定阿司匹林引起的胃出血風(fēng)險(xiǎn)阿司匹林被廣泛推薦用于血栓性血管疾病的二級(jí)預(yù)防。它的使用主要受到出血風(fēng)險(xiǎn)增加的限制，特別是來自胃腸道的出血風(fēng)險(xiǎn)。阿司匹林在血栓形成的一級(jí)預(yù)防中是否有凈效益目前是爭(zhēng)論的主題。使用質(zhì)子泵抑制劑和可能的組胺H2受體拮抗劑抑制酸可以部分減輕上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。然而，雖然阿司匹林的抗炎劑量本質(zhì)上是致潰瘍的，但用于預(yù)防血栓形成的低得多的劑量具有較小的破壞性。有證據(jù)表明在接受阿司匹林的患者中，幽門螺桿菌可能在消化性潰瘍的發(fā)展和潰瘍出血中起核心作用，但這些數(shù)據(jù)主要是觀察性的，因果關(guān)系尚未確定。這些研究表明，根除幽門螺桿菌可作為預(yù)防消化性潰瘍和潰瘍出血的治療靶點(diǎn)，但隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)僅限于復(fù)發(fā)性潰瘍出血的二級(jí)預(yù)防，并產(chǎn)生了不一致的結(jié)果。一項(xiàng)包含250名參與者的試驗(yàn)報(bào)告說，幽門螺桿菌根除后6個(gè)月的潰瘍?cè)俪鲅l(fā)生率（1.9%）與質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合處方（0.9%）沒有顯著差異，而另一項(xiàng)123名參與者的試驗(yàn)報(bào)告說，根除幽門螺桿菌的12個(gè)月再出血率顯著高于質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合處方（14.8%對(duì)1.6%）。米國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)指南建議在開始預(yù)防性低劑量阿司匹林時(shí)檢測(cè)幽門螺桿菌，同時(shí)承認(rèn)該建議的證據(jù)基礎(chǔ)很弱，是觀察性的，并且基于間接推斷。鑒于這些不確定性，來自英國(guó)的研究小組完成了一項(xiàng)新研究，旨在調(diào)查根除幽門螺桿菌是否能預(yù)防阿司匹林相關(guān)的潰瘍出血。這項(xiàng)由英國(guó)諾丁漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院和諾丁漢消化疾病中心的ChrisHawkey教授領(lǐng)導(dǎo)的HEAT（(HelicobacterpyloriEradicationAspirin,根除幽門螺桿菌阿司匹林）試驗(yàn)的結(jié)果今天發(fā)表在《柳葉刀》（TheLancet）上。這項(xiàng)新研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期服用阿司匹林引起胃出血的風(fēng)險(xiǎn)可以通過短期的抗生素療程來降低，這可能會(huì)提高阿司匹林用于預(yù)防心臟病、中風(fēng)和某些癌癥的安全性。低劑量的阿司匹林對(duì)于中風(fēng)或心臟病的高危人群來說是一種非常有用的預(yù)防藥物。然而，在極少數(shù)情況下，它會(huì)引起內(nèi)部潰瘍出血。通過稀釋血液，阿司匹林使胃潰瘍出血。這些潰瘍可能是由一種特殊的細(xì)菌——幽門螺桿菌引起的。來自諾丁漢大學(xué)的STAR（(SimpleTrialsforAcademicResearch,學(xué)術(shù)研究簡(jiǎn)單試驗(yàn)）團(tuán)隊(duì)調(diào)查了短期抗生素去除這些細(xì)菌是否會(huì)降低阿司匹林使用者出血的風(fēng)險(xiǎn)。HEAT（根除幽門螺桿菌阿司匹林）試驗(yàn)是一項(xiàng)大型試驗(yàn)，在1,208名英國(guó)全科診所中進(jìn)行。