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劉磊主治醫(yī)師 章丘區(qū)婦幼保健院 兒科 臨床上，在診斷患者是否患有哮喘時，常常使用的檢查之一就是支氣管舒張試驗。很多患者并不明白其具體的檢查方法及原理。今天，就讓我們一起來看一看這項檢查吧。 支氣管舒張試驗與氣道的反應性、可逆性相關(guān)。氣道受到外界因素的刺激可引起痙攣收縮反應。與之相反，痙攣收縮的氣道可自然或經(jīng)支氣管舒張藥物治療后舒緩，此現(xiàn)象稱為氣道可逆性。氣道反應性和氣道可逆性是氣道功能改變的2個重要的病理生理特征。由于直接測定氣道管徑較為困難，臨床上也常用肺功能指標來反映氣道功能的改變。通過給予支氣管舒張藥物的治療，觀察阻塞氣道的舒緩反應的方法，稱為支氣管舒張試驗。常用于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病的臨床診治。 檢查方法 受試者先測定基礎肺功能，然后給予支氣管舒張劑。如吸入的是β2受體激動劑，在吸入藥物后20到30分鐘重復肺功能檢查，可達最佳改善程度；也可在吸入后5分鐘、10分鐘、15分鐘、20~30分鐘分別測定。后者并可了解藥物的起效時間，如已達到陽性標準也可終止試驗，以減少實驗耗時。如吸入的是M受體拮抗劑，在吸入后20~30分鐘必要時45分鐘后重復檢查。其他給藥途徑者，按藥物性質(zhì)給藥數(shù)分鐘至2周后復查肺功能。 臨床應用 支氣管舒張試驗陽性：結(jié)果陽性提示患者的氣流受限是因為氣道平滑肌痙攣所致，經(jīng)用舒張藥物治療可以緩解，且對所用的藥物十分敏感。這對臨床診治和正確選用支氣管舒張藥物有十分重要的指導意義。 支氣管舒張試驗陰性：結(jié)果陰性可能有以下原因： （1）輕度氣道縮窄者，因其肺功能接近正常，用藥后氣道舒張的程度較小。 （2）狹窄的氣道內(nèi)有較多的分泌物堵塞氣道，如重癥哮喘患者支氣管腔內(nèi)常有大量粘液栓，影響吸入藥物在氣道的沉積和作用。 （3）藥物吸入方法不當，致使藥物作用不佳。 （4）使用藥物劑量不足，故有時為了明確了解支氣管的可舒張性，常用較大劑量。 （5）縮窄的氣道對該種支氣管舒張劑不敏感，但并不一定對所有的支氣管舒張劑都不敏感，此時應考慮改用別的支氣管舒張劑再做檢查。 （6）在做支氣管舒張試驗前數(shù)小時內(nèi)已經(jīng)使用了舒張劑，氣道反應已達到極限，故此時再用舒張劑效果不佳，但并不等于氣道對該舒張劑不起反應。 （7）狹窄的氣道無可舒張性（作此結(jié)論應排除上述6點因素）。2017年02月15日
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丁寧副主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 很多在呼吸科住過院的患者都知道，醫(yī)生有時會讓病人做個氣管鏡檢查。那么什么是氣管鏡檢查呢？什么情況下要做氣管鏡檢查呢？做氣管鏡檢查又有哪些需要注意的呢？且聽我一一道來。氣管鏡，全名叫“纖維支氣管鏡”，發(fā)明于上世紀初，上世紀80年代開始廣泛應用于臨床。簡單的講，就是用一個末端帶有冷光源鏡頭的可彎曲的管子順著氣管進到肺里，看看肺里病變的情況，同時可以進行相應的治療?，F(xiàn)在，越來越多的呼吸科疑難疾病需要靠氣管鏡檢查來診斷。一問：什么情況下要做氣管鏡？答：氣管鏡可以分為檢查和治療。檢查有：①不明原因的咯血；②不明原因的哮喘；③不明原因的慢性咳嗽；④不明原因的聲音嘶??；⑤不明原因的肺部感染；⑥懷疑肺癌；⑦肺不張；⑧懷疑氣管食管瘺等。治療有：①取支氣管異物；②清除氣道分泌物；③支氣管局部止血；④肺癌的局部治療；⑤引導氣管插管；⑥放置氣管/支氣管支架；⑦對一些特殊疾病進行肺泡灌洗治療等。二問：哪些情況下不能進行氣管鏡檢查？ 答：①活動性大咯血；②嚴重心肺功能障礙；③嚴重心律失常；④全身衰竭；⑤有出血傾向；⑥嚴重上腔靜脈阻塞綜合征；⑦可疑主動脈瘤；⑧不穩(wěn)定心絞痛或新近發(fā)生心肌梗塞；⑨嚴重的肺動脈高壓等。三問：氣管鏡檢查有哪些需要注意的？答：①完善術(shù)前檢查：凝血四項、血常規(guī)、心電圖、澳抗、監(jiān)測血壓有呼吸功能不全者行肺功能、血氣分析檢查。