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王新良主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 兒科 肺炎是兒童時(shí)期的一種常見(jiàn)病，多見(jiàn)于嬰幼兒，是目前引起5歲以下小兒死亡的首要原因。 嬰幼兒肺炎多由細(xì)菌（如肺炎雙球菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌）、病毒（如呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒）、支原體等病原微生物引起。與一般肺炎不同，嬰幼兒肺炎有時(shí)候病情不典型，易與感冒混淆。 重度以上肺炎易與感冒區(qū)別，但輕癥肺炎區(qū)別就較為困難。家長(zhǎng)必須從以下幾方面悉心加以比較。 一看體溫高低：小兒肺炎大多會(huì)發(fā)燒，而且一般都在38℃以上，并持續(xù)2~3天以上不退，即使使用退燒藥也只能暫時(shí)退一會(huì)兒。若是一般感冒，雖也發(fā)燒，但以38℃以下為多，持續(xù)時(shí)間也較短暫，使用退燒藥效果明顯。 二看咳嗽及呼吸：小兒肺炎大多有咳嗽或喘憋，且程度較重，常有呼吸困難。而感冒引起的咳嗽一般較輕，不會(huì)引起呼吸困難。 三看精神狀態(tài)：感冒病兒一般精神狀態(tài)無(wú)甚改變，照常玩耍不誤；肺炎患兒大多精神狀態(tài)不佳，常有煩躁、哭鬧不安或者昏睡、抽風(fēng)。 四看飲食：感冒病兒飲食較正常，或僅為進(jìn)食（奶）量稍減。但一旦罹患肺炎，食欲明顯下降，不吃東西，不吃奶，或者一喂奶就因憋氣而哭鬧。 五看睡眠：感冒一般不影響睡眠；但肺炎臨身后，往往睡不熟、易醒、愛(ài)哭鬧，尤其在夜間有呼吸困難加重的趨勢(shì)。摘自《0-1寶寶養(yǎng)育天天讀》，河北人民出版社，2005年，王新良主編2010年06月26日
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張偉主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肺病科 【發(fā)病原因】 本病主要病原為肺炎支原體(Mycoplasma pneumoniae)是介于細(xì)菌和病毒之間的一種“胸膜肺炎樣微生物”，為已知獨(dú)立生活的病原微生物中的最小者，能通過(guò)細(xì)菌濾器，需要含膽固醇的特殊培養(yǎng)基，在接種10天后才出現(xiàn)菌落，菌落很小，很少超過(guò)0.5mm。病原體直徑為125～150nm，與黏液病毒的大小相仿，無(wú)細(xì)胞壁，故呈球狀、桿狀、絲狀等多種形態(tài)，革蘭染色陰性。能耐冰凍。37℃時(shí)只能存活幾小時(shí)。【發(fā)病機(jī)制】 肺炎支原體經(jīng)飛沫傳播，侵入呼吸道黏膜后，通過(guò)其特殊的結(jié)構(gòu)、緊密吸附于易感宿主的細(xì)胞膜的受體上，在其表現(xiàn)增殖并釋放毒性物質(zhì)，如過(guò)氧化氫、酶、膜脂類(lèi)等，造成組織損傷。其基本病理改變是間質(zhì)性肺炎及急性毛細(xì)支氣管炎，顯微鏡下可見(jiàn)局部黏膜組織充血、水腫、變厚，細(xì)胞膜被損傷，上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動(dòng)消失，單核細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，細(xì)支氣管中可見(jiàn)到中性粒細(xì)胞及壞死的上皮細(xì)胞?！九R床表現(xiàn)】 1、潛伏期 約2～3周(8～35天)。 2、癥狀 輕重不一。大多起病不甚急，有發(fā)熱、厭食、咳嗽、畏寒、頭痛、咽痛、胸骨下疼痛等癥狀。體溫在37～41℃，大多數(shù)在39℃左右，可為持續(xù)性或弛張性，或僅有低熱，甚至不發(fā)熱。多數(shù)咳嗽重，初期干咳，繼而分泌痰液(偶含小量血絲)，有時(shí)陣咳稍似百日咳。偶見(jiàn)惡心，嘔吐及短暫的斑丘疹或蕁麻疹。一般無(wú)呼吸困難表現(xiàn)，但嬰兒患者可有喘鳴及呼吸困難。體征依年齡而異，年長(zhǎng)兒往往缺乏顯著的胸部體征，嬰兒期叩診可得輕度濁音，呼吸音減弱，有濕性羅音，有時(shí)可呈梗阻性肺氣腫體征。鐮狀細(xì)胞性貧血患兒并發(fā)此種肺炎時(shí)，癥狀往往加重，可見(jiàn)呼吸困難、胸痛及胸腔積液。支原體肺炎偶可合并滲出性胸膜炎及肺膿腫，慢性肺部疾患與肺炎支原體間有一定關(guān)系，Berkwick(1970)報(bào)告27例哮喘兒童中復(fù)期有4倍增長(zhǎng)。