這是一項(xiàng)真實(shí)的研究，使用了常規(guī)存儲(chǔ)在全科醫(yī)生和醫(yī)院記錄中的臨床數(shù)據(jù)，而不是讓患者回來進(jìn)行后續(xù)試驗(yàn)訪問。該團(tuán)隊(duì)寫信給188,875名服用阿司匹林的患者，其中30,166人自愿參加了這項(xiàng)研究。那些檢測(cè)出幽門螺桿菌呈陽性的人被隨機(jī)分配接受抗生素或安慰劑（假藥片），并被隨訪長(zhǎng)達(dá)7年。在最初的兩年半中，接受抗生素治療的患者因潰瘍出血而入院的可能性低于使用假藥片的患者（6?比17）。保護(hù)迅速發(fā)生：接受安慰劑（假治療）的患者在6天后首次因潰瘍出血住院，而抗生素治療后為525天。在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，保護(hù)作用似乎減弱了。然而，潰瘍出血住院的總比率低于預(yù)期，這與潰瘍疾病正在下降的其他證據(jù)一致。已經(jīng)服用阿司匹林的人風(fēng)險(xiǎn)很低。當(dāng)人們第一次服用阿司匹林時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更高，這時(shí)尋找幽門螺旋桿菌并進(jìn)行治療可能是值得的。研究者指出：阿司匹林在降低患心臟病和中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)方面有很多好處。也有證據(jù)表明，它能夠減緩某些癌癥。HEAT試驗(yàn)是英國(guó)同類研究中規(guī)模最大的，我們很高興發(fā)現(xiàn)潰瘍出血可以在一周的抗生素療程后顯著減少。就安全處方而言，該結(jié)果的長(zhǎng)期影響是令人鼓舞的。附：積極治療組與對(duì)照組積極治療包括口服蘭索拉唑30mg，克拉霉素500mg，甲硝唑400mg，每日兩次，持續(xù)1周。對(duì)照組患者口服安慰劑對(duì)應(yīng)于每種積極治療，每日2次，持續(xù)1周。積極治療和安慰劑治療由諾丁漢協(xié)調(diào)中心維護(hù)的專用藥房?jī)?chǔ)存和分發(fā)，并在收到呼吸測(cè)試陽性結(jié)果時(shí)發(fā)給患者，連同可返回的報(bào)告表，記錄接收日期、服用劑量的時(shí)間和任何不良事件。附：HEAT試驗(yàn)參與者試驗(yàn)指導(dǎo)委員會(huì)：DavidMant教授（牛津大學(xué)[主席]）、AlexFord教授（利茲大學(xué)）、Tom?MacDonald教授（鄧迪大學(xué)）、MikeBradburn（謝菲爾德大學(xué)）、ClaireWard（非專業(yè)代表）、AngelaShone（贊助商代表，諾丁漢大學(xué)）、JenniferDumbleton（諾丁漢大學(xué)）、Chris?Hawkey教授（諾丁漢大學(xué)）、RichardHobbs教授（牛津大學(xué)）、DeniseKendrick教授（諾丁漢大學(xué)）。獨(dú)立數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)委員會(huì)：RichardLogan教授（諾丁漢大學(xué)）、KennethMcColl教授（格拉斯哥大學(xué)）、JonDeeks教授（伯明翰大學(xué)）。評(píng)審委員會(huì)：AndrewGoddard教授（德比大學(xué)）、RichardStevens（牛津大學(xué)）、SarmedSami（倫敦大學(xué)學(xué)院）。區(qū)域支持：Margaret?Cupples教授（貝爾法斯特），約翰·霍尼（格拉斯哥）。HEAT試驗(yàn)執(zhí)行團(tuán)隊(duì)：Jennifer?Dumbleton、MoniqueMorar、DianeStevenson、VicShepherd和JoanneDelBuono（諾丁漢）；WendyO'Brien和SharonMckechnie（南安普頓）；RachelIles和MinaDavoudianfar（牛津和伯明翰）；和安德魯·莫頓（達(dá)勒姆）。試驗(yàn)藥劑師：SheilaHodgson（諾丁漢）。2022年11月04日141