②向患者本人及家屬告知行纖維支氣管鏡檢查的必要性及風險并簽署知情同意書。③術(shù)前禁食水6-8小時。④術(shù)前需行咽喉部的表面麻醉。氣管鏡檢查時間長短示檢查的復雜程度及是否活檢和淋巴結(jié)穿刺而定。一般檢查和灌洗需要約15-20分鐘，活檢或淋巴結(jié)穿刺需要30-40分鐘，如果遇到出血等并發(fā)癥可能需要更長時間。如果檢查的過程中患者不能耐受或出現(xiàn)缺氧、心律失常等并發(fā)癥，也有可能隨時停止。本文系丁寧醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年11月15日5630
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劉海燕副主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 上門診，我經(jīng)常遇見從外院轉(zhuǎn)來找我看哮喘的孩子。了解病史后我發(fā)現(xiàn)一個共性，很多控制不好的家長習慣有病亂投醫(yī)，去了不少醫(yī)院，可就是沒有重視孩子肺功能的復查。哮喘確診好幾年，可是詢問孩子什么時候做過肺功能檢查，家長說，一共只做過一兩次。經(jīng)過復查肺功能，我發(fā)現(xiàn)，孩子的肺功能確實恢復的不理想，我問家長，知道為什么要給孩子檢查肺功能嗎？家長回答說，只知道是確診哮喘的，既然確診了，就不需要復查了。其實，這是一個誤區(qū)。肺功能的檢測可重要了，它的功能可多了。今天我總結(jié)一下，希望家長們對該項檢查要了解和重視。肺功能檢查是呼吸系統(tǒng)疾病的必要檢查之一，除了確診哮喘，對于早期檢出肺、氣道病變，評估疾病的病情嚴重程度及預后，評定藥物或其它治療方法的療效，鑒別呼吸困難的原因，診斷病變部位、評估肺功能對手術(shù)的耐受力或勞動強度耐受力及對危重病人的監(jiān)護等方面都有重要的指導意義。說的具體一點，有了肺功能的數(shù)值，我們能了解到孩子哮喘最近控制的怎樣，用藥后效果怎樣，如果吸入藥物后效果不好，我們醫(yī)生就要幫孩子找原因，是吸入方法不正確，還是診斷有問題？還是對激素不敏感?還是孩子活動太少，肺功能沒有得到良好的鍛煉？甚至還有一些意向不到的問題。這里面的竅門可多了，先聽我講兩個故事吧。印象最深的是一年前，一個孩子反復哮喘發(fā)作，住在了我主管的病床上。因為反復住院，我和教授都很郁悶，之前肺功能檢查提示控制的已經(jīng)快好了，為什么最近有所下降？因為是老病人，孩子也很聰明，會正確吸入藥物。我們沒有關(guān)注孩子吸入藥物的方法，直到一天查房的時候，孩子剛好在吸藥，我們發(fā)現(xiàn)，孩子竟然偷懶，吸入藥物的時候沒有用力。原來，吸入藥物時間久了，孩子覺得煩，竟然不好好吸藥了。所以，當肺功能恢復不好的時候，一定要找原因。還有一個孩子，我在我寫的科普書《孩子生了病，媽媽怎么辦》中提到，那個孩子吸入一個月激素，沒有一點效果，最后發(fā)現(xiàn)，是吸入方法錯誤。這也是我在門診經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)的一個問題。所以，動態(tài)檢查孩肺功能非常重要。肺功能檢查有一些注意事項，希望家長了解。以便指導孩子。肺功能檢查前需要注意什么？首先這個檢查很安全，肺功能檢查主要了解人的呼吸能力，一般是很安全的。只要平時會吹氣球的孩子，大于5歲的，都可以配合醫(yī)生檢查，良好的配合對肺功能檢查至關(guān)重要。檢查前讓孩子安靜休息15分鐘。然后練習用口深吸氣后，再快速用力（爆發(fā)力）吹氣并持續(xù)6秒不中斷的動作（如：吹蠟燭），所以，不是什么高難度，告訴孩子快樂放心的去吹氣就可以了。肺功能檢查一般適合5歲以上的兒童，這樣的孩子可以配合做肺通氣功能檢查、支氣管激發(fā)試驗、支氣管舒張試驗等肺功能檢查項目。對于個別配合良好的兒童，年齡還可適當放寬至4歲。我曾見過一個4歲的孩子吹的特別好，而一個6歲孩子竟然不會吹氣。所以，平日里的相關(guān)訓練和鍛煉都是非常重要的。4歲以下嬰幼兒肺功能檢測則需要特殊的儀器和設備才能進行。哮喘孩子兒童肺功能檢查多長時間做一次？為此問題，我專門在全國肺功能群咨詢?nèi)珖鴮＜?，大家的共識如下：初次就診孩子，一旦確診哮喘，最初需要一個月復查一次。