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2021年10月15日
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楊海華副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 由于咳嗽變異性哮喘以咳嗽為惟一癥狀，故臨床特點缺乏特異性，誤診率非常高。因此對于慢性反復(fù)發(fā)作的咳嗽應(yīng)該想到該病的可能。由于50%～80%的咳嗽變異性哮喘兒童可發(fā)展為典型哮喘病，10%～33%的成人咳嗽變異性哮喘也可發(fā)展為典型哮喘，許多作者將咳嗽變異性哮喘視為哮喘病的前驅(qū)表現(xiàn)，因此咳嗽變異性哮喘的早期診斷和早期治療對預(yù)防哮喘病是非常重要的。 主要有以下臨床特點： 1.發(fā)病人群 兒童發(fā)病率較高，已發(fā)現(xiàn)30%以上的兒童干咳與咳嗽變異性哮喘有關(guān)。在成人中，咳嗽變異性哮喘發(fā)病年齡較典型哮喘為高，約有13%患者年齡大于50歲，中年女性較多見。 2.癥狀 咳嗽可能是哮喘的唯一癥狀，主要為長期頑固性干咳，常在吸入刺激性氣味、冷空氣、接觸變應(yīng)原、運動或上呼吸道感染后誘發(fā)，部分患者無任何誘因。多在夜間或凌晨加劇。有的患者發(fā)作有一定季節(jié)性，以春秋為多。患者就診時多已經(jīng)采用止咳化痰藥和抗生素治療過一段時間，幾乎無療效，而應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗過敏藥物、β2受體激動劑和茶堿類則可緩解。 3.過敏病史 患者本身可有較明確的過敏性疾病史，如過敏性鼻炎、濕疹等。部分患者可追溯到有咳嗽變異性哮喘。 檢查 1.血常規(guī) 發(fā)作時外周血嗜酸性粒細(xì)胞和IgE增高。 2.影像學(xué)檢查 多無異常，CT有助于排除早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴張。 3.肺功能和氣道反應(yīng)性測定 是診斷咳嗽變異性哮喘和判斷療效的重要指標(biāo)。 4.氣道炎癥的評估 呼出氣中一氧化氮（FENO）FENO與嗜酸性細(xì)胞的氣道炎癥及氣道高反應(yīng)性存在相關(guān)性，咳嗽變異性哮喘及哮喘患者的FENO水平明顯高于其他原因引起的慢性咳嗽。因此，F(xiàn)ENO對咳嗽變異性哮喘的診斷具有較高的敏感度和特異性，在慢性咳嗽的病因診斷中具有重要的應(yīng)用價值。 5. 體征 多無明顯異常體征。 診斷 在遇到僅主訴為長期咳嗽（時間大于3周）的患者時，應(yīng)當(dāng)考慮到哮喘的可能。目前國內(nèi)公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作>1個月，痰少，運動后加重，但無喘息發(fā)作； 2.癥狀多發(fā)生于凌晨、夜間或就寢時； 3.季節(jié)性發(fā)病或接觸刺激性氣味即出現(xiàn)憋氣、嗆咳難忍等氣道高反應(yīng)性癥狀； 4.排除其他慢性呼吸道疾??； 5.經(jīng)抗生素及對癥治療>2周癥狀無改善，而抗過敏及用支氣管擴張劑有效； 6.伴下列一項或多項變態(tài)反應(yīng)性疾病或病史、既往有過敏性鼻炎或過敏性氣管炎史、外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高或血清免疫球蛋白E（IgE）>200mg/L、痰中發(fā)現(xiàn)大量嗜酸性粒細(xì)胞、皮膚過敏原試驗陽性、哮喘家族史； 7.支氣管舒張試驗或激發(fā)試驗陽性，或24小時峰值呼氣流速（PEF）變異率陽性。 華山醫(yī)院北院呼吸科團隊在慢性咳嗽的診治方面積累豐富的經(jīng)驗，逐漸形成了治療慢性咳嗽的特色科室。并以精湛的技術(shù)，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，竭誠為每一位患者解除病痛。2021年07月17日3785