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李剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 阿司匹林是心血管疾病二級(jí)預(yù)防的重要基石之一[1]。其在臨床應(yīng)用已經(jīng)超過100年，是臨床使用時(shí)間最長(zhǎng)的藥物之一，為人類健康做出了重要的貢獻(xiàn)。但阿司匹林的副作用給患者也帶來的巨大困擾，其中最常見的副作用是消化道出血，其中胃出血發(fā)生的概率是最高的。 阿司匹林為什么會(huì)導(dǎo)致胃出血呢？阿司匹林之所以會(huì)導(dǎo)致胃出血，主要有以下原因：1.阿司匹林會(huì)抑制保護(hù)胃黏膜的機(jī)制，導(dǎo)致胃黏膜保護(hù)作用消失，非常容易出血；2.阿司匹林在胃內(nèi)溶解后，因?yàn)楸旧矸浅Ｋ幔瑫?huì)直接刺激胃黏膜，容易引發(fā)出血；3.阿司匹林不可逆的抑制血小板的凝血功能，在某些情況下，不容易止血，從而導(dǎo)致胃部出血。 那么如何預(yù)防阿司匹林導(dǎo)致的胃出血呢？首先，在決定長(zhǎng)期服用阿司匹林前，要查查胃部是否有幽門螺桿菌感染。如果有的話要根治，幽門螺桿菌的存在大大增加阿司匹林發(fā)生消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)[2]。 其次，要選擇阿司匹林腸溶片。非腸溶片(如普通阿司匹林或者泡騰片)在胃內(nèi)即溶解，其酸性對(duì)胃黏膜有很大的刺激作用非常大。目前供臨床使用的阿司匹林已基本制成了腸溶片，使其在胃內(nèi)不溶解，到達(dá)腸道溶解吸收，已經(jīng)大大降低了阿司匹林引起消化道出血的不良反應(yīng)。 同時(shí)，腸溶片注意要記得空腹服用。因?yàn)槌燥埡笫澄飼?huì)稀釋胃酸，會(huì)使胃內(nèi)pH值升高，就會(huì)促使阿司匹林腸溶片提前在胃內(nèi)溶解，反而會(huì)引起胃黏膜損害。 此外，可以服用抑制胃酸的藥物（如奧美拉唑、泮托拉唑）。抑制胃酸的藥物可以顯著減少胃酸的分泌，減少胃酸對(duì)于胃黏膜的刺激作用，可以預(yù)防消化道出血。 最后，在長(zhǎng)期服用阿司匹林的過程中，要注意大便顏色和有無頭暈等貧血表現(xiàn)，如果有的話，及時(shí)就醫(yī)，調(diào)整藥物。 總結(jié)來說，阿司匹林在心腦血管疾病預(yù)防中非常作用。為了減少胃出血的發(fā)生，服用前可以先查一下是否有幽門螺桿菌，有的話就及時(shí)治療；服用阿司匹林的時(shí)候，盡量選擇腸溶片，必要時(shí)需要與抑酸藥物同時(shí)服用，減少出血的發(fā)生；一旦發(fā)現(xiàn)出血的跡象，立即就醫(yī)，調(diào)整藥物。 參考文獻(xiàn) 1. 《阿司匹林在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用：中國(guó)專家共識(shí)》（2016） 2.《第五次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》2021年09月01日2319