病情平穩(wěn)后，每兩到三個月做一次評估。肺功能檢查便于評估哮喘控制程度，是否減量，減量后一個月再次復查肺功能，觀察孩子撤藥后情況。此外，及時的復查，如果患兒藥物吸入方法不正確，影響小氣道的恢復，醫(yī)生也能通過肺功能的情況，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正孩子用藥,利于孩子恢復。所以，親愛的家長們，一定要記住定期帶孩子到醫(yī)院找醫(yī)生開肺功能檢查單子啊。本文系劉海燕醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年04月28日12767
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楊榮鑫主治醫(yī)師 四川省人民醫(yī)院 兒科 我們都知道許多慢性咳嗽是由于咳嗽變異性哮喘導致的，而哮喘往往與過敏相關(guān)。有些寶寶長期慢性咳嗽，有時甚至伴有喘息，咳嗽往往在夜間和活動后加劇，多次就醫(yī)，被告知寶寶有過敏性咳嗽。經(jīng)過抗過敏治療和霧化治療，寶寶咳嗽的確有明顯好轉(zhuǎn)。但事實上，單純過敏性咳嗽在幼兒中發(fā)病率很低，前述情況大多數(shù)是咳嗽變異性哮喘（發(fā)病率較高）。夜間以及活動后咳嗽加劇都是氣道高反應的表現(xiàn)，通常是咳嗽變異性哮喘的特點。兩者最大的不同在于過敏性咳嗽只是咳嗽感受器敏感性增加，病變通常不累計氣管支氣管，咳嗽雖劇烈，但往往不會出現(xiàn)氣緊的表現(xiàn)，氣道反應性不高，肺功能通常是正常的。而咳嗽變異性哮喘則不同，咳嗽變異性哮喘本質(zhì)仍然是哮喘，也可認為是輕度哮喘，病變累及氣管、支氣管，肺功能檢查會有異常，氣道反應性明顯升高，在咳嗽時往往有氣緊的情況。兩者過敏源檢測都可是陽性。都可出現(xiàn)抗感染治療無效的長期慢性咳嗽。主要區(qū)別在于是否有氣道高反應性，病變是否累計下呼吸影響肺功能。在治療上，糖皮質(zhì)激素都是有效的，這也是為什么過敏性咳嗽按咳嗽變異性哮喘治療有效。過敏性咳嗽單用抗過敏藥物治療往往就有效?？人宰儺愋韵m然也與過敏有關(guān)，但是單用抗過敏藥物治療效果不好，需要使用支氣管擴張藥物和糖皮質(zhì)激素霧化治療，糖皮質(zhì)激素霧化治療是哮喘治療的基石。另外，咳嗽變異性哮喘由于是氣道慢性炎癥，在沒有癥狀是也需要小劑量激素霧化治療，而過敏性哮喘僅僅需呀對癥治療即可，癥狀緩解后即可停止治療。及時使用同樣的藥物，霧化治療也有差別，過敏性咳嗽由于病變并不在下呼吸道，激素霧化顆?？梢源笥?um，普通超聲霧化即可，而咳嗽變異性哮喘霧化需要將顆粒打碎到5um以下。氣體壓縮霧化、大流量氧氣霧化是必要選擇。過敏性咳嗽、咳嗽變異性哮喘治療建議：過敏性咳嗽咳嗽變異性哮喘治療措施一線用藥抗組胺藥（H1受體拮抗劑）速效支氣管擴張劑二線用藥ICS (大顆粒)茶堿, LTRA, ICS 小顆粒)控制用藥無ICS (小顆粒)ICS,吸入皮質(zhì)類固醇;LTRA,白三烯受體拮抗劑由于肺功能檢查（特別是針對小于5歲的兒童的）并未普遍展開，咳嗽感受器敏感性檢查更是少有單位開展。因此對于鑒別困難的時可以進行診斷性治療，或者直接按照咳嗽變異性哮喘處理。2014年11月20日25142
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沈凌主任醫(yī)師 杭州市第一人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 現(xiàn)代醫(yī)學的進步很大程度上是有賴于各種生物技術(shù)的發(fā)展，表現(xiàn)在實驗室項目增多，在醫(yī)院里基本上每個醫(yī)生看病都要開一些化驗單和檢查單，如何去理解化驗的結(jié)果，如何輔助臨床工作，卻是我們每個醫(yī)生每天需要面臨的問題。 先從哪一項講起呢？那就從血常規(guī)里的嗜酸細胞開始說起吧！在一年前我遇到了一個媽媽帶著十幾歲的少年來我就診，他已經(jīng)咳嗽一個月時間了，在本市某三甲醫(yī)院的呼吸科和中醫(yī)科都看過，咳嗽藥換了好幾種都沒什么效果，咳嗽以夜間明顯，我在瀏覽患者化驗單的時候，看到兩次血常規(guī)中都有嗜酸細胞增高的情況，約10%。