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黃郁林主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬番禺中心醫(yī)院 耳鼻喉科 呼出氣一氧化氮（exhaled nitric oxide，eNO）目前被認(rèn)為是氣道Ⅱ型炎癥的生物標(biāo)志物，其不僅能反映氣道炎癥水平，還能預(yù)測糖皮質(zhì)激素及Ⅱ型炎癥相關(guān)單克隆抗體的治療效應(yīng)、評估抗炎效果、預(yù)測急性加重，并具有無創(chuàng)、便捷的優(yōu)點，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。 目前臨床上常規(guī)檢測的是呼出氣流速為50mL／s時的eNO濃度(FeNO50，簡稱FeNO)和上氣道eNO濃度(FnEO)。廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院耳鼻喉科黃郁林 氣道中的ＮＯ主要由氣道上皮細(xì)胞中的一氧化氮合酶（nitric oxide synthase，ＮＯＳ）催化L-精氨酸產(chǎn)生。當(dāng)氣道受外界刺激誘發(fā)Ⅱ型炎癥時，可導(dǎo)致氣道上皮細(xì)胞中iＮＯＳ表達(dá)增多，從而催化Ｌ-精氨酸產(chǎn)生大量NO。 eNO是流速依賴型指標(biāo)，低流速口呼出氣時eNO主要來自大氣道，濃度相對較高，因此FeNO主要反映大氣道炎癥，僅能代表約25％的小氣道炎癥。高流速時eNO主要來自小氣道及肺泡，濃度相對較低，因此FeNO200反映了小氣道的炎癥。 鼻呼出氣中的ＮＯ主要產(chǎn)生于上氣道。上氣道中的鼻腔、鼻竇和鼻咽部上皮細(xì)胞是人體產(chǎn)生ＮＯ的主要部位，其中鼻竇產(chǎn)生的ＮＯ遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于鼻腔和鼻咽部。因此FnEO反映了鼻竇與鼻腔為主的上氣道炎癥。呼出氣一氧化氮檢測指標(biāo)及界值/界值范圍過敏性鼻炎患者FnEO升高，鼻激素和/或抗組胺藥物治療后，F(xiàn)nEO顯著降低。部分過敏性鼻炎患者FnEO值在正常值范圍或低于正常值，治療后FnEO值反而升高。 過敏性鼻炎屬于Ⅱ型炎癥，F(xiàn)nEO水平與鼻嗜酸性粒細(xì)胞比例呈正相關(guān)。自2017年國內(nèi)就有指南推薦FnEO用于上氣道炎癥的評估。過敏性鼻炎患者FnEO值顯著高于健康人群，且升高的水平和過敏性鼻炎的嚴(yán)重程度有關(guān)。對未經(jīng)正規(guī)治療的過敏性鼻炎患者，F(xiàn)nEO與鼻癥狀評分呈負(fù)相關(guān)。使用鼻激素治療后，F(xiàn)nEO值會顯著降低。 部分過敏性鼻炎的FnEO值在正常值范圍或低于正常值，在治療后FnEO值反而升高，但不高于正常值。這可能是由于鼻黏膜腫脹、鼻分泌物增加引起了鼻腔堵塞，使得鼻竇NO釋出減少，F(xiàn)nEO下降。治療后鼻竇口開放，NO釋出增多，使FnEO值升高。 原發(fā)性纖毛運動障礙（PCD）患者FnEO會下降。一方面PCD患者氣道上皮NO合成減少，另一方面纖毛運動障礙阻擋了NO從鼻黏膜向鼻呼氣流的擴散，從而降低了鼻呼氣NO濃度。多項指南及共識均推薦FnEO檢測用于PCD的診斷。對5～17歲兒童，F(xiàn)nEO界值為127 ppb時，排除囊性纖維化的情況，對PCD診斷的敏感性和特異性分別為98％和99％。當(dāng)FnEO值低于77 ppb，提示極大可能為PCD。 哮喘的主要病理特征為慢性氣道炎癥，其中輔助性Ｔ淋巴細(xì)胞２型（Th2）介導(dǎo)的Ⅱ型炎癥起主導(dǎo)作用。各類致病因子刺激Th2細(xì)胞分泌產(chǎn)生白細(xì)胞介素（IL）4、IL5和IL13等Ⅱ型細(xì)胞因子，最終均會上調(diào)iNOS，產(chǎn)生大量NO，使得FeNO濃度升高。因此哮喘患者FeNO 水平增高，提示存在Ⅱ型炎癥。臨床可根據(jù)FeNO水平判斷哮喘患者是否存在Ⅱ型炎癥。2021年07月05日10710