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儲(chǔ)慧民主任醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科 在臨床工作中，房顫病友們有時(shí)會(huì)提到一個(gè)問題：“醫(yī)生，我有過胃出血，能服抗凝藥嗎？”預(yù)防卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)，就像一面硬幣的兩面，我們?cè)撊绾巫龀鲎罴训倪x擇呢？這個(gè)時(shí)候，醫(yī)生往往需要權(quán)衡抗栓藥物的利弊，綜合考慮做出抉擇。通過下面李阿姨的經(jīng)歷，相信大家會(huì)對(duì)此有所了解。 病例介紹患者李阿姨，76歲，因“乏力頭暈2天”入院，李阿姨自訴入院前天晚上解兩次黑便，入院當(dāng)天早晨再次解黑便一次，既往有房顫、高血壓病史，10年前，李阿姨有胃潰瘍上消化道出血病史，目前服用華法林3mg抗凝治療。 醫(yī)生做檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)李阿姨面色蒼白，無發(fā)熱，血壓118/58mmHg，心率79次/分，腹部沒有壓痛。血常規(guī)顯示血紅蛋白78g/L，屬于中度貧血，（3月前血紅蛋白為136g/L），凝血功能提示國(guó)際化指標(biāo)INR 2.6，血肌酐在正常范圍內(nèi)。 治療上予靜滴質(zhì)子泵抑制劑（PPI）保護(hù)胃，并行胃鏡檢查，結(jié)果顯示胃潰瘍合并活動(dòng)性出血，消化科醫(yī)生給與注入腎上腺素并用探針燒灼后成功止血。隨后復(fù)查血紅蛋白69g/L，予輸注2個(gè)單位的紅細(xì)胞，血紅蛋白升至85g/L。 治療方案的選擇出院前，以下哪種治療方案最為合適？ A.延遲抗凝治療直至內(nèi)鏡止血后8周后。 B.48-72小時(shí)之內(nèi)恢復(fù)抗凝，繼續(xù)華法林抗凝，控制INR在1.8~2.5之間，并使用肝素作為橋接治療. C．48~72小時(shí)內(nèi)開始阿哌沙班2.5mgbid抗凝治療 D.考慮行左心耳封堵術(shù) 醫(yī)生分析李阿姨為一典型的例服用抗凝藥物過程中出現(xiàn)上消化道出血的病例。新型口服抗凝藥物（NOAC）在預(yù)防房顫患者卒中和系統(tǒng)性栓塞方面優(yōu)于維生素K拮抗劑的同時(shí)，也增加消化道出血發(fā)生率，除了阿哌沙班。研究表明，阿哌沙班與華法林相比不增加消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。 目前關(guān)于消化道出血中使用NOACs的指南大多數(shù)基于專家意見，需要進(jìn)一步研究來確定重新開始抗凝治療的時(shí)間。就李阿姨而言，出血危險(xiǎn)因素為胃潰瘍，若止血72小時(shí)之內(nèi)未再出血，我們可以認(rèn)為血管相對(duì)穩(wěn)定，因此，胃鏡治療3天后恢復(fù)抗凝治療是比較安全的。 患者CHA2DS2-VASc評(píng)分為5分，意味著在不抗凝的情況下，年卒中風(fēng)險(xiǎn)為6.7%?？鼓^程中出現(xiàn)消化道出血可以使用血液制品和抗凝藥拮抗劑，而且很少危及生命。最近一項(xiàng)隊(duì)列研究表明正在服用維生素K拮抗劑、達(dá)比加群、利伐沙班、阿司匹林等藥物的患者出現(xiàn)消化道出血后恢復(fù)抗栓治療不增加消化道出血再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此，當(dāng)消化道出血控制且再出血風(fēng)險(xiǎn)較低時(shí)，應(yīng)在短期內(nèi)恢復(fù)抗凝治療。故排除A選項(xiàng)。 李阿姨服用華法林在INR在2-3的有效范圍內(nèi)發(fā)生消化道出血，服用華法林再次發(fā)生消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)仍較高，不建議再次服用華法林，故排除B選項(xiàng)。 對(duì)于李阿姨而言，恢復(fù)抗凝治療最重要的考慮因素就是平衡再出和發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)。