我再看了看胸片，很干凈，然后我再詢問患者是不是有過敏性鼻炎的情況，之后我就基本上判斷出這個孩子其實患上了哮喘。后來通過肺功能檢查就證實了我的判斷。 嗜酸細胞通常在血液里的比例很小，以前的報告單大概在白細胞中的比例只有0.5%~5%，現(xiàn)在國內(nèi)根據(jù)新的流行病學調(diào)查調(diào)整為了1%~8%，血液中嗜酸性粒細胞的數(shù)目有明顯的晝夜周期性波動，清晨細胞數(shù)減少，午夜時細胞數(shù)增多。這種細胞數(shù)的周期性變化是與腎上腺皮質(zhì)釋放糖皮質(zhì)激素量的晝夜波動有關(guān)的。當血液中皮質(zhì)激素濃度增高時，嗜酸性粒細胞數(shù)減少；而當皮質(zhì)激素濃度降低時，細胞數(shù)增加。不過我仍認為只有超過5%就要引起重視。嗜酸細胞產(chǎn)生于骨髓，具有獨特的細胞學特點和功能，它的增多常見于過敏性疾病、寄生蟲感染。它主要存在于組織中，組織中的濃度比血中高200~400倍。 在漫長的人類社會發(fā)展過程中，人與寄生蟲的斗爭發(fā)展很漫長，所以需要有專門對付這些寄生蟲的細胞，于是乎出現(xiàn)了嗜酸細胞。嗜酸性粒細胞的增多與蠕蟲類寄生蟲感染有很大關(guān)系，它能黏附到寄生蟲上，將氧化代謝產(chǎn)物、蛋白酶、陽離子輸送到這些微生物表現(xiàn)以產(chǎn)生緩慢但確切的細胞毒性作用。嗜酸細胞的產(chǎn)物一方面能殺滅寄生蟲，但如果持續(xù)增加的話，由于其代謝產(chǎn)物對人體器官也產(chǎn)生毒性，對人體也是有害的。 嗜酸性粒細胞的產(chǎn)物與呼吸系統(tǒng)很多疾病有關(guān)，例如它的最主要產(chǎn)物中主要堿性蛋白可以激活肥大細胞，收縮支氣管、損傷鼻上皮，嗜酸性粒細胞陽離子蛋白損傷氣管上皮；它還能產(chǎn)生許多細胞因子，具有增加呼吸道收縮的敏感性和增加血管通透性。 嗜酸性粒細胞在呼吸科內(nèi)最常見于哮喘和過敏性鼻炎這兩個病，如果結(jié)合免疫球蛋白E增高，高度提示患者有特定的過敏原，需要向患者了解他的過敏史，如有沒有季節(jié)性發(fā)作的病史，有沒有接觸花粉或者寵物后發(fā)作史；可讓患者查查過敏原。如果存在特定的過敏原或者職業(yè)史的患者，最重要的是避免接觸或者脫離這個崗位，同時在使用藥物效果不好的情況下可以考慮采用免疫調(diào)節(jié)治療和脫敏治療。 當然如果哮喘常規(guī)藥物治療效果不理想伴隨嗜酸細胞明顯增高的病人，一定要注意以下兩個疾病，一是變應性支氣管肺曲霉?。ê喎QABPA)，另一個是CSS，又稱為變應性肉芽腫性血管炎。這兩個疾病都有肺部影像學的變化，所不同的是ABPA的影像學更具特征性，即中央氣道擴張；而CSS則是一個全身多臟器受累的疾病，預后相對更差。2013年11月07日12212
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林江濤主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 目前認為支氣管哮喘大多數(shù)是過敏性的，對兒童來說，可能占80%以上，而成年人大約有半數(shù)以上與過敏有關(guān)。有條件的醫(yī)院在確定患者支氣管哮喘診斷后，應該盡可能幫助患者查找過敏的因素。簡單查找的方法可以做皮膚點刺試驗，進一步明確還可以結(jié)合體外的試驗,通過血液化驗對過敏原特異的抗IGE抗體的水平來確定。 明確過敏原有什么意義呢？第一，可以明確哮喘是不是和過敏有關(guān)；第二，可以將導致哮喘加重或者控制不好的危險因素篩查出來，這樣就能教育病人如何正確地避免或減少接觸過敏原。第三，在治療上的意義?？梢院Y查出一部分適合做脫敏治療的患者，特別是我們已有標準化脫敏制劑的，可以采取脫敏治療。目前比較成熟的就是針對螨的脫敏治療，在國外甚至還有草花粉的脫敏制劑。對于這些以單一過敏原過敏的哮喘患者，包括過敏性鼻炎的患者，能取得了一個比較好的效果。2013年05月15日6505