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程哲主任醫(yī)師 鄭大一附院 呼吸內(nèi)科 咱們過去經(jīng)常講支氣管哮喘，大家應(yīng)該相對比較熟悉，今天跟大家講一種哮喘的特殊類型，咳嗽變異性哮喘。為什么要講這個病呢？因為在門診有很多病人咳嗽時間比較長了，建議他做肺功能，說懷疑他是哮喘的時候，他經(jīng)常會說，我只咳嗽又不喘，為什么說我是哮喘呢？所以今天跟大家科普一下有關(guān)咳嗽變異性哮喘的問題。咳嗽變異性哮喘有幾個特點，第一，確實是像很多病人的感受，止咳不喘，這是咳嗽變異性哮喘最大的特點。第二，咳嗽變異性哮喘同樣具有氣道高反應(yīng)，這是它跟典型的支氣管哮喘相似的地方，這個時候需要做肺功能檢查，特別是要做激發(fā)實驗。第三，既然是咳嗽變異性哮喘，帶有哮喘兩個字，它的治療方案跟典型的支氣管哮喘是一樣的，也需要吸入糖皮質(zhì)激素等等來進行治療，只是它的療程偏短而已，所以。 大家一定要關(guān)注咳嗽變異性哮喘。2021年06月05日2373
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2021年03月30日882
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安福成主任醫(yī)師 北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 支氣管哮喘的診治，對一個呼吸科醫(yī)生來說，最簡單，可也最難。說它簡單，沒有那個醫(yī)生不會治療哮喘；說它難，又有哪個醫(yī)生敢打包票，我能治好哮喘。 看看咱們國家哮喘診治現(xiàn)狀，2017年全國30個省市的調(diào)查研究顯示：我國城區(qū)哮喘總體控制率僅為 28.5%。做為呼吸科醫(yī)生，我們不敢相信，可現(xiàn)實就是如此。難在哪呢？我們試著分析一下。 場景一：咳嗽 這樣的場景您是否熟悉，咳嗽2個月，甚至幾年，輸液無數(shù)，止咳藥，中藥西藥用藥無數(shù)，就是不好，遇到一個有點經(jīng)驗的醫(yī)生，或者負(fù)責(zé)任的醫(yī)生，最后，確診是哮喘，患者不信，一臉茫然，2個月后，痊愈。 解讀： 臨床上存在著無喘息癥狀、也無哮鳴音的不典型哮喘，患者僅表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、胸悶或其他呼吸道癥狀。如： 咳嗽變異性哮喘（CVA） ： 咳嗽作為唯一或主要癥狀。 胸悶變異性哮喘（CTVA）：胸悶作為唯一或主要癥狀。 隱匿性哮喘：長期存在氣道反應(yīng)性增高者。 這樣的哮喘并不少見，仔細(xì)分析，有很多蛛絲馬跡可以提示我們患有哮喘，無論，咳嗽還是胸悶，持續(xù)時間長，常常大于8周；有季節(jié)性，例如一入春季或秋季就開始咳嗽；聞異味，情緒變化，冷空氣等可誘發(fā)加重；夜間咳嗽更明顯；有過敏性鼻炎或其他過敏性疾病。以上問題如果存在，一定找專家看一看，您可能就是哮喘。 肺功能，激發(fā)試驗是免不了要查一查，這是確診的重要依據(jù)，當(dāng)然，這種哮喘通常比較好治。規(guī)律吸入藥物，一般可以有很好的療效。您記住了嗎。不說了，今天就到這里，下次還有更多的哮喘知識，如果覺得有用，期待您點個贊。2021年03月29日685
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甘輝主治醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 過敏反應(yīng)科 大家好，我是專治過敏的甘輝醫(yī)生，最近我國專家編寫了新版的支氣管哮喘防治指南這一更新版哮喘指南再次強調(diào)了過敏源在哮喘中的重要作用，那么在哮喘的評估部分呢，該指南的明確指出啊消腫患者應(yīng)當(dāng)常規(guī)檢查過敏原明確的患者過敏的狀態(tài)，因為大部分的哮喘都是過敏引起來的查過敏源呢，有兩個方面的作用，那么七啊，明確的過敏原呢，有助于采取針對性的回避措施，那么必開了過敏原哮喘的發(fā)作將明顯減少，甚至不治而愈，其二，對于一些無法避免的過敏源，比如說螨蟲啊，則可以治療進行脫敏治療，請關(guān)注學(xué)習(xí)更多的過敏之。2021年02月24日722