如果再出血風(fēng)險(xiǎn)高，例如未能發(fā)現(xiàn)出血原因，起始出血未能控制或者患者在服用NOACs過程中有多次出血事件發(fā)生，應(yīng)考慮左心耳封堵術(shù)（D選項(xiàng)），由于該患者內(nèi)鏡治療后無進(jìn)一步出血，因此暫時(shí)不給予侵入性治療，如果有再次出血情況，則優(yōu)選左心耳封堵術(shù)。 2.5mg阿哌沙班在有效預(yù)防血栓形成并發(fā)癥的同時(shí)能更好的減少消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，更適合年齡80歲及以上以及體重60kg以下或血肌酐≥1.5mg/dl的患者，因此C選項(xiàng)比較合適。 綜上，李阿姨目前最為合適的治療方案是，觀察出血情況并在48-72小時(shí)之內(nèi)改用阿哌沙班2.5mgbid抗凝治療。 什么情況需要服用抗凝藥？抗凝藥可用于防治血管內(nèi)栓塞或血栓形成性疾病，但抗凝藥的應(yīng)用有著嚴(yán)格的適應(yīng)癥。心內(nèi)科相關(guān)的適應(yīng)癥主要為心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫），房顫可顯著增加缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn),而口服抗凝藥物是預(yù)防血栓栓塞的基石；其它適應(yīng)癥還包括治療肺栓塞及深靜脈血栓形成。抗凝藥物的應(yīng)用需根據(jù)患者的診斷、合并癥及充分評(píng)估相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后精準(zhǔn)用藥。 口服抗凝藥有哪些？國(guó)內(nèi)適合患者口服的抗凝藥有：利伐沙班、阿哌沙班、達(dá)比加群酯和華法林。利伐沙班、阿哌沙班和達(dá)比加群酯作為新型口服抗凝藥，由于其良好的有效性及安全性，目前臨床應(yīng)用愈發(fā)廣泛。華法林是一種經(jīng)典口服抗凝藥物，適用于心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后、重度腎功能不全及經(jīng)濟(jì)條件不佳患者，但其受限于需反復(fù)監(jiān)測(cè)凝血功能、與部分食物及藥物的相互作用而影響療效。2021年02月07日5388
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路慧彬主任醫(yī)師 鄭大一附院 介入科 肛門排出大便帶血，呈鮮紅、暗紅或柏油樣，稱為便血。大量失血可導(dǎo)致休克甚至死亡。由于血液中的血紅蛋白與腸道內(nèi)的硫化物相互作用后形成黑色的硫化鐵，從而導(dǎo)致大便呈黑色。黑便的顏色深淺與血液在腸道內(nèi)停留的時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，時(shí)間越長(zhǎng)大便越黑。大量出血后，由于血液在腸道內(nèi)蠕動(dòng)快、停留時(shí)間較短，大便可呈暗紅色甚至鮮紅色，部分患者返流進(jìn)入胃腔，也可引起嘔血。便血的出血部位主要發(fā)生在下消化道的小腸與大腸，也可見于上消化道的食管、胃、十二指腸和膽道。出血可來源于動(dòng)脈和門靜脈，肝硬化胃底靜脈曲張出血屬于門靜脈，其他疾病引起的出血屬于動(dòng)脈，本文僅介紹動(dòng)脈性便血。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科路慧彬常見病因 下消化道出血常見有腸道動(dòng)靜脈畸形與毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、腸癌與間質(zhì)瘤、腸道糜爛性炎癥與美克爾憩室炎、潰瘍性結(jié)腸炎等。上消化道出血常見為潰瘍、食管癌、胃癌、膽管癌、外傷性出血、醫(yī)源性出血等，潰瘍出血最常見。當(dāng)潰瘍侵蝕到深部較大動(dòng)脈時(shí)，會(huì)導(dǎo)致血管破裂引發(fā)大出血。