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余啟梅副主任醫(yī)師 合肥市第一人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞成分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導致氣道高反應的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或治療緩解。根據(jù)反復發(fā)作性呼吸困難和咳嗽癥狀，夜間多發(fā)，用藥后或自行緩解，體檢聞及哮鳴音等臨床特點，哮喘的診斷并不難。但哮喘的誤診、漏診仍時有發(fā)生。由于肺功能檢查的普及程度不夠，我國普遍存在哮喘的診斷不足。 有些非哮喘疾病聽診時有可能聞及哮鳴音而易被誤認為哮喘，例如：慢性鼻--副鼻竇炎 胃食道反流病 下呼吸道反復病毒感染 囊性纖維化 支氣管肺發(fā)育不良 肺結(jié)核 胸內(nèi)氣道狹窄（先天性或繼發(fā)性） 誤吸食物 原發(fā)性纖毛動力異常綜合征 充血性心衰 氣管腫瘤 總之“并非所有的哮鳴音都是哮喘”值得我們牢記！2011年12月21日8247
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連亨寧主治醫(yī)師 西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：呼吸不通暢，，我一直感覺呼吸不暢，昨天去做了一個舒張測試，結(jié)果為陽性，還有一個就是混合性，醫(yī)生說我是哮喘，我想知道我種病應該怎么治療，我應該注意什么，我想知道我種病應該怎么治療，我應該注意什么， 成都軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科連亨寧：拍胸片沒有？如果胸片沒什么問題，支氣管舒張試驗陽性，基本可以確診為哮喘。目前就是需要判斷你的哮喘嚴重程度，這決定你如何用藥的問題。哮喘雖然不能治愈但能很好控制。你的肺功能報告最好附上百分比，你寫出來的數(shù)據(jù)不全面。你可以選擇把報告用掃描儀上傳，當然最好請教你的接診醫(yī)生，有什么不懂的都可以問。2011年12月12日9249
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馬君主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 肺病科 支氣管哮喘（簡稱哮喘）是常見的慢性呼吸道疾病之一，近年來其患病率在全球范圍內(nèi)有逐年增加的趨勢。但臨床上許多患者對哮喘的診斷不理解，“氣管炎怎么變成了哮喘呢”。支氣管哮喘防治指南（2008）的診斷標準： 1、反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。 2、發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。 3、上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 4、除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。 5、臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征），應至少具備以下1項試驗陽性：（1）支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥200ml；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)（或2周）變異率≥20 %。 符合1～4條或4、5條者，可以診斷為哮喘?？梢娫S多哮喘患者單純臨床表現(xiàn)即可確診。肺功能測定有助于確診哮喘，也是評估哮喘控制程度的重要依據(jù)之一。對于有哮喘癥狀但肺功能正常的患者，測定氣道反應性和PEF日內(nèi)變異率有助于確診哮喘。雖然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎癥為主的規(guī)范治療能夠控制哮喘臨床癥狀。既已確診，就應該規(guī)范治療。2011年10月26日10167
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