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2020年12月16日1055
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甘輝主治醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 過敏反應(yīng)科 大家好，我是阿甘，肺功能檢查是診斷評估哮喘的一個重要檢查方法之一。哮喘患者多久查一次肺功能的？肺功能檢查常規(guī)包含肺通氣功能，支氣管舒張試驗和支氣管激發(fā)試驗。對于初次診斷的哮喘，肺通氣功能是必須要做的，而支氣管舒張試驗和支氣管激發(fā)試驗則任依據(jù)患者的通氣功能的情況來選擇一個就可以了。那么經(jīng)過治療后的哮喘基呢？指南推薦三個月做一次評估，評估的方法就包括哮喘癌的一個控制評分，肺功能和呼吸性氧化氮。因此啊，建議哮喘患者初期啊，三到六個月復(fù)查一次肺功能，而穩(wěn)定期的哮喘至少每年復(fù)查一次肺功能。請關(guān)注我，了解更多的哮喘。2020年12月08日1085
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謝軍主治醫(yī)師 安康市中心醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū) 咳嗽是機體的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但頻繁劇烈的咳嗽對患者的工作、生活和社會活動造成嚴(yán)重的影響。生活中很多人被慢性咳嗽困擾，慢性咳嗽對我們?nèi)粘Ｉ畹挠绊懢薮?，最主要的表現(xiàn)就是影響睡眠，伴隨著喘息和氣促，容易產(chǎn)生焦慮和抑郁情緒。慢性咳嗽的常見病因為咳嗽變異性哮喘（CVA）、上氣道咳嗽綜合征（UACS）、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）、胃-食管反流性咳嗽（GERC）、變應(yīng)性咳嗽（AC）等。本期我們一起來學(xué)習(xí)咳嗽變異性哮喘。 一、定義 咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是一種特殊類型的支氣管哮喘（簡稱哮喘），咳嗽是其唯一或主要的臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性。1972年Glauser首先對CVA進行了描述，認(rèn)為存在一組以咳嗽為主要表現(xiàn)的哮喘患者。文獻報道CVA在歐美國家可占慢性咳嗽病因構(gòu)成的24%-29%，在日本是慢性咳嗽的首位病因（44%），國內(nèi)研究報道CVA可占慢性咳嗽病因構(gòu)成的14%-33%。 二、臨床表現(xiàn)由于咳嗽變異性哮喘以咳嗽為唯一癥狀，故臨床特點缺乏特異性，誤診率非常高。因此對于慢性反復(fù)發(fā)作的咳嗽應(yīng)該想到該病的可能。由于50%～80%的咳嗽變異性哮喘兒童可發(fā)展為典型哮喘病，10%～33%的成人咳嗽變異性哮喘也可發(fā)展為典型哮喘，因此咳嗽變異性哮喘的早期診斷和早期治療對預(yù)防哮喘病是非常重要的。主要有以下臨床特點： 發(fā)病人群 兒童發(fā)病率較高，已發(fā)現(xiàn)30%以上的兒童干咳與咳嗽變異性哮喘有關(guān)。在成人中，咳嗽變異性哮喘發(fā)病年齡較典型哮喘為高，約有13%患者年齡大于50歲，中年女性較多見。 