無論什么疾病的出血，其本質(zhì)都是血管破裂。診斷胃腸道出血引起的便血如何診斷？做腹部CT檢查，CT平掃若顯示肝臟和脾臟大小形態(tài)正常，便可基本排除肝硬化和門靜脈高壓性出血；CT發(fā)現(xiàn)胃腸內(nèi)不規(guī)則高密度影像提示腸管內(nèi)積血，間接可證明胃腸內(nèi)出血。根據(jù)胃腸道內(nèi)血液分布，尤其最早血液分布的胃腸道區(qū)域，推測(cè)胃腸道出血的大致部位，如↓↓↓胃腔正常而十二指腸有血，可能是十二指腸潰瘍出血；膽道和十二指腸都有血液，很可能是膽道出血；十二指腸以上腸管內(nèi)顯示正常，而空腸或回腸內(nèi)有血液，可能是由腸道動(dòng)靜脈畸形或毛細(xì)血管擴(kuò)張癥引起的出血；僅大腸內(nèi)有積血多見結(jié)腸癌或腸道血管畸形。從CT影片上還可以尋找腸管異常擴(kuò)張、腸壁異常增厚、腸腔狹窄等征象，以發(fā)現(xiàn)腸道自身病變。CT增強(qiáng)檢查若發(fā)現(xiàn)腸管壁異常強(qiáng)化，提示可能有腸道血管畸形，如動(dòng)靜脈畸形或毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；發(fā)現(xiàn)腸管增厚并異常強(qiáng)化，提示可能有腸道腫瘤，如腺癌或間質(zhì)瘤等。根據(jù)異常強(qiáng)化區(qū)域判斷所屬的動(dòng)脈供血區(qū)域，為后續(xù)介入治療提供指導(dǎo)。治療治療方法由無創(chuàng)——微創(chuàng)——大創(chuàng)傷，包括有：↓↓↓內(nèi)科藥物止血和補(bǔ)血；內(nèi)科胃鏡或結(jié)腸鏡止血；介入動(dòng)脈灌注藥物止血；介入栓塞血管止血；介入胃腸道動(dòng)脈造影確定出血區(qū)域后，外科切除。內(nèi)科保守治療：一直以來內(nèi)科使用藥物處理胃腸道大出血都很棘手。內(nèi)科抗休克和止血治療雖能減少出血量、降低危險(xiǎn)性，但絕大多數(shù)患者不能達(dá)到永久止血目的。盡管內(nèi)鏡已廣泛用于消化道出血的診斷和治療，但是對(duì)于腸道準(zhǔn)備不充分的急診患者，即使是大出血時(shí)（>1毫升/分），其出血點(diǎn)也可能會(huì)被食物、糞便、血凝塊等遮擋。上消化道動(dòng)脈性大出血由于出血?jiǎng)用}壓力高，出血遮擋胃鏡檢查視野，很難準(zhǔn)確找到出血病灶。外科手術(shù)治療急診外科剖腹探查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，術(shù)后并發(fā)癥多。若患者出現(xiàn)大出血導(dǎo)致生命體征不穩(wěn)定，或無法耐受麻醉和剖腹手術(shù)，則無法通過影像準(zhǔn)確找到病變部位，或血管造影不能定位出血部位，外科開腹手術(shù)也難以找到出血病變部位。影像提示腫瘤、血管畸形引起的出血，外科手術(shù)成功率較高；對(duì)于合并胃腸穿孔者，進(jìn)行開腹手術(shù)修復(fù)。微創(chuàng)介入治療介入治療胃腸道動(dòng)脈性大出血具有安全、微創(chuàng)、迅速見效等優(yōu)勢(shì)，被臨床醫(yī)生廣泛認(rèn)可?？梢蓜?dòng)脈性出血應(yīng)首選 DSA（數(shù)字減影血管造影技術(shù)）檢查，可發(fā)現(xiàn)出血病灶或動(dòng)靜脈畸形血管團(tuán)。便血引起血壓脈搏等生命體征不穩(wěn)定、危及生命者，只要身體能夠耐受肌肉注射的程度，便可以選擇介入治療。介入治療有兩種主要技術(shù)：動(dòng)脈灌注藥物止血和動(dòng)脈栓塞止血。經(jīng)動(dòng)脈灌注藥物止血用于治療腸道炎癥、糜爛或毛細(xì)血管擴(kuò)張癥引起的出血。