支原體肺炎可伴發(fā)多系統(tǒng)、多器官損害，呼吸道外病變可涉及皮膚粘膜，表現(xiàn)為麻疹樣或猩紅熱樣皮疹、StevensJohnson綜合征等；偶見(jiàn)非特異性肌痛及游走性關(guān)節(jié)痛；胃腸道系統(tǒng)可見(jiàn)吐、瀉和肝功損害；血液系統(tǒng)方面較常見(jiàn)溶血性貧血；多發(fā)性神經(jīng)根炎、腦膜腦炎及小腦損傷等；心血管系統(tǒng)病變偶有心肌炎及心包炎。細(xì)菌性混合感覺(jué)亦少見(jiàn)。白細(xì)胞高低不一，大多正常，有時(shí)偏高。血沉顯示中等度增快。 X線檢查 多表現(xiàn)為單側(cè)病變，約占80%以上，大多數(shù)在下葉，有時(shí)僅為肺門(mén)陰影增重，多數(shù)呈不整齊云霧狀肺浸潤(rùn)，從肺門(mén)向外延至肺野，尤以?xún)煞蜗氯~為常見(jiàn)，少數(shù)為大葉性實(shí)變影。可見(jiàn)肺不張。往往一處消散而他處有新的浸潤(rùn)發(fā)生。有時(shí)呈雙側(cè)彌漫網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)樣浸潤(rùn)陰影或間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)，而不伴有肺段或肺葉實(shí)變。體征輕微而胸片陰影顯著，是本病病特征之一。 病程 自然病程自數(shù)至2～4周不等，大多數(shù)在8～12日退熱，恢復(fù)期需1～2周。X線陰影完全消失，比癥狀更延長(zhǎng)2～3周這久。偶可見(jiàn)復(fù)發(fā)?！据o助檢查】 1.外周血 白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多正常，可有增多，但也有白細(xì)胞減少者。 2.血生化 血沉增快，多為輕、中度增快。抗“O”抗體滴度正常。部分病兒血清轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶增高。 3.MP檢測(cè) 早期患兒可用PCR法檢測(cè)患兒痰等分泌物及肺組織中MP-16SRDNA或P1黏附蛋白基因，亦可從痰、鼻分泌物、咽拭子中分離培養(yǎng)出MP。 4.血清抗體檢測(cè) 血清抗體可通過(guò)補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、間接血球凝集試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、間接免疫熒光試驗(yàn)等方法測(cè)定，或通過(guò)檢測(cè)抗原得到早期診斷。 5.痰、鼻和喉拭子培養(yǎng) 可獲肺炎支原體，但需時(shí)約3周，同時(shí)可用抗血清抑制其生長(zhǎng)，也可借紅細(xì)胞的溶血來(lái)證實(shí)陰性培養(yǎng)。發(fā)病后2周，約半數(shù)病例產(chǎn)生抗體。 6.紅細(xì)胞冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，滴定效價(jià)在1∶32以上，恢復(fù)期效價(jià)4倍增加的意義大。40～50%病例的鏈球菌MG凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，血中出現(xiàn)MG鏈球菌凝集素效價(jià)為1∶40或更高，滴度逐步增至4倍則更有意義。 7.X線檢查 X線改變分為4種：①以肺門(mén)陰影增濃為突出；②支氣管肺炎改變；③間質(zhì)性肺炎改變；④均一的實(shí)變影。體征輕微而胸片陰影顯著，是本病特征之一。有時(shí)伴胸腔積液，肺部X線變化較快也是其特點(diǎn)之一。 (1)呈支氣管肺炎改變多：胸部攝片多表現(xiàn)為單側(cè)病變，約占80%以上，大多數(shù)在下葉，有時(shí)僅為肺門(mén)陰影增重，多數(shù)呈不整齊淡薄片狀或云霧狀肺浸潤(rùn)，從肺門(mén)向外延至肺野，尤以?xún)煞蜗氯~為常見(jiàn)，呈支氣管肺炎的改變。 (2)均一的實(shí)變影：少數(shù)呈均勻的實(shí)變陰影，類(lèi)似大葉性肺炎實(shí)變影;可見(jiàn)肺不張;往往一處已消散而他處有新的浸潤(rùn)發(fā)生。 (3)間質(zhì)性肺炎改變：有時(shí)呈雙側(cè)彌漫網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)樣浸潤(rùn)陰影，呈間質(zhì)性肺炎的改變，而不伴有肺段或肺葉實(shí)變。 (4)肺門(mén)陰影增濃：大部分患兒有肺門(mén)淋巴結(jié)腫大或肺門(mén)陰影增寬。 8.心電圖和B超 必要時(shí)應(yīng)檢查心電圖和B超，以明確有無(wú)心肌損害和肝臟損害?！驹\斷】 ①持續(xù)劇烈咳嗽，X線所見(jiàn)遠(yuǎn)較體征為顯著。如在年長(zhǎng)兒中同時(shí)發(fā)生數(shù)例，可疑為流行病例，可早期確診。 ②白細(xì)胞數(shù)大多正?；蛏栽龈?，血沉多增快，Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性。 ③抗生素青、鏈霉素及磺胺藥無(wú)效，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)有效。 ④血清凝集素(屬I(mǎi)gM型)大多滴度上升至1∶32或更高，陽(yáng)性率50%～75%，病情愈重陽(yáng)性率愈高。冷凝集素大多于起病后第1周末開(kāi)始出現(xiàn)，至第3～4周達(dá)高峰，以后降低，2～4月時(shí)消失。此為非特異性反應(yīng)，也可見(jiàn)于肝病、溶血性貧血、傳染性單核細(xì)胞增多癥等，但其滴度一般不超過(guò)1∶32。而腺病毒所致年長(zhǎng)兒肺炎，冷凝集素多為陰性。 ⑤血清特異性抗體測(cè)定有診斷價(jià)值，臨床常采用者有補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)，間接血凝試驗(yàn)，間接免疫熒光法及酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等。肺炎支原體特異性IgM抗體在病后第3天即可升高，病后2周大部分(76.5%)消失。可用ELISA、微量免疫熒光(MIF)等方法作特異性IgM檢測(cè)。特異性IgG產(chǎn)生較晚，不能作為早期診斷。此外又可用酶聯(lián)吸附試驗(yàn)檢測(cè)抗原。近年有用肺炎支原體膜蛋白制成的單克隆抗體檢測(cè)標(biāo)本中抗原的報(bào)道。近年國(guó)內(nèi)外應(yīng)用DNA探針及PCR檢測(cè)肺炎支原體DNA診斷有敏感、快速、特異性高的優(yōu)點(diǎn)，但由于支原體感染后可長(zhǎng)期寄居在咽部，有時(shí)可成為攜帶狀態(tài)，因而從咽拭子檢測(cè)的病原體不能直接代表肺部病原體，而血中肺炎支原體不存在攜帶狀態(tài)，所以同時(shí)用PCR檢測(cè)血肺炎支原體，則敏感性和特異性均增高，臨床價(jià)值較大。 ⑥用病人痰液或咽拭洗液培養(yǎng)支原體需時(shí)太久，常要2～3周，因此對(duì)臨床幫助不大?！捐b別診斷】 本病有時(shí)須與下列各病鑒別：①肺結(jié)核；②細(xì)菌性肺炎；③百日咳；④傷寒；⑤傳染性單核細(xì)胞增多癥；⑥風(fēng)濕性肺炎。均可根據(jù)病史、結(jié)核菌素試驗(yàn)、X線隨訪觀察及細(xì)菌學(xué)檢查和血清學(xué)反應(yīng)等而予以鑒別?！静l(fā)疾病】 (1)7% 有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：如無(wú)菌性腦膜炎、腦膜腦炎、顱神經(jīng)麻痹、小腦共濟(jì)失調(diào)、周?chē)窠?jīng)炎等。多數(shù)病例先有呼吸系統(tǒng)癥狀，7～14天后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，約1/5的病人，直接以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀起病。 (2)4.5%有心血管系統(tǒng)并發(fā)癥：如心肌炎、心包炎、急性心力衰竭、房室傳導(dǎo)阻滯。上述并發(fā)癥中約70%的患兒表現(xiàn)為一過(guò)性或癥狀輕微，或僅有心電圖改變，少數(shù)患兒可發(fā)展為嚴(yán)重的心血管損害。 (3)12%～44%有消化系統(tǒng)癥狀： 大多為非特異性表現(xiàn)，如食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘等，常發(fā)生在疾病早期。此外可并發(fā)肝炎、肝腫大、血清轉(zhuǎn)氨酶升高，但大多數(shù)患者的肝功能隨肺部炎癥的痊愈而趨于正常。 (4)25%有皮膚損害：并發(fā)皮疹，皮疹形態(tài)多樣，有紅斑、斑丘疹、皰疹、蕁麻疹及紫癜等，多發(fā)生在發(fā)熱期。男性為多。 (5)15%～45%有肌肉、關(guān)節(jié)損害：可出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛和非特異性肌痛。在關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)痛中，主要是多大、中關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)的多關(guān)節(jié)癥狀，多呈游走性。肌肉的改變?nèi)缫贿^(guò)性肌肉酸痛等。 (6)30%并發(fā)耳痛。2010年02月19日45950
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