癥狀 咳嗽可能是哮喘的唯一癥狀，主要為長期頑固性干咳，常在吸入刺激性氣味、冷空氣、接觸變應(yīng)原、運動或上呼吸道感染后誘發(fā)，部分患者無任何誘因。多在夜間或凌晨加劇。有的患者發(fā)作有一定季節(jié)性，以春秋為多?；颊呔驮\時多已經(jīng)采用止咳化痰藥和抗生素治療過一段時間，幾乎無療效，而應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗過敏藥物、β2受體激動劑和茶堿類則可緩解。 過敏病史 患者本身可有較明確的過敏性疾病史，如過敏性鼻炎、濕疹等。部分患者可追溯到有家族過敏史。 三、診斷標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)咳嗽＞3周，常在運動、夜間和（或）凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主，不伴有喘息； 臨床上無感染征象，或經(jīng)長時間抗生素治療無效； 抗哮喘治療有效，如支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素等診斷性治療有效； 支氣管激發(fā)試驗陽性，或PEF平均變異率＞10%，或支氣管舒張試驗陽性； 排出其他原因引起的慢性咳嗽。 四、鑒別診斷典型哮喘 咳嗽變異性哮喘只有咳嗽,，無喘息，肺內(nèi)無哮鳴音，典型哮喘癥狀是咳嗽、氣喘、胸悶和呼吸困難，肺內(nèi)可聞及哮鳴音，以呼氣相為主，三凹征、桶狀胸。 感染后咳嗽 可有一過性上呼吸道病毒感染導(dǎo)致的可逆性氣流受限以及氣道激發(fā)試驗陽性等表現(xiàn)，咳嗽通常持續(xù) 3～8 周，如超過 8 周，不應(yīng)考慮感染后咳嗽的診斷。 五、治療原則● 基本治療原則是盡可能避免接觸過敏原和其它誘因，遵醫(yī)囑用藥，規(guī)范治療。 ● CVA與典型支氣管哮喘的治療原則相同。 我國的咳嗽指南推薦大多數(shù)CVA患者可吸入小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑（β2受體激動劑或氨茶堿等），或用兩者的復(fù)方制劑。同典型哮喘類似，短期口服小劑量糖皮質(zhì)激素治療對CVA的患者可能同樣有效。CVA的治療時間應(yīng)不少于8周。 六、注意事項● 持續(xù)規(guī)范用藥：患者需要堅持規(guī)范用藥和持續(xù)治療，不能私自減量和停藥，以免病情復(fù)發(fā)或控制不佳加重病情。如果咳嗽加劇或病情加重，需立即到醫(yī)院就診，在醫(yī)師指導(dǎo)下調(diào)整藥物劑量。 ● 避免接觸致敏原：咳嗽變異性哮喘病人多為過敏體質(zhì)，對粉塵螨、屋塵螨、狗和貓的皮毛等過敏。因此，要比平時更注意避免接觸這些過敏原，減少病情加重或發(fā)作的機會。對粉塵螨和屋塵螨過敏者，每周換洗床單或者被單，并盡量在陽光下暴曬。睡覺前或起床后可用能吸塵螨的吸塵器清掃臥床。家里不鋪地毯，或經(jīng)常清掃，減少塵螨繁殖和生長的機會。不養(yǎng)寵物，或者與寵物分離或隔離。 ● 注意通風(fēng)，減少感冒；感冒等呼吸道感染是誘發(fā)咳嗽變異性哮喘的常見原因。春夏換季時刻氣候溫度變化較大，門窗常緊閉，室內(nèi)空氣容易混濁，導(dǎo)致病毒感染機會增加。最好每天通風(fēng)至少2次，每次30分鐘左右，以保持空氣新鮮，減少室內(nèi)病菌的數(shù)量，預(yù)防感冒的發(fā)生。 ● 生活規(guī)律，保證睡眠：很多年輕人生活不規(guī)律，甚至日夜顛倒，身心疲勞，對咳嗽變異性哮喘病人來說，這種生活方式非常有害，不僅無法保持充分的體力，而且休息不好會造成免疫力下降，增加咳嗽變異性哮喘發(fā)作或病情加重的可能性。因此，需要注意生活規(guī)律，按時作息，以保證充分睡眠，做到身心健康，維持咳嗽變異性哮喘病情的良好控制。2020年11月23日3426
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