將導(dǎo)管引入出血腸管供養(yǎng)動(dòng)脈內(nèi)，留置固定導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管24小時(shí)持續(xù)勻速灌注血管收縮藥物（垂體后葉素），促使微小動(dòng)脈收縮從而來阻斷末梢血管破裂出血，并逐漸愈合。這種灌注藥物止血一般要維持幾天，先從較大劑量開始，待患者出血停止和血壓脈搏穩(wěn)定后，才可逐漸減少用藥劑量，再維持3天~5天，可以拔出導(dǎo)管，改為全身維持用藥2天~3天，便可停藥。如果判斷是癌癥出血，也可配合局部動(dòng)脈灌注化療藥物，以控制腫瘤發(fā)展。血管內(nèi)栓塞已成為治療動(dòng)脈性出血的重要方法。微粒和彈簧圈是常用的栓塞劑，根據(jù)出血?jiǎng)用}和畸形血管團(tuán)的直徑選擇不同大小的栓塞劑。介入治療創(chuàng)傷小，起效迅速，通過局部麻醉，可不開刀、不剖腹挽救患者生命。治療時(shí)患者平躺在手術(shù)臺(tái)上，在大腿根部穿刺股動(dòng)脈，引入導(dǎo)絲和導(dǎo)管至主動(dòng)脈，選擇性插管至腹腔動(dòng)脈，或腸系膜上動(dòng)脈等，經(jīng)導(dǎo)管高壓注射對(duì)比劑進(jìn)行造影，便可發(fā)現(xiàn)胃腸道病變，從而確認(rèn)病變類型，而后選擇動(dòng)脈灌注治療，或動(dòng)脈栓塞治療。在患者治療結(jié)束后拔出導(dǎo)管，對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行止血后加壓包扎6小時(shí)~8小時(shí)后，患者就可以正?；顒?dòng)了。再觀察2天~3天后，患者出血黑便完全停止，身體恢復(fù)，即可出院回家。2020年08月06日5067
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元海成主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 胃腸外科 我想如果胃不舒服，出現(xiàn)了這個(gè)吐血的情況，有幾種情況需要考量，一呢，就是說你這個(gè)血是因?yàn)椋?，先有嘔吐，反復(fù)的嘔吐，劇烈的嘔吐，繼發(fā)出的血，呃，這種情況呢，一般說就是在有的人是大量飲酒以后，或者說一個(gè)劇烈的嘔吐以后，出現(xiàn)了這個(gè)胃和賁門這個(gè)黏膜的裂傷，出現(xiàn)小的裂傷裂痕之后，黏膜的出現(xiàn)了裂痕出血，這種情況呢，出血量也會(huì)很大，如果你就吐有些血絲的話，呃，吐了幾口，這種情況不用太擔(dān)心，如果出血量很大，自己需要要注意了。另外一種情況就是你不是先有劇烈的嘔吐，是一開始嘔吐一口就有血的話，而且量比較大，那這種情況你要擔(dān)心是說你的胃或者12腸食管等部位呢，出現(xiàn)了什么呢，嚴(yán)重的。 肺陽。 或者黏膜的糜爛，重度的胃炎出現(xiàn)了，它就慢慢的滲血，而且滲血量較大，因?yàn)榱勘容^大，它反射的胃里面存不下了，才會(huì)吐出來，如果出現(xiàn)這種情況的話，那就你就得了一個(gè)嚴(yán)重的疾病了，那這種情況一定要及時(shí)的就診啊，尋求醫(yī)生的幫忙。另外一種情況呢，就是再接近上下化道的這種情況，就是比如說膽道的出血量很大，它也會(huì)從十二指腸呢，逐漸反到胃里面，然后胃呢，存留不住呢，才會(huì)反應(yīng)性的出現(xiàn)了嘔血，嘔吐，出現(xiàn)這些問題，呃，如果是一個(gè)輕微的癥狀。2020年08月03日1090
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周益峰主任醫(yī)師 杭州市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 應(yīng)激性胃出血的原因主要包括幾方面一個(gè)呢，是心理因素，比如說特別緊張，焦慮受到驚嚇都容易導(dǎo)致應(yīng)急性的。 出現(xiàn)應(yīng)激性的胃炎，甚至胃潰瘍引起出血，那么還有很大的一塊呢，就是像外傷等意外，比如骨折，車禍傷啊，她在嚴(yán)重的外傷缺血的狀況之下，胃黏膜會(huì)短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生這個(gè)嚴(yán)重的失血跟缺血也會(huì)導(dǎo)致呃胃粘膜的糜爛潰瘍出血，那么還有就是一種呃，病態(tài)的狀況，比如腦出血的時(shí)候。 啊，或者是腦梗塞的患者，她也容易出現(xiàn)應(yīng)激性的胃出血。 這種情況還是比較多見。2020年02月13日1782
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 原創(chuàng)：igandan。肝膽相照一家人 3天前 肝硬化與胃出血？不得不說的故事 肝硬化與胃出血有關(guān)？你在逗我？ 從名稱上看，肝硬化與胃出血確實(shí)好像八竿子打不著，但是實(shí)際情況真的如此嗎？ 既然有出血，那二者的關(guān)系還要從血管說起。門靜脈是肝臟的一條重要的血管，也是肝臟血液的主要來源，經(jīng)過肝臟的代謝活動(dòng)，流經(jīng)肝靜脈和下腔靜脈回到心臟，并且胃、食道下段和腸道的靜脈血也由它收納。 但以上都是在正常情況下…… 肝硬化的患者大都有門脈高壓和功能亢進(jìn)，門脈高壓的形成，是由于在肝硬化時(shí)，原本的肝臟內(nèi)靜脈系統(tǒng)受到破壞，導(dǎo)致血流受阻，形成門靜脈高壓，使肝臟內(nèi)的靜脈血反流。而由于門脈高壓的出現(xiàn)，可導(dǎo)致食管下段和胃底靜脈曲張，常因門脈壓力增高、食管炎、十二指腸食管反流、粗糙堅(jiān)銳食物機(jī)械損傷或腹內(nèi)壓突然增高，而導(dǎo)致曲張的靜脈破裂大出血，發(fā)生嘔血、黑糞及休克等癥狀。 上消化道出血的后果這么嚇人，那我們?cè)撛趺搭A(yù)防呢？ 飲食注意 食管下段和胃底曲張的靜脈，僅有一層薄薄的黏膜覆蓋，若進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬的食物，極容易損傷黏膜，引起出血。因此，建議肝硬化患者進(jìn)食一些質(zhì)軟的食物，如粥、牛奶、香蕉、火龍果等，肉類一定要燉的軟爛后再食用，對(duì)于梨、蘋果等較為堅(jiān)硬的水果，可以榨汁飲用。除避免食用堅(jiān)硬、粗糙的食物外，也要避免飲用濃茶、濃咖啡等具有刺激性的飲品，以保護(hù)我們脆弱的胃黏膜。 保持良好的情緒 我們都知道，肝病患者不能生氣，這是由于情緒波動(dòng)，如生氣、焦躁等，可以引起交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致血壓在短期內(nèi)迅速升高，如果此時(shí)由于食管下段和胃底靜脈曲張，黏膜脆弱，可以增加出血機(jī)會(huì)。建議肝硬化患者一定要控制自己的情緒，保持良好的心態(tài)。 運(yùn)動(dòng)注意 肝硬化的患者大都有門脈高壓，如果此時(shí)突然腹壓增高，就會(huì)使門靜脈壓力增加，就像“物極必反”一般，壓力過大就會(huì)誘發(fā)本就靜脈曲張的食管下段和胃底靜脈破裂出血。因此，建議患者一定要避免會(huì)增加腹壓的活動(dòng)和動(dòng)作，如劇烈咳嗽、彎腰搬重物、舉重等，也需要避免需要爆發(fā)力的運(yùn)動(dòng)，如快跑、跳遠(yuǎn)、跳高等，建議選擇舒緩的運(yùn)動(dòng)，如散步、打太極拳等。 用藥注意 由于胃底靜脈曲張，因此胃黏膜較為脆弱，因此我們應(yīng)當(dāng)減少或避免服用對(duì)胃黏膜具有刺激作用的藥物，如布洛芬等，若患者具有反酸、噯氣等表現(xiàn)，也可遵醫(yī)囑服用抑酸藥物，以減少胃酸過多而對(duì)胃黏膜的刺激。為避免出血，也不要擅自服用抗凝藥以及活血化瘀類藥物，避免導(dǎo)致或加重出血。2019年12月09日1704
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